Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2005;14(1-2):39-43 OLGU SUNUMU Primeri bilinmeyen boyun metastaz nda pozitron emisyon tomografisi ile primer kanserin saptanmas : Olgu sunumu Detection of primary carcinoma by positron emission tomography in an unknown primary tumor with cervical metastasis: a case report Dr. Hamdi ÇAKLI, 1 Dr. Fazilet ALTIN, 1 Dr. lknur AK, 2 Dr. M. Kezban GÜRBÜZ, 1 Dr. Erkan ÖZÜDO RU 1 Boyunda kitle flikayetiyle baflvuran hastalar n %1-3 ünde primer oda bilinmeyen boyun metastazl kanserler bulunmaktad r. Primer odak ço u kez endoskopi, bilgisayarl tomografi, manyetik rezonans görüntüleme gibi tan sal incelemeler ile saptanamamakta, bu da hastalar n tedavisini ve prognozunu olumsuz yönde etkilemektedir. K rk üç yafl nda bir erkek hasta boynunda a r s z flifllik flikayetiyle baflvurdu. Hastanın bir dıfl merkezde daha önceden yapılan boyun biyopsisi metastatik karsinom olarak bildirilmiflti. Boyundaki kitlenin pirimer oda ı pek çok tanı yöntemi ile arafltırılmıfl ancak saptanamamıfltı. Hastanemizde yap lan floro-deoksi-glukoz ile pozitron emisyon tomografisi dil kökünün primer odak olabilece i gösterdi. Yapılan dil kökü biyopsisi bu tan y do rulad. Bu görüntüleme tekni inin, primeri bilinmeyen boyun metastazl bafl-boyun kanserli olgularda kullan labilece i ak lda tutulmal d r. Anahtar Sözcükler: Bafl-boyun neoplazileri/ikincil/radyonükleit görüntüleme; neoplazi, primeri bilinmeyen/radyonükleit görüntüleme; tomografi, emisyon, bilgisayarl. Unknown primary tumors with cervical metastasis account for about 1-3% of patients with neck masses. In many cases, the primary site cannot be detected by diagnostic procedures such as endoscopy, computed tomography, or magnetic resonance imaging, affecting the treatment and prognosis of these patients unfavorably. A 43-year-old male patient presented with a painless mass in the neck. He had previously undergone a neck biopsy, the result of which had been reported as metastatic carcinoma. The primary site could not be determined by extensive diagnostic procedures. Investigation with positron emission tomography with 18F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose suggested the base of the tongue as the primary site, which was then confirmed by an endoscopic biopsy from the tongue. It should be borne in mind that positron emission tomography may be helpful in the diagnosis of unknown primary tumors with cervical metastasis. Key Words: Head and neck neoplasms/secondary/radionuclide imaging; neoplasms, unknown primary/radionuclide imaging; tomography, emission-computed. Bafl-boyun cerrahisi ile u raflan cerrahlar s k olmamakla birlikte, bazen boyunda metastatik lenf nodu tan s alan hastalarda primer tümörü saptayamamaktad rlar. Boyundaki lenf bezi metastazlar n n ço unlukla bafl-boyun bölgesindeki malignitelerden kaynakland bilinmekte ancak, bu olgular n yaklafl k %2 sinde primer odak bulunamamaktad r. Özellikle tonsil baflta olmak üzere, oro-farenks yerleflim- Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi 1 Kulak Burun Bo az Hastal klar Anabilim Dal, 2 Nükleer T p Anabilim Dal (Departments of 1 Otolaryngology and 2 Nuclear Medicine, Medicine Faculty of Osmangazi University), Eskiflehir, Turkey. Dergiye gelifl tarihi - 22 Aral k 2003 (Received - December 22, 2003). Düzeltme iste i - 31 Temmuz 2004 (Request for revision - July 31, 2004). Yay n için kabul tarihi - 21 A ustos 2004 (Accepted for publication - August 21, 2004). letiflim adresi (Correspondence): Dr. Hamdi Çakl. Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi KBB Hastal klar Anabilim Dal, 26480 Meflelik, Eskiflehir, Turkey. Tel: +90 222-229 05 15 Faks (Fax): +90 222-239 37 74 e-posta (e-mail): hcakli@ogu.edu.tr 39
li malignitelerin fizik muayenede, bilgisayarl tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi yöntemleri kullan larak yap lan incelemelerde, tümör saptanamayacak boyutlarda iken bile boyna metastaz yapabilece i bildirilmifltir. Bu olgular n büyük ço unlu unun histopatolojik tan s skuamöz hücreli karsinomdur. [1-3] Kanser hücrelerinde metabolik aktivite ve glukoz kullan m, di er hücrelere oranla belirgin olarak artm flt r. Bir glukoz anolo u olan 18F-Floro-Deoksi- Glukoz (FDG), glukoz gibi hücre içine girerek metabolize olabilmekte ancak yap sal farkl l nedeni ile metabolitleri hücre içinde birikmektedir. [4] Pozitron emisyon tomografi (PET) ise doku perfüzyonu ve metabolizmas n görüntülemede kullan labilen bir tan yöntemidir. [5] Pozitron emisyon tomografi ile FDG nin birlikte kullan larak kanser hücrelerinin artan metabolik aktivitelerinin görüntülenebilece i ve primer kanser oda bulunamayan metastatik lenf nodu hastalar nda, bu tan yöntemi ile %40-70 aras nda de iflen oranlarda primer kanserin saptanabilece- i bildirilmifltir. [4,5] Ancak tüm merkezlerde yap lamamas ve pahal olmas kullan m n k s tlamaktad r. 40 OLGU SUNUMU K rk üç yafl nda bir erkek hasta boynunun sol taraf nda a r s z flifllik flikayeti ile klini imize baflvurdu. Hastan n öyküsünden boynundaki bu kitleyi ilk kez iki y l önce farketti i ama, küçük olmas nedeni ile önemsemedi i, iki ay önce fliflli inin artmas üzerine bir sa l k merkezine baflvurdu u, burada kitleden yap lan biyopsinin histopatolojik tan s n n skuamöz hücreli kanser metastaz olarak gelmesi üzerine ileri inceleme ve tedavi için klini imize sevk edildi i ö renildi. Fizik muayenede, boynun sol taraf nda II. bölgede 2 cm çap nda a r s z sert bir kitlesi oldu u, bafl n saçl derisi dahil olmak üzere endoskobik muayenesinde epiglotta hafif düzensizlik d fl nda baflka bir patolojik bulgunun olmad görüldü. Bilgisayarl tomografi ve MRG ile yap lan bafl-boyun incelemesinde, boyundaki yaklafl k 2 cm çapl kitle ve epiglot larengeal yüzeyinde hafif düzensizlik d fl nda patolojik bir bulgu saptanmad. Hastaya mikrolarengoskopi ile epiglottik bölgeden biyopsi yap ld. Bir patoloji saptanamad için bu giriflim iki kez daha tekrarland ; her ikisinde de bir patoloji bulunmad. ntratorasik, intraabdominal, intrapelvik olas bir patoloji yönünden, hastam za ilgili bölümler taraf ndan konsültasyon yap larak toraks BT, abdominopelvik BT, abdominal ultrasound, tüm kemik ve vücut sintigrafisi, tiroid sintigrafisi ve panendoskopi ile rastgele biyopsiler yap ld ancak, primer odak bulunamad. Hastaya sol radikal boyun diseksiyonu yap ld ; spesimenin histopatolojik tan s metastatik karsinom olarak bildirildi. Hastam za nükleer t p bölümünde 18F-FDG-PET incelemesinin yap lmas na karar verildi. Bir gece önce aç b rak larak 555MBq 18F-FDG (Monrol, Kocaeli) enjeksiyonunun ard ndan çift-bafll kamera (Axis ϒ-PET, Philips Medical Systems, Einthoven, Hollanda) ile görüntüleme sonras nda dil köküne uyan bölgede ve sa boyun bölgesinde iki küçük odakta 18F-FDG birikimi saptand (fiekil 1). Dil kökündeki görüntünün primer odak, boynun sa ndaki iki oda n ise reaktif lenf nodu olabilece i saptand. Hastaya mikrolarengoskopi ile dil kökü biyopsisi yap ld. Histopatoloji sonucunun skuamöz hücreli dil kanseri olarak bildirilmesi üzerine hastaya supraglottik larenjektomi ve dil kökü rezeksiyonu yap ld. Dil kökü cerrahi s n rda frozen sonucu negatif olmas na karfl n, spesimenin histopatolojik sonucu dil köküne uyan bölgede tümörün devam etti i fleklindeydi. Bunun sonucunda hasta radyoterapi alabilece i bir merkeze sevk edildi. Radyoterapi sonras ve ameliyat ndan üç ay sonra rekürens olup olmad n n saptanmas amac ile yap lan 18F-FDG-PET incelemesinde, bafl-boyun bölgesi dahil olmak üzere tüm vücut incelemesinde patolojik bir aktivasyon görülmedi i rapor edildi (fiekil 2). Hastam z ameliyattan sonra sekizinci ay nda sorunsuz olarak ayl k kontrollerine devam etmektedir. TARTIfiMA Primeri bulunamayan metastatik karsinomlu hastalar incelendi inde, tüm kanser olgular içindeki oran n n %0.4 kadar oldu u, bunlar n da yaklafl k üçte birinin boyna metastaz yapm fl primeri bilinmeyen kanserli olgular oldu u bildirilmifltir. [6] Baflboyun tümörü nedeni ile boyunda metastaz geliflen olgular dikkate al nd nda ise bunlar n yaklafl k %4-12 si kadar n n boyunda a r s z flifllik sikayeti ile baflvuran, primeri bilinmeyen boyunda metastatik lenf nodlu hastalar oldu u bildirilmifltir. [1,2,6] Boynunda a r s z flifllik flikayeti uzun süre devam eden eriflkin hastalarda bunun bir malignite ile iliflkisi her zaman ak lda tutulmal d r. Boynunda kitle flikayeti ile gelen hastalar n klinik muayenesine tam bir kulak burun bo az fizik muayenesi ile baflland, ayr nt l bir öykünün ard ndan, kulak, dudaklar, a z bofllu u, dil, a z taban, dil kökü, damak,
fiekil 1 - Dil kökü ve boyunda hiperaktivasyonun görüldü ü pozitron emisyon tomografi görüntüsü. yanak mukozas, alveoller, naso-oro-hipofarenks, tonsiller ve tonsill loblar, her iki nasal kavite, tükürük bezleri, tiroid, saçl bafl derisi, yüz ve boyun derisi dikkatlice incelendi. Rijit ve fleksibl endoskopla her iki nasal kavite-nasofarenks-orofarenks hipofarenks ve larenks muayenesi mutlaka yap ld, a z bofllu undaki tüm yap lar, özellikle a z taban, dil ve dil kökü elle muayene edilerek kitleye neden olabilecek patoloji araflt r ld. Ard ndan boyundaki kitlenin özelliklerinin belirlenmesi ve bu kitleye efllik edebilecek baflka bir kitlenin veya kitlelerin saptanabilmesi için boynun elle muayenesi yap ld. Bu muayenenin ard ndan sistemik muayene ile vücudun di er bölümlerinde olabilecek adenopati veya adenopatiler araflt r ld. Supraklaviküler adenopatili olgular mutlaka genel cerrahi, üroloji ve kad n-do um bölümleri ile beraber konsülte edildi. Laboratuvar incelemeleri özellikle granülomatöz enfeksiyonlar ve paraziter hastal klar da kapsayacak flekilde çal - fl ld. Paranasal sinüslerin, boynun, toraks n BT ve MRG ile araflt r lmas, tiroid sintigrafisi ile tiroidin incelenmesi sonucunda boyundaki kitleyi yapan primer neden bulunamad ysa ilgili bölümlerle birlikte panendoskopi eflli inde kör biyopsiler yap larak hipofarenks, özofagus, bronfllar, nasofarenks araflt r ld. Son zamanlarda kitlenin oldu u taraftaki tonsilin ç kar larak incelenmesi de klini imizde rutin olarak uyguland. Tüm bu incelemelerle de primer oda n bulunamad olgularda, aç k cerrahi giriflimi ile tercihen eksizyonel biyopsi yap larak spesimenin frozen ile histopatolojik inceleme sonucunun kanser metastaz gelmesi durumunda radikal fiekil 2 - Cerrahi ve radyoterapi tedavisi sonras nda bir aktivasyon gözlenemeyen pozitron emisyon tomografi görüntüsü. 41
boyun diseksiyonu yap larak ameliyat sonras nda hipofarenks ve nasofarenks bölgelerinide kapsayacak flekilde boynun her iki taraf na radyoterapi uyguland. Radyoterapi sonras ilk alt ay nda her ay, ikinci alt ay nda iki ay aral klarla, ondan sonraki bir y l içinde üç ayl k aral klarla takip edildi. Sosyal güvencesi olan olgular m zda boyun biyopsisi öncesi PET ile inceleme de son zamanlarda araflt rmalar - m za dahil edilmifltir. Bizim hastam z tan s ile geldi- i için boyunda kitle nedeni ile ilk kez baflvuran ve sistematik olarak, biyopsi öncesinde yap lmas gereken birçok inceleme yap lmadan, araflt rmalar m z primer oda n bulunmas na yönelik oldu. Bu gibi durumlarda literatürde tiroid, meme, prostat muayeneleri, gastrointestinal sistemin panendoskopisinin yap lmas özellikle vurgulanm flt r. [7] Hastam zda da tüm bu önerilen ifllemler ilgili bölümlerle konsülte edilerek yap ld ancak bir sonuç al namad. Kanser hücrelerinin metabolizmalar nda art fla ba l olarak glukoz kullan mlar n n artt, bu metabolik art fl n 18F-FDG-PET incelemesiyle gösterilebilece i ve özellikle bafl-boyun bölgesindeki primer oda n bulunmas nda kullan labilece i bildirilmifltir. [8-10] Manyetik rezonans görüntüleme ile özellikle dil ve sinonasal bölge yumuflak doku patolojilerinin görüntülenmesinde çok de erli bir tan arac d r. [11-13] Stokkel ve ark. [10] bafl-boyun bölgesinde MRG ile bir patoloji saptanmayan primeri bilinmeyen boyun metastazl 10 olgunun beflinde 18F-FDG-PET ile primer oda bulduklar n ve bu olgulardaki tümör boyutlar n n 4-6 mm aras nda oldu unu bildirmifllerdir. Laubenbacher ve ark. [12] da PET in BT ve MRG den çok daha hassas oldu unu, bafl-boyun tümörlü hastalarda standart bir tan arac olarak kullan lmas gerekti ini ileri sürmüfllerdir. Hastam z boyunda kanser metastaz tan s ile klini imize baflvurdu unda bafl-boyun BT ve MRG ile araflt r ld ancak boyundaki kitle ve epiglotundaki hafif düzensizlik d fl nda bir patoloji saptanmad. Literatürde 18F-FDG PET ile görüntülemede yanl fl pozitifli in de olabilece ine dikkat çekilmekte özellikle kas ve tiroid gibi dokular n kanlanmas - n n çok fazla olmas n n, bafl-boyun bölgesindeki enfeksiyonlar n, özellikle makrofajlarda 18F-FDG birikimine ba l olarak yanl fl pozitifli e neden olabilece inden söz edilmektedir. [11] Hastam zda da böyle bir olas l k vard ancak PET ile inceleme sonras yap lan biyopsi ile tan kesinleflti. Bafl-boyun tümörlü hastalarda ameliyat öncesi veya sonras nda uygulanan radyoterapi tedavisinin boyun yap lar nda ödem, fibrozis gibi sonuçlara neden olmas, rekürens takibinde BT ve MRG nin kullan labilmesini daha da s n rland rmaktad r. Bu durumdaki hastalar n takibinde 18F-FDG-PET incelemesinin daha da de erli oldu u bildirilmifltir. [13,14] Hastam z ameliyat sonras cerrahi s n r pozitifli i nedeni ile radyoterapi tedavisi gördü ve sonras ndaki takiplerinde belli aral klarla 18F-FDG-PET ile takip edilmesi planland. Radyoterapiden üç ay sonraki 18F-FDG-PET ile incelenmesinde rekürens saptanmayan hasta ameliyat sonras sekizinci ay nda sorunsuz olarak takip edilmektedir. Primer oda bulunamayan boyun metastazl kanserlerde 18F-FDG-PET ile incelemenin bafl-boyun cerrahlar n n ak lda tutmas gereken de erli bir tan metodu oldu u düflüncesindeyiz. KAYNAKLAR 1. Muir C. Cancer of unknown primary site. Cancer 1995;75(1 Suppl):353-6. 2. McGuirt WF. The neck mass. Med Clin North Am 1999;83:219-34. 3. Grau C, Johansen LV, Jakobsen J, Geertsen P, Andersen E, Jensen BB. Cervical lymph node metastases from unknown primary tumours. Results from a national survey by the Danish Society for Head and Neck Oncology. Radiother Oncol 2000;55:121-9. 4. Johansen J, Eigtved A, Buchwald C, Theilgaard SA, Hansen HS. Implication of 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography on management of carcinoma of unknown primary in the head and neck: a Danish cohort study. Laryngoscope 2002;112:2009-14. 5. Stokkel MP, Bongers V, Hordijk GJ, van Rijk PP. FDG positron emission tomography in head and neck cancer: pitfall or pathology? Clin Nucl Med 1999;24:950-4. 6. de Braud F, al-sarraf M. Diagnosis and management of squamous cell carcinoma of unknown primary tumor site of the neck. Semin Oncol 1993;20:273-8. 7. McGuirt WF. Panendoscopy as a screening examination for simultaneous primary tumors in head and neck cancer: a prospective sequential study and review of the literature. Laryngoscope 1982;92:569-76. 8. Hanasono MM, Kunda LD, Segall GM, Ku GH, Terris DJ. Uses and limitations of FDG positron emission tomography in patients with head and neck cancer. Laryngoscope 1999;109:880-5. 9. Stokkel MP, ten Broek FW, van Rijk PP. The role of FDG PET in the clinical management of head and neck cancer. Oral Oncol 1998;34:466-71. 10. Stokkel MP, Terhaard CH, Hordijk GJ, van Rijk PP. The detection of unknown primary tumors in patients with cervical metastases by dual-head positron emission tomography. Oral Oncol 1999;35:390-4. 42
11. Farber LA, Benard F, Machtay M, Smith RJ, Weber RS, Weinstein GS, et al. Detection of recurrent head and neck squamous cell carcinomas after radiation therapy with 2-18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography. Laryngoscope 1999;109:970-5. 12. Laubenbacher C, Saumweber D, Wagner-Manslau C, Kau RJ, Herz M, Avril N, et al. Comparison of fluorine- 18-fluorodeoxyglucose PET, MRI and endoscopy for staging head and neck squamous-cell carcinomas. J Nucl Med 1995;36:1747-57. 13. Stokkel MP, Terhaard CH, Mertens IJ, Hordijk GJ, van Rijk PP. Fluorine-18-FDG detection of laryngeal cancer postradiotherapy using dual-head coincidence imaging. J Nucl Med 1998;39:1385-7. 14. Stokkel MP, Hoekstra A, van Rijk PP. The detection of small carcinoma with 18F-FDG using a dual head coincidence camera. Eur J Radiol 1999;32:160-2. 43