/73 rd akale u ice PERIFER K FAS AL PARALIZILI HASTALARDA ODYOLOJ K BULGULARIN DE ERLEND R LMES Op. Dr. Sami BERÇ N Muhillin Ülker Acil Yardım ve Travmatoloji Hastanesi itme bozukluklarının tanısına yardımcı olmak üzere çe itli testler geli tirilmi tir. Bu testlerden saf ses, konu ma odyometrisi sübjektif, akustik impedans odyometrisi objektif bir testtir. Bu testlerden, akustik impedans odyometrisi, büyük a amalar kaydederek, tanıda yardımcı test olma niteliappleini kazanmı tır. Akustik refleks ölçümleri klinik olarak hastanın i itme bozukluappleunun yapısını deappleerlendirmek için kullanılmaktadır. Bununla birlikte uygulaması en kolay test olduappleundan günümüzde yaygın bir ekilde kullanılmaktadır. Buna baapplelı olarak yaptıappleımız çalı mada, periferik fasial parazili hastalarda odyolojik testlerinin tanıda ve tedavideki deappleerini; özellikle, bu hastalarda kaybolan akustik refleksin düzelmesi ile paralizin iyile me zamanı arasında bir ili ki olup olmadıappleını ara tırdık. Genel Bilgiler Akustik impedans, ses dalgalarına kar ı olan direncin ölçümüdür. Bu ölçüm, ya kulak zarının dı yüzeyindeki bir noktadan ya da, dı kulak yolunun herhangi bir planında ortaya çıkan dirençten yapılır. Kulaapplea gelen ses enerjisinin ne kadarının yansıdıappleını (impedans) impedans odyometrisi ile ölçeriz (). Normal bir orta kulak sisteminin statik kompliansı,.3 ile.6 cc arasında deapplei ir. Otosklerozda veya otitis mediada statik komplians deappleeri.3 cenin altında, kemikçiklerde kopukluk varsa statik komplians deappleeri.6 ce'nin üzerinde olacaktır. Akustik refleksin nöral aappleı beyin sapına yerle mi tir. Yüksek akustik uyarı esnasında ipsilateral yollar, kohlear sensorial hücrelerden kalkan impulslarla ba lar; bunlar akustik sinirler aracılıappleı ile aynı taraftaki ventral kohlear nükleusa ta ınır. psilateral akustik reflekste bulunan ventral kohlear nükleastaki aksonların büyük çoappleunluappleu, trapezoid gövdesi içinden geçerek fasial motor çekirdeklerin medial kısmına, oradan da fasial sinir aracılıappleı ile ipsilateral stapedius kasına giderler. Bazı sinir lifleri, ventral kohlear nükleustan trapez gövdesi aracılıappleı ile geçip aynı taraflı medial superior oliver komplekse giderler. mpulslar, ipsilateral medial superior oliver çekirdeappleinden ipsilateral fasial motor nükleusuna ta ınırlar. Böylece, ipsilateral stapedial refleksi temel olarak üç, fakat bazı durumlarda dört nöron içerir (, ). D R M/Mayıs-HazıranQQ4 3
Makale Gereç ve Yöntemler Çalı mamızda, periferik fasial paralizi tanısı konan 33 hastanın her iki kulaappleı deappleerlendirmeye alınmı tır. Paralizi tanısı konan hastalar mümkün olan en kısa sürede (ortalama bir hafta içinde) odyolojik testlere tabi tutulmu tur ve aynı hastalara aynı testler 3. haftada ve 3- ayda tekrarlanmı tır. Tüm hastalar 6. ayda kontrole çaapplerılmalarına raapplemen. 3. ayın sonunda da paralizisi devam eden yalnız hasta kontrole geldiappleinden, bu ay deappleerlendirmeye alınamamı tır. Paraiizili hasta seçiminde; - Sistemik hastalıappleının olmaması. - Kulak burun boappleaz muayenesinde periferik fasial paralizi dı ında hiçbir patolojinin olmaması. - Santral fasial paralizi olmaması, - Paralizi olan tarafta herhangi bir patolojinin olmaması. - Paralizi olan tarafta herhangi bir cerrahi müdahale geçirmemi olması hususları dikkate alınmı tır. Hastalara odyolojik testlerden: saf ses odyometrisi, konu ma odyometrisi. timpanogram ve akustik refleks olmak üzere dört test uygulanmı tır. Bunlardan ilk iki test, Merciin - Electrical Accustics'un sessiz odasında nteracusticus AC- 4 odyometrisi ve MD- Sennheiser mikrofonu kullanılarak yapılmı tır. Diappleer iki test ise nteracusticus AZ7 impedansmetresi ve kayıt da nteracusticus XTY Recorder AG3 ile yapılmı tır. Tüm testlerde TDK-39 standartlarındaki kulaklıklar kullanılmı tır. Akustik refleks 5-- ve 4 HZ frekanslarında bir kulaapplea kulaklıkla uyarı verilmesi ve diappleer kulakta bulunan impedans uç tarafından kaydedilmesi ile elde edilmi tir. mpedansmetrik incelemeler, XYT yazıcısı ile grafik eklinde elde edilmi ve akustik refleks AZ7 cihazından gözle gözlenerek odyogram kartına i aretlenmi tir. Her hastaya rutin olarak her kontrolde bu testler uygulanmı tır ve özellikle hastalıappleın ba langıcında kaybolan akustik refleksin kontroller sırasında düzelmelerinin, paralizinin de düzeleceappleinin önceden belirleyici bir yardımcı test olup olmadıappleı incelenmi tir. Aynı zamanda periferik fasial paralizide düzelmenin ba laması kriteri olarak alın. göz kapaappleı, nazolabial sulkus ve dudak kenarının herhangi biri veya birden fazlasında hareketin ba laması kabul edilmi tir. Bulgular Çalı mada yer alan fasial paraiizili 33 hastanın cinsiyet ve ya ortalaması tablo halinde gösterilmi tir (Çizelge D. Çizelge : Hastaların ya ve cinsiyetleri Ya Aralıappleı Çizelge : Uygulanan testlerin aritmetik ortalaması \e standart hatası Hava Yolu E ik Konu mayı Ayırt Etme Konu mayı Alma E iapplei Hasta ilk geldiappleinde 5.6 ±.69-.949 ±.3.97 ±.686 Paraiizili Kulak 5.4- ±.78.945 t.3.77 ±.-8" lk Kontrol 4.485 î.5"3.945 ±.3 I.364 ±.5 (Yıl) -6 Ortalama Ya jus ı<; 3 ± Kadın Cinsivet Erkek 8 i S Toplanı Uygulanan tüm odyolojik testlerin aritmetik ortalamaları, standart hataları ile birlikte çizelge 'de serilmi tir. Paralizinin olduappleu taraftaki kulak paraiizili kulak ve diappleer taraf ise saapplelam kulak olarak isimlendirilmi tir. i Paraiizili Kulak 5.6 ±.-33.955 ±.3.79 ±.53 kinci Kontrol 4.9 +.65.956 ±.3.55 ±.5 33 Paraiizili Kulak 5.333 ±.6-.955 ±.3.8 ±.55 4
Sonuç olarak deappleerlendirmeye alınan fasial paralizili hastalarda paralizili kulak ve saapplelam kulaappleın hava yolu i itme e ikleri ile konu ma odyometrisi kar ıla tırıldıappleında her iki kulakta e ikler normal sınırlarda olup kontrol arasında da istatistiksel açıdan hiçbir deapplei iklik göstermemi tir. saapplelam kulak ile hasta kulak arasında e ik farkı olmaması "", refleksin mevcut ve saapplelam kulak ile hasta kulak arasında e ik farkı olması "" ve hiçbir frekansta refleks elde edilmemesi "" ile ifade edilmi tir (Çizelge 3). Çizelge 3: Kontralateral akustik refleks deappleerleri Hasta No Hasta lk Geldiappleinde lk Kontrol kinci Kontrol 3 4 5 6 7 8 9 3 4 5 6 7 8 9 3 4 5 6 7 8 9 3 3 3 33 Paralizili Kulak.U....................... Paralizili Kulak............. Paralizili Kulak. in...... id. Aynı /.amanda deappleerlendirmeye alman ^ ha lanın timpanogramı 3'sinde Tip A, sadece bir hastada Tip C kaydedilmi tir. Bu hastalarda akustik refleks deapplei imi ise refleksin mevcut olması ve Periferik fasial paralizili taraftaki konralateral akustik refleks ile aynı taraftaki fonksiyonel hareketin ba lamasının kar ıla tırılması: paralizili taraftaki alın. gözkapaappleı, nazolabial sulkus ve D R M/Mayıs-HaziranQQ4 5
I FT) /7T\ I dudak kenarının herhangi biri veya birden fazlasında hareketin ba laması "", hiçbirinin ba lamaması "O" olarak çizelge 4'te verilmi tir. birlikte kötü prognozu önceden kestirmek ve tedavi yöntemlerini ve zamanlamasını doappleru yapmak önemlidir. Çizelge 4: Kontralateral akustik refleks ile fonksiyonel hareketin durumu kinci Kontrol 3 4 Refleks Hareket Refleks Hareket Refleks Hareket 5 6 7 8 9 3 4 5 6 7 8 9 3 4 5 7 6 7 8 i 9 3 3 3 33? Tartı ma Periferik fasial paralizi infeksiyöz hastalıklar, kafa travması, granülomatoz hastalıklar, tümörler idiopatik vb. birçok nedene baapplelı ortaya çıkabilir. Kalıcı paraliziler gerek fonksiyonel gerekse estetik sekellere yol açarlar. Bu nedenle etiyolojisinin belirlenmesi bu lezyonun lokalizasyonu ile Alford ve Citron'a göre, akustik refleks fasial sinir disfonksiyonunun yönetiminde önemli bir araçtır. Fasial sinir bozukluklarının deappleerlendirilmesinde akustik refleks ipsilateral veya kontralateral olarak ölçülebilir. Akustik refleks mevcut ve normal sınırlarda ise patolojinin lokalizasyonu, sini- 6
rin stapedial dalının orijine göre distalinde veya refleks yoksa bozukluk sinirin proksimalindedir (, 4, 5). Koike ve ark. yaptıkları çalı mada, fasial paralizili hastaların %84'ünde akustik refleks kaybı rapor etmi ve refleksin paralizinin erken evrelerinde prognastik anlama sahip olabileceappleini, aynı zamanda da palsinin olu umundan sonraki üç hafta içinde refleksin geri gelmesi ile fonksiyonun da geri geldiappleini göstermi lerdir (6, 7). Fich, fasial paralizili hastaların çoappleunda en yüksek sinir harabiyeti düzeyine, paralizi olu umundan sonra iki hafta içinde ula tıklarını, bir aydan sonra deappleerlendirilen hastanın bu noktayı geçtiappleinden, tedaviyi planlamada prognastik testlerin genelde sonuç vermeyeceappleini, bundan dolayı paralizi olu umundan sonra hastanın en kısa zaman içinde deappleerlendirilmeye alınması gerektiappleini savunmu tur (8). Ekstrand ve Glitterstam. yaptıkları çalı mada 43 hastanın: 8'inde paralizili kulakta akustik refleks gözlememi ken, 5'inde akustik refleks gözlemi lerdir. Hastaların 9'unda refleks e iappleini aynı düzeyde elde ederken, 6 hastada ise refleks e iappleini paralizili kulakta daha yüksek düzeyde elde etmi lerdir. lk muayenede bu hastaların tamamında düzelme gözlenmi tir. Tam iyile meyen hastaların hiç birisinin ilk muayenesinde akustik refleks gözlememi lerdir. Akustik refleks gözlenmeyen 8 hastanın 8'inde takip esnasında hastalık ortaya çıktıktan ilk bir ay içinde hızlı bir ekilde refleks dönmü, geri kalan hastalarda daha geç zamanda refleks elde etmi ler ve fonksiyonel iyile me gözlemi lerdir. Akustik refleks e iappleinin ilk günde varlıappleının prognoza yardımcı olduappleunu, ancak yokluappleunun tek ba ına prognastik amaçlarla kullanılmayacaappleını bu amaçla tek ba ına hasar noktasını yansıtmaktan ziyade tüm fasial sinir hastalıappleının ciddiyetinin bir göstergesi olduappleunu göstermi lerdir (9). Çalı mamızda 3 periferik fasial paralizli hastanın; 5'inde bilateral kontralateral akustik refleks e iapplei gözlerken, 8 hastada paralizili tarafta kontralateral akustik refleks gözlemedik. Refleks e iapplei elde ettiappleimiz 5 hastanın 'sinde refleks e ikleri aynı düzeyde, 3 hastada da paralizili tarafta refleks e iappleini daha yüksek düzeyde elde ettik. Bu hastaların ilk ve ikinci kontroller sonucunda 'sinde e ik farkı düzelirken bir hastada düzelme gözlemedik. Diappleer 8 hastada paralizili tarafta kontralateral akustik refleks gözlenmezken ilk kontrolde 4 hastada akustik refleks e iapplei kaydedildi. Bu hastaların 6'sında her iki kulak arasında refleks e iapplei farkı vardı. lk kontrol sonucunda bu hastalarda fonksiyonel düzelme gözlendi. kinci kontrol sonucunda da 4 hastanın hepsinde refleks e iapplei iki kulak arasında aynı düzeyde elde edildi. lk kontrol sonucunda geriye kalan 4 hastada refleks düzelmedi ve hiçbir iyile me gözlenmedi. kinci kontrol sonucunda bu hastalarda da düzelme kaydedilirken, sadece bir hastanın paralizili kulaappleında hem kontralateral akustik refleks elde etmedik hem de fonksiyonel iyile me gözlemedik. Bu çalı maya benzer sonuçlar daha önce yapılan çalı malarda da gözlenmi tir. Sonuçlar Periferik fasial paralizi tanısı konan hastalara uyguladıappleımız odyolojik testler sonucunda saf ses i itme e ikleri, konu ma odyometrisi ve timpanogramları normal sınırlarda bulundu ve kontroller sonucunda da bu testlerde hiçbir deapplei iklik gözlenmedi. Çalı mamızdaki 33 hastanın, kontralateral akustik refleks sonucunda 5'inde bilateral refleks kaydedildi. lk kontrol sonrasında bu hastalarda fonksiyonel düzelme gözlenildi. Geriye kalan 8 hastada paralizili tarafta refleks kaydedilmedi ve ilk kontrolde 4 hastada refleks kaydedilirken, 3 hastada ikinci kontrol sonucunda refleks kaydedildi. Refleks kaydedildikten sonra hastalarda fonksiyonel düzelme gözlendi. Sadece bir hastada bütün kontrollerde hem refleks hem de fonksiyonel iyile me gözlenmedi. Sonuç olarak periferik fasial paralizili hastalara uyguladıappleımız odyolojik testlerden akustik ref- D R M/Mayıs-Haziran 4 7
Makale leks testinin, fasial paraiizinin prognozunu 6. Koike Y, Hop K, Iwasaki E. Prognosis of facial belirlemede yardımcı bir test olduappleu fakat diappleer Palsy Based on the stapedial Refleks Test. In: odyolojik testlerden izole olarak yapılmayacaappleı Fisch U, ed. Facial Nerne Surgery. Birmingham: Aesculapious, 977: 59-64. kanısına vardık. Referanslar: 7. Hughes GB. Prognostic Test in Acute Facial. Esmer N, Akıner NM, Karasiloapplelu AR, Saatçi Palsy. The American Journal of Otology. 989; MR. Klinik Odyoloji. Ankara: Özı ık Matbaacılık Ltd. fiti. 995: 55-57. :34-3. 8. Fisch U. Diagnostic Studies on Idiopathic. KatzJ, Handbook of Clinical Audiology 4th. Facial Palsy. In: Shambough GE, SheaJÖ. ed. Baltimore: Willioms and Wilking, 994. Proceedings of the Shambough Fifth International Workshop on Middle Ear Microsur- 3- Pararella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL. Otolaryngology. 3rd Edition. gery and Fluctuant Hearing Loss. Huntsville: USA: W. B. Saunders Company, 99: 979- strode Publishing: 977 9-4. 98. 9. Ekstrand T. Glitterstam K. Bell s Palsy-Prognostic Value of the Stapedius Reflex with Cont- 4. Alford B, JergerJF, Coats A, Peterson C, Weber S, Neurophysiology of facial Nerve Testing. ralateral Stimulation. The Journal of Laryngology and Otology, 979; 93: Arch. Otolaryngol, 973: 974-7. 7-75. 5. Citron D, Adoıır K. Acustic Reflex and Loudness Discomfort in Acute Facial Paralysis. Arch Otolaryngol, 978; 4:33-38.