Göğüs Cerrahisi Uygulamalarında Frozen Section Kullanımı ve Operasyona Katkıları İbrahim TAYLAN*, Alpaslan ÇAKAN*, Ahmet ÜÇVET*, Teoman BUDUNELİ*, Ümit BAYOL** * İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi I. Göğüs Cerrahisi Kliniği, ** SSK Yenişehir Eğitim Hastanesi Patoloji Birimi, İZMİR ÖZET Frozen Section (FS) incelemesi, preoperatif tanısı konulamayan intratorasik lezyonlarda, akciğer kanseri cerrahisinde son derece önemi olan lenf bezi metastazlarının araştırılmasında ve operasyon sırasında doğru evrelemeye ulaşılmasında büyük önem taşımaktadır. Bu klinik çalışmanın amacı, torakotomi sırasında FS incelemesinin doğruluk ve özgüllüğünü incelemektir. Ocak 1991 ile Aralık 1997 tarihleri arasında, 77 olguda toplam 103 FS incelemesi yapıldı. İki olguda yanlış negatif sonuç bildirilirken, yanlış pozitifliğe rastlanmadı. Genel değerlendirmede FS nin doğruluğu %98.0 bulunurken; bu oran tanısal amaçlı uygulamada %96.8, akciğer kanseri evrelemesinde %100 idi. Pozitif değerleri tahmin oranı %100, negatif değerleri tahmin oranı ise %95.7 olarak saptandı. Göğüs cerrahisi uygulamalarında, gerek tanısal amaçla gerekse akciğer kanseri evrelemesinde, FS nin güvenli bir metod olduğu kanısına varıldı. ANAHTAR KELİMELER: Frozen Section, göğüs cerrahisi SUMMARY UTILITY OF FROZEN SECTION IN THORACIC SURGICAL PRACTICE AND ITS OPERATIVE BENEFITS The frozen section (FS) examination has a great importance in preoperatively undiagnosed intrathoracic lesions and in surgery for lung cancer, especially in detecting lymph node metastases peroperatively to establish the exact staging. The aim of this clinical study is to determine the accuracy and spesificity of FS examination during thoracotomy. Between January 1991 and December 1997, a total of 103 FS examinations were carried out in 77 cases. Though there were two false negative results, no false positive result was encountered. The accuracy of FS was found to be 96.8% and 100% for diagnostic procedures and staging of lung cancer, respectively; with an overall accuracy being 98%. The positive and negative predictive values were 100% and 95.7%, respectively. Therefore, it is concluded that, FS is a reliable investigation for diagnostic interventions as well as staging of lung cancer in thoracic surgical practice. KEY WORDS: Frozen section, thoracic surgery 85
Taylan İ, Çakan A, Üçvet A, Buduneli T, Bayol Ü. GİRİŞ Göğüs cerrahisi uygulamalarında FS a tanı, kanser evrelemesi, cerrahi sınırın belirlenmesi, malign-benign ayrımının yapılması gibi amaçlarla başvurulmaktadır. FS yöntemi, patoloji biriminin kısa zamanda ve doğru olarak yanıtlaması gereken bir konudur. Cerrah bu karar doğrultusunda operasyonun seyrini değiştirebileceği gibi, çoğu kez de preoperatif dönemde planladığı doğrultuda daha güvenle ilerleme olanağına kavuşmaktadır (1-3). GEREÇ ve YÖNTEM Bu klinik çalışma, İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi, I. Göğüs Cerrahisi Kliniği nde, Ocak 1991-Aralık 1997 tarihleri arasında ameliyat edilen 785 hasta içinde, intraoperatif FS incelemesine başvurulan 48 i tanı ve 29 u akciğer kanseri evrelemesi amaçlı, toplam 77 olguyu kapsamaktadır. Dokundurma (imprint) sitolojisi çalışmasının yapılmadığı bu araştırmada, toplam 103 FS preparatı incelenip sonuçlar değerlendirildi. FS materyalleri fiksatif bir solüsyona konulmaksızın, en kısa sürede patoloji birimine götürüldü. FS dahil tüm materyaller SSK Yenişehir Eğitim Hastanesi Patoloji Biriminde, en az iki patolog tarafından değerlendirildi. Frigomobil frozen cihazı kullanımı ile, 7-8 mikron kalınlığındaki kesitler %95 alkol ile fikse edilerek, 1.5 dakika hematoksilen, 30 saniye eosin ile boyandı. Alkol ve ksilol serilerinden geçilerek vernik ile kapatıldı. Kesit yapılmasından değerlendirmeye dek geçen süre ortalama 15 dakika idi. Operasyon sonrası gönderilen materyallerden parafin blok kesitleri yapıldı ve FS da bildirilen sonuçlarla karşılaştırıldı. İntraoperatif araştırma gerektiren olgular, tanı ve akciğer kanseri evrelemesi amaçlı olarak iki gruba ayrılırken, tanı amaçlı incelenenler kendi içinde; soliter pulmoner nodül (SPN), mediasten tümörü, akciğer kanseri şüpheli lezyon, infeksiyöz lezyon, göğüs duvarı tümörü olarak sınıflandırıldı. FS de malign rapor edilen ve parafin blok kesitleri ile doğrulanan sonuçlar gerçek pozitif, benign bildirilen ve sonrasında kesinleştirilenler ise gerçek negatif şeklinde değerlendirildi. Diğer yandan, malign tanısı konulan ama parafin blok kesitlerde benign bir lezyon olduğu anlaşılanlar yanlış pozitif, benign tanı bildirildiği halde sonradan malign rapor edilenler ise yanlış negatif olarak yorumlandı. Bu veriler ışığında, FS yönteminin gerçek pozitif, gerçek negatif, yanlış pozitif, yanlış negatif, pozitif değerleri tahmin, negatif değerleri tahmin ve tanı doğruluğu oranları hesaplandı. SONUÇLAR Her bir hasta için ortalama 1.33 FS preparatının incelendiği 68 i erkek, 9 u kadın toplam 77 hastanın yaş ortalaması 52.5 ± 11.6 idi. Operasyonlarda, FS araştırmasına başvuru oranı %9.8 olarak bulundu. Tüm olgulardaki FS inceleme sonuçları Tablo 1 de izlenmektedir. Amaç ve elde edilen sonuç yorumlarının farklı olması nedeni ile, inceleme tanı ve akciğer kanseri evreleme grupları arasında ayrı ayrı yapıldı: Tanı Amaçlı FS Yapılanlar Kırksekiz olguyu içeren bu grubun erkek/kadın oranı 5/1, yaş ortalaması 48.6 ± 14.7 idi. Altmışdört FS incelemesinin yapıldığı bu grupta, her bir olgu için ortalama 1.3 FS preparatı değerlendirilmişti. Parafin blok kesitleri ile karşılaştırıldığında; 14 olguda sadece malign-benign ayrımı yapılırken, geri kalan 34 olgunun tanısı intraoperatif FS ile kondu. Bu gruptaki hastaların dağılımı ve FS sonuçları Tablo 2 ve 3 te izlenmektedir. Tablo 1. Tüm olgulardaki FS inceleme sonuçları. Sonuç FS sayısı Sonuç Yüzde (%) Gerçek-pozitif 56 Pozitif değerleri tahmin 100 Gerçek-negatif 45 Negatif değerleri tahmin 95.7 Yanlış-pozitif 0 Tanı doğruluğu 98.0 Yanlış-negatif 2 Toplam 103 86
Göğüs Cerrahisi Uygulamalarında Frozen Section Kullanımı ve Operasyona Katkıları Tablo 2. Tanı amaçlı FS uygulananların alt gruplara dağılımı. Alt grup Hasta sayısı Yüzde (%) Akciğer kanseri şüpheli lezyon 21 43 Soliter pulmoner nodül 11 23 Mediasten tümörü 7 15 İnfeksiyöz lezyon 7 15 Göğüs duvarı tümörü 2 4 Toplam 48 100 Tablo 3. Tanı amaçlı FS inceleme sonuçları. Sonuç FS sayısı Sonuç Yüzde (%) Gerçek-pozitif 34 Pozitif değerleri tahmin 100 Gerçek-negatif 28 Negatif değerleri tahmin 93.3 Yanlış-pozitif 0 Tanı doğruluğu 96.8 Yanlış-negatif 2 Toplam 64 Tablo 4. Akciğer kanseri şüphesi ile torakotomi uygulananlarda. Sonuç FS sayısı Sonuç Yüzde (%) Gerçek-pozitif 18 Pozitif değerleri tahmin 100 Gerçek-negatif 10 Negatif değerleri tahmin 90.9 Yanlış-pozitif 0 Tanı doğruluğu 96.5 Yanlış-negatif 1 Toplam 29 Tanı amaçlı FS yapılan olgular alt gruplara göre incelendiğinde; SPN alt grubundaki 11 hastanın tümünde operasyonun gidişi ve tipi, FS incelemesi sonucunda patologların verdiği karardan etkilendi. Bu alt grubun FS sonuçları parafin blok kesitlerle karşılaştırıldığında, 4 gerçek pozitif, 7 gerçek negatiflik saptanırken, yanlış negatif veya yanlış pozitif sonuç bulunmadı. SPN li 3 hastanın peribronşiyal ve/veya hiler lenf bezlerinin FS incelemesi ile de tanı desteklendi. FS ile 11 SPN linin 7 sinde tanı doğru olarak konurken, 4 hastada malign-benign ayrımı doğru olarak yapıldı. Mediasten tümörü alt grubundaki 7 lezyonun 4 ü ön, 3 ü arka mediasten yerleşimliydi. Bu hastaların hiçbirinin preoperatif histopatolojik tanıları bilinmiyordu. Mediasten tümörlü 6 olguda FS yanıltıcı olmazken, dev mediastinal kitleli bir olgunun FS sonucu benign ve dejenere materyal olarak bildirilmesine karşın, parafin blok kesit incelemesi ile miksoid tip malign fibröz histiositom tanısı kondu ve bu alt grupta bir yanlış negatif sonuç ortaya çıktı. Akciğer kanseri şüpheli lezyon alt grubunda, preoperatif histopatolojik tanı konulamadığından, 21 olguda toplam 29 FS preparatı incelenerek uygun operatif girişimler yapılmış olup FS sonuçları Tablo 4 te görülmektedir. Bu alt gruptaki 2 hastada bronkoskopik fırçalama ile küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) tanısı konulmuş olmasına karşın, operasyon bulgularının tümör izlenimi vermemesi üzerine, patolojik inceleme tekrarına gerek duyul- 87
Taylan İ, Çakan A, Üçvet A, Buduneli T, Bayol Ü. du ve sonuçta kazeifiye tüberküloz pnömonisi tanısı rapor edildi. Bu iki hastada cerrahın operasyon bulguları ile birlikte FS, preoperatif tanının yanlışlığını ortaya koyduğu gibi, doğru tanıya da ulaşmış ve operasyonun şeklini değiştirmiş oldu. Yanlış negatif sonuç elde edilen olguda, FS benign yangısal lezyon olarak belirtilmesine karşın, parafin blok kesit incelemesi az diferansiye büyük hücreli karsinom şeklinde bildirildi. İnfeksiyöz lezyon alt grubunda, gerek kesin tanı gerekse tedavi edici amaçla 7 olguya torakotomi ve FS uygulandığında, 3 olgu absede bronkopnömoni, 1 olgu organize pnömoni, 3 olgu ise hiler/peribronşial lenf bezlerinin de tetkiki ile birlikte tüberküloz olarak rapor edildi. Göğüs duvarı tümörü alt grubunda, önceden akciğer kanseri tanısı ile lobektomi uygulanan bir olguda FS sonucunun büyük hücreli karsinom metastazı şeklinde bildirilmesi üzerine göğüs duvarı rezeksiyonu yapıldı. Preoperatif tanısal girişimlerle tanı konamayan diğer olguya ise FS ile dermatofibrosarkoma protuberansia tanısı kondu ve daha sonra parafin blok kesitlerle bu doğrulandı. Akciğer Kanseri Evrelemesi Amaçlı FS Yapılanlar Preoperatif uygun yöntemlerle tanısı konarak operasyona alınan akciğer kanserli 203 hastanın 29 una (%14.2) FS ile intraoperatif evreleme yapma gereği duyuldu. Yaş ortalaması 52.5 ± 8.5 olan, 28 i erkek, 1 i kadın olgulara toplam 39 FS tetkiki yapıldı. Her bir hasta için ortalama 1.34 FS preparatının incelendiği bu grupta, preoperatif dönemde transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi (TTİ- İAB) ile 16, bronkoskopik biyopsi ile 9, bronş aspirasyon sitolojisi ile 2, transbronşiyal ince iğne aspirasyon biyopsisi ile 1 ve bronkoskopik fırçalama ile 1 olguya akciğer kanseri tanısı konmuştu. Geri kalan 174 hastada (%85.8) intraoperatif evrelemeye gerek duyulmadı. Evreleme amacı ile yapılan 39 FS de yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuç bildirilmezken, 22 gerçek pozitif ve 17 gerçek negatif sonuç alındı. Bu grupta, tanı doğruluğu, pozitif ve negatif değerleri tahmin oranları %100 bulundu. Bu gruptaki 3 olguda, tümörün komşuluk yaptığı göğüs duvarından alınan materyalin FS incelemesi malign olarak değerlendirildi ve bu operasyonlara göğüs duvarı rezeksiyonu eklendi. Lenf bezi FS tetkiki yapılan hastalardan 11 inde sonucun metastatik lenf bezi olduğu rapor edildiğinden, bu hastaların preoperatif dönemdeki radyolojik ve bronkoskopik bulgulara dayanılarak yapılan evrelemesi değişti. Lenf bezi FS incelemesi yapılan diğer 18 olguda ise sonuç reaktif lenf bezi olarak bildirildiği için preoperatif evreleme etkilenmedi. TARTIŞMA Erkuş ve arkadaşları (1) 381 olguyu içeren serilerinde, FS nin tanı doğruluğunu genelde %93.9, göğüs patolojilerine yönelik incelemelerde ise %96 olarak bildirmektedirler. Holaday ve arkadaşlarının (2) 10.000 olguluk serisinde, doğruluk oranı %98, yanlış pozitif ve yanlış negatiflik oranları ise, sırası ile %0.15 ve %1 olarak rapor edilmiştir. Gephardt ve arkadaşları (4) ise, akciğer kanseri evrelemesinde intratorasik lenf bezlerinin FS ile değerlendirme sonuçlarını incelemiş, özgüllüğü ve pozitif değerleri tahmin oranını %100, duyarlılığı %78.6, negatif değerleri tahmin oranını %98.4, yanlış negatiflik oranını %1.4 olarak bularak, akciğer kanserinin intraoperatif evrelemesinde FS nin güvenle kullanılabileceğine karar vermişlerdir. Yöntemin doğruluk/güvenilirlik oranı, incelemenin yapıldığı doku, organ ve histopatolojik tanı tipine göre değişiklik göstermektedir. Erkuş ve arkadaşları (1), tanısal doğruluğu göğüs patolojilerinde %96 olarak saptarken; meme, beyin ve genital bölge lezyonlarından yapılan incelemelerde bu oranı sırası ile, %94.2, 92.8 ve 93.1 dir. Dankwa ve arkadaşları (5), 1929 yılından günümüze kadar, 200-10.000 olguyu içeren çeşitli serilerde yaptıkları araştırmalarda, doğruluk oranının %94-99 arasında bildirildiğini saptarken, kendilerine ait 1.000 olguluk seride aynı oranı %96.5 olarak rapor etmişlerdir. Arora ve arkadaşları (6), FS ile değerlendirilen 1.300 cerrahi biyopsi olgusunda genel doğruluğu %98.5, yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçları sırası ile, %0.07 ve 1.3 olarak bildirmişlerdir. Zarbo ve arkadaşları (7), Kuzey Amerika da ortalama yatak sayısı 316 olan 297 yataklı tedavi kurumunda gerçekleştirilen FS incelemelerini araştırmış, cerrahi olgularda FS ye başvurma oranını %5.6, olgu başına alınan FS sayısını ise 1.5 olarak tespit etmişlerdir. Kurumların yatak sayısı ile FS istenme oranı arasında paralellik saptanmış, bu oran yatak sayısı 150 nin altında olanlarda %5, 600 ün üstündekilerde ise %15 bulunmuştur. 88
Göğüs Cerrahisi Uygulamalarında Frozen Section Kullanımı ve Operasyona Katkıları Preoperatif dönemde, patoloğun akciğer lezyonlarında kesin tanı bildirmesi, hastalar torakotomi adayı olabileceklerinden, diğer kolay ulaşılabilir organlara göre daha fazla önem arzetmektedir. Organize pnömoni, lipoid pnömoni ya da inflamatuar pseudotümör gibi ileri derecede hücresel eleman içeren yangısal lezyonlara hatalı bir şekilde malignite tanısı konabildiği gibi; tersine, akciğerin bazı az diferansiye malignitelerinde içerdikleri belirgin inflamatuar infiltratlar nedeni ile, benign lezyon tanısı da konabilmektedir (8). Rezektabl akciğer kanserli hastaların yaklaşık %80 inde bronkoskopik ve sitolojik incelemeler ile operasyondan önce tanı konabilirken, geri kalanlarda preoperatif kesin tanı olmaksızın torakotomi uygulanmaktadır. Periferik yerleşimli lezyonlarda sınırlı rezeksiyon ya da lobektomi sonrası FS incelemesi istenir ve sonuç malignite olarak bildirilirse, göğüs cerrahı duruma göre rezeksiyonu genişletmeye karar verebilmektedir. Hasta prognozunda, mediasten lenf bezlerinde metastaz varlığı veya yokluğu, rezeksiyon hattındaki mukozal ve ekstramukozal peribronşiyal dokularda tümör varlığı belirleyici olmaktadır (8-11). Kanser şüphesi ile yapılan torakotomilerde, FS ile hem tanı hem de doğru evreleme yapılabilmektedir (9-11). Çalışmamızda, akciğer kanseri şüphesi ile torakotomi yapılanlar alt grubunda elde edilen FS nin %96.5 lik tanı doğruluğu oranı bunu desteklemektedir. Ayrıca, torakotomi öncesi iki hastada, diğer yöntemlerle akciğer kanseri tanısı konmuş olmasına karşın, cerrahın operasyondaki makroskopik bulguları nedeniyle başvurduğu FS de lezyonun benign karakterde olduğunun belirlenmesi, insan faktörünün de klinik alanda ne derece önemli olduğunu vurgulamaktadır. SPN li olgularda torakotomi ve FS ile tanının konması ve buna göre operasyon şeklinin seçilmesi mantıklı bir yöntemdir (12-14). Çalışmamızda, SPN nedeni ile torakotomi uygulananlarda FS ile tanıya uygun sınırlı ya da daha geniş bir akciğer rezeksiyonu yapıldı. Mediasten kitlesi nedeni ile operasyona alınan ve intraoperatif tanı amaçlı FS si benign ve dejenere materyal olarak bildirilen hastada, total olarak ekstirpe edilen kitlenin sonraki parafin blok kesitleri lezyonun miksoid tip malign fibröz histiositom olduğunu ortaya koymuştu. Akciğer kanseri şüpheli lezyon alt grubundaki diğer bir hastada da, FS nin benign yangısal lezyon olarak belirtilmesine karşın, parafin blok kesit incelemesi lezyonun az diferansiye büyük hücreli karsinom olduğunu saptamıştı. FS deki bu iki yanlış negatif sonucun, sözkonusu tümörlerin tanıtıcı karakteristiklerini yeterince yansıtamayan kısımlarından ve az miktarda doku örneği alınmış olması ile açıklanabileceği kanısına varıldı. Bu hastalarda lezyonların akciğerdeki yerleşimi nedeni ile, radikal cerrahi girişim yapılmış olduğundan, her iki olgu da FS sonucundan etkilenmedi. Araştırmamızda, intraoperatif akciğer kanseri evreleme amaçlı incelemelerde hatalı sonuca rastlanmadı. Bu nedenle, KHDAK evrelemesi, sağkalım tespiti ve operasyon yöntemi seçiminde çok önemli olan mediasten lenf bezlerinde metastaz varlığının intraoperatif belirlenmesi açısından FS nin %100 güvenilir olduğuna karar verildi. Çalışmamızdaki tüm olgular gözönüne alındığında, intraoperatif tanıya başvurma oranının %9.8 olması ve her bir olgu için ortalama 1.33 FS preparatı hazırlanması, bu konuda önceden yapılmış araştırmalarla çelişmemektedir. İntraoperatif FS incelemesine başvurulan 77 olgunun toplam 103 FS incelemesinde, tanı doğruluğu %98.0 iken, tanısal amaçlı uygulamada bu oran %96.8, akciğer kanseri evrelemesi için ise %100 olarak bulundu. Sadece iki olguda yanlış negatif sonuç bildirilirken, yanlışpozitifliğe rastlanmadı. Toplam 56 gerçek pozitifliğe karşılık, gerçek negatif sonuç sayısı 45 bulundu. Sonuç olarak, pozitif ve negatif değerleri tahmin oranları sırasıyla %100 ve %95.7 olarak saptanan FS nin, göğüs cerrahisi uygulamalarında gerek tanısal gerekse akciğer kanseri evrelemesi amacı ile güvenle kullanılabileceği kanısına varıldı. KAYNAKLAR 1. Erkuş M, Cumurcu S, Şahin A ve ark. İntraoperatif tanıda baskı (imprint) sitolojisi ve dondurulmuş kesit (frozen section) yöntemlerinin karşılaştırılması: 381 olgu. J SSK Tepecik Hosp Turkey 1995;5(2-3):157-63. 2. Holaday WJ, Assor D. Ten thousand consecutive frozen sections. A retrospective study focusing on accuracy and quality control. Am J Clin Pathol 1974;61:769-77. 3. Rosai J. Introduction. In: Rosai J. Ackerman s surgical pathology. C.V. Mosby Company,1989;8. 89
Taylan İ, Çakan A, Üçvet A, Buduneli T, Bayol Ü. 4. Gephardt GN, Rice TW. Utility of frozen section evaluation of lymph nodes in the staging of bronchogenic carcinoma at mediastinoscopy and thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100:853-9. 5. Dankwa E, Davies JD. Frozen section diagnosis: an audit. J Clin Pathol 1985;38:1235-40. 6. Arora HL, Solanki RL, Guota R. Evaluation of cryostat frozen section in the diagnosis of surgical biopsies. Indian J Pathol Microbiol 1991;34(2):136-9. 7. Zarbo RJ, Hoffman GG, Howanitz PJ. Interinstitutional comparison of frozen section consultation. A College of American Pathologists Q-Probe study of 79.647 consultations in 297 North American institutions. Arch Pathol Lab Med 1991;115(12):1187-94. 8. Rosai J. Respiratory tract. In: Rosai J. Ackerman s surgical pathology. New York C.V. Mosby Company, 1989;309. 9. Naruke T, Goya T, Tsuchiya R. Prognosis and survival in resected lung carcinoma based on the new international staging system for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:440. 10. Watanabe Y, Hayashi Y, Shimizu J et al. Mediastinal nodal involvement and the prognosis of non-small cell lung cancer. Chest 1991;100:422-8. 11. Liewald F, Hatz RA, Dienemann H et al. Importance of microscopic residual disease at the bronchial margin after resection for non-small cell carcinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:408-12. 12. Rubins JB, Rubins HB. Temporal trends in the prevalance of malignancy in resected solitary pulmonary lesions. Chest 1996;109:100-3. 13. Sharony R, Saute M, Uretzky G. Video assisted thoracic surgery: Our experience with 102 patients. J Cardiovasc Surg 1994;35(6 Suppl 1):173-6. 14. Ishida T, Oka T, Nishino T et al. Inflammatory pseudotumor of the lung in adults:radiographic and clinicopathological analysis. Ann Thorac Surg 1989;48:90-5. Yazışma Adresi Alpaslan ÇAKAN İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi I. Göğüs Cerrahisi Kliniği 35110 Yenişehir/İZMİR 90