DİSRİTMİ
ANTİ DİSRİTMİL İLAÇLARIN SINIFLANDIRMASI Elektrofizyolojik etkilerine göre; Class 1 ajanlar - Major etkilerini NA kanalları üzerinden yapar. 1a (prokainamid, quinidin, dizopyramide) 1b (lidokaine, fenitoin, tocainid, mexiletin) 1c (flekainid, encainid, lorcainid, propafenon) Class 2 ajanlar - B2 adrenerjik antagonistdir suprese eder. -SA nod otomasitesini deprese eder. - AV iletimini yavaşlatır. - İskemik myokardial dokuda iletimi
Anti - disritmik ilaçların sınıflaması Class 3 ajanlar - K kanal üzerindeki etkileri ile repolarizasyonu ve refrakter periyodun süresini uzatır. Class 4 - CA kanal blokorleri AV nod üzerinde iletimi yavaşlatır ve CA bağımlı disritmiyi engeller. - Ayrıca acil tedavide mg sülfat,digital ve adenozin kullanılabilir.
Tüm antidisritmikler prodisritmik etki yapabilir. Sıklıkla yapısal kalp hastalığı olanlarda ve yeni yada yüksek doz antidisritmik ajan alanlarda görülür. Class 1 ve 3 antiaritmikler >%15 hastada prodisritmik etki ile ilişkilidirler.
Anti - disritmik ilaçların sınıflaması Class 1a Atrium, AV nod ve his purkinjede iletimi yavaşlatır. Aksesuar yolak aracılığıyla iletimi suprese eder. Antikolinerjik ve hafif negatif inotrop etkilidir.
Anti disritmik ilaçların sınıflaması Prokoinamid; Kontraktilite üzerine etkisi en az Ventriküler ve supra ventriküler disritmide en sık kullanılan class 1 ajandır. Aşağıda ki durumlarda prokainamid kesilir; 20-30mg/dk IV hızında disritmi durana kadar Hipotansiyon QRS(tedavi öcesinin % 50 azı) genişleyinceye kadar. Total doz 8-20 mg/kg olana kadar( KKY de 12mg/kg) prodisritmi riski %5 dir.
Anti - disritmik ilaçların sınıflaması Class 1b İletim ve depolarizasyonu diğer sınıflara göre daha az yavaşlatır. Repolarizasyonu uzatmaktan ziyade kısaltır. Aksesuar yolak iletiminde az etkilidirler. Acil ritim yönetiminde tek kullanılan class 1 ajan lidokain dir Artmiş otomotisiteden kaynaklanan disritmilerin supresyonunda etkilidir. Lidokain aynı zamanda SA ve AV nod fonksiyonlarını suprese eder.
Anti - disritmik ilaçların sınıflaması Class 1c Belirgin olarak depolarizasyonu ve iletimi yavaşlatır. ABD de yeni gelişen ve artmış ventriküller disritmide %15 den fazlası.
Anti - disritmik ilaçların sınıflaması Flekainid Supraventriküler taşikardi Akut iskemi Bazı VT formlarında kullanılır. Oral tedavi başlangıcında sürekli EKG takibi gerekir Oral biyoyararlanımı yüksektir. Yarı ömrü değişkendir Teröpatik indeksi dardır. MI öyküsü olanlarda uzun süreli kullanımı artmış fatal disritmi ilişkildir.
Anti - disritmik ilaçların sınıflaması Propofenol Hem 1a hem bir 1c özelliğini içerir Beta adrenerjik ve kalsiyum kanal blokajı özelliği mevcuttur. Atrial fibrilasyon ve ventriküler disritmide kullanılan flekainide oranla teropatik dozlarda prodisritmi riski daha düşüktür.
Anti - disritmik ilaçların sınıflaması Class II SA nod otomatisitesini süprese eder AV nod iletimini yavaşlatır. AV nod iletimi üzerine etkilerinden dolayı atriyel fibrilasyon ve atrial flatterde ventrikül hızını kontrol etmede uygundur. AV nod da Reentrart taşikardiyi durdurabilir. AMI de ventriküler distritmiyi önlemede rol oynar.
Betablokör yan etkileri: Bronkospazm Bradikardi, Hipotansiyon, Kalp yetmezliği Betablokör kullanımıda rölatif KE lar; Astım KOAH, İleri KKY Gebeliğin 3. trimesteri
Betablokerler Önceden olan bradikardi ve 1. kalp bloğu olan hastalarda kullanılmamalıdır. İV Betablokerler additif yan etkileri nedeniyle Calcium kanal blokerleriyle dikkatli kullanılmalıdır. Esmolol Beta 1 selektif ajan Hızlı etkili kısa eliminasyon nedeniyle acilde sevilen bir ajandır. İV bolusda 500 µg/kg takiben sürekli infüzyon 50 µg/kg sık başlangıç yaklaşımıdır. Metoprolol Oral ve İV formu disritmi tedavisinde önerilmemektedir. 10-15 dakikada 5-10 mg İV titrasyonu atrial ve nodal hızlı ritmi yavaşlatır.
Anti disritmik ilaçların sınıflaması Class III Ajanlar Potasyum kanallarını bloke ederek refrakter periodu artırır. QT üzerine değişken etkileri vardır. Class I ajanlara alternatif olarak kullanırlar. Bretillium Hemodinamik yan etkileri nedeniyle tercih edilmemektedir
Amiodarone Hem ventiküler hem supraventiküler disritmitide uygun tedavidir. Serum yarı ömrü 25 saattir. Uzun süreli oral kullanımımda yarı ömrü 50 günden fazladır. Akut yan etkileri Hipotansiyon, bradikardi ve kalp yetmezliğidir. Calcium kanal blokörleriyle kullanılırsa hipotansiyon bradikardi etkilileri additifolur. Prodisritmi oranı rölatif düşüktür (%1-3). Uzun süreli amiodaron kullanımı önemli ekstrakardiak yan etkiler ile ilişkilidir. İrreversbl Triod ve Akciğer hastalıkları. Bir çok ilacın farmakokinetik etkilerini değiştirir (digoxin ve warfarin).
Ibutilide Reflektar periodu uzatır Atrial fibrilasyon ve atrial flatter kardioversiyonunda İV bolus kullanılır. QT intervali uzaması ile ilişkilidir. Poliomorfik VT Amiodora oranla daha sık görülür. Sotalol Beta adrenerjik reseptör blokörü + Tip 3 antidisritmik özellikli Supraventiküler ve ventiküler disritmi supresyonunda PO kullanılır. QT uzaması ve polimorfik VT riski nedeni ile başlangıç dozu moniterize edilerek verilmelidir.
Dofetilide Pür class III ajanıdır. Refrakter periodu uzatır. Kimyasal kardoversiyonda kullanılır. Artrial flatterde ve atriyal fibrilasyonda sinüs ritmini sağlamada kullanılır. Prodisritmik etikilerinden dolayı kullanımı kısıtlıdır. Dronadarone Amiodorona yapıca benzer Polimorfik VT ile ilişkisi oldukça düşük. Artrial fibirlasyon ve flatterde sinüs ritmini sağlama da oral kullanılır. Dekompanse kalp yetmezliğinde kontraendikedir. Uzun süreli kullanımı?.
Anti disritmik ilaçların sınıflaması Class IV Yavaş Calcium kanalını inhibe eder. AV nodda iletimi yavaşlatır. SA nodu daha düşük süprese eder. Betablokerlere benzer olarak primer olarak SVT de kullanılır. Diltizem daha sıklıkla AF ve atriyel flutterli hastaların ventrikül hızını kontrolde kullanılır. Tüm Class IV ler periferal vazodilitasyon ile ilişkilidir. Verapamilin vaskuler tonus üzerinde ki etkisi daha düşüktür. Class IV ajanlar 2. ve 3. dereceli AV blokta kullanılmamalıdır. 1. derece blokta ise yakın takipte kullanılmalıdır.
Anti disritmik ilaçların sınıflaması Diltizem 0,25-0,35mg/kg dozunda (>2 dak) kullanılmalıdır. (Artrial fibrilasyon ve flatterde %90 ventrikül hızını kontrol eder.) IV bolus tedavisi başarılı olması takiben kontinu infüzyon (5-15 mg/h, ihtiyaca göre titrasyon) veya oral doz (60-90 mg ) kalıcı yanıt oluşturmada yardımcıdır. Verapamil Taşikardik ritimde %80-90 ventrikül hızını kontrol eder. IV verepamil 1-2dk üzerinde 0.1mg/kg ortalama sağlıklı erişkinde total doz 5-10mg çıkılabilir. Yaşlı yada sınırda hipotansiyonda daha düşük doz kullanılmalıdır (0.05 mg/kg, veya 2.5-mg artış)
Anti disritmik ilaçların sınıflaması Diğer İlaçlar Digoxin ATP bağımlı Na-K pompasını inhibe eder.intrasellüler Na konsantrasyonunu arttırır K konsantrasyonunu azaltır. İntrasellüler Kalsiyum konsantrasyonu artışı pozitif inotropik etkiden sorumludur. Hem ekstitatör hem de depresan etki gösterir. 0.25-0.5mg IV dozlarında SVT li hastalar da ventikül hızını kontrol eder. Etkisinin geç başlaması ve tedavi aralığının dar olması nedeni ile acil tedavide ilk tercih edilen ilaçlardan değildir. Hız kısıtlayıcı diğer ilaçlardan daha fazla normal sinüs ritmine çevirici etkisi olduğuda doğru değildir.
Digitallerin Yan Etkileri Sık etkileri Gastrointestinal intolerans (bulantı, kusma, karın ağrısı,diare, anoreksia) Yorgunluk Uyuşukluk Görsel renk bozuklukları Baş ağrısı Depresyon Apati Daha az yan etkileri Pisikoz Kardiak semptomlar Kalp bloğu Artmış ektopi Kombine blok ve ektopi Ventriküler taşikardi
Anti disritmik ilaçların sınıflaması Magnezyum Pek çok disritmide kullanılır. 1-2gr IV, VT tedavisine yardımcı olur Torsades de pointes sonlandırılmasında temel rol oynar. Adenozin Dar kompleks taşiaritmi durdurlamasında kullanılır. IV kullanımı AV iletimide hızla yavaşlamaya neden olur. Etkisinin başlama süresi 5-20 sn - Etki süresi 30-40 sn dir. İnfraa nodal iletide yok sayılacak kadar az etkisi mevcuttur. Bu nedenle nedeni belli olmayan geniş kompleks taşiaritmide diagnostik amaçla kullanılır. Başlangıç dozu >50 kg olanlarda bolus IV 6mg. 1-2 dakikada yanıt alınmaz ise 2. doz 12 mg uygulanılır. Yanıt yoksa ritim tekrar degerlendirilir ve baska bir ilaca geçilir. Pediatrik başlangıç dozu 0,05mgr/kg total doz 0,25 mgr/kg Yan etkileri genellikle seyrektir. Flashing,dispne,gögüs ağrısı, bradikardi