Masif ve submasif pulmoner tromboembolide trombolitik tedavi sonuçlarımız

Masif ve submasif pulmoner tromboembolide trombolitik tedavi sonuçlarımız Şerife SAVAŞ BOZBAŞ 1, Şule AKÇAY 1, Tülay KIVANÇ 2, Aylin ÖZSANCAK 1, Füsun ÖNER EYÜBOĞLU 1 1 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, 2 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Konya Araştırma ve Uygulama Merkezi, Konya. ÖZET Masif ve submasif pulmoner tromboembolide trombolitik tedavi sonuçlarımız Trombolitik tedavi, masif pulmoner tromboemboli (PTE) saptanan olgularda en etkin tedavi seçeneğidir. Çalışmamızda, masif ve submasif PTE tanısıyla trombolitik tedavi uygulanan hastalarda, semptomları, klinik, radyolojik özellikleri ve tedavi yanıtını değerlendirmeyi amaçladık. Semptomlar, ekokardiyografi (EKO) bulguları, spiral anjiyo bilgisayarlı tomografisi (BT) ve perfüzyon sintigrafisi ile tanı konan yaş ortalaması 63.7 yıl, semptom süresi 72 (2-240) saat olan 19 hastaya 3 (1-5) saatte trombolitik tedavi uygulandı. Trombolitik tedavi sonrası heparin infüzyonu ve oral antikoagülan tedavisi düzenlenen hastalar değerlendirildi. Trombolitik tedavi sonrası altı hastada kanama komplikasyonu saptandı. Toplam iki hasta trombolitik tedaviye bağlı komplikasyon nedeniyle kaybedildi. Spiral anjiyo BT ile tanı konan 15 hastanın 12 (%80) sine kontrol spiral anjiyo BT çekilebildi. Erken dönemde (ikinci hafta) 5 (%41.7) hastada PTE de belirgin regresyon saptanırken, geç dönemde (altıncı ay) 7 (%58.3) hastada PTE görünümlerinin tamamen kaybolduğu görüldü. Pulmoner arter basıncı median değeri tedavi öncesi 65 (45-70) mmhg iken, tedavi sonrası 39.5 (30-45) mmhg olarak ölçüldü. Trombolitik tedavi öncesi gönderilen genetik risk faktörlerinden en sık antitrombin III eksikliği saptandı. Çalışmamız, hemodinamisi kötü hastalarda spiral anjiyo BT nin kesin tanı koyma, transtorasik EKO nun ise hızlı tanı ve özellikle hipotansif olmayan masife yakın submasif emboli saptanan olgularda trombolitik tedavi uygulama konusunda önemli tetkikler olduğunu, kesin tanı sonrası trombolitik tedavinin erken dönemde başlanmasının yaşam kurtarıcı olduğu görüşünü desteklemektedir. Anahtar Kelimeler: Masif pulmoner tromboemboli, trombolitik tedavi. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Şerife SAVAŞ BOZBAŞ, M. Fevzi Çakmak Caddesi 5. Sokak No: 48 Bahçelievler 06490 ANKARA - TURKEY e-mail: drserifesavas@yahoo.com 34

Savaş Bozbaş Ş, Akçay Ş, Kıvanç T, Özsancak A, Öner Eyüboğlu F. SUMMARY The effectiveness of thrombolytic therapy in patients with massive and submassive pulmonary thromboembolism Şerife SAVAŞ BOZBAŞ 1, Şule AKÇAY 1, Tülay KIVANÇ 2, Aylin ÖZSANCAK 1, Füsun ÖNER EYÜBOĞLU 1 1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Başkent University, Ankara, Turkey, 2 Konya Practice and Research Hospital, Faculty of Medicine, Başkent University, Konya, Turkey. Thrombolytic therapy is the most effective therapy for massive pulmonary embolism (PTE). In this study we evaluated the symptoms, clinical and radiologic features and response to thrombolytic therapy in patients who had massive or submassive PTE. Thrombolytic therapy was administered for a mean period of 3 (1-5) hours to 19 patients with a mean age of 63.7 years who had the diagnosis of PTE based on symptoms which lasted for an avarege of 72 (2-240) hours and findings of echocardiography, spiral computed tomography (CT) angiography and perfusion scan. The patients to whom heparin infusion and oral anticoagulant treatment were given after thrombolytic therapy were evaluated. Bleeding as a complication was noted in six patients after thrombolytic therapy. Two patients died due to this complication. Control spiral CT angiography was performed to 12 of 15 (80%) patients who were initially diagnosed PTE by spiral CT angiography. While marked regression was noted in 5 (41.7%) patients in the early phase (second week), in 7 (58.3%) patients in the late phase (sixth month) PTE findings were completely disappeared. The median value of pulmonary artery pressure was 65 (45-70) mmhg before and 39.5 (30-45) mmhg after the treatment. Of the genetic factors studied before thrombolytic therapy, antithrombin III deficiency was found as the most common one. This study demonstrates that spiral thorax CT angiography is a very accurate diagnostic tool for the definitive diagnosis and transthoracic echocardiography is very useful for the rapid diagnosis and to decide for thrombolytic therapy, in especially patients who are not hypotensive and have submassive to massive PTE, and support the idea that thrombolytic therapy is life saving after reaching the certain diagnosis. Key Words: Massive pulmonary thromboembolism, thrombolytic therapy. Masif pulmoner tromboemboli (PTE), ani gelişen, hayatı tehdit eden ve tanısı konamadan hastalarda ölümle sonuçlanabilen nadir bir hastalıktır (1). Trombolitik tedavi masif PTE saptanan çoğu hasta için ilk ve en etkili tedavi seçeneğidir. Ancak tedavi ile %15-20 olguda ölümle sonuçlanan istenmeyen etkiler de bildirilmektedir (2). Trombolitik tedavi, masif PTE saptanan, akut sağ kalp yetmezliği gelişen ve hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalarda hayat kurtarıcıdır (3). Trombolizis ile pıhtı rezolüsyonu sağlanarak pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği tedavi edilir, sağ ventrikül ardyükü azaltılır. Ancak hemodinamik açıdan stabil hastalarda trombolitik tedavinin yeri halen tartışmalıdır. Masif PTE için yeni başlayan aritmi, hipovolemi veya sepsis olmaksızın; kardiyojenik şok ve/veya arteryel hipotansiyon, temel kriterdir. Arteryel hipotansiyon, sistolik arter basıncının 90 mmhg nın altında olması veya en az 15 dakika süreyle sistolik arter basıncında 40 mmhg düşme olarak tanımlanmaktadır (4). Submasif embolide ise hipotansiyon olmaksızın transtorasik ekokardiyografi (EKO) de akut sağ ventrikül hipokinezisi bulguları mevcuttur (5). Çalışmamızda masif ve submasif PTE saptanan, trombolitik tedavi uygulanan hastalarda semptomları, klinik ve radyolojik özellikleri ve tedavi yanıtlarını değerlendirmeyi amaçladık. MATERYAL ve METOD Ocak 2000-Nisan 2006 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi ne başvuran, masif-submasif PTE tanısıyla trombolitik tedavi verilen 19 hasta retrospektif olarak incelendi. Onbeş olgu Ankara, dört olgu ise Konya merkezimizden çalışmaya alındı. 35

Masif ve submasif pulmoner tromboembolide trombolitik tedavi sonuçlarımız Hasta grubunu yeni gelişen PTE semptomları olan (15 günden kısa süreli semptom tanımlayan), trombolitik tedavi açısından kontrendikasyonu olmayan, spiral anjiyo bilgisayarlı tomografisi (BT) nde masif (pulmoner vasküler sahanın %50 nin üzerinde veya lober arterlerin iki veya daha fazlasında obstrüksiyon bulunan) veya submasif (masif PTE den daha az olmak kaydıyla en az bir segmental pulmoner arterde dolma defekti) PTE tanısı olan, transtorasik EKO da akut sağ atriyum veya sağ ventrikül dilatasyonu, septal paradoksal hareket ve sistolik pulmoner arter basıncında artış saptanan hastalar oluşturmaktaydı. Hastaların başvuru yakınmaları, PTE açısından risk faktörleri, D-Dimer düzeyi, arter kan gazı değerleri, göğüs radyografisi ve 12 derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG) bulguları, spiral anjiyo BT, transtorasik EKO ve alt ekstremite venöz Doppler ultrasonografileri kaydedildi. Hastaların şikayetlerinin başlangıç süreleri, başvurudan tedavi başlanıncaya kadar geçen süre, uygulanan tedavi protokolü, ilaca bağlı gelişen yan etkiler ve prognoz değerlendirildi. Trombolitik tedavi olarak streptokinaz (250.000 IU 30 dakika yükleme dozunu takiben 100.000 IU/saat 24 saatte infüzyon) veya rekombinant doku plazminojen aktivatörü (rtpa) (iki saatte toplam 100 mg intravenöz) uygulandı. Trombolitik tedavi bitiminde fraksiyone olmayan heparin ile intravenöz tedavi, aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aptt) takibiyle uygun dozda devam edildi. Hastaların yatışının 48-72. saatinde tedaviye oral antikoagülan eklendi, protrombin zamanı (PTZ) ve INR düzeyi bakılarak INR düzeyi 2-3 arasında olacak şekilde ilaç dozu ayarlandı. Hastanede yatış esnasında kanama, tekrarlayan PTE ve ölüm gibi istenmeyen sonuçlar kaydedildi. Trombolitik tedavi sonrası kontrol transtorasik EKO ölçümleri, alt ekstremite venöz Doppler ultrasonografi ve spiral anjiyo BT tekrarlandı. D-Dimer immünoturbidimetrik yöntemle venöz kan örneklerinden çalışıldı. D-Dimer düzeyleri 0-0.5 µg/ml arasında normal olarak kabul edildi, 0.5 µg/ml nin üzerindeki değerler yüksek kabul edilerek ileri tetkik planlandı. İstatistiksel Yöntem İstatistiksel hesaplamalar için SPSS 9.0 versiyonu kullanıldı. Dağılımı homojen olan devamlı değişkenler ortalama (minimum-maksimum), dağılımı homojen olmayan veriler ise median (interkuartil aralık) olarak ifade edildi. Devamlı olmayan değişkenler ise yüzde olarak belirtildi. BULGULAR Ocak 2000-Nisan 2006 tarihleri arasında kliniğimizde 10 (%52.6) u kadın olmak üzere yaş ortalaması 63.7 (dağılım aralığı 23-79) yıl olan 19 hastaya masif ve submasif PTE tanısıyla trombolitik tedavi uygulandı. Masif PTE tanısı 15 hastada spiral anjiyo BT, iki hastada klinik, göğüs radyografisi ve EKO bulguları, iki hastada ise klinik, göğüs radyografisi ve perfüzyon sintigrafisi ile kondu. Klinik, göğüs radyografisi ve EKO bulguları ile tanı konan iki olgunun göğüs radyografisi bilateral hiler dolgunluk, kardiyotorasik oranda artma ve bilateral akciğer parankiminde havalanma artışı olarak değerlendirildi. Yedi (%36.8) hasta başvuru anında ölçülen sistolik arter basıncı 90 mmhg nın altında olması nedeniyle masif, 12 (%63.2) hasta ise submasif PTE olarak değerlendirildi. Başvuru anında nabız oksimetrisi ile bakılan oksijen satürasyonu değeri %86 (70-94), nabız 113 (88-148) atım/dakika olarak kaydedildi. Nefes darlığı ve göğüs ağrısı ile başvuran, oksijen satürasyonu %94 olarak saptanan iki olgu da klinik olarak PTE düşünüldü. D-Dimer yüksekliği olan bu olgularda transtorasik EKO da sağ ventrikül dilatasyonu ve hipokinezisi, pulmoner arter basıncında artış saptanması, trombolitik tedavi için kontrendikasyon olmaması nedeniyle trombolitik tedavi uygulandı. Başvuru anında hastaların %64.2 sinin nefes darlığı, diğerlerinin ise göğüs ağrısı (%14.4), bayılma hissi (%14.4), çarpıntı (%3.5) ve bilinç bozukluğu (%3.5) yakınması mevcuttu. Şikayetlerin başlangıç süreleri değerlendirildiğinde 72 saat (dağılım aralığı 2 saat-10 gün) olarak saptandı. Semptom ve muayene bulguları Tablo 1 de özetlenmiştir. İmmobilite ve solid organ kanserleri en sık saptanan risk faktörleri idi. Malignite grubunu over kanseri, adrenal kortikal karsinom ve malign lenfoma olmak üzere üç hasta oluşturmaktaydı. 36

Savaş Bozbaş Ş, Akçay Ş, Kıvanç T, Özsancak A, Öner Eyüboğlu F. Tablo 1. Semptom ve muayene bulguları. Semptom ve muayene Median bulguları (min-maks) Ortalama yaş (yıl) 63.7 (23-79) Satürasyon (%) 86 (70-94) Nabız (atım/dakika) 113 (88-148) Şikayetlerin başlangıç 72 (2-240) süresi (saat) Tedavi başlama süresi (saat) 3 (1-5) Sistolik PAB (mmhg) 65 (45-70) Semptomlar Nefes darlığı (%) 64.2 Göğüs ağrısı (%) 14.4 Bayılma hissi (%) 14.4 Çarpıntı (%) 3.5 Bilinç bozukluğu (%) 3.5 PAB: Pulmoner arter basıncı. Olgulardan %25 inde birden fazla risk faktörü saptandı. Emboli açısından risk faktörleri Tablo 2 de özetlenmiştir. Hastaları ilk değerlendirmede alınan venöz kan örneklerinde çalışılan D-Dimer düzeyi normal sınırların üzerinde idi ve ortalama 13.6 µg/ml (1.64-20 µg/ml) olarak saptandı. PTE den şüphelenilen 15 hastadan acil olarak spiral anjiyo BT istendi. En sık bilateral ana pulmoner arterlerde trombüs görünümü saptandı. Spiral anjiyo BT bulguları Tablo 3 te özetlenmiştir. Trombolitik tedavi öncesi 17 (%89.4) hastaya transtorasik EKO yapıldı ve en sık sağ atriyum ve ventrikülde dilatasyon saptandı. Triküspit Tablo 2. PTE için risk faktörleri. Hasta sayısı Risk faktörleri* (n= 19) İmmobilite 5 (%26.3) Malignite 3 (%15.7) PTE ve DVT öyküsü 1 (%5.2) Oral kontraseptif kullanımı 1 (%5.2) Birden fazla risk faktörü saptanan 5 (%26.3) * Aynı anda birden fazla risk faktörüne sahip olan hastalar mevcuttu. PTE: Pulmoner tromboemboli, DVT: Derin ven trombozu. Tablo 3. Trombolitik tedavi uygulanan hastaların BTPA bulguları. BTPA bulguları* (n= 15) Hasta oranları Bilateral ana pulmoner %66.6 arterlerde trombüs Sağ ana pulmoner %20 arterde trombüs Sol ana pulmoner %6.6 arterde trombüs Sağ atriyum ve ana pulmoner %6.6 arterde trombüs Pulmoner infarktüs %33.3 Plevral efüzyon %26.6 BTPA: Spiral anjiyo bilgisayarlı tomografi. * Toraks bilgisayarlı tomografide birden fazla bulgusu olan hastalar mevcuttu. yetmezlik üzerinden hesaplanan sistolik pulmoner arter basıncının median değeri 65 (45-70) mmhg olarak ölçüldü. Transtorasik EKO bulguları Tablo 4 te özetlenmiştir. Alt ekstremite venöz Doppler ultrasonografi yapılan 15 hastadan 8 (%53.3) inde akut-subakut dönemde derin ven trombozu (DVT) saptandı. Böbrek fonksiyonlarında yükseklik saptanan iki hastaya, kontrast nefropatisi oluşma riski nedeniyle spiral anjiyo BT çekilemedi ve akciğer perfüzyon sintigrafisi istendi. Perfüzyon sintigrafisinde bilateral segmental ve lober perfüzyon defektleri saptandı. Tablo 4. Transtorasik EKO bulguları. Hasta sayısı EKO bulguları* (n= 17) Sağ atriyum ve ventrikül dilatasyonu 17 (%100) Sol ventrikül dilatasyonu 3 Triküspit yetmezliği 2/4 6 3/4 5 Pulmoner arterde trombüs 2 Paradoksal septal hareket 5 Pulmoner hipertansiyon** 15 (%88.2) *Aynı anda birden fazla EKO bulgusuna sahip olan hastalar mevcuttu. ** Pulmoner hipertansiyon sınırı spab 40 mmhg olarak değerlendirildi. 37

Masif ve submasif pulmoner tromboembolide trombolitik tedavi sonuçlarımız Tümü göğüs radyografileri ile korelasyon sonrası yüksek olasılıklı PTE olarak raporlandı. Hastaların başvuru anından trombolitik tedavi başlanıncaya kadar geçen süre 3 (1-5) saat olarak saptandı. Trombolitik tedavi olarak altı hastaya streptokinaz, 13 hastaya ise rtpa uygulandı. Streptokinaz 24 saat, rtpa iki saatlik süre içinde uygulandı. Streptokinaz uygulanan hastalardan birinde sağ popliteal ven distalinde trombüs mevcuttu. Bu hastada trombüs distal olduğundan dolayı tedavi 24 saat uygulandı ve klinik, ekokardiyografik olarak cevap alındı. İki hastada kanama nedeniyle tedavi erken sonlandırıldı. Kalan üç hastanın ikisinde DVT saptanmaması, bir hastanın ise alt ekstremite venöz Doppler ultrasonografisinin yapılamaması nedeniyle streptokinaz uygulaması 24 saat yapıldı. Ondokuz hastadan ikisinde gastrointestinal sistem (GİS) de kanama, birinde GİS de kanama ve hematüri, birinde intrakranial kanama, birinde insizyon yerinde kanama, birinde ise tampon yerleştirmeyi gerektirecek postnazal alandan kanama olmak üzere toplam 6 (%31.5) hastada trombolitik tedaviye bağlı kanama komplikasyonu saptandı (Tablo 5). Kanama gelişen hastaların üçü streptokinaz, üçü rtpa uygulanan grupta idi. İki (%10.5) hasta kanama nedeniyle kaybedildi. Bu hastaların ikisi de streptokinaz verilen grupta idi ve birincisi trombolitik tedavinin beşinci saatinde intrakranial kanama, solunumdolaşım yetmezliği, ikincisi ise tedavinin 10. saatinde gelişen GİS kanama nedeniyle kaybedildi. Trombolitik tedavi sonrası 17 hasta etkin INR düzeyi sağlanarak (INR: 2-3) oral warfarin tedavisi ile taburcu edildi. Transtorasik EKO da masif PTE lehine bulgu saptanan hastaların 15 inde spiral anjiyo BT de bilateral yaygın tutulum saptandı; masif/submasif PTE tanısı konarak trombolitik tedavi ve sonrasında fraksiyone olmayan heparin, 48-72 saat sonra da oral antikoagülan tedavi etkin dozda verildi. Kontrolde 12 hastaya spiral anjiyo BT çekildi. Erken dönemde (ikinci hafta) 5 (%41.7) hastada PTE de belirgin regresyon saptanırken, geç dönemde (altıncı ay) 7 (%58.3) hastada PTE görünümleri tamamen kayboldu. Trombolitik tedavi öncesinde gönderilen genetik risk faktörlerinden en sık antitrombin III eksikliği (%15.7) saptandı. PTE ye yatkınlığı artıran herediter trombofilik faktörler Tablo 6 da belirtilmiştir. TARTIŞMA PTE tanısında hastanın semptomlarının değerlendirilmesi ve fizik muayenesine ek olarak EKG ve göğüs radyografisi gibi ek tetkikler önemlidir. Ancak EKG ve göğüs radyografisi sadece PTE den şüphelendirir; normal olması tanıyı ekarte ettirmez. PTE saptanan olguların yaklaşık %40 ında göğüs radyografisi normaldir. Klinik bulgular embolinin büyüklüğüne (masif/submasif), sayısına (tek/multipl), lokalizasyonuna, infarktüs gelişmesine, rezolüsyon hızına, eski emboli öyküsü varlığına ve kardiyopulmoner fonksiyon rezervine bağlı değişebilir. Hayatı tehdit eden PTE ler ile anatomik olarak masif PTE ler (pulmoner vasküler sahanın %50 nin üzerinde veya lober arterlerin iki veya daha fazlasında obstrüksiyon bulunan) benzer olaylar gibi düşünülse de pulmoner embolinin ağırlığı hem embo- Tablo 5. Trombolitik tedavi sonrası kanama görülen hastaların özellikleri. Trombolitik Yaş Risk faktörü D-Dimer tedavi Komplikasyon Birinci olgu 69 Yok 3.9 SKZ GİS kanama* İkinci olgu 68 Over kanseri 15.2 SKZ İntrakranial kanama* Üçüncü olgu 79 PTE, DVT öyküsü 20 rtpa GİS kanama Dördüncü olgu 59 DVT öyküsü 2 rtpa İnsizyon yerinden kanama Beşinci olgu 79 Serebrovasküler olay SKZ GİS kanama ve hematüri Altıncı olgu 62 Kalça protez operasyonu 9.3 rtpa Postnazal kanama PTE: Pulmoner tromboemboli, DVT: Derin ven trombozu, SKZ: Streptokinaz, rtpa: Doku plazminojen aktivatörü, GİS: Gastrointestinal sistem. * Kanama nedeniyle mortal seyreden olgu. 38

Savaş Bozbaş Ş, Akçay Ş, Kıvanç T, Özsancak A, Öner Eyüboğlu F. Tablo 6. Herediter trombofilik faktörler. Herediter trombofilik Hasta sayısı faktörler (n= 19) Antitrombin III eksikliği 1 MTHFR homozigot mutasyonu 1 Protrombin 20210 A heterozigot 1 mutasyonu Birden fazla genetik 4 risk faktörü saptanan* MTHFR: Metilen tetrahidrofolat redüktaz. * Antitrombin III eksikliği, MTHFR homozigot mutasyonu, protein S eksikliği, protein C eksikliği, faktör V Leiden heterozigot mutasyonu, protrombin 20210 A heterozigot mutasyonu. linin büyüklüğü hem de altta yatan kardiyopulmoner fonksiyon rezervi ile ilişkilidir. Kardiyopulmoner fonksiyon rezervi iyi olan hastada gelişen masif emboli ile önceden kardiyopulmoner hastalığı olan düşük rezervli bir hastada gelişen submasif pulmoner embolinin (masif pulmoner emboliden daha az olmak kaydıyla en az bir segmental pulmoner arterde dolma defekti) hemodinamik ve klinik sonuçları birbirine benzer olabilir. Arter kan gazında saptanan hipoksi ve hipokapni PTE şüphesini kuvvetlendirir. Hipokapni; takipne ve hiperventilasyon sonucu veya dolaşım belirgin olarak bozulmuşsa kompensatuar metabolik asidoza ikincil respiratuar alkaloza bağlı gelişebilir. Çalışmamızda başvuru anında alınan oksijensiz arter kan gazında masif PTE tanısı konan hastaların 6 (%85.7) sında, submasif PTE olarak değerlendirilenlerin ise 9 (%75) unda olmak üzere toplam 15 (%79) hastada hipoksi ve hipokapni geliştiği saptandı. Bu hasta grubunda hemodinaminin hipoksi ve V/P dengesindeki ani değişiklik nedeniyle kötüleştiği ve ileri tetkiklerin planlanmasının güçlüğü bilinmektedir (3). Başvuru anında hemodinamisi bozuk olan ve arter kan gazı incelemesinde hipoksi ve hipokapni saptanan altı hastamıza, transtorasik EKO ve spiral anjiyo BT tetkikleriyle erken dönemde masif PTE tanısı konarak en kısa sürede trombolitik tedavi başlanmıştır. Bu deneyim bize hemodinamisi bozulan, arter kan gazı incelemesinde hipoksi ve/veya hipokapni saptanan hastalarda, tanı amaçlı tetkiklerin en kısa sürede tamamlanarak erken tedavi başlanması gerekliliğini vurgulamışır. Transtorasik EKO, akut PTE yi diğer hayatı tehdit eden akut miyokard infarktüsü, perikardiyal tamponad ve aort diseksiyonu gibi kardiyovasküler patolojilerden ayırmada önemlidir. Transtorasik EKO ucuz, çabuk ulaşılabilen, girişimsel olmayan ve yatakbaşı uygulanabilir olması nedeniyle, masif PTE şüphesinde hızlı tanı koydurabilen bir tetkiktir. Aynı zamanda pulmoner arterde tromboz saptanması durumunda trombolitik tedavi ilk seçenek olarak düşünülmelidir. Transtorasik EKO tedavi sonrası kontrolde sağ ventrikül fonksiyonlarını ve pulmoner arterde saptanan trombüs lizisini göstermede de önemli bir takip yöntemidir (6). Çalışmamızda masif PTE şüphesiyle 17 (%89.4) hastaya yatakbaşı EKO yapıldı. En sık sağ atriyum ve sağ ventrikül dilatasyonu (%100) ve pulmoner hipertansiyon (%94.1) saptandı, sistolik pulmoner arter basıncı 65 mmhg bulundu. Sonuçlarımız diğer çalışmalarda elde edilen EKO bulgularıyla paraleldir. Transözefageal EKO nun daha duyarlı olmasına rağmen invaziv olması, uygun koşullar gerektirmesi (açlık, premedikasyon ihtiyacı) nedeniyle masif PTE düşünülen olgularımızda acil koşullarda transtorasik EKO tercih edilmiştir. Elde ettiğimiz sonuçlar transtorasik EKO nun masif ve submasif emboliye ait kardiyak değişiklikleri ortaya koymada büyük oranda yeterli olabileceği görüşünü desteklemektedir. Masif PTE de, pulmoner arterlerde basıncın ani olarak artması ile sağ ventrikül ardyükü önemli ölçüde artar ve sonuçta akut sağ ventrikül yetmezliği gelişir (7). Sağ ventrikül yetmezliği, sistolik hipotansiyon, şok ve sağ ventrikül ardyükünde artma kötü prognozla ilişkilidir (8). Sağ ventrikül yüklenmesinin en sık bulgusu sağ ventrikül dilatasyonudur (9). Trombolitik tedavi pulmoner arter basıncını azaltarak kalp çıktısını artırır. PTE tanısıyla trombolitik tedavi verilen hastalarda, tedavi sonrası erken dönem EKO da sağ ventrikül fonksiyonlarında düzelme saptanması tedavi etkinliğini değerlendirmede önemlidir (3). Çalışmamızda trombolitik tedavi sonrası transtorasik EKO kontrolü yapılan 10 hastada erken dönemde sağ atriyum ve sağ ventrikül dilatasyonunda belirgin gerileme saptanırken, ortalama altı ay sonra pul- 39

Masif ve submasif pulmoner tromboembolide trombolitik tedavi sonuçlarımız moner hipertansiyonun tamamen gerilediği saptanmıştır (Tablo 7). Bulgularımız doğrultusunda trombolitik tedaviyi takiben erken dönemde yapılan transtorasik EKO kontrolü tedavi etkinliğini göstermede faydalıdır. Ancak tedaviden 6-12 ay sonra mutlaka transtorasik EKO nun tekrarlanarak uzun dönemde PTE ye bağlı gelişebilecek pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp fonksiyonlarının araştırılması gerektiğini düşünmekteyiz. Masif PTE ye hızlı tanı konması, hayat kurtarıcı olan trombolitik tedavinin başlanması açısından önemlidir. Spiral anjiyo BT; pulmoner anjiyografi ve V/P sintigrafisine kıyasla daha çabuk elde edilebilmesi, invaziv olmaması, yorumcular arasında fikir birliği oranlarındaki yükseklik, özellikle hemodinamisi bozuk olan hastalarda uyumun daha iyi olması ve hızlı tanı sağlaması nedeniyle öncelikli olarak planlanmaktadır (10,11). Yapılan çalışmalarda spiral anjiyo BT nin duyarlılığı %45-100, özgüllüğü ise %78-100 arasında bildirilmektedir (12). Perfüzyon sintigrafisinden 24 saat sonra ventilasyon sintigrafisi elde edilebildiğinden, masif ve submasif PTE şüphesinde hızlı tanı için perfüzyon sintigrafisi ve göğüs radyografisinin karşılaştırılması ile yapılacak yorumlardan hareket edilmelidir. Çalışmamızda perfüzyon sintigrafisi ile 2 (%10.5), spiral anjiyo BT ile 15 (%79), geri kalan 2 (%10.5) olguya ise klinik, göğüs radyografisi ve EKO bulguları ile masif/submasif PTE tanısı kondu. PTE tanısında tek başına klinik yaklaşım yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlara neden olabilmektedir. Yüksek klinik olasılık durumunda yüksek olasılıklı sintigrafi bulguları varlığında PTE olasılığı %96 iken, düşük Tablo 7. Trombolitik tedavi öncesi ve sonrası kontrol alt ekstremite venöz Doppler ultrasonografi ve PAB özellikleri. Başvuru Kontrol DVT saptanan 8 - DVT saptanmayan 7 - Median PAB (mmhg) 65 39.5 (45-70)* (30-45) # DVT: Derin ven trombozu, PAB: Pulmoner arter basıncı. * Onyedi hastanın nonparametrik test ile hesaplanan median PAB değeri. # Kontrol EKO su yapılan 10 hastanın nonparametrik test ile hesaplanan median PAB değeri. olasılıklı sintigrafi bulguları varlığında PTE olasılığı %40 a düşmektedir (13). Spiral anjiyo BT de en sık bilateral ana pulmoner arterlerde trombüs görünümü (%66.6) saptandı. Bulgularımız doğrultusunda spiral anjiyo BT nin uygun olgularda hızlı ve doğru tanı oranları dışında başka patolojileri dışlamada etkili bir tanısal yöntem olması nedeniyle öncelikli tetkik olması gerektiği düşüncesindeyiz. Özellikle yaşlı, göğüs radyografisinde patoloji saptanan olgularda perfüzyon sintigrafisinin yanlış pozitifliği artarken, spiral anjiyo BT bu patolojileri tanımlamada da yararlıdır. Bazı hastalarda, eşlik eden hastalıklara bağlı trombolitik tedavi kontrendike olabilmektedir. Trombolitik tedavi sonrası ölümlerin çoğu, uzamış sistemik arteryel hipotansiyon, multiorgan yetmezliği, kardiyojenik şok veya geç uygulanan trombolitik tedaviye bağlı ilk günlerde meydana gelir. Kanama nedeniyle streptokinaz verilen iki olgu kaybedildi. Literatürde trombolitik tedavi verilen masif PTE olgularında majör hemoraji %12 olarak bildirilmiş, uygulanan trombolitik ajanlar arasında farklılık saptanmamıştır (14). Meneveau ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, trombolitik tedavi verilen 249 hasta ortalama 5.3 yıl takip edilmiş, erken dönem (birinci hafta) mortalite oranı %8.8 saptanırken geç dönem mortalite ek sistemik hastalıklara bağlı olarak %18-31 arasında bulunmuştur (3). Çalışmamızda olgu sayımızın daha az olmasına rağmen erken dönem mortalite oranları benzer bulunmuştur. Hastalarımızın 6 ay-1 yıllık takibinde ise üç olgunun takipten çıkması ve iki hastanın geç dönem takiplerinin tamamlanamaması nedeniyle toplam 12 hastanın değerlendirilmesinde (%63.1) geç dönem mortalite saptanmadı. Geç dönem takibi yapılabilen olgu sayımızın az olması ve takip süresinin görece olarak kısa olması nedeniyle sonuçlarımızın gerçek mortalite oranlarını yansıtmadığını düşünmekteyiz. Jerjes-Sanchez ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, trombolitik tedavi verilmeyen masif PTE li dört olgunun tümünün kaybedildiği, trombolitik tedavi verilen hasta grubunda ise mortalite gelişmediği gösterilmiştir (15). Masif PTE de trombolitik tedavinin mortaliteyi azalttığı, bu olgularda sadece antikoagülan tedavinin yeterli olmadığı gösterilmiştir (15). Antikoagülan teda- 40

Savaş Bozbaş Ş, Akçay Ş, Kıvanç T, Özsancak A, Öner Eyüboğlu F. vi seçenekleri arasında düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH); monitörizasyonu yapılamadığı için masif PTE de önerilmemektedir (16). Olgularımızda bu sonuçlar göz önüne alınarak fibrinolitik tedaviyi takiben fraksiyone olmayan heparin intravenöz başlandı ve tedavinin 48-72. saatinde tedaviye oral warfarin eklendi. Trombolitik ajanlar fibrin bantlarını hedefler ve organize olan pıhtıları eriterek trombüsle tıkalı arterlerde kan akımını yeniden düzenler. Kısa sürede trombolitik tedavi rejimlerinin uygulanması erken ve hızlı trombolizis sağlamak açısından önemlidir (17). Çalışmalarda PTE tanısı konmadan önceki başvuru semptomlarında tedavisiz geçen her gün ile akciğer perfüzyonunda yaklaşık %0.8 lik azalma olduğu gösterilmiştir (18). PTE saptanan hastalarda semptomların başlangıç süresi ne kadar kısa ise ve tedavi ne kadar erken sürede başlanırsa trombolitik tedavinin o kadar etkin olduğu bildirilmektedir (19). Bizim olgularımızda semptomların başlangıç süresi 72 saat, başvurudan trombolitik tedavi başlanıncaya kadar geçen süre ise ortalama üç saat olarak bulunmuştur. Bu süre trombolitik tedavinin merkezimizde tanı konar konmaz hızla uygulanabilmesi nedeniyle olumlu sonuç almamızı sağlamıştır. Trombolitik tedavi sonrasında pulmoner vasküler yatakta saptanan trombüsler erken dönemde tamamen kaybolmayabilir, ancak önemli oranda regresyon sağlanabilir. Tedavi sonrası geç dönemde ise trombüslerin etkin tedaviyle tamamen kaybolduğu bilinmektedir (20). Çalışmamızda başlangıçta spiral anjiyo BT çekilebilen 15 hastanın 12 sinde BT kontrolü yapıldı. Erken dönemde (ikinci hafta) 5 (%41.7) hastada PTE de belirgin regresyon saptanırken, geç dönemde (altıncı ay) 7 (%58.3) hastada PTE görünümleri tamamen kayboldu. Bu retrospektif analizde, geri kalan üç olguya takipten çıktığı için kontrol spiral anjiyo BT yapılamadığı fark edildi. Ülkemizde Ekim ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, submasif PTE saptanan altı hastaya rtpa sonrası heparin ve oral antikoagülan tedavi uygulanmış, tedavi sonrası PTE ye bağlı kardiyak bulguların akut dönemde düzelmeye başladığı, uzun dönemde (üçüncü ay) ise hastaların hemen tümünde kardiyak ve akciğer perfüzyonu açısından tam düzelme sağlandığı gösterilmiştir (21). Çalışmamız masif PTE saptanan olgularda tedavi yanıtını değerlendirirken geç rezolüe olan trombüsler göz önüne alınarak birinci ay ve altıncı ayda spiral anjiyo BT kontrollerinin planlanması gerekliliğini vurgulamaktadır. Sonuçlarımız doğrultusunda, trombolitik tedavi sonrası etkin dozda oral antikoagülan tedavi ile takip edilen hastalarda, trombüslerin tam rezolüsyonunu gösterebilmek için geç dönem spiral anjiyo BT kontrollerinin mutlaka yapılması gerektiğini düşünmekteyiz. Masif PTE de trombolitik tedavi rtpa için iki saat, streptokinaz için ise 24 saat olarak önerilmektedir. DVT saptanan olgularda ise streptokinaz uygulamasının 48-72 saat olması gerektiği bildirilmektedir. Literatürde ortadan kaldırılamayan risk faktörleri varlığında ömür boyu antikoagülan tedavi önerilmektedir (22). Olgularımızın 7 (%36.8) sinde bir veya birden fazla genetik risk faktörü, 3 (%15.7) ünde ise solid organ kanseri saptanması nedeniyle ömür boyu warfarin tedavisi planlandı. Mekanizması net olarak anlaşılamamış olmakla birlikte bilinen metastazı olmayan solid organ kanserlerinde DMAH kullanımının oral antikoagülan tedaviye oranla sağkalımı iyileştirdiği bildirilmiştir (23). Dokuz çalışmanın dahil edildiği bir meta-analizde ise kanser hastalarında UFH ye oranla DMAH ların üç aylık sağkalımı artırdığı gösterilmiştir (24). Ferretti ve arkadaşları solid organ tümörü olan hastalarda oral antikoagülan tedaviye oranla DMAH ların sağkalımı iyileştirdiğini göstermiş ancak bu sonuç yapılan çalışmanın primer amacı olmadığından ileri çalışmalara ihtiyaç duyulduğu vurgulanmıştır (25). Biz solid organ kanseri tanısı olan hastalarımıza kullanım kolaylığı ve hasta uyumu göz önüne alınarak, diğer bir deyişle bu özellikteki hastaların parenteral tedaviyi evde uzun süreli kullanamayacakları görüşüyle taburculukta oral antikoagülan tedavi önerdik. Ayrıca, belirtilen risk faktörlerine sahip hastaların ek olarak immobilitesinin de bulunması ve PTE nin tekrarlama ihtimalinin yüksek olması sebebiyle ömür boyu antikoagülan tedavi tercih edildi. Oral kontraseptif kullanımı gibi düzeltilebilen risk faktörü varlığı nedeniyle warfarin tedavisi bir olguda 6-12 ay süreyle etkin dozda uygulandı ve sonrasında kesildi. 41

Masif ve submasif pulmoner tromboembolide trombolitik tedavi sonuçlarımız Sonuç olarak, emboliye yatkınlığı artıran predispozan faktörler varlığında nefes darlığı, göğüs ağrısı, bayılma hissi, bilinç bozukluğu gibi şikayetlerle gelen hastalarda mutlaka PTE akla getirilmelidir. Hemodinamisi kötü hastalarda spiral anjiyo BT ve transtorasik EKO yalnızca hızlı tanı koyma ve uygun tedavi kararını vermede değil, trombüsün geç rezorbsiyonunu değerlendirmede önemli tanı ve takip yöntemleri olarak değerlendirilmelidir. Ülkemiz koşullarında görece olarak fazla sayıda olguyu tanımlayan çalışmamız, trombolitik tedavi ile masif ve submasif PTE li olgularımızda yüz güldürücü tedavi sonuçlarını göz önüne sermektedir. Masif ve submasif PTE tanılı olgularda, trombüslerin uzun dönemde tam rezorbsiyonunun sağlanabilmesi için, trombolitik sonrası etkin dozda antikoagülan tedavinin sağkalımı olumlu yönde etkileyeceği düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Kucher N, Rossi E, Rosa M, Goldhaber SZ. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006; 113: 577-82. 2. Konstantinides S, Geibel A, Olschewsk M, et al. Association between thrombolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmonary embolism: Results of a multicenter registry. Circulation 1997; 96: 882-8. 3. Meneveau N, Ming LP, Seronde MF, et al. In-hospital and long-term outcome after submassive and massive pulmonary embolism submitted to thrombolytic therapy. European Heart Journal 2003; 24: 1447-54. 4. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: Results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1165-71. 5. Torbicki A, van Beek EJR, Charbonnier B, et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36. 6. Onbaşılı OA, Polatlı M, Tekten T, et al. Transthoracic echocardiographic documentation of disappearance of massive pulmonary artery thromboemboli after fibrinolytic therapy. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2002; 14: 151-5. 7. Torbicki A, Van Beek EJR, Charbonnier B, et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36. 8. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Prognostic significance of right ventriculer afterload stress detected by echocardiography in patients with clinically suspected pulmonary embolism. Heart 1997; 77: 346-9. 9. Menevean N, Seronde MF, Blonde MC, et al. Management of unsuccessfull thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest 2006; 129: 1043-50. 10. Lorut C, Ghossains M, Horellou MH, et al. A noninvazive diagnostic strategy including spiral computed tomography in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1413-8. 11. Ghaye B, Remy J, Remy-Jardin M. Non-traumatic thoracic emergencies: CT diagnosis of acute pulmonary embolism: The first 10 years. Eur Radiol 2002; 12: 1886-905. 12. Subramaniam RM, Blair D, Gilbert K, et al. Computed tomography pulmonary angiogram diagnosis of pulmonary embolism. Australasian Radiology 2006; 50: 193-200. 13. The PIOPED investigators: Value of the ventilation/perfusion in acute pulmonary embolism: Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753. 14. Arcasoy SM, Kreit JW. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: A comprehensive review of current evidence. Chest 1999; 115: 1695-707. 15. Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de Lourdes Garcia M, et al. Streptokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary embolism: A randomized controlled trial. J Thromb Thrombolysis 1995; 2: 227-9. 16. Langan CJ, Weingart S. New diagnostic and treatment modalities for pulmonary embolism: One path through the confusion. Mt Sinai J Med 2006; 73: 528-41. 17. Blinc A, Francis CW. Transport processes in fibrinolysis and fibrinolytic therapy. Thromb Haemost 1996; 76: 481-91. 18. Podbregar M, Voga G, Krivec B. Morphologic characteristics of central pulmonary thromboemboli predict haemodynamic response in massive pulmonary embolism. Intensive Care Med 2004; 30: 1552-6. 19. Daniels LB, Parker JA, Patel SR. Relation of duration of symptoms with response to thrombolytic therapy in pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997; 80: 184-8. 20. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: Randomised trial assessing right ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993; 341: 507-11. 21. Ekim N, Oğuzülgen İK, Cemri M ve ark. Submasif pulmoner tromboembolide trombolitik tedavinin sonuçları. Tuberk Toraks 2002; 50: 473-9. 22. Demedts M, Delcroix M, Verhaeghe R, Verleden GM. Therapeutic aspects of pulmonary embolism. Eur Respir Mon 2003; 27: 25-32. 23. Lee AY, Rickles FR, Julian JA, et al. Randomized comparison of low moleculer weight heparin and coumarin derivates on the survival of patients with cancer and venous thromboembolism. JCO 2005; 23: 2123-9. 24. Hettiarachchi RJ, Smorenburg SM, Ginsberg J, et al. Do heparins do more than just treat thrombosis? The influence of heparins on cancer spread. Thromb Haemost 1999; 82: 947-52. 25. Ferreti G, Bria E, Giannarelli D, et al. Low-molecular weight heparin versus oral anticoagulant therapy fort he long term treatment of symptomatic venous thromboembolism: Is there any difference in cancer related mortality? JCO 2005; 28: 7248-50. 42