Yürürlük i: 02.11.2012 NÜTRİSYON DESTEK TALİMATI Revizyon i: Sayfa: 1/5 Revizyon Açıklaması - İşleyiş değişikli nedeni ile tamamen revize edilmiştir. Madde No KAPSAM: Tüm hastane Hazırlayan Dilek MERCAN Beslenme Destek Komitesi Hem. Kontrol Eden Gülay YABA Kalite Yönetim Birimi Gülsemin ACIOĞLU Hastane Müdürü Doç. Dr. Zeynel Abidin ÖZTÜRK Beslenme Destek Komitesi Bşk. Yrd. Doç. Dr. Ersin BORAZAN Kalite Yönetim Temsilcisi Doç. Dr. Murat Taner GÜLŞEN Başhekim
1. TANIMLAR: GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ - KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ Doküman No: HYH-T14-P02 Yürürlük i: 02.11.2012 NÜTRİSYON DESTEK TALİMATI Revizyon i: Sayfa: 2/5 1.1. PN: Oral ya da enteral beslenmenin yeterli olmadığı durumlarda gerekli besin desteğinin parenteral yoldan desteklenmesidir. 1.2. TPN: Vücudun ihtiyaç duyduğu tüm besin maddelerinin (karbonhidrat, protein, yağ, makromineraller, eser elementler, vitaminler ve su) damar yoluyla verilmesidir. 1.3. Diphthalate: Plastiklere esneklik kazandıran, boyalarda kullanılan bir kimyasal maddedir. 2. UYGULAMA: 2.1 Erişkin Hastalarda Nütrisyonel Destek İhtiyacının Belirlenmesi ve Karşılanması: 2.1.1 Malnütrisyonlu veya nütrisyon riski taşıyan hastalarda nütrisyon desteğinin sağlanması için planlama yapılır. 2.1.2 Yatan hastalarda hastanın doktoru ve hemşiresi tarafından beslenme durumu sorgulanır. 2.1.3 Hastanın nütrisyon durumunu değerlendirmek için klinik doktoru ve hemşiresi Nütrisyonel Risk Skoru (Nrs-2002) Değerlendirme Formu nu kullanır. 2.1.4 Değerlendirmesi sonucuna göre malnütrisyon varlığı derecelendirilir. 2.1.5 Nütrisyon değerlendirmesi hastanın üniteye kabulünde ve yatışı süresince haftada bir kez tekrarlanır. 2.1.6 Ayaktan hastalarda nütrisyonel destek izlemi diyetisyen ve hastanın doktoru ile yürütülür. 2.1.7 Nütrisyon destek ihtiyacının belirlenirken hastanın bazal metabolizma hızının hesaplanması için hastanemizde Harris-Benedict Eşitliği kullanılır. 2.1.8 Enerji hesaplaması 20-30 k.cal/kg olarak hesaplanır. 2.1.9 Nütrisyon destek ihtiyacı planlamasının ardından doktor beslenme şeklini order formuna kaydeder. 2.2 Erişkin Hastalarda Nütrisyonel Destek İhtiyacının İzlemi: 2.2.1 Nütrisyon desteği; Hastanın vücut ağırlığı, gıda alımı, Laboratuvar parametreleri (Albumin, Prealbumin, Transferin, Kreatinin, Diğer Testler (karaciğer fonksiyon testleri, kreatinin, üre, elektrolit düzeyleri, kalsiyum, fosfat, magnezyum, CRP ) baz alınarak izlenir. 2.2.2 Hastaların nütrisyonel gelişimi duruma göre günlük olarak takip edilir ve Hasta Değerlendirme ve İzlem Formuna kaydedilir. 2.2.3 Taburculuk sonrası nütrisyonel destek alacak hasta ve hasta yakınlarına nütrisyon destek hemşiresi eğitim verir. 2.3 Yoğun Bakım Ünitesinde Nütrisyonel Destek İhtiyacının Belirlenmesi: 2.3.1 Yoğun bakımlarda destek izlemi günlük AÇT takibi ile yapılır. 2.3.2 Taburculuk öncesi nütrisyonel risk değerlendirmesi için tartının yanı sıra serum albumin, ALP, Ca, P, BUN değerleri alınır. Bu değerlere göre taburculuk sonrası uygun mama veya katkı önerilir. 2.4 Yetişkin Hastalarda Nürisyon Uygulama Yolları: 2.4.1 Enteral Beslenme: Oral, Nazogastrik, Nazoduedonal, Nazojejunal yollardan hasta için en uygun olanına doktor tarafından karar verilir. 2.4.2 Paranteral Beslenme: Hastanın oral beslenmesinde herhangi bir sıkıntı yoksa hasta oral yolla beslenir. Eğer hasta oral yolla beslenemiyorsa hemen paranteral yol
Yürürlük i: 02.11.2012 NÜTRİSYON DESTEK TALİMATI Revizyon i: Sayfa: 3/5 başlanmalıdır. Hastada yutma refleksi yoksa ya da yetersizse enteral beslenme nazogastrik yol ile sağlanır. Yutma refleksi geliştikten sonra oral beslenmeye geçilir. Özel durumlu hastalarda (GİS bozukluğu, cerrahi işlem, PEG, PEJ) durumunda hastaya özel olarak uygulama yolu Nütrisyon Destek Ekibi ile değerlendirilerek karar verilir. Parenteral yolla destek yapılacak ise hastanın doktoru tarafından HBYS de TPN İstem Formu doldurulur. 2.5 Yeni doğan Yoğun Bakım Ünitesinde Nütrisyonel Destek İhtiyacının Belirlenmesi: 2.5.1 Term-preterm tüm bebeklerde olabilecek en erken beslenmeye başlanması esastır. 2.5.2 Oral beslenebilen bebeklerin oral beslenmesi desteklenir. 2.5.3 35 haftadan büyük yeni doğanlar için tercihen ilk 48 saatte trofik beslenme başlanır. İlk beslenme 20 cc/kg/gün aşılmayacak şekilde kademeli olarak arttırılır. 2.5.4 Beslenmede hedef; Term Bebek: Mama+anne sütü alanlar: 180 cc/kg/gün (120kcal/kg/gün) Preterm Bebek: Mama+zenginleştirilmiş anne sütü: 160 cc/kg/gün (120 kcal/kg/gün) 2.5.5 1500 gr veya 32. Gebelik haftasının altındaki bebekler ile daha büyük olan ancak oral beslenmesi çeşitli nedenlerden geciken bebeklere ilk gün TPN başlanır. 2.5.6 TPN, asgari şeker miktarı 5 mg/kg/dk glukoz infüzyon hızı+ en az 2.5gr/kg/gün Protein+1gr/kg/gün lipid içerir. Tolere edildikçe hedef: 12mg/kg/dk dextroz 3.5 gr/kg/gün protein ve 2.5 gr/kg/gün lipid olarak arttırılır. 2.5.7 TPN ye eklenecek olan elektrolit, eser element ve vitamin miktarı günlük ayarlanır. 2.5.8 Hastaya verilecek günlük total sıvı miktarı: Term Bebekler Preterm Bebekler 1.gün 2. Gün 3. Gün 4. Gün 5. Gün ve sonraki günler 60-80 1.gün 100-200 2.gün 100-200 3.gün 120-200 100-120 120-140 140-160 750 750-1000 1001-1500 >1500 60-80 80-150 60-70 70-80 2.6 Yeni Doğan Yoğun Bakım Ünitesinde Nütrisyonel Destek İhtiyacının İzlenmesi: 2.6.1 Yenidoğanlarda destek izlemi günlük kilo alımı, günlük tartı ve aldığı çıkardığı takibi ile yapılır. 2.6.2 Hastaların nütrisyonel gelişimi haftalık tartı ve baş çevresi ölçümü ile uygun eğrilerde işaretlenerek değerlendirilir. 2.6.3 Taburculuk öncesi nütrisyonel risk değerlendirmesi için tartı ve baş çevresi ölçümünün yanı sıra serum albümin, ALP, kalsiyum fosfor, BUN değerleri alınır. Bu değerlere göre taburculuk sonrası uygun mama veya katkı önerilir.
Yürürlük i: 02.11.2012 NÜTRİSYON DESTEK TALİMATI Revizyon i: Sayfa: 4/5 2.6.4 D vitamin eksikliği yaygın olduğundan bütün taburculara A,C,D vitamin katkısı önerilir. 2.7 Yenidoğanda Nütrisyon Uygulama Yolları: 2.7.1 35 hf öncesi bebeklerde emme, yutma refleksi gelişmemiş olabilir, ememeyen bebeklere enteral beslenme orogastrik veya nazogastrik yol ile sağlanır. 2.7.2 Oral beslenme yeteneği geliştikten sonra biberon ile beslenme yapılır. 2.7.3 Taburculuk öncesi anne ile bebek uygun koşullarda birleştirilerek emzirmeye teşvik edilir. 2.7.4 Özel durumlu bebeklerde (GİS bozuklukları, cerrahi işlemler vb) bebeğe özel olarak uygulama yolu Nütrisyon Destek Ekibi ile değerlendirilerek karar verilir. 2.8 Genel Kurallar: 2.8.1 TPN verilecek venin temizliği Damar İçi Kateter Enfeksiyonlarının Önlenmesi Talimatı na uygun yapılmalıdır. 2.8.2 Hemşire tarafından yaşam bulguları (vücut sıcaklığı, nabız, solunum hızı, kan basıncı) düzenli aralıklarla ölçülmeli, aldığı-çıkardığı sıvı takibi saatlik olarak izlenmeli ve Hasta Takip Formu na kaydedilmelidir. 2.8.3 TPN alan tüm hastalar sıvı elektrolit dengesizlikleri, kan glikoz düzeyi ve damar içi kateter enfeksiyonları belirti ve bulguları yönünden düzenli aralıklarla izlenmelidir. 2.8.4 TPN alan hastalar yan etkiler, komplikasyonlar ve gelişebilecek alerjik reaksiyonlar yönünden yakından izlenmelidir. 2.8.5 Tüm bağlantı yerleri ve infüzyon seti saatlik olarak, bükülme ve sızıntı yönünden kontrol edilmelidir. 2.8.6 TPN alan hastalar en az haftada bir kez tartılır. Hasta Takip Formu na kaydedilir. 2.9 TPN Torbalarının Klinikte/Ünitede Saklanması: 2.9.1 Paranteral nütrisyonlar firma önerisi doğrultusunda uygun sıcaklık ve koşullarda saklanır. 2.9.2 Kliniğe gelen TPN torbaları TPN Teslim Tutanağı ile hemşire tarafından imza karşılığında teslim alınır. 2.9.3 TPN torbaları, asepsisi bozulmadığı sürece, buzdolabı rafında artı 4C de altı gün saklanabilir. 2.9.4 TPN torbasına herhangi bir girişim yapıldığında torbanın saklanma ömrü oda sıcaklığında 24 saattir. 2.9.5 TPN torbasına serum seti takılmış ise veya torbaya 24 saat içinde tortulaşma ihtimali olan ilaç eklenmiş ise torba 24 saat içerisinde kullanılmalıdır. 2.10 TPN İle İlaç Etkileşimi: 2.10.1 TPN' nin kompleks yapısı ve ilaç, besin öğesi etkileşiminin potansiyel riski nedeni ile TPN torbalarına ilaç katılmamalıdır. 2.10.2 TPN ile birlikte ilaç verilmesi kaçınılmaz ise, ilacın TPN ile uyumluluğu ve geçimliliğinden emin olunmalıdır. 2.10.3 Verilecek ilacın geçimliliği ile ilgili hiçbir bilgi yoksa kesinlikle ayrı damar yolundan verilmelidir. 2.10.4 Geçimlilik ile ilgili bilgiler kullanılan ilacın konsantrasyonu dikkate alınarak değerlendirilmelidir. 2.10.5 İnsülin etkinliği azalacağı için TPN ye eklenmemelidir.
Yürürlük i: 02.11.2012 NÜTRİSYON DESTEK TALİMATI Revizyon i: Sayfa: 5/5 2.10.6 Zorunluluk olduğunda TPN torbasına bir ilaç eklerken aşağıdaki riskler göz önünde tutulmalıdır; 2.10.6.1 TPN formülasyonunun emülsiyon karakteri değişebilir. 2.10.6.2 İlaç, torba materyali (EVA, PVC, polyolefin gibi) ile reaksiyona girebilir. 2.10.6.3 Bazı besin öğelerinin reaksiyonu (oksidasyon gibi) ile ilacın aktivitesi kaybolabilir. 2.10.6.4 Bileşenlerle reaksiyona girmesi (çökelti, radikal oluşumu gibi) sonucu toksisiteye neden olabilir. 2.11 TPN Uygulamada Kullanılan Tıbbi Malzemeler: 2.11.1 Filtre: 2.11.1.1 PN solüsyonun infüzyonu sırasında içerisindeki bakteri, partikül vb. maddelerin tutulması amacıyla filtre kullanılması sağlanmalıdır. 2.11.1.2 Hepsi bir arada TPN formülasyonları için 1.2 mikronluk, lipit içermeyenlerde 0.2 mikronluk filtreler kullanılmalıdır. 2.11.2 İnfüzyon Seti: 2.11.2.1 TPN solüsyonları ile etkileşime girmesi, nörotoksik, hepatotoksik ve kardiyotoksik etki riski nedeniyle TPN torbaları ve uygulama setleri Diphthalate içermemelidir. 2.11.2.2 TPN infüzyon setleri aseptik teknik kullanılarak değiştirilmelidir. 2.11.2.3 TPN sistemine eklenen araçların değişimi (iğnesiz araçlar, filtreler vb.) setin herhangi bir yerinde bütünlüğü bozmayacak şekilde yapılmalıdır. 2.11.2.4 TPN setleri her 24 saatte bir değiştirilmelidir. Kontaminasyon şüphesi varsa hemen değiştirilmelidir. 3. İLGİLİ DOKÜMANLAR: 3.1 HYH-F10-P02 Beslenme Destek Komitesi Hasta Değerlendirme ve İzlem Formu 3.2 HYH-F11-P02 TPN İstem Formu (HBYS) 3.3 HYH-F01-T14-P02 TPN Teslim Tutanağı 3.4 HYH-F02-T14-P02 Nütrisyonel Risk Skoru (Nrs-2002) Değerlendirme Formu 3.5 HYH-F02-P02 Hasta Takip Formu 3.6 HENF-T08-P01 Damar İçi Katater Enfeksiyonlarının Önlenmesi Talimatı