.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri ç Hastal klar nda Aciller Sempozyum Dizisi No: 29 Mart 2002; s. 109-139 Zehirlenmeler Uz. Dr. Oktay Demirk ran Zehirlenmenin tarihi insanlık tarihi kadar eskidir. M.Ö. 400 yıllarında yazıldığı sanılan Ebers papirüslerinde pek çok zehirle (katran ağacı, akonit, opium, kurşun, bakır) ilgili bilgi bulunmaktadır. Hipokrat yazdığı meslek kitabında zehirlerin sayısı ve tedaviden söz etmektedir. Tıbbi toksikoloji bilimindeki gelişmelere karşın, zehirlenme olguları halen acil tıp uygulamalarında önemli bir yer almaktadır. Zehirlenmelerde ölüm çoğunlukla akut olarak ortaya çıkmaktadır. Önlem alınmasında gecikme hastanın hayatının sonlanmasına neden olabilir. Özellikle tarımla uğraşılan bölgelerde tarım zararlılarına karşı yapılan ilaçlama sonucu oluşan zehirlenmelerde ölüm oranları fazladır. Türkiye de kullanılan yıllık pestisid miktarı ABD ye oranla daha az olmakla birlikte zehirli maddelerle ölümlerde pestisidler ülkemizde ilk sıraları almaktadır. Akut zehirlenmelerde en önemli kural hastanın stabilizasyonunun ivedi olarak sağlanmasıdır. Bu nedenle ilk anda gerçekten ağır zehirlenme görünümü içerisinde olmasalar da tüm zehirlenme olguları ciddi olgular olarak değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. İlk önce tüm acil olgularda uygulanması gereken değerlendirme işlemi gerçekleştirilmeli ve temel yaşam destek tedavisi uygulanmalıdır. Havayolu açıklığı, solunum ve dolaşım desteğinin sağlanmasının ardından ileri tanı ve tedavi uygulamalarına geçilmelidir. ZEH RLENMELERDE UYGULANACAK TEDAV VE DE ERLEND RME fiemasi 1. Acil girişimler a. Hava yolu açıklığının sağlanması b. Solunumun sağlanması c. Dolaşımın sağlanması 109
Oktay Demirk ran 2. Mental durumun değerlendirilmesi a. Koma, stupor b. Hipotermi c. Hipertermi d. Konvülziyon e. Ajitasyon, deliryum, psikoz 3. Klinik tanı a. Fizik muayene b. Laboratuvar testleri 4. Toksik maddenin vücuda girişinin önlenmesi a. Hastanın toksik ortamdan uzaklaştırılması b. Cilt yıkama ve göz irrigasyonu c. Kusturma ve mide lavajı d. Aktif kömür ve katartikler 5. Toksik maddenin atılımının artırılması a. Forse diürez b. Periton diyalizi c. Hemodiyaliz, hemofiltrasyon d. Hemoperfüzyon e. Tekrarlayan dozlarda aktif kömür 6. Toksik maddenin nötralizasyonu 7. Diğer komplikasyonlar a. İdrarda myoglobin b. Allerji 8. Zehir danışma merkezleri ile bağlantı 9. Hastanın en yakın yoğun bakım ünitesine sevki AC L G R fi MLER Hava Yolunun Sa lanmas Şuuru kapanan hastalarda kas tonusunun azalmasına bağlı olarak sırtüstü yatan bir kişide dil geriye düşer ve farenksi tıkar. Koruyucu refleksler ortadan kalkmış ise kusma sonucu aspirasyon riski artar. Bu nedenle şuur açık ve reflkesler korunmuş olsa dahi şuurunun kapanabileceği akılda tutulmalı ve havayollarının açıklığı sağlanmalıdır. 110
Zehirlenmeler Solunum Zehirlenmelerde solunum problemleri şunlar olabilir. 1. Ventilasyon yetersizliği 2. Hipoksi 3. Bronkospazm 1. Ventilasyon yetersizli i: Zehirlenmelerde ölüme yol açan en önemli nedenlerden biridir. Nedenleri: 1. Solunum kaslarının tutulması (botulismus, nöromuskuler blokerler, organafosfat, karbamat, yılan zehiri) 2. Solunum merkezinin depresyonu (barbitüratlar, siklik antidepresanlar, etanol, alkol, opiatlar, sedatif- hipnotikler, klonidin) 3. Ağır pnömoni (aspirasyon) 4. Akciğer ödemi Tedavi: Endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon. Eğer tedavide gecikilirse hipoksik beyin hasarı, hiperkapniye bağlı olarak asidoz ve kardiyak aritmiler ortaya çıkabilir. Arter kan gazları değerlendirilerek oksijenasyon ve ventilasyon izlenir. 2. Hipoksi Nedenleri: İnert gazlar (CO2, metan, azot) Kardiyopulmoner ödem - Betablokerler - Siklik antidepresanlar - Kinidin, prokainamid, dizopramid - Verapamil Hücresel hipoksi - Karbonmonoksid - Siyanür - Hidrojen sülfür - Methemoglobinemi - Sulfhemoglobinemi Pnömoni ve non kardiyojenik pulmoner ödem - Mide içeriğinin aspirasyonu - Hidrokarbonların aspirasyonu 111
Oktay Demirk ran - Klor ve diğer irritan gazlar - Kokain - Civa buharı - Azot dioksid - Opiatlar - Salisilatlar - Sedatif-hipnotikler - Duman inhalasyonu - Etilen glikol - Metal buharı - Etklorvinol Tedavi: Oksijen (CO zehirlenmelerinde %100 O2), pnömoni ve akciğer ödemi tedavisi. 3. Bronkospazm: Ciddi hipoksi ve ventilasyon yetersizliği oluşabilir. Nedenleri: Beta blokerler İrritan gazlar Metal buharları Duman inhalasyonu Organafosfatlar ve diğer antikolinesterazlar Hidrokarbon inhalasyonu Tedavi: İrritan ortamdan uzaklaştırılması, oksijen ve bronkodilatatör tedavi. Dolafl m 1. De erlendirme ve ilk tedavi a. Kan basıncını, nabız ritm ve hızını kontrol et b. EKG monitörizasyonu c. Damar yolunu sağla d. Tetkiler için kan örneği al e. İntravenöz infüzyona başla. %5 dekstroz sudaki, çocuklar için %5 dekstroz 0.25 isotonik solüsyonu. Eğer hasta hipotansif ise normal isotonik kullan. f. Ciddi durumdaki hastalarda mesaneye idrar sondası yerleştir ve toksikolojik testler için örnek al. 112
Zehirlenmeler 2. Bradikardi ve AV blok En sık kalsiyum kanal antagonistleri, sempatik tonusu deprese eden ya da parasempatik tonusu artıran ilaçlarla görülür. Bradikardi ve AV blok geliflmesine yol açan ilaç ya da toksinler Kolinerjik ya da vagotonik ilaçlar Karbamat insektisidler Digital glikozidler Organafosfor Fizostigmin Membran depresan ilaçlar Beta blokerler Siklik antidepresanlar Enkainid ve flekainid Kinidin, prokainamid ve dizopramid Sempatolitik ajanlar Beta blokerler Klonidin Opiatlar Tedavi: Hasta semptomatik olana dek bradikardi ya da AV blok tedavi edilmez. Hipotermik ise hasta ısıtılır. 0.01-0.03 mg/k IV Atropin. Eğer etkili olmazsa 1-10 mcg/dak. IV isoproterenol. Varsa spesifik antidotlar: - Betabloker- glukagon - Digital- Fab fragmanları - Siklik antidepresan- sodyum bikarbonat - Kalsiyum antagonisti- kalsiyum 3. QRS aral nda uzama QRS uzamas na neden olan ilaçlar Betablokerler Siklik antidepresanlar Digital glikozidleri (tam blok) Difenhidramin Enkainid, flekainid Hiperkalemi Fenotiyazinler Propoksifen Kinidin, prokainamid, disopramid 113
Oktay Demirk ran 4. Taflikardi Taflikardiye neden olan ilaçlar ve toksinler Sempatomimetik ilaçlar Amfetaminler ve türevleri Kafein Kokain Efedrin ve psödoefedrin Fensiklidin Teofilin Hücresel hipoksi yapan ajanlar CO Siyanid Hidrojen sülfid Methomoglobinemi Antikolinerjik ajanlar Amanita muscaria Antihistaminikler Atropin ve di er antikolinerjikler Siklik antidepresanlar Fenotiyazinler Di er Etanol çekilmesi Hidralazin ve di er vazodilatatörler Tiroid hormonlar Tedavi: 1. Propranolol 0.01-0.03 mg/kg IV ya da esmolol 25-100 mcg/kg/dak IV 2. Antikolinerjik ile olan taşikardide fizostigmin 0.01-0.03 mg/kg IV ya da neostigmin 0.01-0.03 mg/kg IV. 5. Ventriküler aritmiler Ventriküler aritmiye neden olan ilaçlar Ventriküler taflikardi ya da fibrilasyon Amfetaminler ve di er sempatomimetik ajanlar Aromatik hirokarbonlar Kafein Kloral hidrat Klorlu ya da florlu hidrokarbonlar Kokain Siklik antidepresanlar Digital glikozidleri Florid Fenotiyazinler Teofilin QT uzamas ya da torsades de pointes Amiodaron Arsenik Sitrat Florid Organofosfor intoksikasyonu Talium 114
Zehirlenmeler 6. Hipotansiyon Rölatif bradikardili hipotansiyon nedenleri Sempatolitik ajanlar Beta blokerler Bretilyum Klonidin, prazosin, metildopa Hipotermi Opiatlar Reserpin Tetrahidrozolin Membran depresan ajanlar Beta blokerler Siklik antidepresanlar Enkainid, flekainid Kinidin, prokainamid, disopramid Propoksifen Di erleri Barbitüratlar Kalsiyum antagonistleri Siyanid Florid Organafosfor ve karbamatlar Sedatif-hipnotik ajanlar Taflikardili hipotansiyon nedenleri S v kayb ya da intertisyel bofllu a kaç fl Amatoksin içeren mantarlar Arsenik Kolflisin Bak r sülfat Hipertermi Demir Ç ng rakl y lan zehirlenmesi Sedatif- hipnotik ajanlar Periferik ven ya da arter dilatasyonu Beta-2 stimülanlar Kafein Siklik antidepresanlar Hidralazin Hipertermi Nitritler Sodyum nitroprussid Fenotiyazinler Teofilin 7. Hipertansiyon Taflikardili hipertansiyona neden olan ilaç ya da toksinler Generalize sempatomimetik ajanlar Amfetaminler ve türevleri Kokain Efedrin Epinefrin Levadopa LSD MAOI Marihuana Fensiklidin Antikolinerjik ajanlar Atropin ve di er antikolinerjikler Antihistaminikler Siklik antidepresanlar Fenotiyazinler Di erleri Etanol ve sedatif-hipnotik ilaç yoksunlu u Nikotin (erken evre) Organafosfor (erken evre) 115
Oktay Demirk ran Bradikardi ya da AV bloklu hipertansiyona neden olan ilaçlar Klonidin Ergot türevleri Metoksamin Norepinefrin Fenilefrin Fenilpropanolamin MENTAL DURUMUN DE ERLEND R LMES Koma ve Stupor Koma ya da stupora neden olan ilaç ya da toksinler Genel SSS Depresanlar Antikolinerjikler Antihistaminikler Barbitüratlar Siklik antidepresanlar Etanol ya da di er alkoller Fenotiyazinler Sedatif-hipnotik ajanlar Sempatolitik ajanlar Klonidin Metildopa Opiatlar Tetrahidrozolin Hücresel hipoksi CO Siyanid Hidrojen sülfat Methemoglobinemi Di er ve bilinmeyen mekanizmalar Bromid Dikuat Disulfiram Hipoglisemik ajanlar Lityum Fensiklidin Fenilbutazon ve enolik asid türevleri Salisilatlar Tedavi: 1. Havayolu açıklığı ve solunum sağlanır 2. Dekstroz, tiamin, naloksan verilir a. Dekstroz: Erişkinlerde 50 ml %50 dekstroz IV Çocuklarda: 2 ml/kg %25 dekstroz IV b. Tiamin: Alkoliklerdeki tiamin eksikliğinde ve diğer vitamin eksikliklerinde Wernicke sendromunun uyraılmasını önlemede kullanılır. 100 mg IV ya da IM uygulanır. c. Naloksan. Solunum depresyonu olan tüm hastalarda uygulanmalıdır. 0.4 mg/kg IV verilir. Eğer 1-2 dakika içinde yanıt yoksa, 2 mg IV verilir. Eğer hala yanıt yoksa ve opiat zehirlenmesinden şüphe ediliyorsa 10-20 mg IV verilir. 116
Zehirlenmeler 3. Hastanın vücut sıcaklığı normale getirilir a. SSS travması olasılığı varsa BT çektirilir. b. Menenjit ya da ensefalit şüphesinde lomber ponksiyon uygulanır. Hipotermi Hipotermiye neden olan ilaç ya da toksinler Barbitüratlar Siklik antidepresanlar Etanol ve di er alkoller Hipoglisemik ajanlar Opiatlar Fenotiyazinler Sedatif-hipnotik ajanlar Hipoertermi Hipertermiye neden olan ilaç ya da toksinler Afl r kas aktivitesi, rijidite, konvülziyonlar Amoksapin Amfetaminler ve türevleri Kokain Siklik antidepresanlar Lityum LSD Maprotilin MAOI Fensiklidin Metabolik h z n artmas Dinitrofenol Salisilatlar Tiroid hormonu Bozulmufl termoregülasyon Amoksapin Antikolinerjik ajanlar Siklik antidepresanlar Fenotiyazinler ve di er antipsikotikler Di er Egzersize ba l s floku Malign hipertermi Metal buhar atefli Nöroleptik malign sendrom Etanol ya da sedatihipnotik ilaç yoksunlu u Konvülziyonlar Generalize konvülziyonlarda bilinç kaybı, dilin ısırılması, idrar ya da fekal inkontinans vardır. Sık tekrarlayan ve uzun süren konvülziyonlarda ciddi metabolik asidoz, hipertermi, rabdomiyoliz ve beyin hasarı oluşabilir. 117
Oktay Demirk ran Konvülziyon yapan ilaç ya da toksinler Adrenerjik sempatomimetik ajanlar Amfetaminler ve türevleri Kafein Kokain Fensiklidin Fenilpropanolamin Teofilin Di erleri Antihistaminikler Beta blokerler Borik asid Karbamazepin Hücresel hipoksi (CO, siyanid) Klorlu hidrokarbonlar Kolinerjik ajanlar Sitrat Etilen glikol Salisilatlar Antidepresan ve antipsikotikler Amoksapin Siklik antidepresanlar Haloperidol ve butirofenonlar Loksapin Fenotiyazinler Florid soniazid Lidokain Lityum Mefenamik asid Meperidin Metanol Fenilbutazon Piroksikam Sitriknin Tedavi: 1. Havayolu açıklığı sağlanır ve solunum desteklenir. 2. Narkotiklere bağlı solunum depresyonu nedeniyle konvülziyonlar ortaya çıkmışsa naloksan uygulanır. 1. Koma durumunda kan şekeri kontrol edilir, dekstroz ya da tiamin verilir. 2. Antikonvülzan uygulanır: a. Diazepam 0.1-0.2 mg/kg IV b. Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IM c. Fenobarbital 10-15 mg/kg IV, 15-20 dakikada yavaş infüzyon d. Fenitoin 15-20 mg/kg IV, 25-30 dakikada yavaş infüzyon e. Pentobarbital 5-6 mg/kg IV, 8-10 dakikada yavaş infüzyon, ardından 0.5-3 mg/kg/saat infüzyon 3. Varsa spesifik antidotlar verilir. 118
Zehirlenmeler Ajitasyon, Deliryum, Psikoz Konfüzyon ve deliryum Amantadin Antihistaminikler CO Simetidin Disulfiram Kurflun ve di er a r metaller Levadopa Lidokain Lityum Salisilatlar Etanol ya da sedatif-hipnotik ilaç yoksunlu u Predominat ajitasyon ya da psikoz Amfetaminler ve türevleri Kafein Kokain LSD Marihuana Fensiklidin Fenilpropanolamin Prokain Teofilin Tedavi: a. Midazolam 0.05-0.1 mg/kg IV, 1 dakikada ya da 0.1-0.2 mg/kg IM b. Diazepam 0.1-0.2 mg/kg IV, 1 dakikada c. Haloperidol 0.1-0.2 mg/kg IM ya da IV, 1 dakikada ZEH RLENMELERDE TANI Öykü Anamnez alınması sıklıkla güç hatta olanaksız olmakla birlikte iyi bir anamnez tedavide iyi bir yönlendirici olacaktır. Anamnezde dikkat edilmesi gerekenler: Alınan madde Miktarı ve alım yolu Alınma zamanı Semptomlar Yaş Kullandığı ilaçlar Geçmiş tıbbi özeliik (daha önce ilaç alımı varsa önemlidir) Son yedikleri Anamnezde sağlık durumu normal olan birini birden sancılanması, depresyon ya da uyarılma durumları varsa, birkaç kişi ya da daha büyük bir topluluk aynı belirtileri gösteriyorsa öncelikle zehirlenmeden şüphelenilmelidir. 119
Oktay Demirk ran Zehirlenmelerde bilgi hastanın çevresinden alınır. Bu nedenle zehirlenme intihar amacıyla yapılmışsa hastanın odası, yatağının yanı araştırılmalı, evdeki var olan ilaçların miktarları kontrol edilmelidir. Kaza zehirlenmelerinde hastanın yediği yiyecekler ve bunlara bulaşabilecek ilaç ya da toksik maddeler çevrede iyice araştırılmalıdır. Fizik Muayene Genel Bulgular 1. Alfa adrenerjik sendrom: Refleks bradikardi ile beraber hipertansiyon görülür. Pupiller genellikle dilatedir. Örnek; fenilpropanolamin, fenilefrin, metoksamin. 2. Beta adrenerjik sendrom: Beta-2 ile vazodilatasyon sonucu hipotansiyon gelişir. Taşikardi sıktır. Örnek; terbutalin, metaproterenol, teofilin, kafein. 3. Mikst alfa ve beta adrenerjik sendrom: Hipertansiyon ile taşikardi birliktedir. Pupil dilatasyonu olur. Cilt terli olmakla birlikte mukoz membranlar kurudur. Örnek; kokain, amfetaminler, fensiklidin. 4. Sempatolitik sendrom: Kan basıncı ve nabız düşüktür. Pupiller küçük, çoğunlukla pinpointtir. Barsak peristaltizmi azalır. Örnek; klonidin, metildopa, opiatlar, fenotiyazinler. 5. Nikotinik kolinerjik sendrom: Otonom gangliyonda nikotinik reseptörlerin uyarılması ile hem parasempatik hem de sempatik sistem birlikte aktive olur. Taşikardiyi takiben bradikardi, kas fasikülasyonunu takiben kas parazilisi görülür. Örnek; nikotin. 6. Muskarinik kolinerjik sendrom: Stimülasyonu ile bradikardi, miyozis, terlem, hiperperistaltizm, wheezing, aşırı tükrük salımı ve idrar inkontinansı görülür. 7. Mikst kolinerjik sendrom: Hem nikotinik hem de muskarinik reseptörler stimüle olur. Pupiller genellikle miyotik, cilt terli ve barsak hareketleri artmıştır. Örnek; organofosfat ve karbamat insektisidler, fizostigmin. 8. Antikolinerjik sendrom: Taşikardi ve orta derecede hipertansiyon sıktır. Pupiller genellikle dilatedir. Cilt sıcak, kızarık ve kurudur. Peristaltizm azalmıştır ve idrar retansiyonu sıktır. Koreoatetoid hareketler vardır. Ajitasyon, deliryum ve hipertermi görülür. Örnek; atropin, skopolamin, benztropin, antihistaminikler, antidepresanlar. 120
Zehirlenmeler Otonomik Sendromlar Kan bas nc Kalp at m say s Pupil büyüklü ü Terleme Barsak peristaltizmi Alfa adrenerjik + + - + + + - Beta adrenerjik ± + + ± ± ± Mikst adrenerjik + + + + + + + + - Sempatolitik - - - - - - Nikotinik + + ± + + + + Muskarinik - - - - - + + + + Mikst kolinerjik ± ± - - + + + + Antikolinerjik + + + + + - - - - +: art fl, + +: belirgin art fl, -: azalma, - -: belirgin azalma, ±: karma etki, etkisiz ya da tahmin edilemeyen etki Göz Bulgular 1. Pupil büyüklü ü Pupil büyüklü ünü etkileyen ilaç ya da toksinler Pupil konstriksiyonu Sempatolitik ajanlar Klonidin Opiatlar Fenotiyazinler Tetrahidrolozin Kolinerjik ajanlar Karbamat insektisidler Nikotin Organafosfatlar Fizostigmin Pilokarpin Di erleri Barbitüratlar Etanol sopropil alkol Fensiklidin Pontin kanamas Sedatif hipnotik ajanlar Subaraknoid kanama Dilate Pupiller Sempatomimetik ajanlar Amfetaminler ve türevleri Kokain Dopamin LSD MAOI Nikotin Antikolinerjik ajanlar Atropin ve di er antikolinerjikler Antihistaminikler Siklik antidepresanlar Glutetimid 121
Oktay Demirk ran 2. Horizontal nistagmus Barbitüratlar, etanol, karbamazepin, fenitoin, akrep zehiri ile olur. Fensiklidin horizontal, vertikal ve rotatuar nistagmusa neden olur. Abdominal Bulgular İlaç ve toksinlerin peristaltik hareketlere etkileri otonomik sendromların özetlendiği tabloda gösterilmiştir. 1. Gastrointestinal sistemde perforasyon, peritonit nedeniyle ileus gelişebilir. 2. Akut barsak infarktına bağlı olarak abdominal distansiyon ve ileus gelişir. Cilt Bulgular 1. Terleme ya da terlemenin olmaması otonomik sendrom hakkında ipucu verir. 2. Flushing, k zar k cilt: Karbonmonoksid, borik asit, antikolinerjik ajanlar, korozif ve hidrokarbon zehirlenmelerinde. Vazodilatasyon bağlı olarak gelişebilir (fentiyazinler, disulfiram-etanol etkileşimi). 3. Soluk cilt: Ciddi renk solukluğu arter vazospazmı yaratan ergot ya da amfetamini akla getirmelidir. 4. Siyanoz: Hipoksi, sulfhemoglobinemi, methemoglobinemide görülür. Koku Aseton kokusu: Kloroform, isopropil alkol Aromatik koku: Anilin, siyanür, kloralhidrat Bat c kokular: Formaldehit, asitler Sar msak kokusu: Arsenik, fosfor, talyum Fenolik kokular: Fenollü bileşikler Ac badem kokusu: Benzaldehit, nitrobenzen Amonyak kokusu: Amonyum türevleri, aminofilin Çürük yumurta kokusu: Hidrojensülfid gaz (doğal gaz ya da tüp gaz), disül firam Kömür kokusu: Karbonmonoksid Naftalin kokusu: Naftalin, paradiklorobenzen Havuç kokusu: Baldıran (cicutoksin) Tad Ac tad: Antipirin, barbitüratlar, eserin, kinin, morfin, skopolamin, striknin 122
Zehirlenmeler Tatl tad: Alüminyum, bromoform, fenol, iyodoform, kloroform, nitrobenzen, rezorsin Ekfli tad: Dietilkarbamazin, okzalik asit, sitrik asit Laboratuvar Testleri Rutin Testler 1. Serum osmolalite ve osmolar gap 2. Elektrolitler 3. Glukoz 4. Kan üre azotu, kreatinin 5. Transaminazlar, karaciğer fonksiyon testleri 6. İdrar analizi (kristalüri, hemoglobinüri, myoglobinüri) 7. EKG 8. Serum asetaminofen ve serum etanol düzeyi Serum Osmolalite ve Osmolar Gap (Aç k) Normal serum osmolalitesi 290 mosm/l dir. Osmolar gap = Ölçülen Hesaplanan osmolalite Hesaplanan osmolalite = 2 Na + Glukoz/2 + BUN/2.8 = 290 mosm/l Osmolar gap art ran etkenler Aseton Etanol Etil eter Etilen glikol sopropil alkol Mannitol Metanol Propilen glikol Diyaliz uygulanmayan böbrek yetersizli i Anyon Gap Asidozu Normal anyon gap: 8-12 meq/l dir. Artm fl anyon gap asidozu etkenleri Benzil alkol Beta adrenerjik ilaçlar Kafein CO Etanol Etilen glikol Formaldehid Eksojen organik ve mineral asitler Hidrojen sülfid bubrufen Demir Metanol Fenformin Salisilatlar Teofilin 123
Oktay Demirk ran Hiperglisemi ya da Hipoglisemi Hiper/hipoglisemiye neden olan ilaçlar Hipoglisemi Propranolol Etanol Salisilat Hiperglisemi Beta-2 adrenerjik ajanlar Kafein Teofilin Hiperkalemi ya da Hipokalemi Serum potasyum düzeyini de ifltiren ilaç ya da toksinler Hiperkalemi Alfa adrenerjik ajanlar ACE inhibitörleri Beta blokerler Digital glikozidleri Florid Lityum Potasyum Böbrek yetersizli i Rabdomiyoliz Hipokalemi Baryum Beta adrenerjik ilaçlar Kafein Diüretikler Epinefrin Teofilin Toluen Böbrek Yetersizli i Böbrek yetersizli ine neden olan ilaç ya da toksinler Direkt nefrotoksik etki Asetaminofen Antibiyotikler (aminoglikozidler) Analjezikler (fenasetin) Klorlu hidrokarbonlar Etilen glikol A r metaller Hemoliz Methemoglobin Naftalen Oksidleyici ajanlar Rabdomiyoliz Amfetaminler ve türevleri Uzun süren koma CO Hipertermi Fensiklidin Status epileptikus Striknin 124
Zehirlenmeler Karaci er Yetersizli i Karaci er yetersizli ine neden olan ilaç ya da toksinler Asetaminofen Amanita falloides mantar Aromatik hidrokarbonlar Arsenik Etanol Bak r Karbon tetraklorür Halotan nsektisidler (klorlu) Demir Poliklorlu bifeniller Fosfor Pirrolizidin alkaloidleri Talyum Toksikolojik nceleme Kanda aranabilecek ilaçlar Alkoller Aseton Etanol sopropil alkol Metanol Antikonvülzanlar Etosüksimid Karbamazepin Fenobarbital Fenitoin Sedatif hipnotikler Barbitüratlar Karisoprodol Klordiazopoksid Diazepam Etilklorvinol Glutetimid Meprobamat Metakualon Analjezikler Asetaminofen Salisilatlar drar ve mide içeri inde aranabilecek ilaçlar Alkoller Antihistaminikler Fenotiyazinler Aseton Benztropin Klorpromazin Etanol Klorfeniramin Proklorperazin sopropil alkol Difenhidramin Prometazin Metanol Prilamin Tioridazin Triheksifenidil Trifloperazin 125
Oktay Demirk ran drar ve mide içeri inde aranabilecek ilaçlar (devam) Antikonvülzanlar Karbamazepin Opiatlar Sedatif hipnotikler Fenobarbital Kodein Barbitüratlar Fenitoin Dekstramorfan Benzodiazepinler Primidon Hidrokodon Karisoprodol Meperidin Kloral hidrat Analjezikler Metadon Etklorvinol Asetaminofen Morfin Glutetemid Salisilatlar Oksidon Meprobomat Pentazosin Metakualon Trisiklik antidepresanlar Proksifen Amitriptilin Di er ilaçlar Desipramin Stimülanlar Lidokain Doksepin Amfetaminler Propranolol mipramin Kokain Kinidin ve kinin Nortriptilin Fensiklidin Protriptilin Abdominal Grafi Radyoopak tabletler, kondom ile gizlenmiş ilaçlar ve diğer bazı toksik maddeler abdominal grafi ile görülebilir. Kalsiyum karbonat, demir sülfat, potasyum klorid tabletleri yüksek radyoopak özelliktedirler. TOKS K MADDEN N VÜCUDA G R fi N N ÖNLENMES Solunum Yolu Hasta ortamdan uzaklaştırılır, hastayı sıkan ve zehir bulaşmış olma olasılığı bulunan giysiler üzerinden çıkarılır. Hastaya oksijen verilir, gerekli ise solnumu desteklenir. Ödeme bağlı olası bir üst havayolu obstrüksiyonu açısından hasta yakından izlenir. Havayolunda bozulma varsa endotrakeal entübasyon uygulanır. Deri Yolu Korozif maddeler hızla cilde zarar vereceğinden derhal uzaklaştırılmaları gerekir. Birçok korozif kimyasal madde ciltten absorbe olarak sistemik toksisiteye yol açar. İnsektisidler, pestisidler, alkol, siyanür, fenol, oksalik asid, kuvvetli asid ve alkaliler gibi zehirli maddelerin deri ile teması durumunda zehirle bulaşık elbiseler çıkarılır, cilt su ve sabunlu su ile iyice yıkanır. Kulak arkaları, tırnak içleri ve deri kıvrımları dikkalte yıkanmalıdır. Yağlı maddeleri temizlemede sabun ve şampuan kullanılmalıdır. Yıkama işlemi sırasında koruyucu giysiler (eldiven, bone, önlük) giyilerek korunulmalıdır. 126
Zehirlenmeler Sistemik toksisiteye neden olan korozif maddeler Kimyasal ajan n-heksan Hidroflorik asid Metilen klorid Metil butil keton Oksalik asid Fenol Fosfor Pikrik asid Potasyum permanganat Gümüfl nitrat Tannik asid Sistemik etki Periferik nöropati Hipokalsemi, hiperkalemi SSS depresyonu Periferik nöropati Hipokalsemi, böbrek hasar SSS depresyonu, karaci er, böbrek hasar Karaci er, böbrek hasar Böbrek hasar Methemoglobinemi Methemoglobinemi Karaci er hasar Göz Kornea korozif ajanlar ve hidrokarbonlara çok duyarlıdır ve hızla hasar gelişir, kalıcı skarlara yol açabilir. Ciddi hasarları önlemek için hızla hareket edilmelidir. Bol ılık su ya da serum fizyolojik göze uygulanır. Eğer varsa irrigasyonu kolaylaştırmak amacıyla lokal anestezik damlatılabilir. Herbir göz için en az 1 L sıvı kullanılır. Gastrointestinal Yol Ağız yoluyla alınan zehirlerin vücuda alınımını engellemede kullanılır. a. Kusturma: Bu uygulama için hastanın şuurunun açık olması, farenks, larenks ve öksürük reflekslerinin yerinde olması gerekir. Aksi halde aspirasyon ve buna bağlı olarak pnömoni ve ARDS (akut sıkıntılı solunum sendromu) gelişebilir. Korozif madde ile olan zehirlenmelerde de uygulanması sakıncalıdır. Kusturmanın erken yapılması önerilmekle birlikte gecikmiş olgularda da uygulanmasının uygun olacağı belirtilmektedir. Evde, acil servislerde kusturma için ipeka şurubu kullanılır. Olguların çoğunda uygulamadan 20-30 dakika sonra kusma gerçekleşir. Ancak kusma midenin ancak yarısı kadarının boşalmasını sağlar. Bununla birlikte ipeka şurubu sonrası sürekli kusmalar aktif kömür alınımını geciktirir. Endikasyonlar : a. Oral zehirlenmelerde ilk erken girişim olarak b. Aktif kömür ile absorbe olamayan ajanaların eliminsyonunda c. Mide lavajı ile atılamayacak kadar büyük parçalar halindeki mantar zehirlenmelerinde, enterik kaplı tabletlerle olan zehirlenmelerde 127
Oktay Demirk ran Kontendikasyonlar: a. Düşkün, komadaki ya da konvülziyon geçiren hastalar b. Hızlı koma ya da kasılamlara yol açn etkenler (siklik antidepresanlar, kokain, izoniazid, sitriknin) c. Korrozif ajan alımında (asidler, alkali, güçlü oksidan ajanlar) d. Distile petrol (hidrokarbon) ürünleri alımında. Yan etkiler: a. Sürekli kusmalar aktif kömür alımını engeller b. Sersemlik, diare c. Hemorajik gastrit d. Tekrarlayan günlük alımlarda kardiyak aritmiler, kardiyomiyopati Uygulama: a. 30 ml ipeka şurup oral yoldan verilir (5 yaş altı çocuklarda 15 ml, 1 yaş altında 10 ml. 9 ay altında kullanımını önerilmez) 10-15 dakika sonra 2-3 bardak su içirilir. b. 20 dakika içerisinde kusma olmazsa ikinci doz ipeka şurup verilir. Sıvı verilmesi tekrarlanır. c. Eğer ikinci dozdan sonra kusma olmazsa mide lavajı uygulanır. d. İpeka şurup bulmak olası değilse, sabunlu su (bir bardak su içine iki tatlı kaşığı sıvı bulaşık deterjanı ya da sıvı sabun) kullanılır. Toz çamaşır ya da bulaşık deterjanı ya da konsantre bulaşık deterjanı kullanmayınız, çünkü bunlar koroziftirler. İpeka şurubu yerine kabul edilebilir başka bir alternatif yoktur. Elle mekanik uyarı, bakır sülfat, tuzlu su, hardal suyu, apomorfin diğer emetiklerdir ancak güvenli olmadıklarından kullanımı önerilmez. b. Mide lavaj : İpeka şurubu uygulamasından daha invaziv bir yöntem olmakla birlikte acil ünitelerin çoğunda kullanılan güvenli bir uygulamadır. Özellikle sıvı maddelerle daha fazla olmak üzere ipekadan daha etkindir. Ancak erimemiş tablet ya da tablet parçalarını atamaz. Endikasyonlar : 1. Sıvı ilaçlar ya da zehirlerin alınmasında 2. Aktif kömür ve katartik uygulanmasını reddeden olgularda ya da oral yoldan verilmesi olanaksız olduğunda 3. Korozif sıvıların mideden atılması ya da dilüe edilmesinde 128
Zehirlenmeler Kontrendikasyonlar : 1. Düşkün, komadaki ya da konvülziyon geçiren hastalarda. Mide lavajı ösefagusun normal fizyolojisini ve havayolu koruyucu refleks mekanizmasını bozacağından reflekslerin azaldığı düşkün hasatalarda dikkatle uygulanmalıdır. Böylesi olgularda öncelikle endotrakeal entübasyon uygulanarak havayolu güven altına alınır. 2. Yavaş salınımlı ya da enterik tabletlerin alımında. Bu olgularda kusturmadan sonra mide lavajı ya da barsak irrigasyonu uygulanır. 3. Korrozif madde alımında. Aslında bu konu tartışmalıdır, kostik madde alımından sonra hemen mide lavajı yapılarak midenin boşaltılmasını ve endoskopiye hazır hale getirilmesini önerenler de vardır. Yan etkileri: 1. Ösefagus ya da mide perforasyonu 2. Burun kanaması (tüpün burundan geçişi sırasında) 3. Yanlışlıkla trakeaya yerleştirilmesi 4. Havayolunu koruyamayan düşkün hastalarda kusma ya da aspirasyon Uygulama: 1. Hastada havayolu refleksleri korunmuyor ise önce endytrakeal entübasyon uygulanır ya da hastaya sol lateral dekübit pozisyonu verilir. a. En geniş çaplı (36-40 F) nazogastrik sonda burun ya da ağız yoluyla mideye yerleştirilir. Hava verilip midenin üzerinden dinleyerek nazogastrik tüpün yerinin doğrulu kontrol edilir. b. Hemen olabildiğince çok miktarda mide içeriği aspire edilir ve toksikolojik değerlendirme için örnek alınır. c. Mide lavajına başlamadan önce aktif kömür uygulanarak, lavaj sırasında barsaklara geçebilecek olan materyalin absorbsiyonu sağlanır. d. 200-300 ml su ya da isotonik uygulandıktan sonra, yerçekimine bırakılarak ya da aspire edilirek geri alınır. Bu işlem toplam 2 litre sıvı verilerek ya da alınan toksik materyal gelmeyene dek tekrarlanır. D KKAT! Lavaj s ras nda afl r s v uygulamas, özellikle yenido an ve küçük çocuklarda elektrolit dengesizli i ya da hipotermiye neden olabilir. c. Aktif kömür: Çok büyük yüzey alanı (normalde 1000 m 2 /g iken, süper aktif kömürde ise 3000 m 2 /g) özelliği ile birçok toksini etkin olarak absorbe edebilir. Sadece çok az miktarda toksin aktif kömür tarafından az ya da hiç absorbe edilemez. Son yıllarda aktif kömür uygulamasının kusturma ya da mide lavajından önce yapılması önerilmektedir. 129
Oktay Demirk ran Aktif kömür ile zay f absorbe olan ilaç ya da toksinler Alkali Siyanid Etanol ve di er alkolller Etilen glikol Florid Ferröz sülfat DDT Demir Lityum Mineral asitler Potasyum Tobramisin Tolbutamid peka Endikasyonlar : a. Toksik madde alımından sonra b. Aktif kömürün tekrarlayan oral uygulamaları bazı maddelerin dolaşımından atılımını hızlandırabilir. Kontrendikasyonlar : a. İleus ya da barsak obstruksiyonu b. Korozif ajan alımı Yan etkileri: a. Kabızlık ya da intestinal bezoar (birlikte katartik uygulanarak önlenebilir) b. Mide distansiyonu (pulmoner aspirasyon riski taşır) c. Bazı ticari şekillerinde aktif kömür ve sorbitol birlikte bulunmaktadır. Bunların tekrarlayan uygulamalarında aşırı diare, dehidratasyon, hipernatremi olabilir. Uygulama: a. 60-100 g (1g/kg) aktif kömür oral ya da gastrik sondadan uygulanır. b. 1 ya da 2 saatlik aralıklarla 1 ya da 2 doz aktif kömür tekrarlanır. d. Katartikler: Kullanımları halen tartışmalıdır. Endikasyonlar : a. Aktif kömür- toksin kompleksinin gastrointestinal geçişini hızlandırmak 130
Zehirlenmeler b. Aktif kömür tarafından absorbe edilemeyen ajanların pasajını hızlandırmak Kontrendikasyonlar : a. İleus ya da barsak obstruksiyonu b. Sıvı yüklenmesi ve böbrek yetersizliği olanlarda sodyum ya da magnezyum içeren katartikler kullanılmamalıdır. Yan etkiler: a. Aşırı sıvı kaybı, hipernatremi, hiperosmolarite b. Hipermagnezemi c. Karında kramplar, kusma (özellikle sorbitol ile) Uygulama a. %10 Magnezyum sitrat: 3-4ml/kg, %70 sorbitol:1-2 ml/kg. Aktif kömür ile birlikte ya da tek başına uygulanabilir. b. Uygulamadan 4-6 saat sonra dışkılama yoksa, ilk dozun yarısı tekrarlanabilir e. Barsak irrigasyonu: Son zamanlarda gündeme gelmiştir. Polietilen glikol elektrolit solüsyonları ile cerrahi barsak temizliği yapılır. Mide yoluyla 2 L/saat CoLyte ya da GoLYTELY verilir ve rektal yoldan çıkış olana dek devam edilir. Aktif kömür tarafından absorbe edilemeyen ajanlar ya da barsakta emilen ilaçlarla olan zehirlenmelerde kullanılır. Ancak bu tedavinin etkinliği henüz tümüyle çalışılmamıştır. f. Di er oral ba lay c ajanlar: Bazı özel durumlarda kullanılabilecek bağlayıcı ajanlar vardır. laç ya da toksin Kalsiyum Klorlu hidrokarbonlar Digitoksin A r metaller Demir Potasyum Ba lay c ajan Sellüloz sodyum fosfat Kolestiramin resin Kolestiramin resin Yumurta ak, süt Sodyum bikarbonat Sodyum polisitren sülfonat (Kayaxalate) 131
Oktay Demirk ran Semptomatik ya da ciddi toksisite, afl r doz al m Evet Hay r Tedavi et Al m süresi < 18 saat Al m süresi > 18 saat Aktif kömüre ba lanmayan ilaç (demir, lityum, potasyum) Aktif kömürle ba lanan ilaç Tedavi gerekmez ya da tek doz aktif kömür 1 g/kg kömür Tekrarlayan dozlarda aktif kömür Hay r Evet Tekrarlayan dozlarda aktif kömür Tekrarlayan dozlarda aktif kömür fiekil 1. Gastrointestinal dekontaminasyon algoritmi Cerrahi Giriflim İlaçla doldurulmuş paketler ya da kondomlar, intakt tabletler ve lavajla (mide ve barsak) atılamayan tabletlerde cerrahi yol uygulanabilir. TOKS K MADDEN N ATILMASININ ARTIRILMASI Forse Diürez Böbrek yoluyla atılan maddelerle zehirlenmelerde diürezi artırarak, toksik maddelerin atılması artırılabilir. Diürezin artırılması için sıvı yüklenir (volüm diürezi) ya da diüretikler (furosemid, mannitol) eklenebilir. Normalde 0.5-2 132
Zehirlenmeler ml/kg/saat olan idrar miktarı 3-8 ml/kg/saate çıkarılır. Mannitol başlangıçta 0.5 g/kg bolus 2-3 dak.da verilir, sonra %1.25 lik mannitol infüzyonu yapılır. Günlük mannitol miktarı 100-150 g ile sınırlıdır. Mannitol yerine 1-3 mg/kg furosemid (i.v) verilebilir. Erişkinlerde şu şekilde de uygulanabilir: Başlangıçta 0.5 g/kg mannitol i.v., ardından 100 ml %5 dekstroz içine 12.5-25 g mannitol ve 20-40 meq/l potasyum klorür eklenir, bu solüsyon 500 ml/ saat olacak şekilde verilir. Forse diürezin etkili oldu u zehirlenmeler Alkol Atenolol Bromid ndometazin Klonidin Metildopa Parakuat Ranitidin Terbutalin Atropin Arsenik Digoksin Kaptopril Lityum Neostigmin Prokainamid Simetidin İdrar ph sını değiştirerek de forse diürez uygulanabilir: a. Asit osmotik diürez: Serum fizyolojik (1000ml) içine konan NH4Cl (1g) ilk saatte 1000 ml, daha sonraları saatte 500 ml verilerek idrar ph sı 5 civarında tutulmaya çalışılır.asit diürezi için kullanılan diğer maddeler HCl (0,2 mg/kg/saat) ve C vitaminidir (günde 6 g a kadar). Asit diürezi ile at l m art r lan ilaçlar Amfetamin Fensiklidin Fenotiazinler Kinidin Nikotin Teofilin Difenhidramin Fenilpropanolamin Haloperidol Lokal anestezikler Striknin b. Alkali diürez: Serum fizyolojik (100 ml) içine 44 meq NaHCO3, 20 meq KCl konarak 500 ml/saat hızda verilerek, idrar ph sı 7 nin üstünde tutulmaya çalışılır. 133
Oktay Demirk ran Alkali diürez ile at l m art r lan ilaçlar Borik asit Fenobarbital zoniazid Nalidiksik asit Penisilinler Tetrasiklinler Epdantoin Florid Kumarin Metotreksat Salisilatlar Sulfadiazin Periton Diyalizi Bir kataterle fizyolojik bir sıvının periton boşluğundan geçirilmesi şeklinde uygulanır. Periton çeperindeki kapillerlerden geçen toksik madde molekülleri, peritonu yıkayan diyaliz sıvısına geçerler. Etkin bir arındırma sağlamak için 30 L sıvı gerekli olabilir. Zayıf asit yapılı toksik maddelerin diyaliz sıvısına daha fazla geçmesini sağlamak amacıyla diyaliz sıvısı alkalileştirilir ve serum albumini (%2-5) katılır. Bazı büyük moleküllü ya da plazmada serbest şekli yüksek konsantrasyonlarda bulunmayan toksik maddelerin periton diyaliziyle arındırılması kolay olmaz. Hemodiyaliz, Hemofiltrasyon Hemodiyaliz ve hemofiltrasyon periton diyalizine göre 4-10 kez daha etkindir. Kandaki toksik maddeler aygıt içindeki diyaliz sıvısına geçerek vücuttan atlırlar. Hemodiyalizde asit yapılı toksik maddelerin geçişini arrtırmak için sodyum bikarbonat diyaliz sıvısı alkalileştirilebilir ya da serum albumini katılabilir. Hemodiyaliz 6-8 saat sürer. Özellikle böbrek yetersizliği durumlarında barbitürat, salisilat, etil alkol, metil alkol ile ağır zehirlenmelerde toksik madde klirensini artırmada hemodiyaliz oldukça etkilidir. Hemoperfüzyon Kanın içine reçine ve aktif kömür bulunan kolondan geçirilmesidir. İlaçları hemodiyalizden daha etkin şekilde temizler. Hemodiyalizin etkinliğini sınırlayan büyük molekül ağırlığı, suda erimeme ve proteine bağlanma gibi faktörler hemoperfüzyonda söz kunusu değildir. Hemodiyalizden daha yüksek sistemik antikoagülasyon uygulanması gerekir. Trombositopeni sık komplikasyonlardan biridir. Birçok ilaç için hemoperfüzyon hemodiyalizden daha etkindir. Örneğin fenobarbitalin hemodiyaliz ile atılımı 60-80 ml/dak iken hemoperfüzyon ile 200-300 ml/dak dır. 134
Zehirlenmeler Tekrarlayan Dozlarda Aktif Kömür 20-30 g ya da 0.5-1 g/kg dozlarında her 2-3 saatte bir oral ya da mide tüpü yoluyla uygulanabilir. Aktif kömür toksik maddeleri bağlayıp zehirin reabsorbsiyonunu azaltır, ayrıca barsak lumeni ile kan arasında negatif difüzyon gradyenti yaratarak toksik maddelerin barsak lumenine geçişini sağlar. Tekrarlayan dozlarda aktif kömür ila at labilen ilaçlar Karbamazepin Dapson Digitoksin Nadolol Teofilin Feonbarbital Fenilbutazon Fenitoin Salisilat Kan De iflimi ve Plazmaferez Diyaliz yöntemlerinin gelişmesi ile önemini yitirmiştir. Eskiden bebeklerde, kanda serbest konsantrasyonu yüksek olan toksik maddelerle zehirlenmelerde uygulanırdı. Günümüzde kan değiştirme yerine plazmaferez kullanılmaktadır. TOKS K MADDEN N NÖTRAL ZASYONU Spesifik Antidot Tedavisi Bazı zehirlenmelerde antidot tedavisi zorunludur ve hayat kurtarıcı olabilir. Spesifik Antidotlar laç Antidot Doz Asetaminofen N-asetilsistein 140 mg ilk doz, sonra 4 saatte bir 70 mg/kg (toplam 17 doz) Arsenik BAL 4 mg/kg IM Atropin Fizostigmin 0.5-2 mg- 10 dak.da Beta blokerler Glukagon 5-10 mg- 1 dak.da Atropin 0.01 mg/kg soproterenol 2-10 micg/dak Botulism Triavalan antitoksin 1-2 flakon Kalsiyum kanal blokerleri Kalsiyum klorid (%10) 1 g- 5 dak.da Glukagon 0.1-0.3 mkg/kg- 1 dak.da Karbamatlar Atropin 0.4-2 mg/kg 135
Oktay Demirk ran Spesifik Antidotlar (devam) CO %100 oksijen Siyanid Amilnitrat Dak.da 30 sn inhalasyon Sodyum nitrit(%3) 0.33 ml/kg 5 dak.da Sodyum tiosülfat(%25) 1.65 ml/kg- 10 dak.da Siklik antidepresanlar Sodyum bikarbonat 0.5-2 meq/kg Digital Digoksin spesifik ba lay c 0.009 xserum digoksin düzeyi x kg Etilen glikol Etanol(%100) 10 ml/kg- 1 saatte, ard ndan 1 ml/kg/saat Heparin Protamin sülfat 100 mg/100 U heparin nsülin/ oral hipoglisemik %5 dekstroz 50-100 ml Glukagon 0.5-1 mg Demir Deferoksamin 15 mg/kg/saat Kurflun BAL EDTA Magnezyum Kalsiyum glukonat (%10) 1 g (10 ml)- 5 dak.da Civa Bal ya da penisilamin 4 mg/kg IM, 20-40 mg/kg/gün Metanol Etanol(%100) 10 ml/kg- 1 saatte, ard ndan 1 ml/kg/saat Methemoglobinemi Metilen mavisi 2 mg/kg Opiatlar Naloksan 0.8-2 mg/kg Organafosfatlar Atropin 2 mg Pralidoksim 1 g- 30 dak.da Fenotiyazinler Difenhidramin 25-20 mg IV/IM Benztropin mesilat 1-2 mg IV/IM Kinidin Sodyum bikarbonat 0.5-2 meq/kg Warfarin Vitamin K 10 mg- 10-30 dak.da Taze donmufl plazma Gerektikçe Wernike ensefalopatisi Tiamin 100 mg HASTANIN LER TEDAV S Zehirlenme ile başvuran hastalar yakın gözlem altında tutulmalıdırlar. Hastaların birçoğu potansiyel karidyorespiratuvar sorunlar nedeniyle yoğun bakım ünitesinde gözlenir ve tedavi edilirler. Yo un Bak m Tedavisi Belirti ve bulgularına göre hastalar değerlendirilerek yaşam tehlikesi olanlar ya da gelişen olasılığı bulunanlar yoğun bakım ünitesine alınarak tedavi edilirler. 136
Zehirlenmeler Fizyolojik de iflikliklere göre zehirlenmelerin ciddiyetinin s n fland r lmas Ciddiyet Stimülan zehirlenme Depresan zehirlenme Evre 1 Ajitasyon, anksiyete, terleme, Ataksi, konfüzyon, letarji, güçsüzlük, sözel reflekslerde art fl, tremor yan tl,emirlere uyumlu Evre 2 Konfüzyon, atefl, hiperaktivite, Hafif koma (a r yan t var, sözel yan t yok), hipertansiyon, taflikardi, taflipne derin tendon refleksleri korunmufl Evre 3 Deliryum, halüsinasyon, Orta derecede koma (solunum depresyonu, hiperpreksi, tafliaritmi a r ya yan ts z), baz refleksler kay p Evre 4 Koma, kardiyovasküler kollaps, Derin koma (apne, kardiyovasküler depresyon) konvülziyon tüm refleksler kay p Yo un Bak ma Al nma Kriterleri Entübasyon ve solunum desteği gereksinimi Konvülziyon Sözlü uyarana yanıt olmaması PaCO2 > 45 mmhg Sinüs ritmi dışında kalp ritmi 2.ve 3. derece AV blok QRS >0.12 sn > Sistolik kan basıncı < 80 mmhg İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ne zehirlenme şüphesi ile başvuran hastalar önce Acil Dahiliye Servisi nde değerlendirilir ve gerekli tedavi girişimlerine başlanır. Genel durumu kötü olan ya da kötüleşme olasılığı olan hastalar Anesteziyoloji ve Reanimasyon konsültasyonu sonucunda gerek görülürse yoğun bakım ünitesine alınarak tedavi edilirler. 1.1.1998-27.6.2000 tarihleri arasında 30 aylık sürede, akut ilaç intoksikasyonu tanısı ile Anesteziyoloji Anabilim Dalı Sadi Sun Yoğun Bakım Ünitesi ne 99 hasta yatırılmıştır. Bu hastaların özelikleri aşağıda verilmiştir: laç al m nedenleri Olgu say s Suisid 87 (%88) Kaza ile (6 yafl ) 10 (%10) yatrojenik 2 (%2) Suisid amaçlı ilaç alan olguların 20 si (%22.98) daha önce psikiyatrik tedavi alan hastalardı. 137
Oktay Demirk ran Al nan ilaçlar (%) laçlar n s kl (%) Tek ilaç 51.5 Antidepresan 54.47 Kombine ilaç 30.3 Hipnosedatifler 15.44 Narkotik 7.07 Di er 8.13 laç + Alkol 6.06 NSAI 7.31 Bilinmeyen 5.05 Nöroleptik 5.69 Antiepileptik 4.87 Antibiyotik 4.06 laç al m- hastaneye var fl süresi: ort. 4.33 ± 2.86 saat Ventilatör tedavi süresi: ort. 61.92 ±39.90 saat YBÜ sinde yat fl süresi: ort. 46.42 ± 46.46 saat Mortalite: %1.01 Ciddi Semptomlar Olgular n %39 unda ciddi semptomlar görüldü. fiuur kapal l %16 Konvülsiyon %13 Ventilatör tedavisi gerektiren solunum yetersizli i %12 aspirasyon %3 Hipotansiyon %6 Aritmi %18 Kardiyak arrest %1 Tedavi Olgu say s % Gastrik lavaj 89 90 Aktif kömür 75 76 Antidot 11 11.1 (N-asetil sistein, naloksan) Psikososyal De erlendirme Suisid amacıyla zehirlenen hastalar taburcu edilmeden önce psikiyatri konsültasyonu yapılmalıdır. Anesteziyoloji Anabilim Dalı Sadi Sun Yoğun Bakım Ünitesi ndeki zehirlenme protokolüne göre hastalar servisten taburcu edilmeden önce psikiyatrist tarafından ya ünitede ya da psikiyatri polikliniğinde görülüp onay alındıktan sonra evlerine gönderilmektedir. 138
Zehirlenmeler ZEH RLENME MERKEZ LE BA LANTI KURULMASI Zehirlenme olgularında bilgi almak amacıyla başvurulabilecek zehirlenme merkezleri vardır. Ülkemizde Ankara ve Bursa da olmak üzere iki zehirlenme danışma merkezi vardır. Ankara daki zehirlenme merkezi 1986 yılında 1.5 yıl süren bir hazırlık aşamasından sonra kurulmuş olup, 1988 yılından bu yana 24 saat süreyle hizmet vermektedir. Merkezde 12 doktor, 2 eczacı görev yapmaktadır. Türkiye nin her yerinden ücretsiz olarak aranabilir. Zehir Dan flma Merkezinin Etkinlik Alanlar Hastane ve sağlık kuruluşlarındaki doktorlara ve halka her türlü kimyasal madde, pestisid, ilaç ile oluşabilecek zehirlenmelerkonusunda bilgi vermek Zehirlenme olgularını kaydedip değerlendirerek saklamak Fazla görülen zehirlenme olgularını saptayıp önleyici çalışmalar yapmak Kimyasal maddelerin zararlı etkileri hakkında, kurumlara bilgi vermek Halkı zehirlenmeler konusunda uyarıcı broşürler hazırlamak Y llara göre Zehirlenme Merkezine Baflvurular Y l 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Olgu say s 1567 3397 5162 5519 6553 7740 8483 10127 11638 Zehir danışma merkezi çalışmalarını tamamlayıcı olarak laboratuvar hizmetleri de vermektedir. Analitik toksikoloji laboratuvarında 1 eczacı ve 2 kimya mühendisi çalışmakta ve bu hizmet de 24 saat verilmektedir. ZEH R DANIfiMA MERKEZ : 0800 314 7900 Bursa daki "Uluda Zehir Dan flma Merkezi" 30 Aralık 1995 te açılmıştır. Haftanın 7 gün 24 saat çalışmakta olan merkezde 1 konsültan hekim, 1 eczacı, 1 yoğun bakım hemşiresi ve 10 tıp fakültesi öğrencisi acil zehirlenme başvurularına yanıt vermektedir. Merkezin telefon numarası: 090-224- 442 82 93 KAYNAKLAR 1. Olson KR. Poisoning & Drug Overdose. First edition. Appleton& Lange,USA, 1990. 2. Spector SA. Toxicology. Critical Care. Ed. Spector SA Lippincott Williams& Wilkins, USA, 2000. 3. Ellenhorn MJ. Ellenhorn s Medical Toxicology. 2 nd edition. Williams & Wilkins, USA, 1997. 4. Weekes J. Drug overdose. Intensive Care Manual. Ed. T E OH. 3rd edition Butterworths, Australia, 1990. 5. Dökmeci İ. Toksikoloji. 3. baskı. Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 2001. 6. Curry SC. Medical Toxicology. Critical Care Clinics vol:13 (4), 1997. 7. Bismuth C, Baug FJ. Management of Specific Poisonings. Care of The Critically Ill Patient. Ed.Tinker J, Zapol WM. 2 nd edition. Springer Verlag, Mexico, 1992. 8. Linden CH. General considerations in the evaluation and treatment of poisoning. Intensive Care Medicine. Ed. Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Fink MP. 2 nd edition. Little, Brown and Company, USA, 1991. 139