AKUT ZEH RLENMELERDE FARMAKOLOJ K YAKLAfiIM

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu Ekim 1997, stanbul, s AKUT ZEH RLENMELERDE FARMAKOLOJ K YAKLAfiIM Doç. Dr. A. Gökhan Akkan Zehir, zehirlenme ve tedavisinin insanl k tarihi kadar eski oldu unu söylemek, çokta fazla abart l olmasa gerek. Ancak bu konudaki ilk yaz l belgeler M.Ö y llar nda yaz lm fl olan Ebers papirüsleridir. Daha sonralar Tevrat da bal k zehirlenmesinin tarifi, M.Ö. 1. Yüzy lda Pontus Kral Mithridates in zehirlenmelere karfl Evrensel bir Antidot gelifltirmeye çal flan ilk insan oldu unun bildirilmesi, Platon un, Sokrates in Conium Maculatum dan (bir cins çam a ac ) öldü ünü rapor etmesi, 13. Y.Y.da Abanos lu Peters in De Venesis adl yap t nda tüm zehirleri hayvansal, bitkisel ve mineral kaynakl olarak s n fland rmas ve 16. Y.Y.da Paracelsus un toksik ajanlar n toksik dozlar n tarif etmesi geçmifl zamanlar n önemli belgelerdir. Günümüz olarak tan mlad m z 20. Yüzy lda ise Toksikoloji ye modern klinik yaklafl m ise bafllang çta Pediatri de yo unlaflm fl ve 1952 y l nda Amerikan Pediatri Akademisinin Kazalar Önleme Komitesi nin raporu flaflk nl k yaratm fl ve çocuk kazalar n n yaklafl k %50 sinin zehirlenme ortaya konulmufltur lar n ortas nda 150 mg l k 100 ve daha fazla tablet içeren çocuk-aspirin inin 5 yafl alt ndaki çocuk zehirlenmelerinin yaklafl k %25 inden sorumlu oldu u bildirilmifltir de ABD de çocuklar n açam yaca güvenli kapak mecburiyeti getirilmifltir. Bu tarihten sonra çocuklardaki ilaç zehirlenmesine ba l vakalarda h zl bir düflüfl tespit edilmifltir lar n bafl ndan sonra da baz ilaçlar n ve toksik ajanlar n (barbitüratlar, LSD, eroin vs.) afl r dozuna ba l zehirlenmeleri ile evlerde kullan lan kimyasallar (temizlik malzemeleri, insektisitler vs.) ve çevre at klar yla (karbon monoksid vs.) görülen zehirlenmeler her y l çok say da kiflinin ölümüne neden olmaktad r. Zehirlenme vakalar yla ilgili ne yaz k ki ülkemize ait sa l kl istatistiksel bilgiler mevcut de ildir. Ancak ABD den baz veriler (1987) verecek olursak çarp c baz sonuçlarlar karfl laflt m z görürüz: 145

2 AKKAN, AG Zehirlenmelerin %88.9 u kazaen oluflmakta, Zehirlenmelerin % 77.5 a zdan al narak oluflmakta, Zehirlenmelerin % 74.5 evde tedavi edilmifltir. Ölümle sonuçlanm fl ilaç zehirlenmelerinin: %26.4 trisiklik ve di er antidepresanlarla, %23.4 ü analjeziklerle, %13.6 stimülanlar ve uyuflturucularla, %36.6 di er ilaç ve toksik ajanlarla meydana gelmifltir. Akut zehirlenme vakalar n n tedavisinde, tüm ülkelerde, benzer klinik yaklafl mlar sergilenmektedir. Ben bu bölümde tedaviden ziyade, akut zehirlenmelerde genel olarak uygulanan acil de erlendirme, bu de erlendirmelerin her aflamas nda karfl lafl labilecek sendromlar ve bu sendromlara neden olabilecek drog/toksik ajanlar n listesi ve konunun sonunda da baz önemli drog/toksik ajanlar n listesi ve bunlar n toksidromlar (=toksik sendromlar) ile yine zehirlenmelerine s k rastlan lan baz drog/toksik ajanlar ve bunlar n antidotlar ile kullan fl flekil ve dozajlar n n verece im. Zehirlenmelerde Acil De erlendirme ve Tedavi Akut zehirlenme vakalar n n tedavisinin bafllang c nda KURAL hastan n stabilizasyonunun sa lanmas d r. Bunun için de öncelikle hastan n havayolunun aç k olmad, solunum ve dolafl m sistemlerinin yeterli olup olmad - n n tespiti ve gerekli ise hemen müdahale edilmesi ve daha sonra sistemlerinin yeterli olup olmad n n tespiti ve gerekli ise hemen müdahale edilmesi ve daha sonra da tedaviye bafllan lmas d r. Afla da acil de erlendirmenin nas l yap laca, s ras ve bu de erlendirmeler s ras nda görülebilecek sendromlar ve bu sendromlara neden olabilecek droglar verilecektir: Havayolu Solunum Dolafl m Mental durumda de ifliklik Di er komplikasyonlar Klinik tan Dekontaminasyon At l m n artt r lmas Hastan n teflekküllü bir hastaneye (zehir merkezine) sevki. 146

3 AKUT ZEH RLENMELERDE FARMAKOLOJ K YAKLAfiIM Havayolu Havayolunu temizle, Ö ürme ve öksürük reflekslerini kontrol et, Hastaya pozisyon ver. Endotrakeal entübasyon gerekli mi? Nazotrakeal entübasyon Orotrakeal entübasyon Solunum Arteriyel kan gazlar n ölç, Ambu / maske kullan, Oksijen ver. Solunum yetmezli i var m? Solunum Yetmezli ine Neden Olan Baz Drog vetoksinler Solunum Kaslar n n Paralizisi: Botulinum Toksini Nöromüskuler blokerler Organofosfatlar ve karbamatlar Y lan zehiri Striknin Solunum Merkezinin Depresyonu Barbitüratlar Klonidin ve di er sempatolitik ajanlar Etanol ve alkoller Opiatlar Sedatif-hipnotikler Hipoksi var m? Baz Hipoksi Nedenleri: nert Gazlar: Karbon dioksid Metan ve propan Azot Kardiyopulmoner Ödem: Beta blokerler Kinidin, prokainamid ve dizopiramid Verapamil 147

4 AKKAN, AG Selüler Hipoksi: Karbonmonoksid Siyanür Hidrojen sülfür Methemoglobinemi Sülfhemoglobinemi Pnömoni ve Non-kardiyopulmoner Ödem: Gastrik içeri in aspirasyonu Hidrokarbonlar n aspirasyonu Klor ve di er irritan gazlar Kokain Civa buhar Azot dioksid Opiatlar Fosgen Salisilatlar Sedatif-hipnotikler Duman inhalasyonu Etilen glikol Metal buharlar Etklorvinol (iv, oral) Bronkospazm var m? Bronkospazma neden olan baz drog ve toksinler: Beta blokerler Klor ve di er irritan gazlar Hidrokarbon inhalasyonu Metal Buharlar Organofosfatlar ve di er antikolinesterazlar Duman inhalasyonu Dolafl m Tansiyon ve nabz ölç, EKG yi izle, Rutin kan tetkiklerini iste. Bradikardi / AV blok var m? Bradikardi AV blo una neden olan baz drog ve toksinler: Kolinerjik veya vagatonik ajanlar: Karbamat insektisidler Dijital glikozidler Organofosfatlar Fizostigmin 148

5 AKUT ZEH RLENMELERDE FARMAKOLOJ K YAKLAfiIM Membran - depresan droglar: Beta-blokerler Enkainid ve flekainid Kinidin, prokainamid ve dizopiramid Sempatolitik Ajanlar: Beta blokerler Klonidin Opiatlar Di erleri: Fenilpropanolamin ve di er alfa-adrenerjikler Kalsiyum antagonistleri Lityum Propoksifen QRS intervali uzam fl m? QRS intervalini uzatan baz drog ve toksinler: Beta blokerler Dijital glikozidler (tam kalp blo u) Difenhidramid Enkainid ve flekainid Hiperkalemi Fenotiyazinler (tiyoridazin) Propoksifen Kinidin, prokainamid ve dizopiramid Taflikardi var m? Taflikardiye neden olan baz drog ve toksinler: Sempatomimetik ajanlar: Amfetaminler ve türevleri Kafein Efedrin ve psödoefedrin Fensiklidin Teofilin Selüler hipoksiye neden olan ajanlar: Karbonmonoksit Siyanür Hidrojen sülfür Oksidleyici ajanlar (methemoglobinemi) 149

6 AKKAN, AG Antikolinerjik Ajanlar: Amanita muscaria mantarlar Antihistaminikler Atropin ve di er antikolinerjikler Fenotiyazinler Ventriküler aritmi var m? Ventriküler aritmilere neden olan baz drog ve toksinler: Ventriküler taflikardi ve fibrilasyon: Amfetaminler ve di er sempatomimetik ajanlar Aromatik hidrokarbon çözücüler Kafein Kloral hidrat Klorlu ve florlu hidrokarbon çözücüler Kokain Dijital glikozidler Flor Fenotiyazinler Teofilin QT Uzamas veya Torsades de Pointes: Amiodaron Arsenik Sitrat Flor Organofosfat insektisidler Talyum Hipotansiyon var m? Hipotansiyona neden olan baz drog ve toksinler: Rölatif Bradikardili Hipotansiyon: Sempatolitik Ajanlar: Beta blokerler Bretilyum Klonidin, prazosin ve metil dopa Hipotermi Opiatlar Rezerpin Tetrahidrozolin 150

7 AKUT ZEH RLENMELERDE FARMAKOLOJ K YAKLAfiIM Membran-depresan ajanlar: Beta blokerler Enkainid ve flekainid Kinidin, prokainamid ve dizopiramid Propoksifen Di erleri: Barbitüratlar Kalsiyum antagonistleri Siyanür Flor Organofosfatlar ve karbamatlar Sedatif-hipnotikler Taflikardili Hipotansiyon: S v kayb veya intersitisyel bofllu a kaç fl: Amatoksin içeren mantarlar Arsenik Kolflisin Bak r sülfat Hipertermi Demir Ç ng rakl y lan zehirlenmesi Sedatif-hipnotikler Periferik venöz veya arteriyle dilatasyon: Beta-2 uyar c lar Kafein Hidralazin Hipertermi Nitritler Sodyum nitroprussiyat Fenotiyazinler Teofilin Hipertansiyon var m? Hipertansiyona neden olan baz drog ve toksinler: Taflikardili Hipertansiyon: Jeneralize sempatomimetik ajanlar: 151

8 AKKAN, AG Amfetaminler ve türevleri Kokain Efedrin Epinefrin Levodopa LSD MAO Marihuana Fensiklidin Antikolinerjik ajanlar: Atropin ve di er antikolinerjikler Antihistaminikler Fenotiyazinler Di erleri: Etanol ve sedatif-hipnotik drog yoksunlu u Nikotin (erken evre) Organofosfatlar (erken evre) Bradikardili veya AV Bloklu Hipertansiyon: Klonidin Ergot türevleri Metoksamin Norepinefrin Fenilefrin Fenilpropanolamin Mental durumda de ifliklikler Hipoglisemiyi tan ve tedavi et, Rektal s y ölç, Organik nedenleri düflün, Konvülsiyonlar tedavi et, Ajitasyonu tedavi et. Koma veya stupor var m? Koma veya stupora neden olan baz drog ve ajanlar: Genel SSS depresanlar : Antikolinerjikler Antihistaminikler Barbitüratlar Etanol ve di er alkoller Fenotiyazinler Sedatif-hipnotikler 152

9 AKUT ZEH RLENMELERDE FARMAKOLOJ K YAKLAfiIM Sempatolitik ajanlar: Klonidin Metil dopa Opiatlar Tetrahidrozolin Selüler hipoksi: Karbonmonoksid Siyanür Hidrojen sülfür Methemoglobinemi Di er veya bilinmeyen mekanizmalar: Bromür Dikuat Disülfiram Hipoglisemik ajanlar Lityum Fensiklidin Fenil butazon Salisilatlar Hipotermi var m? Hipoterminin efllik etti i baz drog ve toksinler: Barbirüratlar Etanol ve di er alkoller Hipoglisemik ajanlar Opiatlar Fenotiyazinler Sedatif-hipnotikler Hipertermi var m? Hiperterminin efllik etti i baz drog ve toksinler: Afl r musküler hiperaktivite, rijidite veya konvülsiyonlar: Amoksapin Amfetaminler ve türevleri Kokain Lityum LSD Maprotilin MAOI Fensiklidin 153

10 AKKAN, AG Artm fl metabolik h z Dinifrofenol ve pentaflorofenol Salisilatlar Tiroid hormonu Bozulmufl termoregülasyon: Amoksapin Antikolinerjik ajanlar Antihistaminikler Fenotiyanler ve di er antipsikotik ajanlar Di erleri: Egzersize ba l s floku Malign hipertermi Metal buhar atefli Nöroleptik malign sendrom Etanol veya sedatif-hipnotik drog yoksunlu u Konvülsiyon var m? Konvülsiyonlara neden olan baz drog ve toksinler: Adrenerjik-sempatomimetik ajanlar: Amfetaminler ve türevleri Kafein Kokain Fensiklidin Fenilpropanolamin Teofilin Antidepresanlar ve antipsikotikler: Amoksapin Siklik andidepresanlar Haloperidol ve butirofenonlar Loksapin Fenotiyazinler Di erleri: Antihistaminikler Beta blokerler Karbamazepin Selüler hipoksi Klorlu hidrokarbon çözücüler ve insektisidler Kolinerjik (karbamatlar, orgasnofosfatlar) ajanlar Flor 154

11 AKUT ZEH RLENMELERDE FARMAKOLOJ K YAKLAfiIM zoniazid Lityum Lokal anestezikler Meperidin Salisilatlar Ajitasyon var m? Ajitasyon, delirium veya konfüzyona neden olan baz drog ve toksinler: Predominant konfüzyon veya delirium: Amantadin Antikolinerjik ajanlar Antihistaminikler Karbonmonoksid Simetidin Disülfiram Kurflun ve di er a r metaller Levodopa Lokal anestezikler Lityum Salisilatlar Alkol / Hipnotik yoksunlu u Predominant ajitasyon veya psikoz: Amfetaminler ve türevleri Kafein Kokain LSD Marihuana Fensiklidin Fenilpropanolamin Prokain Teofilin Di er kompikasyonlar drarda miyoglobulin ara, Allerji anamnezini al, Distoni veya rijidite var m? Distoni, Diskinezi ve Rijiditeye neden olan baz drog ve toksinler: Distoni: Haloperidol ve butirofenonlar Metoklopramid Fenotiyazinler 155

12 AKKAN, AG Rijidite: Karadul örümce i s r Lityum Malign hipertermi Metakualon MAO Nöroleptik malign sendrom Fensiklidin Striknin Diskinezi: Amfetaminler Antikolinerjik ajanlar Antihistaminikler Kafein Kokain Katemin Levodopa Lityum Fensiklidin Rabdomiyoliz var m? Rabdomiyolizin efllik etti i baz drog ve toksinler: Afl r musküler hiperaktivite, rijidite ve konvülsiyonlar: Amfetaminler ve türevleri Kokain Lityum MAO Fensiklidin Striknin Tetanoz Çeflitli ajanlar n neden oldu u konvülsiyonlar Direkt selüler toksisite: Amatoksin içeren mantarlar Karbonmonoksid Kolflisin Etilen glikol 156

13 AKUT ZEH RLENMELERDE FARMAKOLOJ K YAKLAfiIM Di er veya bilinmeyen mekanizmalar: Barbitüratlar (uzun süreli immobilite) Etanol Çeflitli ajanlar n neden oldu u hipertermi Sedatif-hipnotik ajanlar (uzun süreli immobilite) Travma Allerji veya anaflaksi var m? Anaflaktik veya anaflaktoid reaksiyonlara neden olan drog ve toksinler: Anaflaktik reaksiyonlar (Ig-E arac l ): Antiserumlar (antiveninler) Besinler (f nd k, bal k, midye vs.) Himenoptera ve di er böcek sokmalar Allerjen immünoterapi ekstreleri Afl lar Anaflaktoid reaksiyonlar (Ig-E arac l olmayanlar): Asetil sistein Kan ürünleri yotlu kontrast maddeler Opiatlar Tübokürarin Di erleri Egzersiz Sülfidler Klinik tan Fizik muayene yap, Gerekli laboratuvar testlerini iste. Osmolar aç k (=gap) var m? Baz artm fl osmolar aç k nedenleri: (Osmolar Aç k=ölçülenxhesaplanan Osmolalite) Aseton Etanol Etil eter Etilen glikol zopropil alkol Mannitol Metanol Propilen glikol Dializ yap lmayan böbrek yetmezli i 157

14 AKKAN, AG Anyon aç (=gap) asidozu var m? Artm fl anyon aç asidozuna neden olan baz drog ve toksinler: (Anyon aç = (Na). (Cl). (HCO3) = 8-12 meq/l) Benzil alkol Beta adrenerjik droglar Kafein Karbonmonoksid Siyanür Etanol (ketoasidoz) Etilen glikol Ekzojen organik ve mineral asidler Formaldehid Hidrojen sülfür Ibuprofen Demir zoniazid Metanol Fenformin Salisilatlar Konvülsiyonlar Teofilin Hipo/hiperkalemi var m? Serum potasyum düzeyini de ifltiren baz drog ve toksinler: Hiperkalemi: Alfa-adrenerjik ajanlar ACE Beta blokerler Dijital glikozidleri Flor Lityum Potasyum Renal yetmezlik Rabdomiyoliz Hipokalemi: Baryum Beta-adrenerjik ajanlar Kafein Diüretikler (kronik) Epinefrin Teofilin Toluen (kronik) 158

15 AKUT ZEH RLENMELERDE FARMAKOLOJ K YAKLAfiIM Renal yetmezlik var m? Böbrek yetmezli i oluflturan baz drog ve toksinler: Direkt nefrotoksik etki: Asetaminofen Amanita phalloides mantarlar Antibiyotikler (aminoglikozidler vs.) Analjezikler (fenasetin vs.) Klorlu hidrokarbonlar Etilen glikol (okzalat) A r metaller (civa vs.) Hemodializ: Methemoglobinemi Naftalen Oksidleyici ajanlar (klorlay c lar vs.) Rabdomiyoliz: Amfetaminler ve türevleri Uzun süren koma Karbonmonoksid Hipertermi Fensiklidin Status epileptikus Striknin Karaci er yetmezli i var m? Karaci er hasar na neden olan baz drog ve toksinler: Asetaminofen Amanita phalloides mantarlar Aromatik hidrokarbonlar Arsenik Karbontetraklorür ve di er klorlu hidrokarbonlar Bak r Etanol (kronik) Halotan nsektisidler (klorlu) Demir Poliklorlu bifeniller Fosfor Pirrolizidin alkaloidleri Talyum 159

16 AKKAN, AG Toksikolojik tarama yap lm fl m? Kanda aranabilecek baz droglar: Alkoller: Aseton Etanol zopropil alkol Metanol Antikonvülsanlar: Etosüksimid Karbamazepin Fenobarbital Fenitoin Analjezikler: Asetaminofen Salisilatlar Sedatif-hipnotikler: Barbitüratlar Karizoprodol Klordiazepoksid Diazepam Etklorvinol Glutetimid Meprobamat Metakualon drar veya gastrik içerikte aranabilecek baz drog ve toksinler: Alkoller: Etanol Metanol Antikonvülsanlar: Karbamezapin Fenobarbital Fenitoin Analjezikler: Asetaminofen Salisilatlar Antihistaminikler: Klorfeniramin Difenhidramin 160

17 AKUT ZEH RLENMELERDE FARMAKOLOJ K YAKLAfiIM Stimülanlar: Amfetaminler Kokain Opiatlar: Kodein Meperidin Metadon Morfin Fenotiyazinler: Klorpromazin Tiyoridazin Sedatif-hipnotikler: Barbitüratlar Benzodiyazepinler Triksiklik antidepresanlar: Amitriptilin Doksepin Abdominal grafi çekilmifl mi? Abdominal grafide görülebilen tabletler: yi Görülenler: Kalsiyum karbonat Ferröz sülfat Potasyum klorür Orta derecede görülenler: Demirli multivitaminler Zay f görülenler: Asetazolamid Busulfan Kloral hidrat Ferröz glukonat Fosfor Sodyum klorür Tiamin Psödoefedrin Çinko sülfat Meklizin Proklorperazin Trimeprazin 161

18 AKKAN, AG Dekontaminasyon Ciddi ve gözleri y ka, Kustur veya gastrik lavaj yap, Aktif kömür ve/veya katartik ilaç ver. At l m n artt r lmas Hemodiyalizi düflün, Hemoperfüzyonu düflün Baz drog veya toksinlerin hemodializ veya hemoperfüzyon ile eliminasyonu: Drog veya toksin Asetaminofen Digoksin Etanol Metanol Lityum Pentobarbital Fenobarbital Fenitoin Salisilat Teofilin Hemodializ Yap lmaz 150 Yap lmaz Klirens (ml/dak) Hemoperfüzyon Yap lmaz Yap lmaz Yap lmaz Aktif kömür dozunu tekrarla. Aktif kömür dozunun tekrarlanmas gerektiren droglar: Karbamazepin Klordekon Dapson Dijitoksin Nadolol Fenobarbital Fenilbutazon Salisilat 162

19 AKUT ZEH RLENMELERDE FARMAKOLOJ K YAKLAfiIM TOKS KOLOJ K SENDROMLAR (TOKS DROMLAR) Toksin Vital bulgular Mental durum Semptomlar Klinik bulgular Laboratuar bulgular Asetaminofen Normal Normal Anoreksi, bulant, kusma Sa üst kadran hassasiyeti Anormal Karaci er Fonksiyon sar l k (KCFT) Amfetaminler Hipertansiyon, taflikardi, Hiperaktif, ajite, toksik psikoz Tetikte olma hali Midriazis, hiperaktif barsak, hipertermi s cak basmas, diaforez Antikolinerjikler Taflikardi, hipotansiyon, De iflken (ajitasyon ve letarjiden Bulan k görme, konfüzyon Müköz membranlarda kuruluk EKG anormalikleri, QRS hipertansiyon, hipertermi komaya kadar) midriazis, azalm fl barsak sesleri retansiyon kompleksinde geniflleme Arsenik (akut) Hipotansiyon, taflikardi, Tetikte olma hali ile koma hali Abdominal a r, kusma, Dehidratasyon, k l kayb Renal yetmezlik, anormal abdominal hipertermi aras nda de iflir diyare, disfaji grafi, distrimiler Arsenik (kronik) Normal Normalden ansefalopatiye kadar Abdominal a r ve diyare Melanoz, hiperkeratoz, duysal Lökopeni, trombositopeni, proteinüri, de iflir nöropati, k l kayb, Mee çizgisi, hematüri, anormal KCFT leri cilt kanseri Barbitüratlar Hipoventilasyon, De iflken (laterjiden komaya Sarhofl görünüm Diskonjuge göz hareketleri, Anormal arteriyel kan gazlar hipotansiyon, hipotermi kadar) hiporefleksi, büller Beta blokerler Hipotansiyon, bradikardi De iflken (letarjiden komaya Konfüzyon, bafldönmesi Siyanoz, konvülsiyonlar Hipogliseim, EKG kadar) Botulizm Hipoventilasyon Hipoksik olmad kça normal Bulan k görme, disfaji, bo az Oftalmopleji, midriazis, ptozis Normal a r s, diyare Bir çok hasta s k görülen veya de iflik semptomlarla gelir Karbon monoksit S kl kla normal De iflken (letarjiden komaya kadar) Bafla r s, bafldönmesi, Konvülsiyonlar Karboksihemoglobin yükselmesi; EKG anormallikleri Bir çok hasta s k görülen veya de iflik semptomlarla gelir Klonidin Hipotansiyon, hipertansiyon, De iflken (laterjiden ajitasyon Bafldönmesi, konfüzyon Miyozis Normal bradikardi, hipoventilasyon kadar) Kokain Hipertansiyon, taflikardi, De iflken (anksiyete, ajitasyon Hallüsinasyonlar Midriazis, tremor, nazal septum EKG anormallikleri, CPK yükselmesi hipertermi delirium) perforasyonu, diaforez, konvülsiyonlar digoksin düzey art fl Siklik Taflikardi, hipotansiyon, De iflken (letarjiden komaya Konfüzyon, bafldönmesi Midriazis, müköz membranlarda QRS kompleksi uzamas, kardiyak distrimiler antidepressanlar hipertermi kadar) kuruluk, mesane distansiyonu, s cak basmas, konvülsiyonlar Dijital Hipotansiyon, bradikardi Normal veya de iflken Bulant, kusma, anoreksi, Yok Hiperkalemi, EKG anormallikleri, görme bozukluklar, konfüzyon Disülfiram/Etanol Hipotansiyon, taflikardi Normal Bulant, kusma, bafla r s, S cak basmas, diaforez, bat n EKG anormallikleri (Ventriküler aritmiler) vertigo hassasiyeti Etilenglikol Taflipne De iflken (laterjiden komaya kadar) Sarhofl görünüm Yok Anyon gap asidozu, ozmolar gap, kristalüri, QT kompleksi uzamas renal yetmezlik. 163

20 AKKAN, AG Toksin Demir zoniazid zopropil alkol Kurflun Lityum Meperidin Civa Metanol Opioidler Organofosfatlar/ karbamatlar Fensiklidin Fenotiazinler Salisilatlar Sedatif-hipnotikler Teofilin Vital bulgular Hipotansiyon (geç), taflikardi (geç) S kl kla normal Hipotansiyon, hipoventilasyon Hipertansiyon, hipotermi Hipotansiyon (geç) Hipotansiyon, bradikardi, hipoventilasyon, hipotermi Hipotansiyon (geç) Hiperventilasyon, hipotansiyon Hipotansiyon, bradikardi, hipoventilasyon, hipotermi Bradikardi/taflikardi, hipotansiyon, hipo/hiperventilasyon Hipertansiyon, taflikardi, hiperterimi Hipotansiyon, taflikardi, hipo/hipertermi Hiperventilasyon, hipertermi Hipotansiyon, hipoventilasyon, hipotermi Taflikardi, hipotansiyon, hiperventilasyon, hipertermi TOKS KOLOJ K SENDROMLAR (TOKS DROMLAR)-devam Mental durum Semptomlar Klinik bulgular Hipotansif olmad kça normal, letarji Bulant, kusma, diyare, kar n a r s, hematemez Bat n hassasiyeti Normal veya de iflken (laterjiden komaya kadar) Bulant, kusma Konvülsiyonlar, periferik nöropati? De iflken (letarjiden komaya kadar) Sarhofl görünüm Hiporefleksi, nefeste aseton kokusu De iflken (letarjiden komaya kadar) rritabilite, kar n a r s, bulant, kusma, konstipasyon Bat n hassasiyeti, periferik nöropati, konvülsiyonlar de iflken (psikiyatrik komaya kadar) Diyare, konfüzyon Güçsüzlük, tremor, ataksi, miyoklonus, konvülsiyonlar De iflken (letarjiden komamaya kadar) Sarhofl görünüm Midriazis, barsak seslerinin olmamas, kovülsiyonlar De iflken (psikiyatrik bozukluklar) Salivasyon, diyare, kar n a r s Stomatit, ataksi, tremor De iflken (letarjiden komaya kadar) Bulan k görme, kar n a r s, sarhofl görünüm Hiperemik diskler De iflken (letarjiden komaya kadar) Sarhofl görünüm Miyozis, barsak seslerinin olmamas De iflken (letarjiden komaya kadar) Diyare, kar n a r s, bulan k görme, kusma Salivasyon, diaforez, lakrimasyon, ürinasyon, defekasyon, miyosiz, konfülsiyonlar De iflken (ajitasyon, letarjiden komaya kadar) Hallüsinasyonlar Miyozis, diaforez, miyoklonus, sabit bak fl, nistagmus, konvülsiyonlar De iflken (letarjiden komaya kadar Bulan k görme Miyozis/midriazis, azalm fl barsak sesleri, tremor De iflken (ajitasyon, letarjiden komaya kadar) Tinnitus, bulant, kusma, konfüzyon Diaforez, bat n hassasiyeti De iflken (letarjiden komaya kadar) Sarhofl görünüm Hiporefleksi, büller De iflken (ajitasyon, letarjiden komaya kadar) Bulant, kusma, diaforez, konfüzyon Diaforez, tremor, konvülsiyonlar Laboratuar bulgular Hiperglisemi (çocukta), lökositoz (çocukta), hem+ d flk / kusmuk, metabolik asidoz, EKG ve X - Ray anormallikleri Anyon gap, metabolik asidoz, anormal KCFT Ketonemi, ketonüri Glikozüri yok Anemi, bazofilik granüllenme, abdominal grafide radyoopak materyal Lökositoz (kronik tedavi), EKG anormallikleri, renal anormallikler Anormal arteriyel kan gazlar Proteinüri, renal yetmezlik Anyon gap metabolik asidoz, artm fl osmolar gap Anormal arteriyel kan gazlar Anormal eritrosit veplazma kolinesteraz aktivitesi Miyoglobinüri, lökositoz, artm fl CPK Anormal EKG Anyon gap metabolik asidoz, respiratuar alkaloz, anormal KCFT ve koagülasyon testleri Anormal arteriyel kan gazlar Hipokalemi, hiperglisemi, metabolik asidoz anormal EKG 164

21 AKUT ZEH RLENMELERDE FARMAKOLOJ K YAKLAfiIM ZEH RLENMELERDE SIK KARfiILAfiILAN DROGLAR / ZEH RLER VE ANT DOTLARI DROG / ZEH R ANT DOT ER fik N DOZAJI* NOTLAR Asetaminofen N-asetil sistein 140 mg/kg bafllang ç dozundan sonra 4 saat arayla 70 mg/kg x 17 doz 16 saat içinde en etkilidir Arsenik/Alt n/c va BAL (British antilewisite) = Dimerkaprol Mümkün oldu u kadar k sa süre içinde 5 mg/kg (IM) Ya içindeki 1 ml BAL 100 mg dimerkaprol, 210 mg (%21) benzil benzoat ve 680 mg yerf st ya içerir - Bu bileflim, stabil, nontoksik, at labilir bir siklik bileflik oluflturur. Atropin Fizostigmin (Eserin) Bafllang ç dozu ml IV Konvülsiyon ve bradikardi oluflturabilir Beta blokerler Glukagon 1 mg/ml ampul; bafllang çta 5-10 mg IV Siklik AMP sentezini stimüle eder, miyokardiyal kontraktiliteyi art r r Kalsiyum kanal blokerleri Kalsiyum Bafllang ç dozu olarak 1 mg a kadar (10 ml) IV %10 kalsiyum klorür Her ampul 1 gm veya 10 ml kalsiyum klorür içerir. Her ml.de 100 mg kalsiyum klorür veya 1.4 meq Ca ++ vard r. Karbon monoksit Oksijen Siyanür Amil nitrit, sonra sodyum nitrit Sodyum tiyosülfat ki dakikada bir ampul inhalasyonu 3 dakikada 10 ml %3 lük solüsyon (IV) Çocuklarda bafllang çta 0.33 ml/kg (=%3 lük solüsyonda 10 mg) %25 solüsyon - 50 ml (IV) 10 dakikada; çocuklar için 1.65 ml/kg Methemoglobin siyanür kompleksi Hipotansiyona neden olur. Bu dozaj normal hemoglobin içindir. Zarars z sodyum tiyosiyanat oluflturur Etilen glikol / Metil alkol Dializle birlikte etil alkol Bafllang çta glukoz solüsyonunda %100 etanolden 1 ml/kg; etanolü % 10 a dilüe et; kan düzeyini 100 mg/dl de tut Alkol dehidrogenaz için yar fl r; formik asit, oksalat oluflumunu önler Demir Deferroksamin Bafllang ç dozu: 1 gm aflmayacak flekilde mg/kg ( M); 15 mg/kg/saat ( V) Deferroksamin mesilat - at labilir ferroksamin kompleksi oluflturur Kurflun Kalsiyum disodyum edetat Bir saatte 250 ml %5 dekstroz için 1 ampul 5 ml ampulde % 20 lik solüsyon ( V). %3 ten aza dilüe et-kurflun kalsiyumunu yerini a lr. Nitritler Metilen mavisi 5 dakikada %1 lik solüsyondan 0.2 ml/kg ( V) S kl kla fliddetli methemoglobinemi için exchange transfüzyon gerekir. Opiyatlar, Darvon, Lomotil Nalokson mg ( V) 0.01 mg/kg ( V) - çocuklarda Nalokson - solunum depresyonu yapmaz (0.4 mg/1 ml ampul) Organofosfatlar Atropin Pralidoksim (2-PAM klorür) Bafllang ç dozu: mg ( V) Çocuklarda bafllang çta 0.05 mg/kg ( V) Bafllang ç dozu: 1 mg (IV) Çocuklar: mg/kg (IV) Fizyolojik: Asetil kolini bloke eder. Kritik durumdaki eriflkin hastada 15 dakikada bir 5 mg a ( V) kadar ç kmak gerekebilir Spesifik: Alkil fosfat-kolinesteraz ba n n k rar. Kritik durumdaki eriflkin hastada saatte bir 500 mg a kadar ç kmak gerekebilir. * Yukar daki dozajlar n spesifik klinik koflullara göre modifiye edilmesi gerekebilir. 165

22 AKKAN, AG KAYNAKLAR 1. Kent R. Olson, Poisoning and Drug Overdose, 1th. Ed. Appleton and Lange, Lester M. Haddad and James F. Winchester, Poisoning and Drug Overdose, 2 th. ed. W.B. Sauders Com Curtis D. Klaassen, Mary O. Amdur, John Doull. Toxicology: The basic sciences of Poisons. 3th. Ed. Collier Macmillan- Canada, Lewis R. Goldfrans, Neal E. Flomenbaum, Neal A. Lewin, Richard S. Weisman, Mary Ann Howland. Toxicologic Emergencies. 4th. Ed. Prentice-Hill Int. Inc, O uz Kayaalp, Rasyonel tedavi yönünden t bbi farmakoloji, 7. bask, Günefl Kitabevi, smet Dökmeci, Farmakoloji: laç uygulamalar nda temel kavramlar, 2. Cilt, 1. bask, Saray Medikal, smet Dökmeci, Toksikoloji: Akut zehirlenmelerde tan ve tedavi. 1. bask, Nobel T p,