Aort Kapak Yetmezliği Dr. Mustafa SAÇAR 18.03.2008 Etiyoloji v Romatizmal v İE v Konjenital biküspid aorta v Künt göğüs travmaları v Uzun süreli HT miksomaöz dejenerasyon v Ascenden aort, aort kökünde dilatasyon Anulo-aortik ektazi Kistik medial nekroz Marfan sendr. Ehler Danls sendr., osteogenezis imperfekta 1
Patofizyoloji Akut Aort Yetmezliği v LVH için yeterli zaman yoktur v Yeterli kardiyak debi sağlanamaz v Volüm yükü artar LVEDP atriyal basınç artar v Kompanzatuar genişleme sağlanamadığı için strok volüm azalır v Debiyi artırmak için TAŞİKARDİ v -- pulmoner ödem v Acil durumlarda: inotrop, nitroprussid IABP kontrendikedir. b-blokerler kompanzatuar taşikardiyi engeller Patofizyoloji Kronik Aort Yetmezliği v LV volüm yüklenmesi v Volüm + basınç yüklenmesi (LVEDP) + LV komplians ekzantrik LVH LV komplians konjesyonun gelişmesini önler (KOMPANZE DÖNEM) LVEDP daha da arttıkça komplians artmaz ve semptomlar mg.(dekompanze DÖNEM) Volüm yüklenmesi Duvar stresi Myokard depresyonu LV büyümesi LV dolma basıncının artması 2
Klinik Tablo vhafif AY: Asx vorta ağır dereceli AY: Uzun yıllar Asx Asx ve normal LV boutunda yıllık; %4.3 sistolik disfonksiyon %0.2 mortalite vsemptomlar: Dispne: İlksx, LV disfonksiyonunu gösterir Anjina: yıllık mortalite >%10 KKY: yıllık >%20 Tanı v Ekokardiyografi v Egzersiz EKO v Kardiyak kateterizasyon 3
Tıbbi tedavi vvazodilatör ilaçlar Regürjitan volümazaltmak Stroke volümü artırmak Endikasyonlar; Ciddi AY, Opere olamayan yüksek riskli hastalar Sx, ciddi AY, LV dilatasyon, Normal LV fonksiyonu Asx, HT, AY AVR sonrasında kalıcı LV sistolik disfonksiyonu ACE inh ilebirlikte CERRAHİYE ALTENATİF DEĞİL!!! v Orta ciddi AY, ilk tespit 2-3 aylık EKO takibi Takip v Asx, hafif AY, LV dilatayonu -/+, sistolik fonks. N, Yıllık muayene 2-3yılda bir EKO v Asx, ciddi AY, Ciddi LV dilatasyonu (LVEDD >60 mm) 6 aylık muayene 6-12 aylık EKO v Ciddi LV dilatasyonu (LVEDD>70, LVESD>50) 4-6 ayda bir EKO 4
Cerrahi Endikasyon, Zamanlama v Hastaların %20 sinde postoperatif sol KY bulguları geri dönmemektedir Irreversibl LV dilatasyonu v Mekanik kapak replasmanı 5yılda kapak komplikasyonu:%30 v Kronik AY, NYHA III, IV CERRAHİ v NYHA I, II LV disfoksiyonu? (+) CERRAHİ Asx egzerszi testi egzeriz intoleransı CERRAHİ (AMAÇ: irreversibl LVdisfonk. Gelişmesini önlemek) Cerrahi Endikasyon, Zamanlama vlv fonksiyonları LVESD (55mm, 26 mm2/m2) End sistolik LV volüm indeksi (60 ml/m2) LV EF% (<%50) 5
Cerrahi Endikasyon, Zamanlama v Normal LV sistolik fonk, sx hasta NYHA III,IV Anjina CCS II-IV CERRAHİ Normal EF v LV disfonksiyonu, sx NYHA II-IV EF %25-49 v NYHA IV, EF <%25 v Asx hastalar LVEDD > 75 mm LVESD > 55 mm CERRAHİ cerrahinin sonuçları daha iyi CERRAHİ KESİN AVR ENDİKASYONLARI v NYHA III-IV, EF normal v NYHA II, EF normal, takipte LV dilatasyonu, efor intoleransı v CCS klas II-IV, koroner arter hastaığı ile birlikte veya değil v Hafif LV disfonksiyonu olan sx veya asx (EF %25-49) v Diğer kardiyak cerrahi işlemler v NYHA II, Norlmal LV fonks, izlemde stabil AVR ninuzun dönem sonuçları açısından v Asx, LV dilatasyonu, düşük veya N EF% belirgin 6
Postoperatif vlvedd ve sistolik fonksyonlar postoperatif sağkalımı etkilemektedir vilk 3-4 haftada preload azalacaktır EF düşük görülebilir vlvedd azalması ameliyatın başarısıdır İlk hafta görülmeye başlar vtedaviye ACE inh eklenebilir ACC Classification of Recommendations Class I: Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a given procedure or treatment is useful and effective. Class II: Conditions for which there is conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of a procedure or treatment. IIa. Weight of evidence/opinion is in favor of usefulness/efficacy IIb. Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion. Class III: Conditions for which there is evidence and/or general agreement that the procedure/treatment is not useful/effective, and in some cases may be harmful. 7
Aortic Stenosis Management Guidelines Recommendations for AVR Class I Severe AS and symptoms Severe AS (with or without sxs) and need for CABG, other valve replacement or aortic surgery Class IIa Moderate AS and need for other cardiac surgery Asymptomatic severe AS and diminished LVEF or hypotensive response to exercise Aortic Stenosis Management Guidelines Recommendations for AVR (cont.) Class IIb Asymptomatic AS and VT, severe LVH (>15mm) or valve area <0.6 cm 2 Class III Asymptomatic AS with none of the above 8
Aortic Regurgitation Management Guidelines Recommendations for AVR (chronic severe AR) Class I v NYHA functional class III or IV sxs v NYHA functional class II sxs and progressive LV dilatation or declining LVEF on serial studies v CCS class II angina v Mild or moderate reduction in EF (25-50%) v Need for CABG or surgery on other valves Aortic Regurgitation Management Guidelines Class IIa v NYHA class II sxs with nl LVEF (>50%) with stable EF, LV size and exercise tolerance v Asymptomatic pts with nl LVEF but severe LV dilatation (ESD > 55 mm or EDD > 75 mm) Class IIb v LVEF < 25% v Asymptomatic pts with nl LVEF and progressive LV dilatation with ESD 50-55 mm or ESD 70-75 mm 9
10