T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİK REHBERİ 2013 Derleyen: Düzenleyenler: Bilimsel Danışman: Hem. Ayşen ÖZEL Hem. Nurten İMER Hem. Seval YAVUZ Doç. Dr. Önder KALENDERER Ayşen ÖZEL Dilek TURAN Dr.Mustafa KARAÇELİK 1

ÖNSÖZ Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. Ekonomik ve sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi hemşirelerin bilgilerini güncellemeleri zorunluluğunu getirmiştir. Bu nedenlerle Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemşirelik hizmet içi eğitimi kapsamında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve meslektaşlarımızın çalıştığı birimlerdeki uygulamalarında kaynak olabilmesi amaçlı bu rehber hazırlanmıştır. Etkinliğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız meslektaşlarımıza bu rehberi hazırlarken, zor çalışma koşulları altında vakit ayırıp derleme yapan değerli hemşirelerimize, bilimsel danışmanlığı ile katkıda bulunan değerli hekimlerimize, hemşirelik mesleğine her konuda destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı sağlayan Başhekimimiz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu na teşekkürlerimizi sunarız. Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler Ayşen Özel Dilek Turan Önder Kalenderer 1

İÇİNDEKİLER ERİŞKİN KALP CERRAHİSİ 4 1.GİRİŞ 4 KRONER DOLAŞIM 6 KALP HASTALIKLARINDA GENEL BELİRTİ VE BULGULAR 7 I-KORONER ARTER HASTALIĞI 7 II-SOL VENTRİKÜL ANEVRİZMASI 10 III.VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT 11 IV. AORT DARLIĞI 12 VI.MİTRAL DARLIK 15 VII. MİTRAL YETMEZLİK 16 VIII. TRİKÜSPİT KAPAK HASTALIĞI 18 IX. AORT DİSEKSİYONLARI 19 X. AORT ANEVRİZMALARI 22 XI. ENDOKARDİT 24 XII. EBSTEİN ANOMALİSİ 27 ERİŞKİN KARDİYAK CERRAHİDE PREOPERATİF BAKIM 30 ERİŞKİN KARDİYAK CERRAHİDE POSTOP BAKIM 33 KAYNAKLAR 37 DAMAR HASTALIKLARI 38 A.PERİFERİK ARTER HASTALIKLARI 38 A1.AKUT ARTER TIKANMALARI 38 A.2BUERGER HASTALIĞI (TROMBOANGİTİS OBLİTERANS) 40 2

A.3KAROTİS ARTER HASTALIĞI 43 B.VEN HASTALIKLARI 47 B.1DERİN VEN TROMBOZU 47 B.2KRONİK VENÖZ YETMEZLİK 50 B.3VARİS 53 DİYABETİK AYAK 57 E.LENFATİK SİSTEME AİT HASTALIKLAR 59 E.1LENFÖDEM 59 DAMAR HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ 62 DAMAR HASTALIKLARINDA HEMŞİRELİK BAKIMI 62 C.GÖĞÜS AKCİĞERİN CERRAHİ HASTALIKLARI 63 C.1-GÖĞÜS YARALANMALARI 64 GÖĞÜS YARALANMALARININ TEDAVİSİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI 66 C.2-AKCİĞER ENFEKSİYONLARI 67 C.3-BRONŞ VE AKCİĞER TÜMÖRLERİ 70 C.4 GÖĞÜS BOŞLUĞUNUN VE GÖĞÜS DUVARININ DEFORMİTELERİ 72 D.EN SIK GÖRÜLEN GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİ 72 GÖĞÜSÜS VE AKCİĞER HASTALIKLARINDA TANIYA YARDIMCI TEST VE UYGULAMALAR 75 GÖĞÜS VE AKCİĞER HASTALIKLARINDA UYGULANAN CERRAHİ YÖNTEMLER 76 GÖĞÜS VE AKCİĞER AMELİYATLARINDA HEMŞİRELİK BAKIMI 77 KAYNAKLAR 79 3

ERİŞKİN KALP CERRAHİSİ 1.Giriş Açık kalp ameliyatı, kalbin yaşamsal önemi nedeni ile hasta ve aile için önemli bir krizdir. Aynı zamanda önemli bir ameliyat olması nedeniyle ameliyat sonrası bir çok yaşamsal komplikasyon gelişme riski yüksektir. Bu bağlamda hasta ve ailesi, ameliyat öncesi biyopsikososyal yönden kapsamlı olarak değerlendirilerek ameliyata hazırlanmalıdır. Kalp cerrahisinde başarı için, iyi geçen bir ameliyat kadar ameliyat öncesi ve sonrası dönemde verilen hemşirelik bakımın kalitesi de önemlidir. Kalbin işlevi Temel olarak: Oksijenlenmiş kanı arteriyel sisteme ve hücrelere pompalamak Kirli kanı venöz sistem aracılığı ile toplayarak yeniden temizlenmek ve oksijenlenmek üzere akciğerlere göndermek Şekil1:Bir pompa olarak kalp Kaynak: biosbcc.net Kalbin bir pompa olarak görev yapmasında önemli yapılardan biri de kalp kapakçıklarıdır. Kalpte atriyumlarla ventriküller arasında atriyoventriküler kapaklar (triküspit ve mitral kapak) ve pulmoner arter ve aortanın çıkış yerlerinde de semilunar kapaklar (pulmoner kapak ve aortik kapak) bulunur. 4

Şekil 2: Kalbin anatomik yapısı Kaynak: people. eku. edu Semilunar kapaklar sistolde iken iyice açılarak kanın büyük damarlara atılmasını sağlarlar. Mitral kapak ventrikül sistolü sırasında kapanarak ventrikülden atriyuma kanın geri kaçmasını önler. Triküspit kapak sağ ventrikül sistolünde kapanarak kanın sağ atriyuma dönmesini engeller. Şekil 3:Sistolde kalp Sistolde kalp Kaynak: prenhall.com Semilunar kapaklar diastolde kapanarak kanın aort ve pulmoner arterlerden ventriküllere geri kaçmasını önler. Mitral kapak kanın diyastol sırasında sol atriyumdan sol ventriküle kolay geçmesine yol açar. Triküspit kapak da sağ atriyum diastolünde kanın sağ ventriküle geçmesi için açılır 5

Şekil 4: Diastolde kalp Kaynak: stethographics.com Koroner Dolaşım Kalbin kendi dolaşımına koroner dolaşım denir. Myokardın kanlanmasını sağlar. Aort kapağının hemen üzerinden aortadan ayrılan sağ ve sol koroner arterler tekrar ikişer dala ayrılarak tüm myokard tabakasını beslerler. Kalbin venleri, arterlerine paralel seyreder ve koroner sinüse açılırlar. Koroner sinüs de kanı sağ atriyuma boşaltır. Şekil 5: Koroner dolaşım Kaynak: gata.edu.tr 6

KALP HASTALIKLARINDA GENEL BELİRTİ VE BULGULAR KARDİYAK BELİRTİLER Dispne; solunum kapasitesinin azalması veya solunum gereksiniminin artması ya da her iki durumun bir arada bulunmasıyla ortaya çıkar. Kalp hastalıklarında ortaya çıkan dispnenin nedeni kanın akciğer kapillerinde göllenmesidir. Yatar pozisyonda solunum güçlüğünün ortaya çıkmasına ortopne denir. Hastayı gece uykusundan uyandıran ve oturmak zorunda bırakan dispneye paroksismal nokturnal dispne (gece gelen nefes darlığı) denir. Gögüs ağrısı; gögüs ağrısı miyokard, perikard ve plevradan kaynaklanabilir. Ağrının nedenini anlamak için efor ile yada dinlenme ile ilgisinin olup olmadığının süresinin, lokalizasyonun ve yayılma şeklinin (sol kola, çeneye, sırta) değerlendirilmesi; ayrıca sıkıştırıcı batıcı ya da künt olup olmadığının saptanması gerekir. Prekordiyal ağrı kalp önünde hissedilen ağrıdır. Retrosternal ağrı tüm sternumun arkasında duyulan ağrıdır. Diğer belirtiler; Yorgunluk Çarpınıtı Bayılma Ödem Kanlı balgam Siyanoz Hipoksi Üfürüm EKTRA KARDİYAK BELİRTİLER İntravasküler basıncın yüksek olmasına bağlı kanamalar Hipertansiyona bağlı gelişen skleroz nedeniyle gelişen görme bozuklukları Sağ kalp yetmezliğinde oluşan hepatomegaliye bağlı oluşan karın ağrısı Boyun venlerinde dolgunluk I-KORONER ARTER HASTALIĞI Tanım: Koroner Arterler Aort damarından sağ ve sol ana koronerler olarak çıkan kalp dokusuna temiz kan taşıyan damarlardır. Kalbin en üst katmanında seyrederler ve bu ana dallardan çıkan daha küçük damarlarla kalp hücrelerine ulaşırlar. 7

Sağ koroner arter tek bir ana dal olarak seyrederken, sol ana koroner arter aortadan çıktıktan yaklaşık 2 cm sonra sol ön inen arter (LAD) ve sirkümfleks arter olarak ikiye ayrılmaktadır. Sol ön inen arter sol ventrikülün ön yüzünde seyrederken sirkümfleks arter kalbin arka yüzünde seyretmektedir. Koroner arterler arasında kollateral arter olarak isimlendirilen ara bağlantılar da bulunmaktadır. Koroner arterler ana atar damar olan aortadan aldıkları oksijenden zengin temiz kanı kalp hüçrelerine taşımakla görevlidirler. Koroner damarlardaki kan akımı esas olarak diyastol dönemi denilen kalbin gevşeme döneminde olmaktadır. Koroner damarlar da diğer damarlar gibi intima, media ve adventisya dan oluşan üç tabakadan meydana gelmektedir. Ateroskleroz damar duvarında lipid parçacıkların birikimi ile oluşan ve damarların içini tıkayarak normal kan akımını engelleyen bir süreçtir. Ateresklerozun koroner arterlerde meydana gelmesi ile oluşan hastalığa Koroner Arter Hastalığı denilmektedir. Koroner ateroskleroz yıllar boyu süren bir süreç olup bebeklik döneminden itibaren başlamaktadır. Hastalık boyutuna genelde dördüncü on yıldan sonra gelmektedir. Ateroskleroz gelişiminde kişisel ve çevresel faktörler rol oynamakta olup kişisel faktörler birinci derece akrabalarda koroner Arter hastalığı olması, Hipertansiyon, kolesterol yüksekliği, Şeker Hastalığı olması, yaş ve açıklığa kavuşturulamamış genetik faktörlerdir. Çevresel veya sonradan edinilen risk faktörleri ise sigara kullanımı, yüksek kolesterol içerikli beslenme, stresli ve pasif yaşam şeklidir. Zamanla koroner arterler içersinde gelişen lipid birikimleri damarlardaki kan akımını engelleyerek kalp kasının beslenmesini bozarak hastanın şikâyetleri başlatmaktadır. Şikâyetleri ilk önce yokuş çıkmak, koşmak, stresli anlar gibi kalbin kan ihtiyacının arttığı durumlarda oluşmaktadır, darlığın ilerlemesi ve yeterli kan akımın sağlanamaması ile ilerleyen dönemde istirahat anında bile şikâyetler oluşmaktadır. En fazla görülen şikâyet göğüs ağrısıdır, bunun dışında göğüste daralma, sıkışma, yanmada oluşturabilmektedir. Koroner arterdeki daralma ani şekilde oluşur ve kan akımı başka bir yerden sağlanamazsa (Miyokard enfarktüsü) oluşmaktadır. Koroner Arter hastalığının tanısında hastanın hikâyesi, EKG, Efor Testi, Nükleer Tıp Tetkikleri, Radyolojik Tetkikler ve Koroner Anjiyografi kullanılmaktadır. Tıkanmanın yerini ve miktarını belirlemede ve kesin tanıda en etkili tetkik Koroner Anjiyografidir. Tedavisinde ilaçlar, cerrahi (By Pass) ve Perkütan müdahaleler (Balon, Stent) kullanılmaktadır. Hangisinin uygulanacağına Koroner Anjiyografide tespit edilen darlığın yeri-miktarı, hastanın durumu ve hasta ile doktorun alaçağı karara göre belirlenmektedir. Hangi tedavi şekli seçilirse seçilsin ömür boyu tedavi gerektiren bir hastalıktır. Dünyada şu an en fazla ölüme neden olan hastalık Koroner Arter Hastalığıdır. 8

Cerrahi endikasyonlar 1-Tedaviye cevap vermeyen dirençli anjina veya iskemi tehdidi altında yaygın miyokard alanı olan hastalar 2-Anjina veya dirençli iskemisi olmayan ikinci grup hastalarda, koroner hastalığı, vetrikül fonksiyonunun durumu ve stres testi ile uyarılabilen iskemini derecesi, cerrahi sonrası sağ kalım süresini artırabilir. Bunun ventrikül fonksiyonlarının korunması ve enfarktüsün önlenmesi ile oluştuğu tahmin edilmektedir. Cerrahi özellikle, tıbbi tedavinin uygun olmadığı, ventrikül fonksiyonu bozulmuş ve tetiklenmiş iskemisi olan hastalar için yararlıdır. 3-Üçüncü grup hastalar, diğer açık kalp cerrahisi prosedürleri endikasyonu olduğunda bypas ameliyatı olması gerekenlerdir: a.koroner arter hastalığıyla birlikte kapakçık ameliyatları, septal miyektomi ve diğerleri. b.enfarktüs sonrası mekanik defektler için eş zamanlı ameliyat(sol ventrikül anevrizması, ventriküler septal rüptür, akut Mitral yetmezlik). c.ani ölüm riski taşıyan koroner arter anomalileri( pulmoner arter ve aorta arasından geçen damar). Şekil 6: Miyokard infarktüsü Kaynak: themeds.net Koroner baypas greftleme 9

II-SOL VENTRİKÜL ANEVRİZMASI A.Tanım: Sol ventrikül anevrizması sol ventrikül duvarının bir bölümünün normal boyutundan daha geniş hal almasıdır. Akut myokard infarktüs vakalarının yaklaşık %4 ünde görülür. 1-Sol ventrikül anevrizması, geniş transmural enfarktüs meydana getiren önemli bir koroner arterin tıkanmasından kaynaklanır. Hasarlı miyokard, ventrikül sistolü sırasında hareket bozukluğu (diskinezi) oluşturan bir yaralı dokuya dönüşür. 2-En yaygın iki tablo, iskemik (damar tıkanması sonucu gelişen geçici kansızlık) sendromlar ve Kronik Kalp Yetmezliğidir. Göğüs ağrısı, çoklu damar hastalığı varlığında genişlemiş ventrikülün sistolik duvar stresini artırmasıyla oluşur. Konjestif kalp yetmezliği, kasılmış dokunun kaybı ve ventrikül boyutundaki artışa bağlı olarak zayıf sol ventriküler fonksiyonunun ve atım hacmindeki azalmanın sonucudur. 3-Sistemik tromboembolizm, hareketsiz anevrizma alanı içindeki trombüs formasyonundan kaynaklanabilir. 4-Ağır aritmi veya ani ölüm, zarar görmüş doku ile canlı kalp kası dokusu arasındaki sınır bölgesinde oluşan değişimler sonucunda oluşabilir. B.Cerrahi Endikasyonlar: Ameliyat asemptomatik anevrizmalı bir hastada genellikle yapılmamalıdır. Bunun aksine, ventrikül kasının yırtılmasını içeren yalancı anevrizma olan bir hasta ameliyat edilmelidir. Asemptomatik hastalarda, oldukça büyük bir anevrizma varlığında veya kalp içinde büyük bir pıhtı varlığında cerrahi yararlı olabilir. Anjina, KKY, sistemik tromboemboli veya malign aritmi: Bu dört klinik sendromdan biri var olduğunda ameliyat çoğunlukla semptomları düzeltmek ve yaşamı uzatmak için yapılır. C.Ameliyat Öncesi Değerlendirmeler: 1- Sol ventrikülografi, anevrizma olmayan ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmede ve akinezi bölgelerini anevrizmadan ayırmada yararlıdır. Ventrikül duvarı incelmesi en iyi ekokardiyografi ile tanımlanabilir. 2-Eğer sol ventrikülde trombüs mevcutsa, ameliyat zamanına kadar heparizasyona devam edilmelidir. Trombüs en iyi ekokardiyografiile belirlenir. 10

III. VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT (VSD) A.Tanım: Sağ ve sol karıncığın arasında yer alan septum (ventriküller arası septum: bölme) adı verilen duvarın defekti, deliğidir. Bu delik, yüksek basınçlı sol ventrikülde yer alan temiz (oksijenden zengin) kanın, sağ ventrikülde yer alan düşük basınçlı ve kirli (oksijenden fakir) kana karışmasına neden olur. Bu genellikle enfarktüslerin ilk haftasında meydana gelir. B.Cerrahi Endikasyonlar: Ameliyat, progresif multisistem yetmezliğine gidişi önlemek için neredeyse tüm postenfarktüs VSD ler için acil bir endikasyondur. Nadiren şantı olan küçük VSD ler medikal tedaviyle takip edilebilir, fakat genellikle gelecekteki hemodinamik problemleri engellemek için 6 hafta sonra tamir edilmelidir. C.Ameliyat Öncesi Değerlendirmeler. 1-Sağ ventrikülde oksijen satürasyonunu tesbit edebilen Swan-Ganz kateteri kullanılarak kesin tanı konulabilir.iki boyutlu EKO ile VSD tanısı doğrulanabilir ve benzer klinik senaryoyu meydana getirebilen akut mitral regürjitasyonundan ayırt edilebilir.. 2-Genellikle bir IABP ile birlikte olan inotropik destek ve afterloadın azaltılması, acil cerrahi ve kateterizasyonun endike olduğu tüm VSD li hastalarda gereklidir. 3-Koroner anjiyografi ile kalp kateterisazyonu, şantın şiddetini belirlemek ve beraberindeki KAH ı tanımlamakiçin yapılmalıdır. Şekil 7: Ventriküler septal defekt 11

IV. AORT DARLIĞI A.Tanım: Kalbin sol tarafından çıkan ana damardaki darlıktır. Kalbin sol karıncığının organlara kan göndermek için daha fazla çalışmasına neden olur. Darlık hafif, orta ve ağır derecede olabilir. Hastanın yakınmaları, bulguları, tedavi gerekip gerekmediği ve tedavi şekli tamamen darlığın derecesine bağlıdır. Hafif olan darlıklarda, çocuğa herhangi bir zarar vermediği için müdahele edilmez. Bununla birlikte bazı vakalarda darlığın derecesi zamanla artabilmektedir. Bu nedenle darlığın derecesi ekokardiyografi ile takip edilmelidir. Orta ve ağır derecede darlığı olan hastalarda balonlu kateter ile darlığı genişletme yöntemi uygulanır. Bu yöntemin sonuçsuz kalması halinde, ameliyat da gerekebilmektedir. B.Cerrahi Endikasyonlar 1-Şiddetli AD si olan semptomatik hastanın ortalama ömrü 2-3 yıldan daha azdır ve bundan dolayı ameliyat için genel endikasyonlar anjina, KKY, senkop veya kardiyak arrest nedeniyle resüsite edilmesidir. Tam tersine ameliyat ne kadar şiddetli darlık olursa olsun asemptomatik hasta için değerlendirmeye alınmaz. Çünkü ölüm riskinin düşük olduğu düşünülür. 2-Asemptomatik rahatsızlığı olan hastalarda ameliyat endikasyonu tartışmalıdır, çünkü ani ölüm riski çok düşüktür. 3-Eğer hasta koroner baypasa gereksinim duyarsa, 1.2 cm veya daha az bir kapak alanı varlığında aortik kapak replasmanı yapılmalıdır. 4-Düşük gradientli zayıf venrtrikül fonksiyonu olan bir hastada AD derecesini belirlemek problemli olabilir. AD derecesi önemli olmamasına rağmen, bu kombinasyon hesaplanan kapak alanına çevirilebilir. Dobutamin stres EKO kötü ventrikül fonksiyonunun kontraktil disfonksiyon ya da afterload uyumsuzluğuyla ilişkili olup olmadığını belirlemek için kullanılır. Gradiyentteki ufak bir artışla birlikte kalp debisinde artış varsa kapak alanı yükselecektir. Bu da kapakçık darlığının abartıldığını gösterir ve cerrahi endikasyon olmadığını belirtir. Tam tersine, kalp debisi ve gradient artışı ile birlikte kasılma gücü aynı kalıyorsa gerçekten aort stenozu vardır ve cerrahiden fayda görecektir. C.Ameliyat öncesi değerlendirmeler. 1-Koroner anjiyografi, yaşı 40 ın üzerinde olan her hastada veya koroner risk faktörü, anjina veya pozitif stres testi olan daha genç hastalarda yapılmalıdır. 2-AD u olan hastalarda iskemik sendromlar dikkatli bir tedavi gerektirir. Preload (nitrogliserin), afterload (Kalsiyum kanal blokeri) veya kalp hızını (beta blokerler ) 12

düşürebilen medikasyonlardan kaçınılmalıdır. Çünkü bunlar kritik AD olan bir hastada kalp debisini düşürebilir ve ani kalp durması oluşturabilirler. Atrial fibrilasyona ventrikül cevabı kontrol edilmelidir ve bu ritim tolere edilemiyorsa kardiyoversiyon uygulanmalıdır. 3-Yapay kapakçık endokarditi (enfeksiyonu) riskini en aza indirmek için ameliyattan önce diş bakımı yapılmalıdır. 4-Uygun prosedür ve kapakçık türünün seçimi hastanın yaşı, uzun dönem antikoagülasyon kullanımın kontreendike olması ve hastanın antikoagülasyondan kaçınma isteği gibi çok sayıda faktöre bağlıdır. İleriye dönük yapılması gerekenler: Sünnet, diş çekimi, diş dolgusu gibi bazı girişimler öncesinde endokardite (kalbin iç tabakasının iltihabı) karşı koruyucu tedaviye ihtiyaç gösterirler. Hastaların belli aralıklarla doktor kontrolünde olmalı gerekir. Hastaların ağır egzersiz programları içeren sportif faaliyetlerden uzak durmaları önerilir. Şekil: 8 Aortik kapak darlığı Kaynak: heart-valve-surgery.com V. AORT YETMEZLİĞİ A.Tanım: Aorta yetmezliği, aorta kapaklarının yeterince kapanamamasıdır. Bu durumlarda sol ventrikülün kasılarak aorta damarına pompaladığı kanın bir bölümü, kalbin gevşeme döneminde, geriye yeniden sol ventriküle döner. Böylece sol ventrikül, geri sızmış olan bir miktar kanı sürekli olarak yeniden ileri pompalamak zorunda kalır. Bu ise sol ventrikülün iş yükünü artırır. İş yükünün artışına paralel olarak da sol ventrikül büyümek zorunda kalır. Bu ise zamanla sol ventrikül kasının yetmezliğe düşmesine neden olur. Sol ventrikülün aortaya pompaladığı kanın bir bölümü geri sızdığından, kalbin kasılmasıyla yükselen 13

tansiyon (sistolik tansiyon-büyük tansiyon), kalbin gevşeme döneminde hızla düşer (diastolik tansiyon-küçük tansiyon). Bu durum, sistolik tansiyon ile diastolik tansiyon arasındaki basınç farkını tanımlamakta olan nabız basıncının normalin üstünde olmasına yol açar. Nabız basıncı, yani sistolik tansiyon ile diastolik tansiyon arasındaki fark, 40-50 mm/hg kadardır. Nabız basıncının yüksek oluşu, yani bir miktar kanın sol ventriküle geri kaçması, hastanın başının ileri geri sallanmasına neden olur. Aorta kanının bir bölümünün kalbin dinlenme döneminde sol ventriküle geri kaçmasıyla düşen diastolik tansiyon, koroner damarlardaki kan dolaşımını da olumsuz yönde etkileyerek, kalbin kanla beslenmesini ve özellikle oksijenlenmesini bozar. Bu ise angina pektoris denilen kalp ağrılarına ve hatta miyokard infarktüsüne neden olur. Hastalarda gelişen ilk belirti, yorgunlukla gelen nefes darlığıdır. İlk dönemlerin ilk yakınmaları arasında hastaların kalp atışlarını özellikle yattıklarında rahatsız edici bir biçimde hissettikleri de bulunur. Çarpıntı, ortopne, gece dispnesi, kafanın kalp atışlarına uyarak sallanması ve kalp ağrıları diğer belirtilerdir. Tedavide, hastanın ve hastalığın özelliklerine göre kalp yetmezliğinin tedavi ilkeleri ya da yapay kapak takmak için cerrahi girişim uygulanır. B.Ameliyat endikasyonları 1-Konjestif kalp yetmezliği (KKY) ile birlikte akut Aort yetmezliği (AY) 2-Hemodinamik bozulmaya yol açan endokardit, persistan bakteriyemi veya sepsis, ileti anomalileri, vejetasyondan kaynaklanan rekürren sistemik embolizasyon ya da anüler abse formasyonu 3-AY şiddetli ise semptomların mevcudiyeti 4-Asemptomatik veya minimal semptomatik rahatsızlığı olan hastalar, ventrikül bozulma bulgusu veya semptomların gelişimi için yakından takip edilmelidir. Venrtikül dekompansazyon bulgusu görüldüğünde ameliyat yapılsa bile uzun dönem sağ kalım süresi azalmıştır. 5-Başka bir endikasyon için cerrahi uygulanacaksa semptomatik olsun veya olmasın orta ciddi AY olan hastalarda valve replasmanı için endikasyon vardır. C.Ameliyat öncesi değerlendirmeler 1-AY derecesini azaltmak için vazodilatörler ile sistemik HT kontrol sedilmelidir. Bununla birlikte aşırı kalp ardyükünün düşüşü diyostolik koroner perfüzyon basıncını azaltabilir ve bölgesel iskemiyi arttırır. 2-İskemi kontrolü için Beta blokerler dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. Çünkü yavaş kalp hızı yetmezlik miktarını artırır. 14

3-Anjinal semptomların kontrolu için bir İntra aortik balon (IABP) kullanımı kontreendikedir. 4-Tüm kapak hastaları için, diş bakımı ameliyattan önce tamamlanmalidır. 5-Warfarin kontrendikasyonu varsa uygun biyolojik kapak seçilmelidir. VI. MİTRAL DARLIK(MD) A.Patofizyoloji: Az gelişmiş ülkelerde Mitral darlık neredeyse tamamıyla romatizmal ateşin sonucu olarak ortaya çıkar. Komissüral füzyon ile kapak yapraklarının kalınlaşması bağlarının kısalması ve kalınlaşması, mitral kapak orifisinin çapını giderek azaltır ve sol ventrikül dolumunu etkiler. Bu değişiklikler kalp debisini azaltır ve kalp yetmezliğine (KKY) yol açar sol atriyum ve pulmoner venöz basıncı arttırır. Atriyal fibrilasyonun gelişimi KKY semptomlarını arttırır ve ventrikül dolumunu ileri derecede azaltır. MS un şiddeti, transvalvüler ortalama basınç farkı ölçümü yoluyla ve kalp debisi ve basınç farkı ile bağlantılı olan mitral kapak alanı hesaplanması yoluyla belirlenir. B.Ameliyat endikasyonları 1-Orta veya şiddetli mitral stenozu olan hastalar için düşünülmelidir. 2-Perkutan balon mitral valvüloplasti (PBMV) kapakçık yapısı uygun olduğunda seçilecek bir prosedürdür. Kapakçık kalınlığı, kalsifikasyon ve kapak altındaki yapıların (subvalvüler) patolojisi EKO ile değerlendirilerek endikasyon konur. 3-Cerrahi, PBMV nin kontrendike veya uygun olmaması halinde endikedir. Bu endikasyonlar PBMV için uygun olmayan kapakçık morfolojisini, sol atriyal trombüs, MY veya yeterli antikoagülasyona rağmen sol atriyal trombüsten kaynaklanan sistemik tromboembolizm hikâyesi olan hastaları kapsar. C.Ameliyat öncesi değerlendirmeler 1-Uzun süreli MS u olan hastaların çoğu kaşektiktir ve solunum problemi riski yüksektir. Ameliyat öncesi agresif diürez ve beslenme desteği erken postoperatif dönemde morbiditeyi azaltabilir. 2-Warfarin, AF için veya sol atriyal trombüs varlığında kullanılabilir. Warfarin ameliyattan dört gün önce kesilmeli ve INR değeri terapötik değerin altına düştüğünde heparin tedavisine başlanmalı ve ameliyat sabahına kadar devam edilmelidir. 3-Kalp debisi sınırlı olduğunda, sıklıkla aşırı sıvı imbalansı pulmoner ödemi arttırabilir ve böbrek fonksiyonlarını bozabilir ki bu agresif diürez ile azaltılabilir. Çoğu hastada hız kontrolu için digoksin kullanılır ve bu ameliyat sabahı kesilmelidir. 15

Kaynak:American Accreditaton Healtcare Comission(www.urac.org) Şekil 9: Mitral kapak darlığı Kaynak: heartvalveleakage.net VII. MİTRAL YETMEZLİK A.Patofizyoloji: MY anülüs (dilitasyon), kapak lifletleri (miksomatöz, dejenerasyon, prolapsus, endokarditten kaynaklanan hasar, romatizmal tutulum),corda tendinea (rüptür, elongasyon) veya papiller adele (rüptür, iskemik deformasyon) anormalliklerinden kaynaklanır. 1-Akut MY genellikle miyokardiyal iskemi veya enfarktüsü ile birlikte olan papiller adele rüptürü, endokardit veya idiyopatik kordal rüptürden kaynaklanır. 2-Kronik MY sol atriyum ve ventrikül kompliyasında progresif bir artış ile karakterizedir sonra sol ventrikülde ilerleyici dilatasyon gelişir. Atım hacmi ve kalp debisi artışı ile önyük te bir yükselme vardır. Aynı zamanda sol atriyuma kaçış yüzünden art yükte bir düşüş vardır. Bu nedenle, normal kasılma gücüne rağmen ventrikül fonksiyonu bozulabilir. Hastalar ventrikül dekompanzasyonu geliştikten sonra asemptomatik kalabilirler. 3- İskemik MY kronik veya akut olabilir. Akut MY papiller adele rüptürü gibi mekanik bir komplikasyon sonucu olabilir veya devam eden iskemiye bağlı olarak fonksiyonel kronik iskemik MY, sol ventrikül genişlemesiyle meydana gelen anüler dilatasyon yüzünden oluşan liflet yapışma kusuruyla veya papiller adelelerin yanlış yerleşimi sonucunda lifletlerin apikale hareketi ile oluşabilir. 16

B.Cerrahi endikasyonlar 1-KKY veya kardiyojenik şokla ilişkili akut MY. 2-Hemodinamik bozulma ile birlikte akut endokardit, persistant bakteriyemi veya sepsis, anüler abse, vejetasyona bağlı rekürren sistemik emboli veya geniş vejetasyondan kaynaklanan embolizasyon tehlikesi. 3-Asemptomatik/ sınıf I hastalarda MY şiddetli ise hasta ameliyat için değerlendirmeye alınmalıdır. 4-Mitral kapak onarımı olasığı yüksek olduğunda erken operasyon tavsiye edilebilir. Bu özellikle yakın zamanda gelişmiş AF si olan veya korunmuş sol ventrikül fonksiyonu bozulmuş hastalar için doğrudur. 5-Koroner cerrahi sırasında hastaların hepsinde olmasa da bazılarında görülen MY uzun dönem prognozu ters yönde etkilemektedir.bununla birlikte genelde II. derece veya daha fazla MY de onarım yapılmalıdır. C.Ameliyat öncesi değerlendirmeler 1-Akut MY li hastalarda, kardiyak output azalması sonucu multisistem organ yetersizliği ve akciğer ödemi gelişebilir. İnotropikler, vasodilatörler ve geçici olarak İABP nin kullanımı, acil kardiyak kateterizasyon veya cerrahiye kadar ki sürede miyokardiyal fonksiyonu kısa bir süre düzeltebilir. Progresif hipoksi veya hiperkabi için sıklıkla entübasyon ve mekanik ventilasyon gereklidir. Prerenal azotemi gelişmeden pulmoner ödemi geriletmek için diüretikler dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. Akut akciğer ödemi olan korda rüptürlü bazı hastalar stabilize olabilir ve elektif olarak tedavi edilebilen kronik MY gelişebilir. 2-Kronik MY liği olan hastalar digoksin, diüretik ve ACE gibi ağızdan oral alınan ajanlarla tedavi edilirler. Bu ilaçlara ameliyat vaktine kadar devam edilmelidir. 3-KKY bulgusu olan hastalar dikkatli izlenirken, kalp debisini sağlamak için yeterli önyük sağlanmalıdır. Sistemik HT den kaçınılmalıdır. Çünkü bu regürjitasyon miktarını artıracaktır. Eğer hasta, iskemik MY veya sınırda bir kalp debisine sahipse, vasodilatörlerin veya İABP nin kullanımı debiyi artırabilir. 4-Sol ventrikülografi, sol atriyumun ebadına ve aritminin mevcudiyetine, kontrast madde enjeksiyonun gücüne ve miktarına ve kateterin pozisyonuna bağlı olarak MY nin derecesini kantitatif olarak belirleyebilir. EKO, tercihen transözefageal yaklaşımla MY nin derecesini ve yapısını daha iyi belirler. Transözefageal yaklaşım (TEE) kapağın tamir edilip edilmeyeceği, ne tür bir tamirin yapılacağı veya replasmanın gerekli olup olmayacağını belirlemede cerraha yardımcı olur. 17

D.Cerrahi prosedürler 1-Mitral kapak rekontrüksiyonu dejeneratif MY si olan hastaların %90 ından fazlasında uygulanabilir. Teknikler annuloplasti ringleri, liflet onarımı ve korda transferlerini ve replasmanlarını içerir. İskemik MY için kapak değişimi veya onarımına karar vermek zor olabilir ve hastaya bağlı faktörlere ve MY nin patofizyolojisini anlamaya bağlıdır. 2-Mitral kapak replasmanı, tatmin edici onarın uygulanamadığında endikedir. Papiller kas rüptüründen kaynaklananakut MY genellikle mitral kapak replasmanını gerektirir. Şekil 10:Mitral yetmezlik VIII. TRİKÜSPİT KAPAK HASTALIĞI A.Patofizyoloji: İzole triküspit stenozu (TS) çok nadirdir. Fakat pulmoner HT, sağ ventrikül dilatasyonu ve anüler triküspit dilatasyonuna yol açan mitral kapak hastalığına sekonder fonksiyonel triküspit yetmezliği ( TY) yaygın bir şekilde görülür. Atriyal fibrilasyon yaygındır. Kardiyak output azalabilir ve yorgunluk, düşük output tablosu şeklinde ortaya çıkabilir. TY intravenöz ilaç bağımlılığı olanlarda genellikle endokarditin sonucu olarak gelişebilir. B.Ameliyat öncesi değerlendirmeler 1-TS için onarım tuz kısıtlaması ve diüretikler dirençli hepatik konjesyon, asit ve periferal ödemi kapsayan semptomları olan hastalarda endikedir. 2- TY için onarım, şiddetli semptomlar için veya sol kalp kapak ameliyatı sırasında orta-ciddi fonksiyonel TY si olahastalarda endikedir. Onarım özellikle pulmoner vasküler direnç yüksekse önemlidir. 3-Triküspit kapak vetejasyonundan kaynaklanan dirençli sepsis veya tekrarlayan pulmoner embolizasyon, ameliyat için bir endikasyondur. 18

C.Ameliyat öncesi değerlendirmeler 1- Cerrahi önceside ve cerrahi süresince agresif tedavi edilmesi gereken karaciğerin pasif konjesyonu sıklıkla koagülasyon anomalilerine yol açar. Sıklıkla, bu hastalarda cerrahi öncesi düzeltilemeyen protrombin zamanı vardır. 2-Tuz kısıtlaması. digoksin ve diüretikler hepatik fonksiyonu düzeltebilir. Fakat karaciğer fonksiyon testlerindeki önemli düzelmeler ameliyat sonrasına kadar mümkün olmayabilir. 3-Yükselmiş bir santral venöz basınç ( CVP) varlığı tatminkar kardiyak output için gereklidir. Sıklıkla AF bulunmasına rağmen normal bir sinüs ritmi AF den daha iyi hemodinami sağlar. TS için daha yavaş kalp hızı tercih edilirken TY için daha hızlı kalp hızı tercih edilir. D.Cerrahi prosedürler 1-Romatizmal TS için triküspit komissürotomi uygulanabilir. 2-Bir ring veya sütür tekniği ile annüloplasti, anüler dilatasyonu olan hastaların çoğunluğunda uygulanabilir. 3-Triküspit kapak replasmanı, liflet büzüşmesi ve koaptasyon nedeniyle annüloplasti yapılamayan TY varlığında gereklidir. Sadece kalbin sağ tarafındaki mekanik kapaklarda, tromboembolizmle ilgiliolduğu için değil fakat aynı zamanda özellikle çoklu kapak hastalığı olan hastalarda, trküspit kapak replasmanından sonra uzun süreli sağ kalım en fazla olduğu için biyolojik kapaklar tercih edilir. 4-İleti sistemine yakın sütürlerin uygulanmasının gerekliliği yüzünden, hastalar triküspit kapak ameliyatından sonra kalp bloğu gelişimine daha meyillidirler. Kalıcı pacing gerektiren durumlar varsa, epikardiyal pace leadleri sağ ventrikül üzerine yerleştirilmelidir.pacing ve sensing sınırları belirlenir ve daha sonra kalıcı bir pacemaker a bağlanmak üzere pace leadleri subkutanöz bir cebe yerleştirilir. IX. AORT DİSEKSİYONLARI A.Patofizyoloji: Aort diseksiyonu media katmanında yalancı bir kanal oluşturarak kan akımına izin veren intimal bir yırtık nedeniyle oluşur. Bu kanal dışarıdan aortanın adventisiya ve media tabakaları ile çevrelenir. Disekse kanal kalbin her kontraksiyonu ile proksimale veya distale doğru ilerleyebilir. İntimal yırtığın yerine ve diseksiyonun uzunluğuna bağlı olarak şu komplikasyonlar görülebilir; hemiperikardiyuma bağlı kardiyak tompaonad (ölümün en sık nedenidir ),aortik regürjitasyon, miyokard enfarktüsü, inme, intraplevral rüptür veya aorta dallarının tutulumu. Eğer brakiosefalik arter tutulursa; parapleji, mezenterik veya renal dallar tutulursa; 19

bağırsak veya böbrek kan akımında bozulma, iliofemoral dallar tutulursa; bacaklara olan kan akımında azalma oluşur. Diseksiyonlar asendan aortayı içeriyorsa Stanford tip A, içermiyorsa Stanford tip B olarak sınıflanır. Eğer diseksiyon oluştuktan sonra 2 hafta içersinde tanı konursa akut, daha sonra konulursa kronik olarak adlandırılır. B.Cerrahi Endikasyonları: 1-Tip A Diseksiyon: Eğer hastada ileri böbrek, miyokardiyal veya barsak infarktüsü veya yaygın inme nedeniyle operasyona engel bir risk düşünülmüyorsa, tüm hastalar için cerrahi endikedir. Cerrahi, kronik tip A diseksiyonların neredeyse tamamına endikedir. 2-Tip B Diseksiyonlar: Komplike olmamış tip B diseksiyonlar genellikle medikal olarak tadevi edilirken, cerrahi komplike olmuş vakalarda düşünülür. Torasik aort cerrahisinde deneyimli merkezler düşük riskli akut tip B diseksiyonları düşük mortalite ve mükemmel uzun dönem sonuçlarıyla rutin olarak opere etmektedir. C.Ameliyat öncesi hazırlıklar 1-Aort diseksiyonundan şüphelenince tüm hastaların kan basıncı, kardiyak ejeksiyon ve kalp atım gücü düşürülmelidir. Hasta dikkatlice monitorize edilmeli, tanı ayırıcı tanı için gerekli incelemeler mümkün olan en kısa sürede yapılmalidır. 2-Tavsiye edilen hipertansif tedavi rejimleri, sodyum nitroprussid ile beta bloker veya tek başına beta blokerdir. Agresif tedavi, rüptürü engellemek için cerrahi zamanına kadar gereklidir. 3-Dikkatli bir nabız muayenesi diseksiyonun tutulum alanını belirleyebilir. Karotis, radiyal ve femoral nabızlara dikkatlice bakılmalıdır. Göğüs ağrısı olan genç bir hastada üst ekstremite kan basınçlar arasında fark olması diseksiyon varlığının güçlü bir işaretidir. 4-Preoperatif detaylı bir nörolojik muayene yapılmalıdır çünkü postoperatif dönemde tesbit edilen bir defisit, diseksiyonun oluştuğu andan beri mevcut olabilir. Nörolojik durumdaki bir değişiklik, acil cerrahi ile düzeltilebilecek serebral kanlanmadaki bir bozulmayı işaret ediyor olabilir. Renal disfonksiyon veya barsak iskemisinin belirtilerinin olması cerrahi yaklaşımın modifiye edilmesini gerektirebilir. Tekrarlayan sırt veya göğüs ağrısı genellikle diseksiyonun uzadığının, genişlediğinin veya rüptürünün işaretidir. 5-Diseksiyon çeşitli tekniklerle tanımlanabilir. a.transüzefagial Eko kardiografi (TEE), intimal flebin, tamponadın ve aort yetmezliğinin tanımlanmasında altın standart haline gelmiştir. b.tee hemen yapılamıyorsa, ilk olarak kontrastlı BT çekilmelidir. Hasta açık kalp 20

cerrahisi merkezine transfer edilene kadar küçük hastanelerde genellikle yapılan görüntüleme yöntemi tomografidir. c.magnetik rezonans görüntüleme (MRI), diseksiyonu tanımlamada en sensitif ve spesifik tanı tekniği olabilir ancak, acil durumlarda nadiren yapılabilmektedir. Üstelik MRI nın yapılması yoğun monitorizasyon ve i.v ilaç infüzyonu gereken hastada zordur. d.aort diseksiyonunun tanısında EKO ve BT nin güvenirliği ve ulaşılabilirliği nedeniyle başlangıç testleri olarak kullanılması yüzünden, eğer batındaki dalların görüntülenmesi gerekmiyorsa akut diseksiyonun değerlendirilmesinde aortagrafinin rolü azdır. e.akut tip A diseksiyonun aciliyetinden dolayı koroner anjiyografi nadiren yapılır. Üstelik proksimal asendan aortada kateter maniplasyonu tehlikelidir. Diseksiyonun koroner ostiumu tutmasına bağlı miyokard iskemisi durumunda koroner anjiyografi gerekebilir. Koroner anjiyografi ve aortagrafi kronik diseksiyonlu hastalarda cerrahi stratejiyi planlamada faydalıdır. D.Cerrahi prosedürler 1-Tip A Diseksiyon: Cerrahi eğer AY mevcutsa aort kapağın onarımını veya kapağın replasmanını, intimal yırtığın rezeksiyonunu ve aortik duvara greft interpozisyonunu içerir. Tip A diseksiyonun tamiri genellikle derin hipotermik sirkuler arrest esnasında yapılmalıdır. Desendan aortada yırtığın olduğu kompleks tip A diseksiyonlarda mediyan sternotomi yoluyla fil hortumu prosedürü ile desendan aorta tamiri yapılabilir. 2.Tip B Diseksiyon: Tamir intimal yırtığın rezeksiyonunu ve aortik duvara greft interpozisyonunu içerir. Parapleji riski, diseksiyonlu hastalarda aterosklerotik anevrizmalardan daha fazladır. Çünkü kollateral akım zayıftır. Distal perfüzyon sağlanarak spinal kordun iskemisi azaltılmaya çalışılmalıdır. Tip B diseksiyonların tedavisinde endovasküler stentleme yaygınlaşmaktadır. Şekil 11: Aort diseksiyonu 21

X. AORT ANEVRİZMALARI A:Tanım: Aort, kalpten çıkan ve vücudun tüm atardamar ağının kaynak aldığı ana arterdir. Aort anevrizması ise, vücudun en büyük atardamarı olan aortun duvar yapısının zayıflaması ve çapının genişlemesi anlamına gelir. Damar duvarı yapısındaki elastik liflerin dejenere olması, aort anevrizmalarında en sık rastlanan etkendir ve genetik bir eğilimle beraberdir. 65 yaşın üzerindeki hipertansiyon hastası erkeklerin yüzde 10 unda görülen aort anevrizması, ortaya çıktığında hastanın yaşamı ciddi şekilde tehdit eden bir sağlık sorunudur. Aort anevrizmasının yaklaşık yüzde 80 i hipertansiyona bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Aortun çeşitli bölgelerinde görülebilen anevrizmalarda damar çapı, normalin iki katına ulaştığında damarın çatlaması, yırtılması ya da damar cidarındaki tabakaların ayrışması gibi tehlikelere sık rastlanır. Bu nedenle, anevrizma tespit edilen hastalar yakından takip edilmeli ve aort çapının iki kata çıktığı ya da 5 santimetreyi aştığı durumlarda aktif tedavi uygulanmalıdır. Aort anevrizmasının belirtileri: Aort anevrizması, patlayıncaya kadar genellikle hiçbir belirti vermez. Patlamadan önce tesadüfen veya tarama yapılması sırasında tanı konur. Dolayısıyla belli yaşın üstünde ve risk faktörleri bulunan kişilerin hiçbir şikâyetleri olmasa da taramadan geçmeleri çok önemlidir. Patlama riski yüksek bir anevrizmanın tespiti ve uygun zamanda yapılan ameliyat ile hayat kurtarmak mümkündür. Aort anevrizması patlamadan önce tespit edilen ve ameliyat gereken olgularda ameliyata bağlı ölüm oranı, tecrübeli damar cerrahlarının elinde yüzde 5 ten azdır. Aort anevrizması tedavisi: Aort anevrizmalarının iki çeşit tedavisi vardır. Açık cerrahi tedavi ve damar içinden müdahale anlamına gelen endovasküler tedavi. Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa ülkelerinde yaklaşık 10 yıllık bir geçmişe sahip endovasküler tedavi yöntemleri önceleri açık cerrahi tedavi yöntemlerinin mümkün olmadığı yüksek riskli hastalarda deneme aşamasında kullanılırken, son beş yılda teknolojik olarak ileri bir noktaya gelmiş ve aort anevrizmalarında ilk tedavi seçeneği olarak yerini almıştır. Bu yöntemde büyük cerrahi kesiler ve derin anesteziye gerek yoktur. İşlem çoğu kez lokal anestezi ile sadece kasık atardamarı bölgesinde 3-4 santimetre uzunluğunda bir cerrahi kesi yoluyla yapılabilmektedir. Aort anevrizmalarının endovasküler tedavisi genellikle yaşlı ve beraberinde koroner kalp hastalığı, yüksek tansiyon, diyabet ve çeşitli akciğer hastalıklarını da 22

birlikte bulunduran yüksek riskli bu hasta grubunun iyileştirilmesinde yeni ufuklar açmıştır. Klasik açık cerrahi yöntemlerde en iyi ihtimalle hastanın kan kaybının yerine konması için 3-4 ünite kan verilmesi, hastanın birkaç gün yoğun bakım ünitesinde, 1 hafta da hastanede tutulması gerekmektedir. Diğer yandan hasta endovasküler yöntem ile tedavi edildiğinde, çoğu kez hiç kan ya da kan ürünü kullanımına gerek kalmaz, yoğun bakımda 4-6 saat tutulup 2 gün sonra da taburcu edilebilir. Ayrıca, endovasküler tedavi ile büyük bir cerrahi travmadan uzak kalan hastaların nekahat dönemi de son derece kısadır ve 1 hafta içinde normal yaşamlarına dönebilmektedir. B.Cerrahi Endikasyonlar 1.Asendan Aort Anevrizması a.semptomatik, genişlemiş, çapı 5 cm den büyük olan Marfan sendromu veya çapı 5,5 cm den büyük olan Marfan sendromu olmayanlar. b.anevrizması 4,5-5 cm olan ve AD veya AY (anüloaortik ektazi) nedeni ile cerrahi gerektirenler. Çalışmalar AVR esnasında aort boyutu 5 cm den fazla olanlarda %20 den fazla diseksiyon riski olduğunu göstermiştir. Anevrizma rezeksiyonu, cerrahi geçirecek olan biküspit aort hastalarında aort çapı 4 cm den fazla ise düşünülmelidir. c.tüm tip A diseksiyonlar d.mikotik anevrizmalar 2-Transvers ark anevrizmaları a.arkusa kadar ilerleyen replasman gerektiren asendan aort anevrizmaları b. Arkus genişlemesi, rüptür bulgusu veya arkusta intimal yırtık ile birlikte akut arkus diseksiyonu c.çapı 5-6 cm den büyük olan anevrizmalar 3-Desendan torasik ve torakoabdominal anevrizmalar a.semptomatik anevrizma b.anevrizma çapı 6,5 cm den büyük (aterosklerotik veya kronik diseksiyon c.komplike akut tip B diseksiyon C.Preoperatif hazırlıklar 1.Asendan aort ve proksimal arkus anevrizmalarının cerrahisinde koroner anjiyografi gereklidir. Önemli KAH varsa anevrizma rezeksiyonu ile beraber koroner bypass yapılır. 23

2-Sirkülatuar arrest ve aortik kros klempleme (inme, nöbet, parapleji) ilişkili riskler nedeniyle preoperatif dönemde dikkatli nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Hastaların bu tip ağır komplikasyonlar hakkında bilgilendirilmesi ve onay alınması önemlidir. 3.Cerahi öncesi akciğer fonksiyonları optimize edilmelidir. Hastaların çoğunda anevrizma ile birlikte KOAH vardır ve torakotomi insizyonu, cerrahi esnasında akciğer maniplasyonları, Antikaogülasyon ve multiple kan transfüzyonları akciğer fonksiyonunu olumsuz etkileyebilir. 4.Özellikle diyabetik hastalarda anjiyografi sonrası böbrek fonksiyonları dikkatlice izlenmelidir. Aortik kros klempe bağlı renal disfonksiyonu azaltmak için cerrahi öncesi kreatinin değerinin normal sınırlara gelmesi beklenmelidir. Şekil 12: Aort anevrizması Kaynak: National Heart. Lung and Blood İnstüte USA XI. ENDOKARDİT Kalbin iç tabakası olan endokardın ve kalp kapakçıklarının iltihabına endokardit denir. Çeşitli mikroorganizmalar, streptokokus viridans, stafilokokus aureus, pnömokok, menengokok, gonokok ve bazı funguslar kalp kapakçılarına yerleşerek bu hastalığa sebep olurlar. Endokardit sağlıklı bireylerde görüldüğü gibi, çocuklukta ateşli romatizma geçirmiş veya doğuştan kalp hastalığı bulunan hastalarda birden ateşli bir hastalık olarak başlar. Akut endokardit denilen bu hastalıkta genel durum birden bozulur, ateş tek belirti olarak bulunur. Bazen hastalık daha yavaş ve uzun sürer. Dinlemeyle kalp kapaklarında üfürüm (sufl) vardır. Haftalar geçtikçe dalak büyür, parmak uçları Hippokrat parmağı denilen çomak şeklini alır, deride kırmızı, ağrılı şişlikler yani Osler nodülleri belirir. Çeşitli organlarda küçük embolilere bağlı belirtiler görülür. Glomerulonefrit denilen böbrek iltihabı sık rastlanan bir komplikasyondur ve buna bağlı olarak idrarda kan 24

yani hematüri tespit edilir. Hastalığın bu şekilde uzun süren tipine endokarditis lenta adı verilir. Kalp ameliyatı geçirmiş olanlarda, özellikle suni kapak yani prostetik valv takılmış hastalarda da endokardit çok görülmektedir. Teşhis için hemokültür yapılır. Yani hastadan kan alınır ve etken olan mikrop üretilmeye çalışılır. Tedaviye yüksek doz antibiyotik (penisilin) ile başlanır. Ateşin ve sedimantasyonun düşmesi teşhisi doğrular. Endokarditler enfeksiyonun etkenine ve altta yatan patolojilere göre hızlı veya yavaş gelişebilirler. Bulgular Ateş Soğuk terleme Güçsüzlük Yorgunluk Kas ve eklemlerde ağrı Gece terlemeleri Nefes darlığı Solukluk İnatçı öksürük Ayak, bacak ve karında şişme Kilo kaybı İdrarda kan çıkması Yeni bir kalp üfürümü duyulması Dalakta hassasiyet Endokardit riskini arttıran kalp hastalıkları şunlardır: Yapay kalp kapakçığı varlığı Daha önceden geçirilmiş endokardit Doğumsal kalp hastalıkları Kalp nakli yapılmış olması Tanı yöntemleri: Kan testleri Ekokardiyogram Transözefagial Ekokardiyogram Elektrokardiyogram (EKG) PA akciğer filmi A.Nativ(Doğuştan) kapak endokarditlerinde cerrahi endikasyonları 25

1-Orta-ciddi KKY varlığı 2-İlk düzelmeden sonra renal veya pulmoner fonksiyonlarda kötüleşme 3-Yeterli antibiyotik tedaviye rağmen devam eden bakteriyemi 4-Anüler veya miyokardiyal abseye neden olan lokal enfeksiyon odağının varlığı, ileti bozuklukları veya intrakardiyak fistüller B.PVE de (Prostetik Kapak endokarditi) cerrahi endikasyonları 1-Yukarıdakilerin hepsi 2-Fungal PVE 3-Valvuler disfonksiyon veya dehisens(anstabil protez veya perivalvüler kaçak) 4-Yeni başlamış kardiyak blok 5-Rölatif endikasyonlar: Erken başlamış PVE, nonstreptokokal organizmalar, terapi tamamlandıktan sonar relaps, persistan ateşle giden kültür negative PVE C.Ameliyat öncesi değerlendirmeler 1-TEE, endokardit tanısında altın standarttır. Vejetasyonu tanımlamak, boyutlarını ölçmek, anüler hasarı tespit etmek ve valvüler anormallikleri tanımlamak için kullanılır. 2-İdeal olan PVE riskini azaltmak için cerrahi öncesi 6 hafta süreyle antibiotik tedavisinin tamamlanmasıdır. Bununla beraber cerrahi, yukarıdaki listede belirtilen endikasyonlardan birine bağlı olarak genellikle daha erken gerekmektedir. 3-Hemodinamik ve renal durum cerrahi öncesi en iyi hale getirilmeye çalışılmalıdır. Ama eğer ilerleyici organ yetmezliği bulguları varsa cerrahi ertelenmemelidir. 4-Serebral embolizmden dolayı hastada nörolojik kusur gelişmişse, BT de hemorajik infarktüs gözlense bile cerrahi güvenle yapılabilir. Bunula beraber cerrahi, inme ortaya çıktıktan hemen sonra yapılırsa geniş infakt alanında serebral ödemde artış meydana gelir. 5-Aort kapak endokarditli hastalarda, perianüler enfeksiyona bağlı iletim sisteminde oluşan hasar sonucu bloklu bir kalp ritmi gelişebilir. Bu perioperatif transvenöz pace teli takılmasını gerektirebilir. Şekil 13: Endokardit 26

XII. EBSTEİN ANOMALİSİ Trikuspit kapağın posterior ve septal yaprakları sağ ventriküle doğru yer değiştirmiş olup annulusun altında yerleşmiştir. Sağ atrium normalden geniş, sağ ventrikül ise küçüktür. Trikuspit kapağın anterior yaprakçığı ise normal yerindedir. Sonuçta olguların çoğunda trikuspit yetmezliği, atriyoventriküler aksesuar ileti yolları ve patent foramen ovale mevcuttur. ASD si olan olgularda Ebstein anomalisinin ve trikuspit yetmezliğinin ağırlığına bağlı olarak sağdan sola şant varsa siyanoz izlenir. Tarihçe Ebstein anomalisi, 1866 yılında Wilhelm Ebstein tarafından açıklanmıştır. Ebstein dispne, siyanoz ve çarpıntı yakınmaları olan bir işçiye yaptığı otopsiyi detayları ile açıklamış, triküspid kapağın ileri derecede sarkık ve annulusun altında sağ ventrikül duvarından orijin aldığına, sadece anterior kuspın normal yerinde bulunduğuna dikkat çekmiştir. İlk defa 1949 yılında hasta hayattayken hastalığın tanısı mümkün olmuştur. Şekil 14: Ebstein anomalisi Hastalar arasında cinsiyet farkı yoktur. Donegan, Gueron, Nadas ve Watson gibi yazarlar hastalığın ailevi özelliğinden söz etmişlerdir. Hastalık Bonnevie-Ullrich, Marfan ve Down Sendromları ile birlikte de görülebilmektedir. Patolojik Anatomi Ebstein anomalisinin patolojik anatomisi çok değişkenlik gösterir. Normalde sağ atrium ve sağ ventrikül arasındaki devamlılık gösteren valv annulusu (oval), 27

Ebstein anomalisinde devamlılığını (spiral şekil) kaybetmiştir. Kapak dokusu ileri derecede sarkıktır. Triküspid kapağın anterior kuspı normal yerine yapıştığı halde, posterior ve sıklıkla medial kuspı annülus fibrozusa yapışmaz, sağ ventrikül duvarının apekse yakın bir kısmında bulunur. Hastaların büyük çoğunluğunda geniş bir anterior kusp vardır. Posterior ve medial (septal) kusplar hipoplastiktir, hatta bazı hastalarda yoktur. Anterior kuspta fenestrasyonlar ve yetmezlik sıklıkla görülür. Sağ ventrikül superior (atrial) ve inferior (ventriküler) kısma ayrılır ve aradaki sınırı annulus fibrozus yapar. Karakteristik olarak sağ ventrikül duvarı ince, sağ ventrikül kavitesi küçüktür. Anterior kusp daha az etkilenmekle beraber, genel olarak kapak dokusundaki sarkma tüm kaspları kapsar. Kapağın serbest kısmı buruşuk ve nodüler görünümdedir. Atrioventriküler birleşme yeri ile kapağın aşağıdaki yalancı orijini arasında kalan sağ ventrikül kısmı sağ atriumla beraber ortak bir bölme oluşturur ve fonksiyonel olarak bir ölçüde sağ atriumun bir parçası haline geldiğinden atrialize segment olarak isimlendirilir. Hemen hemen tüm hastalarda sağ ventrikülde incelme ve fiber sayısında azalma mevcuttur. Septum sola deviasyon gösterdiğinden sol ventrikül kavitesini ve fonksiyonunu bozar. Triküspid kapağın Ebstein anomalisinde malformasyonun özü septal ve posterior yaprakların ventrikül içine doğru aşağı yöndeki kaymasıdır. Bu süreç sağ ventrikülün atrialize bir kısmının oluşumuyla sonuçlanır Erken neonatal devrede pulmoner arterioler rezistans ve sağ ventrikül basıncındaki yükseklik nedeni ile triküspid yetmezliği artar ve ciddi kalp yetmezliği meydana gelir. Yine erken bebeklik çağında foramen ovalenin açık oluşuna bağlı olarak (triküspid yetmezliği ve sağ atrial basınç artışı sonucu) atrial seviyede sağ-sol şant meydana gelir ve bebek derin bir siyanoza girer. Postnatal dönemde pulmoner arter ve sağ ventrikül basıncı düşmeye başlayınca triküspid yetmezliği, sağ atrium ortalama basıncı, sağ-sol şant ve periferik arter desatürasyonu azalır. Böylece yenidoğanda görülen siyanoz azalır veya kaybolur. Rekürrens siyanoz atakları paroksismal taşikardiyi akla getirmelidir. Taşikardi triküspid yetmezliğine neden olarak sağ-sol şantı arttırır. Sağ ventrikülün diastolik dolma zamanı kısalır, dolması azalır ve sağ atrium basıncı artar. Uzayan taşikardilerde miyokard yetmezliği gelişir. Bazen triküspid yetmezliğindeki şiddete bağlı kardiyomegali olur ve bu da akciğerlerde hipoplaziye yol açar. 28

Resim1: Ebstein anomalisi Tepecik Eğitim Araştırma hastanesi Dr.Mustafa Karaçelik arşivi Semptomatoloji Ebstein anomalisi oluşumunun mevsimler, doğum kilosu ve anne yaşı ile ilgisi bulunamamıştır. Weinstein ve Goldfield, gebeliğin erken devrelerinde lityum karbonat tedavisi alan annelerin çocuklarında Ebstein anomalisi görüldüğünü bildirmişler ve bu çocuklara lithium babies adını vermişlerdir. Siyanoz, kalp yetmezliği, üfürüm, gelişme geriliği nonspesifik belirtilerdir. Tanıdaki tek ipucu, siyanotik bir çocukta taşikardi ataklarının olmasıdır. Tanı koymaya yardımcı tetkikler Elektrokardiyografi: Ebstein anomalisinde EKG nadiren normaldir. Supraventriküler taşikardi dışındaki aritmiler genellikle erişkinlerde görülür. Ekokardiyografi: Tanı koydurucudur. Geniş anterior yaprak ve deplase olmuş septal yaprakla karakterize sağ ventrikülün iki kısmı görüntülenmektedir. Sol ventriküler işlevin yanısıra sağ ventriküler fonksiyonun da değerlendirilmesi onarımın prognozunu belirleyeceğinden önem taşır. Triküspid kapağın mitral kapağa göre 0.06 sn. daha geç kapanması önemli bir patolojik EKO bulgusudur. Kardiyak Kateterizasyon: Atrialize boşluk izlenir. Atrial düzeyde sağdan sola şantı ve yükselmiş sağ atrial basınç gözlenir. Sağ ventrikül basıncı normal değerlerdedir. Triküspid kapağın anormal distal lokalizasyonu nedeni ile kalp kateterizasyonunda sağ ventrikülün bir kısmının sağ atrium gibi görev yapması tanı koydurucudur. Sağ koroner arter triküspid valv annulusunun yerini tayinde yardımcı olduğundan 29

opasifiye sağ koroner arter ile triküspid valvin anormal orijini arasındaki fark atrialize sağ ventrikülün büyüklüğünü gösterir ve bu Ebstein anomalisi için tipiktir. Tedavi İnfektif endokardit profilaksisi Aritmisi olan olgulara antiaritmik tedavi Kalp yetmezliği olan olgularda kalp yetmezliği tedavisi Kritik yenidoğan olgularda ekstrakorporal oksijenizasyon Cerrahi tedavi Trikuspit kapağın reimplantasyonu ile birlikte sağ ventrikülün vertikal plikasyonu yapılır. WPW sendromu olan hastalarda bu operasyon sırasında aksesuar yolun kesilmesi, ASD si olan hastalarda ASD nin onarımı da yapılır. Hastalarda postoperatif sonuçlar değişkendir. Resim2: Ebstein anomalisi cerrahisi Tepecik Eğitim Araştırma hastanesi Dr. Mustafa Karaçelik arşivi ERİŞKİN KARDİYAK CERRAHİDE PREOPERATİF BAKIM I.Ameliyat öncesi A.Bir hastanın kardiyak cerrahiye aday olduğu düşünüldüğünde tüm medikal durumunun ve yandaş hastalıklarının kapsamlı olarak değerlendirilmesi gereklidir. Bu hastanın detaylı hikaye ve fizik muayenesi ile başlar. Postoperatif mortaliteyi azaltmak için perioperatif nonkardiyak problemlerde tanımlanmalıdır. Bazen yandaş hastalıkların ciddiyetini ve hastanın yaşam kalitesini değerlendirme, endike gibi görülebilen bir cerrahi işlemi kontrendike yapabilir. Kateterizasyonun yapıldığı zamandan itibaren ileri hazırlık nedeni olabilecek yeni kardiyak anomalileri teşhis etmeye dikkat edilmelidir. Son günlerde yapılmadıysa rutin laboratuar testleri ve endikasyon varsa ileri değerlendirmeler yapılır, konsültasyonlar tamamlanır. 30