CPAP KABULÜNDE-UYUMUNDA SORUNLAR VE ÇÖZÜMLERİ Doç. Dr. Mehmet Ünlü Afyon Kocatepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD.
Nazal CPAP Normalde üst hava yollarını açık tutan güçler arasındaki dengesizlik orofarinksin kapanmasına CPAP çalışmalarının yapılmasına neden olmuştur OSAS da CPAP kullanımı ilk olarak 1981 de tarif edilmiştir 2
3
Nazal CPAP Detaylı MR ile CPAP ın havayolu hacmini ve alanını artırdığı, Kronik titreşim ve tıkanıklık nedeniyle olan lateral faringeal duvar kalınlığını Üst havayolu ödemini azalttığı gösterilmiştir 4
Nazal CPAP Nazal CPAP, hem miks hem de obstrüktif apnede etkilidir Özellikle obstrüktif apneleri baskın olan hastalarda görülen bazı santral apneler nazal CPAP ile engellenmektedir 5
Nazal CPAP CPAP tedavisini sadece, OSAS tanı ve tedavisi ile ilgilenen ve bu konuda eğitim almış hekimler uygulayabilir CPAP, öncelikle AHI > 15 olan olgularda endikedir AHI = 5-15 olanlarda, eşlik eden semptomların ağırlığı veya kardiyovasküler risk faktörlerinin varlığı durumunda uygulanır 6
Nazal CPAP AHI < 5 olanlarda ise CPAP endikasyonu çok sınırlıdır Üst solunum yolu direnci sendromu (UARS) olgularında CPAP ilk seçilecek tedavidir Girişimi veya ağız içi aparatı kabul etmeyen veya bu tedavilerin başarısız olduğu, basit horlama olgularında da CPAP kullanılabilir 7
Nazal CPAP Ancak rinit, polip, septal deviasyon, Tümör, travma nedenli nazal obstrüksiyon durumlarında, Hipertrofik tonsil, adenoid vejetasyon, mikrognati, makrognati vb. Maksillofasiyal anomalilerde CPAP tedavisi etkin değildir 8
Nazal CPAP Çoğu hastanın CPAP uygulaması hastane uyku laboratuarında başlamaktadır Bunun sebebi hastanın tedavi hakkında yeterli bilgilendirildiğinden CPAP ın gece boyunca yeterli olduğundan emin olmak Tedaviye olan uyumun veya tedaviyle ilgili problemlerin değerlendirilmesidir 9
Nazal CPAP CPAP kullanımı öncesi doktorun hastayı bilgilendirmesi, video programları ve maske kullanımının tanıtımı birçok merkezde rutin olarak yapılmaktadır CPAP konusunda eğitim, hastanın anksiyetesini azaltmakta ve kullanımı artırmaktadır Yakın zamandaki kanıtlar yoğun verilen CPAP kullanım eğitiminin yararını desteklemektedir 10
Nazal CPAP Tedavinin birinci gecesinde sadece apneleri ve desaturasyonu engelleyen en efektif basıncın belirlenmesi kadar Her uyku evresinde ve uyku pozisyonunda solunum ilişkili arousalları engelleyen basıncın belirlenmesi de önemlidir 11
Nazal CPAP Bir gecede belirlenen basınç genellikle daha sonraki gecelerde de etkili olmaktadır CPAP tedavisine hemen yanıt veren ancak daha sonra gündüz aşırı uyuklama tarif eden hastalarda Uyku laboratuarında düşük basınç ayarlandığı varsayılarak CPAP basıncının ampirik olarak artırılması uygun olabilir 12
Nazal CPAP Kilo artışı daha yüksek CPAP basınç ihtiyacına neden olmaktadır Alkolün üst havayolu nöromusküler tonusunu baskılaması nedeniyle, alkol kullanımı CPAP basıncını etkilemektedir Nazal konjesyon veya değişik pozisyondaki yatışlar değişik basınç ihtiyacına neden olmaktadır 13
14
15
Kompliyans En az %40-50 hasta, reçete edilen oral ilaç ve inhalerleri kullanmamaktadır Daha da önemlisi %15 kadar hasta verilen tedaviye bilerek uymamaktadır 16
Kompliyans Kompliyans hastanın CPAP tedavisine bağlı kalması ve bunu devam ettirmesini anlatır Olguların % 80'i CPAP 'ı alıp tedaviye başlamayı kabul etmektedir İlk hafta çıkan sorunlar CPAP kullanımında düşme oluşturmakta İlk aylarda olguların % 10 'u CPAP kullanımından vazgeçmektedir 17
Kompliyans Genel olarak kompliyans yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, ekonomik statü, kişilik ile ilgili değildir Sıklıkla doktorlar da hangi hastanın tedaviye daha iyi uyum sağlayacağını tahmin edemezler 18
Kompliyans Kompliyansın güçlendirilmesinde birçok faktör ilişkilidir Bunlar tedavi rejimin basitleştirilmesi, aile desteği, hastanın hastalığının ciddiyetini kabul etmiş olması, Tedavinin etkinliğine güven duyulması, tedavinin mantığının hasta tarafından anlaşılmış olması, 19
Kompliyans Planlanan tedavinin detaylarının sağlanmış olması, Sağlam doktor-hasta ilişkisi, doktorun tedaviyi sıkı denetliyor olmasıdır Broşürler ve video kasetler de OSAS 'ın ve CPAP tedavisinin anlatılmasında yararlı olabilir 20
Kompliyans Hastaların subjektif olarak belirttiği kompliyans sonuçlarına kıyasla Gizli olarak ölçüldüğünde (objektif) nazal CPAP kompliyansının daha düşük olduğu gösterilmiştir 21
Kompliyans Bir çok çalışma ağır semptomlar olmasının CPAP kullanımının devamında esas faktör olduğunu desteklemiştir Uyku kalitesindeki artış oranı ile artmış kompliyans bağlantılıdır Azalmış kullanım daha önce yapılan palatal cerrahiler ve verilen eğitim düzeyi ile ilgilidir 22
23
CPAP compliance:video education may help! Sleep Medicine 6 (2005) 171 174 24
CPAP başarısızlığı Toplam gece sayısının %70 inde Bir gece boyunca 4 saat veya daha az CPAP kullanılması Semptomlarda gerileme olmaması CPAP başarısızlığı olarak tanımlanır 25
Mortality in obstructive sleep apnea-hypopnea patients treated with positive airway pressure CPAP ı <1 saat kullananlarda mortalite, >6 saat ve 1-6 saat arası kullananlardan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Chest. 2005 Aug;128(2):624-33 26
Oto-CPAP Amaç: Eş zamanlı üst havayolu obstrüksiyonunu tespit etmek Obstrüksiyonu engelleyecek en düşük basıncı sağlamak Ortalama basınç değerlerini düşürmek ve kompliyansı artırmaktır Nazal obstrüksiyon, pozisyonel OSAS, alkol veya sedatif ilaç kullanımı nedeniyle görülen Üst hava yolu direnç değişikliklerine sabit basınçlı cihazlara kıyasla daha iyi uyum sağlamaktadır 27
Oto-CPAP:sorun Potansiyel sorunlardan bir tanesi burun veya ağızdan hava kaçaklarının kompanse edebilmesi için basıncı gereksiz yükseltmesidir Diğer bir problem de havayolu obstrüksiyonuna Santral apneye veya hipoventilasyona verilen geç yanıt nedeniyle yetersiz tedavi olmasıdır 28
Oto-CPAP Oto-CPAP ın kullanım süresini dramatik olarak artırdığına Sabit basınçlı CPAP kullanımını reddeden hastalarda kabulü artırdığına dair kanıt yoktur Daha ucuz sabit basınçlı cihazlar yerine ilk tedavi olarak oto-cpap kullanmanın mantığı yoktur 29
30
CPAP tedavisinde sorunlar 31
Influence of nasal resistance on initial acceptance of CPAP in treatment for obstructive sleep apnea syndrome 77 Hasta 56 Hasta titrasyon sonrası CPAP tedavisini kabul etmiş Kabul etmeyenlerde rinomanometre ile ölçülen nazal rezistansın daha yüksek olduğu tespit edilmiştir Nazal basınçta her 0.1 Pa/cm3/s artış CPAP tedavisinin reddetme olasılığında %50 artışa neden olmuştur Respiration. 2007;74(1):56-60 32
Effect of Heated Humidification on Compliance and Quality of Life in Patients With Sleep Apnea Using Nasal CPAP Chest 2005;128;2151-2158 33
Effect of Heated Humidification on Compliance and Quality of Life Sonuç: Nazal CPAP tedavisine ısıtıcı nemlendirici eklenmesi; Yaşam kalitesi, uykululuk ve kompliyans üzerine anlamlı katkı sağlamamış Üst solunum yolları ilişkili semptomlarda anlamlı azalma sağlamıştır Chest 2005;128;2151-2158 34
CPAP tedavisinde sorunlar Nadir sorunlar a) Klostrofobi b) Pulmoner barotravma c) Göğüste huzursuzluk hissi d) Aerofaji (Hava yutma) e) İntraoküler basınç artışı f) Timpanik membran rüptürü g) Bakteriyel menenjit h) Masif epistaksis ı) Atrial aritmi j) Cilt altı amfizemi (Yüz travması sonrası) 35
36
HASTA İLE İLGİLİ SORUNLAR CPAP tedavisi öncelikle hastanın hastalığını ve tedavisini ciddiye almasını sağlamakla başlar Daha sonra hasta-hekim arasındaki yakın ilişki, Hastanın özellikle yan etkiler açısından düzenli olarak izlenmesi kompliyansın artırılmasında çok önemlidir 37
HASTA İLE İLGİLİ SORUNLAR CPAP tedavisi sırasında kesinlikle alkol, sedatif-hipnotik ilaç kullanılmamalıdır Hasta veya eşi tarafından cihazın soğuk hava üflemesinden veya gürültüsünden rahatsız olunması Isıtıcılı cihaz kullanılarak veya cihaz oda dışına çıkarılarak çözülebilir 38
HASTA İLE İLGİLİ SORUNLAR Maskenin görüntüsünden rahatsız olunması gibi estetik nedenler Özellikle genç hastalarda, yeni evlilerde sorun oluşturmaktadır Bu durumda burun yastıkları (nasal pillows) denen maske tipi kullanılabilir 39
40
HASTA İLE İLGİLİ SORUNLAR CPAP tedavisi sırasında aile desteği de önemlidir, hastanın en önemli kontrol mekanizması eşi, çocukları, vb. CPAP tedavisi sırasında hastada artık horlama ve apnelerinin olmadığının, Varsa hatalarının gözlenmesi tedavi başarısı açısından gereklidir 41
42
Maske ile ilgili sorunlar CPAP tedavisinde basamaklı başlangıç desensitizasyon tekniklerinden bir tanesidir Hasta oturur pozisyonda iken, cihaz düşük basınca ayarlanarak açılıp Hastanın maskeyi yüzüne hafifçe, yerleştirmesi ve kısa periyodlarla tutması sağlanır 43
Maske ile ilgili sorunlar Hasta maske bağlıyken ve oturur pozisyonda nefes almaya başladıktan sonra CPAP basıncı gereken değere kademeli olarak yükseltilir Hasta bu durumda rahat ise, hastanın yatması sağlanır Hastalar uyanıkken bir saat boyunca veya günde iki kere çok düşük basınçta cihazla nefes almaya alışıncaya kadar pratik yapabilirler 44
Maske ile ilgili sorunlar CPAP tedavisinde öncelikle tercih edilmesi gereken maskeler nazal maskelerdir Maskenin burun çevresine, hava kaçağına izin vermeyecek ama hastanın konforunu da bozmayacak şekilde yerleştirilmesi gerekir Maske kenarlarından veya hastanın ağzını açmasından kaynaklanan hava kaçağı söz konusu olabilir 45
46
47
Maske ile ilgili sorunlar Hava kaçağı hem gerekli basıncın yetersiz kalmasına Hem de hastanın konforunun bozulmasına yol açar Uygun boyutta maske seçimi ve maskenin burun çevresine gerektiği gibi yerleştirilmesi ile kaçak engellenir 48
Maske ile ilgili sorunlar Nazal maske nedeniyle ciltte irritasyon, kontakt dermatit ve döküntü zaman zaman görülen yan etkilerdendir Bazen doku kaybına kadar varan reaksiyonlar en sık burun kemerinde görülür Nonalerjik malzemeden yapılmış maske kullanımı Maskenin cilde temas ettiği yere vazelinli koruyucu madde sürülmesi 49
50
51
Nazal sorunlar CPAP tedavisine bağlı konjesyon, oronazal kuruluk ve rinore gibi nazal sorunlar hastaların %15-45 inde görülür Pek çok hastada tedavinin ilk günlerinde nazal konjesyon ortaya çıkar, birkaç hafta içinde düzelir Olguların %10 undan az bir kısmında 6 aydan uzun sürer 52
53
Nazal sorunlar Ağız kaçakları önlenerek ve gerekli basınç uygulanarak konjesyon önlenebilir Gerekirse çene bandı kullanılmalıdır Cihaza takılan ısıtıcı ve nemlendirici apereylerde bu konuda yardımcıdır Bunların dışında antihistaminikler, dekonjestanlar, topikal steroidler veya topikal salin spreyleri kullanılabilir 54
55
Basınç ve hava akımına bağlı sorunlar Bazı hastalar CPAP tedavisi sırasında ekspirasyon güçlüğünden veya burun içindeki aşırı basınç hissinden yakınır Yüksek basınç intoleransı genellikle CPAP basıncı 12 cm H20 ve üzerinde olan hastalarda görülür Bu hastalarda BPAP denenmesi sorunu çözebilir 56
Basınç ve hava akımına bağlı sorunlar CPAP tedavisi ile ekspirasyon güçlüğünün yaşandığı en önemli hasta grubu, Akciğer ve göğüs duvarı hastalığı olan hastalardır (KOAH, astım, restriktif akciğer hastalıkları vs.) Bu hastalarda CPAP tedavisi hiperinflasyona, özellikle sabaha karşı hiperkapniye ve hatta uykuda ölümlere neden olabilir (BPAP) 57
Sonuçlar 1 *CPAP hala ilk seçenek tedavi *CPAP kompliyansı genel olarak kabul edilebilir düzeyde, semptomatik hastalarda daha fazla *Hastaların %10-15 i başlangıçta CPAP ı kabul etmez veya tolere edemez *Diğer %10-20 lik bir grup kötü uyum gösterir 58
Sonuçlar 2 *Ülkeden ülkeye büyük farklılıklar mevcut *CPAP tedavisine başlarken yoğun destek uyumu artırabilir *CPAP yan etkileri genellikle burun ilişkilidir *Hasta eğitimi, uygun maske ve ısıtıcılı nemlendiricili kullanılarak önlenebilir veya tedavi edilebilir *Oto-CPAP sub-grup hastalarda düşünülmelidir 59
Teşekkürler 60