GÖMÜLÜ ALT YİRMİ YAŞ DİŞLERİ ÇEKİM KAVİTELERİNDEKİ KEMİK İYİLEŞMESİNİN ALINAN RADYOGRAFİLERLE BİLGİSAYARLI ORTAMDA ANALİZİ

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ AĞIZ, DİŞ, ÇENE HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ANA BİLİM DALI GÖMÜLÜ ALT YİRMİ YAŞ DİŞLERİ ÇEKİM KAVİTELERİNDEKİ KEMİK İYİLEŞMESİNİN ALINAN RADYOGRAFİLERLE BİLGİSAYARLI ORTAMDA ANALİZİ DOKTORA TEZİ Dt. Volkan AKAR Tez Danışmanı Prof. Dr. Ergun YÜCEL ANKARA Eylül 2007

Ç NDEK LER Kabul ve Onay çindekiler Resimler Grafikler Tablolar i ii iii iv iv 1. G R VE AMAÇ 1 2. GENEL B LG LER 2 2.1. Kemik Dokusu 2 2.1.1. Kemi in Makroskopik Yapısı 2 2.1.2. Periosteum ve Endosteum 3 2.1.3. Kemi in Mikroskopik Yapısı 3 2.2. Kemik Hücreleri 5 2.2.1. Osteoprogenitör Hücreler 5 2.2.2. Osteoblastlar 6 2.2.3. Osteositler 7 2.2.4. Osteoklastlar 7 2.3. Kemik Olu umu (Osteogenez) 8 2.3.1. ntramembranöz Kemikle me 8 2.3.2. Endokondral Kemikle me 10 2.4. Kemik yile mesi 11 2.5. Kemik yile mesi Takip Yöntemleri 13 2.5.1. Bilgisayarlı Tomografi (BT) 13 2.5.2. Mikro Bilgisayarlı Tomografi 14 2.5.3. Ultrasonografi 15 2.5.4. Kemik Sintigrafisi 15 2.5.5. DEXA ( Dual Energy X-Ray Absorbsiometri) 17 2.6. Dijital Panoramik Radyografiler ve Dijital Görüntüler 18 2.6.1. ndirek Sistemler 20 2.6.2. Direk Sistemler 20 2.6.3. Direk Sensör Sistemleri 20 2.7. Görüntü Formatının ekillenmesi 21 3. MATERYAL ve METODLAR 22 3.1. Cerrahi Uygulama 22 3.2. Klinik ve Radyolojik Takip 23 4. BULGULAR 24 4.1. Klinik Bulgular 24 4.2. Radyolojik Bulgular 24 4.3. Radyolojik Bulguların Analizinin De erlendirilmesi 33 5. STAT ST KSEL SONUÇLAR 34 6. TARTI MA 37 7. SONUÇLAR 51 8. ÖZET 52 9. SUMMARY 53 10. KAYNAKLAR 54 11.ÖZGEÇM 64 12.TE EKKÜR 65 ii

RES MLER Resim 1. Operasyon günü alınan dijital panoramik görüntü 24 Resim 2. Operasyondan 1 hafta sonra alınan dijital panoramik görüntü 25 Resim 3. Operasyondan 1 ay sonra alınan dijital panoramik görüntü 25 Resim 4. Operasyondan 3 ay sonra alınan dijital panoramik görüntü 26 Resim 5. Operasyondan 6 ay sonra alınan dijital panoramik görüntü 26 Resim 6. Analiz edilecek dijital görüntünün Adobe Photoshop programında %100 oranında büyütülmesi 27 Resim 7. Adobe Photoshop programında röntgen görüntüsünde histogramı ölçülecek alanın seçilmesi 28 Resim 8. Seçilen alanın de i tirilmesi 29 Resim 9. Seçilen alanın kayıt edilmesi 29 Resim 10.Seçilen alanın histogram de erinin ölçümü için i aretlenmesi 30 Resim 11.Alınan görüntünün siyah renk kanallarına dönü türülmesi 31 Resim 12.Histogram de erinin kayıt edilmesi 31 iii

GRAF KLER Grafik 1. Sa lam kemik ile iyile mesi takip edilen kemi in histogram de erlerinin zamana göre kar ıla tırılması 35 Grafik 2. Normal kemik ile opere edilen kemi in dansitelerinin histogram de erlerinin zamana göre kar ıla tırılması 36 TABLOLAR Tablo 1. Her bir bölge için alınan 4 histogram de erinin aritmetik ortalaması 32 iv

1. GİRİŞ VE AMAÇ: Oral ve maksillofasiyal cerrahide kemik iyileşmesi geçmişten günümüze araştırıcıların ilgisini çekmiş ve bununla bağlantılı olarak birçok çalışma planlanmış ve uygulanmıştır. Bu çalışmaların büyük bir bölümü hayvansal çalışmalar olarak karşımıza çıkmaktadır. Yapılan hayvan çalışmaları radyolojik görüntülerin yanı sıra iyileşme prosedürlerinin takibinde histolojik verilerle desteklenmiş ve invaziv teknikler gerektirmiştir. Yapılan çalışmaların invaziv yöntemler gerektirmesi, uygulamalarının zor ve masraflı olması, zaman yönünden araştırıcıya dezavantaj sağlaması, yeni yöntemlerin geliştirilmesi ve planlanmasını da beraberinde getirmiştir. Hızla gelişmekte olan teknolojinin son dönemlerde kazandırdığı en önemli yeniliklerden olan dijital görüntüleme teknikleri ve bu tekniklerin bilgisayar ortamında geliştirilerek üzerinde kurgulanan araştırmaların az oluşu da bizim çalışmamızı yönlendirmede önemli bir etken olmuştur. Son yıllarda dişhekimliği kliniklerinde yaygın olarak kullanılan dijital panoramik röntgen makineleri sayesinde çekilen film görüntüleri anında bilgisayar ekranına yansımakta ve görüntüler üzerinde pek çok çalışma yapılabilmektedir. Dijital röntgenle ayrıca, film banyo problemleri ortadan kalkmakta ve görüntüler kolayca herhangi bir kalite kaybı olmaksızın arşivlenebilmektedir. Elde edilen veriler konsültasyon amacıyla başka hekimler tarafından internet aracılığıyla kullanılabilmektedir. Hastaya uygulanan radyasyon miktarının az olması, tekrarlanan filmlerde kemik iyileşmesi takibini olanaklı kılmış ve verilerin arşivlenmesiyle ülke ekonomisine de katkıda bulunulmasını sağlamıştır. Çalışmamızda gömülü alt 20 yaş dişi çekim kavitesindeki kemik iyileşmesini alınan dijital panoramik röntgen görüntüleri üzerinde ve bilgisayar ortamında bir renk analizi programı kullanarak izlenmesi amaçlanmıştır. Bu alanda genel bir bakış yapıldığında dijital röntgen görüntülerinin bilgisayar programında renk analizi yöntemi ile değerlendirildiği ve kemik iyileşmesinin takip edildiği başka bir insan çalışmasına rastlanılmamıştır. Bu yönüyle çalışmamızın kemik iyileşmesi takip yöntemlerine yeni bir bakış açısı getireceği düşünülmektedir. 1

2. GENEL BİLGİLER 2.1 Kemik Dokusu: Destek dokular arasında gerçek anlamda destekleme görevi yapan doku, kemik dokusudur. Diğer destek yapılarda olduğu gibi, hücreler, ara madde (matriks) ve fibrillerden oluşmasına karşın doku, hücre dışı yapılarının kalsifikasyonu ile iskelette destekleyici ve koruyucu bir işleve sahiptir. Kas ve tendonların tutunma yerleri olan kemikler, hareket etmeye yardımcı olur. Kendilerine yönelen kuvveti emerek dağıtır. İç organlarının, baş ve göğüs boşluğundaki organların ve kemik iliğindeki hemopoietik hücrelerinin korunmasından sorumludur. Bu mekanik işlevlerinden başka, organizmanın kalsiyum ve fosfor deposu olarak metabolizmada önemli rol oynar. 2,26,79 Basınç, çekilme, eğilme ve bükülmelere karşı yüksek derecede dayanıklı olan kemik, aynı zamanda oldukça hafif bir materyalden oluşmuştur. Kemik, kaba şeklinden mikroskobik yapısına kadar tüm organizasyon seviyelerinde minimum ağırlık ve maksimum ekonomik materyalle çok büyük bir dayanıklılığa sahiptir. Dayanıklılığı ve sertliğine karşın bireyin ömrü boyunca yıkılıp yeniden yapılan, canlı ve dinamik bir dokudur. Bütün bu özelliklere sahip olan kemik, cerrahi müdahalelerle şekli değiştirilebilen tek dokudur. Kemiğin kullanılmaması sonucunda atrofi zayıflama, aşırı kullanılması durumunda ise kemik kütlesindeki artışla birlikte hipertrofi anormal büyüme ortaya çıkar. 2,26,79 2.1.1 Kemiğin Makroskobik Yapısı: Uzun, kısa, yassı ve düzensiz şekillerde olabilen kemiklerde çıplak gözle veya mercek kullanılarak yapılan incelemelerde süngerimsi kemik ( spongiyöz kemik ) ve sert kemik ( dolgun kemik ) olmak üzere iki tip kemik ayırt edilir. Süngerimsi kemik birbirleriyle ilişkili kemik trabeküllerinden oluşmuştur. Trabeküllerin aralarında, içleri kemik iliğiyle dolu labirent gibi birbirleriyle ilişkili, düzensiz boşluklar görülmektedir. Bu görünümü ile yapı süngere benzemektedir. Sert kemikte ise benzeri boşluklar yoktur. Ancak mikroskopla görülebilen ve kan damarlarını taşıyan kanallar bulunur bu kanallar lakünlerden çıkan kanalikuli adı verilen ince kanalcıklardan çok daha kalındır. Bu iki tip kemik birinden diğerine keskin bir hatla ayrılmadan geçiş yapar. 2,26,79 Femur, humerus vb gibi uzun kemiklerin ortalarında içi kemik iliğiyle dolu silindirik bir boşluk bulunur. Sert kemikten yapılmış kalın duvarlı bu boşluğa meduller boşluk denir. Uzun kemiklerin uç kısımlarında yer alan süngerimsi kemik, sert kemikten oluşmuş ince bir tabakayla örtülmüştür. Süngerimsi kemikte bulunan trabeküllerin arasındaki birbirleriyle ilişkili boşluklar, sert kemiğin ilik boşluğu olarak devam eder. 2

Büyümekte olan uzun kemiklerin uç kısmına epifiz denir. Kemiğin esas gövde kısmına diyafiz, epifizle diyafiz arasında en kalın trabeküllerin bulunduğu geçici bölgeye de metafiz adı verilir. Metafizde bulunan kıkırdağımsı özellikteki epifiz plağı kemik büyümesini sağlar. Kemik büyümesi tamamlandıktan sonra metafiz bölgesi yok olur. Epifiz kıkırdağı ve hemen yanındaki metafizin süngerimsi kemiği, büyüme bölgesini oluşturur. Kısa ve uzun kemiklerin eklem yüzeylerinde bulunan ince sert kemik tabakası hiyalin kıkırdak ve fibro kıkırdak ile örtülüdür. Bu kıkırdak örtüye eklem kıkırdağı denilir. 2,26,79 2.1.2 Periosteum ve Endosteum: Birkaç istisna dışında, kemikler periosteum denilen osteojenik potansiyele sahip, özel bir bağ dokusu tabakasıyla örtülüdür. Bu tabakanın kemik oluşturma özelliği vardır. Eklem kıkırdaklarıyla örtülü olan kemiklerin uç kısımlarında periosteum örtüsü bulunmaz. Aynı zamanda tendon ve ligamentlerin kemiğe bağlantı bölgeleriyle, diz kapağının yüzeyinde de periosteum yer almaz. Periosteumun bulunmadığı yerlerde, kemik yüzeyiyle ilişkili bağ dokusu osteojenik potansiyelini yitirir ve kemik kırıklarının iyileşmesinde de katkıda bulunmaz. Periosteumda lenf damarları ve duyu sinirlerinden oluşan yoğun bir ağ bulunur. Lenf damarları kan damarlarının kemiğin içerisine girdiği kanallar aracılığıyla osteonlara kadar gider. İçinde bulunduğu bu kanallardan lenfi toplar. Duyu sinirleri de kemiği besleyen arterlerle birlikte kemiğin içine girerek endosteumu, ilik boşluğunu ve epifiz bölgelerini innerve eder. Diyafizin ilik boşluğu ve süngerimsi kemiğin boşlukları endosteum denen ince hücresel tabaka ile örtülüdür. Endosteum da periosteum gibi osteojenik özelliğe sahiptir. 2,26,79 2.1.3 Kemiğin Mikroskobik Yapısı: Sert kemik fazla miktarda kemik matriksinden oluşmuştur. Diğer destek dokularda matriks sadece organik öğelerden meydana geldiği halde, kemikte hem organik hem de inorganik maddeler bulunur. İnorganik maddeler mineral tuzları halinde kemik matriksinde birikirler. Matriks üzerinde kemik hücrelerinin ( osteositler ) yer aldığı lakün denilen boşluklar vardır. Lakünler birbirleriyle kanalikuli adı verilen ince kanalcıklarla ilişki kurarlar. Kanalikuliler ara madde içine girip komşu lakünlerin kanalikulileriyle anastomoz yaparlar. Böylece birbirlerinden ayrı şekilde yer alan lakünler, bu küçük kanalcıkların oluşturduğu ağ ile sürekli ilişki halinde bulunurlar. Bu dar geçitler kemik hücrelerinin beslenmesi için işlev görmektedir. Oysa ki kıkırdakta besin maddeleri, matrikste diffüzyonla hücrelere ulaşmaktadır. Kemiğin zemin maddesinde kalsiyum tuzlarının birikimi böyle bir yayılmayı olanaksız kılar. Ancak birbiriyle ilişkili kanalikuli sisteminin bulunması hücreler ile en yakın damar çevresi alan arasındaki metabolit ve besin alışverişini meydana getirebilir. 2,26,79 3

Sert kemikte kemik lamelleri üç ayrı şekilde yerleşmiştir. 1) Bunların büyük çoğunluğu uzunlamasına duran damar kanalları ( Havers kanalları ) etrafında iç içe yerleşmiş halkalar şeklindedir. Kemiğin içindeki silindirik birimlerin oluşturduğu bu yapıya Havers sistemi veya osteon denir. Genişlikleri 4 ila 20 lamelden oluşma durumuna göre değişebilir. Enine kesitlerde Havers sistemi, ortadaki Havers kanalı etrafında iç içe yerleşmiş halkalar şeklinde görülür. Uzunlamasına kesitlerde ise, damar kanallarına paralel, aralıklı bantlar şeklinde görünürler. 2) Havers sistemleri aralarında değişik büyüklükte, düzensiz şekilli ve köşeli lamelli kemik alanları vardır. Bu alanlara ara lamel sistemi adı verilir. Havers sistemi ve ara lamel sisteminin sınırları keskin bir hat ile birbirlerinden ayrılır. Enine kesitlerde sert kemiğin içi, düzeni yuvarlak ve düzensiz köşeli bölgelerden oluşmuş bir mozaik şeklinde görünür. 3) Sert kemiklerin dış ve iç yüzleri üçüncü tür lamellerle çevrilidir. Bu lameller kemiğin gövdesinin dışında ve içinde iç içe daireler şeklinde uzanır. Bu lamellere dış ve iç dairesel lameller adı verilir. 2,26,79 Sert kemikte iki türlü damar kanalı vardır. Bunlar Havers kanalı ve Volkmann kanalıdır. Havers kanalı havers sisteminin merkezinde uzunlamasına yer alan kanaldır. Çapı 20-110 mikron arasında değişir. Gevşek bağ dokusu ile örtülen Havers kanalında bir veya iki kan damarı bulunur. Bu damarlar çoğunlukla kapillerler ve post kapiller venüllerdir, nadir olarak arteriollerde bulunabilir. Havers kanalları birbirleriyle bağlantı kurar. Ayrıca Havers kanallarına dikey yönde seyreden Volkmann kanalları denilen kanallar aracılığıyla birbirleriyle sürekli ilişki kurarlar. Volkmann kanalları kemiğin periosteumundan endosteumuna kadar uzanır. Çok ender olarakta kapalı uçlarla sonlanır. Periosteum ve endosteumdan gelen kan damarları Volkmann kanalları aracılığıyla Havers sistemindekilerle ilişki kurar. Süngerimsi kemik dokusu da lamellerden oluşmuştur. Ancak bu lameller sert kemik dokusunda olduğu gibi düzenli yapı göstermez. Süngerimsi kemik ince trabeküllerden oluştuğundan bunların içinde Havers ve Volkmann kanalları, dolayısıyla da damarlar hemen hemen hiç bulunmaz. Buradaki kemik hücreleri besin maddelerini kanalikuliler aracılığıyla endosteumdan temin ederler. 2,26,79 Nispeten periosteumun mikroskobik yapısı işlevsel durumuna göre oldukça değişiklik gösterir. Embriyonik ve doğum sonrası gelişimde periosteumda osteoblast denen kemik oluşturan hücrelerden meydana gelmiş bir iç tabaka vardır. Bunlar kemik ile doğrudan ilişkilidir. Erişkinlerde osteoblastlar dinlenme halindeki hücrelere dönüşür. Bu hücrelere osteoprogenitör hücreler adı verilir. Bu hücrelerin, bağ dokusunun iğ şeklindeki diğer hücrelerinden ayırt edilmesi mümkün değildir. Kemikte bir travma söz konusu olursa o zaman bu hücrelerin kemik oluşturma potansiyeli uyarılır. Tipik olarak osteoblast görünümüne sahip olarak yeni kemik yapılışına katılırlar. Periosteumun dış tabakası ise hücresiz bir sıkı bağ dokusundan oluşmuştur ve kan damarları içerir. Bu damarların kolları 4

kemik içinde daha derin tabakalara kadar girer. Volkmann kanalları aracılığı ile de Havers kanallarında bulunan damarlarla ilişki kurarlar. Periosteumdan Volkmann kanallarına giren çok sayıda küçük damar, alttaki kemik dokusu ile ilişkinin sürdürülmesine yardımcı olur. 2,26,79 Periosteumun dış tabakasından çıkan kalın kollajen fibril demetleri, içeride kemiğin dış dairesel lamellerine ve ara lamel sistemine kadar girerler. Bu fibrillere Sharpey fibrilleri adı verilir. Sharpey fibrilleri, yeni kemik lamellerinin subperiostal oluşumu sırasında yapılan kemik matriksinde biriktirilen kalın kollajen fibril demetlerinin şekillenmesiyle oluşur. Yeni oluşmaları sırasında bu fibrillerin üzerinde kalsiyum tuzları birikmez. Bu yüzden daha rahat bir şekilde kemiğin içine girerler. Düzensiz birçok kanalı işgal eden bu fibriller kemik lamellerine dikey ve yatay seyrederek ulaşırlar. Kalsifikasyon olduğunda, bunlar kemik yüzeyinde düzensiz ışınsal çizgiler şeklinde görülür. Periosteumun altındaki kemiğe tutunmasını sağlar. 2,26,79 Endosteum, içinde kemik iliğini bulunduran kemik boşluklarının duvarlarını döşeyen yassı osteojenik hücrelerin oluşturduğu ince bir tabakadır. Kemik iliği stromasının periferal tabakası olup, osteojenik potansiyel açısından periosteumu andırır. Ancak ondan biraz daha incedir. Tek kat oluşturan hücreleri genellikle bağ dokusu fibrilleriyle ilişkili değildir. Kemikte bulunan tüm boşluklar, Havers kanalları, Volkmann kanalları ve süngerimsi kemiğin ilik boşlukları tamamen endosteumla örtülüdür. 2,26,79 2.2 Kemik Hücreleri: Aktif olarak büyümekte olan kemiklerde dört çeşit kemik hücresi bulunur. Bunlar: Osteoprogenitör hücreler, osteoblastlar, osteositler ve osteoklastlardır. Bunlardan ilk üç hücre osteoklastlardan birçok bakımdan farklılık gösterir. Bu hücrelerin biri diğerine dönüşebilir. Bu yüzden bunlar aynı hücre tipinin farklı işlevsel evreleri olarak tanımlanabilir. Hücreler geri dönüşümlü küçük değişikliklerle farklı işlevsel evrelerde farklı isimlerle anılırlar. Osteoklastlar ise kemik iliğinden oluşan ve dolaşım kanında bulunan monositlerden köken alır. Böylece köken ve işlevine bağlı olarak sahip olduğu yapısıyla da ilk üç hücre tipinden oldukça farklı bir özelliğe sahiptir. 2,26,79 2.2.1 Osteoprogenitör Hücreler: Diğer destek dokular gibi, kemik dokusuda embriyonik mezenşimden gelişir. Doğum sonrasında ise mitoz bölünme yapabilecek, yapı ve işlev bakımından daha gelişkin farklılaşmamış hücre topluluklarına sahiptir. Bu hücrelere osteoprogenitör veya osteojenik hücreler denilir. Bunlar kemik hücresi olma yönünde koşullanmış mezenşim hücreleridir. 5

Bu osteoprogenitör hücreler açık renkli, oval yada uzunca çekirdekli, bazofil stoplazmalı hücrelerdir. Sekonder kemiklerin zarlarında (periosteum ve endosteum ), bu kemiklerin içerdikleri Havers ve Volkmann kanallarının örtüsünde ve büyüyen kemiklerin metafizindeki kıkırdak matriksinin trabeküllerinde bulunurlar. 2,26,79 Osteoprogenitör hücreler kemiklerin normal büyümesi sırasında aktiftirler. Erişkinlerde de daha önce bahsedilen bölgelerde inaktif dururken, kemikte yaralanma ve kırıkların iyileşme bölgelerinde ve kemiğin içten yeniden düzenlenmesi sırasında aktive edilerek mitozla bölünüp çoğalırlar. Çoğalan bu hücrelerin bir bölümü kemiği oluşturan osteoblastlara dönüşür. Osteogenez durduğunda osteoblastlar da osteoprogenitör hücrelere dönüşebilirler. 2,26,79 2.2.2 Osteoblastlar: Osteoblastlar kemik oluşumundan sorumlu hücrelerdir. Kemikleşme bölgelerinde, gelişmekte olan kemiklerin periosteumunun kemiğe temas eden derin bölgelerinde diziler halinde bulunurlar. Kemikte yeni matriks oluşumu sırasında kübik yada kısa silindirik epitel hücreleri şeklinde yan yana gelerek tabaka oluştururlar. 15-20 mikron büyüklüğündeki bu hücreler kısa uzantılarıyla birbirlerine tutunurlar. Osteoblastlar yüksek metabolik aktiviteye sahip hücrelerdir. 2,26,79 Osteoblastlar yüksek seviyede alkalen fosfataz aktivitesi gösterirler. Bu da kemik matriksinde kalsiyum depolanmasını osteoblastların düzenlediğini gösterir. Osteoblastlar PAS pozitif granüller bakımından zengindir. Kemiğin yapımı sırasında bu granüller kemik matriksinin öncüleri olarak kabul edilir. Bu hücreler kemik matriksinin organik kısmını yani kollajen fibrilleri, proteoglikanları, glikozaminoglikan ve glikoproteinleri salgılar. Henüz kalsifiye olmamış bu tür organik maddeye osteoit denilir. Osteoblastlar salgıladıkları osteoit içinde gömülü kalır. Yeni aktif kemik oluşumu durduğunda osteoblastların aktiviteleri önce yavaşlar ve sonra durur. Şekilleri de yavaş yavaş değişmeye başlar. Osteoblastlar iğ veya mekik şeklindeki hücrelere dönüşür. PAS pozitif granülleri sitoplazmalarından yavaş yavaş kaybolur. Hücrelerin fosfataz tepkimesi de hızlı bir şekilde düşer. Sonunda osteoit haline geçerler. 2,26,79 Kemik yapımı sırasında, şekillenmekte olan kemik trabekül ve lamellerinin yüzeylerinde devamlı olarak bir osteoblast sırası bulunur. Bunlar osteoprogenitör hücrelerden farklılaşır. Osteoblastlar bölünmezler. 2,26,79 6

2.2.3 Osteositler: Kalsiyum tuzlarının birikmesiyle kalsifiye olmuş kemik matriksi içinde sıkışmış osteoblastlara osteosit adı verilir. Dolayısıyla osteositler, tamamen oluşmuş kemikte esas hücrelerdir. Osteositin hücre gövdesi, içinde bulunduğu lakün adı verilen boşluğun şekline uyar. Yassı şekilde bir yapıya sahip olan bu hücreler ince stoplazmik uzantılara sahiptir. Bu uzantılar kanalikuli denilen küçük kemik kanalcıkları içinden geçerek komşu osteositlerinkiyle ilişki kurar. Uzantıların birbirlerine değme noktalarında delik geçit bölgeleri veya neksuslarla bağlandıkları tespit edilmiştir. Bu durum kemik hücrelerinin lakünleri içinde tek başlarına sıkışmadıklarını, hücre hücre bağlantı özellikleriyle birbirleriyle ilişki halinde olduklarını gösterir. Delik geçit bölgeleri oldukça düşük elektrik direncinde, küçük molekül ve iyonların geçişine izin verebilecek özelliktedir. Bu bulgu kemiğin kalsifiye olmuş matriksi içinde gömülü bulunan osteositlerin kan yoluyla gelen hormonlarla nasıl uyarıldığını ve bunlara hücrelerin nasıl yanıt verdiğini izah edebilmektedir. 2,26,79 Osteositerin kemiğin diğer hücre tiplerine dönüşebilme özellikleri vardır. Öyle ki, kemik yıkımı sırasında içinde bulundukları lakünlerden dışarı çıkınca hemen dinlenme halindeki osteoprogenitör hücrelere, bunlarda osteoblastlara dönüşebilir. 2,26,79 Osteosit kendi gelişimi sırasında kemik matriksiyle çevrili bir osteoblasttan başka bir şey değildir. Bulunduğu lakün içerisinde yavaş yavaş sitolojik değişime uğrarken, aktivitesini de devam ettirir. Osteosit, kendi etrafındaki kemik matriksi üzerine önemli derecede etkide bulunur. 2,26,79 2.2.4 Osteoklastlar: Kemik sürekli olarak yıkılan, yapısal gerilim ve vücudun kalsiyum gereksinimi gibi etkenlerle yeniden yapılanan dinamik bir dokudur. Kemiğin yeniden biçimlenme süresince çözünüp çevre dokularca emilmesinden sorumlu çok çekirdekli hücreler olan osteoklastlar, kalsiyumun kemik dokusundan kana salınmasında aktif rol oynayarak vücut sıvılarında kalsiyum miktarının homeostatik düzenlemesinde çok önemli rol oynarlar. Özellikle kemik yıkımının olduğu bölgelere yakın bulunan, 20-100µm çapında ve 50 ye yakın çekirdeği olabilen dev hücrelerdir. Osteoklastların yer aldığı kemik yüzeyindeki sığ çukurlara Howship lakünleri adı verilir. Kemik yıkımından aktif olarak sorumlu olan osteoklastlarda çok belirgin bir kutuplaşma göze çarpar. Çekirdekler daha çok hücrenin dış yüzeyine yani düzgün hatlı kısmına yakın yer alırken, kemiğin yıkımından sorumlu olan tarafta hücre zarı girintili ve çıkıntılı bir hal alır. 2,26,79 7

Osteoklastların dantel kenarının işlevinin kemik yıkımı ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Yapılan incelemelerde bu hücrelerin mekanik olarak da yıkıcı ve hatta yüksek derecede fagositik özelliğe sahip oldukları saptanmıştır. Osteoklastlar matriks bileşenlerinin sindiriminden sorumlu olan kollajenaz gibi hidrolitik enzimleri de salgılarlar. 2,26,79 Kandaki kalsiyum seviyesinin düzenlenmesi, kemikte birbirine zıt çalışan iki hormonla kontrol edilir. Bunlar paratiroid bezinden salgılanan paratiroid hormonu ve tiroid bezinden salgılanan kalsitonindir. Paratiroid hormonu kemik yıkımını uyararak kalsiyumun kemikten kana geçmesine neden olurken, kalsitonin kalsiyumun kemikten ayrılmasını baskılar. Paratiroid hormonu kemiğe ulaştığında osteosit, osteoklast ve etrafındaki kemik matriksi üzerine etki yapar. Kan kalsiyum seviyesinin paratiroid hormonuna yanıtı çok hızlı olur, kemik yıkımından sorumlu olan osteoklastlar aktive olur, paratiroid hormonu osteoklast zarında bir depolarizasyona ve RNA sentez hızında bir artışa neden olurken; kalsitonin hücre zarını polarize eder ve RNA sentezi üzerine paratiroid hormonunun etkisini engeller. Kalsitonin osteoklast zarının yapısı üzerinde değişikliklere yol açarak dantel kenarın kaybolmasına neden olup, bu hücrenin kemik yüzeyinden ayrılmasını sağlar. Çok çekirdekli osteoklastların tek çekirdekli monositlerin birbirleriyle kaynaşmasıyla oluştuğu düşünülmektedir. Böylece osteoklastlar yaygın tek çekirdekli fagositik sistemin bir hücresi olarak kabul edilmektedir. 2,26,79 2.3 Kemik Oluşumu ( Osteogenez ): Kemik her zaman, önceden o bölgede bir çeşit bağ dokusunun değişikliğe uğramasıyla oluşur. Embriyoda tanımlanan iki grup osteogenez vardır. Kemik oluşumu doğrudan ilk olarak bağ dokusunda gerçekleşiyorsa buna intramembranöz kemikleşme, önceden bulunan kıkırdak dokusu içinde gerçekleşiyorsa bunada endokondral kemikleşme adı verilir. Nadiren, patolojik durumlarda kemik dokusu dışındaki dokularda da kemik oluşumu görülebilir. Normal olmayan bu kemik oluşumuna ektopik kemik oluşumu adı verilir. 2,26,79 2.3.1 İntramembranöz Kemikleşme: Frontal, perietal, oksipital, temporal kemikler gibi kafatasının bazı yassı kemikleri ile mandibula ve maksillanın bazı kısımları bu tür kemikleşmeyle meydana gelir. Bu yolla kemiğin oluşacağı bölgelerde mezenşim hücreleri yoğunlaşıp uzantılarıyla birbirleriyle ilişki kurarlar. Kan damarları yönünden de zengin olan bu bölgede hücrelerin arasındaki boşluklar ince kollajen fibril demetleriyle doldurulur. Bu bölgede bulunan elemanların düzenlenmesi birkaç tabaka zarımsı yapıların oluşmasına 8

neden olur. Kemik oluşumunun ilk işareti, yoğun eozinofil matrikste ince ipliksi yapıların görünmesidir. Kemik matriksindeki bu ince ipliksi yapılar periferlerindeki kan damarlarına eşit uzaklıkta birikmeye başlarlar. Damarlar bir ağ oluşturduğundan, ilk oluşan trabeküller de dallanarak, birbirleriyle anastomoz yapan bir yapı meydana getirirler. Hücre dışı eozinofilik matrikste kendi kendine oluşan bu ilk şekillenme yanında, etraftaki bağ dokusu hücrelerinde de değişiklikler görülmeye başlar. Trabeküllerin yüzeylerinde toplanan bu hücreler yavaş yavaş büyüyüp genişlemeye başlar. Hareketsiz halde kübik yada silindirik olan bu hücreler birbirleriyle çok kısa uzantılarıyla haberleşirler. Boyut ve yapılarındaki sıralı değişiklikle, hücreler yoğun olarak bazofilik bir karakter kazanır ve sonunda osteoblast haline dönüşür. Osteoblastların bu zarımsı yapılar arasında kemik matriksini oluşturacak maddeleri sentezleme ve salgılama işlevi sürerken osteoit birikimi de artar. Böylece trabeküller hem daha uzun, hem de daha kalın olurar. 2,26,79 Kollajen molekülleri matriksin proteoglikanlarıyla birlikte salgılanır. Hücre dışında, polimerize olan bu fibriller kemik matriksindeki trabeküllerin her tarafında bol miktarda yer alıp ağsı bir yapı oluştururlar. Kollajen fibrillerin her yöne seyrettiği bu ilk ağımsı yapıdaki kemik, örgü görünümündedir. Lamelli kemikte ise kollajen fibriller çok düzgün paralel ışınsal demetler oluşturur. Dokuma kemiğinde bulunan nispeten geniş eğri kanalları, kan damarları ve bağ dokusu doldurur. Osteositlerde aynı şekilde dağılırlar. Ancak rastgele yönelirler. Lamelli kemikte ise osteositler Havers kanalları etrafında düzenli bir yerleşim gösterirler. 2,26,79 Kemik matriksini sentezleyip dışarı veren osteoblastlar, bir süre sonra bu materyal içinde kapalı kalırlar ve böylece kemik dokusunun olgun hücreleri olan osteositleri oluştururlar. Yeni birikmekte olan matriks içindeki lakünlerde yerleşen osteositler kemik yüzeyindeki osteoblastlarla çok ince uzantıları aracılığıyla ilişki kurar. Kemik kanalcıkları, bu hücrelerin uzantıları etrafında matriks birikimi ile oluşur. Trabekül yüzeyindeki osteoblastların kemiğin içine girmesiyle birlikte sayılarında görülen azalma, civardaki bağ dokusunun farklılaşmamış hücrelerinden yeni osteoblast oluşması ile telafi edilir. Bu öncül hücrelerde mitoz bölünme oldukça sık görülürken, osteolastlarda pek rastlanmaz. İlerde sert kemiğin oluşacağı yerde bulunan süngerimsi kemik bölgelerindeki trabeküller, kan damarlarının etrafındaki bağ dokusunu daraltarak kalınlaşmalarını sürdürür. Her ne kadar lamelli kemik dokusundaki gibi çok düzenli bir yerleşim göstermeseler de, trabeküller üzerindeki kemik tabakalarında biriken kollajen fibriller biraz daha düzenli yerleşerek lamelli kemik dokusuna benzer bir yapı oluşturur. 2,26,79 Süngerimsi kemiğin sürekli kalacağı bölgelerde, trabeküller artık daha fazla devam etmez, damarlı bağ dokusu da yavaş yavaş kan hücrelerini üretecek olan hemopoietik doku haline dönüşür. Kemiğin 9

büyümekte olan kitlesini saran bağ dokusu ise değişmeden kalarak yoğunlaşır ve periosteumu oluşturur. Kemik gelişimi sırasında yüzeye yakın yer alan osteoblastlar, büyüme durduğu zaman periosteum ve endosteumda morfolojik olarak fibroblastlara benzeyen osteoprogenitör hücre olarak hareketsiz bekler. Kemik yapımı için bir uyarı geldiğinde bu hücrelerin kemik yapıcı özellikleri yeniden işlevsel hale gelir ve osteoblastların tüm hücre özelliklerine tekrar sahip olur. 2.3.2 Endokondral Kemikleşme: Kafatasının alt kısmındaki, omurgadaki, pelvisteki ve kol ile bacaklardaki kemiklere kıkırdak kemikler denir. Çünkü bu kemikler endokondral kemikleşme ile sonradan kemikle yer değiştirecek olan hiyalin kıkırdaktan oluşmuştur. Hiyalin kıkırdak modeldeki ilk göze çarpan belirti kıkırdağın tam ortasında bulunan kondrositlerin belirgin bir şekilde büyümesiyle kendini karakterize eden bir kemikleşme merkezinin oluşmasıdır. Bu bölgeye birincil kemikleşme merkezi denir. Bu bölgedeki hücreler aşırı büyürler. Bu hipertrofik kıkırdak hücrelerinin bulunduğu bölgedeki hücrelerin arasında glikojen birikmeye başlar. Hücrelerin sitoplazmaları aşırı derecede vakuol içerir. Kondrositler büyüyüp genişlerken, lakünleri de genişler. Genişleme matrikse doğru devam eder. Bu arada matriks yavaş yavaş ince delikli bölmelere ayrılır ve düzensiz şekilli çıkıntılı yapılar oluşmaya başlar. Hipertrofik kıkırdak hücrelerinin bulunduğu bölgede kalan hiyalin matriks, kalsifiye olabilme özelliği kazanır. Böylece kalsiyum fosfat kristallerinin oluşturduğu bir ağ ve küçük granüler birikintiler bu hücrelerin arasına depolanmaya başlar. Hipertrofik kıkırdak hücrelerinde görülen çekirdeğin şişmesi kromatinin kaybolması gibi gerileyen değişiklikler, bu hücrelerin tamamen bozulması ve ölümü takip eder. 2,26,79 Kıkırdak modelinin içinde bulunan kondrositlerdeki bu hipertrofik ve gerileyen değişikliklerle aynı zamanda perikondriumdaki hücrelerin osteojenik etkinlikleri harekete geçirilir. Böylece periosteum bandı denen halka şeklindeki ince kemik tabakası kemiğin orta parçası etrafında birikir. Bu arada kan damarları artık bundan böyle periosteum olarak adlandırılacak olan bağ dokusu tabakasından kemiğin diyafizine girerek, burada kondrosit genişlemesiyle oluşan kıkırdak matriksindeki düzensiz boşluklara girer. İnce duvarları, bu kan damarları büyür ve kıkırdak modelin her iki ucuna doğru dallanarak, kalsifiye kıkırdaktaki en uç noktadaki boşluklara uzanan kapiller kaynaşma odaklarını oluşturur. Çok potansiyelli ilk hücreler içeri giren kan damarları etrafındaki mezenşimal bağ dokusuyla kıkırdağın içine kadar taşınır. Bu hücrelerin bir kısmı kemik iliğinin kan yapıcı hücrelerine, bir kısmıysa osteoblastlara farklılaşır. Bu osteoblastar kalsifiye kıkırdak matriksindeki çıkıntıların düzensiz yüzüne epitel hücreleri gibi düzenlice yerleşerek kemik matriksini üretmeye başlar. 10

Kıkırdak modelin içinde oluşan ilk kemik trabekülleri böylece kalsifiye bir kıkırdak merkezine sahip olurken, dışta da çeşitli kalınlıklarda bir kemik tabakası meydana gelir. 2,26,79 2.4 Kemik İyileşmesi: Kemik defektinin oluşumuyla birlikte, yaralı bölgede genel doku cevapları görülür. Bunlar esas olarak kanama ve daha sonra burada granülasyon dokusunun meydana getirdiği pıhtılaşma olaylarıdır. Periosttan gelen kan damarları, çevrelerinde bağ dokusu ile beraber defekt bölgesine girerek burayı damarsal ve hücresel olarak zengin bir granülasyon dokusu ile doldururlar. Kemik fraktürü söz konusu ise 19, 38 endosteum da bu olayda rol alır. Granülasyon dokusu, vücutta bir yabancı cisme, doku hasarına, yaralanmaya veya enfeksiyonlara karşı savunma tepkimesi esnasında oluşan, daha çok makrofaj ve lenfositlerden meydana gelen bir doku çeşitidir. Pıhtılaşma sürerken granülasyon dokusu daha yoğun bir bağ dokusu haline dönüşür. Burada, yapısında bol miktarda kollagen fibrilleri bulunduran fibrilli kıkırdak, kıkırdak dokusundan oluşan ve iyileşmeyi sağlayan bir doku ile doldurulur. Defektli parçaların arasındaki yeni kemik dokusu, periosteum ve endosteumun derindeki tabakalarında bulunan osteoprogenitör hücrelerin aktivasyonuyla oluşturulmaya başlanır. Periosteumun altındaki trabeküllerin ağsı yapısı oluşur. Endosteumdan kaynaklanan yeni kemik oluşumu da kemik iliği boşluğunda yer alan taze kıkırdak benzeri doku etrafında, diğerine benzer şekilde oluşur. Endokondral kemik oluşumunda olduğu gibi, fibrilli kıkırdak dokusunun kemikleşmesi, kemiğin derece derece bu dokuyla yer değiştirmesiyle tamamlanır. Bölgedeki kemik oluşumu, uçlarda spongioz kemik oluşunca hemen hemen tamamlanmış olur. Bundan sonra sırayla kemiğin yıkımı ve sert kemiğin yapımı gerçekleştirilerek, bölge tamamen onarılır. 2,38 19, 38 oluşur. Kemik onarımı birbiri ardına devam eden dinamik üç fazdan Birinci faz (Hematom): Defekt bölgesinde oluşan kan pıhtısı, bölgede fibrin ağı, fibroblast ve yeni kapiller yapıların gelişimine olanak sağlayan bir iskelet görevi üstlenerek organize olmaya başlar. Bu bağ dokusu şeklinde yoğunlaşmış oluşum ilk yedi - on gün içerisinde ortaya çıkar. Aynı zamanda, periosttaki aktive olmamış hücreler travma ile aktive olarak 19, 38 kallusu oluşturacak yeni kemik yapımına başlarlar. 11

İkinci faz (Kallus Formasyonu): Bu fazda primer ve sekonder kallus oluşur. Birinci haftanın sonunda yumuşak doku kallusunun içerisinde dağınık olarak yeni kemik ve kıkırdak gözlenir. Ortaya çıkan bu düzensiz kemik yığılımı primer kallustur. Bu doku defekt ya da fraktür bölgesinde parçaları birleştirme işlevini yerine getirirken sekonder kallus gelişimine de öncülük eder. Sekonder kallus 19, 38 Havers sistemini içerir ve 20 60 günde oluşur. Üçüncü faz (Organizasyon Fazı): Kallus olgun kemik ile yer değiştirmeye başlar. Mekanik kuvvetlerin önem kazanmaya başladığı bu dönemde trabeküller, 19, 38 fonksiyonel ihtiyaçları karşılayacak şekilde düzenlenirler. Çekim kavitesinin iyileşme süresinde 5 evre söz konusudur. 1. evrede kırmızı ve beyaz kan hücrelerinin koagülasyonuyla meydana gelen ilk pıhtı formasyonudur. 2. evrede 4.ve 5. günde pıhtının yerini granülasyon dokusu almaktadır. Endotelial hücrelerin telleri, gelişmekte olan kapillerle bağlantıya geçmektedir. 3. evrede 14.-16. günlerde konnektif doku yavaş yavaş granülasyon dokusunun yerini almaktadır. Konnektif doku iğsi şekilli fibroblastların varlığı, kollajen fibriller, ve metakromatik alanlı maddeyle karakterizedir. 4. aşamada osteoidin kalsifikasyonu tabandan perifere olacak şekilde görülür. Erken osteoid formasyonu soketin tabanından perifere doğru 7 ila 10. günlerde görülür. Kemik trabekülü soketi doldurmayı 6. haftada bitirir. 5. evrede, 24 ila 35. günde sokette epitelyumial kapanma tamamlanmaktadır. Sağlam kemik oluşumu, 5 ila 10 haftada görülür. 16. haftada kemik dolumu tamamlanır, fakat küçük bir miktar osteojenik aktivite hala devam edebilmektedir. Çekimden sonraki 4 ila 6. haftalarda olgun olmayan kemik adalarının etrafında osteoblastlar ve osteoid doku yayılırken, hücresel ve konnektif doku elemanlarının proliferasyonu maksimum osteoblastik aktivite olarak görülür. 95 Uzun kemiklerdeki kırık iyileşmesi endokondral kemikleşmeyle olmaktadır. Fakat diş çekimi sonrası kemik iyileşmesi histolojik olarak kartilaj formasyonu oluşmadan görülmektedir. Kollajen tip 2 hiyalin kartilaj matrikste predominant bir proteindir ve endokondral kemikleşmede gerekli rolü oynar. Prokollajen tip 2 mrna uzun kemiklerin kırık kallusunda açık rol oynamaktadır. Fakat aynı durum 4-7 inci günlerde osteoblastlar tarafından diş çekim soketinde sürpriz bir şekilde görülür. Bütün bunlara karşın prokollajen tip 2 mrna nın varlığına rağmen kartilaj asla oluşmamaktadır. Bunun sonucunda tahmin edilmiştir ki, kollajen tip 2 soket kemik yapımında orthogonal ekstrasellüler matriks kalıp oluşumunda 12

önemli bir rol üstlenmiştir. Çekim soketinde kollajen çatı trabekülün 1, 14, 24, 48, 85,86, 87, 88, 98 oluşmasını desteklemektedir. Carter DH ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada intramembranöz şekilde oluşan erken iskeletsel gelişimin fibröz çatıyı oluşturduğu ve tip 2 kollajenin de olaya dahil olarak yeni trabekülasyonları bir araya getirdiği belirtilmiştir. 14 2.5 Kemik İyileşmesi Takip Yöntemleri: 2.5.1 Bilgisayarlı Tomografi (BT): Vücuttan kesit şeklinde alınan görüntülerin bilgisayar yardımıyla düzenlenmesi esasına dayanan bilgisayarlı tomografinin(bt) geliştirilmesi radyolojinin dönüm noktasıdır 97. BT yi destekleyen teknolojik gelişmeler zamanla dijital floroskopi, dijital radyografi ve magnetik rezonans görüntüleme tekniklerine de uygulanmıştır 68. BT, geleneksel radyografilere kıyasla özellikle 3 büyük avantaj sağlamıştır. Birincisi, üç boyutlu görüntüleme elde edilerek süperpozisyonu elimine etmesidir. İki boyutlu görüntülerde dansite süperpozisyondan dolayı etkilenir. Ama bilgisayarlı tomografi, x-ışınlarını kullanarak süperpozisyon olmadan objenin her kesitte görüntüsünü alabilen bir sistemdir. Radyasyon dedektörleri objenin X-ışını tutulumunu(atenüasyon) ölçer, bilgisayar atenüasyon verilerini düzenler, objenin çapraz kesit görüntülerini oluşturur ve süperpoze görüntülerden etkilenmez. İkincisi, BT nin radyasyon tutulumları çok az farklı olan objelerin rezolüsyonuna izin vermesidir. Örneğin beynin beyaz cevheri ile gri cevherinin fiziksel dansiteleri farkı % 1, elektron dansitesi farkı %1 den azdır ve BT bu iki dokuyu birbirinden ayırabilecek özelliktedir. Üçüncüsü ise, dijital elde edilen verilerin işlemlerinde, depolamada, analizde, aktarmada, görüntülerin reformatlarının elde edilmesinde netlik ve kolaylık sağlamasıdır 68. Düz radyografilerde film dansitesi objenin kalınlığı boyunca geçen ışının total tutulumunu gösterir. Görüntülerdeki dansiteler, dokular tarafından absorbe edilen radyasyon tutulumuna bağlıdır. X ışını az geçen dokular daha radyoopak görüntü verirler 68. Veriler bilgisayar tarafından toplandıktan sonra, algoritmalarından biri tarafından rekonstrükte edilir. Rekonstrüksiyon algoritmasının fonksiyonu her kesit için de lineer atenüasyon katsayısını hesaplamak ve BT numaralarını belirlemektir. BT numaraları atenüasyon katsayılarıyla bağlantılıdır ve her bir numara bir dokuyu temsil eder. Hounsfield Ünit (HÜ) numaraları diye isimlendirilir ve -1000 havayı, 0 suyu, 13

+1000 kemiği ifade eder. Daha sonra BT numaraları gri skalada seviyelerini belirler ve monitöre aktarır. Monitörlerin çoğu 256 seviyeli gri skala için uygundur ve görüntü kontrastları ve dansiteleri operatör tarafından belirlenir 68,81,113. Diğer radyolojik yöntemlerde olduğu gibi, BT de de artefakt oluşmaktadır. Artefaktlar, incelenen sistemde bir karşılığı bulunmayan istenmeyen oluşumlardır 88,92,119. Artefaktlar hastadan kaynaklanabileceği gibi, fiziki ortamdan, cihazdan ve teknik faktörlerin yanlış kullanılmasından dolayı oluşabilmektedir 72. BT görüntülerinin sayısal veriler üzerinden yaratılmış olması, elde edilen görüntüler üzerinde dansite, boyut, dansite profili, reformasyon, toplama, çıkarma, histogram gibi farklı değerlendirme ve ölçümlerin yapılmasına imkan tanımaktadır 72,73. Kemiklerin trabeküler değişiklikleri için alınan radyografik görüntülerin analizleri için, komputerize densitometri, mikrodensitometri, tarayıcı densitometri gibi birçok miktarsal analiz yöntemi kullanılmaktadır 8. Bunlardan biri olan, kemik mineralizasyonunu ölçen miktarsal BT lerin (MBT) sensivitesi tek-foton absorbsiometriden 3-4 kat, çift-foton absorbsiometriden 2 kat daha fazladır ve kortikal kemik ile spongioz kemiğin ayrımına izin verir. MBT, trabeküler kemiğin, postmenapozal kadınlarda dişsiz ve dişli alveolar prosesin mineral dansitesinin, kortikal kemik mineral dansitesinin, otolog alveolar ogmentasyonun mineral dansitesinin ölçülmesinde kullanılmaktadır 68,97. 2.5.2 Mikro Bilgisayarlı Tomografi: Mikro bilgisayarlı tomografi 3 boyutlu kemik yapılarının miktarsal morfolojilerini invaziv olmayan görüntüleme tekniğini içeren bir teknolojidir. Bu yeni görüntüleme tekniği trabeküler yapının oluşumunu gösterirken daha önceden kullanılan plan radyografi ve medikal bilgisayarlı tomografiden daha üstün niteliktedir. Mikro bilgisayarlı tomografi özel bir x- ray uygulamasıdır ve ekspertiz gerektirmektedir. Buna karşı hızlıdır, üretkendir ve yıkıcı değildir. Görüntüleri mikron çözünürlüğünde görüntüleyebilir. Yüksek çözünürlükteki görüntüleme diğer uygulanan metodlara göre çok kritik bir avantajdır. Çalışmalar göstermiştir ki yüksek çözünürlük trabekül oluşumunun gözlenmesi için çok önemlidir. Sonuç olarak mikro bilgisayarlı tomografi 3 boyutlu kemik yapısının miktarsal morfolojisini görüntülemede çok kullanışlı bir metoddur. Fakat bütün bu avantajlarına rağmen bu metod hala tam olarak standardize edilememiştir. Bazı çalışmalar miktarsal yapısal karşılaştırmalarla yapılmıştır ve bu karşılaştırmalarda histomorfometrik olarak belirli ilişkiler trabeküler morfometrik ölçümlerden yakalanmıştır. 61 14

2.5.3 Ultrasonografi: Ultrasonografi nin tıp alanında kullanımı İkinci Dünya Savaşı ndan sonraki periyot içinde ve daha ziyade 1950 li yıllarda başlamıştır. Önceleri görüntüden ziyade amplitüdlerin (genişlik) değerlendirildiği A-mode görüntüleme giderek yerini B-mode a bırakmış, 1970 den sonra gri skalanın geliştirilmesi ile US daha büyük bir hızla ilerleme kaydetmiştir. Günümüzde gerçek zamanlı gri skala, Doppler sonografik yöntemler, endovasküler intrakaviter teknikler ve girişimsel uygulamalarla tanısal rutinde önemli bir işleve sahip olan US henüz yeni bir uygulama olan kontrast madde uygulamaları ile de gelişimine devam edeceğini kanıtlamaktadır. 23,73 Ultrasonografi vücuda yüksek frekanstaki ses dalgaları göndererek farklı doku yüzeylerinden yansımalarını saptama temeline dayanan, kullanımı kolay, radyasyon riski taşımayan bir görüntüleme yöntemidir. 23,73 Ultrasonik ses ardı ardına gelen kompresyonel longitudinal bir dalga olup biyolojik dokularda, dokunun elastisitesi ve densitesi ile ilişkili bir hızla yayılmaktadır. Elastisite, hücre ve molekül arasındaki ilişki ve bağlanma şekilleri ile belirlenen bir doku karakteristiğidir. Ultrasound un maddeyi geçerken absorbsiyon ve yansıma nedeni ile intensitesi azalır. Absorbsiyon sesin frekansı, dokunun absorbsiyon katsayısı ve doku kalınlığı ile doğru orantılıdır. Suyun absorbsiyon katsayısı çok düşük, kemiğin ise çok yüksektir. Bu nedenle ses sıvılardan zayıflamadan geçer. Yansıma ise dokuların atom ve moleküllerinin ses dalgasının oluşturduğu harekete gösterdiği direnç( akustik impedans ) farklılıklarıyla ilgilidir. Akustik impedans farklılığı ne kadar fazla ise, yansıma da o kadar çok olacaktır. Absorbsiyon ve yansıma ile ilgili bu kurallar, sıvıların içindeki veya arkasındaki yapıların neden daha iyi incelenebildiğini, kemiğin ve kalsifikasyonların ultrasonik dalgaları neden geçirmediğini açıklamak için yeterlidir. Yine bu nedenle inceleme yapılırken hava deri yansımasını engellemek için probla deri arasına jel sürülür. 23,73 2.5.4 Kemik Sintigrafisi: Teknesyum-99m-perteknetat ile işaretli fosfanatlar (Tc-99m- MDP, Tc-99m-HMDP, Tc-99m-PP) kullanılarak yapılır. Hidroksi apatit kristalleri ile kompleks oluşturarak kemiklerin görüntülenmesini sağlayan bu maddeler ile osteoblastik aktivitenin arttığı bölgelerde daha fazla miktarda madde akümülasyonu izlenir. Radyofarmasötiğin kemikte tutulumu kan akımı ve osteoblastik aktiviteye bağlıdır. Sadece osteoklastik aktivitenin bulunduğu veya kemik adacıklarında olduğu gibi sklerotik ancak metabolik olarak inert olan bölgelerde, normal radyoaktif madde dağılımı izlenir. 15

Radyofarmasötiğin kemikte tutulum oranını, kemikdeki metabolik aktivite, kan akımı ve sempatik tonus belirler. Metabolik aktivitenin ve kan akımının artması yanında sempatik tonusun azalması (kapillerlerin kapanmasını önleyerek hiperemik bir etkiye neden olur) durumlarında kemikte radyofarmasötik tutulumu artış gösterir 45. Primer ve sekonder kemik tümörleri, kırıklar, travma, artritler, eklemlerin dejeneratif değişiklikleri, nöropatik eklem patolojileri, osteoporoza bağlı olarak gelişmiş patolojik kırıklar artmış osteoblastik aktivitenin izlendiği durumlardır. Ayrıca enfeksiyon ve akut enflamasyon gibi patolojilerde üç fazlı çalışmalarda sözkonusu bölgelerde artmış perfüzyon ve kan volümü de sintigrafik olarak saptanır ve ayrıcı tanıda faydalı olabilir. 18,80,109 Üç fazlı kemik sintigrafisi osteomiyelit, septik artrit, avasküler nekroz, travmalar ve bazı kemik tümörlerinin ayırıcı tanısında kullanılır. Kuşkulanılan alanın gamma kamerası altına yerleştirilmesi ve 15-20 mci Tc-99m MDP'nin intravenöz enjeksiyonu sonrası alınan görüntüler 1. fazdır. Bu faza kan akımı ya da perfüzyon fazı denir. Ondan sonra 5 dakika içinde alınan görüntüler 2. fazı gösterir ve kan gölü ya da yumuşak doku fazı da denir. 2-4 saat sonra ise tüm vücut taraması biçiminde ya da yalnızca ilgili alanın lokal planar görüntüleri elde edilir. Bu faza da geç faz denir. Planar sintigrafiyi tamamlayıcı bir yöntem olan SPECT (Single Photon Emission Computarized Tomography) gereken durumlarda sintigrafinin duyarlılığını arttırmada kullanılır. Üç fazlı kemik sintigrafisi travmalardan sonra oluşan gizli kırıklar, periost zedelenmesi, stres kırıkları, yumuşak doku hasarı gibi radyolojik yöntemlerle kesin sonuç alınamayan durumlarda ve lezyonun oluş zamanı hakkında bilgi verir. Travma sonucunda yumuşak doku, tendonlar, ligamentler ve kemik üzerindeki anormal stresse maruz kalan alanlar sintigrafide artmış aktivite akümülasyonu gösterir. 45 Klinik muayene ve radyografik incelemede gösterilemeyen aslında gerçek bir kırık olan gizli kırıkların tanısında ve kemik iyileşmesi takipleri erken evre değerlendirmesinde, üç fazlı kemik sintigrafisi çok yararlı bir yöntemdir. Sintigrafik olarak kemik iyileşmesi 3 evrede izlenir; akut (2-4 hafta), subakut (8-12 hafta) ve iyileşme evresi (12 haftadan sonra). Genel olarak kemik kırıklarının %60-80'ni sintigrafide bir yılın sonunda normal görünüme döner. Bu nedenle klinik ve radyolojik olarak bulgu vermeyen bir kırığı travma sonrası bir yıl içinde sintigrafik olarak saptamak olanaklıdır. Bir yıldan daha uzun bir süre geçmesine karşın sintigrafik olarak kırık bulgularının sürmesi iyileşmemiş kırık ya da geçikmiş iyileşme gibi komplikasyonların varlığını düşündürür. Akut travmalarda travma sonrası kırık olgularının %80'i 24 saatte, %95'i 72 16

saatte, %98'i bir haftaya kadar pozitif sintigrafik bulgu gösterir. Bu süreyi geçtiği halde sintigrafide iskelet sisteminde bir bulgu yoksa kırık elimine edilebilir. Akut travma sonrası kırıklarda her üç fazda da artmış kemik aktivitesi ve kan akımına bağlı olarak radyofarmasötiğin tutuluşunda artma saptanır. İyileşmeye doğru giderken de aktivite tutumunda azalma gözlenir. Sintigrafiyi değerlendirirken özellikle iskelet sistemi asimetrilerine, fokal anormal, kemik dışı ve renal aktivite tutuluşlarına dikkat etmek gerekir. 45 2.5.5 Dexa (Dual Enerji X-Ray Absorbsiyometri): Dansitometri cihazları, X veya gama ışınlarının kemik ve yumuşak dokuda farklı soğurulması ile standart kalibrasyonun kıyaslanarak kemik mineral içeriğini (BMC=bone mineral component)) ve kemik mineral yoğunluğunu (BMD= Bone mineral dansity) ölçen cihazlardır. 110 Eski jenerasyon cihazlarda ilk önce ışın olarak gama ışınları ve ışın kaynağı olarak radyoisotoplar kullanılmaktaydı. Bu cihazlara tek foton (SPA) veya çift foton absorpsiyometri (DPA) cihazları denilmekteydi 110. Yeni jenerasyon kemik mineral dansitometri cihazları çift enerjili X ışını kullanmaktadır. Yüksek enerjili X ışınının (sıklıkla 140 kvp) ve düşük enerjili X ışınının (sıklıkla 100 kvp) kemik ve yumuşak dokuda atenuasyonunun (soğurulması) farklı olması prensibi ile çalışmaktadır. Bu yeni jenerasyon cihazlara dual enerji X-ray absorpsiyometri (DXA veya DEXA) cihazları denilmektedir. X ışını kaynağı olarak X-ray tüpü kullanmaktadır. X ışınını direk karşı noktaya veren tüplere pencil beam (kalem ışın); yelpaze tarzında veren X-ışını tüplerine fan beam (yelpaze ışın) denilmektedir. Kalem ışın kullanan cihazlarda tek katı hal silikon dedektörü rektilineer tarzda ilgi alanını tarayarak görüntüyü oluşturmaktadır. Yelpaze tarzı X ışını kullanan yeni cihazlarda 36-72 adet arası katı hal silikon dedektörü (her biri 2-4 mm boyuta sahiptir) yay tarzında dizildiğinden, tek lineer geçişte geniş görüntü elde edilmektedir. Fan beam DEXA cihazları çekim süresini ve alınan radyasyon miktarını bariz olarak düşürmektedir 110. DEXA cihazlarında iki farklı enerjili X ışını, tek tüpten elektronik devre yardımı ile 1/50 sn de bir düşük ve takip eden bir yüksek enerjili X ışını üretimi ile elde edilir. Cihazın spatial rezolüsyonu (iki noktayı ayırabilen en küçük aralık) 0,5-1 mm, kemik görüntülenmesinde 2-4 mm arasındadır. Kemik mineral yoğunluğunun ölçümünde iki ölçüm arasında ölçüm değeri farklılığı % 1-2 arasındadır. 17

DEXA cihazı; iki farklı enerji seviyesinde X ışınının kemik ve yumuşak doku tarafından soğurulması özellikleri ile kemik mineral içeriğini (BMC) ve kemik mineral yoğunluğunu (BMD) hesaplar. Kemik mineral yoğunluğu gr/cm 2 olarak verilir. 110 arasıdır. Cihaz için gerekli oda ısısı 15-32 C o ve nem % 20-80 İlgi alanını belirlemede işaret olarak 1 mw dan küçük laser diot (pozisyoner laser) kullanılmaktadır. Görüntünün oluşum süreci şöyledir. X ışını dokuyu geçtikten sonra katı hal silikon dedektörde görünür ışık oluşmasına sebep olur. Bu görünür ışık fotodiod lar yardımı ile algılanır ve daha büyütülmüş elektrik voltajına çevrilir. Analog / dijital konvertör (çevirici) yardımı ile dijitalize edilerek bilgisayara aktarılır 110. 2.6 Dijital Panoramik Radyografiler Ve Dijital Görüntüler X-ışınlarının 1895 yılında Wilhelm Conrad Roentgen tarafından bulunuşundan sonra, ilk diş hekimliğini ilgilendiren görüntüler Almanya'da Otto Walkhoff ve Wilhelm Koenig, İngiltere'de Frank Harrison, ABD'de de Edmund Kells tarafından elde edilmiştir. 1930'lu yıllardan itibaren teknolojik olarak günümüzdekilere benzer röntgen cihazları yapılmaya başlanmıştır. 1940'ların sonunda panoramik radyografi cihazı Y.V. Paetero tarafından tanıtılmıştır. 1987 yılında ilk kez direkt dijital radyografi diş hekimliği alanına girerek konvansiyonel radyografilere alternatif olarak kullanıma sunulmuş ve son yıllarda aktif olarak kullanıma geçmiştir 13. Panoramik radyografi cihazları genellikle dişhekimliği özellikle de oral ve maksillofasiyal cerrahi pratiklerinde sık kullanılan cihazlar olup, yakın dönemde bu cihazların dijital özelliğe sahip olanları kullanılmaktadır. Dijital panoramik radyografilerin başlıca avantajları çok daha hızlı, net görüntü elde edilmesi, karanlık oda gerektirmemeleri, banyo hatalarının ortadan kaldırılması ve hastanın maruz kaldığı radyasyon dozunun daha az oluşudur. Kullanımı çok yaygın olmasına rağmen görüntü kalitesi ve teşhisteki etkinliği açısından yapılmış çalışma sayısı çok azdır. 62 Günümüzde birkaç yıldır dijital ortamda birçok veri elde edilebilir, değiştirilebilir, dosyalanabilir ve ortak kullanıma açılabilir. Bu durum çok büyük bir teknik gelişmedir. Dijital dental görüntülemenin hızlı olarak gelişmesiyle, daha değişik uygulamalarda ortaya çıkmış ve uygulama alanı bulmuştur. Bilgisayar dijital görüntülemede vazgeçilmez bir sistemdir ve dental radyografilerde birçok değişik imkanlar 18

sağlamaktadır 100. Radyolojide görüntü kalitesi fiziksel özelliklere bakılarak tanımlanmaktadır. Bunlar kontrast, parlaklık, ve çözünürlük şeklinde değerlendirilir. Kontrast ve parlaklık geleneksel filmlerden farklı olarak görülebilmektedir. Bu da optimal şartlarda mümkün olabilmektedir. Uygun olmayan şartlarda uygulandığında kontrast ve parlaklıklarda birtakım değişiklikler gözlenebilmektedir. Aynı zamanda geleneksel yöntemlerde eski, dilüe, soğuk banyo solüsyonları görüntü kalitesini kötüleştirmektedir. Dijital görüntüleme tekniklerinin diğerlerine göre avantajı ise kontrast ve parlaklığın otomatik olarak ayarlı olmasıdır. Uzun ışınlama durumunda ise dijital görüntülemede kontrast artar ve film üzerinde radyolüsenside bununla bağlantılı olarak artar 100. Kliniksel kullanımda başka bir fonksiyonda çözünürlüktür. Bunu yoğunluk, kontrast, açılama ve cismin boyutları etkilemekle birlikte, cismin yüksek yoğunlukta olup olmadığı da ( kökler, restorasyonlar ) değiştirmektedir. Çözünürlük küçük cisimlerin birbirine olan yakınlığını da ayırt etme özelliğinde olabilir. Dijital görüntüleme piksellerden oluşmaktadır ( resim elemanları ). Dijital radyolojide gri seviyelerinin sayısı ( kontrast çözünürlüğü ), ve piksellerin büyüklüğü ( uzaysal çözünürlük ) dijital görüntünün çözünürlüğünü tanımlar. 100 Dijital görüntüdeki her piksel, kendi gri seviyesinin sayısıyla tanımlanır. Diğer taraftan her sayı, görünen görüntünün küçük bir bölgesine karşılık gelmektedir ve bu sayı o bölgenin karanlık ve parlaklığının seviyesini vermektedir. Grinin renk tonu sayısı ( dinamik sıra ) 256 olarak kullanılır. Buda her pikselin bilgisayar üzerinde bit şeklinde kodlanması anlamına gelir. Bu da 8 bittir. (2 8 = 256). Koyu gri ( siyah ) sıfır olarak saptanır. Açık gri (beyaz ) 255 olarak saptanır. Başka formatların kullanımı da mümkün olabilmektedir fakat bunlar bilgisayarın yapısına bağlıdır. Piksel başına 12,16,32 bit büyük bir piksel değer sırası sağlamaktadır. Buda bilgisayarda görüntüleri saklamak için çok fazla bir belleğe ihtiyaç olmasını gerektirmektedir. Genellikle oral ve maksillofasiyal cerrahi bölge görüntülemesi 8 bit kontrast çözünürlükle yapılmaktadır. 100 Sistemin uzaysal çözünürlüğü, ortaya çıkan küçük detayın uzaysal frekansının iki katı kadar olmalıdır. Örnek olarak küçük detayın yarı çapı 100µm ise uzaysal çözünürlüğün en az 50µm olması cismin belirsiz olmadan çözülmesini sağlamaktadır 100. Çözünürlük görünen milimetreye düşen çift hatla belirlenmektedir. Bütün dental radyografiler 12/p/mm çözünürlüktedir. Direk dijital sistemler ise 7-10/p/mm lik çözünürlük dağılımı içerisindedir 100. 19

2.6.1 İndirek Sistemler: Dijital görüntülemenin indirek kazancı alışılagelmiş filmlerin dijital görüntüye dönüştürülmesidir. Dijital ortama aktarılış video kamera yada görüntü tarayıcıyla yapılmaktadır. Bir filmi dijitalize etmek orijinal görüntüyü etkilememektedir. Sadece analog görüntüyü bilgisayar ortamına yerleştirerek görüntü değişikliği oluşturmaktadır. Bununla bağlantılı olarak dijitalizasyon radyografinin miktarsal analizi için kullanışlı bir tekniktir. 100 2.6.2 Direk Sistemler: Direk görüntü plaka sistemleri fosfor foto stimülasyon ekranı içermektedir. Ekran, foton enerjiyi X-ray ışın demeti çarptığında depolamaktadır ve ışığı, UV tarandığı zaman yaymaktadır. Tarayıcı ışığı ölçtükten sonra ölçüm monitör üzerinde gösterilir ve dijital görüntü olarak bilgisayarda depolanır. Direk plaka görüntü sisteminin avantajı fosfor deposu dinamik olarak otomatik ışınlama kontrolünün olmasıdır ve daha düşük doz uygulamaktadır. Görüntü plakasındaki enerji deposunun miktarı X-ray ışınlamasıyla doğru orantılıdır. 100 2.6.3 Direk Sensör Sistemleri: Direk sensör sistemleri CCD sensörü kapsamaktadır. İşlemci ünitesi dijital arayüz kartı, bilgisayar ve yazılımdan oluşmaktadır. Bazı sistemler X-ray üretimi ve görüntü hazırlığı için elektronik zaman sayacıyla donatılmışlardır. Dijital görüntü çözünürlüğü CCD sensör içinde gruplanmış limitli piksel sayısıyla sınırlıdır. Direk sensör sistemlerinde anlık görüntü elde edilmesi mümkündür. Bir görüntü birkaç saniye içinde monitörde izlenebilmektedir. Bu sistem CCD sensörünün etrafında meydana gelmektedir. CCD sensör X-rayin yada ışığın hassas piksellerine göre düzenlenmiş ve kategorize edilmiştir. Dijital sistemlerin gri seviyeleri ve film yoğunlukları eşdeğer değildir ve karşılaştırılamazlar. 100 Dijital X-ray görüntü sistemleri dinamik dizinlerle karakterizedir ve bunlar detektörlerle tanımlanmaktadır. Dijital sistemlerdeki dinamik sıra her bir pikselin yoğunluk sırasının sayısal potansiyelini kapsamaktadır. Görüntü olarak görülen gri gölgesinin sayısı dinamik dizi olarak anılır. Bununla birlikte her bir pikselin aktüel değeri önemlidir. Son görüntüyü tanımlamak için dizilerin değeri göz önünde tutulur. İnsan gözünün dinamik dizini yaklaşık 2 5-2 6 yada 32-64 olarak beyazdan siyaha gri gölgeleri algılar. X-ray ışınının dinamik dizini 2 10 olarak algılanır. Böylece dinamik dizini gözle algılamak mümkün olamamaktadır. Fakat bilgisayar bunu yapabilecek kapasitededir. 89 20

Bir görüntü dijital modda ise kontrast sayısal olarak piksel değeri haritalama metotlarıyla artar, buda histogram temelli bir modifikasyondur, böylelikle skala, gri piksel değerlerini dönüştürebilmektedir. Kontrast ve yoğunluk seviyesi görüntü kullanımıyla ayarlanabilir. Böylelikle değişik bölgeler için değişik amaçlarla kullanılabilir. Örnek olarak marjinal kemik kaybı ölçümü değerlendirilebilmektedir. Geleneksel grafilerle kemik lezyonlarının takibi dijital grafilerden daha zor ve geride kalmaktadır. 14 Dijital grafiler günümüzde ve uzun dönemde iyi bir potansiyele sahiptir. İlgili bölgenin analizi, değerlendirilmesi radyodiyagnostik için önemli avantajlar sağlamaktadır, aynı zamanda ekonomiktir. 14 2.7 Görüntü Formatının Şekillenmesi: Bu amaçla en çok kullanılanlar JPEG ve TIFF formatlarıdır. 25 JPEG (the joint photographic experts group): Bu formatının özelliği, gerçek renk değerlerini içermesidir. JPEG sıkıştırma yöntemi, görüntünün algılanması için çok gerekli olmayan detayları etkili bir şekilde bulup atan ve dosyayı bu şekilde sıkıştıran bir format olduğundan kayıplı formatlar arasında yer alır. Yok edilen detay miktarı ve sıkıştırma oranı arasında orantı olduğundan bu dengeyi iyi korumak gerekmektedir. Daha fazla sıkıştırma daha fazla detay kaybı, daha az sıkıştırma daha büyük dosya demektir. 25 TIFF (tagged-image-file format): Farklı işletim sistemleri ve uygulamalar arasında kayıpsız ve esnek bir dosya değiş-tokuşu sağlaması nedeniyle tüm çalışmalar için uygun bir format olarak bilinir. TIFF in desteklediği birçok sıkıştırma vardır. Bunlar arasında kayıpsız sıkıştırma yöntemleri bulunur. TIFF de sıkıştırma ile ortaya çıkan veri kayıpları ortadan kaldırıldığından hiç bozulmamış bir resim elde etme olanağı sunar 25. Bizim yaptığımız çalışma formatında alınan dijital panoramik radyografiler öncelikle jpeg formatında kaydedilmiş ve daha sonra her görüntü tek tek tiff formatına dönüştürülerek kaydedilmiştir. Alınan grafiler Adobe Photoshop programına aktarılarak renk analizleri yapılmıştır. 21

3. MATERYAL VE METODLAR: Bu çalışma 2003-2004 yılları arasında G.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı na başvuran gömülü alt 20 yaş dişi mevcut yaşları 18 ile 46 arasında değişen, 9 erkek 11 kadın toplam 20 hasta üzerinde gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya alınan hastalara operasyonun nasıl yapılacağı ve operasyon sonrası gereken takip periyodu anlatılmış ve yazılı onayları alınmıştır. Çalışmaya katılan hastalarda gömülü 20 yaş dişlerinin tamamen kemik içerisinde bulunmasına dikkat edilmiştir. Lokal anestezi altında cerrahi protokollere uyularak hastaların gömülü olan 20 yaş dişleri çekilmiş ve iyileşme takipleri için belirli dönemlerde radyolojik takipleri digital ortamda yapılmıştır. 3.1 Cerrahi Uygulama: Tüm hastalar aynı cerrah tarafından standart cerrahi teknik kullanılarak ameliyat edilmiştir. Tüm hastalara ameliyattan 1 gün önce 500 mg amoksisilin 3x1 kullandırılarak preoperatif profilaksi başlanmıştır. Tüm hastalar lokal anestezi altında uygulamaya alınmıştır. Anestezi, 3 cc Ultracain DS Forte kullanılarak (Türk-Hoechst Sanayi ve Ticaret A.Ş.) rejyonel olarak mandibuler anestezi, lingual anestezi ve destekleyici olarak bukkal infiltratif anestezi yapılarak sağlanmıştır. 7 numaralı dişin distalinden arkaya doğru yapılan horizontal insizyonu takiben, vestibülde serbest dişeti insizyonu, ve mezialde geniş açı ile aşağı yönlenen vertikal serbestleştirici insizyon ile dog leg şeklinde insizyon yapılmıştır. İnsizyonu takiben mukoperiosteal lambo mezial köşeden başlanarak, kaldırılmış ve bölge açığa çıkartılmıştır. Takiben düşük devirli tur ve steril serum fizyolojik irrigasyonu altında dişin çevresinde mevcut olan kemik kaldırılmış ve gömülü diş açığa çıkartıldıktan sonra pozisyonuna göre dişler parçalanarak yada tek parça halinde çıkartılmıştır. Çekim boşluğu, küretajı takiben 20 cc serum fizyolojik ile yıkanarak artıklar temizlenmiş ve daha sonra yara 3-0 ipek sutur ile primer olarak kapatılmıştır. Hastalar postoperatif olarak 5 gün 500 mg. Amoksisilin 3x1 devam etmiş analjezik (naproksensodyum 550 mg) 2x1 ve klorhex gargara 2x1 (operasyon günü hariç) kullanımı önerilmiş ve süturlar postoperatif 7. günde alınmıştır. 22

3.2 Klinik ve Radyolojik Takip Vakaların takipleri klinik ve radyolojik olarak yapılmış olup, klinik muayenelerde yara iyileşmesi, ağrı, alveolitis gelişip gelişmediği 7 numaralı dişin distalindeki cep derinliği ve enfeksiyon bulguları kontrol edilirken, radyolojik muayenelerde ise dijital grafilerde oluşan kemik miktarının ve kemik dansite artışlarının değerlendirilmesi postoperatif 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. aylarda yapılmıştır. Radyolojik inceleme için Dijipan, Trophy OP100 (Instrumentarium, Finland) dijital panoramik radyografi cihazı kullanılmıştır. Alınan radyografilerin tamamı aynı dijital panoramik röntgen makinesinden sağlanmış ve tüm radyografi alımları sabit, kilovolt ( 68 kv) ve miliamper (16 ma) değerleri ile yapılmıştır. Çekilen radyografilerin her seferinde standart olabilmesi için öncelikle hastaların her radyografi esnasında aynı baş boyun ve vücut pozisyonunda olmaları sağlanmıştır. Dişler arasına konulan ısırma plağı sayesinde hastaların alt ve üst çeneleri her seferinde aynı pozisyona getirilmiştir. Hastaların ayakları her seferinde, daha önceden belirlenmiş bir çizgi üzerine getirilmiştir. Hastaların yüzüne denk gelen vertikal ışık ile hastanın başı tam orta hatta getirilmiş, horizontal ışık ile de hastanın horizontal düzleminin yere paralel olması sağlanmıştır. Alınan bu radyografiler jpeg formatında kaydedildikten sonra tiff formatına çevrilerek değiştirilmiş ve Adobe Photoshop 7.0 programı kullanılarak incelenmiştir. İncelemede her bir grafide defekt bölgesinden ve hemen komşuluktaki sağlam kemikten 0.5 cm 0.5 cm boyutlarında kare şeklinde 4 adet ayrı kesit alınmış ve kesitlerin aritmetik ortalamaları alınarak kaydedilmiştir. Çalışma gruplarında dansite ölçümlerinin istatistiksel analizleri Duncan testi kullanılarak yapılmıştır. 23

4. BULGULAR 4.1 Klinik Bulgular 6 ay klinik takibi yapılan hastalarımızın hiç birinde uzun dönemde ciddi bir komplikasyon yaşanmamıştır. Başlangıç postoperatif 1. ve 2. hafta kontrollerinde 1 hasta dışında hiçbir hastada enfeksiyon görülmemiştir. Yapılan klinik kontrollerde 3 hastada 1. hafta içerisinde dikişlerde açılma izlenmiş fakat ilerleyen dönemlerde yara iyileşmesi açısından herhangi bir problemle karşılaşılmamıştır. Takip edilen 20 hastadan enfekte olan 1 hastanın dışında 5 hastada alveolit gelişmiştir. Alveolit gelişen hastalara şikayetleri ortadan kalkana kadar günlük pansuman yapılmıştır. Post operatif ağrı ve ödem gelişiminde herhangi bir farklılık görülmemiştir. 4.2 Radyolojik Bulgular Çalışmamızdaki tüm hastalar operasyon günü, 1. hafta, 1. ay, 3. ay, ve 6. aylarda kontrollere çağrılarak radyolojik takipleri yapılmıştır. RESİM 1: Operasyon günü alınan dijital panoramik görüntü 24

RESİM 2: Operasyondan 1 hafta sonra alınan dijital panoramik görüntü RESİM 3: Operasyondan 1 ay sonra alınan dijital panoramik görüntü 25

RESİM 4: Operasyondan 3 ay sonra alınan dijital panoramik görüntü RESİM 5: Operasyondan 6 ay sonra alınan dijital panoramik görüntü 26

Tüm hastalarda alınan tüm radyografiler Adobe Photoshop 7.0 programı kullanılarak değerlendirilmiştir. Görüntülerin değerlendirilmesinden önce orijinal görüntü programın büyültme özelliği kullanılarak %100 oranında büyütülmüştür. Ölçümlerin güvenli olması için çekim soketinde 4 ayrı bölgeden ve çevresindeki sağlam kemikten de 4 ayrı bölgeden 0,5 x 05 cm boyutlarında alanlar seçilmiştir. Ölçümler için seçilen alanların, Adobe Photoshop 7.0 programında histogram değerleri alınmıştır. (RESİM 6-7) RESİM 6: Analiz edilecek röntgen görüntüsünün Adobe Photoshop programında % 100 oranında büyütülmesi 27

RESİM 7: Adobe Photoshop programında röntgen görüntüsünde histogramı ölçülecek alanın seçilmesi. Seçilen röntgen görüntüsünde histogramı ölçülecek alanın seçilmesinden sonra İmage ( görüntü ) seçeneğinden siyah ve beyaz renk kanallarının bulunduğu CMYK seçeneği işaretlenerek kayıt edilmiştir. (RESİM 8-9) 28

RESİM 8: Seçilen alanın değiştirilmesi RESİM 9: Seçilen alanın kayıt edilmesi. 29

İncelenecek bölgenin kayıdı yapıldıktan sonra İmage (görüntü) bölgesinden histogram özelliği seçilerek ilgili bölgenin histogram değeri ölçülür. (RESİM 10 ) RESİM 10: Seçilen alanın histogram değerinin ölçümü için işaretlenmesi Ölçülen histogram değeri çeşitli renk kanallarını içermektedir. Oysa ki bizim yaptığımız çalışma radyolojik bir çalışma olduğundan histogram değerlendirmesinde siyah, siyaha yakın gri ve beyaz renk kanalları üzerine çalışılmaktadır. Bunun sonucunda elde edilen veriler siyah renk kanallarına dönüştürülmüştür ve histogram değeri ölçülmüştür. (RESİM 11-12) 30

RESİM 11: Alınan görüntünün siyah renk kanallarına dönüştürülmesi. RESİM 12: Histogram değerinin kaydedilmesi Daha sonra her bir bölge için alınan 4 histogram değerinin aritmetik ortalaması elde edilmiştir. (TABLO 1) 31