Türkiye Acil Tıp Derneği Arteriyel Kan Gazı Yorumlama Hazırlayan Uzm. Dr. İlhan Uz
Arter Kan Gazı Analizi Endikasyonları Metabolik, respiratuar asidozun veya alkalozun tanı- takibi Solunum, metabolik ve renal disfonksiyonlarda ayırıcı tanı Solunum yetmezliğinin tipinin saptanması Verilen tedavinin etkinliğinin belirlenmesi Oksijen tedavisinin endikasyonu ve takibi Ventilatörün ayarlanması ve yönetimi Diyaliz gerekliliğini değerlendirilmesi 2
Kan gazı ile ölçülen ph pco2 po2 Htc Na, K,iCa Laktat Bilurubin Glukoz CO 3
Kan gazı ile hesaplanabilen HCO3 TCO2 BE AnGap p(a- a) O2 po2/fio2 4
Arter Kan Gazı ve Diğer Parametreler Parametre Normal Değerler ph 7.35-7.45 pco2 35-45 (40) mmhg HCO3 22-28 (24) meq/l po2 (75)80-100 mmhg SaO2 % 95-97 (100) Htc %38-48 BE - /+ 3 mmol/l Laktat 0.4-2.2 Na 135-148 mmol/l K 3.5-4.5 mmol/l Ca 1.12-1.32 mmol/l thb 11.5-17.4 COHb 0.5-2.5 5
ph Hidrojen iyon konsantrayonunun negatif logaritmasıdır. Hastanın asidoz ya da alkaloz da olduğunu gösterir. Tipini ph ile anlamak mümkün değildir. ph, asidoz yada alkalozun kompanse olup olmadığını da gösterir. 6
ph Normal asit- baz dengesi CO2 ile HCO3 arasındaki dengeye bağlıdır. Asidoz, ph<7.35 ile tanımlanır; Handersen- Hasselbalch denklemine göre, CO2 ya da HCO3 ile ortaya çıkar. Alkaloz, ph>7.45 ile tanımlanır; CO2 ya da HCO3 ile ortaya çıkar. 7
Parsiyel arteriyel karbondioksit basıncı (PaCO2): Arteriyel kandaki karbondioksitin parsiyel basıncıdır. Alveolar ventilasyonun göstergesidir. Normal değerleri : 35-45 (40) mmhg. 8
Bikarbonat (HCO3): Kanda önemli bir tampondur. Asit baz dengesinin metabolik komponentini değerlendirmede kullanılır. Aktüel ve standart bikarbonat normal değerleri aynıdır. Normal değeri : 22-28 (24) meq/l 9
Parsiyel arteriyel oksijen basıncı (PaO2) Arteriyel kandaki oksijenin parsiyel basıncıdır. Oksijenizasyonun değerlendirilmesinde kullanılır. Hastanın oda havasında ve deniz seviyesinde soluk aldığı düşünüldüğünde yaşa göre PaO2 değeri aşağıdaki formüllere göre hesaplanabilir: PaO2=104.2- (0.27x Yaş) PaO2=109- (0.43xYaş) PaO2: 100- (Yaş/3) 10
Parsiyel arteriyel oksijen basıncı (PaO2) Normal değeri: 80-100 mmhg 60-79 mm Hg arasındaysa 40-59 mm Hg arasındaysa 40 mmhg altındaysa hafif hipoksemi orta hipoksemi ağır hipoksemi 11
Parsiyel arteriyel oksijen basıncı (PaO2) Deniz seviyesinde, 0 C de (32 F), ortalama atmosferik basınç 760 mmhg dır. Kuru oda havası %21 oksijen, %79 azot ve %0.04 karbondioksit içerir. Evrensel gaz yasasına dayanarak, po2 bu şartlarda 0,21 x760 mmhg =159 mmhg dır. 12
BE - Base excess Baz eksiği - açığı- fazlalığı Serum HCO3 seviyesi, bir asit- baz bozukluğunu ifade edebilir. Ancak sisteme ekelenen bir asit veya baz miktarı pco2 sabit tutulduğu sürece hesaplanamamaktadır. pco2=40 mmhg da sabit tutulduğunda, plazma ph ını 7,40 a döndürmek için gereken asit ya da baz miktarı olarak tanımlanır. 13
BE - Base excess Baz eksiği - açığı- fazlalığı Metabolik durumun göstergesidir. Baz fazlalığına bakılarak olayın metabolik asidoz ya da alkaloz olduğuna karar verilebilir. Pozitif bir değer, fazla bazı, negatif bir değer aşırı asidi gösterir. BE <- 2.5 ise metabolik asidoz, BE >+2.5 ise metabolik alkalozdur. Bazı kaynaklarda BE normal değerleri - 3 ile +3 olarak kabul edilmektedir. 14
BE - Base excess Baz eksiği - açığı- fazlalığı BE, doku asidoz derecesine bağlı olarak kritik hastalarda mortalite hakkında fikir verir. Hipovolemi, hastanede kalış süresi ve transfüzyon gereksinimleri ile korele olduğu gösterilmiştir. Rutherford E, Morris Jr JA, Reed GW, et al. Base deficit stratifies mortality and determines therapy. J Trauma 1992;33:417-23. Davis JW, Kaups KL, Parks SN. Base deficit is superior to ph in evaluating clearance of acidosis after traumatic shock. J Trauma 1998;44:114-18. 15
Oksijen Satürasyonu (SaO2 ) Hemoglobinin oksijenle satürasyon (doygunluk) düzeyini yansıtır. Normal değeri arter: % 95-98 (100) 16
Laktat Stres ve hipoperfüzyon : anaerobik metabolizma Laktatın üretimi > eliminasyon = asidoz Arteriyel laktat, santral venöz laktat ile koreledir. Venöz hiperlaktatemi spesifitesi düşük (% 57), arteriyel ile komfirme edilmeli. Geleneksel vital bulgulardan çok daha iyi bir şok belirteci. Travma ve sepsis dahil ceşitli şok durumlarında mortaliteyi gösterir. 17
Laktat Laktat > 4 mmol/dl, enfeksiyon için anlamlı semptom ve bulguları olan bir hastada % 28 mortalite hızı ile ilişkilidir. Erken laktat klirensi ciddi sepsis ve septik şok hastalarında hayatta kalma konusunda belirleyicidir. ilk 48 saat içerisindeki laktat klirensi de yaralanma sonrası hayatta kalma ile ilişkilidir. 18
Anyon Açığı (Anyon Gap- AG) Günlük pratikte ölçülen katyon sodyum, anyonlar ise klor ve bikarbonattır. Anyon açığı= [Na]- [Cl+HCO3] =140- (104+24) = 12 meq/l (Normal sınırlar = 12±4 meq/l) = 8-16 meq/l 19
Anyon Açığı (Anyon Gap- AG) Normal ph ve HCO3 değerlerine bakarak altta yatan önemli bir miks asit- baz bozukluğuna bağlı ciddi bir asidoz atlanabilir. Her kan gazı değerlendirmesinde anyon gap hesaplanmalıdır. Artmış bir anyon gap metabolik asidozu gösterir. 20
Anyon Açığı (Anyon Gap- AG) Ölçülemeyen anyonların büyük çoğunluğunu albümin oluşturur. Daha doğru sonuçlar veren yeni otomasyon sistemlerinden elde edilen elektrolit ölçümleri göze alındığında normal AG=7±4 meq/ L dir. Albümin düzeyi düşük olan hastalarda, AG albümin düzeyine göre değerlendirilmelidir. Beklenen AG = Hesaplanan AG+2.5X [4.5- albümin düzeyi (g(dl)] 21
Artmış anyon gap Endojen Organik Asit Üretimi Renal yetmezlik Diyabetik ketoasidoz Alkolik ketoasidoz Laktik asidoz Rabdomyoliz Ciddi hipovolemi, hiperalbunemi Entoksikasyonlar Salisilat, Metil alkol, etilen glikol Paraldehit,Toluen, Teofilin, Aminoglikozid,Sülfür,cyanide,CO,demir 22
Normal Anyon gap Gastrointestinal bikarbonat kaybı- diyare (en sık) İzotonik salin infüzyonu, dilüsyonel bikarbonat azlığı Renal bikarbonat kaybı (RTA 1,2,4- hiperaldosteronizm,renal yetmezlik). Klorür içeren asitlerin artmış alımı. 23
Kan Gazı Yorumlarken Sırasıyla ; 1- ph yı değerlendir. ph< 7.35 ph> 7.45 : Asidoz : Alkaloz 2- solunumsal ve metabolik kompanenti değerlendir. 24
Kan Gazı Yorumlarken Sırasıyla ; 3- Anyon Gap i hesapla 10 meq/l < Na- (Cl+HCO3) belki metabolik asidoz 20 meq/l < Na- (Cl+HCO3) kesin metabolik asidoz 4- Kompansasyon durumunu değerlendir. HCO3 pco2 pco2 HCO3 HCO3 pco2 pco2 HCO3 25
4- Kompanzasyon durumu 26
4- Kompanzasyon durumu *(f) fark=normal- ölçülen 27
Mikst Asit- baz dengesi bozukluğu Meydana gelen kompansasyon düzeyi, beklenen kompansasyon aralığının dışındaysa Beklenen değerden daha fazla ya da daha düşük ise ph ve ya Pco2 den biri normal ise Özetle, primer asit- baz dengesi bozukluklarında, genellikle kompansatuvar değişiklik ph yı tamamen normalize edecek kadar kuvvetli değildir. Dolayısıyla, ph nın normal olduğu bozukluklarda sıklıkla mikst asit- baz dengesi bozukluğu mevcuttur. 28
Mikst Asit- baz dengesi bozukluğu Eğer ph normal ise, PaCO2 nin değişme yönü respiratuvar bozukluğu tanımlar. Eğer PaCO2 normal ise, ph nın değişme yönü metabolik bozukluğu tanımlar. Eğer primer metabolik asidoz ya da alkaloz tespit edilmiş ise, beklenen PaCO2 hesaplanır. 29
Hesaplanan PaCO2 Beklenen aralıkta ise, tam kompansasyon söz konusudur. Beklenen değerden fazla ise eşlik eden respiratuvar asidoz mevcuttur. Beklenen değerden az ise, eşlik eden respiratuvar alkaloz mevcuttur. 30
Kan Gazı Yorumlarken Sırasıyla.. 5-1:1 kuralı - - anyon gap ; her 1 birimlik artış, HCO3 te 1 birimlik düşüş olarak belirir(artmış anyongap li metabolik asidoz ). Eğer daha az düşmüş ise metabolik alkaloz kompanenti vardır. Daha fazla düşüş varsa normal anyon gap li metabolik asidoz vardır. 6- Oksijenasyon durumunu değerlendir. po2 so2 6- Diğer parametreleri değerlendir. Laktat, Na,K,glukoz,biluribin,Htc, CO p(a- a) O2 (kritik hasta bakım kursunda anlatılacaktır) po2/fio2 (kritik hasta bakım kursunda anlatılacaktır) 31
Örnek- 1 65 yaş - Erkek KOAH tanısı mevcut. Şikayeti: ateş, nefes darlığı, öksürük, pürülan balgam. ph: 7.27 pco2: 65 mmhg HCO3: 29 meq/l po2: 70 mmhg 32
Örnek- 1 ph düşmüş, pco2 artmış: respiratuvar asidoz Akut: 1 meq/l- HCO3 / 10mmHg pco2 Beklenen HCO3= 24+ 2.5 = 26.5 (65-40)/10 Kronik: 4 meq/l- HCO3 / 10mmHg pco2 Beklenen HCO3= 24+ 10 = 34 ((65-40)/10)x4 Sonuç: kronik zeminde akut respiratuar asidoz 33
Örnek- 2 65 yaş - E- KOAH tanılı hasta yeni gelişen solunum sıkıntısı yok. Şikayeti: 1 haftadır diyare ph: 7.27 pco2: 65 mmhg HCO3: 29 meq/l po2: 70 mmhg Beklenen HCO3: 34 (65-40)X0.1X4 + 24 Kronik Respiratuar Asidoz + Mikst tip Metabolik Asidoz 34
Örnek- 3 26 yaş- K- Tip- 1 DM tanısı mevcut Şikayet: bulantı, kusma, karın ağrısı ph: 7.35 pco2: 36 HCO3: 20 Na: 134 K: 4.6 Cl: 94 Anyon gap: 20 35
Örnek- 3 Respiratuar kompasyon: ( beklenen pco2 ) 1.5xHCO3+8 1.5X20+8=38 mmhg 1:1 kuralı anyon gap 10 artmış HCO3 4 düşmüş Artmış anyon gap te HCO3 ın daha fazla düşmesi gerekirdi. Düşmediği için metabolik alkaloz kompanenti mevcut. Diyabetik ketoasidoz hastasında artmış anyon gap li metabolik asidozu maskeleyen kusmaya sekonder miks tip asit- baz bozukluğu 36
Örnek- 4 68- yaş- Kadın- bilinen hastalığı yok. Şikayeti: nefes darlığı ve öksürük. ph = 7.08 pco2 = 24 mm Hg HCO3= 6 meq/l po2 = 70 mm Hg Na= 142 Cl= 106 laktat = 8.8 meq/l 37
Örnek- 4 anyon gap = 142-106- 6= 30 Respiratuar kompansasyon= 1.5x(HCO3)6+8= 17 Artmış anyon gap li non kompanse metabolik asidoz (relatif respiratuar asidoz) Laktik asidoz 38
Örnek- 5 5 yaş Erkek Şikayeti: 4 gündür diyare ph = 6.98 Pco2 = 13 mm Hg HCO3= 3 Na= 134 K= 4.8 Cl= 116 BE= - 13 Po2 = 110 mm Hg 39
Örnek- 5 anyon gap = 134 116 3 = 15 Respiratuvar kompasyon = beklenen Pco2= 1.5 x (HCO3) + 8 = (1.5x 3) + 8 = 12.5 1:1 kuralı: anyon gap 5 artmış, HCO3(24 3) 21 düşmüş, Normal anyon gap li metabolik asidoz. Dehidratasyona bağlı artmış anyon gap li metabolik asidozu gölgeleyen, diyareye bağlı (HCO3 kaybı) normal anyon gap li metabolik asidoz. 40
Özet Genel değerlendirme için ph ya bakılır. PaCO2 ve HCO3 incelenerek respiratuvar ve metabolik durum saptanır. Primer asit- baz bozukluğunun ayırıcı tanısı yapılır. Kompanzasyon olup olmadığı değerlendirilir. Asit- baz bozukluğunun akut- kronik, basit veya mikst özelliği belirlenir. Hastanın kliniğine yardımcı olacak diğer parametreler değerlendirilir. 41
KAYNAKLAR 1. Kelly AM, McAlpine R, Kyle E. Venous ph can safely replace arterial ph in the initial evaluation of patients in the emergency department. Emerg Med J 2001;18:340-2. 2. Eizadi- Mood N, Moein N, Saghaei M. Evaluation of relationship between arterial and venous blood gas values in the patients with tricyclic antidepressant poisoning. Clin Toxicol 2005;43:357-60. 3. Gokel Y, Paydas S, Koseoglu Z, et al. Comparison of blood gas and acid- base measurements in arterial and venous blood samples in patients with uremic acidosis and diabetic ketoacidosis in the emergency room. Am J Nephrol 2000;20:319-23. 4. Kelly AM, Kerr D, Middleton P. Validation of venous Pco 2 to screen for arterial hypercarbia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Emerg Med 2005;28:377-9. 5. Rutherford E, Morris Jr JA, Reed GW, et al. Base deficit stratifies mortality and determines therapy. J Trauma 1992;33:417-23. 6. Davis JW, Kaups KL, Parks SN. Base deficit is superior to ph in evaluating clearance of acidosis after traumatic shock. J Trauma 1998;44:114-18. 7. Middleton P, Kelly AM, Brown J, et al. Agreement between arterial and venous values for ph, bicarbonate, base excess and lactate. Acad Emerg Med 2005; 12(5 Suppl 1):174. 8. Hatherill M, Waggie Z, Purves L, et al. Correction of the anion gap for albumin in order to detect occult tissue anions in shock. Arch Dis Child 2002;87:526-9. 9. Wrenn K. The delta (delta) gap: an approach to mixed acid- base disorders. Ann Emerg Med 1990;19:1310-13. 10. Hoffman RS, Smilkstein MJ, Howland MA, et al. Osmol gaps revisited: normal values and limitations. Clin Toxicol 1993;31:81-93. 11. McQuillen KK, Anderson AC. Osmol gaps in the pediatric population. Acad Emerg Med 1999;6:27-30. 12. Whittier WL, Rutecki GW. Primer on clinical acid- base problem solving. Dis Mon 2004;50:122-62. 13. Karalezli A. Arter Kan Gazları, Derleme. Turkish Medical Journal 2007; 1: 44-50. 14. Arter Kan Gazları. Solunum Sistemi Hastalıkları. Ed. Özlü T, Metintaş M, Karadaş M, Kaya A. İstanbul Tıp Kitabevi, 2010; 475-89. 15. http://www.adamw.org/med/apps/abg.cgi 16. Emergency medicine: Clinical essentials- James. G. Adams - 2012 42
Teşekkürler.. 43