PNÖMONİLER DR LÜTFÜ KIRDAR KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ DR BORA KAYA

PNÖMONİLER DR LÜTFÜ KIRDAR KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ DR BORA KAYA

PNÖMONİLER Pnömoni, alveolar veya gaz değişimi yapılan kısımların enfeksiyonudur İleri yaş kişilerde 6. önemli ölüm sebebidir Tipik ateş öksürük halsizlik gibi semptomlarla prezente olabildiği gibi bilinç bozukluğu gibi atipik semptomlarla da başvurabilir Çevre yapısı önemlidir; tıbbi bakım kaynaklı pnömonilerde etkenler farklı olabilir DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 2

SINIFLANDIRMA Toplum kökenli(*) Hastane kökenli Ventilatör kaynaklı Tıbbi bakım kaynaklı(*) KRİTERLER 14 gün ve daha öncesinde hastane veya huzurevinde bulunmamış akut pulmoner enfeksiyon Hospitalizasyondan 48 saat ve sonrasında akut pulmoner enfeksiyon Entübasyondan 48 saat ve sonrasında gelişen akut pulmoner enfeksiyon Son 90 günde 2 veya daha fazla gün hospitalize edilmiş Evde veya huzurevinde bakım gören İv antibiyotik alanlar Diyaliz hastaları Kronik yara bakımı olanlar Kemoterapi alanlar ve immunsupresifler DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 3

Patofizyoloji Organizmalar inhale veya aspire edilmektedir Pnömokok ve S.Aereus gibi bazı patojenlerde hematojen yerleşim olabilmektedir Bronşial ağaç boyunca veya alveollere bitişik porlara yerleşim vardır Bakteriyel pnömoni artmış inflamatuar cevap ve prodüktif öksürüğe sebep olmaktadır. Atipiklerde ise inflamasyon belirgin değildir ve non-prodüktif öksürük vardır DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 4

Patofizyoloji Hastaların yarısında etken non spesifiktir. Tespit edildiğinde pnömokok en yaygındır Atipiklerde ise Mycoplasma, Chlamydia ve Legionella türleri en sıktır Sağlıklı erişkinlerde şiddetli toplum kökenli pnömonide etken sıklıkla S.Pnömonia ve Legionella olup tedavi bu iki etkeni içermelidir %5 oranında multipl ajanlar vardır DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 5

Klinik özellikler Öksürük (%79-91) Halsizlik (%90) Ateş (%71-75) Dispne (67-75) Balgam (60-65) Plöretik göğüs ağrısı (39-49) DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 6

Pnömokokal pnömoni Ani başlangıç, titreme,kanlı balgam, yüksek ateş göğüs ağrısı Sıklıkla lober pnömoni %25 parapnömonik plevral effüzyon HIV, OHA, aspleni, transplant hastaları, immunsupresif ilaç alan hastalar!!!! Lökositoz, bilirubin artışı, Kcft artışı veya hiponatremi DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 7

Pnömokokal pnömoni PNÖMOKOKLAR İÇİN PENİSİLİN MAKROLİD FLOROKİNOLON DiRENCİNDE ARTIŞ VAR!!!! ÜLKELERE GÖRE DEĞİŞİYOR Penisiline direnç varsa vankomycin, imipenem, florokinolon, ketolid verilebilir DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 8

S.Aureus Kr. Akciğer hastalığı, larengeal ca, immunsuprese, evde bakım gören hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır Viral enfeksiyonlar sonrası sıklığı artmaktadır ama yinede pnömokok daha sıktır Grafide ampiyemle birlikte yaygın hastalık,p.effüzyon, multiple infiltrasyon alanları DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 9

Klebsiella Aspirasyon riskli, alkolik, yaşlı ve kronik akciğer hastalığı olanlarda Herpes labialis sıklığı artmıştır Sıklıkla lobar pnömoni yapar DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 10

Pseudomonas Siyanoz, konfüzyon, ve diğer sistemik bulgularla giden şiddetli pnömoni ile görülür Toplum kökenliler arasında tipik değildir ancak uzun süreli hospitalize edilmiş, geniş spektrumlu antibiyotik almış, yüksek doz steroid kullanan ve evde hemşirelik hizmeti alanlarda akla getirilmelidir DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 11

Hemofilus İnfluenza Yaşlı diyabetik hastalarda sıklığı artmıştır Çocuklarda aşılama etkilidir P. Effüzyon, multilobar tutulum görülebilir DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 12

Moraxella katarhalis Yavaş bir süreç şeklinde kendini gösterir öksürük, balgam artışı, ateş plörötik ağrı mevcuttur DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 13

Atipik ajanlar Legionella, clamidofila, mikoplazma ve virüsler Hücre duvarları yoktur b-laktamlara dirençlidir, makrolid ve florokinolonlara duyarlıdırlar LEGİONELLA: GI semptomlar, diyare, kusma karın ağrısı görülebilir Diğer organları da etkileyebilir; pankreatit, myokardit, pyelonefrit, sinüzit Yamalı infiltrasyonlar, hiler adenopati, p.effüzyon DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 14

KLAMİDOFİLA: Boğaz ağrısı, subakut hastalık, kuru öksürük, Muayenede ral ve ronküsler Yamalı subsegmental infiltrasyonlar Erişkinlerde astım gelişimiyle ilişkilidir DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 15

MİKOPLAZMA: Her 4-8 yılda bir epidemiler yapar Subakut hastalık öksürük, boğaz ve baş ağrısı Sıklıkla retrosternal göğüs ağrısı yapar ve diğerlerinin aksine GIS bulguları yoktur Ekstrapulmoner olarak büllöz mirinjit, rash, mörolojik semptomlar, artrit, hematolojik bozukluklar ve nadiren böbrek yetmezliği DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 16

TANI Semptomlar ve klinik bulguların eşliğinde gerekirse radyografi ile desteklenerek tanıya gidilir. Çeşitli skorlama sistemleri kullanılabilir Kan sayımı, BUN, kreatinin, glukoz, elektrolitler Kan gazı? Belirgin desature veya şiddetli solunum sıkıntısında olan hastalarda Antibiyotik başlanmasında organizma tanımlaması çoğu hastada gerekmez DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 17

TANI Kan kültürü seçilmiş hasta gruplarında önerilmekte; yoğun bakım, lökopeni, kaviter lezyon, ileri karaciğer hastalığı, alkol kötüye kullanımı, aspleni, veya plevral effüzyon Balgam kültürü de benzer gruplarda önerilir Atipiklerde daha spesifik testler gerekebilir (floresan testler gibi) Son iki haftada seyahat öyküsü, legionella üriner antijen bakılabilir DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 18

Ayırıcı tanı Akciğer kanseri Tüberküloz Pulmoner emboli Kimyasal veya hipersensitivite pnömoniti Bağ doku hastalıkları Fungal enfeksiyonlar DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 19

Özel gruplarda pnömoniler Alkolikler: Orofarengeal Gr(-) kolonizasyon artmıştır, havayolu rezistansı artmıştır, diffüzyon kapasiteleri azalmıştır, lökosit ve lenfosit sayıları baskılanmıştır. S.Pnömonia en sık etkendir Diabetikler : S.Aureus gr(-) pnömoni sıklığı ve influenza kaynaklı ölüm riski artmıştır Gebelik: Antepartum maternal mortalite %3 tür. Viral pnömonilerin seyri kötüdür. Varicella pnömonisi önemlidir. Temas ve semptom gelişimi varsa grafi endikasyonu vardır DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 20

Özel gruplarda pnömoniler AIDS: p.carinii önemli, gebelerde mortalite %50 dir Yaşlılarda: En yaygın enfeksiyonlardandır ve ölüm sebepleri arasında 5. sıradadır. 65 yaş altına göre ölüm riski 3-5 kez daha yüksektir. İnfluenza en yaygın ve önemli viral sebeptir. 3 te birinde lökositoz görülmez. Sıklıkla yatış gerektirir %10 yoğun bakım yatışı gerektirir DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 21

Tedavi Sıklıkla ampirik tedavi verilir Guideline vasıtasıyla tedavi düzenlemeleri yapılabilir Ayaktan tedavi(komplike olmayan hasta) Ayaktan tedavi(belirgin komorbiditesi olan ve tıbbi bakımla ilişkisiz) Tıbbi bakımla ilişkili DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 22

Ayaktan tedavi(komplike olmayan hasta) Makrolid klaritromisin1 gr 7 gün azitromisin ilk gün 0,5 gr sonrasında 4 gün 250 mg Tetrasiklin(2.seçenek) doksisiklin 100 mg 2kez 10-14 gün DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 23

Ayaktan tedavi(belirgin komorbiditesi olan ve tıbbi bakımla ilişkisiz) Florokinolon levofloksasin 750mg/5 gün veya moksifloksasin 400mg/7-14 gün Beta laktamazlı penisilin 2 gr günde 2 kez ve makrolid DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 24

Tıbbi bakımla ilişkili Antipseudomonal penisilin+florokinolon+anti MRSA ilaçlar Cefepime 1-2 gr/2 kez veya ceftazidime 2gr/2kez + Levofloksasin 400 mg/3kez Vankomisin 15mg/kg günde 2 kez + DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 25

Tıbbi bakımla ilişkili Antipseudomonal karbapenem- imipenem 500 mg 6 saatte 1 veya meropenem 1 gr 8 saatte bir + Florokinolon levofloksasin 400 mg 8 saatte 1 + Anti MRSA antibiyotik vankomisin 15 mg/kg 12 saatte 1 DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 26

Tıbbi bakımla ilişkili B-lactam/Blaktamaz inh. Piperasilin- Tazobaktam 4.5gr 6 saatte 1 + Antipseudomonal florokinolon levofloksasin 400 mg 8 saatte bir + Anti MRSA antibiyotik Vankomisin 15 mg/kg 12 saatte 1 DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 27

Takip Çoğu toplum kökenli pnömonide yatış gerekmez Curb-65 ve PSI skorlama sistemleri kullanılarak karar verilebilir DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 28

PNÖMONİ TEDAVİSİNDE MODİFİYE CURB SKORU PUAN Yaş 75, 70 1 BUN 21mg/dL veya 1 dehidratasyon varlığı SaO 2 %90 (PaO 2 60 ) 1 Konfüzyon 1 Sistolik kan basıncı 90 1 0 = Evde tedavi 1-2 = Ev veya hastanede tedavi 3 = Hastanede tedavi 4-5 = Yoğun bakımda tedavi DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 29

PSI (PNÖMONİ SEVERİTY İNDEKS) Yaş: yıl/erkek. Sistolik TA<90mmHg 20 Yaş: yıl-10/kadın. Isı<35 C veya 40 C 15 Huzurevinde kalmak 10 Kalp hızı 125 10 Tümör varlığı 30 Arter ph<7,35 30 KC hastalığı 20 BUN 30mg/dl 20 KKY 10 Na<130mmol/L 20 KVH-SVH 10 Glukoz 250mg/dl 10 Renal hastalık 10 Htc<%30 10 Mental bozukluk 20 PaO2<60mmHg 10 SS 30/dk 20 Plevral efüzyon 10 DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 30

PSI 30 gün mortalite yüzdesi CLASS I <50 ve kanser, KY, 0,1 SVH, KC, böbrek hastalığı yok CLASS II <70 0,6 CLASS III 71-90 0,9-2,8 CLASS IV 91-130 8,2-9,3 CLASS V >130 27-29,2 CLASS IV-V HASTANE ŞARTLARINDA TEDAVİ EDİLMELİDİR DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 31

Aspirasyon pnömonisi ve pnömoniti Patojenik materyalin orofarenksten inhalasyonu yoluyla olur Pnömonit, regürjite olmuş steril gastrik içeriğin inhalasyonu ile trakeabronşial ağaçta oluşan inflamatuar kimyasal hasardır. Toplum kökenli %5-15, yaşlı %20,evde bakım alanlarda dahada yüksektir. Patofizyolojisinde 0,3-0.4mL/kg volümde aspire edilen mide içeriği vardır 4-6 saatte inflamatuar cevap başlar DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 32

Aspirasyon pnömonisi ve pnömoniti Şahitli veya şüpheli aspirasyon olması tanıda en önemli anahtardır Tipik organizmalar; S.Pneumonia, S.Aureus, H.influenza ve enterobactericeae ailesidir Kuru öksürük, takipne, bronkospazm, kanlı balgamlı öksürük.(non spesifik) Grafide tek taraflı fokal veya yama tarzı bazen bilateral görünüm Sağ alt lob en sık tutulur DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 33

Aspirasyon pnömonisi ve pnömoniti Tedavi????? Genel durum değerlendirilmeli Sağlıklı az miktarda toksik olmayan materyal aspirasyonu varsa kısa gözlemle taburcu (ilaç yok!!) Kronik hastalar veya evde bakım hizmeti alanlarda şahitli aspirasyon sonrası durum stabil ise (nefes darlığı, ateş, normal veya sınırda O2 sat, yeni grafi bulgusu) 12-24 saatte taburcu edilebilir DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 34

Aspirasyon pnömonisi ve pnömoniti Semptomları olanlara ise hastanede veya evde antibiyoterapi verilmelidir Antibiyotik tedavisi?????? DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 35

DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 36

DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 37

Tedavi Güvenilir hastalar ve başka sağlık sorunu olmayanlar bilgilendirilerek eve veya bakım gördüğü yere çıkarılabilir. (primer doktoruna başvurmak üzere) Stabil ancak kötüleştirici veya agresif hastalığı olanlar (DM, ileri yaş, diyalize girenler, kr. Akciğer hastalığı, aktif kanser ve HIV) yatarak tedavi almalıdır DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 38

İnfektif olmayan pulmoner infiltratlar KKY Pulmoner emboli Aspirasyon pnömoniti Aspergilloza bağlı allerjik reaksiyon Euzinofilik akciğer hastalığı (löffler sendromu) DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 39

İnfektif olmayan pulmoner infiltratlar Hipersensitivite pnömonisi Akut interstisyel pnömonit (idiyopatik) ARDS İlaç kaynaklı Sarkoidoz Organize pnömoniye bağlı bronşiolitis obliterans Wegener granülomatozu DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 40

İnfektif olmayan pulmoner infiltratlar Good pasture sendromu Churg strauss vasküliti(allerjik granülomatoz) Radyasyon pnömoniti Kimyasal pnömonit Alveolar hücreli karsinom Bronkoalveolar hücreli karsinom Yağ embolisi Alveolar hemoraji Lösemik infiltratlar DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 41

TÜRK TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU Pnömonili bir hastada akciğer radyogramı, pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon durumunda, Pneumocystis (carinii) jiroveci pnömonisinde (%10-30 oranında) ve ciddi nötropeni varlığında normal görünümde olabilir DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 42

Yoğun Bakım Ünitesine Yatırılma Ölçütleri * Major İnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressör gerektiren septik şok Minör Solunum sayısı 30/dak. PaO2/FIO2 250 Akciğer radyogramında multilober infiltratlar Konfüzyon/dezoryantasyon Üremi (BUN 20 mg/dl) Lökopeni (Lökosit <4000 /mm3) Trombositopeni (Trombosit <100 000 /mm3) Hipotermi (<36 C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon * Tek major veya en az üç minör ölçütün var olması koşulu aranmalıdır DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 43

Ne Zaman Legionella Pnömonisi Düşünülmelidir? İlk 24-48 saat içinde halsizlik, kırıklık, kas ağrıları ve şiddetli baş ağrısıyla ortaya çıkan, daha sonra ani yükselen ateş, akciğer radyogramında yamalı infiltrasyon, kuru öksürük, bazen yan ağrısı, bulantı, kusma ve ishal gibi belirtilerin saptandığı pnömoni tablosunda etken olarak Legionella düşünülmelidir 39-40⁰C üstünde ateş, rölatif bradikardi, konfüzyon, hiponatremi varlığı, ekstrapulmoner belirtiler ve betalaktam antibiyotik tedavisine yanıtsızlık Legionella pnömonisi için diğer ipuçlarıdır. DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 44

American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults Criteria for Clinical Stability Temperature <37.8 Heart rate <100 beats/min Respiratory rate <24 breaths/min Systolic blood pressure >90 mm Hg Arterial oxygen saturation >90% or po 2 >60 mm Hg on room air Ability to maintain oral intake Normal mental status DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 45

DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 46

DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 47

DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 48

DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 49

KLEBSİELLA PNÖMONİSİ DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 50

MYCOPLASMA PNEUMONİA PNÖMONİSİ DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 51

ATEŞ YİYEN PNÖMONİSİ KISMİ NODÜLER KONSOLİDASYONLAR DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 52

BİLATERAL ASPERGİLLOMA DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 53

WEGENEER GRANULOMATOZU DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 54

ROUND PNÖMONİ DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 55

ROUND PNÖMONİ CT DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 56

ROUND PNÖMONİ CT TEDAVİ SONRASI DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 57

H1N1 VİRAL PNÖMONİ PERİHİLER BUZLU CAM GÖRÜNÜMÜ DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 58

LEGİONELLA PNÖMONİSİ DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 59

TEŞEKKÜRLER DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 60