KAN GAZI
Hedefler asit-baz dengesini tanımlamakta kullanılan bazı temel terimler hangi bozukluğun mevcut olduğunu hızlıca belirleme uygun kompanzasyon var mı ayırıcı tanıyı yapmak
Asit Baz Dengesi Tanımlar Asidoz-Alkaloz Patofizyolojik süreçler Asidemi-Alkalemi Kan ölçümleri
Asit Baz Dengesi Basit asit baz bozukluğu Birincil patofizyolojik süreç uygun kompanzasyon Miks asit baz bozukluğu Birden fazla patofizyolojik süreç Vücut ASLA aşırı kompanzasyon YAPMAZ!
Basit Asit Baz Bozuklugu Asidoz Metabolik Respiratuvar Alkaloz Metabolik Respiratuvar Akut Kronik Akut Kronik
Bikarbonat Tampon Sistemi HCO3 - + H + pco2 H2CO3 CO2 + H2O
Bikarbonat Tampon Sistemi Bikarbonat tampon sistemi vücuttaki en önemli tampon sistemi DEĞİLDİR Hatta toplam H + iyonlarının çok azını tamponlar Serum proteinleri kandaki en önemli tampon sistemi olup ciddi miktarda H + iyonu tamponlar Vücuttaki en önemli H + iyon tamponlaması kemiklerde yapılır Kemik ve proteinlerin kapasitesi çok çok daha fazladır Ancak ölçebildiğimiz tek tampon sistemi bikarbonat sistemidir Tüm tampon sistemleri de birbiri ile denge halindedir Dengenin iki ucunu bilirseniz aradakş değerleri hesaplayabilirsiniz
Henderson-Hasselbalch ph = -log10 [H3O + ]
Kassirer ve Bleich [H3O + ] = [H + ] = 24 x pco2 (mm/hg) [HCO3 - ] (meq/l) Henderson-Hasselblach ın yeniden düzenlenmesi Ölçümlerin doğruluğunu kontrol etmede (kan gazı doğru mu ölçülmüş?) Metabolik ve respiratuvar komponentleri oranlamada Kompanzatuvar değişikliklerin yönünü belirlemede
Kassirer ve Bleich Kan gazı cihazları bikarbonatı ÖLÇMEZ! Bu denklem yardımıyla ölçtüğü pco2 ve ph değerinden HESAPLAR
Hesaplanan ve ölçülen ph ph Hesap Beklenen Gerçek 7,80 80-80 0 16 7,70 80-70 10 20 7,60 80-60 20 25 7,50 80-50 30 31 7,40 80-40 40 39 7,30 80-30 50 50 7,20 80-20 60 63 7,10 80-10 70 80 7,00 80-80 80 100 80 - ph nın son iki hanesi = nm cinsinden H + konsantrasyonu
7,40
Respiratuvar alkaloz: kompenzasyon Akut: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 2 meq/l Kronik: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 5 meq/l
Respiratuvar asidoz: kompenzasyon Akut: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 1 meq/l Kronik: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 3,5 meq/l
- Metabolik Alkaloz
- Metabolik Asidoz
Metabolik asidoz ve alkaloz: Kompenzasyon
Asit Baz Dengesini Degerlendirmede Kullanılan Teknikler Baz Fazlası Nomogram ve algoritmalarla ph yı normale getirmek için ne kadar asit ya da baz gerektiği hesaplanır Fizikokimyasal ya da Stewart Metodu 3 bağımsız değişken olan pco2, SID ve toplam uçucu olmayan zayıf asit yükünü (Atot) kullanır Fizyolojik ya da Geleneksel Metod HCO3 ve AG kullanır, Hendersen-Hassalblach denklemini kullanır
Fizyolojik / Geleneksel Metod 4 ana bozukluğu tespit eder - Metabolik asidoz (AG, NAGMA), metabolik alkaloz, respiratuvar asidoz ve alkaloz Karbonik asit ve bikarbonat tampon sistemi ile izohidrik prensipler üzerinden çalışır (asit H vericidir, baz H alıcıdır) ph ve HCO3 arasındaki denge Henderson-Hasselbalch denklemiyle açıklanır: ph = pka + log (HCO3 - /H2CO3) ph = 6,1 + log (HCO3 - / 0,03 x PaCO2) [H + ] PaCO2 ve HCO3- arasındaki denge Kassirer denklemiyle açıklanır: [H + ] = 24 x PaCO2 / HCO3
METABOLİK ASİDOZ Geleneksel Metod
Metabolik Asidoz Diğer metobolik bozukluklarla beraber seyreder Düşük [HCO3 - ] metabolik asidozu belirtir Albümin, zayıf asitler ve ölçülmeyen iyonlar hesaba mutlaka katılmalı Sağlıklı bireylerde ölçülmeyen anyonlar (albümin, fosfat, sülfat, organik asitler) > ölçülmeyen katyonlar (Mg +2, K +, Ca +2 ) Ölçülen Katyonlar >> Ölçülmeyen anyonlar Kompanzatuvar mekanizmalar çok önemli
Metabolik asidoz ve alkaloz: Kompenzasyon
- Metabolik Asidoz
NAGMA varsa - idrar AG idrar AG = (Na + + K + ) - Cl - idrar AG (-) GiS kaybı idrar AG (+) RTA
Salin HCMA NS = Na 154, Cl 154 Kan = Na 140, Cl 100 Yüksek hacimde salin resüsitasyonu özellikle kritik hastalarda CL yüklenmesine neden olur Tedavi: baz desteğini arttır HCO3 - defisiti = 0,5 x Kg x (24 - hastanın HCO3 - değeri)
METABOLİK ALKALOZ Geleneksel Metod
Metabolik Alkaloz Jenerasyon fazı: primer respiratuvar bir sebep olmadan bikarbonatta artış eksojen bikarbonat verilmesi, aşırı asit kaybı hipoalbüminemi, hipokloremi, hipokalemi ve hiperaldesteronizm azalmış bikarbonat atımına katkıda bulunur ve bikarbonat emilimini arttırır İdame fazı: renal bikarbonat atımı tamamen durur, HCO3 - net bir biçimde yüksek seyretmeye başlar NG suction, serum Cl düzeyini azaltacak miktarda diürez bikarbonat emilimini hızlandırır
Metabolik asidoz ve alkaloz: Kompenzasyon
Metabolik Alkaloz - FECl FECl = (SKr x icl) / (SCl x ikr) Klor yanıtlı FECl < %1 Klor infüzyonu (SF) yapılır. Bu sayede böbrekler bikarbonat sekrete etmeye başlar. ph yükselir. SF e yanıt vermez Klor yanıtsız FECl > %1 Ciddi hipokalemi ya da hiperaldesteronizm vardır K düzeltilir Aldesteron antagonisti (spironolakton) verilir Sıvı replasmanı sonrası karbonik anhidraz infibitörleri ya da HCl infüzyonu başlanır
RESPİRATUVAR ALKALOZ Geleneksel Metod
Respiratuvar alkaloz: kompenzasyon Akut: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 2 meq/l Kronik: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 5 meq/l
RESPİRATUVAR asidoz Geleneksel Metod
Respiratuvar asidoz: kompenzasyon Akut: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 1 meq/l Kronik: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 3,5 meq/l
ph = 7,48 alkalemi PaCO2 = 60,2 = Respiratuvar asidoz (1. Solunumsal bozukluk) o zaman bu primer olamaz! Metabolik komponentler: SID = (132 76) 38 - SID (+) ise metabolik alkaloz = NG, Diüretikler, hiperaldesteronizm, hacim deplesyonu SID = +18 alkaloz lehine = SID alkalozu, Hipokloremik metabolik alkaloz, diüretik?? (1. Metabolik Bozukluk) Laktat = 1,9 Normal Laktik asidoz yok! Atot = 2,5 (4,2 1,8) = +6 alkaloz lehine = Hipoalbüminemik metabolik alkaloz (2. Metabolik Bozukluk)
SIG Bileşen Etki SID +18 Alb +6 Laktat -1,9???? Toplam (BE) +7,6 SIG = (Baz defisiti) + (SID 38) + 2.5 (4.2 Albümin (g/dl)) Laktat = 0 SIG = -7,6 + (+18) + (+6) 1,9 +?? SIG = -14,5 asidoz lehine SIG > 2, Artmış anyon açıklıklı metabolik asidoz (3. Gizli metabolik bozukluk) Üremi, DKA, AKA, Toks (ASA, etilen glikol, metanol, ativan, valyum, dilantin infüzyonu), Demir, INH Osm Gap=Ölçülen Osmol (2 Na + Glu/18 + BUN/2.8 + Etanol/3.7) / Osmol gap >10 ise pozitif
Metabolik asidoz ve alkaloz: Kompenzasyon
Kompenzasyon: Primer solunumsal ise: Beklenen Δ BE (veya beklenen SID düşüşü) = 0.4 x (CO2 kronik değişim) Primer metabolik asidoz ise: Beklenen CO2 = Baz defisiti Primer metabolik alkaloz ise: Beklenen CO2 = 0.6 x Baz fazlası Primer metabolik alkaloz olduğuna göre beklenen CO2 artışı = 0,6 x 7,6 = 4,5 mmhg + 40 = 45 mmhg Gözlenen CO2 = 60,2 15 mmhg lik Primer respiraturar asidoz (5. Gizli respiratuvar bozukluk) 5 mmhg lik Kompanzatuvar respiratuvar asidoz (1. Belirgin respiratuvar bozukluk) Hastanın asit-baz problemleri: 5 mmhg lik Kompanzatuvar respiratuvar asidoz (1. Belirgin respiratuvar bozukluk) 15 mmhg lik Primer respiraturar asidoz (5. Gizli respiratuvar bozukluk) SID alkalozu, Hipokloremik metabolik alkaloz, diüretik?? (1. Metabolik Bozukluk) Hipoalbüminemik metabolik alkaloz (2. Metabolik Bozukluk) Artmış anyon açıklıklı metabolik asidoz HAGMA (3. Gizli metabolik bozukluk)
Metabolik Alkaloz - FECl FECl = (SKr x icl) / (SCl x ikr) Klor yanıtlı FECl < %1 Klor infüzyonu (SF) yapılır. Bu sayede böbrekler bikarbonat sekrete etmeye başlar. ph yükselir. SF e yanıt vermez Klor yanıtsız FECl > %1 Ciddi hipokalemi ya da hiperaldesteronizm vardır K düzeltilir Aldesteron antagonisti (spironolakton) verilir Sıvı replasmanı sonrası karbonik anhidraz infibitörleri ya da HCl infüzyonu başlanır
- Metabolik Alkaloz
Kompenzasyon: Primer solunumsal ise: Beklenen Δ BE (veya beklenen SID düşüşü) = 0.4 x (CO2 kronik değişim) Primer metabolik asidoz ise: Beklenen CO2 = Baz defisiti Primer metabolik alkaloz ise: Beklenen CO2 = 0.6 x Baz fazlası Primer metabolik alkaloz olduğuna göre beklenen CO2 artışı = 0,6 x 7,6 = 4,5 mmhg + 40 = 45 mmhg Gözlenen CO2 = 60,2 15 mmhg lik Primer respiraturar asidoz (5. Gizli respiratuvar bozukluk) 5 mmhg lik Kompanzatuvar respiratuvar asidoz (1. Belirgin respiratuvar bozukluk) Hastanın asit-baz problemleri: 5 mmhg lik Kompanzatuvar respiratuvar asidoz (1. Belirgin respiratuvar bozukluk) 15 mmhg lik Primer respiraturar asidoz (5. Gizli respiratuvar bozukluk) SID alkalozu, Hipokloremik metabolik alkaloz, diüretik?? (1. Metabolik Bozukluk) Hipoalbümenik metabolik alkaloz (2. Metabolik Bozukluk) Artmış anyon açıklıklı metabolik asidoz HAGMA (3. Gizli metabolik bozukluk)