İSKELETSEL SINIF I, SINIF II VE SINIF III İLİŞKİYE SAHİP BİREYLERDE ARTİKÜLER EMİNENS EĞİMİNİN İNCELENMESİ

T.C. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORTODONTİ ANABİLİM DALI İSKELETSEL SINIF I, SINIF II VE SINIF III İLİŞKİYE SAHİP BİREYLERDE ARTİKÜLER EMİNENS EĞİMİNİN İNCELENMESİ Dt. Asiye KUYUMCU Danışmanı Prof. Dr. Hüsamettin OKTAY Doktora Tezi Erzurum-2007

1 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... II ÖZET... III SUMMARY... IV GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 MATERYAL VE METOD... 40 BULGULAR... 60 TARTIŞMA... 78 SONUÇLAR... 96 KAYNAKLAR... 98

II TEŞEKKÜR Tez Danışmanım Sayın Prof. Dr. Hüsamettin OKTAY a Tez izleme komitesi üyesi Sayın Prof. Dr. İsmail CEYLAN a, Bilgisayarlı Tomografi görüntülerinin alınmasında yardımlarını ve ilgilerini esirgemeyen diğer jüri üyesi Sayın Doç. Dr. Mecit KANTARCI ya, İstatistiksel yöntem ve analizlerin uygulanmasındaki katkılarından dolayı Sayın Prof. Dr. Ömer AKBULUT a Doktora eğitimim süresince yardımlarını esirgemeyen Anabilim Dalı Başkanımız Sayın Prof. Dr. Abdulvahit ERDEM e ve diğer öğretim üyeleri Sayın Doç. Dr. Bülent BAYDAŞ a, Sayın Doç. Dr. İbrahim YAVUZ a, Sayın Yrd. Doç. Dr. İ.Metin DAĞSUYU na, Sayın Yrd. Doç. Dr. Nihat KILIÇ a ve Sayın Yrd. Doç. Dr. Ali KİKİ ye, Sevgili mesai arkadaşlarıma, Bütün hayatım boyunca ilgisini, desteğini ve sabrını esirgemeyen tüm aile bireylerime, Sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

III ÖZET İSKELETSEL SINIF I, SINIF II VE SINIF III İLİŞKİYE SAHİP BİREYLERDE ARTİKÜLER EMİNENS EĞİMİNİN İNCELENMESİ Bu çalışmanın amacı farklı iskeletsel sagital yön ilişkisine sahip bireylerde artiküler eminens eğiminin incelenmesi ve iskeletsel sagittal yön modeli ile artiküler eminens eğimi arasında bir ilişki olup olmadığının değerlendirilmesidir. Çalışma materyali 21 iskeletsel Sınıf I, 22 iskeletsel Sınıf II ve 20 iskeletsel Sınıf III olmak üzere toplam 63 erişkin bireyeden alınan lateral sefalometrik filmler ve bu bireylerin temporomandibular eklem bölgesinden alınan çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) kayıtlarından oluşmaktadır. ÇKBT görüntüleri üzerinde artiküler eminens eğimi ve artiküler eminens yüksekliği ölçümleri yapılmıştır. Artiküler eminens ölçümlerinde sağ ve sol taraf değerlerinin karşılaştırılması amacıyla eşleştirilmiş t testi kullanılmıştır. Cinsiyetler arası ve gruplar arası farklılıkları karşılaştırmak için Anova ve LSD analizleri kullanılmıştır. Eminens ölçümleri ile sefalometrik parametreler arasında herhangi bir ilişki olup olmadığının belirlenmesi için ise korelasyon analizi yapılmıştır. Artiküler eminens eğimi ve artiküler eminens yüksekliği ölçümlerinde sağ - sol farkı ile cinsiyetler arası farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. İskeletsel sınıflamaya göre gruplandırılan örneğin eminens ölçümleri karşılaştırıldığında, iskeletsel Sınıf I ve Sınıf II grupları arasında istatistiksel olarak önemli bir farklılık bulunmamıştır. İskeletsel Sınıf III grubunda ise eminensin eklem yüzeyinin daha düz olduğu ve eminens yüksekliğinin daha düşük değerlerde olduğu tespit edilmiştir. Anahtar Kelimeler: Sagittal yön ilişkisi, temporomandibular eklem, artiküler eminens, çok kesitli bilgisayarlı tomografi

IV SUMMARY INVESTIGATION OF ARTICULAR EMINENCE INCLINATION IN SUBJECTS WITH CLASS I CLASS II AND CLASS III SKELETAL PATTERNS The aim of this study was to investigate articular eminence inclinations of the subjects with different sagittal skeletal patterns and to evaluate whether there was a relationship between sagittal skeletal pattern and articular eminence inclination. The material of the present study included multi slice computed tomography (MSCT) records taken from temporomandibular joint region and lateral cephalometric radiographs of 21 Class I, 22 Class II and 20 Class III individuals. Articular eminence inclination and articular eminence height values were measured on MSCT images. In statistical evaluation, paired t test was used to compare right and left side measurements of articular eminence. In order to evaluate gender and group differences, Anova and LSD tests were used. Furthermore, to evaluate the possible relationship between eminence measurements and cephalometric parameters, a correlation analysis was applied. Right - left differences and sex differences were not statistically significant for eminence measurements. When the eminence measurements were compared among the skeletal groups, it was observed that no statistically significant differences were found between skeletal Class I and Class II groups. However, it was found that eminence surface was more flat and eminence height was lower in Class III group than those of other two groups. Key Words: Skeletal sagittal pattern, temporomandibular joint, articular eminence, multi slice computed tomography

1 GİRİŞ VE AMAÇ Kraniofasiyal sistem farklı iskeletsel yapıların birbirleriyle uyumlu olarak fonksiyon gördüğü bir bütünlüğe sahiptir. Bu sistemde yer alan yapılar büyüme ve gelişim sürecinde karşılıklı ilişki ve etkileşim içerisinde ideal boyut ve konumlarına ulaşırlar. 1,2 Yüz yapıları arasında etkileşimi sağlayan bağlantılar, iskeletsel bölümler arasında yer alan eklemler ve yumuşak doku elemanlarıdır. Alt çene ile kranial kaideyi birbirine bağlayan temporomandibular eklem (TME), bu iki bölüm arasında anatomik geçişi sağlayan stomatognatik sistemin önemli bir fonksiyonel ünitesidir. Temporomandibular eklemin üst kemik bölümünü oluşturan glenoid fossa temporal kemiğe ait bir yapıdır ve kraniumun bir parçasıdır. Alt kemik bölümünü oluşturan eklem kondili ise alt çene kemiğine ait bir yapıdır ve yüz iskeletinin bir parçasıdır. 3 TME, farklı büyüme modelleri sergileyen bu iki bölüm arasında yer alması nedeniyle, yüz yapılarının büyüme ve gelişimi sürecinde önemli rol oynamaktadır. Temporomandibular eklem, anatomik bir geçiş bölgesi olmasının yanında alt çene fonksiyonlarını gerçekleştiren, uzayın her üç düzleminde hareket yeteneğine sahip dinamik bir sistemdir. İnsan için hayati önem arz eden konuşma, çiğneme gibi fonksiyonlar temporomandibular eklemin ve sistemde yer alan diğer yapıların (dişler, çeneler ve yumuşak dokular) uyumlu bir biçimde çalışması sonucunda gerçekleştirilir. 3 Temporomandibular eklem sistemini oluşturan kemik yapıların farklı anatomik ve fonksiyonel özellikleri, büyüme ve gelişim sürecinde ayrı ayrı değerlendirilmelerine neden olmuştur. Artiküler eminens temporomandibular eklemin temporal kemik bölümünde glenoid fossanın hemen önünde yer alan dışbükey kemik kabartısıdır. Eminensin ekleme katılan arka yüzey eğimi, alt çene hareketleri esnasında kondilin

2 hareket yönünün belirlenmesinde önemli rol oynamaktadır. 3 Artiküler eminens kraniyofasiyal sistemde morfolojik ve fonksiyonel açıdan önemli bir yere sahiptir, bu yüzden eminens eğimine ilişkin birçok çalışma yapılmıştır. Temporomandibular eklem rahatsızlığı olan bireylerde eminens eğiminin temporomandibular eklem düzensizlikleriyle olan ilişkisi incelenmiştir. 4-16 Temporomandibular eklem yönüyle sağlıklı bireylerde ise eminens eğiminin büyüme modeli 17-21 incelenmiş; farklı maloklüzyonlarla 22,23 ve kraniofasiyal yapı özellikleriyle 24-30 olan ilişkisi araştırılmıştır. Bununla birlikte artiküler eminens eğiminin, iskeletsel sagital yön ilişkisi normal olan ve olmayan bireylerde karşılaştırmalı olarak değerlendirildiği bir çalışmaya literatürde rastlanmamıştır. Çalışmamızın amacı iskeletsel Sınıf I, Sınıf II ve Sınıf III ilişkiye sahip bireylerde artiküler eminens eğiminin incelenmesi ve artiküler eminens eğimi ile iskeletsel sagital yön modeli arasındaki ilişkinin değerlendirilmesidir.

3 GENEL BİLGİLER Yüz ve çenelerin büyüme faaliyetleri sırasında genetik ve çevresel faktörlere bağlı olarak, sistemi oluşturan yapılar arasındaki denge bozulabilir ve iskeletsel düzeyde birtakım uyumsuzluklar oluşabilir. Çeneler arasında oluşan bu uyumsuzlukların en önemlilerinden bir tanesi iskeletsel sagital yön anomalileridir. 2 Bu anomalilerde çeneler arası sagital yön uyumsuzluğu ile temporomandibular eklem arasındaki ilişkinin doğru bir şekilde değerlendirilebilmesi için, kraniofasiyal yapıların büyüme ve gelişimlerinin bilinmesi önemlidir. Kraniofasiyal sistemi oluşturan yapılar anatomik olarak neurokranium ve visserokranium olmak üzere iki bölüme ayrılarak incelenir. Neurokranium bölümü frontal, oksipital, parietal, temporal, sfenoid ve etmoid kemiklerinden oluşmaktadır. Visserokranium bölümü ise mandibula, maxilla, zigomatik, vomer, palatin, nazal, lakrimal ve alt nazal konka olmak üzere 8 ayrı kemik yapıdan oluşmaktadır. 31 Neurokranium ve visserokraniumu oluşturan anatomik yapılar büyüme ve gelişim değerlendirmelerinde 4 ayrı morfogenetik bölgeye ayrılarak incelenir. Bunlar kalvaryanın şekillenmesini sağlayan kranium ile yüz büyümesini yönlendiren kranial kaide, nazomaksiller kompleks ve mandibuladır. 32 Kraniumun Büyümesi Kranial çatıyı frontal, parietal, oksipital, temporal ve sfenoid kemikler oluşturur. 32 Bu kemikler arasında kalvaryal şekillenmeyi sağlayan sutura adı verilen fibröz eklemler bulunur. 33 Kraniumun büyümesini yönlendiren, kemik yapıların iç kısmında yer alan beyin dokusudur. Hızla büyüyen beyin morfolojisine uyum sağlayabilmek için suturalarda

4 adaptif bir büyüme meydana gelir. Kranium büyümesi 5 yaş itibariyle %85, 10 yaş itibariyle ise %96 oranında tamamlanır ve 20 yaşında büyüme tamamiyle sona erer. 33 Yüz Büyümesi Kranial Kaidenin Büyümesi Kranial kaideyi oluşturan etmoid, sfenoid ve oksipital kemikler arasında sinkondrozis denilen kıkırdak yapıdaki eklemler bulunur. Sinkondrozisler büyümekte olan beyne uyum sağlayabilmesi için, kranial kaidenin uzamasını sağlarlar. 33 Kranial kaide yüz yapılarının geliştiği zemini oluşturur, dolayısıyla kranial zeminde meydana gelen olaylar yüz bölümlerinin yapısını, boyutlarını, açılarını ve konumlarını büyük oranda etkiler. 2,34 Nazomaksiller Kompleksin Büyümesi Kıkırdak yapıdaki nazal septumun büyümesi, vomer büyümesi ve etmoid kemiğinin dikey uzantısının büyümesi; nazomaksiller kompleksi öne ve aşağı doğru taşır. 33 Nazomaksiller kompleksin bir parçası olan üst çene, kafa kaidesine suturalar aracılığıyla bağlıdır ve büyümesinde kendi boyut artışının yanı sıra kafa kaidesini oluşturan kemiklerin boyut artışları ve konum değişiklikleri de etkilidir. Üst çene, diğer yüz yapıları gibi aşağı ve öne doğru büyür. Tüber bölgesinde meydana gelen apozisyonel kemik büyümesi, üst çenenin öne doğru yer değiştirmesinde önemli rol oynar. Burun ve sinüs boşluklarındaki rezorbsiyonel artış ve alveoler bölgelerdeki büyümeye, damak bölgesindeki kemik apozisyonları eşlik eder ve aşağı doğru büyüme gerçekleşir. 1,2,35,36 Alt Çenenin Büyümesi Mandibula, kafa kemiklerine çiğneme sistemini oluşturan kaslar ve uyarılara

5 cevap verebilme yeteneği oldukça yüksek olan temporomandibular eklem aracılığıyla bağlıdır. Alt çenenin büyüme ve gelişiminde orta kranial fossa, farengeal boşluk ve maksillanın önemli etkileri vardır. Orta kranial fossanın yatay ve dikey boyut artışları; farengeal boşluk aracılığıyla mandibuler ramus ve kondilinin, maksiller yatay yön büyüme aracılığıyla da mandibuler korpusun büyümesini stimüle eder. 2 Büyüme ve gelişim sürecinde alt çene bir bütün olarak aşağı ve öne doğru hareket eder. 33 Alt çene kondilinde yukarı ve bireyin büyüme paternine bağlı olarak öne veya arkaya doğru büyüme meydana gelir. 37,38 Kondillerdeki bu büyüme alt çenede dişlerin sürmesi sonucunda ortaya çıkan dikey yöndeki yer değiştirmeyi kompanze eder ve diş sürme durumuna uyum sağlar. 33 Ramus bölgesinde dikey yöndeki boyut artışıyla beraber, ramus ön kenarında rezorbsiyon ve arka kenarında depozisyonla ön-arka yönde büyüme sağlanır. 33 Böylece molar dişlere yer sağlanmış olur. Gonial açı bölgesi yukarı ve geriye doğru büyür. Geriye doğru büyüme miktarı, yukarı yönlü büyümeye oranla yaklaşık iki kat fazladır. 39,40 Korpus bölgesi, ramusun ve üst çene alveolunun etkisiyle öne doğru büyür. Korpus alt kenarında ise apozisyon ve rezorbsiyonlar meydana gelmektedir. 2 Yüz büyümesi Esnasında Doku Etkileşimleri Yüz büyümesi esnasında, tüm sert ve yumuşak doku bölümleri morfolojik olarak uyum içerisindedir. Büyüme ve gelişim sürecinde hiçbir bölüm bağımsız ve tek başına değildir. 2,41 Yüz yapıları arasında etkileşimi sağlayan ise, yapıları birleştiren farklı bağlantılardır. Bunlar maksilla ve çevresindeki kemikler arasında yer alan suturalar, kranial kaide komponentleri arasındaki sinkondrozisler, alt çene ve kranial kaideyi birbirine bağlayan temporo-mandibuler eklem ve alt çene ile üst çene arasındaki oklüzal

6 kontaklardır. Tüm bu değişik bağlantılar, bahsedilen büyüme ve gelişim bölgelerinin özelleşmelerine ve bulundukları fonksiyonel ve morfogenetik çevreye uyum sağlamalarına yardımcı olur. 32 Büyüme artışları aynı kraniofasiyal formu ve paterni koruyacak şekilde devam eder. Tüm bölgeler hacim olarak artış gösterirken; oranlar, şekiller, bağıl ölçüler ve açılar mümkün mertebe korunur. 2 Fasiyal ve kraniyal gelişim esnasında form ve oranların sabit kalması, dengeli bir büyüme modeli olarak kabul edilebilir. Ancak kraniofasiyal yapının farklı zamanlarda, farklı yönlerde, farklı hacimlerde geliştiği ve birçok farklı fonksiyonun gerçekleştiği karmaşık bir dizayna sahip olduğu göz önüne alınırsa, tamamıyle dengeli bir büyümenin gerçekleşmesi beklenmemelidir. Meydana gelen farklılaşmalar, gelişim ve olgunlaşma sürecinde değişik yüz tiplerinin oluşmasına zemin hazırlar. 2,42 Çenelerin Büyüme Farklılıkları ve İskeletsel Anomalilerin Oluşumu Çenelerdeki büyüme faaliyetleri genetik ve çevresel faktörlerden etkilenir. Bu faktörler; vücut yapısı, baş formu, duruş şekli, kraniofasiyal yapıların büyüme özellikleri, büyüme rotasyonları, çiğneme sistemini oluşturan kas yapıları, solunum şekli, yutkunma şekli, normal fonksiyonları etkileyen kötü alışkanlıkların varlığı şeklinde sıralanabilir. 2 Bütün bu faktörlere karşın alt ve üst çenenin büyüme ve gelişim modeli, uygun ve dengeli bir bazal ilişki sağlanması ve korunmasına yöneliktir. 43 Bölgesel dengesizlikler, kraniyo-fasiyal yapının bütününde fonksiyonel dengenin sağlanabilmesi için, komşu yapılar tarafından kompanze edilmeye çalışılır. Bu kompanzasyonun gerçekleşme derecesine göre farklı büyüme paternleri, bunu takiben de farklı anomaliler ortaya çıkar. 2

7 Büyüme ve gelişim sürecinde, alt ve üst çenenin sagital yönde büyüme farklılıkları göstermesi sonucunda iskeletsel Sınıf II veya iskeletsel Sınıf III anomalileri ortaya çıkar. Alt çenenin üst çeneye göre rölatif olarak daha geride konumlanması halinde iskeletsel Sınıf II anomaliler, daha ileride konumlanması halinde ise iskeletsel Sınıf III anomaliler oluşur. 1,2,41 Kraniofasiyal büyüme esnasında tüm yapılar birbirleriyle etkileşim halinde gelişim gösterdiğinden, çenelerin büyüme farklılıkları sonucu ortaya çıkan iskeletsel Sınıf II ve Sınıf III anomalilerin belirli iskeletsel özellikleri vardır. 2 Sınıf II Anomaliye Sahip Bireylerin İskeletsel Özellikleri Orta kranial fossa öne ve aşağıya eğimlidir. Nazomaksiller kompleks daha protruzivdir. Nazomaksiller kompleks ramusa göre daha uzundur. Bu uzun orta yüz, aşağıya ve öne eğimli olan orta kranial fossa ile beraber, mandibulanın aşağıya ve geriye rotasyonuna yol açar. Mandibuler ark maxiller arka göre daha kısadır. Anterior kranial fossa rölatif olarak uzun ve dardır. Bu kaide nazomaxiller kompleksin çatısını oluşturduğundan damak ve maksiller ark da uzar ve daralır. Ramus ve korpus arasında oluşan gonial açı daha dardır. Ramus genişliği fazladır. Sınıf III Anomaliye Sahip Bireylerin İskeletsel Özellikleri Orta kranial fossa yukarıya ve geriye eğimlidir. Nazomaksiller kompleks daha retrüzivdir. Yukarıya ve geriye rotasyonlu olan orta kranial fossa, vertikal boyutta kısa olan nazomaksiller kompleks ile beraber alt çenede anterior rotasyona neden olur.

8 Mandibular ark maksillaya göre rölatif olarak uzundur. Ön ve orta kranial fossa kısa ve geniştir. Bu da kısa ama geniş bir damak ve maksiller arkla sonuçlanır. Ramus ve korpus arasında oluşan gonial açı daha geniştir. Ramus genişliği daha azdır. Kraniomaksiller sistemdeki tüm kemik yapılar sutura ve sinkodrozisler aracılığı ile birbirine bağlıdır. 33 Alt çene kemiği ise bu bütünden ayrı tek parça bir kemiktir. Alt çene ile kraniyomaksiller kompleks arasında anatomik geçişi sağlayan yapı temporomandibular eklemdir. Bu yüzden yüze ait büyüme alanlarından biri olan temporomandibular eklem bölgesinde büyüme ve gelişim sürecinde meydana gelen anatomik ve fonksiyonel değişimlerin bilinmesi önemlidir. Temporomandibular Eklem Temporomandibular eklem (TME), temporal kemik ve mandibula arasında yer alan ve insan için hayati öneme sahip mandibular fonksiyonları dinamik bir denge mekanizmasıyla gerçekleştiren, uzayın her üç düzleminde hareket yeteneğine sahip kompleks bir eklem sistemidir. Temporal kemiğin skuamoz parçasındaki eklem çukuru ve eklem tüberkülü eklemin üst kemik bölümünü, mandibula kondili ise eklemin alt kemik bölümünü oluşturur. Bu kemik yapıları arasında kemik yüzeylerinin birbirine sürtünmesine engel olan, dayanıklı fibroelastik kıkırdak doku niteliğindeki eklem diski yer almaktadır. Temporomandibular eklemin çevresinde eklemi saran bir eklem kapsülü ve kraniomandibular artikülasyonun gerçekleştiği bu özellikli yapıyı destekleyen çeşitli ligamentler mevcuttur 3 (Şekil 1). Temporomandibular eklem, doğal mühendislik ve mimarinin zarif bir örneği

9 olan kompleks bir eklem sistemidir. Aynı kemikle ilişkili bir çift eklemin bulunması, aynı anda ayrı ayrı hareket edebilmeleri çiğneme sistemi fonksiyonlarını daha da komplike hale getirir. Burada, vücudun diğer eklemlerinin de bir fonksiyonu olan rotasyon (artroidal hareket) ve diğer eklemlerden farklı olarak translasyon (ginglimoid hareket) hareketleri bir arada yapılmaktadır. 3,44 Şekil 1. Temporomandibular eklem (Okeson JP. 1998) A. Lateral görünüm B. Anatomik bölümler

10 Artroidal hareket glenoid fossa ve kondil başı arasında gerçekleşirken, ginglimoid hareket artiküler tüberkülün arka alt yüzeyi ve kondil başının üst ön yüzeyi tarafından gerçekleştirilir. Bu iki hareketin birlikte yapılabildiği TME, vücutta ginglimoartroidal özellikteki tek eklem tipidir. 3 Temporomandibular eklem fonksiyonel olarak aktif görev yapan çeşitli bölümlerden oluşmuştur. Glenoid Fossa: Temporomandibular eklemin üst kemik bölümüdür. Temporal kemiğin squamoz parçasında, mandibuler kondil morfolojisine uyacak şekilde iç bükey bir yapıya sahiptir. Bu bölümün hemen önündeki dışbükey kemik kabartısı, artiküler eminens olarak isimlendirilir. Artiküler eminensin dışbükeyliği bireyler arasında büyük farklılıklar göstermekle beraber, dışbükeylik eğimi protruziv çene hareketlerinde kondil başının izleyeceği yolu belirler. 3,45,46 Glenoid fossa çocukluk ve adölesan dönemlerinde yaklaşık 1,8-2,1 mm arkaya doğru ve yaklaşık 1,0-1,8 mm aşağı doğru konum değiştirir. Yatay yön konum değişikliği, dikey yöne oranla yaklaşık iki kat daha fazladır. 37 Mandibula Kondili: Temporomandibular eklemin alt kemik bölümüdür. Mandibuler kondilin mediolateral genişliği 10-15 mm, antero-posterior uzunluğu 8-10 mm ve superoinferior yüksekliği yaklaşık olarak 8 mm boyutlarındadır. 3 Kondil, mediolateral yönde, iç tarafta dış tarafa göre daha çıkıntılıdır. Kondil şekli adaptif bir yapıdadır ve maloklüzyonlar, internal düzensizlikler ve dejeneratif eklem hastalıkları gibi etkenlere bağlı olarak değişebilir. 45 Kondilin eklem yüzeyi, kalın bir fibrokartilaj örtü ile sarılıdır ve bu yapının kalınlığı yaklaşık 0,4-0,5 mm.dir. Fibrokartilaj örtü yaşlanma etkilerine karşı dirençlidir. Ayrıca yenilenebilme ve iyileşebilme yeteneği fazladır. 3

11 Kondilde doğum öncesi dönemde başlayan büyüme ve gelişim faaliyetleri doğum sonrası dönemde de aynı hızla devam eder. 19 Kondil kıkırdağı, histolojik yapısı nedeniyle büyüme tamamlandıktan sonraki dönemlerde de fonksiyonel uyaranlara karşı yüksek adaptasyon yeteneği gösterir. Diğer sinoviyal eklemlerde, epifizyal plağın faaliyetleri sadece büyümenin aktif dönemlerinde gerçekleşirken, kondil kıkırdağı, hayat boyu basınç ve gerilim gibi streslere yanıt verebilme özelliğine sahiptir. 2 Mandibula kondili, çocukluk ve adölesan dönemlerinde yaklaşık 0,8-1,3 mm arkaya doğru ve yaklaşık 9,0-10,7 mm yukarı doğru konum değiştirir. Dikey yön konum değişikliği yatay yöne oranla sekiz yada dokuz kat daha fazladır. 37 Kondiller, bireyler arasında büyük farklılıklar sergilemekle beraber, yılda ortalama 2-3 mm büyürler. 38 Eklem Diski: Temporomandibular ekleme ait iki kemik yapı olan glenoid fossa ve mandibuler kondili birbirinden ayıran disk şeklindeki fibrokartilaj yapıdır. Kan damarı ve sinir lifleri içermeyen yoğun konnektif fibröz dokudan oluşur. Sagital düzlemde diskin en ince olduğu bölüm orta kısmıdır ve intermediat bölge olarak isimlendirilir. Sağlıklı eklemde kondil başının eklem yüzeyi intermediate bölgede yer alır. Önden bakıldığında disk iç kısımda dışa oranla daha kalındır. Eklem diskinin şekli, kondil başı ve eminens arka alt kenarına uyacak şekilde çift taraflı içbükeydir. 3 Eklem diski, temporomandibuler eklem fonksiyonları sırasında eklem yüzeylerine gelen basınçların absorbe edilmesi, eklem yüzeylerinin korunması, farklı şekillere sahip bu kemik yüzeyler arasında uyumun sağlanması ve kombine eklem hareketlerinin kolaylaştırılması gibi görevlere sahiptir. 47 Eklem Kapsülü: Glenoid fossa ile alt çene kondilini birarada tutan kapsüler yapıdır. Eklem kapsülü, hücresel yapısı ve mekanizması bakımından birbirinden farklı iki tabakadan oluşur: Stratum fibrosum; fibröz bağ dokusundan yapılmıştır ve dış

12 tabakayı oluşturur. Stratum sinoviyale; bağ dokusundan yapılmış, ince ve yumuşak bir zar olup, eklem kapsülünün iç yüzeyini örterek eklem kıkırdağı kenarlarında son bulur. 3 Eklem Ligamentleri: Ligamentler temporomandibular eklem yapılarının korunmasında önemli rol oynarlar. Eklem ligamentleri, eklem hareketlerinde aktif rol oynayan kasların yanında artikülasyona katılan eklem yüzeyleri ile birlikte pasif düzenleyiciler olarak görev yaparlar. Dinlenme anında gevşek bir yapıdadırlar, eklem hareketleri sırasında ise gerginleşerek hareketleri yönlendirir veya kısıtlarlar. 3 Üç fonksiyonel, iki yardımcı ligament vardır. 3 Fonksiyonel ligamentler: a. Kollateral (diskal) ligament, b. Kapsüler ligament, c. Temporomandibular ligament, Yardımcı ligamentler: a. Sfenomandibular ligament, b. Stilomandibular ligamenttir. Kollateral Ligament: Kollateral ligamentler eklem diskinin medial ve lateral kenarlarını kondilin kutuplarına bağlarlar. Kondil ve disk arasında oluşan rotasyon hareketinden sorumludurlar. 3 Kapsüler Ligament: Temporomandibular eklemin tamamı kapsüler ligament ile çevrelenmiştir. Kapsüler ligament, eklemin bütünlüğünü korumakla görevlidir. 3 Temporomandibular ligament: İki parçadan oluşur. Dış oblik parça; artiküler eminensin dış yüzeyinden ve zigomatik proçesten kondil boynunun dış yüzeyine uzanır. İç yatay parça; yatay olarak arkaya doğru, artiküler eminensin dış yüzeyinden ve zigomatik proçesten kondilin lateral kutbuna ve artiküler diskin arkasına uzanır. 3 Temporomandibular ligamentin dış oblik parçası kondilin aşağıya doğru fazla

13 inmesini engelleyip ağız açıklığını sınırlarken, iç yatay parçası, kondil ve diskin geriye doğru hareketini sınırlar. 3 Sfenomandibular Ligament: Sfenoid kemiğin spinasından başlar, aşağı ve dışa doğru mandibula ramusunun iç yüzeyindeki kemiksi çıkıntıya (lingula mandibula) uzanır. Mandibular hareketler üzerinde herhangi bir sınırlayıcı etkisi yoktur. 3 Stilomandibular Ligament: Stiloid proçesten başlar, aşağı ve ileri doğru uzanıp mandibula ramusunun arkasına ve mandibular açıya yapışır. Bu ligament mandibulanın aşırı protruziv hareketlerini kısıtlar. 3 Temporomandibular Eklem Fonksiyonlarında Etkili Kaslar: Masseter, Temporal, Medial pterigoid ve Lateral pterigoid kaslar çiğneme sistemi kasları olarak isimlendirilirler ve Digastrik kasla birlikte TME fonksiyonlarında önemli rol oynarlar. 3 Masseter kas: Zigomatik arktan başlayan ve ikinci azı diş hizasından itibaren gonial bölgeyi de içine alacak şekilde mandibulanın alt kenarının dış kısmına yapışan dikdörtgen şekilli bir kastır. Yüzeyel ve derin lifler olmak üzere iki bölümden oluştuğu kabul edilir. Yüzeyel bölüm aşağı ve hafifçe geriye, derin bölümü ise dikey yönde uzanan liflerden oluşur 3 (Şekil 2). Masseter kas lifleri kasılırken mandibulada elevasyon (kapanma) olur ve dişler temas haline gelir. Masseter, etkili çiğneme hareketinin yapılabilmesi için gerekli kuvveti sağlayan güçlü bir kastır. Yüzeyel bölüm, aynı zamanda, mandibulanın protruzyonuna da yardımcı olur. Mandibula protrüzyonda iken ısırma kuvveti uygulandığında derin bölüm lifleri kondili artiküler eminensin karşısında stabilize eder. 3 Temporal kas: Temporal fossadan ve kafatasının lateral yüzeyinden başlayan büyük yelpaze şekilli bir kastır (Şekil 3). Lifleri zigomatik ark ile kafatasının lateral yüzeyi arasından aşağı doğru inerken biraraya gelir ve koronoid proçese ve ramusun ön sınırına bir tendon oluşturarak yapışır. Liflerinin yönü ve fonksiyonlarına göre üç farklı

14 bölüme ayrılabilir. Ön parça, dikey yönlü liflerden; Orta parça, kafatasının dış yüzeyinden oblik olarak aşağı ve öne doğru ilerleyen liflerden oluşur. Arka parça ise kulağın üzerinden başlayan ve zigomatik ark altında diğer bölümlerle birleşen yatay yönlü liflerden oluşmuştur. 3 Şekil 2. Masseter kas (Okeson JP. 1998) Tüm temporal kas kasıldığında mandibula yukarı doğru kalkar ve dişler temas durumuna gelir. Sadece bir parçası kasıldığında mandibula aktive olan liflerin açısı doğrultusunda hareket eder. Mandibula, ön parça kasıldığında yukarı; orta parça kasıldığında yukarı ve geriye doğru konum değiştirir. Arka parçanın kasılması ise mandibula retrüzyonuna neden olur. Temporal Kas, liflerinin farklı açılanmaları nedeniyle kapama hareketlerini koordine edebilme özelliğine sahiptir. Mandibulanın postural konumunu belirleyen temel kas olarak kabul edilir. 3

15 Şekil 3. Temporal kas (Okeson JP. 1998) Medial (iç) pterigoid kas: Pterigoid fossadan başlar ve masseter kas doğrultusunda mandibulanın iç kısmında aşağı, geri, dışa doğru uzanarak gonial bölgeye yapışır (Şekil 4). Lifler kasıldığında mandibula yukarı kalkar ve dişler temas eder. Bu kas aynı zamanda mandibula protruzyonda iken aktiftir, tek taraflı kasılması mandibulayı mediale ve öne getirir. 3 Lateral (dış) pterigoid kas: Lateral pterigoid kas, neredeyse karşıt olarak farklı fonksiyonlara sahip iki bölümden oluşur (Şekil 5). Alt (inferior) lateral pterigoid kas; Lateral pterigoid plağın dış yüzeyinden başlar ve geriye, yukarıya, dışa uzanarak kondil boynuna yapışır. Sağ ve sol inferior lateral pterygoid kas birlikte kasıldığında, kondiller artiküler eminens boyunca aşağıya doğru

16 Şekil 4. Medial pterigoid kas (Okeson JP. 1998) çekilir ve mandibula protruze olur. Tek taraflı kasılması kondilin mediale ve öne hareketine ve mandibulanın karşıt yöne doğru lateral hareketine neden olur. Bu kas mandibular depresör kasları ile birlikte fonksiyon gördüğünde mandibula açılır ve kondiller artiküler tüberkül üzerinde ileri ve aşağıya hareket eder. 3 Üst (superior) lateral pterigoid kas; Alt lateral pterigoid kastan daha küçüktür. Büyük sfenoid kanadın infratemporal yüzeyinden başlar; yatay olarak geriye ve dışa uzanarak eklem kapsülüne, diske ve kondil boynuna yapışır. Liflerinin büyük bölümü (%60-70) kondil boynuna yapışırken daha azı (%30-40) eklem diskine bağlanır. Ayrıca bu bağlantılar çoğunlukla belirtilen yüzeylerin iç kısmına doğrudur. Alt lateral pterigoid kas açılma sırasında aktifken, üst lateral pterigoid kas açılma sırasında aktif değildir. Üst lateral pterigoid kas, elevatör kaslarla bağlantılıdır ve özellikle dişler kapanışta iken güç sarf edildiğinde (çiğneme ve dişleri sıkma gibi) aktiftir. 3

17 Şekil 5. Lateral pterigoid kaslar (Okeson JP. 1998) Digastrik kas: Çiğneme kası olarak değerlendirilmemekle birlikte mandibula fonksiyonlarında önemli rolü vardır. İki bölümden oluşur. Arka karın mastoid çıkıntının iç yüzünden başlar. Lifleri öne, aşağı ve içe doğru uzanarak hyoid kemik intermediat tendonuna yapışırlar. Ön karın mandibulanın lingual yüzeyinde, alt kenarının hemen üzerinde ve orta hatta yakın bir fossadan başlar. Lifleri aşağıya ve geriye doğru uzanıp arka karnın bağlandığı aynı intermediat tendona yapışırlar 3 (Şekil 6). Her iki taraftaki digastrik kas aynı anda kasıldığında ve hyoid kemik infra ve supra hyoid kaslar tarafından sabitlendiğinde, mandibula aşağıya ve geriye doğru çekilerek açılır ve dişler arasındaki temas ortadan kalkar. Mandibula çiğneme kasları tarafından kapalı tutulduğunda ise digastrik kas, infra ve suprahyoid kaslar hyoid kemiği yukarı doğru kaldırarak yutkunma işleminin yapılabilmesi için gerekli durumu sağlarlar. 3

18 Şekil 6. Digastrik kaslar (Okeson JP. 1998) Artiküler Eminens Artiküler eminens değişik mandibular hareketler esnasında, kondil-disk kompleksinin üzerinde kaydığı, temporal fossaya ait kemik yapıdır. Zigomatik arkın arka kökünden itibaren temporomandibular eklemin iç kısmına doğru uzanır. Mediolateral olarak hafif içbükey, anterioposteriorda ise belirgin dışbükey bir yapıya sahiptir 17,48 (Şekil 7). Artiküler eminens çoğunlukla tamamıyla farklı bir yapı olan artiküler tüberkül ile karıştırılır. 17,48 Artiküler eminens ve artiküler tüberkül her ne kadar birbirlerinin yerine kullanılan aynı anlamlı ifadeler gibi görünse de, bunlar TME bölgesinde yer alan iki farklı alandır. 48 Artiküler tüberkül, artiküler eminensin lateralinde yer alan ve temporomandibular ligamentin başlangıç noktası olarak hizmet eden küçük bir kemik projeksiyonudur. 3,17,48

19 Şekil 7. Artiküler eminensin üç boyutlu görüntüsü Artiküler Eminensin Histolojik Yapısı Doğumda temporomandibular eklemin temporal komponenti erişkin halindeki S-kurvatürlü morfolojisine göre daha düz bir yapı sergiler. Artiküler eminensin oluşacağı bölgede bir kartilaj doku gözlenir. Kondroid kemik oluşumunu sağlayan bu sekonder kartilaj, eminens bölgesindeki kemik osteogenezini yönlendirir. Oluşan kondroid kemiğin kondroprogenitör hücre tabakası, eklem dokusunun diferansiye olmamış mezenşim tabakası olarak tanımlanır. Kartilaj dokunun kalınlığı zaman içerisinde azalır ve erişkin dönemde sadece eminensin alt kısmında ince bir tabaka olarak kalır. 18,19 Eklem yüzeyi ise fibröz konnektif dokuyla kaplıdır. Doğumda vasküler olan bu doku, birkaç yıl daha devamlılığını korur. Yaşın ilerlemesiyle birlikte kollagen liflerden zengin bir yapıya dönüşür. 19 Erişkin dönemde temporal kemiğin ekleme katılan bölümü 3 tabakadan oluşmaktadır. Bunlar spongioz (süngerimsi) kemik tabakası, onun üzerinde yer alan

20 kompakt kemik tabakası ve eklem yüzeyini kaplayan yumuşak doku tabakasıdır. 49 Yumuşak doku tabakası; üst yüzeyi örten fibröz konnektif doku ile onun altında sırasıyla dizilmiş diferansiye olmamış mezenkim tabakası, geçiş tabakası ve mineralize olmamış kartilaj tabakasından ibarettir. 50 Artiküler eminensin eklem yüzeyini kaplayan yumuşak doku tabakası radyografik görüntülerde izlenemez. 51,52 Bu sebeple yumuşak doku hakkında postmortem çalışmalardan bilgi sahibi olunabilmektedir. Yapılan histolojik çalışmalarda yumuşak doku kalınlığının 0,1 mm den 1,5 mm ye kadar değişkenlik gösterdiği belirlenmiştir. 51,52 Kalınlık eminensin alt bölümünde en fazla iken yukarıya doğru gidildikçe azalır ve glenoid fossa tavanında en aza iner. 49-52 Bunun sebebi glenoid fossa tavanında eklemin minimal yüke maruz kalması, eminens tepesine doğru gidildikçe kondil-disk kompleksinin translasyonu nedeniyle yüklenmenin artmasıdır. 52 Yumuşak dokunun eminens yüzeyi boyunca sergilediği konfigürasyon, altında yer alan sert dokunun morfolojisinden bağımsızdır. 51,52 Bu yüzden radyografik incelemelerde izlenen kemik doku görünüşünün fonksiyonel eklem yüzeyini bütünüyle yansıtmadığı göz önünde bulundurulmalıdır. 52 Artiküler Eminensin Büyüme ve Gelişimi Artiküler eminens yapısının postnatal dönemde izlediği büyüme ve kronolojik gelişimin doğru değerlendirilebilmesi için, yenidoğanlarda sergilediği morfolojik özelliklerin bilinmesi gerekir. Bu konuya ilişkin yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar rapor edilmiştir. Öberg ve arkadaşları 20, yenidoğanlarda artiküler eminensin olmadığını, 5-8 yaşları arasında gelişmeye başladığını öne sürmüşlerdir. Thilander ve arkadaşları 19 histolojik bir çalışmada doğumda eminensin

21 gelişmemiş olduğunu, süt dişlerinin erüpsiyonu öncesi ve esnasında eminens gelişiminin meydana geldiğini rapor etmişlerdir. Morimoto ve arkadaşları 21 abortus sonucunda alınmış 14 hafta ve üzeri 20 insan fetüsü üzerinde temporomandibular eklemin prenatal gelişimini incelemişlerdir. Araştırmacılar fetüs örneklerini %10 luk formalin içerisinde fiske etmişler ve sonrasında histolojik ve radyografik değerlendirmelere tabi tutmuşlardır. Çalışmaları sonucunda intrauterin 33. haftada eminens kurvatürünün belirginleşmeye başladığını, dolayısıyla doğumda artiküler eminens yapısının gelişmiş olduğunu rapor etmişlerdir. Nickel ve arkadaşları 18 ise 0-20 yaş arası 49 örneğin kurukafaları üzerinde çalışmışlar ve doğumda eminensin ortalama 12 o lik bir açıya sahip olduğunu bulmuşlardır. Buradan yola çıkarak eminens gelişiminin doğumdan önce başladığını öne sürmüşlerdir. Postnatal dönemdeki eminens büyümesine ilişkin çalışmalarda ise birbirleriyle uyumlu sonuçlar rapor edilmiştir. Süt dişlenme esnasında artiküler eminenste hızlı bir büyüme gözlemlenir. 17,18 Hızla gerçekleşen bu büyüme sonucunda 2 yaş itibariyle artiküler eminens eğimi erişkin değerinin % 40-50 sine erişirken 17, 3 yaşında artiküler eminens yapısı matür formunun %50 sinden fazlasına erişmiş olur. 18 Daha sonra düşük bir hızla olmakla beraber eminensteki büyüme devam eder. Orta kranial fossa ve çiğneme kasları gibi komşu yapıların gelişimiyle birlikte incelendiğinde eminensin başlangıçta gösterdiği bu hızlı büyümenin, TME morfolojisini gelecekte çiğneme fonksiyonlarından doğacak yüklere karşı dayanıklı olmaya hazırlamak amacıyla olması makul görünmektedir. 17 Artiküler eminens eğimi 10 yaş itibariyle sonuç değerinin % 71 ine ulaşırken, 20 yaşında eminens gelişiminin % 92 si tamamlanır. 17 Kraniyofasiyal büyümenin 20 yaş civarında sona erdiği kabul edilirse, TME ye ait büyüme değişikliklerinin de bu

22 yaşlarda sona erdiği düşünülebilir. 18 Ancak temporomandibular eklem çevresindeki petrooksipital, skuamosal ve oksipitomastoid gibi suturaların faaliyetleri 30 yaşına kadar devam etmektedir. 53 Artiküler eminens de buna paralel olarak 30 yaş civarında gelişimini tamamlar. Bununla birlikte 20 yaşından sonra eminens eğiminde meydana gelen değişimlerde büyüme ve fonksiyonel adaptasyonların etkisini ayırt etmek oldukça güçtür. 17 Artiküler eminens yüksekliğinin kraniofasiyal büyüme esnasındaki gelişimi eminens eğiminin büyüme ve gelişimine benzerlik gösterir. Artiküler eminens yüksekliği süt dişlenmenin tamamlandığı dönemde erişkin boyutlarının % 30 una erişir. 48 Yedi yaşına kadar olan süreçte eminens yüksekliğindeki artış çok hızlı ilerler. 28,48 Yedi ve onbir yaşları arasında ise söz konusu artış oldukça yavaşlar. Onbir yaşından 30 yaşına kadar eminens yüksekliğindeki artış düşük bir hızla olmakla beraber devam eder. 48 Artiküler eminens postnatal dönemde 2 yıl süreyle çok hızlı bir büyüme gösterdikten sonra, gelişiminin kalan kısmını 30 yıl gibi uzun bir zaman diliminde tamamlamaktadır. Bu gelişim modeli artiküler eminensin çevresel faktörlere duyarlı olduğunu göstermekle beraber, değişimlere açık olması ortodontik tedavilerde aracılık edebilmesi için bir fırsat olduğunu ortaya koyar. 17 Artiküler eminens eğimi Artiküler eminens eğimi; artiküler eminensin posterior yüzeyi ile Frankfort horizontal düzlemi, oklüzal düzlem ya da palatal düzlem gibi herhangi bir horizontal düzlem arasında oluşan açıdır. 17 Eminens eğiminin erişkin değerini belirlemek amacıyla yapılan çalışmalarda 34 dereceden 66 dereceye kadar değişkenlik gösteren çok farklı sonuçlar rapor edilmiştir.

23 14,17,18,24,54-57 Elde edilen verilerin bu derece farklılık göstermesinin sebepleri çalışmaların değişik ırklar üzerinde yapılması, bireylerin kraniofasiyal yapı özelliklerinin farklı olması, farklı horizontal referans düzlemlerinin tercih edilmesi ve farklı ölçüm metodlarının kullanılmış olmasıdır. 29 Artiküler eminens eğiminin alt çene kinetiğindeki yeri ve önemi Artiküler eminensin eğimi kondiler hareket yolunu ve diskin kondil üzerindeki rotasyon derecesini belirler. 3,46 Alt çene öne doğru hareket ederken, kondil başı artiküler eminens boyunca aşağı doğru hareket eder (translasyon). Horizontal bir referans düzlemine göre meydana gelen bu aşağı yönlü hareketin miktarı, artiküler eminensin dikliği tarafından belirlenir. Eminensin dikliği ne kadar fazla ise kondil öne doğru yer değiştirirken, o oranda aşağıya doğru harekete zorlanır. Bu da ağız açma esnasında kondilin, alt çenenin ve alt arkın daha fazla vertikal hareketiyle sonuçlanır. 3 Bütün eklem kompleksi öne doğru hareket ederken, diskin kondil üzerindeki rotasyonel hareketi sebebiyle, kondil fossa içerisinde diske oranla daha uzun bir yol kateder. Eminens yapısının dikliği arttıkça disk ve kondil arasındaki bu hareket miktarı farklılığı da artış gösterir. 17 Artiküler eminens eğiminin kondil-disk kompleksinin hareket yönünü belirleyen esas yapı olması, TME disfonksiyonlarında bu yapının rolünün incelenmesine olan ilgiyi artırmıştır. Yapılan çalışmalarda dik bir eminensin kondil-disk düzensizliklerinin oluşmasında predispozan faktör olduğu öne sürülmüştür. 8,10,14-16,51 Eminensin dik olduğu durumlarda temporal kasın kuvvet vektörü, eklem diskinin arkasına doğrudur. Bu vektörün etkisiyle kondil başı geriye, eklem diski öne doğru konumlanır. 10 Bu da zaman içerisinde diski kondile bağlayan ligamentlerin zayıflamasına yol açar ve

24 eklemde disfonksiyon gelişir. 6 Ayrıca dik bir eminens varlığında ağzın açılması esnasında eklem diski kondile göre daha fazla anterior rotasyona zorlanır. Bu da diskin anterior deplasmanıyla sonuçlanır. 10 Artiküler eminens eğiminin önemini vurgulayan bir diğer durum mandibuler protrüzyon apareylerinin hazırlanması esnasında kendini gösterir. Ortodontik tedavi amacıyla yapılan fonksiyonel apareylerde hastadan alınan ısırma kayıtları artiküler eminens eğimi tarafından büyük oranda etkilenir. 17 Alt çeneyi önde konumlandıracak apareyler hazırlanırken, kondilin izlediği yol artiküler eminens eğimi tarafından belirlenir ve büyükazılar ve keserler arasındaki mesafeyle kendini gösterir. Artiküler eminens ne kadar dik ise, büyük azılar ve kesici dişler dikey yönde o kadar fazla ayrılırlar. Ayrıca ısırma kayıtlarının alınması esnasında alt ve üst kesicilerin başbaşa geldiği durumda, kondilin eminens tepesinde konumlandığı belirlenmiştir. 58 Sınıf II anomaliye sahip olguların protrüzyon apareyleriyle tedavileri esnasında, glenoid fossanın ve dolayısıyla da artiküler eminensin verdiği morfolojik cevap önemlidir. Yapılan son çalışmalarda tedavi sonucunda eminens yüksekliğinin değişmediği eminens eğiminin ise anlamlı sayılamayacak minör değişimlere maruz kaldığı belirlenmiştir. 58-60 Tüm bu bilgiler, kraniyofasial büyüme periyodu esnasında artiküler eminensin eğiminde meydana gelen değişimlerin bilinmesinin daha biyolojik tedavi modellerinin uygulanmasına yardımcı olacağını ortaya koymaktadır. 17 Artiküler eminens gelişiminde form ve fonksiyon ilişkisi Bir kemiğin morfolojik yapısı, belirli bir dereceye kadar, üzerinde etkili olan biyomekanik yükler tarafından belirlenir. Bu yükler ise ilişkide olan kasların fonksiyonundan doğar ve kemik yapıdaki anlamlı trabeküler dizilim ile kendilerini

25 gösterirler. 27 Temporomandibular eklem bölgesinde biyomekanik yüklenmeyi oluşturan, çiğneme kaslarının fonksiyonudur. 61 Bu fonksiyonlar eklem bölgesindeki kemik yapıların morfolojilerinin oluşumunda etkili olurlar. Farklı dentofasiyal morfolojiye sahip bireylerde, alt çene ve dolayısıyla eklem üzerine etkiyen fonksiyonel yükler de farklı olacağından; değişik maloklüzyonlara sahip kişilerde kondil ve fossa şekli değişkenlik gösterebilir. 62,63 Fonksiyonel bağımlılığı değerlendirebilmek için, eminensin gelişimini etkileyen fonksiyonların incelenmesi gerekir. İnsanlarda çiğneme işlemi hem ısırma hem de öğütme fonksiyonlarından oluşur. Isırma işlemi arka bölge dişlerinin birbirinden uzaklaşmasını gerektirirken, öğütme işlemi kesici ve kanin çakışmalarının olmadığı lateral alt çene hareketlerini gerektirir. Bu fonksiyonlar sadece kondillerin öne ve aşağıya hareketine izin verilmesiyle elde edilir ve bu gereklilik artiküler eminens rehberliğinde gerçekleştirilir. Artiküler eminensin de gelişiminin neredeyse tamamını postnatal dönemde tamamlaması gerçeği güçlü bir fonksiyonel bağımlılığa işaret etmektedir. 17 Kondillerin konjenital olarak eksik olduğu vakalarda bu duruma artiküler eminensin yokluğu ya da az gelişmişliği eşlik eder. 64 Bu da eminens gelişiminde fonksiyonel bağımlılığı destekler. 64,65 Morimoto ve arkadaşları 21 TME gelişiminin, dişler ve çiğneme kasları tarafından oluşturulan çene fonksiyonlarından etkilendiğini ve oluşan basınçların temporomandibular eklemdeki yüzey konturlarını belirlediğini öne sürmüşlerdir. Tanne ve arkadaşları 62 farklı iskeletsel anomalilere sahip bireylerde diş sıkma esnasında temporomandibuler eklem üzerinde oluşan stresin değişkenliğini incelemişler ve TME üzerindeki stres dağılımının vertikal yöndeki uyumsuzluklardan önemli

26 derecede etkilendiğini ortaya koymuşlardır. O Ryan ve Epker 27 Sınıf I, Sınıf II openbite ve Sınıf II deepbite den oluşan üç grup üzerinde temporomandibular eklem fonksiyonu ve morfolojisine ilişkin varyasyonları incelemişlerdir. Sınıf II openbite lı bireylerde eklemin minimal yüke maruz kaldığını, Sınıf II derin kapanışlı bireylerde ise eklem üzerindeki yüklenmenin çok daha fazla olduğunu gözlemlemişlerdir. Çiğneme fonksiyonlarındaki farklılıktan doğan bu varyasyon sonucunda, ekleme ait iskeletsel yapıların morfolojisinin de farklı olduğunu belirtmişlerdir. Temporomandibular Eklem ve Kraniofasiyal Morfoloji İlişkisi Temporomandibular eklem, yüzün şeklini belirleyen kranial yapılar ile mandibula arasında bir geçiş bölgesidir. Temporomandibular eklemin fonksiyonel önemi nedeniyle eklemin yapısal özellikleri ile kranio-fasial morfoloji arasındaki ilişkiyi belirleyebilmek için çok sayıda çalışma yapılmıştır. 22,25,65-72 Kafa iskeletinde neurokraniumun gelişimi, hacim olarak oldukça geniş yer kaplayan ve konfigürasyon açısından büyük varyasyonlar gösteren beyin dokusu tarafından yönlendirilir. 2 Neurokraniumun bir parçası olan kranial kaidenin gelişimi de bu doğrultuda gerçekleşir. Kranial kaide aynı zamanda yüzün gelişimi için bir zemin oluşturur. Bu yüzden kranial kaidenin yapısal özellikleri yüzün boyutları, açıları ve topografik karakteristikleri üzerinde önemli rol oynar. 2,34 Büyüme esnasında kranial kaideye ait bir yapı olan temporal kemik, glenoid fossa ile beraber distale doğru yer değiştirir. 73-75 Bu geriye değiştirme miktarı bireyin büyüme paternine göre değişkenlik gösterir. Glenoid fossa Sınıf II bireylerde, Sınıf III bireylere göre daha posteriorda konumlanmıştır. 71 Temporomandibular eklemin mandibular komponentini oluşturan alt çene

27 kondilinin morfolojisi, Sınıf II divizyon 1 ve Sınıf II divizyon 2 anomaliye sahip bireyler arasında farklılık göstermez. Sınıf III bireylerde ise kondil medio-lateral yönde daha uzun 29,70 ve daha öne eğimlidir. 29 Kondilin fossa içerisindeki pozisyonu, sagittal yöndeki maloklüzyon tipine göre değişkenlik gösterir. Sınıf II divizyon 1 maloklüzyona sahip bireylerde kondilin normal oklüzyonlu bireylere göre daha anteriorda konumlandığı görüşü ağırlıktayken 29,68 normal pozisyonda olduğunu savunanlar da vardır. 22 Sınıf II divizyon 2 maloklüzyonlu bireylerde kondil konumu Sınıf I bireylerle farklılık göstermez ve konsantrik pozisyondadır. 22,28,56,76,77 Sınıf III maloklüzyona sahip bireylerde kondil glenoid fossa içerisinde normal bireylere göre daha anteriorda konumlanır. 22,70 Bireylerin vertikal yöndeki büyüme paternleri de kondilin fossa içerisindeki pozisyonunda etkili olmaktadır. Dikey yön büyüme modeli gösteren vakalarda, kondil glenoid fossa içerisinde daha superiorda ve daha posteriorda konumlanır ve üst eklem boşluğu azalır. 24,29,72 Temporomandibular eklemin bir komponenti olan glenoid fossanın şekli farklı kraniofasial yapıya sahip bireylerde değerlendirilmiştir. Fossa yapısına ilişkin en fazla değişkenlik eminens eğiminde, sonrasında ise fossa yüksekliğinde tespit edilmiştir. 29 Artiküler eminens temporal kemiğin bir parçasıdır ve craniuma ait bir yapıdır. Fakat büyüme modeli yüzünkine daha çok benzerlik göstermektedir 17 ve yüzün morfolojik yapısı eminens eğimini etkiler. 17,25,26,67,69 Artiküler eminensin eğimi kondiler büyüme yönünün tayininde, dolayısıyle de mandibulanın morfogenezinde önemli rol oynar. 3,26 Dik bir eminens kondiler büyümeyi vertikale yönlendirirken, mandibulada anterior rotasyona yol açar. 26,28,56,58 Düz bir eminens ise kondiler büyümeyi posteriora doğru yönlendirir. 26,58 Glenoid fossanın eklem yüzeyini oluşturan artiküler eminens eğimi, yüz

28 yapılarının morfolojisiyle önemli derecede korelasyon göstermektedir. Dik bir eğim varlığında posterior yüz yüksekliği artar, gonial açı küçülür ve alt çene morfolojisi dikdörtgen şeklini alır. Eğimin daha düz bir yapıda olması halinde ise posterior yüz yüksekliği azalır, gonial açı artar ve daha geniş açılı bir mandibula izlenir. 26,27 Eminens yapısının yüksekliği bireyler arasında değişken olup, yüz formu üzerinde etkin rol oynar. Yüksekliğin artmış olduğu bireylerde gonial açı azalmıştır 65,67 ve yüz formu dikdörtgen olma eğilimindedir. 67 Eminens yüksekliğinin azaldığı bireylerde ise gonial açı artmıştır 65,67 ve daha üçgen bir yüz yapısı izlenir. 67 Bireylerde dişsel oklüzyonun tipine bağlı olarak overjet ve overbite mesafeleri de farklılık gösterir. Overjet mesafesinin azaldığı vakalarda, artiküler fossa yüksekliğinin daha az olduğu belirlenmiştir. 22,29 Overbite miktarının artmış olduğu bireylerde ise, eminensin eğimi ve yüksekliği daha fazladır. 78 Artiküler eminens eğiminin sagittal yön anomalileriyle olan ilişkisinin incelendiği çalışmalarda farklı sonuçlar rapor edilmiştir. Ikai ve arkadaşları 25 kurukafalar üzerinde yaptıkları çalışmada eminens eğimi ile ANB açısı arasında negatif bir korelasyon bildirmişlerdir. Araştırmada eminens eğiminin Sınıf III maloklüzyonlarda artış gösterdiği öne sürülmüştür. Yapılan diğer çalışmalarda ise eminens eğimi değerinin, Sınıf III anomalili bireylerde Sınıf I bireylere göre daha küçük olduğu rapor edilmiştir. 29,30 TME Görüntüleme Teknikleri Temporomandibular eklemin kranial kaideye yakın lokalizasyonu, bu eklemin net bir şekilde görüntülenmesini zorlaştırmaktadır. Bu nedenle günümüze kadar pek çok TME görüntüleme yöntemi geliştirilmiştir.

29 Lateral Transkraniyal Projeksiyon Standart radyografi tekniklerinden olan lateral transkraniyal projeksiyon, TME görüntülemesinde en çok kullanılan yöntemlerden biridir. Bu teknikte merkezi ışın incelenecek eklemin karşı tarafından dış kulak yolunun 5 cm üst ve 1,5 cm arkasından, istenen tarafın kondil başından geçecek şekilde gönderilir. Ayrıca eklemin kranial kaideye ait kemik yapılardan bağımsız bir şekilde görüntülenebilmesi için, X-ışını horizontal düzleme göre 10 derece ile 25 derece arasında açılandırılır. Lateral transkraniyal radyografide TME bölgesi ağız açık ve ağız kapalı olmak üzere iki ayrı konumda görüntülenir. Ağız kapalı konumda; eklem boşluğu ile kondil başının ilişkisi, 79-81 ağız açık konumda ise kondil başının tüberkülüm artikülareyle olan ilişkisi incelenir. Tomografi Tomografi tekniğinin temelini, seçilmiş olan bir fokal plan ile bunun çevresinde resiprokal yönde hareket eden film ve röntgen tüpü oluşturmaktadır. Tomografisini görmek istediğimiz plan sabit kaldığından, buradaki oluşumlara ait görüntüler filme net olarak kaydedilir. Bunun dışında kalan planlardaki oluşumlar, filme ve kaynağa göre rölatif olarak hareketli olduklarından bulanıktırlar. Temporomandibular eklemin kemik yüzeylerinin incelenmesinde, tomografik yöntemler klasik yöntemlere göre daha güvenilirdir. Ancak tomografik yöntemlerle alınan radyogramlarda kondil-disk düzensizliklerine ilişkin yeterli bilgi sağlanamaz. TME incelemelerinde kullanılan 79-82 tomografik teknikler panoramik tomografiler ve diğer eklem tomografileridir. Panoramik Tomografi (Panoramik Radyografi): Bu teknik ile eklemin mandibuler komponenti görülebilmekte, ancak temporal kemik komponenti net bir şekilde izlenememektedir. Yeni jenerasyon panoramik cihazlarda temporomandibular eklemin her iki tarafının ağız açık ve kapalı görüntüsü tek bir radyogramda

30 görüntülenebilmektedir. Temporomandibular Eklem Tomografisi: Bu yöntemle TME in inceleme yapmak istediğimiz belirli bir kesitini elde etmek mümkündür. Lineer tomografide 7 mm aralıklı, hiposikloidal teknikte ise 2 mm aralıklı kesitlerlerle eklem görüntüleri elde edilebilir. 80,81 Artrografi TME artrografisi, eklemin yumuşak doku komponentlerinin değerlendirilmesinde kullanılır. Eklem boşluğundaki diskin pozisyonunu, morfolojisini ve özellikle perforasyonunu saptamak amacı ile eklem içi boşluklarına kontrast madde enjekte edilir ve ağız açık ve kapalı pozisyonda radyografik görüntüler alınır. Böylece eklemin dinamik radyogfrafik incelemesi yapılmış olur. 80,81 Bilgisayarlı tomografi (BT) Bilgisayarlı tomografi, paralel hale getirilmiş X-ışınlarını kullanarak ilgilenilen anatomik bölgenin birçok yönde röntgen ışınlarına tabi tutulmasını sağlamaktadır. Bilgisayarlı tomografinin en büyük avantajı sert ve yumuşak dokuların aynı anda izlenebilmesidir. Tek bir inceleme ile disk pozisyonu ve kemik yapıların durumunu değerlendirme kapasitesine sahip bir tekniktir. Bu avantajıyla beraber BT esas anlamda sert dokuların en iyi izlendiği teknik olduğu için kemik yapıların görüntülenmesinde tercih edilir. 3,82-84 Bilgisayarlı tomografi yöntemi çalışmamızda tercih edilen TME görüntüleme tekniği olduğundan, bu tekniğe ait detaylı bilgiler ilerleyen bölümlerde verilecektir.

31 Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Yüzeyel koil teknolojisinin gelişimi ile 1984 den itibaren MRG, temporomandibuler eklem teşhisinde kullanılabilen yöntemlerden biri haline gelmiştir. İlk dönemde sadece TME düzensizliklerinin görüntülenmesinde kullanımı tavsiye edilirken günümüzde sinir modeli ve kas iskelet görüntülenmesinde etkin olarak kullanılmaktadır. 80,84 Manyetik Rezonans Görüntüleme daha önce ifade edilen tekniklerden farklı bir görünüm arz etmektedir. BT de dahil olmak üzere diğer bahsedilen teknikler farklı dokuların karakteristik radyasyon absorbsiyonu üzerine temellenmektedir. MRG ise su molekülü içindeki hidrojen atomları veya protonların manyetik hareketi ve farklı dokuların değişen su içeriği temeli üzerine kurulmuştur. En büyük avantajı radyasyon içermemesidir. 80-82,84 MRG, sert dokulara oranla daha yüksek oranda su içermeleri nedeniyle yumuşak doku tiplerini tanımlamada daha çok tercih edilmektedir. Yakın kemik doku MRG yi etkilemediği için, yoğun kemik yapı ile çevrili TME yumuşak dokularının incelenmesinde MRG önemli yer tutmaktadır. 3,80-82,84 Artiküler Eminens Eğimi Ölçüm Metodları Artiküler eminens temporomandibuler eklem kinetiğinde kondil yolu eğimini belirleyen sert doku komponentidir. 3 Eminens, anteroposterior yönde belirgin bir biçimde dışbükey, medio-lateral yönde ise hafif içbükey bir yapıya sahiptir. 17 Yüzey yapısı birçok küçük ve karmaşık kıvrımlı yapıyı içerir. 25 Eminens yapısının ekleme katılan yüzeyleri, eklem fonksiyonu esnasında farklı alanlarda farklı yüklere maruz kaldığından eğim noktadan noktaya değişkenlik göstermektedir. 17,25 Ayrıca kondil başı ve eminensin uzun ekseninin açılanması bireyin midsagittal düzlemine paralel olmayıp,

32 açılanma bireyler arasında farklılık göstermektedir. 17 Konvansiyonel grafilerde eminens görüntüsü, zigoma tabanındaki artiküler tüberkül tarafından gölgelenmektedir. 7,17 Bu anatomik özellikler artiküler eminensin eklem yüzeyini oluşturan sert doku morfolojisinin tüm ayrıntılarıyla görüntülenmesini ve değerlendirilmesini güçleştirmektedir. Artiküler eminens eğiminin incelenmesinde günümüze kadar kullanılan yöntemler şöyle sıralanabilir: 1- Kurukafalar üzerinde yapılan ölçümler: Kurukafalar üzerinde ölçüm cihazlarıyla yapılan direkt ölçümler. 54,65,77,85 Kurukafalardan ölçü maddeleriyle elde edilen modeller üzerinde yapılan indirekt ölçümler 17,48,86,87 2- Radyografik kayıtlar üzerinde yapılan ölçümler: Panoramik radyograflar üzerinde yapılan ölçümler 15 Sefalometrik radyograflar üzerinde yapılan ölçümler 69,71,88 Tomografik eklem radyografileri üzerinde yapılan ölçümler 7,28,58,59 Bilgisayarlı tomografi kayıtları üzerinde yapılan ölçümler 12,13,24,57,70,89 3- Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile elde edilen görüntüler üzerinde yapılan ölçümler. 9,56,90 4- Kondiler hareket kayıtları aracılığıyla yapılan ölçümler 91 Bilgisayarlı Tomografi Bilgisayarlı tomografi X-ışını kullanılarak vücudun incelenen bölgesinin kesitsel görüntüsünü oluşturmaya yönelik radyolojik teşhis yöntemidir. İnceleme sırasında hasta bilgisayarlı tomografi cihazının masasında hareket etmeksizin yatar. Cihaz bir

33 bilgisayara bağlıdır. X-ışını kaynağı incelenecek hasta etrafında 360 derecelik bir dönüş hareketi gerçekleştirirken X-ışını demetinin vücudu geçen kısmı dizilmiş dedektörler tarafından saptanır ve elde edilen veriler bir bilgisayar tarafından izlenir. Sonuçta dokuların birbiri ardısıra görüntüleri oluşturulur. Oluşturulan görüntüler bilgisayar ekranından izlenebilir. Görüntüler filme aktarılabileceği gibi gerektiğinde tekrar bilgisayar ekranına getirilmek üzere optik diskte depolanabilir. Ayrıca görüntüler bilgisayar tarafından işleme tabi tutularak birbirine dik eksenlerde yeniden yapılandırılmış görüntüler elde edilebilir. Bu görüntülerin de yardımıyla 3 boyutlu görüntüler oluşturulabilir. 82 Bilgisayarlı Tomografi Ünitesinin Bölümleri Bir BT ünitesi 2 ana kompartmandan oluşmaktadır. Hastanın incelendiği oda: İnceleme odası hastanın tetkike alındığı ve BT cihazının masa ve tarayıcı (gantri) bölümünün bulunduğu yerdir (Şekil 8). Gantri; X-ışın tüpü, dedektör, gantri açılandırma motoru ve pozisyonlandırmada kullanılan laser ışık kaynağını kapsayan hareketli bir yapıdır. Öne ve arkaya doğru belirli bir derecede eğilmeye imkan tanıyan bir düzeneğe sahiptir. Gantrinin ortasında 50-85 cm çapındaki gantri açıklığı adı verilen bir boşluk bulunur. İncelemeye alınan hasta, BT cihazının masasına supine (sırtüstü) ya da prone (yüzüstü) pozisyonda yatırılır(şekil 9). Masa manuel olarak ya da otomatik sistemle uzaktan kumanda ile BT cihazının gantri açıklığına sokulur. Masa düzlemindeki sayısal değerler hastadan alınacak kesitin yerini belirlemektedir. Kesitin alınacağı yer gantri üzerine monte edilmiş laser ışık kaynağından elde edilen, görülebilir ışık bantları ile hasta üzerinde de tayin edilebilir. 82

34 Şekil 8: Hastanın incelendiği odada yer alan gantri ve masa Şekil 9: Supine pozisyonda konumlandırılmış bir bireyin görüntüsü

35 Bilgisayarlı tomografi sistemlerinde hem X-ışın tüpü içerisinde hem de dedektörlerin üzerinde kolimatörler bulunur. X-ışını tüpü içerisindeki kolimatörler kesit kalınlığının ayarlanmasında kullanılırken, dedektör üzerindeki kolimatörler hastadan saçılan fotonları engeller. Dedektörler soğurulan X-ışınlarını ölçen elemanlardır. BT sistemlerinde çok önemli yere sahiptirler, çünkü BT de meydana gelen hızlı gelişmeler dedektör diziliminde yapılan değişiklikler sonucunda ortaya çıkmıştır. 82 Operatör ve Cihaz Odası: Bu odada konsol adı verilen kumanda paneli, BT tarayıcılarının yegane alt sistemi olan bilgisayarlar ve elde edilen görüntülerin filme aktarıldığı multiformat kameralar bulunur. Konsol ünitesi monitörü ile birlikte elde edilecek kesit düzeylerinin belirlenmesine ve inceleme alanı genişliği, doz, kesit kalınlığı, kesitler arası mesafe, filtrasyon gibi teknik parametrelerin girilmesine imkan tanıyan bölümdür (Şekil 10). Bu bölüm radyolog ya da BT teknisyeni tarafından yönetilmektedir. Hasta masaya yatırıldıktan sonra kesitlerin nereden başlayıp, nereye kadar devam edeceğini saptamak amacıyla incelenecek bölge hareket etmeyen tüp ve dedektörler arasından geçirilir. Dijital olan bu röntgenograma skenogram, ya da klavuz görüntü adı verilir. Skenogramlar üzerinde alınacak kesit seviyelerinden başka, gantriye verilecek açı da işaretlenir. Tüm parametreler girildikten sonra hastaya X ışınları gönderilir. Operatör ve cihaz odasındaki diğer önemli bir bölüm bilgisayarların bulunduğu kısımdır (Şekil 11). Bilgisayarlar dedektörler tarafından kaydedilen sinyallerin görüntüye dönüştürülmesine kadar olan aşamayı üstlenmişlerdir. Tarayıcı üniteden gelen veriler bu aşamada birçok matematiksel işlem ve algoritmalara tabi tutulmakta,

36 Şekil 10: Operatör ve cihaz odasında yer alan konsol ünitesi elde edilen sonuçlar ise tarama alanını temsil edecek şekilde resimlerden oluşan bir matrikse dönüştürülmektedir. Bu matriksi oluşturan resim elemanlarının herbirine piksel adı verilir ve her piksel organizmadaki karşılığı olan bölgenin x-ışını atenuasyon değerini gösterir. Alınan kesitler bilgisayar belleğindeki özel bir programla üst üste yerleştirilip sıralanır ve daha sonra istenilen düzlemdeki resim elemanları yeni görüntüyü oluşturacak şekilde birleştirilir. Mevcut plandaki kesitlerin bu şekilde işlenip istenilen planda yeniden düzenlenmesi ve dijital bir görüntü haline getirilmesi işlemine rekonstrüksiyon adı verilmektedir. Görüntüler istenildiğinde tekrar monitör ekranına getirilmek üzere optik disklerde depolanır. Bilgisayarlı tomografi görüntülerinin sayısal veriler üzerinden işlenerek elde edilmiş olması, imajlar üzerinde farklı değerlendirme ve ölçümlerin yapılmasına imkan

37 tanımaktadır. Elde edilen görüntüler üzerinde dansite, boyut, dansite profili, histogram gibi ölçümler içerisinde en sık kullanılanları dansite ve boyutsal ölçümlerdir. Boyut ölçümlerinde iki nokta arasındaki mesafe tayin edilirken, dansite ölçümünde ilgili alan içindeki piksellerin yoğunluğu belirlenebilir. Şekil 11: Operatör ve cihaz odasında yer alan bilgisayar üniteleri Cihaz odasındaki son bölümü görüntülerin filme aktarılmasını sağlayan multiformat ya da lazer kamera sistemleri oluşturur (Şekil 12). Belirli parametrelere göre elde edilen ve bir dizi bilgisayar işlemleriyle monitöre iletilen görüntüler bu bölümde multiformat ya da lazer kamera yardımı ile filme aktarılır. Lazer kamera sistemleri görüntü kalitesi açısından, multiformat kameralara göre daha çok tercih edilir. 82

38 Şekil 12: Operatör ve cihaz odasında yer alan kamera sistemi Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi (ÇKBT) Bilgisayarlı tomografi 1963 yılında teorize edilmiş ve radyolojide yeni bir çığır açmıştır. 1970 li yıllarda görüntülemeye girdikten sonra 1991 de 1 mm.nin altında kesit alabilen cihazlar üretilmiştir. Aynı yıl bugünkü ÇKBT teknolojisinin öncüsü olan iki dedektörlü helikal BT geliştirilmiştir. 1998 yılında ise ilk çok kesitli BT sistemleri kullanıma girmiştir. 82,84 Çok kesitli bilgisayarlı tomografi şu anda BT teknolojisinde ulaşılan son noktadır. ÇKBT nin belkemiğini dedektör yapısı oluşturmaktadır. Konvansiyonel spiral BT cihazlarında dedektör tek sıra halinde dizilmiş dedektör elemanlarından oluşan tek boyutlu bir yapıdır. ÇKBT de ise iki boyutlu bir detektör dizilimi söz konusudur. Günümüzde 4, 8, 16, 32 ve 64 dedektörlü BT cihazları mevcuttur. ÇKBT sistemlerinde uygulanan çekim prensipleri ise konvansiyonel BT ile aynıdır. X-ışın tüpü ve detektör

39 hasta etrafında 360 o birbirleri ile senkronize dönüş yaparlar. 82 ÇKBT nin en önemli avantajı tarama hızındaki artıştır. Bu sayede klasik kesit taramasından çok bir anlamda hacim taraması yapılmaktadır. Ayrıca dedektör teknolojisindeki iyileştirmelerle minimum kesit kalınlığı giderek küçülmektedir. İnce kesit alınabilmesi, isteğe bağlı olarak görüntü planının değiştirilebilmesine ve üç boyutlu görüntülerin optimal görüntü kalitesiyle elde edilmesine olanak sağlar. 82 ÇKBT nin bir diğer avantajı X-ışınından yararlanma faktöründe kaydedilen artıştır. Konvansiyonel cihazlarda kullanılmayan, bir anlamda ziyan edilen X-ışınları çok kesitli sistemlerde veri elde edilmesi amacıyla kullanılmaktadır. ÇKBT nin gelişimi ile 3 boyutlu görüntüler elde edilebilir hale gelmiştir. 82

40 MATERYAL VE METOD a. Materyal Araştırmamızın materyalini; iskeletsel Sınıf I oklüzyona sahip 21 birey, iskeletsel Sınıf II bölüm 1 maloklüzyona sahip 22 birey ve iskeletsel Sınıf III maloklüzyona sahip 20 birey olmak üzere toplam 63 erişkin bireye ait lateral sefalometrik filmler ve çok kesitli bilgisayarlı tomografik kayıtları oluşturmaktadır. İskeletsel Sınıf I oklüzyona sahip bireyler Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi öğrencileri arasından seçilmiş, iskeletsel Sınıf II bölüm 1 ve iskeletsel Sınıf III maloklüzyona sahip bireyler ise Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı na başvurmuş olup ortognatik cerrahi tedavi planlaması öngörülmüş olan bireyler arasından seçilmiştir. Araştırma kapsamına alınacak bireylerin seçiminde aşağıdaki kriterler göz önüne alınmıştır: Bireylerin kronolojik yaşlarının 16-25 yıl arasında olmasına, Daha önce ortodontik tedavi görmemiş olmalarına, Temporomandibular eklemin (TME) palpasyonunda ağrı ve hassasiyet bulunmamasına, Çiğneme kaslarının palpasyonunda ağrı ve hassasiyet bulunmamasına, Alt çenenin açma, kapama ve lateral hareketlerinde ağrı bulunmamasına, Ağız açma esnasında TME de hipermobilite, hareket kısıtlılığı ve deviasyon gibi fonksiyonel problemlerin bulunmamasına, TME den çene hareketleri esnasında kliking ve krepitasyon seslerinin alınmamasına,

41 Kraniofasiyal yapıyı etkileyebilecek bir sendromun bulunmamasına, Fasiyal asimetrinin bulunmamasına, Çene yüz bölgesinde travma veya başka nedenlerle oluşmuş kemik deformitelerinin bulunmamasına, Çok kesitli bilgisayarlı tomografi alınmasını etkileyebilecek herhangi bir genel sağlık sorununun bulunmamasına. Bu kriterlere uygun olup araştırmaya dahil edilmesi düşünülen bireyler çalışmanın içeriği hakkında aydınlatılmış, çok kesitli bilgisayarlı tomografi kayıtları alınmasını onayladıklarını belirten bilgilendirilmiş olur formu için imzaları alınmıştır. Araştırma kapsamına alınan bireyler, lateral sefalometrik filmler üzerinde yapılan sagital yön incelemesi doğrultusunda ANB açısı değerlerine göre 3 gruba ayrılmıştır: İskeletsel Sınıf I grubu: 1<ANB<5 İskeletsel Sınıf II bölüm 1 grubu: ANB>5 İskeletsel Sınıf III grubu: ANB<0 İskeletsel Sınıf I grubu: 1º ile 5º aralığında ANB değerlerine sahip, kronolojik yaş ortalamaları 21,16 yıl olan 11 kız ve 10 erkek, toplam 21 bireyden oluşmaktadır. Bu gruptaki tüm bireylerde azı ve köpek dişi ilişkisi Sınıf I olup, overjet mesafesi +2 ile + 4 mm aralığındadır. İskeletsel Sınıf II bölüm 1 grubu: 5º nin üzerinde ANB değerlerine sahip, kronolojik yaş ortalamaları 21,5 yıl olan 11 kız ve 11 erkek, toplam 22 bireyden oluşmaktadır. Bu gruptaki tüm bireylerde azı ve köpek dişi ilişkisi Sınıf II olup, overjet mesafesi +3 ile +12 mm aralığındadır. İskeletsel Sınıf III grubu: 0º nin altında ANB değerlerine sahip, kronolojik yaş

42 ortalamaları 20,83 yıl olan 9 kız 11 erkek, toplam 20 bireyden oluşmaktadır. Bu gruptaki tüm bireylerde azı ve köpek dişi ilişkisi Sınıf III olup, overjet mesafesi 0 ile 12 mm aralığındadır. Çalışmaya dahil edilen bireyler gruplandırıldıktan sonra tüm bireylerin temporomandibular eklem bölgesinden çok kesitli bilgisayarlı tomografi kayıtları alınmıştır (Şekil 13,14,15). Araştırmamızda kullanılan lateral sefalometrik filmler fakültemizde bulunan Siemens Nanodor 2 tipi, 20 ma, 90 kvp gücünde, 2 mm alüminyum filtreli cihaz ve buna bağlı Wehmer tipi bir sefalostatdan yararlanılarak elde edilmiştir. Sefalostat; film kaseti ile ışın kaynağı arasındaki mesafe 150 cm, film kaseti ile bireyin orta hattı arasındaki uzaklık 12,5 cm olacak şekilde ayarlanmıştır. Bireyler dişleri sentrik oklüzyonda kapalı pozisyondayken, Frankfort Horizontal düzlemi yere paralel olacak şekilde sefalostat a yerleştirilmiştir. Elde edilen lateral sefalogramlar üzerine yarı şeffaf çizim kağıtları (Dentaurum no: 75-100) yerleştirilerek alışılmış anatomik yapılar çizim kağıtlarına geçirilmiştir. Daha sonra sefalometrik noktalar belirlenerek, boyutsal ve açısal ölçümler oluşturulmuştur. Sefalometrik film çizimlerinde HB sertliğinde 0,3 mm kalınlığındaki özel bir çizim kalemi kullanılmıştır. Çizim ve ölçümler için 0,5 mm ve 0,5 dereceye kadar hassas ölçüm yapabilen (Dentaurum No: 004-368) çizim şablonundan yararlanılmıştır. Bireylerin kraniofasiyal yapı özelliklerinin belirlenebilmesi amacıyla lateral sefalogramlar üzerinde yapılan 3 boyutsal ve 10 açısal olmak üzere toplam 13 ölçümden yararlanılmıştır. Çok kesitli bilgisayarlı tomografi görüntüleri Atatürk Üniversitesi Yakutiye Araştırma Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalı Bilgisayarlı Tomografi Ünitesinde 16 dedektörlü (Aquillon; Toshiba Medical Systems, Tokyo, Japan) tomografi cihazı ile

43 alınmıştır. Tomografi öncesi tüm bireylere koruyucu kurşun yelekler giydirilmiştir. Hasta çekim masası üzerinde supine (sırtüstü) pozisyonda yatırılmıştır. Tetkike başlarken, tüm bireylerden lateral skenogramlar alınmış (120 kv, 50 mas) ve lateral düz grafiye benzeyen bu öncü görüntüler üzerinde çekimin yapılacağı üst ve alt sınır belirlenmiştir. Çekim Frankfort horizontal düzleminin 1 cm yukarısından simfiz alt sınırına kadar kraniokaudal yönde yapılmıştır ve ortalama 15±3 saniye sürmüştür. Görüntüleme esnasında kullanılan parametreler 16x0,5 mm kolimasyon, 1000 milisaniye (msn) rotasyon, 0,275:1-0,3:1 pitch, X-ışını tüpünde 120 kv ve 300 miliamper saniye (mas), 25 cm görüntüleme alanı (FOV field of view), 1,0 mm dedektör kalınlığı ve 0,5 mm rekonstrüksiyon intervali şeklindedir. Elde edilen görüntüler spesifik bir yazılıma (Vitrea 2, Version 3:3; Vital Images) sahip iş istasyonuna transfer edilmiştir. Tüm aksiyal imajlara ilave olarak multiplanar rekonstrüksiyon görüntüleri elde edilmiştir. Şekil 13: İskeletsel Sınıf I oklüzyona sahip bir bireyin artiküler eminens görüntüsü

44 Şekil 14: İskeletsel Sınıf II maloklüzyona sahip bir bireyin artiküler eminens görüntüsü Şekil 15: İskeletsel Sınıf III maloklüzyona sahip bir bireyin artiküler eminens görüntüsü

45 b. Metod Çalışmamıza dahil edilen bireylerin eminens morfolojilerine ilişkin ölçümler, iş istasyonuna transfer edilmiş görüntülerden elde edilen rekonstrüksiyon imajları üzerinde gerçekleştirilmiştir. Öncelikle bireye ait aksiyel görüntüler üzerinde, incelenecek taraf kondilinin en geniş olduğu kesit belirlenmiştir (Şekil 16). Bu kesit üzerinde kondilin medial ve lateral kutuplarını birleştiren kondil uzun ekseni, bilgisayar sistemine ait referans doğru ile işaretlenmiştir. Daha sonra kondil uzun eksenine dik olan rekonstrüksiyon imajlarından kondilin ortasına denk gelen santral kesit bir diğer referans doğru aracılığıyla belirlenmiştir (Şekil 17). Aynı imajın sagitaline karşılık gelen görüntü monitörde görüntülenmiş ve eminense ilişkin ölçümler bu imaj üzerinde yapılmıştır (Şekil 18). Şekil 16: Bir bireye ait ÇKBT görüntüsü üzerinde kondilin en geniş gözlendiği aksiyal kesit ve bu imaja karşılık gelen koronal ve sagital kesitler

46 Şekil 17: Bir bireye ait ÇKBT görüntüsü üzerinde aksiyal ve koronal kesitlerde kondil uzun aksına dik olan ve kondilin ortasından geçen kesitin işaretlenmesi Şekil 18: Bir bireye ait ÇKBT kayıtlarından kondil uzun aksına dik olan ve kondilin ortasından geçen sagital kesit görüntüsü

47 Araştırmada Kullanılan Sefalometrik Noktalar (Şekil 19) 1. Sella (S): Sella turcica nın geometrik orta noktası. 2. Nasion (N): Nasofrontal süturun orta oksal düzlem ile kesiştiği en ileri nokta. 3. A noktası (A): Spina nasalis anteriordan üst keser dişe uzanan kemik iç bükeyliğinin en derin noktası. 4. B noktası (B): Alt keser dişten çene ucuna uzanan kemik içbükeyliğinin en derin noktası. 5. Gonion Noktası (Go): Ramus mandibulanın arka kenarına çizilen teğet ile korpus mandibulanın alt kenarına çizilen teğetin kesiştiği nokta 6. Menton Noktası (Me): Mandibuler simfizin alt kenarının en aşağı noktası. 7. Artikülare Noktası (Ar): Mandibuler kondilin eksternal dorsal konturu ile oksipital kemiğin basilar kısmının kesişme noktası 8. Basion (Ba): Foramen magnum un anterior sınırıyla median sagital düzlemin kesişme noktası 9. İncisor Superior (Is): Üst orta keser dişin kesici kenarının uç noktası. 10. Apex Superior (As): Üst orta keser dişin kök ucu. 11. Incisor Inferior (Ii): Alt orta keser dişin kesici kenarının uç noktası. 12. Apex Inferior (Ai): Alt orta keser dişin kök ucu. Araştırmada Kullanılan Sefalometrik Düzlemler (Şekil 20) 1. SN düzlemi: Sella ve Nasion noktalarından geçen düzlemdir. 2. Mandibular düzlem (MD): Gonion ve Menton noktalarından geçen düzlemdir. 3. Ramal düzlem (RD): Artikülare ve Gonion noktalarından geçen düzlemdir.

48 4. Oklüzal düzlem (OD): Birinci büyükazı dişlerinin kapanış fazlalığının orta noktası ile kesici dişlerin kapanış fazlalığının orta noktasından geçen düzlemdir. Araştırmada Kullanılan Sefalometrik Ölçümler a. İskeletsel Ölçümler (Şekil 21) 1. SNA Açısı: Sella-Nasion (SN) düzlemi ile Nasion-A (NA) doğrusu arasında kalan açıdır. 2. SNB Açısı: Sella-Nasion (SN) düzlemi ile Nasion-B (NB) doğrusu arasında kalan açıdır. 3. ANB Açısı: Nasion-A (NA) ile Nasion-B (NB) doğruları arasında yer alan açıdır. 4. Sella açısı: SN düzlemi ile Sella (S) ve Artikülare (Ar) noktalarından geçen doğru arasında oluşan açıdır. 5. Artiküler açı: Sella (S) ve Artikülare (Ar) noktalarından geçen doğru ile Artikülare (Ar) ve Gonion (Go) noktalarından geçen doğru arasında oluşan açıdır. 6. Gonial Açı: Ramal düzlem (RD) ile Mandibuler düzlem (MD) arasında oluşan açıdır. 7. SN-GoMe Açısı: Sella Nasion (SN) düzlemi ile mandibuler düzlem (MD) arasında oluşan açıdır. 8. Kranial Kaide Açısı: SN düzlemi ile Sella (S) ve Basion (Ba) noktalarından geçen doğru arasında oluşan açıdır. 9. Ramal Düzlem Açısı: Sella Nasion (SN) düzlemi ile Ramal Düzlem (RD) arasında oluşan açıdır.

49 10. Wits Ölçümü: A noktasının oklüzal düzleme olan izdüşümü ile B noktasının oklüzal düzleme olan izdüşümü arasında kalan mesafedir. 11. Toplam Açı: Sella açısı, artiküler açı ve gonial açı ölçümlerinin toplamıdır. b. Dişsel Ölçümler (Şekil 22) 1. Üst keser-sn Açısı: En ileri üst keser dişin uzun ekseni ile SN düzlemi arasında oluşan açıdır. 2. Alt keser-md Açısı: En ileri alt keser dişin uzun ekseni ile MD arasında oluşan açıdır. 3. Overjet: Oklüzal düzleme paralel bir hat üzerinde alt ve üst en ileri keser dişlerin kesici kenarları arasındaki mesafedir. 4. Overbite: Oklüzal düzleme dik olacak şekilde alt ve üst en ileri keser dişlerin kesici kenarları arasındaki mesafedir.

50 Şekil 19: Sefalometrik noktalar

51 Şekil 20: Sefalometrik düzlemler

52 Şekil 21: Açısal ve boyutsal iskeletsel ölçümler 1- SNA 2- SNB 3- ANB 4- Sella açısı 5- Artiküler açı 6- Gonial açı 7- SnGoMe 8- Kranial kaide açısı 9- Ramal düzlem açısı 10- Wits ölçümü

53 Şekil 22: Açısal ve boyutsal dişsel ölçümler

54 Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi (ÇKBT) Görüntüleri Üzerinde Belirlenen Noktalar (Şekil 23) 1. Cu Noktası (Cu): Kondilin glenoid fossa tavanına bakan yüzeyinin en üst noktası. 2. Ce Noktası (Ce): Cu noktasından geçen F' doğrusunun eminens arka yüzeyini kestiği nokta. 3. R Noktası ( R): Glenoid fossa derinliğinin en üst tepe noktası. 4. T Noktası (T): Artiküler eminensin en alt noktası. ÇKBT Görüntüleri Üzerinde Belirlenen Düzlem ve Doğrular (Şekil 24) 1. Ebf Doğrusu: Ce noktasından geçen ve eminensin arka yüzey eğiminde en çok noktaya temas eden teğet doğru. 2. Etr Doğrusu: Glenoid fossa çatısındaki R noktası ile eminens alt yüzeyindeki T noktasından geçen doğru. 3. Frankfort Horizontal Düzlemi: Orbita tabanı ile porion üst noktasını birleştiren düzlem. 4. F' Doğrusu: Cu noktasından geçen ve Frankfort Horizontal düzlemine paralel olan doğru 5. F'' Doğrusu: R noktasından geçen ve Frankfort Horizontal düzlemine paralel olan doğru. ÇKBT Görüntüleri Üzerinde Yapılan Ölçümler 1. Eminens Eğimi Ölçümü (best fit line) : Frankfort Horizontal düzlemi ile Ebf doğrusu arasında oluşan açıdır. (Şekil 25,26) 2. Eminens Eğimi Ölçümü (top-roof line) : Frankfort Horizontal düzlemi ile Etr doğrusu arasında oluşan açıdır. (Şekil 27,28) 3. Eminens Yüksekliği Ölçümü: Eminensin en alt noktasının (T) F'' doğrusuna olan dik uzaklığıdır. (Şekil 29,30)

55 Şekil 23: ÇKBT görüntüleri üzerinde belirlenen noktalar Şekil 24: ÇKBT görüntüleri üzerinde belirlenen düzlem ve doğrular

56 Şekil 25: Best fit line metoduyla eminens eğimi ölçümü Şekil 26: Bayan bir bireye ait ÇKBT görüntüsü üzerinde best fit line metoduyla eminens eğimi ölçümü