TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni Cilt/Vol:3 Sayı/Issue:10 Ekim/October 2017 www.norofzt.org KEMOTERAPİ İLE İLİŞKİLİ KOGNİTİF BOZUKLUKLARDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Kemoterapi ile ilişkili kognitif bozukluklar (KİKB) veya kemo-beyin (chemo-brain) kanser sağkalanlarında alınan kemoterapi tedavisine bağlı olarak görülebilmektedir. Kemoterapi almış olan meme kanseri sağ kalanlarında %83 oranına kadar çeşitli kognitif fonksiyonlar görülebilmektedir. Bu vakalarda görülen kognitif bozuklukların nadiren de olsa etkisinin uzun yıllar (10 yıla kadar) boyunca devam edebildiği belirtilmektedir. *Açık yeşil alanlar azalmış beyin aktivitesini göstermektedir Kemo-beyin bilgi işlem hızı, yanıt verme hızı veya reaksiyon zamanı ve organizasyonel beceriler gibi kognitif fonksiyonların azalmasına neden olmaktadır. Kemoterapi ile ilişkili kognitif bozuklukların (KİKB) meydana gelmesinde potansiyel mekanizmalar büyük ölçüde belirsizdir fakat vasküler yaralanmalar ve oksidatif hasar, inflamasyon, nöronların direk etkilenimi, otoimmün cevaplar, kemoterapi nedenli anemi, ve apolipoprotein E epsilon4 geninin varlığı gibi faktörlerin KİKB ortaya çıkmasında etkili olduğu belirtilmektedir.
KİKB NİN YAYGIN BELİRTİLERİ Genellikle kolay hatırlanan şeylerin unutulması Konsantrasyon problemi (odaklanmada zorluk, kısa süreli dikkat, duraksamak) İsim, tarih gibi ayrıntıları hatırlamakta zorluk Çoklu görevleri yerine getirme becerisini kaybetme (ör: yemek pişirirken telefona cevap verme) Yapılan işlerin daha uzun sürede tamamlanması (organizasyon bozukluğu, yavaş düşünme ve işleme yeteneği) KEMOTERAPİ TEDAVİSİNİN KOGNİTİF FONKSİYONLARA ETKİSİ Zaman Kognitif fonksiyonları etkileyen faktörler Potansiyel olarak etkilenen bilişsel alanlar Pre-diagnoz Yaş, eğitim, diyabet, kardiyovasküler komorbidite - Post-diagnoz Pre-kemoterapi Kanser tipi/seviyesi, ağrı, cerrahi tipi/ anestezi, anksiyete/psikososyal stres, uyku bozuklukları Dil, hafıza, psikomotor fonksiyon, verbal öğrenme ve yetenek, vizüel uzaysal fonksiyonlarda azalma Kemoterapi sırasında veya postkemoterapi Merkezi sinir sistemi ekilenimi, periferik nöropati, yorgunluk, anemi Dikkat, hafıza öğrenimi motor fonksiyon, işlem hızı ve vizüel uzaysal fonksiyonlarda azalma Uzun süre sonra Normal yaşlanma, komorbidite, psikososyal faktör, akut kemoterapi ve kemoterapi sonrasında ortaya çıkan faktörlerin rezolüsyonu Bellek, işlem hızı, ve psikomotor gibi fonksiyonlarda azalma
ARAŞTIRMALAR Kemoterapi alan hastaların birçoğunda kognitif yan etkiler meydana geldiğini ve etkilerinin tedavi tamamlandıktan sonra da devam edebildiğini göstermektedir. Meme kanseri sağ kalanlarının en az % 20 sinde tedavi sırasında ve sonrasında kognitif disfonksiyon görülebilmektedir. Hastaların %67 sinin hafıza ve konsantrasyon problemleri meydana gelmektedir. Bu problemlerin kemoterapinin tamamlanmasından sonra 6 süresince devam edebileceğini belirtmektedir. Kognitif disfonksiyon bu hastalarda stresli zamanlarda başlar ve tedavi boyunca devam eder. Bu bireylerde görülen disfonksiyona bağlı tedavi bilgilerinin takip edilmesi, gerekli yaşam ayarlamaları, tedavi protokollerine uyum ve günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmekte zorluk yaşarlar. Kognitif problemler kendine güven ve çalışma yeteneği üzerinde olumsuz etki yaratmakta ve yaşam kalitesini etkilemektedir. Bu nedenle bu alanda rehabilitasyonun önemi vurgulanmaktadır.
KEMO-BEYİN İYİLEŞME MODELİ KEMO-BEYİN İYİLEŞME MODELİ KAZANIMLARI Yeni beyin hücresi büyümesini teşvik etmek (nörogenezis). Hücreler arası iletişimi artırmak. Yeni beyin hücrelerinin kalitesini artırmak. Beyinde biyokimyasal değişiklikler yaratmak. Beyindeki yolları güçlendirmek ve geliştirmek.
KEMO-BEYİN İYİLEŞME MODELİNE GÖRE UYGULAMALAR EMOSYONEL / RUHSAL YÖNTEMLER: Günlük emosyonel durumu daha olumlu hale getirmek. Sağlığı geliştirmek için bilinçli kararlar almak. Pozitif emosyonel durum sağlamak Temel ruhsal inançları belirleme Yaşam amaçlarını belirlemek Yaşamın tadını çıkarmak DİYET & FARMAKOLOJİK UYGULAMA: Protein alımını artırmak Kimyasal, katkı maddeli ve yapay tatlandırıcı besinleri tüketmemek. Sağlıklı besinler tüketmek. Folik asit gibi direk beyine yarar sağlayan ek takviyeler kullanmak. Antioksidan alımını artırmak. Gingo biloba, Epoetin alfa, d-metilfenidat ilaçlar kullanmak.
MENTAL EGZERSİZLER: Televizyon izleme süresinin azaltılması Her gün 15 dakika yeni yolları güçlendirici oyun oynama (ör: sudoku, puzzle) Kognitif rehabilitasyon programları Hafıza ve Uyarı Adaptif Eğitimi (MAAT) Bilgisayar Bilişsel Eğitim Programı Restoratif tedavi!!!! Yapılan bir çalışmada meme kanseri sağkalanı olan bireylerde kemoterapi ile ilişki kognitif problemlere yönelik Kognitif Rehabilitasyon Eğitimi (Dikkat, bellek, yürütme işleri ile ilgili egzersizler, Bilişsel eğitim, uzun ve kısa süreli hedef belirleme ve ev ödevleri) 5 hafta boyunca uygulanmış ve yapılan kognitif rehabilitasyon eğitimi sonrasında kognitif fonksiyonlarda gelişme olduğu belirtilmiştir.!!!! Yapılan başka bir çalışmada meme kanseri sağkalanı olan bireylerde kemoterapi ile ilişki kognitif problemlere yönelik Bilgisayarlı Bilişsel Eğitim Programı (5 farklı oyun eg., mekan sıralama, kelime kökü tamamlama, rota planlama ve kurallı puzzle tamamlama) 12 hafta boyunca uygulanmış ve tedavi sonrasında sözel akıcılık, işlem hızında anlamlı gelişmeler olduğu görülmüştür.!!!! Meme kanseri sağkalanı olan bireylerde kemoterapi ile ilişki kognitif problemlere yönelik olarak yapılan bir çalışmada Tibet Ses Meditasyon (TSM) (solunum egzersizleri, farkındalık ve konsantrasyon teknikleri, ses egzersizleri) tedavi programı 60 dakika/haftada 2 kez/ 12 hafta boyunca uygulanmış, buna göre tedavi sonrasında mental sağlık ve kognitif fonksiyonlar üzerinde kısa süreli bir etkisi olduğu bildirilmiştir.
FİZİKSEL EGZERSİZLER: Dirençli kuvvetlendirme egzersizleri Aerobik egzersizler Yoga terapi!!!! Yapılan bir çalışmada meme kanseri sağkalanı olan bireylerde kemoterapi ile ilişki kognitif problemlere yönelik Yoga Terapisi haftada 2 kez/70 dk/12 hafta boyunca uygulanmıştır. Çalışma sonucunda kognitif fonksiyonlarda olumlu gelişmeler olduğu ve yaşam kalitesinin olumlu yönde arttığı bildirilmektedir. Fiziksel aktivite beyin kan akışını ve oksijenasyonu artırır ve böylece bilişsel işlevin geliştirilmesine yol açar. Özellikle uzun süreli egzersiz sitokin seviyesini azaltır ve bunları pro-inflamatuardan anti-inflamatuara dönüştürür.!!!! En az 6 ay boyunca ve 30 dakika süreli, aerobik ve kuvvetlendirme egzersizleri ile oluşturulan programların bilişsel işlevi artırdığını belirten çalışmalar mevcuttur.
!!!! Yapılan bir sistematik çalışmada uygulanan kognitif tedavilerin primer olarak verbal (sözel) bellek, dikkat ve işlem hızı üzerinde olumlu gelişmeler gösterdiği bildirilmektedir. **** Özellikle dirençli kuvvetlendirme egzersizlerinin hafıza üzerinde, bilgisayarlı kognitif eğitimin ise yürütme işlevleri üzerinde etkili olduğu bildirilmektedir. Kemoterapi sonrasında ortaya çıkan KİKB de Kemo-beyin iyileşme modeli ne göre yapılan uygulamalar ile birlikte; Günlük yaşam aktivitelerinin yerine getirilebilmesi Kanser tedavi protokollerin sürdürülebilmesi Günlük görevlerin yeterli etkinlikle yapılabilmesi Benlik saygısı, ailesel ve sosyal ilişkilerin kalitesi ve mesleki yeteneklerin artırılması sağlanabilmektedir.
TFD NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ GRUBU adına Araş. Gör. Fzt. Ferdiye ZABİT* ve Yrd. Doç. Dr. Gözde İYİGÜN* tarafından hazırlanmıştır. *: Doğu Akdeniz Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Gazimağusa, KKTC Mersin 10, TÜRKİYE www.norofzt.org