Normal ve Patolojik Akciğer Ventilasyon- Perfüzyon Sintigrafisi Bulguları, Terminolojisi ve Tuzaklar

Kitap Bölümü DERMAN Normal ve Patolojik Akciğer Ventilasyon- Perfüzyon Sintigrafisi Bulguları, Terminolojisi ve Tuzaklar Mine Araz, Derya Çayır Akciğer hastalıkları tanısında ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi önemli bir tanısal test olarak kullanılmaktadır. Pulmoner tromboemboli tanısı, akciğer operasyonu planlanan hastalarda operasyon öncesi fonksiyonel kapasitenin değerlendirilmesi, akciğer operasyonu sonrası akciğer solunum fonksiyonunun öngörülmesi, transplant akciğer değerlendirmesi ve akciğer gaz atılımının değerlendirmesi gibi geniş bir yelpazede kullanım alanı bulunmaktadır. En sık pulmoner tromboemboli ön tanısı olan hastalarda kullanılır ve doğru tanı ve tedavi ile mortalite %30 dan %2,5 e düşmektedir [1]. Perfüzyon (kanlanma) ve ventilasyon (havalanma) olmak üzere iki bölümden oluşan ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi, perfüzyon defektlerinin boyutuna ve ventilasyon defektleri ile perfüzyon defektlerinin ilişkisine bakılarak yorumlanır. Bu bölümde akiğer ventilasyon-perfüzyon sintigrafisinde normal ve patolojik bulgulardan, raporlamada kullanılan terminoloji ile tuzak durumlardan bahsedilecektir. Normal Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisi Bulguları Sağlıklı bireylerde bölgesel perfüzyon ve ventilasyon arasında optimal gaz alışverişinin sağlanabilmesi için bir denge sağlanmıştır. Buna ventilasyon-perfüzyon uyumu (eşleşmesi) adı verilir. Normal bir akciğer ventilasyon-perfüzyon sintigrafisinde verilen radyofarmasötiğin her iki akciğerde homojen dağılım göstermesi beklenir. Akciğer parankimine uyan alanlarda herhangi bir defekt izlenmez. Hiler yapılar genelde fotopeniktir. Anterior pozisyonda kalp, sol bazalde fotopenik bir alan oluşturur. Orta hatta ise anteriorda sternum, posteriorda vertebral kolon fotopeniktir. Ayrıca normal fonksiyonel gradiente bağlı olarak her iki akciğer apeksinde bazallere göre daha düşük oranda perfüzyon ve ventilasyon gözlenir (Resim 1). Enjeksiyon sırasında hastanın bulunduğu pozisyon da yer çekimi nedeniyle radyofarmasötik dağılımını etkilediğinden görüntüde bazı değişikliklere neden olabilir [2]. DOI: 10.4328/DERMAN.3427 Received: 30.03.2015 Accepted: 14.04.2015 Published Online: 22.04.2015 Corresponding Author: Mine Araz, Nükleer Tıp Bölümü, T.C. Sağlık Bakanlığı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye. GSM: +905326667313 E-Mail: minesoylu@yahoo.com 14 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Resim 1. 59 yaşında erkek hastada Tc-99m MAA ile normal perfüzyon sintigrafisi bulguları görülmektedir. Ventilasyon sintigrafisinde inhale edilen gazın veya aerosolün her iki akciğerde homojen olarak dağılması beklenir. Akciğer ventilasyon sintigrafisinde radyoaktif gazlar veya radyoaktif işaretli aerosoller kullanılır. Xe-133, akciğerlerde hava dağılımını ve alışveriş hızını göstermek için kullanılan bir gazdır. Sağlıklı kişilerde Xe-133, akciğerlerde dengeli bir dağılım gösterir. Xe-133 ile ventilasyon sintigrafisinin üç fazı vardır: tek soluk (single breath), denge (equilibrium) ve temizlenme (wash out). Hasta kapalı spirometrik sistem içinde inhalasyonu gerçekleştirip nefesini tutarken posterior pozisyonda alınan tek soluk görüntüleri, bölgesel ventilasyonun bir göstergesidir. Xe-133 ün her iki akciğerde homojen bir dağılım göstermesi beklenir. Denge fazında, tek soluk görüntülerinde relatif gecikmiş ventilasyon nedeniyle defektif olan bazı alanlar aktivite ile dolabilir. Dolayısıyla bu fazda elde edilen görüntüler, genel olarak ventile olan akciğer volümünü gösterir. Xe-133 ile ventilasyon sintigrafisinin son fazında ise sağlıklı bireylerde temizlenme homojendir ve 3 dk içinde sonlanır. 3-4 dk, normal aralığın üst sınırı olarak kabul edilir. Her iki akciğer apeksi bazallere göre minimal daha yavaş temizlenebilir. Kr-81m 13 saniyelik kısa yarı ömrü ile Xe-133 ün tek nefes fazına benzer şekilde görüntüler verir. Ancak tekrarlayan inhalasyonlarla birden fazla pozisyonda görüntüler elde edilebilmesi önemli bir avantajıdır. Bu da defektlerin birden fazla projeksiyonda izlenerek konfirme edilebilmesini sağlar. Ventilasyon sintigrafisinde kullanılan radioaerosoller ise Tc-99m DTPA aerosol ve Technegas dır. Aerosollerin akciğerlerde tutulumu partiküllerin sedimentasyonu ve yerçekimi etkisiyle olur. Ağızda, büyük havayollarında veya midede aktivite tutulumu izlenebilir [2,3]. Patolojik Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisi Bulguları ve Terminolojisi, Raporlamada Dikkat Edilmesi Gerekli Durumlar ve Tuzaklar Sağlıklı bireylerde pulmoner vazokonstriksiyon refleksi sayesinde sağdan sola şant benzeri bir klinik tablonun oluşmaması için ventilasyonun kötü olduğu akciğer alanlarında vazokonstriksiyon gelişir ve kan bu alandan uzaklaştırılır [4]. Yani perfüzyon ve ventilasyon normal şartlar altında uyumlu durumdadır. Ventilasyon bozulduğunda aynı akciğer alanında perfüzyon da bozulacağından sintigrafide bu akciğer alanı Derman Tıbbi Yayıncılık 15 2

uyumlu defekt şeklinde izlenir. Perfüzyon ile ventilasyon arasındaki dengenin bozulduğu; perfüzyon sintigrafisinde defektif izlenen alanlarda ventilasyonun normal olarak izlendiği durumlarda ise, bu defektlere uyumsuz defekt denir. Pulmoner emboli için bu bulgu tipik olmakla beraber bazı diğer patolojiler de benzer görünüme neden olabilir (Tablo 1) [2]. Tablo 1. Akciğer ventilasyon perfüzyon sintigrafisinde uyumsuz ve ters uyumsuz defekte neden olabilen diğer patolojiler (2,3) Uyumsuz Defekt Nedenleri Multipl periferal pulmoner stenoz Akciğer tümörleri Radyoterapi uygulama alanı Arterit Nodal genişlemeler Ters Uyumsuz Defekt Nedenleri Pnönomi Atelektazi Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında (KOAH) bronşiyal müköz plaklar Ancak yukarıda belirtilen bu hastalıklarda genellikle direkt grafide ayırıcı tanı için belirleyici bulgulara rastlanır. Ventilasyon ve perfüzyon sintigrafisinde uyumlu olarak izlenen defekte uyan alanda direkt akciğer grafisinde bir kitle veya infiltrat gibi bir patolojiye rastlanıyorsa bu durum üçlü uyum olarak adlandırılır. Bu tipteki defektler genelde atelektazi, infiltrasyon veya effüzyon varlığı gibi pulmoner emboli dışındaki patolojileri akla getirmekle beraber, pulmoner emboliye sekonder infarkt geliştiği durumlarda da benzer görünümün izlenebileceği rapor edilmiştir [5,6]. Pulmoner vazokonstriksiyon refleksinin bozulduğu bazı klinik durumlarda, akciğer segmentinde ventilasyon düzeyine göre perfüzyon daha fazla olabilir. Bu duruma ters uyumsuzluk denir [7,8]. Ventile olmayan akciğer alanlarında perfüzyonun devam etmesi, nonoksijenize kanın arteriel sisteme geçişine neden olur. Ventilasyon perfüzyon sintigrafisinde ters uyumsuz defekte neden olabilen patolojik durumlar Tablo 1 de listelenmiştir [3]. Pnömoni varlığında inflame akciğer alanında ventilasyon gözlenmezken kısmen de olsa perfüzyon mevcuttur ve bu durum hastadaki hipoksiyi açıklar. Pnömoni hastalarında en sık görülen sintigrafik bulgu uyumlu defektler olsa da [9], ventilasyon defektleri genelde perfüzyon defektlerinden daha geniş olduğundan ters uyumsuzluk da sık görülür. Ters uyumsuzluk hastanın oksijen satürasyon problemini açıklığa kavuşturabileceğinden mutlaka rapor edilmesi gereken bir bulgudur. Ancak pulmoner emboli durumunda nadiren görülür, özellikle diğer alanlarda herhangi bir uyumsuz defekt yok ise yorumlama buna göre olmalıdır. Yine de subakut evrede teorik olarak izlenebileceği akılda bulundurulmalıdır [3]. Akciğer ventilasyon-perfüzyon sintigrafisinde izlenen lezyonlar genelde sadece uyumlu veya sadece uyumsuz defektler olarak karşımıza çıkmaz. Özellikle komorbid kalp-akciğer hastalığı olan olgularda sıklıkla kombine lezyonlar izlenir. Bu durumda emboli teşhisi için karar vermek zorlaşır. Hem uyumlu hem de uyumsuz defektlerin izlendiği durumlarda uyumsuz defektlerin varlığı nedeniyle yorumlamada pulmoner emboli olasılığına öncelik verilmelidir [3]. Akciğer ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi yorumlanırken perfüzyon ve ventilasyon çalışmasına ait görüntülerin karşılaştırmalı okunması sonrasında izlenen defektif alanların lokalizasyonu ve büyüklüğü de raporda belirtilmelidir. Raporlama sırasında, lokalizasyon belirtilirken bronkopulmoner segmental anatomi referans alınır. Rapor edilecek olan defektif görünümün varlığı ve büyüklüğü, birden fazla görüntüde kon- 16 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3

Tablo 2. Perfüzyon defektlerinin büyüklüğünün belirtilmesinde kullanılan terminoloji Segmental (büyük) defekt Subsegmental (orta büyüklükte) defekt Subsegmental (küçük) defekt Nonsegmental defekt bir akciğer segmentinin %75 inden fazlasını kaplayan bir defekt alanını ifade eder. bir akciğer segmentinin %25-75 ini kaplayan bir defekt alanını ifade eder bir akciğer segmentinin %25 inden azını kaplayan bir defekt alanını ifade eder. Pulmoner vasküler anatomide herhangi bir akciğer segmenti ile uyumlu olmayan bir defekt alanını ifade eder (Örneğin: diafragma elevasyonuna bağlı defektler, kardiyomegali, hiler vasküler yapılarda belirginleşmeye sekonder defektler, atenüasyon, tümör, mediastinal lenfadenopati, radyoterapi, kalp yetmezliği vb.)(3). firme ediliyor olmalıdır. Aksi takdirde perfüzyon anomalilerinin büyüklüğü olduğundan fazla yorumlanabilir veya fizyolojik olarak hipoaktif izlenen yapılar karışıklığa neden olabilir. Perfüzyon defektleri defektin büyüklüğüne göre Tablo 2 de belirtildiği şekilde adlandırılırlar [2]: Perfüzyon sintigrafisinde küçük perfüzyon defektleri sıklıkla gözlenmektedir. Pulmoner emboli genelde büyük veya orta büyüklükte uyumsuz, segmental veya subsegmental defektlere neden olur. Küçük defektler ise sigara içiciliği gibi durumlarda insidental olarak rastlanabilse de bazı patolojik durumlar da emboli varlığı veya daha nadir olarak diğer durumlar küçük uyumsuz defektlere de yol açabilir. Bunlar [2]: Pulmoner tromboemboli (PTE) Septik emboli, yağ embolisi, hava embolisi Pulmoner arter hipoplazisi veya atrezisi Vaskülit Pnömoni Atelektazi Pulmoner ödem Astım Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) Tümörler Lenfadenopati Plevral efüzyon Cerrahi (pnömonektomi, lobektomi gibi) Radyasyon fibrozisi Ventilasyon perfüzyon sintigrafisinde izlenen defektlerin sayısı pulmoner emboli tanısı açısından önem taşır. Sintigrafide herhangi bir alanda tek bir defektin varlığı tanısal olarak ikilem yaratır. Çünkü tek defektlerin sadece %7-8 inde pulmoner emboli varlığı doğrulanabilmiştir [10,11]. Xe-133 ile ventilasyon sintigrafisinin üç fazından herhangi birinde izlenen anomali dikkate almaya değer bulunmakla beraber, temizlenme fazı obstrüktif hava yolu hastalığı için en sensitif fazdır. Yavaş veya asimetrik temizlenme gösteren (Xenon retansiyonu) alanlar akut veya kronik obstrüktif havayolu hastalığı varlığını düşündürür. İkinci en sensitif faz ise tek nefes fazıdır, ancak bu fazda hasta kooperasyonu her zaman optimal olarak sağlanamadığından yeterli ve sağlıklı veri elde edilemeyebilir. Radioaerosoller geçmiş yıllarda bronşial havayolu obstrüksiyonunun gösterilmesin- Derman Tıbbi Yayıncılık 17 4

de, mukosiliyer klirensin ve alveolar kapiller membran bütünlüğünün değerlendirilmesinde kullanılmıştır. Bronşit ve bronşiektazi durumlarında sintigrafik olarak sıcak noktalar gözlenir. Mukosiliyer klirensin ölçülmesinde Tc-99m sulfur kolloid (SC) veya human serum albumin (HSA) gibi partikül boyutu 4-5 μm olan, absorbe edilmeden mukosiliyer elemanlar ile temizlenen ajanlar kullanılır. Tc-99m DTPA nın alveolar kapiller membrandan normal klirensi için yarıömrü 50-80 dk olarak bilinmektedir. Sigara içiciliğinde, Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS), pnömoni, oksijen maruziyeti, diabet, sarkoidoz, interstisyel aciğer hastalığı, bleomisin toksisitesi, KOAH ve hyalen membran hastalığı gibi alveolar kapiller membran bütünlüğünün bozulduğu hastalıklarda bu süre patolojik olarak uzar [3]. Normal bir perfüzyon sintigrafisinde apikal bölgelerde perfüzyon bazallere göre daha az izlenir. Kalp yetmezliği akut olarak geliştiyse, pulmoner arter basıncının yükselmesine bağlı olarak bazallerde interstisyel ödem ve yetmezlik kronikleşmişse, perivasküler fibrosis gelişir. Bu da kanın bazallerden apikal segmentlere yön değiştirmesine neden olur. Sintigrafide de apekslerde perfüzyonun bazallere göre daha fazla olduğu izlenir. [12,16]. Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisinde pulmoner emboli için tipik bir bulguya rastlanmadığı halde hastada ani gelişen, açıklanamayan nefes darlığı şikayeti varsa bu bulgu doğru tanı için yönlendiricidir [3]. Tipik olarak pulmoner emboliye ait sintigrafik görünüm bilateral multipl segmental uyumsuz defektler ile karakterizedir. Alt loblar üst loblara göre daha çok tutulur. Özellikle sağ alt lob, muhtemelen yerçekimi etkisine bağlı olarak daha çok kanlandığından, emboliden daha sık etkilenir [17] (Resim 2 ve 3). Resim 2. 18 yaşında erkek akut pulmoner emboli hastasındatc-99m MAA ile perfüzyon sintigrafisinde multipl defektif görünüm izlenmektedir. Resim 3. 18 yaşında erkek akut pulmoner emboli hastasında Technegas ile yapılan ventilasyon sintigrafisinde perfüzyon sintigrafisinde (Resim 2) izlenen defektif alanlarda ventilasyonun normal olduğu (uyumsuz defekt) izlenmektedir. Perfüzyonun tam olarak kaybolması önem taşır. Eğer perfüzyon tamamiyle defektif ise, bu alanda pulmoner emboli olasılığı yüksek iken, perfüzyon kısmen azalmış ise bu olasılık azalmaktadır. Bu kısmen azalmış perfüzyon paterninin emboli veya infarkttan ziyade, bir trombüse bağlı parsiyel oklüzyonla ilişkili olabileceği bildirilmiştir [18]. Şerit işareti (stripe sign), ventilasyon perfüzyon sintigrafisinde defektif alan ile plevral yüzeyler arasında normal perfüze olan bir bölgenin bulunmasıdır. Bu işaretin izlenmesi defektif alanın distalinde normal kanlanan akciğer dokusunun bulunduğunu 18 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5

gösterir. Embolik lezyonlar ise tipik olarak plevra tabanlı olduğundan, ventilasyonperfüzyon sintigrafisinde şerit işareti gösteren lezyonların pulmoner emboliye bağlı olma ihtimali daha düşüktür [19]. SPECT görüntüleme, bu bulgunun ayırt edilmesinde planar görüntülemeden daha başarılıdır [20]. Pulmoner embolinin değerlendirilmesinde ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi mutlaka direkt akciğer grafisi bulguları ile birlikte yorumlanmalıdır. Pulmoner emboli varlığında direkt grafide en sık izlenen bulgular akut veya kronik evrede değişiklik göstermekle beraber genelde nonspesifik bulgulardır. Örneğin plevral efüzyon olguların %50 sinde gözlenir. İnfiltratif görünüm ve atelektaziye de sık rastlanır [21,24]. Yorumlama için dikkat edilmesi gereken bazı önemli radyolojik bulgulardan bahsedilmesi de yararlı olacaktır. Bunlar aşağıda sunulmuştur; Westermark sign: Embolik alanda bölgesel oligemi görülmesidir. X-ray bulguları içinde en yüksek negatif prediktif değeri olan bulgudur (%76). Vasküler redistribüsyon Hampton hump: Akciğer infarktına işaret eden, periferal kama şeklinde hava boşluğu opasitesidir. Görülme sıklığı yaklaşık %20 dir. Plevral efüzyon: Hastaların %35 inde pozitiftir. Diafragma elevasyonu bulgusu Fleishner sign: Pulmoner arterde genişleme görülmesidir. %20 oranında izlenir. Ayrıca bu hastaların %12-30 unda normal direkt grafi bulgularına rastlanabileceği bildirilmiştir. Her ne kadar direkt grafi bulguları pulmoner emboli tanısında tek başına tanı koydurucu olmasa da ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi değerlendirilmesinde izlenebilecek patolojik durumların konfirmasyonunda faydalı olduğu için mutlaka her hastada ayrıca değerlendirmeye alınmalıdır. Akciğer ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi yorumlanırken dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta ise, akciğer dışında izlenebilen aktivite tutulumlarıdır. Örneğin böbrek aktivitesi serbest Tc-99m perteknetat veya bir kardiak şant varlığında gözlenebilir. Serbest Tc-99m perteknetat varlığında fizyolojik tutulum yerleri olan tiroid ve mide gibi diğer organlarda da aktivite tutulumu izlenir. Ancak Tc-99m perteknetat kan-beyin bariyerini geçemediğinden beyin aktivitesi izleniyorsa sağdan sola şanta sebep olan durumlar akla gelmelidir. Karaciğer aktivitesi ise kollodial safsızlığı düşündürür [2,17]. Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi yorumlanırken dikkat edilmesi gereken bazı tuzak durumlar şunlardır [3,24]: Tc-99m MAA hazırlanması sırasında gerekli kurallara dikkat edilmemesi, partiküllerin agregasyonuna ve görüntülerde sıcak noktaların izlenmesine neden olabilir. Vialin uygun şekilde çalkalanmaması veya Tc-99m MAA içeren enjektöre kan çekilmesi buna sebep olabilir. DTPA aerosol kullanılarak ventilasyon sintigrafisi çekiliyorsa obstrüktif havayolu hastalıklarında santral veya periferal havayollarında tutulum gözlenebilir. Teknegaz kullanımı ile bu durum kısmen önlenebilir. Ventilasyon sintigrafisi ajanları (özellikle Teknegaz) KOAH durumunda büllöz yapılarda tutularak yanlış uyumsuz defekt görünümü verebilir. Ancak genelde bu görünüm emboliye bağlı tipik segmental uyumsuz defektten farklıdır. Periferal, kama şeklinde ve bir segment ile uyumlu değildir. Ventilasyon ve perfüzyon çekimleri sırasında hastanın pozisyonundaki ufak değişiklikler iki çekim arasında görüntü farklılıklarına neden olabilir. Ancak bu görünüm- Derman Tıbbi Yayıncılık 19 6

ler genelde nonsegmental karakterde olacağından tipik pulmoner emboli paterninden ayırt edilebilir. Pulmoner emboli akut evredeyken sintigrafi yapılamazsa, emboli kısmen rezorbe olduktan sonra sintigrafik olarak tipik segmental görünümünü kaybedebileceğindenyanlış negatif sonuçlara yol açabilir. Embolinin rezolüsyonunun hastanın yaşına bağlı olarak 1-3 ay arasında tamamlandığı ancak massif emboliler dışında 1 hafta içinde dahi tam iyileşmenin olabileceği rapor edilmiştir [26]. Akut pulmoner emboli tanısı koyarken ayırıcı tanıda ilk akla gelen geçirilmiş veya kronik pulmoner embolilerdir. Geçirilmiş emboliler eğer halen tam olarak rezorbe olmadıysa uyumsuz defektler şeklinde karşımıza çıkabilir. Akut pulmoner emboliden ayrımı önceki sintigrafi görüntüleri ile karşılaştırılarak yapılabilir. Bunun için de ilk emboli teşhisinden 3 ay sonra kontrol ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi çekilerek bazal sintigrafik verilerin elde edilmesi gereklidir. Eğer hastanın ikinci başvurusunda yeni gelişimli uyumsuz defektler izleniyorsa yeni akut emboli düşünülecekken, bazal sintigrafiye benzer lezyonların izlenmesi tanıdan uzaklaştırır. Küçük emboliler her zaman büyük oklüzyonlara neden olmadığından, planar görüntülemede farkedilemeyebilirler. Klinik olarak pulmoner emboli şüphesi kuvvetli ise embolinin tam olarak ekarte edilebilmesi için SPECT görüntüleme ile konfirmasyon gerekebilir. Uyumsuz defektler pulmoner emboli dışında pek çok hastalığa bağlı olarak gelişebileceğinden hastanın öyküsünün iyi alınması ve raporlamada mutlaka göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Planar görüntülemede normal perfüzyonu olan akciğer dokusunun süperpozisyonuna sekonder olarak embolize olmuş bazı defektif alanlar atlanabilir. SPECT görüntüleme ile bu durumun önüne geçilebilir. Diğer alanlarda herhangi bir defekt izlenmediği takdirde, tek akciğerde perfüzyonun tam olarak yokluğu, genellikle emboliden çok, santral yerleşimli bir tümör, apse, aort anevrizması veya nadir konjenital pulmoner vasküler anomalileri akla getirmelidir. Ventilasyon sintigrafisi Xe-133 ile yapıldığı takdirde 81keV lik gamma enerjisi nedeniyle düşük rezolüsyonda görüntüler elde edileceğinden, perfüzyon çalışmasından önce yapılması gereklidir. Perfüzyon sintigrafisi önce yapılacak olursa geri plan aktivitesi görüntü rezolüsyonunu azaltacaktır. Ventilasyon sintigrafisinin Tc-99m DTPA aerosolle perfüzyon sintigrafisinden önce yapıldığı durumlarda ise embolik segmentte perfüzyonun defektif izlenmesi beklenirken, ventilasyon sintigrafisi ajanı henüz temizlenmemişse perfüzyon bozulmamış gibi görülebilir ve yanlış negatif sonuçlara yol açabilir. Eğer periferik arterlerde değil de ana pulmoner veya lobar arterlerde büyük emboliler gelişmişse, tek taraflı akciğerde veya lobun tamamında relatif hipoperfüzyon gözlenebilir. Ciddi tek taraflı perfüzyon bozukluğu pnömonektomi, mediastinal fibrosis, tümörler, pnömotoraks, ciddi pulmoner efüzyon gibi diğer bazı patolojik durumlarda da oluşabilir. Emboli kısmi oklüzyona neden oluyorsa, verilen pefüzyon ajanı kısmen de olsa perifere geçebileceğinden tam bir defekt izlenemez. Bu da yanlış negatif sonuçlara neden olabilir. Ancak klinik olarak semptomatik olgularda genelde birden fazla segment etkilendiği için, non-oklüzif hastalık %20-40 oranında görülmesine rağmen [27,28] emboli teşhisi halen konulabilir. Hastada eşlik eden kalp-akciğer hastalığı bulunduğu durumlarda ventilasyon- 20 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 7

perfüzyon sintigrafisinin pozitif prediktif değerinin ve spesifisitesinin önemli oranda azaldığı rapor edilmiştir [29]. Örneğin atelektazi gelişen segmente komşu segmentler relatif olarak daha çok kanlandığı için sıcak noktalar şeklinde izlenebilir. Sıcak noktaların izlendiği alanlarda tipik uyumsuz görünüm izlenmemesi emboliden uzaklaştırır. Değerlendirme sırasında atenüasyon artefaktları (örneğin kalp pili gibi) da sıklıkla görülebilmektedir. Meme dokusu veya hastanın kolu atenüasyona sebep olabileceğinden, hangi pozisyondaki görüntülerin etkilenebileceğinin öngörülebilmesi için hastanın çekim pozisyonu göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle izlenen perfüzyon defektleri mutlaka ventilasyon görüntüleri ve radyolojik tetkikler ile birlikte değerlendirilmelidir [2]. Kaynaklar 1. Alpert JS, Smith R, Carlos J Ockene IS, Dexter L, Dalen JE. Mortality in patients treated for pulmonary embolisms JAMA1976, 236:1477-81. 2. Ziessman HA, O malley JP, Thrall JH. Nuclear Medicine The Requisites in Radiology 3rd ed. Philadelphia Elsevier Mosby 2006 p:508-540. 3. Wilson MA Pulmonary System in Wilson MA. Textbook of Nuclear Medicine Philadelphia Lipincott Ravens Publishers 1998 p:89-116. 4. Porcelli, R. J.; Viau, A. Demeny, M. Naftchi, N. E., Bergofsky E. H. Relation between hypoxic pulmonary vasoconstriction, its humoral mediators and alpha-beta adrenergic receptors. Chest 1977; 71 (2 suppl): 249 25. 5. Biello DR, Mattar AG, McKnight RC, Siegel BA. Ventilation-perfusion studies in suspected pulmonary embolism. Am J Roentgenol 1979;133:1033-37. 6. Fischer KC, Mc Neil BJ. The indeterminate lung scan: its characteristics ad in association with pulmonary embolism. Eur J Nucl Med 1979;4:49-53. 7. Palmaz JC, Barnett CA, Reich SB, Krumpe PE, Farrer PA. Reverse ventilation--perfusion mismatch. Clin Nucl Med. 1984 Jan;9(1):6-9. 8. Gottschalk A, Juni JE, Sostman HD, Coleman RE, Thrall J, McKusick KA ve ark. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study. Part I. Data collection and tabulation. J Nucl Med. 1993 Jul;34(7):1109-18. 9. Li DJ, Stewart I, Miles KA, Wraight EP Scintigraphic appearances in patients with pulmonary infection and lung scintigrams of intermediate or low probability 1994 19(12):1091-3. 10. Urokinase pulmonary embolism trial. Phase I results: a cooperative study. JAMA 1970;214:2163-72. 11. Urokinase streptokinase embolism trial: a cooperative study. Phase 2 results JAMA1974;229:1606-13. 12. Mohsenifar Z, Amin DK, Shah PK Regional distribution of lung perfusion and ventilation in patients with chronic congestive heart failure and its relationship to cardiopulmonary hemodynamics. Am Heart J 1989; 117:887-891. 13. Pistolesi M, Miniati M, Bonsignore M, Andreotti F, Di Ricco G, Marini C, ve ark. Factors affecting regional pulmonary blood flow in chronic ischemic heart disease. J Thorac Imaging 1988;3:65 72. 14. Slama K, Gesch M, Böck JC, Pietschmann SM, Schaffartzik W, Pison U.. Unilateral lung edema: effects on pulmonary gas exchange, hemodynamics, and pulmonary perfusion distribution. J Appl Physiol 2000; 89:1513 1521. 15. Surette GD, Muir AL, Hogg JC, Fraser RG Roentgenographic study of blood flow redistribution in acute pulmonary edema in dogs. Invest Radiol 1975;10:109 114. 16. Tsang JY, Baile EM, Hogg JC Relationship between regional pulmonary edema and blood flow. J Appl Physiol 1986;60:449 457 17. Dillehay GL Ventilation-Perfusion Scintigraphy in Henkin RE, Bova D, Dİllehay GL, Halama JR, Karesh SM, Wagner RH, Zimmer AM Nuclear Medicine 2nd edition Part II. Philadelphia 2006 p:1369-1422. 18. Kim CK, Worsley DF, ALavi A: Ventilation (V)/ Perfusion (Q) /chest xray match is less likely to represent pulmonary embolism if Q is only decreased rather than absent. J Nucl Med 1993;34:17P. 19. Sostman HD, Gottschalk A. The stripe sign: a new sign for diagnosis of nonembolic defects on pulmonary perfusion scintigraphy. Radiology. 1982;142(3):737-41. 20. Pace WM, Gorris ML. Pulmonary SPECT imaging and the stripe sign. J Nucl Med1998;39:721-3. 21. Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE.. Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED Study. Radiology. 1993;189 (1): 133-6. 22. Krishnan AS, Barret T. Images in clinical medicine. Westermark Sign in Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2012 15;366(11):e16. 23. Algın O, Gökalp G, Topal U. Signs in Chest Imaging. Diagn Interv Radiol 2011; 17:18 29. 24. Geoffrey B. Marshall GB, Farnquist BA, MacGregor JH, Burrowes PW. Signs in thoracic imaging. J Thorac Imaging 2006; 21:76 90. 25. Bajc M, NEilly B, Miniati M, Mortensen J, Jonson B. Methodology for Ventilation/Perfusion SPECT. Semin Nucl Med 2011;40:415-25. 26. Tow DE, Wagner HW. Recovery of Pulmonary arterial blood flow in patients with PE. N Eng J Med 1967;276:1053-59. Derman Tıbbi Yayıncılık 21 8

27. Alderson PO, Doppman JL, Diamond SS, Mendenhall KG, Barron EL, Girton M. Ventilation-perfusion lung imaging and selective pulmonary angiography in dogs with experimental pulmonary embolism. J Nucl Med. 1978;19(2):164-71. 28. Wolff K, Bergin CJ, King MA, Ghadishah E, Sung DW, Clopton P ve ark. Accuracy of contrast-enhanced magnetic resonance angiography in chronic thromboembolic disease. Acad Radiol. 1996 Jan;3(1):10-7. 29. Stein PD, Henry JW, Gottschalk A. Mismatched vascular defects: an easy alternative to mismatched segmental equivalent defects for the interpretation of ventilation/perfusion lung scans in pulmonary embolism. Chest 1993;104:1468-71. 22 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 9