Bag lanma & Dissosiyatif Bozukluk Yrd Doç Dr Zekeriya Yelboğa 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 4 Ekim 2017 -Bursa
SUNUM Bağlanma Teorisi Bağlanma Teorisi ve Özellikleri İçsel Çalışma Modelleri Bağlanma Stilleri Dezorganize Bağlanma Yetişkinlerde Bağlanma Bağlanma Dezorganizasyonu ve Gelişimi Dezorganize Bağlanma ve Dissosiasyon Bağlanma-Erken Travma-Dissosiasyon ve Psikoz Dezorganize Bağlanma ve Nörogörüntüleme Çalışmaları
Bağlanma Teorisi Kavramları (1907-1990) Bağlanma, çocuk ile bakım veren kişi arasında gelişen ilişkide, çocuğun bakım veren kişiye yakınlık arayışı ile kendini gösteren, özellikle stres durumlarında belirginleşen, tutarlılığı ve su rekliliği olan duygusal bir bağ olarak tanımlanmaktadır. Bağlanma yalnızca çocukluk ile sınırlı olmayıp yaşam boyunca su rer. Bağlanma su rerken doğası ve ifade ediliş şekli değişir. İlk temel ilişki olan bakım veren çocuk ilişkisi, sonraki yaşam dönemlerindeki bağlanmalar için örnek olur. Bowlby, 1973, 1982, Thompson, 2002; Collins ve ark., 2003
Bağlanma Teorisi Kavramları (1907-1990) İlk temel ilişkide ortaya çıkan yetersizlikler ya da meydana gelen aksamalar bağlanmayı olumsuz yönde etkileyecektir. Değişmez değilse de gu venli ya da gu vensiz olarak bir kez belirlendikten sonra çok az değişkenlik gösterir. Bu noktada eksik ya da bozulmuş bir bağlanma su recinin ya da bu su rece neden olan etkenlerin devam etmesinin sonraki gelişim basamaklarına da etkisi olumsuz olacaktır. Broberg, 2008
Bağlanmanın Gelişimindeki Basamaklar Bağlanma öncesi (0-2 aylar): Ayırt edilemeyen sosyal cevap verebilme Bağlanmanın oluşum aşaması (2-7 aylar): Etkileşimin temel kurallarını öğrenme Bağlanmanın belirginleşmesi (7-24 aylar): Ayrılma ve yabancı anksiyetesi Amaç-düzeltilmiş ortaklık (24 ay ve sonrası): Çocuğun bakıcılarının ihtiyaçlarını ve bakış açılarını anlamaya başlaması
Bağlanma Temel Özellikleri 1. Yakınlığı koruma (en yakın olduğumuz kişilere fiziksel olarak yakın olmak istemek); 2. Güvenli bölge (sığınılacak liman) (korkmuş veya tehdit hissi (algılanan veya gerçek) hissettiğinde bağlanma figürüne geri dönüş); 3. Güvenli üs (Bağlanma figürü çocuğun ortamını ve diğer ilişkileri keşfedebileceği güvenli bir üssü temsil eder) 4. Ayrılma stresi (bağlanma figürü olmadığında anksiyetenin meydana gelmesi).
İçsel Çalışma Modelleri/ Zihinsel Temsiller (Internal Working Models=IWM) Bağlanma teorisine göre insanlar; bebeklik döneminden başlayarak, çocukluk ve yetişkinlik dönemleri boyunca diğer bireylerle olan ilişkileri ile ilgili bir takım zihinsel modeller geliştirirler. İçsel çalışma modellerinin iki önemli özelliği vardır; Bağlanma figu ru çocukların güvenlik, rahatlık, korunma ve keşfetme ihtiyaçlarını karşıladıkları ilişkilerinde, çocuk tamamlayıcı içsel modeli geliştirme eğilimindedir. Bu çocuğun diğer insanları nasıl gördüğünü belirler. Eğer bağlanma figu ru çocuğun rahatlık, korunma ve keşfetme ihtiyaçlarını gidermede yetersiz ve gu vensiz tutum gösterirse çocuklar kendilerini değersiz ve yetersiz olarak hissedeceği bir içsel çalışma modeli geliştirir. Çocuğun kendini nasıl gördüğünü belirler. Bu örtük yapılar benlik ve diğerleri hakkında beklentiler üretir ve kişilerarası etkileşimlerde bilişsel, davranışsal ve duygusal tepkileri düzenler (başkalarının davranış ve niyetlerine ilişkin yordamada yol gösteren yapılar). Bowlby, 1973, 1982; Hamarta, 2004; Trevarthen, 2005
Bağlanma Kavramının Gelişimi Terim başlangıçta çocuğun bakıcıyla olan etkileşimlerini tanımlamak için kullanılmıştır. Bowlby (1969), bu çalışmaların öncülüğünü yapmış ve ardından Mary Ainsworth (1978), bağlanma davranışlarının güvenli, çekingen ve endişeli alt tiplerini tanımlamıştır. Dezorganize bağlanma, daha sonra tanımlanmıştır (Main & Solomon, 1986). 80'lerde teori yetişkin bağlanma biçimine kadar genişletilmiştir.
The Strange Situation Procedure
Bağlanma Teorisi - Bağlanma 'Stilleri' Bağlanma stilleri" - Mary Ainsworth ve diğerlerinin çalışması,~ 1-2 yaşındaki bebeklerin ayrılma ve yeniden birleşme davranışlarının kapsamlı gözlem ve araştırmalarını takiben ortaya çıkmıştır (The Strange Situation Procedure). Mary Ainsworth tarafından tanımlanan bağlanma stilleri: Güvenli (çocukların% 62-66'sı) Güvensiz Kaygılı-kaçıngan (çocukların% 15-22'si) Kaygılı-ikircikli (çocukların% 9-12'si) Dezorganize (diğer araştırmacılar tarafından(main ve Solomon,1986) belirlenen kategori, çocukların % 15'i)
Dezorganize Bağlanma Main ve Solomon (1986) yaptıkları çalışmada dezorganize bağlanma stilindeki çocukların gösterdiği davranışlar: (a) ardı ardına gelen veya birlikte gözlenen çelişkili davranışsal yapılar, (b) yönelimi bozuk, belirsiz, tamamlanmayan ve aniden kesilen hareketler ve ifadeler, (c) garip hareketler ve postu rler, asimetrik ve yersiz hareket biçimleri, (d) donma, hareketsiz kalma ve su altındaymış gibi yavaşlamış hareket ve ifadeler, (e) aileden birini gördu ğu nde açık bir şekilde korkuya kapılma emareleri, (f) dezorganize davranış ve yönelim bozukluğuna ilişkin belirgin emareler.
Bağlanma Stilleri Güvenli, kaygılı-kaçıngan ve kaygılı-ikircikli bağlanmaların hepsi organize olmuş bağlanma biçimleri olarak kabul edilir - yani bebeğin / çocuğun stres altındaki bağlanma davranışında tutarlılık vardır (kolaylıkla tanımlanabilen kesin bir davranışsal ve dikkatle ilişkili stratejiler içerir). Dezorganize bağlanmada, bakıcının eşzamanlı yaklaşımı ve uzak durmasıyla karakterize edilir ve bağlanma deneyimleri için örgütleyici bir çerçeve ve tutarlı bir yanıt bulamayan çocukları tanımlar (örneğin, karışık tepkiler serisi gösterebilir, bunlar arasında güvenli, kaçıngan, kararsız, ikircikli). Güvensiz bağlanma (kaçıngan ya da ikircikli) bir psikopatoloji tanısı ya da göstergesi değil, bir risk faktörüdür.
Dezorganize Bağlanma Bağlanma kuramı, dezorganize bağlanma davranışının kökenini, iki farklı doğuştan gelen sistem, bağlama sistemi ve savunma (yani savaş-kaç) sistemi arasındaki çatışma açısından açıklar. Bağlanma ve savunma sistemleri normalde uyum içinde çalışır (diğer bir deyişle bağlanma figürüne yakın bir sığınma bulmak için korku kaynağından kaçış). Bununla birlikte, bakım verenin hem korku hem de çözüm kaynağı olduğu durumlarda bebek-bakıcı etkileşiminde çatışma oluşur. Çaresiz, korkmuş, düşmanca ve korkutucu veya şaşkın bakıcılarla sık etkileşime maruz kalan bebekler ilişkisel bir tuzağa yakalanır; savunma sistemi onları korkutan ve/ veya korkutucu bakım verenlerden kaçmaya iter, aynı zamanda bağlanma sistemi de onları ayrılık korkusu etkisi altında onlara yaklaşmaya yönlendirir. Böylece dezorganize bebek "çözümsüz korku" deneyimine zorunlu olarak yüz yüze kalır. Bu deneyim, bebeğin beynindeki stresle başa çıkma sisteminin gelişimi üzerinde olumsuz bir etki yaratan bir tür erken ilişki travması olarak anlaşılabilir. Liotti, 2004,Cassidy ve Mohr, 2001; Main ve Hesse,1990; Schore, 2003
Yetişkinlerde Bağlanma Yetişkinlerde bağlanma kalıplarının değerlendirilmesi bebeklerde bağlanma şekillerinin değerlendirilmesinden farklıdır. Yetişkinlerin bağlanma modellerini değerlendirmek için en etkili yaklaşım, Yetişkin Bağlanma Görüşmesi (YBG)(AAI: Adult Attachment Interview Mary Main tarafından geliştirildi) tarafından sağlanır. YBG, bebek bağlanma davranışını sınıflandırmak için kullanılanlara benzer tarzda yetişkin zihninin bağlanma-temelli durumları için kullanılır. Bebekte güvenli bağlanma bakım verenin özgür ya da özerk (otonom) zihin durumlarıyla ilgilidir. Kararsız (veya dirençli) bebek bağlanması, bakım verenin saplantılı / tuzağa düşürülmüş zihin durumu ile ilişkilidir ve kaçınmacı bebek bağlanması, bağlanmayı reddeden / kaçınması olan bir yetişkin tutumuyla ilişkilidir. Hesse, 2008; Main, 1995
Yetişkinlerde Bağlanma Bebek Bağlanma Güvenli/Otonom Kaygılı-Dirençli Kaygılı-Kaçıngan Dezorganize Yetişkin Güvenli/ Otonom Saplantılı Reddedici/ Kaçınmacı Kararsız/ Korkulu
Dezorganize Bağlanma Dezorganize bağlanma, çözümlenmemiş travmalar ve bakım verenlerin yaşamlarındaki kayıplarla istatistiksel olarak çok sayıda kontrollü çalışmada tekrarlanan bir bulgu olarak ortaya çıkmaktadır. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, bebek dezorganize bağlanma sınıflandırmalarının yüzdesi klinik dışı düşük riskli örneklemlerde % 15 iken, yüksek riskli örneklerde (örneğin, duygudurum bozuklukları, klinik örnekler ve aile içi şiddet örnekleri için) % 70'in üzerine çıkmıştır. Main & Solomon, 1990; Lyons-Ruth & Jacobvitz, 1999; van IJzendoorn, 1995;Lyonts-Ruth & Jacobvitz, 1999; Solomon & George, 1999
Yetişkinlerde Bağlanma Bebeklerin dezorganize bağlanma davranışları; Bakıcıların AAI'sinde anlatılan çözülmemiş travmalar, kayıplar ya da Bakıcının zihin durumundaki, bütünleşmemiş hostil ya da çaresiz self ve bağlanma figürlerinin varlığına güvenilir bir şekilde bağlıdır. Main ve Hesse, 1990; Van IJzendoorn, Schuengel ve Bakermans- Kranenburg, 1999; Lyons-Ruth ve diğerleri, 2003, 2005
Yetişkinlerde Bağlanma Liotti, Intreccialagli ve Cecere (1991) yetişkin dissosiyatif hastaların annelerinin hayatında kayıpların retrospektif kanıtlarını içeren bir vaka kontrol çalışması gerçekleştirdiler. Annelerin, doğumdan sonraki ilk iki yılı içinde yakın akraba ölümü deneyimleri Retrospektif olarak ortaya çıkan kanıtlar; 46 dissosiyatif hastanın % 62'sinde, Kontrol grubunda ise% 13'ünde kayıp yaşantısının olduğu Bebeklere birincil bakım verenin yaşamındaki kayıplar, bebeklerin erken bağlanmanın şekillendiği dönemde muhtemelen çözülmemesinden dolayı bu kayıplar dissosiyatif hastaların orantısız olarak yüksek bir yüzdesinde dezorganize bağlanmanın ortaya çıkmasına katkıda bulunmuş olabilir.
Bağlanma Dezorganizasyonu ve Gelişimi Espinosa ve ark. paranoyası olan annelerin bebeklerinde dezorganize bağlanma davranışları sergilediklerini göstermiştir. Bu yaşantılar açıkça istismar içerebilir, ancak kötü muameleden bağımsız olarak duygusal uyum sağlamada yanlış düzenlemelerle de tanımlanabilir. Sadece saldırganlığın değil aynı zamanda bakım veren tarafın korkutucu ve dissosiyatif davranışının bebeğin bağlanma davranışında dezorganizasyona neden olabileceğine dair kanıtlar da vardır. Dezorganize bağlanma, kaynağına bakılmaksızın, sonraki travmalara, self deneyiminin dissosiasyonu ve parçalanması ile tepki verme eğilimindedir. AAI ile yapılan araştırmalar, hem bağlanma modellerinin kuşaklar arası aktarımı ve hem de bağlanma temsillerinin yaşam boyunca stabil kaldıklarına dair kanıtlar bulmuştur. Espinosa ve ark. 2001; DeOliveira ve ark. 2004; Hesse et al., 2003; Lyons-Ruth, 2003; Schuengel ve ark., 1999
Bağlanma Dezorganizasyonu ve Gelişimi Travmatize Ebeveyn İşlenmemiş travmatik anılar Kayıplar Dissosiyatif davranışlar Bebek anksiyete kaynağı, eziyet eden, düşman olarak, yansıtıcı odak olarak bebeği yanlış yorumlama Main ve Hesse, 1990; Van IJzendoorn, Schuengel ve Bakermans- Kranenburg, 1999; Lyons-Ruth ve diğerleri, 2003, 2005
Bağlanma Dezorganizasyonu ve Gelişimi Mizaç ve genetik, bağlanma dezorganizasyonu üzerinde yalnızca modüle edici bir etki yaratmaktadır. Temelde bakım veren-bebek ikilisi içinde özneler arasındaki deneyimler ve duygu düzenleme defektlerinin bu bağlanma stiline etki ettiği kabul edilmektedir. Van IJzendoorn, Schuengel ve Bakermans-Kranenburg, 1999; Bokhorst et al., 2003; Bakermans-Kranenburg ve Van IJzendoorn, 2004
Dezorganize Bağlanma ve Dissosiasyon Gelişimi Erken dezorganize bağlanmanın olası diğer sonuçları, Affekt düzenlenmesinde, Stresle baş etme kapasitesinde, Metakognitif ya da kendini yansıtan yeteneklerde ve Agresif dürtülerin kontrolünde eksikliklerdir. Conklin, Bradley ve Westen, 2006; DeOliveira ve ark., 2004; Hesse ve ark., 2003, Schore, 2003; Spangler ve Grossmann, 1999, Bateman ve Fonagy, 2004; Fonagy ve ark., 2003; Levy, 2005; Lyons-Ruth ve ark., 2007 Liotti, 2004
Dezorganize Bağlanma ve Dissosiasyon Gelişimi Erken dezorganize bağlanmanın sekeli üzerindeki tüm bu bulgular, dezorganize bağlanmanın psikopatoloji ile daha güçlü bir ilişkisi olduğunu göstermektedir. Dezorganize bağlanma geniş bir yelpazedeki DSM psikiyatrik tanıların gelişimiyle bağlantılı olmasına rağmen, esasen bir dissosiyatif süreçtir. Dezorganize bağlanma, dissosiyatif bozukluklarda diğer psikiyatrik bozukluklara göre istatistiksel olarak daha güçlü bir şekilde bağlantılı. Conklin, Bradley ve Westen, 2006; DeOliveira ve ark., 2004; Hesse ve ark., 2003, Schore, 2003; Spangler ve Grossmann, 1999, Bateman ve Fonagy, 2004; Fonagy ve ark., 2003; Levy, 2005; Lyons-Ruth ve ark., 2007 Liotti, 2004
Bağlanma-Erken Travma-Dissosiasyon ve Psikoz Read ve ark. nın geliştirdiği Travmajenik Nörogelişimsel model de psikozun pozitif ve negatif belirtilerine neden olan yolakların, dissosiyatif ve psikotik fenomenler arasında ilişki. Bağlanma niteliklerinin erken travma ve daha sonra psikoz arasında önemli bir arabulucu olduğu öne sürülmüştür. Bozuk bağlanma stillerinin hem pozitif belirtiler (örn. işitme varsanıları) ve negatif belirtilerle (örn., Sosyal çekilme, etkilenme olmaması) korelasyon gösterdiği gösterilmiştir. Dezorganize bağlanma stilleri, daha sonraki stres ve sıkıntıya, dissosiasyon ve psikolojik parçalanma ile yanıt vermek için bir örnek teşkil edebilir. Read ve ark. 2001, Ponizovsky ve ark., 2007; Berry ve diğerleri, 2008; MacBeth ve ark., 2008; Read & Gumley, 2008, 2010; Liotti ve Gumley, 2008
Dezorganize Bağlanma ve Nörogörüntüleme Çalışmaları Hayvan modellerinde bebeklik döneminde düşük maternal yanıt, erişkin yaşta kalıcı amigdalar etkileriyle birlikte bebek gelişimi üzerindeki bir dizi değişikliğe neden olduğunu göstermektedir (Vyas ve ark. 2004; Caldji ve ark. 1998; Tottenham ve ark. 2009) Çocuklukta kötü muamele, yetiştirme yurtları ve yoksulluk gibi şiddetli yaşam olaylarıyla bağlantılı hacimsel farklılıkları tespit etmiştir (Weems ve ark. 2015; Morey ve ark. 2012; Veer ve ark. 2015; Hanson ve ark.2015; Whittle ve ark. 2013) Bununla birlikte, diğer çalışmalar amigdala hacminde fark olmadığını bildirmiştir (van Harmelen ve ark. 2010; Andersen ve ark. 2008; Ansell ve ark. 2012; Cohen ve ark. De Bellis ve ark. 2001).
Bağlanma-Erken Travma-Dissosiasyon ve Psikoz Fakir ve aşırı derecede stresli ailelerin 30 yıllık uzunlamasına bir çalışması bağlamında, bebeklik dönemindeki dezorganize bağlanmanın yetişkinlikte amigdal hacimle ilişkili olup olmadığı değerlendirildi. Amigdala hacimleri ilk önce bebeklik döneminde (3-14 ay) gözlemlenen ve uzunlamasına 29 yaşına kadar izlenen 18 düşük gelirli genç erişkin arasında değerlendirildi. Bebeklik döneminde, düzensiz bebek bağlanma davranışı ve bozulmuş maternal iletişimi olan (SSP) ye göre. Yetişkinlikte artan sol amigdal hacmi, 18 aylık dönemdeki düzensiz bağlanma etkileşimlerinin maternal ve bebek bileşenleri ile ilişkiliydi. Ergenlikte çocuklukta kötü muamele ve bağlanma bozukluğu da dahil olmak üzere daha sonraki stresörler, sol amigdal hacim ile anlamlı bir ilişki göstermedi. Sol amigdal hacmi, yetişkinlikte dissosiasyon ve limbik irritabilite ile daha da ilişkiliydi. Elde edilen sonuçlar, insanlardaki çocuklarda ve kemirgenlerde amigdal gelişiminde erken bakım kalitesinin muhtemel önemine işaret etmektedir. Burada bulunan uzun vadeli tahmin, ilk iki yaşam yılının, amigdala gelişiminde erken müdahalenin daha sonraki çocuk sonuçları için özellikle önemli sonuçları olabileceği, erken duyarlı bir dönem olabileceğini önermektedir.