59 Bölüm 4 ÖKSÜRÜK Prof. Dr. Sabriye DEM RC Solunum sistemine ait hastal klarda en s k görülen semptom öksürüktür. Öksürük çok önemli bir semptom olabildi i gibi geçici de olabilir. Öksürük akci erleri aspirasyona karfl koruyan ve havayolu içindeki sekresyonlar ve çeflitli oluflumlar yukar ya a za do ru ilerleten hareketin patlay c bir ekspirasyonudur. Larenx, trakea ve ikinci dallanma bronfl mukozas n n herhangi bir yerindeki reseptörlerin uyar lmas ile ortaya ç kan ve daima yararl bir refleks hareketidir. Daha az s kl kta d fl kula n içindeki t kaçlar ve plevra inflamasyonu sonucu da öksürük olabilir. Öksürü ü oluflturan uyaranlar oldukça farkl d r. Bunlar eksojen kaynakl olabildi i gibi endojen bir nedenle de öksürü ü yol açabilir. Eksojen olanlar solunan tahrifl edici tozlar, duman, yabanc maddeler, afl r s cak veya so uk havad r. Endojen olanlar ise havayollar ndaki mukus, cerahat, kan, havayolu ve akci er parenkiminin inflamatuar eksüdalar, havayollar ndaki bir oluflum veya bronfl duvar na d flardan bask da öksürü e yol açabilir. nsanlar isteyerek öksürebilirler ama daha s k görüleni istem d fl öksürüktür. stem d fl öksürü ün kontrol alt na al nmak istenmesi ile de öksürük oluflabilir. Bafll ca üç türden uyaran istem d fl öksürük nedenidir; mekanik, inflamatuar ve psikolojik nedenler. Mekanik nedenler, duman, toz gibi tahrifl edici etkenlerin solunmas ndan akci er fibrozisi ve atelektazi gibi hava yolu gerilimini art ran nedenlere kadar genifl bir yalpaze oluflturabilirler. Sigara içenlerde solunan parçac klara ve dumana özellikle bir duyarl k vard r. Çünkü öncesinde kronik larenjit, farenjit ve trakeobronflit gibi kronik bir inflamasyon bulunmaktad r. Öksürük daha çok organik bir hastal düflündürmekle beraber anksiyete ile birlikte oldu unda psikolojik etkenler sorumlu olabilir. Bazen de psikolojik etkiler organik nedenlerle oluflan öksürü ü art rabilir. Etyoloji; Öksürü ün yeri ve önemi birlikte oldu u di er semptom ve belirtilerle belirlenebilir. Akut trakeit nedeni ile oluflan öksürük retros-
60 Temel Kardiyoloji ternal yanma ile, akut larenjit ise genellikle ses k s kl ve bazen de bo az a r s ile birliktedir. Trakeobronflit ve larenjitte oldu u gibi lober pnömoni, bronkopnömoni, mikoplazma ve viral pnömoniler de öksürü e yol açabilen akut inflamasyonlard r. Böyle akut infeksiyonlar kronik bronflitin akut alevlenmelerinde öksürü ün fliddetini ve s kl n art rabilirler ve beraberinde mukoid bir balgam vard r. Akut infeksiyonlar kuru bir öksürükle bafllamaktad rlar. Bo az a r s, halsizlik, terleme ve atefl gibi, üst solunum yolu infeksiyonu belirtilerine bir süre sonra balgam ç - karma eklenebilir. Ast m n akut alevlenmelerinde ise öksürük ile birlikte wheezing ( sl kla soluma) duyulmaktad r. Sigara içenlerde bronfllar devaml bir tahrifl alt nda olduklar için balgamla birlikte olmayan kuru öksürük akut bir infeksiyonun bafllamas ile ciddi bu trakeobronfliyal veya pulmoner infeksiyona dönüflebilir ve bol balgam ç karma bafllar, öksürü ün do as nda de ifliklik olabilir. Kronik bronflit, bronflektazi, tuberkuloz ve mantar infeksiyonlar gibi akci erin kronik infeksiyon hastal klar nda öksürük hemen daima balgam ç karma ile birliktedir. Öksürük ve balgam ç karma bütün gün ve gece devam edebilir. Akci erin çeflitli habis hastal klar nda da öksürük bulunabilir ve bu durum s kl kla kilo kayb gibi di er sistemik bulgularla birliktedir. Endobronfliyal bir tümörün oluflturdu- u kronik öksürük akci er radyografisi ve bronkoskopik görüntü verirler. Trakea ve bronfllar n herhangi bir tümörle d fltan bas s veya büyümüfl peribronfliyal bir lenf bezinin bas s n n bronfllarda bas nca ve gerilime yol açmas da öksürü e neden olabilir. Öksürük genel olarak solunum yollar n n sorunlar na ait bir semptom olmakla birlikte kardiyovasküler hastal klarda da öksürük s kl klar görülebilir. Balgamla birlikte olmayan kuru öksürük pulmoner venöz bas nç art fl n n erken bir belirtisi olabilir. Bu erken belirti bulunmad nda öksürük beklenmeyen bir kalp yetersizli inin bulgusu olabilir. Yatar durumda ve nefes darl n n artmas ile öksürük de artabilir. Kalp hastal ilerledikçe halsizlik ve zay flama da öksürü e kat labilir ve hasta günlük etkinliklerini yapabilmekte güçlük çekmeye bafllar. Konjestif kalp yetmezli- inde öksürük interstiyel ve peribronfliyal ödem sonucunda oldu u san lmaktad r. Öksürük ve Balgam Ç karan Hastaya Yaklafl m: Öksürük solunum yollar nda mekanik, termal veya kimyasal uyaranlar n afferent reseptörlere etkisi ile oluflan önemli bir pulmoner savunma mekanizmas d r. Mukosilier temizlenmenin kayboldu u kronik bronflitte oldu- u gibi di er savunma mekanizmalar n n kayboldu u durumlarda önemi daha da artmaktad r. Öksüren hastan n anamnezi ve fizik muayenesi ayr nt l olarak al nmal d r. Öksürükle birlikte sigara içme hikayesi, öksürü ün fliddeti, süresi, öksürü ün varsa bafllatan, a rlaflt ran ve hafifleten nedenleri aranmal d r. Beraberinde sinüzit, rinit, geniz ak nt s, gö üste yanma, ses k s kl olup olmad belirlenmelidir. Öksürükle birlikte balgam ç karma çok önemlidir. Öksürük kuru veya balgam ç karmakla birlikte olabilir. Balgam daima öksürükle ç kar l r ve balgam n özellikleri ayr nt lar ile ö renilmelidir. Bunlar; 1. Balgam n miktar ; tayin edilmesi kolay de ildir çünkü çok zaman yutulabilir, toplan p ölçülebilirse hastal n tan s için de- erli bilgilar verebilir. 2. Balgam n karakteri; balgam seröz,
Öksürük 61 mukoid, pürulan veya mukopürulan olabilir. Seröz balgam akut pulmoner ödemde görülür, temiz, berrak bir s v görünümünde veya köpüklü olabilir. Mukoid balgam kronik bronflitte görülür, fleffaft r, gri, beyaz bir balgamd r. Purulan ve mukopurulan balgam ise sar ve yeflil renktedir ve akci er enfeksiyonlar nda görülür. 3. Balgam n yo unlu u; mukoid balgam purulan olandan daha yo undur ve daha zor ç kar l r. Seroz balgam n yo unlu u düflüktür, su gibidir. 4. Balgam n tat ve kokusu; hasta bunu kötü bir balgam ç kar lmas olarak tan mlar. De iflik bir tat ve kötü bir koku duyuyor olabilir. Yo un, renksiz veya purulan ve bol miktarda balgam bronflektazi, akci er absesi, akut bronflit ve pnömonilerde bulunabilir. Purulan ve mikopurulan balgam ç karmakla birlikte olan öksürük trakeobronfliyal ve pulmoner infeksiyonlar n güvenilir bir bulgusudur. Pasl balgam kan n sar ya dönmesi ile birlikte olan purulan balgamd r ve pnömokok pnömonisinin bulgusudur. Kötü kokulu purulan balgam anaerobik infeksiyon bulgusudur ve akci er absesinde görülür. Kronik bronflit; pefl pefle gelen en az iki y lda, her y l n üç ay n n ço u gününde öksürük ve balgam ç karman n oldu u klinik bir tan mlamad r. Burada balgam non-infeksiyöz görünümde yani mukoid karakterdedir. Akci er absesinde, kronik bronflitte, bronflektazide, geniz ak nt s nda, özofageal reflüde, endobronfliyal tömürlerde hasta pozisyonunu de ifltirdikçe öksürük ve balgam ç karma art p azabilir. Geceleri artan öksürükte ast m, geniz ak nt s ve özofageal reflü düflünülmelidir. Hastan n ilaç anamnezi al nmal d r. Özellikle ACE inhibitörlerinin öksürük yapabilen yan etkileri unutulmamal d r. Öksürü ün Mekanizmas : Öksürük h zl bir inspirasyonla bafllar, hemen ard ndan glottis kapan r, kar n ve toraks n ekspiratuar adaleleri kas l r, plevral ve intrapulmoner bas nç birden artar, glottis aniden aç l r ve bu anda hava a zda patlar. S kl kla 100-200 mmhg yi aflan toraks içi bas nç art fl havayollar boyunca hava ak m n art r r ve sorumlu tanecikler h zla ileriye at l r ve trakeobronfliyal duvar n ve yak n ndaki parenkimin ve havayolu sekresyonunun titreflime geçmesi öksürük sesini oluflturmaktad r. Öksürü ün afferent uyaranlar iritan reseptörlerden kaynaklan r ve bunlar vagus, glossofarengeal, trigeminus ve frenik sinirlerle merkeze tafl n r. dyopatik, devaml balgamla birlikte olmayan öksü ün bulundu u hastalarda havayollar ndaki afferent sinirlerin içlerinde depolad klar nöropeptitler nedeni ile duyarl klar n n artt düflünülmektedir. Vagus siniri sadece larenx, trakea ve bronfllardan de il ayn zamanda plevra ve mide den de impulslar tafl maktad rlar. Havayollar ndaki reseptörler larenx de çok yo undur, yo unluklar iletici havayollar nda azal r ve distal havayollar nda bulunmazlar. Glossofarengeal sinir farenksdeki, trigeminal sinir burun ve paranasal sinüslerdeki ve frenik sinirde perikard ve diafragmadaki uyar lar tafl maktad rlar. Çok daha uzun olmakla beraber motor sinirler sadece kranial ve frenik sinirleri de il ayn zamanda gö üs kafesi kaslar n n ve yard mc solunum kaslar n sinirlerini de kapsamaktad rlar. Öksürük mekanizmas n n bir bölümü olan toraks içi bas nç art fl n n dolafl ma etkisi önemlidir. Toraks içi bas nc n artmas ile birlikte eflit miktarda vasküler (ve serebrospinal s v ) bas nçda da artmaya neden oldu u için kalbin, akci erlerin ve di er hayati organlar n damarlar nda gerilim bas nc nda de ifliklik oluflmaz. Böylece transmural bas nçta büyük
62 Temel Kardiyoloji de ifliklikler sonucu görülebilecek kötü sonuçlar ortaya ç kmaz. Toraks içi bas nc n artmas na, sistemik arter ve venlerde refleks vazodilatasyon efllik etmektedir. Bu iki etki birlikte kalp debisinin azalmas na katk da bulunurlar. Kor pulmonale ve sa kalp yetersizli i olan hastalarda öksürük sistemik venöz dönüfle engel olarak kalbin yükünü azaltmakta ve at m hacmini düzeltmektedirler. Öksürük Sonras Senkop: Önceleri bir tür epilepsi veya larengeal bir refleks sonucunda oldu u düflünülmekte idi. fiimdi normal kiflilerde oldu u gibi öksürükle toraks içi bas nc n artmas sonucu oldu u düflünülmektedir. Bununla birlikte öksürük senkobu olan hastalar muhtemelen normal kimselerden daha güçlü ve daha uzun süreli öksürmektedirler. Senkop genellikle öksürük nöbetlerinin bafllamas ndan birkaç saniye sonra ortaya ç kmakta ve öksürük durdu unda da sonlanmaktad r. Hasta düflmedikçe ve bay lma esnas nda yaralanmad kça hiçbir iz kalmadan fluurlu duruma dönebilir. Öksürük senkobu hemen daima erkeklerde görülmektedir. Bunun nedeni muhtemelen erkeklerde toraks içi negatif bas nc n kad nlardan daha yüksek olmas ve kalp debisindeki azalman n erkeklerde daha derin olmas d r. Bu tip bir bay lman n dikey pozisyondan çok s rtüstü yatanlarda olmas n n nedeni bilinmiyor ancak böyle olmas öksürük senkobunda kalp debisinden fazla serebral kan ak m n n azalmas ndan etkilendi ini yans tmaktad r. Öksürü ün Tedavisi: Öksürü ün tedavisi öksürü ü bafllatan ve as l oluflturan nedene ba l d r. Buna göre özgün tedavi bafllanabilir. Sigara içme ve ACE inhibitörü ilaçlar gibi d flardan al nan bir neden varsa giderilmelidir. Geniz ak nt s ve gastroözofageal reflü tedavi edilmelidir. Di- er önemli tedaviler ise spesifik ve kardiyovasküler hastal klar n tedavisini gerektirmektedir. Reversibl havayolu obstrüksiyonlar n da bronkodilatörler ve inflamatuar bronfl hastal klar nda inhaler steroidler öksürü ün tedavisinde yararl d r. Bronflektazilerde ilaçlarla tedavinin yan nda gö üs fizyoterapisi hastadaki sekresyonlar n temizlenmesini kolaylaflt rabilir. Öksürü ün nedeni bulunmad nda ve spesifik tedavinin mümkün olmad durumlarda veya öksürük hastay çok rahats z etti- inde öksürük merkezinin efli ini ve duyarl - n art ran codein veya dextromethorphon gibi narkotik olmayan öksürük kesici ilaçlar kullan labilir. HEMOPT Z Öksürükle birlikte solunum yollar ndan kan gelmesidir. Balgamda çok ince çizgiler fleklinde kan bulunmas ndan büyük miktarda sadece kan n öksürükle ç kar lmas na kadar oldukça genifl bir yelpaze gösterebilir. Hemoptizi aç k pembe renkten koyu k rm z ya kadar de iflik renklerde olabilir. Köpüklü veya balgamla kar fl k görülebilir. Massif hemoptizi 24 saat içinde 100 ile 600 ml kanama olmas d r ancak kanaman n miktar n belirlemek çok zaman kolay de ildir. Az bir miktarda bile olsa kanama korkutucu bir semptomdur ve bronfl karsinomu gibi oldukça ciddi bir hastal n bulgusu olabilir. Massif hemoptizi ise hayat tehdit eden bir sorundur ve büyük miktarda kan n havayollar ve alveolleri doldurmas ile hasta bo ulabilir. Hemoptizinin süresinin ve hangi s kl kta oldu unu belirlenmesi hastal n tan s nda yard mc olabilir.
Öksürük 63 Etyoloji: Hemoptizinin etyolojisinin belirlenmesinde nereden kaynakland n n bulunmas önemlidir. En s k kanama yeri havayollar d r. Trakeobronfliyal a ac n kanamalar bronflit ve bronflektazi sonucudur. Bronfl karsinomu, endobronfliyal metastatik karsinomlar ve karsinoid tümör solunum sisteminin habis tümörleri sonucu görülen hemoptizilerin nedenleridir. Akci er parankimi kanamalar pnömoni, akci er absesi ve tuberküloz gibi lokal kaynakl olabilece i gibi koagulopatilerde ve Goodpasture sendromunda oldu u gibi diffuz nedenle de hemoptizi görülebilir. Pulmoner damar hastal klar nda oluflan hemoptiziler ya pulmoner infarktüsdeki oldu u gibi pulmoner arteryel kaynakl veya mitral stenozu veya sol ventrikül yetmezli i gibi pulmoner venöz ve kapiller bas nç artmas sonucu görülebilir. Hemoptizi düflünüldü ünde kanaman n solunum kaynakl oldu undan emin olunmal d r. Kanama daha çok ana bronfllar ve akci- erlerden gelmekle beraber burun ve bo azdan da gelebilir. Kulak, burun, bo az muayenesi yap lmal d r. Hemoptizi ile hematemezi ay rdetmek kolayd r. Sindirim sistemi kanamalar kusma ile geldi i gibi gastrointestinal hastal klarda asid PH daki kanama, koyu renklidir. Kanaman n solunum sistemi kaynakl oldu u belirlendikten sonra kanama yerinin bulunmas için gö üs radyografisi çok önemlidir. Akci er radyografisinde bronfliyal tümörler, bronflektazi, fokal ve diffüz akci er lezyonlar görülebilir. Hemoptizinin aç klanmas için toraks n bilgisayarl tomografisi ve bronkoskopik incelemeler hemen daima gereklidir. Hemoptizinin Tedavisi: Hemoptizi tedavisi, kanaman n fliddetine, kanaman n nedenine ve hastan n genel durumuna uygun bir flekilde yap lmal d r. Tedavinin üç amac olmal d r; 1. Hastan n bo ulmas n önlemek. 2. Kanamay durdurmak. 3. Kanaman n nedeni bulunarak giderilmesini sa lamak. Hemoptizi tedavisi hemoptizinin miktar ile do rudan ilgilidir. Massif olmayan hemoptizide hemoptizi nedeni bulunarak tedavisi yeterlidir. Massif hemoptizide ise kanaman n fazlal yan nda hastan n solunum yede i de az oldu unda kanaman n acil tedavisi gereklidir. Kanaman n kontrolü için bronkoskopi yap lmas ilk önce yap lmas gereken önemli bir ifllemdir. Bronkoskopi ile kan n aspirasyonu, bronfllar aç k tutabilir. Ancak kanaman n yerini tespit etmek kolay de ildir. Acilen entübasyon yap lmal, hastan n sedasyonu ve solunumunun devaml l sa lanmal d r. Kanaman n yeri bulundu unda tamponad balonu ile kanama durdurulabilir. Kanaman n geldi i taraf bronflu tespit edilirse di er taraf bronfllar ndan ay rmak için selektif entübasyon uygulanabilir. Bu tedavilerden yan t al namayan hemoptizide bronfliyal veya di er kollateral damarlar n arteriografisi ve embolizasyonu denenebilir. Bu tedavilerle bronfl kanamalar n n durdurulabildi i hastalar akci er rezeksiyonundan korundu u gibi tekrarlayan ve direnen hemoptizilerde kanaman n uzun süreli kontrolü sa lanabilir. Kanayan bölgenin cerrahi olarak rezeksiyonu kanayan bölgenin tam olarak belirlenmesini ve hastan n genel durumunun böyle bir operasyona uygun olmas n gerektirmektedir. KAYNAKLAR: 1. Irwin RS, Madison J.M:The diagnosis and treatment of cough. N. Engl. J. Med 2000; 343: 1715
64 Temel Kardiyoloji 2. Widdicombe J:Cough. Texbook of Respiratory Medicine; 3d ed. 2000:553-566 3. Fishman AP:Approach to the patient with respiratory symptoms:cough and hemoptysis. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 3 d. 1998:376-382 4. Hirsberg B et al:hemoptysis:etiology, evaluation and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997-112:440 5. Stewen E. Weinberger. Cough and Hemoptysis Harrison s Principles of. Internal Medicine 16 th Ed. 2005: 205-209 6. Gerard M. Turino:Cough with and without sputum and hemoptysis Cecil Texbook of Medicine. 22nd Ed. 2004:493-495 7. Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis:assessment and management. Clin Chest Med 1994; 15:147 8. O Neil KM, Lazarus AA. Hemoptysis:an indication for bronchoscopy. Arch Intern Med 1991; 151:171 9. Thompson AB, Teschler H, Rennard SI. Pathogenesis, evaluation and therapy for massive hemoptysis. Clin Chest Med 1992; 13:69 10. Fuller RW, Jackson DM. Physiology and treatment of cough. Thorax.1990; 45:425 11. Irwin RS, Carley FJ. The treatment of cough:a comprehensive review. Chest 1991; 99:1477 12. Patrick H, Patrick F. Chronic cough. Med Clin North Am 1995; 79:361 13. Colice GL. Detecting Lung Cancer. As a cause of hemoptysis in patients with normal. chest radiograph bronchoscopy versus CT. Chest 1997; 111:877