Gebelikte Hipertansif Hastalıklar ve Komplikasyonları. Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği, Marmara Bölgesi Çalışma Grubu 28 Nisan 2011, İstanbul ABLASYO PLASENTA tanı ve yönetimi Doç. Dr. İsmail Özdemir www.drismailozdemir.com
Gebelikte kanama nedenleri Plasenta previa Ablasyo plasenta Uterin rüptür Vasa previa Nişan Koagülasyon bozukluğu Hemoroid Vaginal lezyon Servikal lezyon Neoplazi Hayatı tehdit eder
Postpartum hemoraji maternal mortalitenin en sık nedeni Maternal mortalite 529 000 ölüm/yıl 400 maternal ölüm / 100 000 canlı doğum Maternal ölümlerin %99 u gelişmekte olan ülkelerde Dünya genelindeki maternal ölümlerin %25 i Lancet 2006
Kanama nedenli Gebelik ilişkili 763 ölüm: Kanama nedenleri sayı % Dekolman Plasenta 141 19 Laserasyon uterin rüptür 125 16 Uterin Atoni 115 15 Koagülopatiler 108 14 Plasenta previa 50 7 Uterin kanamalar 47 6 Plasenta akreta / inkreta /perkreta 44 6 Plasenta retansiyonu 32 4 Toplam 662.. 87.. Chichaki et all,1999
Obstetrik hemorajide mortalite Williams Obstetrics, 2010
Ablasyo plasenta Normal yerleşimli plasentanın erken ayrılması. Sıklık: 1/150-200 gebe %1-2 (..%5) İkiz ve üçüzlerde daha sık Tekrarlama riski: %10 2 dekolman: %25 Rasmussen et al.
Ablasyo plasenta ABD; 1995-1998; n= 15 milyon Perinatal mortalite: 119 /1000 doğum 8.2 /1000 diğer doğumlar. Salihu et al. Am J Obstet Gynecol, 2005 n = 11,635,328 ABD - 2000-2002 Dekolman plasenta Dekolman yok Oyelese Y. Obstet.Gynecol 2006
Plasental Dekolman Patoloji Desidua basalise kanama Desidual ayrılma Desidual hematom Dekolman plasenta
Ablasyo plasenta Kanama hemen daima maternaldir. Travmatik dekolmanda fetal kanama olur. Bu durumda, fetal kanama plasental ayrılmadan ziyade plasental yırtık / fraktürden kaynaklanır.
Ablasyo plasenta Total / parsiyel Gizli / açık kanama Gizli (concealed): %20-30 external hemorrhage tehlikeli, perinatal mort / morb Açık (revealed): %70-80 tanı daha kolay
prognoz Dekole alan: %30 a kadar : prognoz iyi %50 : fetal mortalite %50 Fetal kayba neden olan dekolman %30 DİK
Dekolman plasenta Gebelik haftalarına göre insidansı ( n = 11,635,328 ABD 2000-2002 ) En sık 24-27 hafta Oyelese Y. Obstet Gynecol 2006
Risk Faktörü Rölatif Risk Yaş ve parite artışı 1.3 1.5 Preeklampsi 2.1 4.0 Kronik hipertansiyon 1.8 3.0 Preterm membran rüptürü 2.4 4.9 Çoğul gebelik 2.1 Polihidramnios 2.0 Sigara (+) 1.4 1.9 Trombofililer 3 7 Önceden dekolman öyküsü 10 25 Uterin leiomyom belirtilmemiş Uyuşturucu kullanımı Williams Obs (2010)
Risk faktörleri The Magpie Trial Gebelikte hipertansif hastalıklar MgSO 4 dekolman plasentayı %27 azaltır Altman D et al. The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002
Dekolman plasenta Klinik % Vaginal kanama 78 Uterin hassasiyet/sırt ağrısı 66 Fetal distres 60 İdiyopatik preterm eylem 22 Kontraksiyon sıklığında artış 17 Hipertonik uterus 17 Fetal ölüm 15 Hafif olgularda EDT ile karışabilir
Sher sınıflaması - Dekolman Grade I Grade II Grade III III A III B Hafif, sıklıkla retroplasental pıhtı şeklinde doğumda farkedilir. Semptomatik, hassas abdomen ve canlı fetus Ciddi, fetal ölüm - koagulopati yok. 2/3 - koagulopati var. 1/3 Sher G, Statland BE. Clin Obstet Gynecol 1985
Takip - tedavi prensipleri - Uygun maternal monitorizasyon - Fetal durumun tayini - Uygun analjezi - Uygun kan kan ürünleri transfüzyonu - Gebeliğin uygun zamanda sonlandırılması Neilson JP. The Cochrane Database of Systemic Rew 2007
Dekolman yönetimi Bireyselleştirilmelidir: Gebelik haftası Prezentasyon Anne Fetus
Dekolman yönetimi Kanama miktarına dikkat! Hipertansif gebelere dikkat! Fetus ex ve anne hemostabil: Ablasyo plasenta olgularının %20-30 Dekole alan %50 Vaginal doğum Amniotomi Hipertonik uterusta oksitosine dikkatli kullanılmalı!
Dekolman yönetimi Term / terme yakın stabil gebe ve fetus: Doğum yakınsa vaginal yol Aktif eylemde değilse indüksiyon Anne ve fetus güven vermiyor ise acil C/S Total plasental ayrılma belirti olmadan gelişebilir!
Bekleme tedavisi Hafif dekolman (self-limited) Vaginal kanama yok / hafif Ağrı yok / hafif Anne ve fetus stabil İmmatür fetus Anne stabil Fetus immatür Yatak istirahati Tokoliz Kortikosteroid
Dekolman Tanı araçları USG / (MRI Lab.)? En sık dekolman alanı plasenta uç noktaları Kanama alanı (axbxh/2) > 50 ml fetal eksitus riski Retroplasental kanama Dekolman gelişme riski x11 Fetal eksitus veya abortus riski x 2-4
Dekolman Tanı / USG avantajı? USG ile dekolman tanı sensitivitesi < %50 Sholl JS Am J Obstet Gynecol 1987 Retroplasental hematom görülme oranı %15 Tikkanen M Acta Obstet Gynecol Scand 2006 Klinik bulgular en önemli tanı kriteridir!
Tüketim Koagülopatisi Dekolman Fetal ölüm Amniotik sıvı embolisi Septisemi Tüketim koagülopatisi hemen herzaman teşhis edilebilir ve uygun tedavi ile defibrinasyon halinin düzeltilebilmesi mümkün bir komplikasyonun sonucunda gelişir.
SORUN? Tanıda gecikme Yetersiz resusitasyon Deneyimsiz ekip Kan bankasının yetersizliği
Ablasyo Plasentada Derecelendirme Derece: Tanımı: 0 Küçük retroplasenter pıhtı ( + ) Asemptomatik olgu 1 Vaginal kanama ( + ) Uterin tetani veya duyarlılık ( + / -) Maternal şok veya fetal distres bulgusu ( - ) 2 Eksternal vaginal kanama olası Maternal şok bulgusu ( - ) Fetal distres bulguları ( + ) 3 Eksternal vaginal kanama olası Belirgin uterin tetani ( + ) PALPASYONDA TAHTA SERTLİĞİ HİSSİ ( + ) Persistan abdominal ağrı ( + ) Maternal şok bulguları Fetal kayıp ( + / - ) Koagülopati ( + / -) Justin C, High Risk Pregn.2006.Chap.59.p.1267
Abruptio Placentae Ultrasonografi Dekolmanda hemoraji alanının hepsinin ultrasonografik olarak belirlenebilmesi mümkün değildir. Sensitivite : Ortalama % 50. (Bazı çalışmalarda % 15 ) Vickie AF. Callen Txt. 2008 p.731 Williams Obs (22 th.ed.)(2005) Neilson J P ( The Cochrane Database of Systemic Rew ) vol. 4. 2007
Abruptio Placentae Ultrasonografik görünüm prognoz : - Kanamanın yeri, volümü, genişlik derecesi... - Sonografik olarak kanama (+), vaginal kanama (-) ise, olgular bunun tersi duruma göre daha yüksek risk altında. - 50 ml. den büyük hematom - Kanama alanı retroplasenter.. IUGR, Fetal kayıp v.b. en olumsuz sonuçlar (+) - % 50 den fazla ayrılma yüzeyi Vickie AF. Callen txt 2008 p.731
Retroplasenter hemorajinin sonografik görünümü Pıhtı alanları: Kanama akut (0 48 saat) Hiperekoik Kanama (+), (3 7 gün) İzoekoik Kanama (+), (1 2 hafta) Hipoekoik Kanama (2 hafta sonra) Anekoik Doppler USG : Hipoekoik retroplasenter venöz yapı ile akut hematomun ayırdedilmesinde yararlı. 18 hafta altındaki gebeliklerde marginal subkoryonik hemorajilerin, fizyolojik yapıdan ayrımı güç olabilir. Vickie AF. Callen Txt 2008 p.731
Ultrasonografik tanı kriterleri 1- Koryonik tabakanın altında preplasental birikim (Plasenta ile amniotik mayi arasında) 2- Fetal aktivite ile koryonik tabakanın jöle- benzeri hareketi 3-Retroplasental birikim 4-Marginal hematom 5-Subkoryonik hematom 6-Heterojen tarzda artmış plasental kalınlık 7-İntra amniotik hematom Oyelese Y. Obstet Gynecol 2006
Sonografik olarak belirlenen dekolman alanları Plasenta kalınlığı: 5 cm Oyelese Y. Obstet Gynecol 2006
Ultrasonografi Rolü, plasenta previaya göre oldukça azdır. Tanıyı kolaylaştırmayabilir. Aldatıcı olabilir. Klinik tablonun gerçek ağırlığını yansıtmayabilir. Yeterli etkinliğe sahip bir tanı aracı değildir Tanıyı desteklemek için kullanılabilir Sensitivite %24 Spesifisite %96 PPD %88 NPD %53 Glantz et al. J Ultrasound Med 2002
Öngörü?? İkinci trimestir MSAFP yüksekliği Sensitivite düşük Yalanci pozitiflik yüksek FASTER çalışması PAPP-A düzeyleri 5. persantilin altında ise dekolman riski artıyor Tikkanen et al. Prenat Diagn 2007 Dugoff et al. Am J Obstet Gynecol 2004 Uterin arterde notch Harrington et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1996
Komplikasyonlar Maternal: - Ölüm - Şok - DİK - İnfeksiyon - Couvelaire uterus (nadiren histerektomi) - Renal hasarlar Fetal: - Preterm doğum - Anemi - Düşük doğum kilosu - Hiperbilirübinemi - IUGG - Artmış ölü doğum riski Hadky K, Obstet Gynecol 2002 Neilson JP. The Cochrane Database of Systemic Rew 2007
Masif Kanama Yönetimi AÇIKLAYICI BİR PROTOKOL VARLIĞI OBSTETRİSYEN, ANESTEZİST, HEMATOLOG VE KAN MERKEZİNİN ERKEN DÖNEMDE İŞBİRLİĞİ MASİF KANAMANIN YÖNETİMİ YARDIMCI PERSONELİN EĞİTİMİ VE BİLGİLENDİRİLMESİ YETERLİ DENEYİM VE UYGULAMA
test Hemogram Cross match Serum elektrolitleri Kan gazları ve asit-baz dengesi Koagulasyon testleri Trombosit sayısı INR, aptt, FDP, D-dimer
Tanı: koagülasyon testleri Kanama zamanı Tam kan pıhtılaşma zamanı Fibrinojen Trombositler Fibrin yıkım ürünleri Euglobulin pıhtı lizis z. Protrombin zamanı Parsiyel tromboplastin zamanı Trombin zamanı Kırmızı küre morfolojisi Dekolmandaki değeri: ( ) ( Genellikle) Dekolman tanısı için nadiren kullanım Pıhtı formasyon anormallikleri, ağır trombosit fonk. işaret eder. ( ) (Genellikle) ( ) (Genellikle) ( ) (Hemen daima) En güvenilir testlerden Düşük fibrinojen düzeylerinde yorumu güç. Normal veya uzamış. Normal veya uzamış. Fibrinojene paralel azalış Dekolman ağırlığını belirlemede iyi bir belirteç. Distorsiyon veya fragmantasyon varlığı nadir, fakat (+) ise, renalkortikal nekroz riski ( +) Steven L. Mat Fet Med 2004
TDP ve KRİYOPRESİPİTAT KULLANIMI DIC & MASİF KANAMA APTT VE PT ORANINI < 1/5 TE TUTMAK İÇİN TDP 12-15 ml/kg ŞÜPHELİ DIC+PIHTILAŞMA TESTLERİ SONUÇLARINDA UZAMA VARSA TDP VERİLEBİLİR²⁹ Stainsby D, et al. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol 2006
Ablasyo plasenta Şok Tüketim koagulopatisi Renal yetmezlik Couvelaire uterus
Şokun evreleri Kompanzasyon dönemi Progresyon dönemi İrreversibl dönem
Gebelik fizyolojisi Kan hacmi 100 ml/kg, Eritrosit hacminde %30 artış, Kardiyak outputta %50 artış nedeniyle gebeler hemorajiye karşı hazırlıklı Sağlıklı gebelerde 1200-1500 ml kan kaybı gelişmeden hipovolemi semptomları görülmez
ŞOK Kompanse Hafif Orta Ağır Kan kaybı (ml) 500-1000 1000-1500 1500-2000 > 2000 Kalp hızı < 100 > 100 > 120 > 140 Kan basıncı N Ortostatik Kapiller dolum N Yavaşlayabilir Genellikle yavaş Yavaş Solunum N Hafif Taşipne Solunum kollapsı İdrar (ml/s.) > 30 20-30 5-20 Anüri Mental N Ajite Konfüze Letarji, koma FHR N Bradikardi Ciddi bradikardi 42
ŞOK Kompanse Hafif Orta Ağır Kan kaybı (ml) 500-1000 1000-1500 1500-2000 > 2000 Kalp hızı < 100 > 100 > 120 > 140 Kan basıncı N Ortostatik Kapiller dolum N Yavaşlayabilir Genellikle yavaş Yavaş Solunum N Hafif Taşipne Solunum kollapsı İdrar (ml/s.) > 30 20-30 5-20 Anüri Mental N Ajite Konfüze Letarji, koma FHR N Bradikardi Ciddi bradikardi 43
ŞOK Kompanse Hafif Orta Ağır Kan kaybı (ml) 500-1000 1000-1500 1500-2000 > 2000 Kalp hızı < 100 > 100 > 120 > 140 Kan basıncı N Ortostatik Kapiller dolum N Yavaşlayabilir Genellikle yavaş Yavaş Solunum N Hafif Taşipne Solunum kollapsı İdrar (ml/s.) > 30 20-30 5-20 Anüri Mental N Ajite Konfüze Letarji, koma FHR N Bradikardi Ciddi bradikardi 44
ŞOK Kompanse Hafif Orta Ağır Kan kaybı (ml) 500-1000 1000-1500 1500-2000 > 2000 Kalp hızı < 100 > 100 > 120 > 140 Kan basıncı N Ortostatik Kapiller dolum N Yavaşlayabilir Genellikle yavaş Yavaş Solunum N Hafif Taşipne Solunum kollapsı İdrar (ml/s.) > 30 20-30 5-20 Anüri Mental N Ajite Konfüze Letarji, koma FHR N Bradikardi Ciddi bradikardi 45
ŞOK Kompanse Hafif Orta Ağır Kan kaybı (ml) 500-1000 1000-1500 1500-2000 > 2000 Kalp hızı < 100 > 100 > 120 > 140 Kan basıncı N Ortostatik Kapiller dolum N Yavaşlayabilir Genellikle yavaş Yavaş Solunum N Hafif Taşipne Solunum kollapsı İdrar (ml/s.) > 30 20-30 5-20 Anüri Mental N Ajite Konfüze Letarji, koma FHR N Bradikardi Ciddi bradikardi 46
47 Volüm kaybı sempatik sistem stimülasyonu kompanse şok dekompanse şok Kan kaybı Sıvı gereksinimi Kan gereksinimi %10-20 Erken ŞOK %20-40 + İleri ŞOK > %40 derhal
48 Volüm kaybı sempatik sistem stimülasyonu kompanse şok dekompanse şok Kan kaybı Sıvı gereksinimi Kan gereksinimi %10-20 Erken ŞOK %20-40 + İleri ŞOK > %40 derhal
Masif kanayan hastada yaklaşım Her 4 ünite eritrosit süspansiyonu için 1 ünite TDP gerekir TDP nin çözünmesi yaklaşık yarım saattir Eğer hastanın PT ve aptt si uzun, fibrinojeni düşük ise veya antikoagülan kullanıyorsa TDP dozu 15 ml/kg olmalıdır Kriyopresipitat varsa 1 Ü/ 5 kg (erişkin için 15-20 ünite) verilebilir
Masif kanayan hastada yaklaşım Her 4 ünite eritrosit süspansiyonu için 1 ünite TDP gerekir Eğer hastanın PT ve aptt si uzun, fibrinojeni düşük ise veya antikoagülan kullanıyorsa TDP dozu 15 ml/kg olmalıdır Kriyopresipitat 1 Ü/ 5 kg (erişkin için 15-20 ünite) verilebilir
Kompanzasyon dönemi Organizma bazı mekanizmalar ile KVS dinamiklerini kompanze edebilir ve sürdürebilir Nörojenik yollar Hormonal yollar Kimyasal yollar
Nörojenik kompanzasyon Solunumun artış oranı ve derinliği Pupillalar dilate Cilt, Akc, GI sistem, böbreklerde vazokonstrüksiyon Kalp ve beyne kan akımının devamı Azalmış Kan Basıncı SSS stimulasyonu Katekolamin serbestleşmesi (Adrenalin/Noradrenalin) Artmış venöz dönüş Ter bezi aktivite artışı Nemli, soğuk deri kardiyak kontraksiyonların forse edilmesi Artmış kardiyak output Artmış kan basıncı
Hormonal Kompanzasyon Renal kan akımında azalma RENIN ve ANGIOTENSIN serbestleşmesi ANGIOTENSIN I ANGIOTENSIN II Vazokonstrüksiyon Aldosteron ve ADH Kan basıncında ve kalbe venöz dönüşte artma Sodyum ve su reabsorbsiyonu
Kimyasal Kompanzasyon Pulmoner kan Akımı ve basıncındaki düşme PO 2 konsantrasyonunda düşüş: PCO 2 da artış Kemoreseptör aktivasyonu (karotid gövdesi ve arkus aorta) Solunum sayı ve derinliğinde artış SSS Stimulasyonu Azalmış PCO 2 Respiratuvar Alkaloz Vazokonstrüksiyon
Kompanzasyon mekanizmaları İle kan volümündeki %30 a kadar olan kayıplar tolere edilebilir
Abruptio Placentae Doğum sonrası Belirli bir risk faktörü yoksa trombofili taranmasında yarar vardır. F V Leiden Antitrombin III Protrombin gen mutasyonu Protrombin S ve C eksikliği MTHFR eksikliği Lupus antikoagülan ve antikardiolipin antikorları Tarama pozitif: Heparin / aspirin proflaksisi MTHFR eksikliği: Vit B6 ve B12 Oyelese ve Ananth. Obstet Gynecol 2006
Abruptio Placentae ÖZET Ablasyo plasenta; Klinik tanı dır. Doğum sonrasında retroplasental hematom varlığı ile tanı doğrulanır. Neilson JP. The Cochrane Database of Systemic Rew 2007
Abruptio Placentae ÖZET Bebeğin en kısa sürede doğurtulması gerekebilir; Bebek canlı genellikle sezaryen ile Bebek ölü genellikle vaginal doğum ile.. İlave tedaviler : - Ağrının hafifletilmesi - Kan transfüzyonu - Monitorizasyon Neilson JP. The Cochrane Database of Systemic Rew 2007
Abruptio Placentae ÖZET There is no evidence from trials to show the best way to help pregnant women and babies when there is a placental abruption. Hangi takip - tedavi şeklinin en iyi olduğuna ilişkin somut verilere sahip değiliz. Neilson JP. The Cochrane Database of Systemic Rew 2007
Sabrınız için teşekkürler