EMDR la Madde Bağımlılığı Tedavisi 1 Madde Bağımlılığı Protokolü Çeviren: Benek Altaylı Madde bağımlılığının EMDR la tedavisinin temel aşamaları aşağıdaki gibidir: Birinci Aşama: Doğru tanıya ulaşma ve EMDR a hazır olma durumunun değerlendirilmesi. A. İlk görüşmede detaylı tarihçe alınır B. Disosyatif bozukluklar araştırılır C. Madde kullanımı ve bağımlılığıyla bağlantılı olabilecek travma-bağlantılı semptomlar araştırılır D. Diğer psikiyatrik bozukluklar araştırılır E. EMDR a hazır olma araştırılır F. Madde kullanımının hedeflendiği tedavi planı yapılır i. Kişiye uygun ve kişiye özel madde kullanımını ele almayı hedefleyen tedavi planı hazırlanır ve uygun sevkler gerçekleştirilir. ii. Madde kullanımı tedavisi için hazırlık yapılır ve motivasyon arttırılır. iii. Uygun tedavi hedefleri belirlenir. iv. Danışana, madde kullanmadan, travmayla ilişkili semptomlarla başa çıkmasında yardımcı olacak beceriler öğretilir. v. Tedavinin bir parçası olarak EMDR kullanılabilmesi için danışanın öğrenmesi gereken becerilerin belirlenmesi gerekir. G. Kişiye özel ve EMDR ın tedaviye entegre edildiği bir tedavi planı geliştirilir. i. İlk görüşme, kullanılan ölçekler ve Shapiro nun danışan güvenliği faktörleri bir arada göz önünde bulundurularak EMDR kullanmaya uygun bir danışan olup olmadığına karar verilir. ii. Travmayla bağlantılı belirtileri temel alarak danışan için uygun terapi hedefleri belirlenir. iii. EMDR seansları sırasında ve seanslardan sonra danışanın ihtiyaç duyabileceği ve öğrenmesi gereken beceriler belirlenir. Duyguların ayırt edilmesi konusunda yetersizlik, hissettiklerinin nedenini ve geçmişte yaşadıklarının bugüne etkilerini bilememesi. Yoğun duyguları kabul ve tolere edilememesi Duygusal kırılganlık gösteren danışanlarda klinisyenin belirtilerin altında yatan duygusal eksikliklerin ve beceri eksikliklerinin araştırılması gerekir. Engelleyici düşünceler varsa danışana bunların fark edilmesi ve değiştirilmesinde yardımcı olunmalıdır.
EMDR la Madde Bağımlılığı Tedavisi 2 iv. Danışanın EMDR için gerekli olan iç kaynaklara sahip olduğundan emin olunmalıdır. EMDR da belirlenecek olan hedefler, dış faktörler yerine danışanın iç kapasitelerine dayandırılmalıdır. v. Kaynak yerleştirme ve ego güçlendirmesi: Kaynak yerleştirme ve ego güçlendirmesinin amacı, danışanların gündelik hayatlarında daha etkin bir biçimde işlev görmelerine yardımcı olmak ve travmanın uyuma yönelik işlenmesine yardımcı olmaktır. Kaynak yerleştirme ve ego güçlendirmesinin başarısının anahtarı danışanın tam olarak hangi özelliklerinin geliştirilmesi veya yapılandırılması gerektiğini belirleyebilmektir. Bu yöndeki ihtiyaçlar belirlendikten sonra aşağıdaki stratejilerden biri kullanılarak ihtiyaç duyulan kaynakları geliştirmek/yapılandırmak mümkündür: İstenilen özelliklerin ortaya çıktığı danışanın yaşantılarının üzerinden geçilebilir. Örneğin cesaretin gösterildiği bir anıya ilişkin imge hedef olarak kullanılabilir. Danışanın hayatında, istenilen özellikleri taşıyan kişilerin üzerinden geçilebilir. Romanlardan, filmlerden ve tiyatro oyunlarından danışanın bildiği ve onun için anlamlı olan karakterlerin istenilen özellik açısından kişilikleri incelenebilir. İstenen özellikle bağlantılı ve danışan için anlamlı olan diğer semboller, (örneğin cesaret için aslan), rüya imgeleri, sanatsal imgeler ya da danışan için anlamlı objeler (örn. bağımsızlık için araba anahtarları) araştırılabilir. Danışanda istenen özelliği çağrıştıran müzik parçaları araştırılabilir (bu, yukarıda belirtilen birinci stratejiyle uyumlu bir stratejidir çünkü bu parçaların belirlenmesi de danışanın yaşantılarına dayandırılarak belirlenir). vi. İsteyen ve yapabilen danışanlarla, Vogelmann-Sine tarafından geliştirilen ve danışanlara içlerindeki çocukla bağlantı kurma, onun ihtiyaç ve duygularını dinleme konusunda yardım eden içindeki çocuk çalışması (inner child work) yapılabilir. Bu çalışma, danışanların kendi kendilerine yardım etme becerilerini geliştirmeye yönelik olarak hazırlanmış bir çalışmadır. Başkalarının ihtiyaçlarının kendilerinkinden
EMDR la Madde Bağımlılığı Tedavisi 3 daha önemli olduğu mesajı verilen ortamlarda büyümüş danışanların bu çalışmadan özellikle faydalanabildikleri düşünülmektedir. İkinci Aşama: Danışanın Hazırlanması A. Shapiro nun (1995, sf. 120-121) kitabında anlatılan şekli temel alınarak, danışana EMDR ın kuramsal açıklaması yapılır. B. Dürtüler için kullanılacak olan tedavi (Popky s Protocol, 1998) anlatılır. C. İyileşme sürecinde ortaya çıkan zor duygusal problemler için kullanılacak olan tedavi anlatılır. D. Acı veren anılar için kullanılacak olan tedavi anlatılır. E. Danışan EMDR ın kullanılması için hazırlanır. 1. Geçmişte olan travmatik anıların ve güçlü duyguların ortaya çıkabileceği anlatılır. Bunlarla başa çıkabilmek için iki seans arasında nefes egzersizleri, meditasyon, gevşeme, anıları bir kabın içinde barındırma, terapist ya da daha önceden belirlenmiş destek sağlayabilecek başka biri ile bağlantıya geçmenin kullanılabileceği anlatılabilir. Sözü edilen kaynakların kullanımına yönelik olarak bir anlaşma yapılabilir. 2. Göz hareketlerinin test edilmesi de hazırlık aşamasının bir parçasıdır. EMDR için en uygun çift-yönlü uyarım modeli saptanır (örn. göz hareketleri, işitsel uyarım, kinetik uyarım). Modelin saptanmasında danışanın en çok rahat hissettiği modelin seçilmesi önelidir. Danışana uyarımların elini kaldırmasıyla durdurulabileceğini hatırlatın. Eğer danışan elini kaldırıp uyarımı durdurursa, EMDR uygulamasına devam etmeden önce problemin ne olduğunu dinleyip danışanın bildirdiği problemin çözülmesine öncelik vermek önemlidir. 3. Güvenli yer oluşturmak da hazırlık aşamasında önemli bir adımdır. Danışanlardan kendilerini güvende hissedebilecekleri bir yer anlatmaları istenir. Bu, bazı danışanlar için önce kaynak geliştirme ve yerleştirme aşamasının tamamlanmasını gerektirebilir. Danışanların hissettikleri güveni seans aralarında yeniden hissedebilmelerine yardımcı olmak için bu yer ve duyguyla bağlantılı bir de anahtar kelime oluşturulur. Terapist, güvenli yeri test etmek için, danışandan orada olduğunu hayal etmesini ve rahat ve güvende hissettiğinden emin olmasını isteyebilir. Güvenli yer, bitmeyen seansların kapatılmasında ve danışanların seans aralarında gevşemelerine ve sakinleşmelerine yardımcı olmak için kullanılabilir. 4. Modelin anlatılması aşamasında, danışana anlatılması gereken temel noktalarsa şunlardır: Beyin acı veren anıları öyle bir depolamış ki bu anıların
EMDR la Madde Bağımlılığı Tedavisi 4 olumlu bilgilerle birleşmesi mümkün olamamaktadır. Bu nedenle de acı veren materyal tekrar tekrar tetikleniyor. EMDR, acı veren materyale ulaşıp beynin olumlu bilgileri depolayan bölümüyle bağlantısının kurulmasına yardımcı olur. Bu işlemin bir sonucu olarak acı veren materyal çözümlenir ve zaman içinde başka bilgilerle bütünleşebilir. Danışana EMDR sırasında hoş olmayan anıların, duyguların, imgelerin ve/veya duyumların ortaya çıkabileceğinin açıklanması gerekir. Eğer bunlar danışanın kaldıramayacağı noktaya gelirse işlemeyi durdurabilir ama aslında bu materyallerin de olumlu bilgilerle birleşebilmesi için işleme devam edilmesi daha faydalı olur. Danışana böyle durumlarda devam edebilmenin cesaret istediğini ve olumsuz duyguların tükenmekte olduğunu söyleyin. Sonuçta hoş olmayan yaşantıların ve duyumların tedavi sürecinde ortaya çıkmaları, bunların işlendiğine işaret ediyor. 5. Beklentilerin belirlenmesi aşamasındaki temel nokralar şunlardır: EMDR işlemini enginara benzetmek mümkündür. Beyin, sadece işlemeye hazır olduğu anılara ulaşabilir. Ancak hazır oldukça katmanlar bir sonraki katmana kadar soyulabilir. Bir sonraki düzeye inebilmek için yeni uyuma yönelik katmanların işlenmesi gerekebilir. Bunun için de danışanlara olan her şeye izin vermesini ve kendini herhangi bir şey için zorlamamasını söyleyin. EMDR ın optimal düzeyde işe yarayabilmesi için danışanların terapiste tam olarak hangi yaşantılardan geçtiklerini doğru olarak aktarabilmeleri gerekir. Danışana seansın kontrolünün ellerinde olduğunu ve istedikleri zaman işlemi durdurabileceklerini hatırlatın. Yaşantılarından korkması yerine onları gözlemleyebilmesi için danışanlar için uygun metaforları kullanın. Bunun için en sık kullanılan metaforlar bir trenin penceresinden dışarısını seyreder gibi yaşantılarını seyretmesi ya da bir sinema perdesinde film seyreder gibi yaşantılarını seyretmesidir. Uyarımlar sırasında hem hedefe hem de vücut duyumlarına odaklanmaları gerektiğini söyleyin. Herhangi bir şey olduğunda kendilerini hedefe odaklanmak için zorlamamalarını, sadece ne oluyorsa olmasına izin vermelerini söyleyin. İşlemin izlemesi gereken belli bir yolu yoktur ve her şey kişiseldir. Zihin, neyi işlemeye hazırsa onu ele alıp işleyecektir. Danışanlara çift-yönlü uyarım sırasında tercihen hiç konuşma olmaması gerektiğini söyleyin. Setler arasındaysa danışan terapiste neler olduğunu
EMDR la Madde Bağımlılığı Tedavisi 5 doğru bir şekilde aktarmalıdır ki terapist EMDR ın yeniden-işlemesine yardımcı olabilsin. 6. Asıl hedefi ele almadan önce danışanın korkularını ve engelleyici düşüncelerini çözümlemek önemlidir. Ağlamamalıyım, zayıf olmamalıyım, öfekelendiğimde tehlikedeyim gibi engelleyici düşünceler ya da korkular varsa öncelikle bunların EMDR la ele alınması gerekir. Eğer bunlar EMDR la ele alınamıyorsa, başka müdahale teknikleri kullanılarak öncelike bu engelleyici düşünceler veya korkular ele alınmalıdır. Üçüncü Aşama: Olumlu Durumun Yerleştirilmesi ve EMDR Hedef Değerlendirmesi A. Olumlu Durumun Yerleştirilmesi EMDR uygulamasından geçecek olan her danışmana olumlu bir amaç belirleme ve olumlu durumun yerleştirilmesinde bu protokol, Popky nin (1998) protokolüyle uyumludur. Amaç, madde kullanımını engelleyebilecek nitelikte olmalıdır. Aşağıda olumlu durumun yerleştirilmesi anlatılmaktadır: 1. Kaynak durumunu yapılandır: Daha önce danışanların kendilerini güçlü ve kontrollü hissettikleri ve sorunluluklarını yerine getirebildikleri bir zamanı düşünmelerini isteyin. Bununla birlikte vücutlarında duyumsadıkları hoş duyuma dikkat etmelerini söyleyin. Bunun danışanları daha güçlendirdiği ve işlemin daha hızlı ilerlemesine yardımcı olduğu düşünülür. Hayatında arka arkaya birçok başarısızlık hikayesi olan danışanlarda kaynak durumunun yapılandırılması bir seanstan uzun sürebilir. 2. Olumlu amacı tarif edin: Amacın danışan tarafından tarif edilmesi ve sahiplenmesi gerekmektedir. Bunun çekici, ulaşılabilir ve istendik olması gerekir. Tedavinin amacı, danışanın başarılı olma tarifi olmalıdır. Bu ulaşılabilir olmalıdır ve hayatla başa çıkma ve hayatta başarılı olma amaçlarıyla uyumlu olmalıdır; buna karşın madde kullanımıyla uyumlu olmamalıdır. Bu noktada terapistin amacı, danışanın olumlu spesifik amaçlar belirlemesine ve başarılı olduğunu gösteren bir resim oluşturmasına yardımcı olmaktır. Popky (1998) bu amaca yönelik olarak danışanlara belirledikleri amacın kendilerine ne kazandıracağını, amaçlarına ulaştıklarını nasıl anlayacaklarını ve ne görüyor, duyuyor, hissediyor, tadıyor vs. olacaklarını sormayı önerir. Amacın daha inandırıcı ve canlı olabilmesi için çift yönlü uyarım kullanılabilir. 3. Olumlu durumu yerleştirin: Bu aşamadaki amaç, olumlu durumu danışandan oluşturdukları resmin içine girip kendilerini amaçlarına ulaşmış gibi başarılı hissetmelerini
EMDR la Madde Bağımlılığı Tedavisi 6 sağlamaktır. Danışanlara ne göreceklerini, duyacaklarını ve tadacaklarını, başkalarının onlara ne diyeceğini ve onların da kendi kendilerine ne söyleyeceklerini sorun. Yaşantının güçlendirilmesi için çift yönlü uyarım kullanın. Popky (1998) olumlu durumu yerleştirdikten sonra danışana Gerçekten istediğin bu mu? Bu seni çekiyor mu? gibi sorular sorarak eğer istemedikleri, beğenmedikleri, değiştirmek istedikleri bir şeyler varsa onların değiştirilmesi gerektiğini önerir. Bunun sonucunda resmin daha büyük, net, parlak, yakın olmasını sağlayarak ve belki resme ses de ekleyerek daha çekici olması sağlanabilir. Bu yaşantının güçlenebilmesi için yine çift yönlü uyarımlar kullanılabilir. Popky (1998), danışanlardan bir taraftan olumlu durumu düşünürlerken ve çift yönlü uyarıma dikkat ederlerken, diğer taraftan ellerinin üst kısmında bir noktaya diğer ellerini bir parmağıyla bastırmalarını ister. Bu, olumlu durum yaşantısıyla bastırdıkları nokta arasında temsili bir bağlantı kurulmasını sağlar ve danışanlar seanslar arasında olumlu durumun yarattığı yaşantıyı geri çağırmak isterlerse, ellerinin aynı noktasına bastırarak bu temsili bağlantıdan da yararlanabilirler. Eğer ellerinin üst kısmındaki bir noktaya bastırmaktan rahatsız olan danışanlar olursa onlar da olumlu durum yaşantısını temsil eden bir anahtar kelime düşünebilirler. B. EMDR Hedeflerinin Belirlenmesi 1. EMDR hedeflerinin belirlenmesi için iki tür soru belirlenmiştir. Bunlardan biri tetikleyici sorusudur. Tetikleyici sorusu, madde kullanımının dürtüsünü ortaya çıkartan dış ve iç faktörlerin bir haritasını oluşturur ve ilgili dürtü düzeyini (LOU level of urge) belirler. EMDR da belirlenen olumsuz düşüncelerin önemi, kişinin kendisiyle ilgili olumsuz düşüncelerinin geçmişte yaşanmış ve kendisiyle ilgili bu bilgiyi öğrenmesine neden olan olumsuz yaşantılardan kaynaklandığı savına dayanır. Dolayısıyla danışan, olumsuz düşünceler listesindeki 38 olumsuz düşüncenin kendileri için ne ölçüde doğru olduğunu 7 üzerinden değerlendirebilir. Daha sonra, en yüksek değerlendirmeyi alan 5 düşünceyi temsil edebilecek, son zamanlarda ya da geçmişte olmuş olaylar ortaya çıkartılabilir. Sonra bu olayların her biri için duygular, SUD ve vücut duyumlarının yerleri sorulur. Böylece şu andaki rahatsızlığa katkıda bulunan ve iyileşme sürecini engelleyen yaşantıların EMDR la çalışılması mümkün olur.
EMDR la Madde Bağımlılığı Tedavisi 7 2. Bilinen tetikleyicilerin tanımlanması. Madde kullanma dürtüsünü bugün ortaya çıkaran tetikleyicilerin listesi çıkartılır. Bu tetikleyiciler yer, kişi, zaman, duygu, tat, olay, hareket ya da obje olabilirler. 3. Halihazırda yaşanan problemleri danışanla birlikte araştırın. Halihazırda iyileşme sürecine engel olabilecek problemleri tespit edin. Olumsuz Düşünceler Envanteri bu konuda faydalı olabilir. Sözü edilen problemler, mesela kurumda çalışanlardan birinden hoşlanmama, madde kullanımını bırakma fikrinden hoşlanmama, aile üyeleriyle anlaşamama türünden sorunlar olabilir. Terapist, iyileşme için gerekli olan davranışların gerçekleştirilmesine engel olabilecek her türlü problemi değerlendirir. Danışanlar bu süreçte, kendilerini duygusal olarak uyuşturacak maddeleri kullanmıyor olduklarından, olumsuz ve istemedikleri duyguları yaşayacakları konusunda eğitilirler. Tedavi sürecinin her aşamasında (örn. kendileri ve aileleri hakkında konuşurken, grupta diğer bağımlıları dinlerken vs.) madde kullanma dürtüsüyle karşı karşıya gelebilirler. Bazı danışanlar, kendilerini o kadar değersiz hissederler ki kendilerini başkalarının zamanına ve enerjisine değmediklerinden endişelenirler. Bu problemlerin içinde yetiştikleri aileden kaynaklanan problemler olduğu açıktır. Buna karşın, özellikle tedavinin başlangıç aşamasında, danışanların erken dönem travmaları üzerinde çalışmak yerine, halihazırdaki meselelerinin üzerinde durmak, bunlarla başa çıkmalarına yardımcı olmak ve ilerde olmasını istedikleri üzerinde odaklanmak gerekir. 4. Danışanla birlikte halihazırda madde kullanma dürtüsünün ortaya çıkmasıyla bağlantılı olan geçmiş yaşantıları belirleyin. Danışanla birlikte problemle bağlantılı olan anıların ne derece ulaşılabilir olduklarını ve şu anda ne derece rahatsızlık yarattıklarını belirleyin. Madde kullanımıyla anıların ne ölçüde bağlantılı olduklarını ortaya çıkartın. Terapist bu noktada danışanın altta yatan travmaları işlemeye hazır olup olmadığına klinik olarak karar vermelidir. Eğer hazır olmadığını düşünüyorsa önce danışanın başa çıkma kaynaklarını güçlendirilmesi gerekiyor demektir. Eğer danışan geçmişteki travmalardan duygusal olarak kopuksa, olumsuz duygular daha ulaşılabilir duruma gelene kadar bu anıların işlenmesinin ertelenmesi gerekebilir. 5. Terapi amaçlarının önceliklerini belirleyin. Danışanla birlikte terapide ele alınacak problemlerin önceliklerini belirleyin. Danışanın iyileşmesine yardımcı olmak için öncelikle dürtülerin mi, halihazırdaki problemlerin mi yoksa geçmiş travmaların mı ele alınması gerektiğini belirlemek, klinik olarak karar vermeyi
EMDR la Madde Bağımlılığı Tedavisi 8 gerektirir. Bu süreç, terapistin çözümlenmemiş acı veren yaşantıların madde kullanımıyla olan bağlantılarının nasıl kurulduğu konusunda oluşturacağı hipotezlere bağlıdır. C. Madde Kullanımına Neden Olan Dürtülerin Hedef Alınması 1. Öncelikle hangi hedefin ele alınması gerektiğine karar verin. Danışanla birlikte önce hangi dürtü tetikleyicisinin çalışılmaya hazır olduğuna karar verin. Popky (1998) en önce en zayıf tetikleyicinin çalışılmasını önerir. Bunun nedeni, zamanla tetikleyiciler kolaydan zora doğru çalışıldıkça ve olumlu durum yerleştirildikçe danışanın egosunun da güçlenmesi ve daha zor tetikleyicilere gelindiğinde danışanda güçlüklerle başa çıkmak için daha fazla kaynak oluşturulmasıdır. 2. Seçilen tetikleyiciyi temsil eden bir resim seçin. Danışandan tetikleyicinin bütününü temsil bir resim seçmesini isteyin. Eğer böyle bir resim seçilemiyorsa danışandan sadece tetikleyiciyi düşünmesini isteyin. 3. Halihazırda hissedilen dürtü düzeyini belirleyin. Danışandan resmi düşündüğünde o anda, 0 ın hiç ve 10 un en güçlü olduğu 0-10 arasında bir ölçekte (LOU- Level of Urge) hissettiği dürtüyü derecelendirmesini isteyin. 4. Vücut duyumlarını belirleyin. Danışana bu hissettiğiniz dürtüyü vücudunuzun neresinde hissediyorsunuz? diye sorun. Eğer danışan buna cevap veremiyorsa güvenli yerini düşünmesini söyledikten yeniden tetikleyiciyi düşünmesini isteyin ve vücut duyumlarındaki herhangi bir değişiklik olup olmadığını sorun. D. Halihazırda Olan Rahatsız Eden Yaşantının (ya da eğer uygunsa Geçmiş Travmanın) Hedeflenmesi NOT: Eğer geçmiş travmanın işlenmesinin uygun olduğuna karar verilmişse, aşağıdaki protokolü aynen, şimdiki olay yerine geçmiş travmayı koyarak uygulayabilirsiniz. 1. Halihazırdaki yaşantılardan hangisinin en çok rahatsız ettiğine karar verin ve ilk önce onun üzerinde çalışın. Halihazırdaki sorunlardan hangisinin danışanı en çok rahatsız ettiğine ve iyileşme sürecine en çok hangisinin engel olduğuna onunla birlikte karar verin. 2. Halihazırdaki rahatsız eden yaşantıyı temsil edebilecek bir resim belirleyin. Danışana hangi resim ya da imgenin durumu temsil ettiğini sorun.
EMDR la Madde Bağımlılığı Tedavisi 9 3. Resme hangi olumsuz düşüncenin uygun olduğunu belirleyin. Danışana düşündüğü resme uygun olan ve o resimde ifade edilen kendisiyle ilgili olumsuz düşüncesini dile getiren cümleyi sorun. 4. Olumlu bir düşünce geliştirin. Olay ya da resmi düşündüğünde kendisiyle ilgili neye inanmak istediğini sorun. Bunu ifade ederken bir ben cümlesi kurmasına dikkat edin. Yani cümlenin kendisiyle ilgili olmasına, başkalarının onu nasıl görmelerini istediğini ya da onlara nasıl görünmek istediğini ifade eden cümleler yerine ifadenin doğrudan kendisiyle ilgili olmasına dikkat edin. 5. Düşüncenin inandırıcılığını değerlendirin. Danışana resmi düşündüğünde ve olumlu düşüncesini aklından geçirdiğinde 1-7 arasında bir ölçekte olumlu düşüncenin kendisine ne kadar doğru geldiğini sorun. 6. İyileşmeye yardımcı olacak gelecek şeması geliştirin. Olumsuz duygu işlendiğinde danışanın hangi becerilerine ihtiyaç duyduğunu terapistin belirlemesi gerekmektedir. Daha sonra bu becerilerin gelecekle ilgili bir şema içerisine yerleştirilerek yerleştirilmesi gerekir. 7. Duygunun isimlendirilmesi. Danışandan resme odaklanmasını isteyin ve ona olumsuz düşüncesini söyleyerek ne hissettiğini sorun. 8. SUD ı değerlendirin. Olumsuz duygu ortaya çıkarıldıktan sonra 0 ın rahat ya da sakin, 10 un düşünebileceği en kötü duygu olduğu düşünüldüğünde 0-10 arası bir ölçekte bunun ne derece rahatsızlık verdiğini sorun. 9. Vücut duyumunu belirleyin. Danışana dile getirdiği duygusunu vücudunun neresinde hissettiğini sorun. Eğer danışan cevap veremiyorsa SUD düzeyini hatırlatın ve yeniden bunu vücudunun neresinde olduğunu sorun. Danışan hala buna cevap vermekte güçlük çekiyorsa ondan olumlu bir yaşantıya odaklanmasını isteyin ve hemen ardından söyledikleri SUD düzeyini hatırlatın ve beden duyumlarında herhangi bir değişiklik fark edip etmediğini sorun. Dördüncü Aşama: Duyarsızlaştırma Alkol ve madde bağımlılığında esas problem bugün kişinin kullanmasına neden olan dürtü ve problemler olduğundan, aileye ilişkin travmalara zaman içinde, yavaş yavaş ulaşılır.
EMDR la Madde Bağımlılığı Tedavisi 10 Zaten zaman içinde danışanlar da bu travmalarla daha etkin bir şekilde başa çıkabilir hale gelirler. Buna bağlı olarak, SUD ve LOU düzeylerinin 0 a düşmelerini beklemek hata olur. Eğer danışan o anda problemin yeterince ele alındığını düşünüyorsa, onu 0 ile 3-4 arası SUD ve LOU düzeylerini kabul edilebilir olduğuna yönelik rahatlatmak gerekir. Eğer işlemeyi engelleyen engelleyici düşünceler varsa, her şeyden önce bunları birer EMDR hedefi olarak belirleyip önce bunların çözülmesini sağlamak gerekir. A. Tetikleyicilerin duyarsızlaştırılması Tetikleyicilerin duyarsızlaştırmalarında önemli olan duygular yatışana dek duyarsızlaştırmaya devam etmek. Her setten sonra danışandan derin bir nefes almasını ve ne yaşadığını söylemesini isteyin. Danışan bu bilgiyi verdikten sonra terapistin devam edilmesi, terapistin bilişsel müdahalede (cognitive interweave) bulunması, değerlendirilmesi gereken yeni materyalin çıkıp çıkmadığı, hedefe gir dönmenin uygunluğu ya da diğer müdahalelerin gerekli olup olmadığı konularında karar vermesi gerekir. Eğer danışan aynı noktada takılıp kalırsa, en baştaki hedefe geri dönmesi istenir, yeni LOU sorulur, daha sonra bunu vücudunun neresinde hissettiği sorulur ve çift yönlü uyarımlar yapılır. Bir tetikleyiciyi işlemek için EMDR kullanılıyorsa, altta yatan problemler su yüzüne çıkabilir. Böyle bir durum ortaya çıktığında danışana ne hissettiğini, bunu vücudunun neresinde hissettiğini, ve ilgili SUD seviyesini sorun ve SUD düşene kadar işlemeye devam edin. SUD seviyesini çift yönlü uyarımlar arasında sormaya devam edin. Daha sonra tetikleyiciye geri dönüp LOU seviyesini belirleyin ve işlemeye devam edin. Terapistin altta yatan meseleleri not edip daha sonra danışanla birlikte bunların daha derinlemesine işlenmesi gerekip gerekmediğine kara vermesi önemlidir. Bu meselelerin eski travmalara bağlandığının unutulmaması, danışanın bunları işlemeye hazır olup olmadığına karar verirken önemlidir. LOU 0 a düştüğünde danışana tetikleyiciyi canlı bir imge olarak kafasında canlandırmasını isteyin, tetikleyicinin daha güçlü bir hale gelmesi için imgede değişiklikler, eklemeler yapın ve madde kullanımı isteğinin ne ölçüde ortaya çıktığını sorun. Eğer LOU yükselirse işlemeye LOU 0 a düşene kadar devam edin. Saptanabilen bütün tetikleyiciler için aynı işlemi tekrar edin. B. Madde kullanılmasına özel olarak değiştirilen EMDR protokolüyle önemli duygusal problemlerin işlenmesi 1. Olumsuz düşüncesini söylerken bir taraftan da danışandan halihazırdaki problemle ilgili bir imge düşünmesini isteyin. Danışanın duygularına ve vücut duyumlarına dikkat etmesine yardım edin ve çift yönlü uyarım yapın. Uyarımlara duygular yatışıncaya kadar devam edin. Her setten sonra danışandan derin bir nefes almasını ve ne yaşadığını söylemesini isteyin. Danışan bu bilgiyi verdikten sonra terapistin devam edilmesi,
EMDR la Madde Bağımlılığı Tedavisi 11 terapistin bilişsel müdahalede (cognitive interveaw) bulunması, değerlendirilmesi gereken yeni materyalin çıkıp çıkmadığı, hedefe gir dönmenin uygunluğu ya da diğer müdahalelerin gerekli olup olmadığı konularında karar vermesi gerekir. 2. Yeni sorunlar su yüzüne çıktıkça hangi duygunun ortaya çıktığını ve ilgili SUD seviyesini sorun. Setlere SUD seviyesi düşene dek devam edin, daha sonra tetikleyiciye SUD seviyesini belirlemek için geri dönün ve işleme devam edin. Terapistin altta yatan meseleleri not edip daha sonra danışanla birlikte bunların daha derinlemesine işlenmesi gerekip gerekmediğine kara vermesi önemlidir. Bu meselelerin eski travmalara bağlandığının unutulmaması, danışanın bunları işlemeye hazır olup olmadığına karar verirken önemlidir. 3. Bilişsel müdahalenin (cognitive interweave) değişik amaçları vardır. En temel işlevi, iyileşme sürecinin geliştirilmesi ve daha olumlu inançların yapılandırılmasına yardımcı olmaktır. Örneğin eğer danışan birlikte içki içtiği arkadaşlarını kaybetmenin yasını yaşıyorsa ona Şimdi nasıl ayıkken birlikte olabileceğin arkadaşlar edinebilirsin? diye sorulabilir. Eğer danışan alkol ve/veya madde kullanımı nedeniyle ailesini üzdüğü için kendini suçluyorsa ve bu mesele bir türlü çözülemiyorsa Şimdi onların yanında olabildiğin için kendini taktir edebilir misin? diye sorulabilir. Alkol ve madde bağımlılığının tedavisindeki en önemli amaçlardan biri de danışanın hassas duygularıyla yeniden bağlantıya geçmesini sağlamaktır. Bu da danışanın içindeki çocuğun iyileşmesine yönelik bilişsel müdahaleler yapmaktır. Örneğin Küçük [danışanın ismi] nın gözlerinden baktığını hayal et ya da danışanın çocuğun elinden tutuğunu düşünmesi istenebilir. Shapiro (1995; 10. Bölüm) kitabında bir çok faydalı bilişsel müdahale önermiştir. 4. Eğer işleme bir noktada takılıp kalırsa göz hareketlerinin yönünü değiştirmek, çift yönlü diğer uyarımların şiddetini veya hızını değiştirmek, danışanın ne hissettiğini sorup engelleyici düşüncelerin ya da kaygılarının olup olmadığını keşfetmek ve bilişsel müdahaleler yapmak tıkanıklığı açmanın yollarındandır. Not: Eğer danışan altta yatan travmaları doğrudan işleyebilecek durumdaysa, standart EMDR protokolüyle bunların işlenmesi gerekir. Beşinci Aşama: Yerleştirme A. Tetikleyiciler hedef olduğunda yerleştirme Tetikleyiciler hedef alındığında amaç, LOU yu 0 a indirebilmektir. Bu gerçekleştirildikten sonra, 1. Danışandan tetikleyiciyi düşünmesini isteyin ve çift yönlü uyarım yaparken elin üst kısmına hafif bir baskı uygulayın YA DA
EMDR la Madde Bağımlılığı Tedavisi 12 2. Tetikleyiciyi düşünürken çift yönlü uyarımla birlikte aynı anda olumlu durumu temsil eden anahtar kelimesini düşünmesini isteyin. Setten sonra her ne olumlu duygu ya da ifade aklına geldiyse onunla devam edin ve bir set daha çift yönlü uyarım yapın. Bitmeyen seanslar için Bitiş Aşamasına başlayın. B. Halihazırdaki problemleri (ya da geçmiş travmaları) yerleştirme 1. SUD düzeyi = olduğunda başta belirlenen olumlu düşüncenin ne derece inandırıcı geldiğini sorun. Eğer danışanın algısı değişmişse ve başka bir olumlu düşüncenin daha uygun olduğunu düşünüyorsa, yeni olumlu düşünceyi kabul edin. Danışana VOC ölçümünü sorun. Daha sonra hedeflenen durumu ve danışanın olumlu düşüncesini bir arada aklında tutmasını isteyin ve çift yönlü uyarım yapın. Setlere VOC 7, Tamamen Doğru olana kadar devam edin. Eğer VOC 7 ye ulaşamıyorsa, bunun nedenlerini bulun (örn. engelleyici düşünceler ya da ekolojik geçerlik, vs.). Eğer engelleyici düşünceler varsa bunlar üzerinde çalışılması gerekebilir. 2. Gelecek şemalarının yerleştirilmesi için; VOC 7 ye ulaştıktan sonra danışandan gelecek şemasını düşünmesini isteyin. Danışan gelecek şemasında yapmayı tasarladıklarını yapmakta kendini rahat hissedene kadar birkaç set yapın. Daha sonra danışanın hedefine ulaşmasına odaklandığı sırada (olumlu durum) elin üst kısmına bastırmasını ya da olumlu durumu temsil eden anahtar kelimeyi aklında tutmasını isteyin. Bu setten sonra danışan her ne olumlu duygu yaşadıysa ya da ifade kullandıysa onu kabul edip bir ya da daha fazla set daha yapın. Bitmeyen seanslar için Bitiş Aşamasına başlayın. Altıncı Aşama: Vücut taraması A. Tetikleyicileri hedefleme Eğer LOU 0 a ulaşmışsa ve danışan tetikleyiciyi olumlu amacına bağlayabilmişse danışandan gözlerini kapatmasını ve bütün vücudunu herhangi bir gerginlik, kasılma ya da sıra dışı bir duyum olup olmadığını hissetmek için taramasını isteyin. Eğer böyle vücut duyumları varsa (tercihen başka bir zaman) bu duyumlar hedeflenmelidir. Bu aşama, danışanlar vücutlarında herhangi bir olumsuz duyum hissetmediklerinde biter. B. Halihazırdaki problemleri (ya da geçmişteki travmaları hedefleme)
EMDR la Madde Bağımlılığı Tedavisi 13 Eğer VOC 7 ye ya da ekolojik olarak geçerliyse 6 ya olaşmışsa danışandan gözlerini kapatmasını ve imgeyi ve olumlu düşünceyi akıllarında tutarak vücutlarını herhangi bir gerginlik, kasılma ya da sıra dışı bir duyum olup olmadığını hissetmek için taramasını isteyin. Eğer sıra dışı bir duyum olduğu fark edilirse (tercihen başka bir zaman) bu duyumlar hedeflenmelidir. Bu aşama, danışanlar vücutlarında herhangi bir olumsuz duyum hissetmediklerinde biter. Yedinci Aşama: Bitmemiş seansların kapatılması ve ev ödevi A. Tetikleyicilerin hedeflenmesi Eğer seans sonunda LOU 0 olmamışsa, danışandan geriye kalan duygularını hayali bir kaba koymasını isteyin. Daha sonra güvenli yerini düşünmesini söyleyin. Danışan güvenli yerini düşünürken bir ya da daha fazla çift yönlü uyarım seti yapın. 1. Danışana amacını sorun (olumlu durum) ve elinin üst kısmına bastırırken çift yönlü uyarım yapın. YA DA 2. Danışana amacını temsil eden kelimeyi sorun (olumlu durum) ve yaşantıyı güçlendirmek için çift yönlü uyarım yapın. 3. Danışanın sakin ve rahat olduğundan emin olun. Eğer değilse, nefes egzersizi gibi, somatik stresi azaltacak müdahalelerde bulunun. B. Halihazırdaki problemleri (ya da geçmişteki travmaları hedefleme) Eğer SUD 0 olmuyorsa ve seansın sonuna gelindiyse, danışandan geriye kalan duygularını sihirli bir kaba yerleştirmesini isteyin. 1. Daha sonra danışana ileriki bir zamanda olanlarla nasıl başa çıkmak istediğini sorun ve gelecek şemasını yerleştirin. Danışan gerçek hayatta bu planı rahatlıkla yapabileceğini hissedene kadar çift yönlü uyarım setlerine devam edin. 2. Daha sonra olumlu amaç durumu yaşantısını yerleştirmek için bir taraftan elinin üst kısmına bastırırken bir taraftan da çift yönü uyarıma devam edin. YA DA 3. Olumlu amaç durumunu temsil eden kelimeyi düşünmesini düşünürken yaşantıyı güçlendirmek için çift yönlü uyarıma devam edin. 4. Danışanın sakin ve rahat olduğundan emin olun. Eğer değilse, nefes egzersizi gibi, somatik stresi azaltacak müdahalelerde bulunun. C. Seanslar arası ev ödevleri
EMDR la Madde Bağımlılığı Tedavisi 14 1. Madde ve alkol kullanımı dürtüleri için kendi kendine yardım işlemi Eğer seanslar arasında dürtü hissederse duvarda iki nokta belirleyip gözlerini o noktalar arasında dürtü kaybolana kadar hareket ettirmeli. Dürtü kaybolduktan sonra elinin üst kısmına bastırarak yeniden dürtüyü düşünmeli YA DA Dürtüyü düşünürken anahtar kelimesini düşünmeli Danışanın işine yarayabilecek başka müdahaleleri de önerin (örn. bağımlılık toplantılarına katılmak ya da kendisine destek olabilecek kişileri aramak gibi). 2. Tetikleyicileri izlemek Danışan tetikleyicileri ve ilgili LOU seviyelerini belirlemek için bir günlük tutabilir. Danışana yeni tetikleyicilerin ya da dürtülerin problemin geri dönmesiyle aynı anlama gelmediği anlatılmalıdır. Bunlar sadece üzerinde çalışılması gereken yeni bilgilerdir. Bütün danışanlar tetikleyicileri izlemelidir. 3. Halihazırdaki/geçmiş problemleri izlemek Danışanlar, hafta boyunca olumsuz düşüncelerini de izleyebilirler. Ortaya çıkan yeni problemler, genellikle danışanın çalışmaya hazır olduğu bir sonraki problem alanına işaret eder. Danışanlara, bir sonraki seansta hangi problemler üzerinde çalışılması gerektiğinin belirlenmesi için bunların izlenmesinin çok önemli olduğu anlatılmalıdır. Sekizinci Aşama: Sonraki seanslarda yeniden değerlendirme A. Olumlu sonuçların geliştirilmesi Seansların başında danışana geçen seanstan beri başına gelen olumlu yaşantılar sorulur ve bunlar çift yönlü uyarım kullanılarak güçlendirilir. B. Tamamlanmış ev ödevlerinin ve envanterlerin tartışılması/yeniden değerlendirilmesi Danışanın yazdığı tetikleyici ve olumsuz düşünce günlüklerini tartışın. Daha sonra bu yazılanların hangilerinin öncelik taşıdığına danışanla birlikte karar verin. Eğer yeni bir tetikleyici veya problem ortaya çıkmamışsa daha önce tanımlanmış tetikleyiciler ya da problemler üzerinde çalışılabilir.