Öğrenim Hedefleri Vertigo ve Dizziness Acil Tıp AD Santral ve periferik vertigonun klinik özellikleri. İstisnaların anlaşılması. Spesifik tanılar ve tedavileri. Tanı ve tedavide kullanılan l manevraların doğru uygulanması. AS de vertigoya yaklaşım ve taburculuğun planlanması. Prevelans ve Terimler 18-64 yaş arası nüfusun 5 te 1 i geçen ay içinde bir kez dizziness geçirdi. Dizzines Vertigo Bayılayazma Yorgunluk Anksiyete Sersemlik hissi anlamında kullanılıyor. Patofizyoloji Vücudun bulunduğu ortama uyumu için görsel, propriyoseptif ve vestibüler sistemlerden gelen uyarıların koordinasyonuna ihtiyacı vardır. Bu duyulardan iki ya da üçünün uyumsuzluğu vertigoya/ dizzeness a yol açar. Patofizyoloji Görsel uyaranlar uzaydaki oryantasyonu sağlar Proprioseptif uyarılar vücut hareketlerini ve başın vücuda göre pozisyonunu anlamamızı sağlar. Vestibüler sistem vücudun yerçekimine göre durumunu gösterir. Patofizyoloji MSS bu üç çeşit uyarıyı birleştirir. Uyarılar MSS ye Medial longitudinal fasikül, Medulla Oblangata (Vestibüler çekirdekler) Serebellum Temporoparietal korteks sırasıyla girer. Okulomotor nükleus. Vestibülooküler refleks. (VOR) 1
İç Kulak Klinik 1. Anterior semicircular canal 2. Ampulla (superior canal) 3. Ampulla (lateral canal) 4. Sacculus 5. Cochlear duct 6. Helicotrema 7. Lateral (horizontal) canal 8. Posterior canal 9. Ampulla (posterior canal) 10. Oval window 11. Round window 12. Vestibular duct (scala vestibuli) 13. Tympanic duct (scala tympani) 14. Utricule Periferik ve santral olarak ikiye ayrılır. Periferal vertigo vestibüler yapılardan ve sekizinci kranial sinir bozukluğundan kaynaklanır Santral vertigo beyinsapı, serebellum gibi santral yapılardan kaynaklanır. Öykü Hastanın gerçek yakınması? Vertigo? Dizzines? Bayılayazma? İlk epizod? Gerçek vertigo ise: Santral? Periferik? PERİFERİK SANTRAL Başlangıç Ani Ani-Yavaş Şiddet Yoğun dönme Az yoğun Pattern Paroksismal Sürekli Pozisyon İlgisi Evet Değişken Bulantı Kusma Sık Değişken-Az Nistagmus Rot-Vert-Horz. Vertikal Yorulma Evet Hayır Kulak Semptomu Olabilir Olmaz Kulak Muayenesi Bozuk Olabilir Normal MSS Bulgusu Yok Gen Var PATERN Klinik KLİNİK DURUM Saniyeler BPVV, Postüral Hipotans. Dakikalar TİA Saatler Günler Meniere Viral Labirintit Fizik Muayene Dış kulak ve timpanik membran.!!!!!!!! Otitis media. İşitme, Rinne-Weber. Kranial sinirler. Sürekli Non Spesifik Dizines 2
Fizik Muayene (devam) Santral vertigo şüphesi? Korneal refleks, fasial parezi, yutma güçlüğü, disfoni, öğürme refleksi. Ataksi? Adımlama ve Romberg. Propriyosepsiyon ve vibrasyon. Fizik Muayene (devam) Nistagmus vertigonun en sık ve objektif bulgusu. Paterni ve yönü. Odaklanmayla inhibe oluyor mu? Odaklanma kalkınca ne kadar aktive oluyor? Belirgin yana bakışta birkaç atımlık nistagmus normal. Periferal ve santral nistagmus Dix-Hallpike testi BPPV tanısında yardımcıdır. Servikal spondiloz ve karotis üfürümü olan hastalarda yapılmamalıdır. Test öncesi 50 mg dimenhydrinate İV/İM baş dönmesini azaltırken nistagmusu inhibe etmez. Hastalara baş dönmesinin artacağı söylenmeli. Dix-Hallpike testi Sağ posterior semisirküler kanal için hasta dik oturur pozisyonda başını 30-45 sağa çevirir. Hızla geriye yatırılır ve baş 30-45 aşağı sarkıtılır. 1-5 sn latent t periyodun ardından d nistagmus olması durumunda test (+). Hızlı fazı etkilenmiş kulağa doğrudur ve 10-40 sn sürer. Baş diğer yöne çevrilerek tekrar edilir. Lezyon testin (+) olduğu taraftadır. Laboratuvar Labirintit Hemogram, kan kültürü Ortostaz,near senkop Hemogram, EKG Yaşlı ve dizzines Elektrolit, BFT, glikoz Kafa travması BBT Santral vertigo BBT, MR Vertebral arter diseksiyonu MRAnjio 3
Laboratuvar Vertebrobaziler yetmezlik şüphesi olan hastalarda EKG ve monitorizasyon. Karotis duplex USG, MR ve MRA kararı nöroloji konsültasyonu ile verilmeli. Persistan açıklanamayan dizziness yakınması olan hastaları panik ve duygu durum bozukluğu açısından değerlendir. Agorafobinin alan ve hareket korkusundan kaynaklandığını düşünüyorsan nörolojik muayene yap. Amaç İlaç Tedavisi Vertigoyu azaltmak Vestibüler kompanzasyonu artırmak Birçok ilaç ikisini de baskılar. Bulantı-kusma ve varsa anksiyeteyi azaltmak. Kısa süreli semptomatik tedavi. Non spesifik dizziness yakınması olan hastalarda uzun süreli tedavi yakınmaları arttırabilir. Antikolinerjik Antihistaminikler Diğer ilaçlar Antihistaminikler Astemizol Antikolinerjik yan etki az. Dimenhidrinat Antidopaminerjik i Prometazin, Metoklopramid Antihistaminiklere ve skopalamine yanıtsızlarda ikinci seçenek olarak kullanılır Ca kanal blokerleri Antihistaminik ve antidopaminerjik etkili Antihistaminik kontrendike olduğu veya etkisiz kaldığı ğ durumlarda, d Migren ile birlikte olan vertigolarda kullanılabilir Benzodiazepinler Özellikle anksiyetenin eşlik ettiği vertigoda. Vestibüler kompansasyonu da inh ederler. Vestibüler Egzersizler BPPV, kronik vertigo ve psikiyatrik dizziness da faydalı. Brandt-Daroff. Günde 3 kez 5 tekrar. Özel Klinik Durumlar 4
Fizyolojik Vertigo Taşıt tutması. Alışveriş merkezlerinde ya da film izlerken hissettiğimiz vertigo. Kohleavestibüler bir bozukluk yoktur. Görsel, vestibüler ve propriyoseptif algılardaki uyumsuzluğa bağlıdır. BPPV En kabul gören teori kanalolitiyazis. Otokonialar yaş,travma,labirint h. nedeniyle utriküler makuladan ayrılır ve posterior semisirküler kanalın uzun kolunda birikir. Partiküller yeterli kitleye ulaştıklarında, endolenfi hidrodinamik olarak etkiler ve uygunsuz nöral uyarıya neden olur. BPPV Her yaşta olabilir, ortalama yaş ellilerin ortaları. Aniden başlar, yatakta dönme, sırtüstü yatma, öne eğilme, yukarı bakma ya da başı çevirmeyle şiddetlenir. Bulantı sıklıkla olur. Semptomlar yorulduğundan sabahları şiddetlidir. İşitme kaybı, tinnitus olmaz, DKY ve TM normaldir. BPPV Baş pozisyonları ile vertigo ve nistagmus başlangıcı arasında 1-5 sn latent periyod vardır. Vertigo ve nistagmus önce artar 5-40 sn sonra yorulmaya başlar. Birkaç günde kendiliğinden geriler. Dix-Hallpike. Anterior semisirküler kanal lezyonunda negatif. Bu durumda baş düz olarak sarkıtıldığında nistagmus olur. Epley manevrası Manevraların amacı partikülleri kanal boyunca ilerletip utrikulda toplamak. AS doktorları pek aşina değil ve kesin tanı sıklıkla AS de konulmaz. BPPV düşünülen Dix (+) hastalarda endike. Etkilenen kulak tespit edilir. Test öncesi antihistaminik/antiemetik. Epley manevrası 1. Hasta dik oturur pozisyondayken başı etkilenen tarafa 45 çevrilir. 2. Yavaşça sırtüstü yatırılır. Baş 30-45 sarkıtılır. 3. Baş yavaşça orta hatta getirilir. 4. Diğer tarafa 45 çevirilir. 5. Hasta etkilenmeyen taraftaki omuz üzerinde döner, baş 45 daha çevrilir. 6. Hasta tekrar dik olarak oturtulur. 5
Epley manevrası Aşamalar yavaşça geçilmeli.(~5 dk) Doğru yapılıyorsa Dix testindekiyle aynı yönde nistagmus görülecektir. Diğer yöne nistagmus gelişirse i manevra başarısız. Vertigo ve nistagmus geçinceye kadar birkaç kez tekrarlamak gerekebilir. Meniere Hastalığı Endolenfin hacim, akış ve içeriğinde bozulma vardır. Otoimmun mekanizma? Sıklıkla tek kulakta başlar, zamanla ikisi de etkilenir, ilk atak 65 yaşından sonra. Vertigo başlangıcı genelde anidir. 20 dakika 12 saat arası sürer. Tipik olarak 2-8 saat. Tinnitus, işitme kaybı, kulakta dolgunluk hissi. Tanıda gliserol testi. Meniere tedavi Antihistaminikle semptomatik tedavi. Diüretik (kesin tanı almış hastalarda) Triamteren ve hidroklorotiazid kombine. Flunarizin. Betahistin. Tuz kısıtlaması. Perilenf Fistül Uçma, ağır kaldırma, dalma, öksürme sonrası ani başlayan vertigo. Oval penceredeki bir delikten dolayı orta kulak ile vestibüler aparat arasında basınç değişimi olur. Pnömotik otoskopla nistagmus oluşur. İstirahat. Duyma kaybı olan olgularda 2 hf içinde cerrahi Vestibüler Nörit Etiyolojisi viraldir. Viral enfeksiyon bulguları olabilir. Günler içinde sonlanır ve tekrarlamaz. Vertigo şiddetlidir. Düzelme hızlıdır. Tedavi semptomatiktir. Yatak istirahati. 6
Vestibüler Ganglionit Varicella zoster gibi nörotrofik bir virüs, vestibüler gang. da reaktive olur. Tanı sıklıkla atlanır. Herpes zoster otikus (Ramsey- Hunt) Sağırlık, vertigo, periferik fasial paralizi. DKY da eritematöz zeminde gruplaşmış veziküller vardır. Semptomatik ted, ilk 72 saat antiviral ted. Labirentit İşitme kaybı ve vertigonun eşlik ettiği labirint enfeksiyonu. Ety genelde viral ancak bakteriyel de olabilir. Otitis media, menenjit, mastoidit risk fak. Ani başlayan vertigo, işitme kaybı, orta kulak bulguları. Antibiyotik tedavisi, KBB konsültasyonu. Ototoksisite Diğer periferik nedenler Aminoglikozidler Ataksi Geri dönüşümsüz, doz ve süre ile ilişkili. Furosemid. Cisplatin, klorokin irreversıbıl hasar yaratır. NSAID, eritromisin, kinolonlar geri dönüşümlü hasar yaparlar. vııı. sinir lezyonları. Acoustic schwannoma, menengioma. Serebellopontin köşe tümörü. Akustik nöroma, menengioma, dermoid. Sağırlık, ataksi, fasial paralizi, korneal refleks kaybı, serebellar bulgular. Posttravmatik Vertigo Temporal kemik fraktürü ve labirint membranda hasar olabilir. Epidural, subdural hematomu dışlamak için BT/MR çekilmelidir. Otokonyaları hareket ettirip BPPV atağına neden olabilir. Postkonküziv sendrom. Santral Nedenler 7
Genel Özellikler Serebellum ve beyin sapı lezyonları. Daha yavaş başlangıçlı, şiddetli değildirler. Hareketle artmaz. Bulantı-kusma, terleme daha az görülür. Tinnitus ve duyma kaybı olmaz. Ataksi, disartri, diplopi sık eşlik eder. Santral Nedenlerde Nistagmus Nistagmus olmayabilir varsa vertikal olma eğilimindedir. Vertikal nistagmus santral lezyonla ilgili olmayabilir. Beyin sapı bulgularına bakılmalıdır. Serebellar Kanama ve İnfarkt Akut vertigo ve ataksi olur. Dönme hissinden çok yana, öne-arkaya hareket hissi vardır. Baş ağrısı, bulantı-kusma olmayabilir. Romberg ve Adımlama bozuktur. Nadiren vı. sinir paralizisi olabilir. Görüntüleme ve yatış gerekir. Vertebrobaziler Yetmezlik TİA ya yol açar. Ortostatik hipotansiyona bakılmalıdır. Ani başlayan ve 24 saatte sonlanan vertigo Diplopi, disartri, disfaji, görme kaybı olabilir. Pozisyonla yakınmalar artabilir. Senkop olabilir. Görüntüleme ve yatış gerekir. Vertebral Arter Diseksiyonu Posterior dolaşım bzk bağlı inme. Baş ağrısı, vertigo, Horner sendromu. Başın ani rotasyon ve ekstansiyonu. Motorlu taşıt kazası, dalma, öksürme.. Multipl Sklerozis Demiyelinizan hastalıklar da vertigo ile prezente olabilir. Vertigo şiddetlidir. Birkaç saat/ gün/hf sürebilir Birkaç saat/ gün/hf sürebilir. Genelde tekrarlamaz. Ataksi ve optik nörit. Tanıda MR. 8
Neoplazmlar Dördünci ventrikülü etkileyen neoplazmlar beyin sapı bulguları ve vertigoya neden olabilir. Gençlerde ependimoma, yaşlılarda metastazlar. Migrene Bağlı Vertigo Vertigo migrenin aura semptomu olabilir, baş ağrısına eşlik edebilir. 5-20 dk da gelişir, 60 dk da sonlanır. Baziler migrende aura VBY semptomlarına benzer. Başka nedene bağlanamayan vertigo + migren öyküsü migrenöz vertigoyu düşündürür. Semptomatik tedavi ve migren profilaksisi. Baziler migrende ergotamin ve sumatriptan kullanılmamalı. Yaşlanmaya Bağlı Disequilibrium İşitme, denge, propriyosepsiyon ve görme kaybı, santral integrasyonda ve motor yanıtta bozulamaya bağlı dizziness ve yürürken dengesizlik olur. Sık düşerler. Loş ışık ve tanıdık olmayan ortamlarda yakınma artar. Benzodiazepin, antikolinerjik, trisiklik ve nöroleptik ilaçlar sorgulanmalı. Psikiyatrik Dizziness Psikiyatrik bir bozukluğa eşlik eden ya da vestibüler hastalıkla ilgisiz semptom kümesinin olduğu dizziness. Dizzines panik bozuklukta 2. en sık yakınma. Diğer tanılar dışlanmalıdır. Bayılayazma. Diğer Durumlar Non konvülzif status epileptikus. Hiperventilasyon il sendromu. Taburculuk Periferik vertigolu hastalar iyiyse semptomatik tedaviyle taburcu olabilir. İlk kez atak geçirenler KBB plk önerilmeli. SVO hastalar için yatış önerilmeli. MS, migren için ayaktan nöroloji konsültasyonu. Psikiyatri poliklinik. 9