OLGU 21 OLGU Düşük Doz Makrolid ile Tedavi Edilen İki Kriptojenik Organize Pnömoni Olgusu 141 Düşük Doz Makrolid ile Tedavi Edilen İki Kriptojenik Organize Pnömoni Olgusu Fatma Çiftci 1, Zehra Aktürk Oğulluk 2, Funda Ünsal Baysan 2, Mustafa Oğulluk 2, Özlem Kumbasar 1 1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Ankara OLGULAR Olgu 1: Ellidört yaşında kadın hasta yaklaşık bir aydır süren kuru öksürük, dispne ve halsizlik şikayetiyle göğüs hastalıkları polikliniğine başvurdu. Özgeçmişinden pnömoni tanısıyla başka bir merkezde yatarak parenteral yolla sefalosporin (3x750 mg/gün) ve sonrasında moksifloksasin (400 mg/gün) tedavisi aldığı öğrenildi. Ek hastalığı yoktu ve hiç sigara kullanmamıştı. Solunum sistemi muayenesinde patolojik solunum sesi duyulmadı. Pulse oksimetre ile oksijen satürasyonu %98 ölçüldü. Laboratuvar testlerinde C-reaktif protein (CRP) (98 mg/l) ve Eritrosit sedimentasyon hızında (ESR) artış (72 mm/ saat) saptandı. İmmünolojik belirteçler (ANA, RF) normal bulundu. Posteroanterior akciğer grafisinde sağ üst ve alt zonda ve sol üst zonda infiltrasyonlar izlendi (Resim 1). Toraks BT de sağ akciğer üst lob posterior segmentte ve alt lobda, sol akciğer üst lob ve lingulada periferi daha konsolide görünümde, santralde buzlu cam dansitesinde alanların yer aldığı (reverse halo sign), bronşiyal genişlemelerin de eşlik ettiği konsolidasyon alanları izlendi. Radyolojik görünüm öncelikle organize pnömoni ile uyumlu bulundu (Resim 2). Hastaya KOP tanısıyla oral yoldan düşük doz makrolid (Klaritromisin 500 mg/gün) başlandı. Birinci ay kontrolünde öksürüğünde ve dispnesinde azalma, ESR ve CRP de düşme izlendi. Akciğer grafisinde soldaki konsolidasyonda gerileme izlendi (Resim 3). Klinik olarak yanıt olması, ancak radyolojik olarak kısmi yanıt olması sebebiyle makrolid dozu 2 x 500 mg/güne arttırılarak bir süre daha makrolid tedavisi ile izlenmesine karar
142 Fatma Çiftci, Zehra Aktürk Oğulluk, Funda Ünsal Baysan, Mustafa Oğulluk, Özlem Kumbasar Resim 1: Her iki üst zonda infiltrasyonlar. Resim 2: Bronşiyal genişlemelerin eşlik ettiği konsolidasyonlar ve ters halo işareti.
OLGU 21 Düşük Doz Makrolid ile Tedavi Edilen İki Kriptojenik Organize Pnömoni Olgusu 143 Resim 3: Sağda konsolide alan, soldakinde düzelme. verildi. Üçüncü ay kontrolünde klinik yakınması olmayan hastanın akciğer grafisinde sağdaki lezyonun silindiği, solun devam ettiği görüldü. Hastaya sistemik steroid tedavisi planlandı, ancak hasta tedaviyi kabul etmedi. Makrolid tedavisinin altıncı ayında klinik yakınması olmayan hastanın akciğer grafisininde normal olduğu görüldü (Resim 4). Olgu 2: Altmışbir yaşında kadın hasta 15 gündür devam eden göğüs ağrısı, öksürük, balgam ve dispne şikayetiyle başvurdu. Acil servise başvurduğu ve pnömoni tanısıyla oral yolla moksifloksasin (400 mg/gün) tedavisi başlandığı öğrenildi. Özgeçmişinde bir özellik yoktu. Solunum sistemi muayenesinde her iki skapula altında ince raller duyuldu. Laboratuvar testlerinde lökositoz (WBC: 14000X10 9 /L), ESR (80 mm/saat) ve CRP Resim 4: İnfiltrasyon ve konsolidasyonların kaybolduğu PA akciğer grafisi.
144 Fatma Çiftci, Zehra Aktürk Oğulluk, Funda Ünsal Baysan, Mustafa Oğulluk, Özlem Kumbasar Resim 5: Alt zonlarda konsolide olanlar. (164 mg/l) yüksekliği saptandı. Akciğer grafisinde bilateral alt zonlarda konsolidasyonla uyumlu infiltrasyon izlendi (Resim 5). Balgam kültüründe üreme olmadı. Moksifloksasin tedavisi ondört güne tamamlanarak kontrole çağrıldı. Kontrolde hastanın yakınmalarının devam ettiği öğrenildi. akciğer grafisinde lezyonların yer değiştirerek devam ettiği görüldü. Toraks BT de paratrakeal, paraaortik, aortopulmoner, subkarinal ve her iki hiler bölgede, büyükleri subkarinal ve sağ hiler yerleşimli ve kısa aksları 1 cm ölçülen bir kısmının yağlı hilusu seçilen lenf bezleri kaydedildi. Orta lobda, lingulada ve her iki alt lobda çevresi buzlu cam opasitesinde hava bronkogramları içeren konsolidasyonlar görüldü (Resim 6). Serum immunolojik belirteçleri normal limitlerde izlendi. KOP ön tanısıyla fiberoptik bronkoskopi yapılarak orta lobdan bronkoalveolar lavaj (BAL) alındı. BAL da ayrıntılı hücre sayımı KOP ile uyumlu bulundu. Olguya düşük doz makrolid (klaritromisin 500 mg/gün) başlandı. Tedavinin birinci ay kontrolünde klinik yakınmaları kayboldu. Akciğer grafisinde lezyonlarda gerileme saptandı. Tedavinin üçüncü ay kontrolünde sağ üst zonda minimal infiltrasyon dışında lezyon izlenmedi (Resim 7). Hastanın tedavisi devam ediyor. Ayırıcı Tanı Enfeksiyon, İlaçlar, Kanser,
OLGU 21 Düşük Doz Makrolid ile Tedavi Edilen İki Kriptojenik Organize Pnömoni Olgusu 145 Resim 6: Bilateral hava bronkogramları içeren konsolide alanlar. Resim 7: Sağ üst zonda minimal infiltrasyon.
146 Fatma Çiftci, Zehra Aktürk Oğulluk, Funda Ünsal Baysan, Mustafa Oğulluk, Özlem Kumbasar Konnektif doku hastalıkları, Organ transplantasyonu, Radyoterapi, Zararlı gaz inhalasyonu. TARTIŞMA Organize pnömoni (OP) akciğerin inflamasyonu ve fibröz proliferasyon ile karakterize nadir görülen bir hastalığıdır. Küçük hava yolları ve alveoller ile alveol etrafındaki duktusları içeren organize pnömonidir. OP, non-spesifik klinik, radyolojik ve solunum fonksiyonu özellikleri olan bir pulmoner hastalıktır. Etiyolojisine göre primer ve sekonder OP olmak üzere ikiye ayrılır. Primer OP kriptojenik organize pnömoni (KOP) olarak adlandırılır ve idiyopatik interstisyel pnömoniler içerisinde yer alır (1). KOP öncelikle alveoller, alveolar duktuslar ve küçük hava yollarını etkiler ancak akciğer interstisyumunu da içerebilir. Klinik, radyolojik ve patolojik bulgular ile sekonder OP yapan hastalıkların dışlanması sonucunda tanı konulur (2). Genellikle sigara içmeyen kadınlarda daha sık görülür. Klinik bulguları hastalığa özgün değildir. Olguların büyük çoğunluğunda akciğer grafisinde anormal bulgular izlenir. Bunlar arasında çok sayıda yamalı opasite, hava bronkogramı, akciğer nodülleri, buzlu cam opasiteler, tek veya çoklu konsolidasyon sayılabilir. Akciğer grafisinin en önemli özelliği lezyonların gezici tarzda olmasıdır. Lezyonlar genellikle bilateraldir. Plevral effüzyon ve lenfadenopati nadirdir. Akciğer biyopsisi en önemli tanısal işlemdir. Transbronşiyal akciğer biyopsisi tanı için en sık uygulanan yöntemdir. KOP olgularında BAL sitolojik incelemesinde lenfosit sayısında artış, CD4/CD8 oranında azalma ve artmış CD8+CD11b- hücresi görülür (3). KOP tedavisinde glukokortikoidler en sık kullanılan ajanlardır. Hastaların büyük çoğunluğu bu tedaviye cevap vermektedir (4). Glukokortikoid dirençli veya tedavi sonrası nüks görülen olgular da bildirilmiştir. Ancak tedavi süresinin uzun olması ciddi yan etkileri de beraberinde getirmektedir. Makrolidlerin antimikrobiyal etkileri yanında anti-inflamatuar etkileri bildirilmiştir. KOP tedavisinde düşük doz makrolidlerin etkin olduğunu gösteren henüz olgu sunumu düzeyinde araştırmalar gösterilmiştir (5). Cai ve ark (6) KOP olgularında IL 6,8,10, interferon-γ-inducible protein 10, TNF-a düzeylerinin arttığını ve makrolid tedavisi ile düzeylerinin belirgin azaldığını göstermiştir. Lenfosit, nötrofil ve CD8+CD11b oranları da makrolid tedavisi ile belirgin şekilde azalmıştır. Bu durum bu belirteçlerin tanısal önemi olduğunu düşündürmektedir. KOP tedavisinde makrolid kullanıldığında tedavi süresi 3-14 ay arasında değişmektedir. Semptomların düzelmesi için iki-üç hafta gerekirken, radyolojik düzelme için en az bir ay süre geçmektedir. En sık kullanılan
OLGU 21 Düşük Doz Makrolid ile Tedavi Edilen İki Kriptojenik Organize Pnömoni Olgusu 147 makrolidler sırasıyla klaritromisin, eritromisin ve azitromisindir. Makrolid tedavisinin yan etkileri oldukça düşük bulunmuştur. Tedaviye klinik ve radyolojik yanıt alınamayan vakalarda glukokortikoidlere geçilebilir veya makrolid-glukokortikoid kombinasyonu verilebilir. Yanıtsız olgularda sitotoksik ilaç ve makrolid kombinasyonu uygulanabilir (7). Anahtar Bulgular KOP rezolüsyonu gecikmiş ve yer değiştiren infiltratların olduğu pnömoni olgularında akla gelmesi gereken klinik, radyolojik ve bronkoskopik bulgular ile tanı konulan interstiyel bir akciğer hastalığıdır. Tedavi seçiminde hastanın kliniği değerlendirilmelidir. Ağır olmayan olgularda KOP tedavisinde makrolidler ilk ajan olarak kullanılabilir. Makrolidler rekküren olgularda veya glukokortikoid dozu azaltılırken steroidlerle kombinasyon tedavisi olarak verilebilir. KAYNAKLAR 1. American Thoracic Society and European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS) and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277 304. 2. Drakopanagiotakis F, Polychronopoulos V, Judson MA. Organizing pneumonia. Am J Med Sci. 2008;335:34 39. 3. Mukae H, Kadota J, Kohno S, Matsukura S, Hara K. Increase of activated T-cells in BAL fluid of Japanese patients with bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and chronic eosinophilic pneumonia. Chest. 1995;108:123 128. 4. Drakopanagiotakis F, Polychronopoulos V, Judson MA. Organizing pneumonia. Am J Med Sci. 2008;335:34 39. 5. Chang WJ, Lee EJ, Lee SY, In KH, Kim CH, Kim HK, Park S. Successful salvage treatment of steroid-refractory bronchiolar COP with low-dose macrolide. Pathol Int.2012;62:144 148. 6. Cai M, Bonella F, Dai H, Sarria R, Guzman J, Costabel U. Macrolides inhibit cytokine production by alveolar macrophages in bronchiolitis obliterans organizing pneumonia.immunobiology. 2013;218:930 937. 7. Lee J, Cha SI, Park TI, Park JY, Jung TH, Kim CH. Adjunctive effects of cyclosporine and macrolide in rapidly progressive cryptogenic organizing pneumonia with no prompt response to steroid. Intern Med. 2011;50:475 479.