ASTIM TANIMINDAN TEDAViYE. Prof. Dr. Bilun Gemicioğlu

ASTIM TANIMINDAN TEDAViYE Prof. Dr. Bilun Gemicioğlu

TANIM Kronik hava yolu inflamasyonu ve bronş hiperreaktivitesi ile karakterize, reverzibl hava yolu obstrüksiyonudur.

TANIM Kronik hava yolu inflamasyonu Bronş aşırı duyarlılığı Nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hışıltılı solunum, göğüste tıkanıklık yakınmaları Diffüz, değişken, genellikle reverzibl hava yolu obstrüksiyonu Klinik olarak farklı fenotipleri vardır

TANIM: Oluşumuna umuna yöneliky genetik yatkınl nlık çevresel risk faktörleri İnflamasyon SEMPTOMLAR havayolu hiperreaktivitesi havayolu obstrüksiyonu tetikleyiciler

EPİDEM DEMİYOLOJİ Avrupa; Türkiye; Güney Yeni Zelanda, Asya, Çocuk:%5-10 Kuzey Pasifik Amerika adaları;>%20 / Erişkin: %2-5 Kızılderilileri, Eskimolar; <%1

RİSK FAKTÖRLER RLERİ Kişisel Faktörler Genetik Atopi Bronş hiperreaktivitesi Cinsiyet Tetikleyiciler: Allerjenler Solunum yolu infeksiyonu Egzersiz Hava kirliliği Gıda katkı maddeleri İlaçlar GÖR, ÜSY Pat Çevresel Etkenler: Allerjenler Solunum sistemi infeksiyonları Sigara Hava kirliliği Meslek Sosyoekonomik düzey Ev ve aile özellikleri Beslenme alışkanlıkları Obezite ASTIM

RİSK FAKTÖRLER RLERİ: : Genetik Genetik çalışma sonucu şüpheli kromozomlar 5q 1 7p 6p 11q 12q Pek çok grupça belirlenmiş 2q 3 14 En az 2 grupça belirlenmiş 10q 19 20 Yeni belirlenen ler 13q 9 21 16 17q

RİSK FAKTÖRLER RLERİ: Atopi

RİSK FAKTÖRLER RLERİ: Prenatal Çevre Allerjen maruziyeti İlaç Maruziyeti Sigara Maruziyeti Annenin Beslenmesi

RİSK FAKTÖRLER RLERİ: Perinatal Çevre Anne Yaşı Doğum şekli Prematurite Anne sütü Bebek kafa çapı

RİSK FAKTÖRLER RLERİ: Postnatal Çevre Hijyen hipotezi Çekirdek aile Antibiyotik ve aşılar Değişmiş mikrobiyal maruziyet

RİSK FAKTÖRLER RLERİ: Postnatal Çevre Allerjen maruziyeti

RİSK FAKTÖRLER RLERİ: Postnatal Çevre Sigara maruziyeti Hava kirliliği Aspirin vb. Meslek

PATOGENEZ ÇEVRESEL ETKENLER GENETİK İNFLAMASYON AKUT DEĞİŞİKLİKLER Bronkospazm, Mukus artışı, Vazodilatasyon, Ödem, Bronş hiperrreaktivitesi KALICI DEĞİŞİKLİKLER Bronş düz kası hipertrofisi, Mukus bezi hiperplazisi, Revaskülarizasyon, Subepitelyal fibrozis

İMMÜNOPATOGENEZ Dendritik hücre B Mukus IL-4, IL-13 TGFβ Makrofaj IL-9 IL-4 IL-3 Th2 IL-3 IL-5 GM-CSF Ig E Eotaksin Fibroblast VEGF ET-1 Mast Hc Eozinofil Sinir Damar Düz kas Th2 inflamasyonu Yeniden yapılanma

TANI Astım, ANAMNEZ ile tanısı konabilen bir hastalıkt ktır. Fizik Muayene Solunum Fonksiyon Testleri Diğer testler

TANI: Anamnez Astım Semptomları Nefes darlığı Öksürük Hışıltılı / hırıltılı solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi Balgam?

TANI : Anamnez Semptomların Özellikleri Tekrarlayıcı karakterde; nöbetler halinde Daha çok gece ve/veya sabaha karşı Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur Bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, virüs inf., stres vs.) uyarılır. Tetikleyen faktörler sorgulanır.

TANI : Anamnez Öz geçmiş Var olan ve geçirdiği hastalık, operasyonlar Atopi anamnezi Soy geçmiş Astım veya Atopik hastalıklar Alışkanlık Sigara İlaçlar

TANI: Fizik Muayene Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir. Oskültasyonda solunum sesleri normal olabilir, Ekspiryum ve/veya inspiryumda ronküs duyulabilir. Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi ve yardımcı solunum kasları kullanımı gözlenebilir.

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Hava yolu obstrüksiyonu ve reverzibilitesi (FEV 1,PEF)

TANI TANI: : Solunum Fonksiyon Testleri SPİROMETRE: OBSTRÜKSİYON: FEV FEV 1, FEV 1 /FVC FEVFEV 1 < %80 FEV 1 FVC FEVFEV 1 /FVC < %80 FIV 1 0 1 2 3 4 sn Efora Efora bağı ğımlı 1lt 1lt altında FEV 1 izlemde yetersiz GINA 2003

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri SPİROMETRE: OBSTRÜKSİYON:FEF 25-75 Normal FVC FEV 1 FEF 25-75 Avantaj: Erken obstrüksiyonu göstermede daha sensitif FVC Obstrüksiyon FEV 1 Dezavantaj: Normal değerleri çok değişken, düşük tekrarlanabilme FEF 25-75 Ruppel GL. Pulmonary function testing 1998 Kemp SF, Lockey RF. Diagnostic Testing of Allergic Disease 2000

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Akım Volüm V (lt/sn IRV FEF75 FEF50 FEF25 FVC ERV V (lt) İlave bilgiler verebilir. Ayırıcı tanıda da önemlidir: İntratorasik obstrüksiyon Ekstratorasik obstrüksiyon Solunum kas zayıflığı JMB Hughes, NB Pride. Lung Function Tests

İntratorasik diffüz obstrüksiyonun derecesi FEV 1 /FVC=3,3/4 FEV 1 /FVC=2,4/3,7 FEV 1 /FVC=0,8/2,2 Normal Hafif obstrüksiyon Ağır obstrüksiyon

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Erken Reversibilite FEV 1 ve/veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili beta-2 agonist inhale ettirilir. 15-20 dk sonra ölçümde FEV 1 İlk değere göre %12-15 Mutlak değer 200ml Predikt değere göre %12 artmışsa test pozitif kabul edilir.

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Geç Reverzibilite İki haftalık oral prednizolon (30-40 mg/gün dozunda başlayıp azaltılarak) tedavisi sonrası ölçülen FEV 1 de tedavi öncesine göre %15 düzelme saptanması ile test pozitif kabul edilir.

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemedig sterilemediği i durumda PEF değişkenliği: Aşağıdaki sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir. PEF Değişkenliği = Maksimum PEF - Minimum PEF 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF) X100 Bir hafta boyunca endüşük PEF/en yüksek y PEF oranı %85 den düşük d k olması

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemedig sterilemediği i durumda Bronş provokasyon testleri Genellikle rutin olarak değil akademik veya medikolegal amaç ile yapılır. İnvazif bir test olması nedeni ile sadece gerekli müdahale imkanı bulunan solunum fonksiyonu laboratuarlarında yapılmalıdır X100 Metakolin, histamin, soğuk ve kuru hava bu amaçla kullanılır.astımlılarda düşük dozlarda dahi pozitiftir

TANI: P. A. Akciğer Grafisi Kontrollerde çekilmesi gerekli değildir Ayırıcı tanı veya komplikasyonları değerlendirmek amacıyla çekilir. Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır.

TANI: Diğer Testler Eozinofili: : spesifik değildir Deri Testleri: allerjik durum araştırılmas lması amacıyla yapılabilir Total ve spesifik IgE: akademik araştırma rma amaçlı bakılabilir

SINIFLAMA: Astım fenotipleri Ekstrensek astım İntrensek astım Egzersiz astımı Meslek astımı Öksürük ile seyreden astım Aspirine bağlı astım Brittle astım Yaşlı astımı Premenstrüel astım Steroide bağımlı astım Steroide rezistan astım Noktürnal astım Sigara içen astımlı

SINIFLAMA: Astım fenotipleri Ekstrensek (allerjik) astım kişisel ve ailesel atopi deri testleri pozitif tige artmış İntrensek (allerjik olmayan) astım

SINIFLAMA: Astım fenotipleri Egzersiz astımı Soğuk ve kuru havada 4-8 dk lık sürekli egzersizde 30dk içinde gelişen astım yakınmaları ile karakterize sendroma denir. Tanı: Anamnez, egzersiz provokasyon testi, serbest koşu testi

SINIFLAMA: Astım fenotipleri Meslek astımı İş yeri ortamındaki allerjenin neden olduğu astımdır. Tanı: Anamnez, provokasyon testi, PEF takibi

SINIFLAMA: Astım fenotipleri Aspirine bağlı astım Aspirinin tetiklediği klinik formdur. Tanı: Anamnez, provokasyon testi

SINIFLAMA: Astım fenotipleri Öksürükle seyreden astım Sekiz haftadan uzun kuru tekrarlayıcı öksürük Egzersiz, soğuk hava, ÜSYE ile artış Kişisel ve ailesel atopi Antitusif antibiyotik antihistaminik, dekonjestana yanıtsızlık Tanı; provokasyon testi

SINIFLAMA: Astım fenotipleri Yaşlı astımı 60 yaşından sonra oluşan astımdır Tanı; obstüksiyon FEV1<%60, reverzibilite (+), PEF değişkenliği

SINIFLAMA: Astım fenotipleri Noktürnal astım Gündüz ile gece arasında bronş hiperreaktivitesinin ortalama sekiz kat artığı klinik formdur. Tanı: Anamnez, PEF takibi, uyku ölçümleri, immünolojik parametre takipleri

Nokturnal Astım Patogenezi Sirkadiyen değişiklikler Kortizol Epi Inflamasyon Mediatör Vagal Isı β-2 reseptör SaO2 Bronşial reaktivite Üst hava yolları Sinüs Apne Nokturnal astım Bavbek S. Nokturnal astım: Tanımından Tedaviye Astım 2004

SINIFLAMA: Astım fenotipleri Prementrüel astım Premenstrüel dönemde hastalık şiddetinin arttığı astımdır. Tanı: Anamnez, PEF takibi 0 1 2 3 4wk PEF Tedavi: β 2 agonislere ve steroide resistans olabilir Yüksek doz İ.M. progesteron

SINIFLAMA: Astım fenotipleri Brittle astım Belli bir tetikleyici olmaksızın stabil seyretmeyen ani ataklar ile seyreden astımdır. Besin allerjisi sıktır.iki tipi vardır: Tip 1; tedaviye yanıtsız diürnal varyasyonlar Tip 2; ani hava yolu ödemi ve düz kas kasılması Tanı: Anamnez, PEF takibi

SINIFLAMA: Astım fenotipleri Steroide dirençli astım Steroide bağımlı astım

0 1 2 hafta SINIFLAMA: Astım fenotipleri PEFR STEROİD-SENSiTiF 0 1 2 hafta Prednizolon 30-40 mg/gün Peak flow STEROİD-DİRENÇLİ

SINIFLAMA: Stabil astım Ağır Persistan Orta Persistan Hafif Persistan Hafifİntermitan Gündüz semptom Gece semptomları PEF, FEV1 Δ PEF < haftada 1 egzersiz sonrası < ayda 2 >%80 <%20 > haftada 1 > ayda 2 >% 80 % 20-30 Her gün > haftada 2 %60-80 >%30 Sürekli Çok sık <%60 >%30

SINIFLAMA: Akut astım Bulgu/Semptom Hafif Orta Ağır Çok ağır Nefes Darlığı Eforla artabilir Konuşmada var Oturmak ister Dinlenmede Öne eğilmiş Konuşma Bilinç Solunum hızı Yardımcı solunum kaslarının katılımı Wheezing Nabız/dk Pulsus paradoksus PEF (bronkodilatör sonrası) Cümleler Huzursuz olabilir Artmış Genelde yok Ekspirasyon sonunda <100 Yok <10mmHg >80% Kısa cümleler Çoğunlukla huzursuz Artmış Katılır Ekspirasyonda 100-120 10-25 mmhg %60-80 Kelimeler Çoğunlukla huzursuz Çok artmış Katılır İnspirasyondada var >120 >25 mmhg <100 L/dk veya <%60 Çok huzursuz veya konfüzyon Torako-abdominal paradoks hareket Sessiz akciğer Bradikardi Solunum kaslarının yorgunluğuna bağlı olarak bulunmaz PaO 2 (oda havası) ve/veya PCO 2 SaO 2 % (odahavası) Normal <45 mmhg >%95 >60 mmhg <45 mmhg %91-%95 <60 mmhg >45 mmhg <%90

AYIRICI TANI Yaygın hava yolu obstrüksiyonu yapan diğer nedenler KOAH, bronşektazi, bronşiolit, kistik fibrozis, reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromu (RADS), vb. Kronik rinosinüzit, GÖR, ACE inhibitörleri ile oluşan öksürük, sol kalp yetersizliği, vb Lokal hava yolu obstrüksiyonu yapan nedenler (ör: yabancı cisim aspirasyonu)

Tanımdan Tanıya Özet Tanım: 5 birleşen özellik Patogenez: Mültifaktoryel, poligenik zeminde hava yollarında inflamasyon ve kalıcı değişiklikler Tanı: Anamnez ( Epizodik semptomlar + Risk Faktörleri) ± SFT, diğer testler Klinik: Çeşitli fenotipler, farklı derecelerde olgular

TEDAVİNİN N AMAÇLARI 1) Semptomların (gündüz ve gece) önlenmesi 2) Normal akciğer fonksiyonları sağlanması 3) Normal günlük yaşantıyı sürdürülmesi 4) Astım ataklarının önlenmesi 5) İlaç yan etkilerinden kaçınmak

TEDAVİ PROGRAMI Hasta eğitimi Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması Hastalığın ağırlığının belirlenmesi Uzun süreli tedavi planı yapılması Atak için ayrı tedavi planı yapılması Hastanın düzenli takibi

HASTANIN EĞİE ĞİTİMİ Astım hastalığı hakkında açıklama İlaçların türleri ve etkileri İnhalasyon tekniği Çevrede alınacak önlemler Semptomlar arttığında tedavinin ayarlanması

TETİKLEY KLEYİCİLERLER Sigara Allerjenler Egzersiz, hiperventilasyon Ev içi ve dışı hava kirliliği, irritanlar İnfeksiyonlar Emosyonel faktörler Kronik üst solunum yolu hastalıkları İlaçlar Gastroözefageal reflü (GÖR) Gıda katkı maddeleri

RİSK FAKTÖRLER RLERİ: Allerjenler ev tozu akarları ev hayvanları hamam böcekleri küf mantarları polenler

TETİKLEY KLEYİCİLER: LER: Allerjenler

TETİKLEY KLEYİCİLER: LER: Meslekler

TETİKLEY KLEYİCİLER: LER: Dış Ortam Hava Kirliliği

TETİKLEY KLEYİCİLER: LER: Sigara, İç Ortam Hava Kirliliği Sigara, özellikle çocukluk çağında temas ile astıma yatkınlık oluşturan ve teikleyici bir etkendir. Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyleri, boya ve ciladan kaynaklanan gazlar, İç ortamda irritan maddelerle (çamaşır suyu, tuz ruhu) temizlik yapılması.

TETİKLEY KLEYİCİLER: LER: İnfeksiyonlar Genellikle viraldir. Nadir görülen bakteriyel etkenler ise pnömokok, mikoplazma ve klamidya dır. Bakteriyel etken düşünüldüğünde tedavide makrolid grubu tercih edilmelidir. İnfeksiyon sırasında inhale steroid dozunun arttırılabilir. Sonbaharda tek doz grip aşısı önerilebilir

TETİKLEY KLEYİCİLER: LER: Kronik üst solunum yolu hastalıklar kları Rinosinüzit ve nazal polip Tedavi: nazal steroid ve polipte gerekirse oral steroid (medikal polipektomi)

TETİKLEY KLEYİCİLER: LER: İlaçlarlar Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuvarlar Betablokerler Glokom da kullanılan kolinerjik göz damlaları ve ilaçlar ACE inhibitörleri

TETİKLEY KLEYİCİLER: LER: Gastroözefageal reflü Anamnez yeterlidir. Önlemler ve Tedavi; Öğün sayısı arttırılıp miktarı azaltılmalı; yemekler arasında ve yatmadan önce gıda alınmamalıdır. Yağlı gıda, alkol ve kafein reflüyü tetikleyebilir. Teofilin ve β-mimetiklerin de reflü nedeni olabileceği unutulmamalıdır. Baş yüksekte yatılmalıdır. Mide asitini azaltıcı medikal tedavi

HASTA AĞIRLIA IRLIĞININ ININ SAPTANMASI TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER Ağır persistan Semptomlar Sürekli Egzersizde kısıtlanma Noktürnal Semptomlar Sık FEV 1 veya PEF Beklenenin % 60 ı Değişkenlik > % 30 Orta persistan Her gün Fiziksel aktivitede etkilenme > Haftada 1 Beklenenin % 60 80 i Değişkenlik > % 30 Hafif persistan > Haftada 1 Ancak her gün değil > Ayda 2 Beklenenin %80 i Değişkenlik % 20-30 Hafif intermitan < Haftada 1 Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF Ayda 2 Beklenenin %80 Değişkenlik < % 20

ASTIM İLAÇLARILARI Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik steroidler Uzun etkili beta-2 agonistler Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili teofilin Kromonlar Anti IgE Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 agonistler Sistemik steroidler Aminofilin Antikolinerjikler

İNHALER YOL TERCİH H EDİLİR

Ölçülü doz inhaler (ÖDİ)

ÖDİ + Hazne

Turbuhaler

Diskus

Aerolizer

İNHALER STEROİDLER BEKLOMETAZON DİPROPİYONAT Beloforte Bekodisk Becotide ÖDİ KTİ ÖDİ 250mcg 200mcg 50mcg FLÜTİKAZON PROPİYONAT Flixotide Flixotide Flixotide ÖDİ KTİ Neb 50-125mcg 100-250-500mcg 0,5-1mg/ml BUDESONİD Pulmicort Pulmicort Pulmicort Miflonide ÖDİ KTİ Neb. KTİ 200mcg 100-200-400mcg 250-500mcg/ml 200-400mcg

İNHALE NHALE STEROİDLER Etki Mekanizması Havayolu inflamasyonunda rol oynayan pek çok hücrenin aktivitesini inhibe eder. İnflamatuar etkili sitokinlerin DNA düzeyinde ekspresyonlarını baskılar. Avantajları Astım kontrolünde çok etkili, Havayolu inflamasyonunu azaltır, Astım ataklarını önler, Nadiren yan etkileri problem yaratır. Dezavantajları Lokal yan etkileri, Akciğerde emilim ile sistemik yan etkileri olabilir, Kortikofobi, Uyum bozukluğu

Ito K. FASEB J 2001;15:1110-1112. Barnes PJ AJRCCM 2003;167:813-818 İNHALE NHALE STEROİDLER İnflamatuar etki Kortikosteroidler NF-κB GR Koaktivatörler Histon Histon Asetilaz Asetilasyonu GR Ko-represörler Histon Deasetilaz Histon Deasetilasyonu Açık kromatin Inflamatuar Gen transkripsiyonu Gen aktivasyonu Merkez histonlar Gen represyonu Kapalı kromatin İnflamatuar gen transkripsiyonu

Steroid Tedavisinin Epitel Hasarı Üzerine Etkisi Önce Sonra

İNHALE NHALE STEROİDLER DLERİN N YAN ETKİLER LERİ Lokal Disfoni Orofaringeal kandidiasis Öksürük ve boğaz irritasyonu Sistemik Deride incelme ve berelenme Adrenal süpresyonu Kemik metabolizmasında azalma

SİSTEMİK K STEROİDLER DLERİN N YAN ETKİLER LERİ HPA aks suppresyonu Cushingoid değişiklikler Glukoz intoleransı Hipertansiyon Osteoporoz Pskoz, ruh hali değişiklikleri Lineer büyüme geriliği Posterior subkapsüller katarakt İştah artması, kilo alma Mineralokortikoid etki İnfeksiyonlar Kalçanın avasküler nekrozu Psödotümör serebri Pannikülit Jeneralize kas zayıflığı Peptik ülser

LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ Zafirlukast Montelukast Accolate Carrox Singulair Onceair 20mg tab 20mg tab 4-5-10mg tab 5-10mg tab

ANTİLÖKOTR KOTRİENLER Etki Mekanizması Cys LT1 reseptörünü bloke ederek bronkospazm, ödem, mukus hipersekresyonu ve eozinofilik inflamasyonu baskılar Hafif persistanda inhale steroide alternatif olarak tek başına, orta persistan da düşük doz inhaler steroidle birlikte veya ağırda diğerlerine ek olarak kullanılabilir. Avantajı Oral alınması Dezavantajları Zafirlukast; warfarin, terfenadin ve teofilin metabolizmasını etkileyebilir Karaciğer yetmezliği olanlarda serumda transaminazlar yükselebilir

Sisteinil lökotrien oluşumu umu Membran fosfolipidleri nükleus Araşidonik asit LTB 4 LTA 4 Fosfolipaz A 2 5 lipooksijenaz FLAP LTC4 sentetaz sitozol LTD 4 LTC 4 LTC 4 LTE 4 BLT reseptörü CysLT 1 ve CysLT 2

Lökotrienlerin etkileri Artmış mukus sekresyonu Azalmış mukus transportu epitelyal elyal hücre hasarı ve epitel proliferasyonu Eozinofil göçü Taşikininlerin salınımı Ödem Sistenil lökotrienler Damar düz d z kas proliferasyonu Düz z kas Kontraksiyon ve proliferasyon Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309 309 dan uyarlanmış ıştır.

Anti-IgE Etki Mekanizması Dolaşımdaki IgE ye bağlanır Serbest IgE düzeyini düşürür. Mast hücresinde FcεRI ekspresyon ve fonksiyonu düzelir Mast hücresi degranulasyonu azaltır İnhale allerjenlere erken ve geç cevabı önler Doku eozinofilleri ve FcεRI reseptörü taşıyan hücreleri azaltır Avantajları Yan etkisi yok Dezavantajları Sadece ağır, allerjik, kontrolsüz hastada kullanılır Ayda 1 enjeksiyon şeklinde kullanım gerekliliği Pahallı, Türkiye de henüz yok

IgE + Allerjen Allerjen Cε3 Bağlantı yeri IgE FcεRI Mast hücresi Bazofiller

Humanize monoklonal anti-ige antikoru: Omalizumab ın etki mekanizması IgE Omalizumab Cε3

Omalizumab Dozajları Başlangıç IgE (IU/mL) >30 100 >100 200 >200 300 >300 400 >400 500 >500 600 >600 700 >700 800 >800 900 >900 1,000 >1,000 1,100 >1,100 1,200 >1,200 1,300 20 30 >30 40 >40 50 >50 60 >60 70 >70 80 >80 90 >90 150 150 150 150 150 150 150 150 300 150 150 300 300 300 300 300 450 150 300 300 300 450 450 450 600 300 300 450 450 450 600 600 300 450 450 600 600 750 750 300 450 600 600 750 450 450 600 750 450 600 750 450 600 750 600 750 Doz 300mg / 4 hafta ise 4 haftada bir verilir 600 750 600 750 Ağırlık (kg) Doz > 300mg / 4-hafta ise 2 eşit doza bölünerek 2 haftada 1 verilir (ör: 600mg total doz = 300mg her 2 haftada)

KROMOGLİKAT, NEDOKROMİL DİSODYUM KROMOGLİKAT İntal İntal Kromolin Kromolin ÖDİ Nebül ÖDİ KTİ 1-5mg 20mg 1mg 20mg NEDOKROMİL SODYUM Tilade mint ÖDİ 2mg

KROMONLAR Etki Mekanizması Kesin değil, ancak mast hücrelerini stabilize ederek, klor iyon kanalları ile etkileşerek, eozinofil ve epitel hücrelerinin aktivasyonunu ve mediatör salınımını engelleyerek Vagal sinir uyarımını azaltarak öksürüğe mani olur, septomların gelişimini engeller. Soğuk, kuru hava ve sülfür dioksit inhalasyonu sonucu gelişen bronkospazmı önler. Avantajları Uyarılan bronkospazmı önler Çok az yan etki Dezavantajları Sadece hafif astımda etkili Günde 4 defa kullanım gerekliliği

İNHALER β-2 AGONİSTLER KISA ETKİLİ Terbutalin Bricanyl Bricanyl ÖDİ KTİ 250mcg 250mcg Salbutamol Ventolin Ventolin Ventodisk Salbutol Nebül ÖDİ KTİ ÖDİ 2.5mg 100mcg 200-400mcg 100mcg UZUN ETKİLİ Salmeterol Serevent Serevent Astmerol Astmerol ÖDİ KTİ ÖDİ KTİ 25-50mcg 50mcg 25mcg 50mcg Formoterol Foradil Foradil Oxis ÖDİ KTİ KTİ 12mcg 12mcg 9mcg

BETA 2 AGONİSTLER Etki Mekanizması Hücre içi adenil siklazı uyarır Mast hücre mediatörlerini inhibe eder Mukosilier klirensi arttırırlar. Vasküler permeabiliteyi azaltırlar. Kolinerjik nöral iletiyi inhibe ederler. Avantajları Semptomları hızla düzeltir Dezavantajları Tolerans gelişebilir İnflamasyona etkisi yoktur Steroid rezistansını uyarabilir

β Agonistlerin 2 Etki Mekanizması ß 2 -agonist K + Gs ß 2 Gs AC ATP camp Ca ++ bağımlı K + Kanal aktivasyonu PKA inaktif PKA aktif Hücre içi Ca ++ Fosfoinositid hidrolizisi Miyozin hafif zincir kinaz Na+ / Ca++ değişimi Na+ / K+ ATPaz

β-2 2 AGONİSTLER STLERİN N ETKİLER LERİ Mast hücresi mediatörleri Bronkodilatasyon Bakteri aderansında β-2 AGONİST Silier aktivitede Plazma sızıntısı Nötrofil fonksiyonu Kolinerjik ve NANC aktivitede

BETA 2 AGONİSTLER Yan Etkiler Taşikardi İskelet kas tremoru Hipopotasemi Laktik asit artışı, kramp Baş ağrısı Hiperglisemi

TEOFİLİN P.İ. Aminocardol Teobag Difilin Amp Serum Amp 240mg 100-200mg 300mg P.O. UZUN ETKİLİ Talotren Theodur Teocap-SR Bronkolin Xanthium Caps Tab Caps Tab Tab 200-350mg 100-200-300mg 100-200-300mg 300mg 200mg

TEOFİLİN Etki Mekanizması Allerjene geç cevabı bloke eder, immünomodülatördür Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile bronş dilatasyonu yapar. Diafragma kontraktilitesini ve mukosilier klirensi artırır. Solunum merkezini uyarır. Avantajları Oral kullanılabilmesi, ucuz olması Dezavantajları Sık yan etkilerinin görülmesi, birçok ilaçla etkileşimi Kan düzeyini takip zorluğu İnhale steroidlere göre daha az etkili oluşu

Metilksantinlerin Etki Mekanizması Adenil siklaz Guanil siklaz AMP camp ATP GMP cgmp GTP Fosfodiesteraz Enzimi III, IV Fosfodiesteraz Enzimi V - PKA - Teofilin PKG Teofilin İnflamatuvar hücre inhibisyonu Bronkodilatasyon

TEOFİLİN Önemli yan etkiler Taşiaritmi (supraventriküler taşikardi) SSS nin uyarılması (uykusuzluk, baş ağrısı, epileptik nöbetler) Yan etkiler Taşikardi Bulanık kusma, karın ağrısı, diyare Tremor Ülser veya reflünün alevlenmesi Hiperglisemi, Hipopotasemi Prostatizm etme zorluğu)

İPATROPİUM, TİOTROPİUM İPATROPİUM BROMİD Atrovent ÖDİ Nebül TİOTROPİUM BROMİD Spiriva Handihaler

ANTİKOL KOLİNERJİKLER Etki Mekanizması Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu azaltarak bronkodilatatör İrritan maddelerin neden olduğu veya gastroözofagial reflü sonucu oluşan bronkokonstriksiyonu önler Avantajı Çarpıntı nadirdir Dezavantajları Mukus sekresyonunu azaltır Beta-2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar.

Antikolinerjiklerin Etki Mekanizması Pre-ganglionik sinir Parasempatik ganglion Nikotinik reseptörler (+) M 1 reseptörleri (+) Post-ganglionik sinir Hava yolu düz kası ACh M 2 reseptörleri ( ) M 3 reseptörleri (+)

BASAMAK TEDAVİSİ Beklenen: Astım Kontrolü Beklenen: Olabilecek en iyi Kontrol edici: Yok Semptom Giderici: Kontrol edici: İnhale steroid Kontrol edici: + İnhale uzun etkili β2-agonist İnhale steroid veya + LTRa Alternatifler: veya -LTRa +Teofilin-SR -Teofilin veya -Kromoglikat Yüksek doz steroid İnhale kısa etkili β 2 -agonist, LH Kontol edici: İnhale steroid İnhale uzun etkili β 2 -agonist +(gerekirse) -Teofilin-SR -LTRa -Oral uzun etkili β 2 - agonist -Oral kortikosteroid -Anti-IgE Astım kontrol altında ise tedavi basamağı indirilir Intermitan Hafif Persistan Orta Persistan Ağır Persistan Basamak aşağı Alternatif kontrol edici ve semptom gidericiler kullanılabilir

İNHALER STEROİDLER DLERİN BASAMAK TEDAVİ DOZLARI DOZLAR(μg) BEKLOMETAZON BUDESONİD FLUTİKAZON DÜŞÜK 250-500 200-400 100-250 ORTA 500-1000 400-800 250-500 AĞIR 1000 800 500

BASAMAK TEDAVİSİ DEĞERLEND ERLENDİRMESİ Hasta semptomsuz olmalıdır. Doz azaltma: 1-3 ay süreyle kontrol sağlanırsa

TEDAVİ ALTINDA ASTIM BASAMAĞI Klinik 1-Semptom <1 x hafta Gecesemptom 2x ay Atak arası normal SFT 1 Kontrol edici - Intermitan Şimdiki tedavi basamağı 2 <500 μg BDP Hafif persistan 3 200 1,000 μg BDP + Orta LABA persistan 4 >1,000 μg BDP + LABA Ağır + other persistan 2-Semptom >1 x hafa Gece semptom <1 x hafta Atak arası normal SFT Hafif persistan Orta persistan Ağır persistan Ağır persistan 3-Semptomlar her gün Gece semptom 1 x hafta FEV 1 60 80% Orta persistan Ağır persistan Ağır persistan Ağır persistan 4- Semptomlar her gün Sık gece semptomları FEV 1 <60% Ağır persistan Ağır persistan Ağır persistan Ağır persistan

Zor Olguda Sorulması Gerekenler Hasta Hasta astım m mıdır? m - KOAH, Sol kalp yet., vokal kord disfonksiyonu, Tedavi Tedavi doğru mu? Kullanılıyor mu? - uyum, teknik, ilaçlar, eğitim, yazılı talimat. Tetikleyen etken var mı? m - allerjen, stres, ilaçlar. Ek veya sistemik hastalık k var mı? m - infeksiyon, rinosinüzit, GÖR, tirotoksikoz, Churg Strauss Farklı fenotip mi? - Nokturnal, premenstruel, Brittle, Steroid direçli veya bağımlı

ALLERJİK RİNİT TEDAVİSİ hafif intermitan orta-ağır intermitan intra-nazal steroid lokal kromon LTRA (Astım varsa) hafif persistan oral veya lokal non-sedatif H1-bloker nazal salin ile nazal lavaj orta-ağır persistan intra-nazal dekonjestan (<10 gün) veya oral dekonjestan allerjen ve/veya irritandan korunma immünoterapi Bousquet J, van Cauwenberge, Khaltaev N. ARIA Report. 2005 update

ASTIM ATAĞI Hastalarda nefes darlığı, öksürük, hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması veya bu yakınmaların birkaçının giderek artması ile, solunum fonksiyonlarının ani ve ilerleyici bozulmasıdır.

ATAK NEDENLERİ Hekim veya hastadan kaynaklanan tedavi yetersizliği Tetiği çeken etkene maruziyet Atakta riskli hasta grubu: Daha önce hayatı tehdit edici atak geçirme Son bir yıl içinde ikiden fazla hastaneye yatış veya acilen başvuru Ayda bir kutudan fazla kısa etkili beta 2 agonist tüketme Oral steroidi kullanıyor veya yeni kesmiş olma Ek kardiovasküler veya akciğer hastalığı Psikiyatrik problem veya hastalık Çeşitli nedenler ile tanı ve tedavi hizmetlerine ulaşamama

EVDE ATAK TEDAVİSİ Atak Ağırlığının Değerlendirilmesi PEF<%80 veya >%70 (Bronkodilatöre cevap yok) Klinik: Öksürük, nefes darlığı, wheezing, yardımcı solunum kaslarının kullanılması ve suprasternal çekintiler Başlangıç Tedavisi İnhale hızlı etkili β 2 agonist (1 saat içinde 3 kez) İyi Yanıt Hafif atak PEF>%80 β 2 agoniste cevap 3-4 saat sürer β 2 agonistler 3-4 saat aralarla 24-48 saat verilebilir Doktoru ile temas kur Zayıf Yanıt Orta atak PEF: %60-%80 Oral steroid ekle İnhale antikolinerjik ekle β 2 agoniste devam et (1-2 saat ara ile 6-10 püskürtme) Doktoru ile temas kur Yetersiz Yanıt Ağır atak PEF< %60 Oral steroid ekle β 2 agonisti hemen tekrarla İnhale antikolinerjik ekle Acil servise başvur

HASTANEDE ATAK TEDAVİSİ İlk Değerlendirme: Öykü, FM, FEV 1, PEF, SaO 2, kangazı İlk Tedavi: İnhale, hızlı etkili β2 agonist (nebulizatörle, 20 dk. ara ile 4 kez) O 2 (SaO 2 ) %90 (Çocuk>%95) Sistemik steroid Tekrar değerlendirme: FM, PEF, SaO 2 ve diğer Orta atak PEF: %60-80 FM: Orta düzeyde İnhale β 2 agonist ve antikolinerjik - 1 saat ara ile verilir Sistemik steroid Yanıt varsa tedaviye 1-3 saat devam edilir Ciddi atak Öykü: Yüksek riskli hasta PEF: >%60 FM: İstirahatte ağır semptomlar, İlk tedaviden sonra düzelme yok İnhale β 2 agonist + antikolinerjik O 2 Sistemik steroid IV, IM, SC β 2 agonist, IV teofilin IV magnezyum

İyi Yanıt Son tedaviden sonra iyilik 1 saat sürüyor FM: N PEF>%70 SaO 2 %90 (Çocuk <%95) Eve Gönder İnhale β 2 agonist devam Oral steroid Hasta eğitimi (ilaç kullanımı, tedavi planı ve takip) Zayıf Yanıt Öykü: Yüksek riskli hasta FM: Orta-hafif semptom PEF<%70 SaO 2 düzelme yok Hastaneye yatış (servis) İnhale β 2 agonist + antikolinerjik Sistemik steroid O 2 IV metilksantin PEF, SaO 2, nabız takibi Yetersiz Yanıt Öykü: Yüksek riskli hasta FM: Ciddi semptomlar, uykuya meyil, konfüzyon PEF<%30 PCO 2 >45 mmhg PO 2 < 60 mmhg Yoğun bakıma yatış İnhale b 2 agonist + antikolinerjik IV steroid IM, IV, SC β 2 agonist O 2 IV metilksantin Entübasyon-mekanik ventilasyon gerekebilir Eve Gönder PEF>%60 Düzelme Düzelme yok (6-12 saat)

ENTÜBASYON İNDİKASYONU Kalp solunum durması Bilinç kaybı, siyanoz, sessiz akciğer Konuşamama, ileri derecede bitkinlik Hiperkapni, asidoz

TABURCU KRİTERLER TERLERİ Hızlı etkili β 2 agonistlere 3-4 saatten daha kısa aralıklarla gereksinim olmaması Oksijen saturasyonunun %90 ın üzerinde olması (oda havasında) Hastanın rahatça yürür durumda olması Gece ya da sabaha karşı nefes darlığı ile uyanmıyor olması Fizik muayenenin normal ya da normale yakın olması PEF veya FEV 1 değerinin %70 in üzerinde olması (hızlı etkili β 2 agonistten sonra)

Tanıdan Tedaviye Özet Çok bileşenli kronik bir hastalığa çok bileşenli tedavi gerekir (Eğitim+Korunma+Medikal Tedavi) Atak dışı olgularda ilk seçenek çok yönlü etkileri ile inhale steroidlerdir. Ağırlık artıkça ikici ek diğer tamamlayıcı etkileri nedeni ile uzun etkili beta agonisler olmalıdır Atak tedavisinin temelini kısa etkili beta agonistler oluşturur. Atak tedavisinde ikinci aşamada steroid ve oksijen eklenebilir.

Astım poligenik multifaktoryel farklı fenotipleri bulunan bir hastalıkt ktır + gen 1 gen 2 çevre faktörü 1 çevre faktörü 2 HASTALIK FENOTİPİ gen 1 + gen 2 + gen 3... + çevre faktörü 1 + çevre faktörü 2 +...

İnhale Salbutamole Verilen Yanıtlar tların n Dağı ğılımı 40 35 Hasta Sayısı 30 25 20 15 10 5 0-5 - 0 0-5 5-10 10-15 15-20 20-25 FEV1 değişimleri 25-30 30-35 35+ Drazen 1996; Asthma Clinical Research Network

Hastalar Arasındaki Yanıt Farkları 30 25 Beclomethasone Hasta (%) 20 15 10 Montelukast 5 0 <-30-30 to <-20-20 to <-10-10 to <0 0 to <10 10 to <20 20 to <30 30 to <40 40 to <50 ³50 FEV 1 Bazalden değişim (%) Malmstrom et al. Arch Intern Med. 1999;130:487-495.

İnhaler cihaza uyumsuzluk Kullanımında nda hata % 14-74 Kullanmak istememe % 31 Wilson A. Aerosol delivery system. In: Weiss EB, Stein M.(eds). Bronchial Asthma.1993:749-755 Osman LM et al. Thorax 1993, 48: 827-830

Kişiye özgün yaklaşım

ÖZET ve SONUÇ Astımda mültifaktoryel poligenik zeminde inflamasyon ve kalıcı değişiklikler oluşur Astım rehberlerine uygun tanı ve tedavi öncelikle yapılır. Gelecekte yeni tedavilere ve kişiye özgün düşünmeye gereksinim vardır.