Sayfa No 1 / 7 Hazırlayan İnceleyen Onaylayan Enfeksiyon Kontrol Komitesi Kalite Yönetim Temsilcisi Başhekim 1.AMAÇ Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi nde sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü ile ilgili faaliyetleri yürütmek üzere Enfeksiyon Kontrol Komitesi nin çalışma şekli, görev, yetki, çalışma alanı ve sorumluluklarını düzenlemektir. 2.KAPSAM Enfeksiyon Kontrol Komitesi nin çalışma şekli, görev, yetki ve sorumluluklarını düzenleyen faaliyetlerini kapsar. 3.İLGİLİ KAYITLAR KALT.GT.05 Tıbbi Atık Yönetimi Prosedürü GNLT.GT.02 Dezenfeksiyon Prosedürü GNLT.GT.43 Antibiyotik Kontrol Ekibi Çalışma Talimatı ENFK.PR.09 El Yıkama Talimatı 4.SORUMLULAR Bu talimatın uygulanmasından Enfeksiyon Kontrol Komitesi nin tüm üyeleri sorumludur. Bu talimatın uygulanması ile ilgili denetimlerden Enfeksiyon Kontrol Komitesi nin tüm üyeleri, Başhekimlik sorumludur. 5.TANIMLAR Enfeksiyon Kontrol Komitesi :Yataklı tedavi kurumlarında, enfeksiyon kontrol programlarının belirlenmesi ve uygulanmasından sorumlu komitedir. Enfeksiyon Kontrol Ekibi: Enfeksiyon Kontrol Komitesi üyelerinden; komite başkanı, mikrobiyoloji ve klinik mikrobiyoloji laboratuvarı temsilcisi, enfeksiyon kontrol hekimi ve enfeksiyon kontrol hemşirelerinden oluşan ekiptir. Enfeksiyon Kontrol Hekimi: Yataklı tedavi kurumlarında, enfeksiyon kontrol komitesinin kararları doğrultusunda hastane enfeksiyon kontrol programlarının belirlenmesi ve uygulanmasında görev alan enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanıdır. Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi: Yataklı tedavi kurumlarında, enfeksiyon kontrol komitesinin kararları doğrultusunda hastane enfeksiyon kontrol programlarının uygulanmasında görev alan hemşiredir.(ekh) HİS: Hastane İşletim Sistemi UHESA: Ulusal Hastane Enfeksiyon Sürveyans Ağı ÜEAH: Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi 6. KULLANILAN CİHAZLAR / MALZEMELER Enfeksiyon kontrol form ve belgeleri 7.TALİMAT
Sayfa No 2 / 7 7.1.Çalışma Alanı 7.1.1Hastane enfeksiyonlarının sürveyansını yürütmek, sonuçlarını hastane içindeki gerekli birimlerle paylaşmak ve enfeksiyon kontrolünü iyileştirecek önlemler almak. 7.1.2.Hasta bakımı ve personel sağlığı ile ilgili gerekli politikaları oluşturmak ve bunları uygulama içinde izlemek. 7.1.3.Hastane eczanesinde bulundurulacak antibiyotiklerin seçimini yapmak; kısıtlı antibiyotik uygulanmasına rehber oluşturacak Hastane Formülleri ni hazırlamak; hastane sürveyans verilerine ve direnç paternine göre her yıl hastane Formülleri ni gözden geçirmek ve alınacak antibiyotiklerin listesini Yönetimi ne önermek. 7.1.4.Yeni politika ve prosedürler konusunda hemşire ve hekim grubu ile iletişimi sağlamak. 7.1.5.Enfeksiyon kontrol programı çerçevesinde tüm hastane çalışanlarını eğitmek. 7.1.6.Hastane enfeksiyonu ile ilgisi bulunan klinik ve klinik dışı gereçlerin alımında danışmanlık yapmak. 7.1.7.ÜEAH nın kontratlı hizmetler kapsamında yer alan mutfak, temizlik, vektör kontrol, çamaşırhane hizmetlerinin satın alma aşamasında, sözleşme yapılmadan önce şartnamenin hazırlığı konusunda yönetime görüş bildirmek. 7.1.8.Enfeksiyon kontrol programının uygulanmasında harcamalarda tasarruf sağlamak ve bunu hasta bakım kalitesini iyileştirmeye yöneltmek. 7.1.9.Tıbbi denetim süreçlerinde yer almak. 7.1.10.Bildirimi zorunlu hastalıkların ilgili forma işlenerek Sağlık Bakanlığı na ulaştırılmasını sağlamak. 7.2.Sürveyans Kapsamı 7.2.1.Sürveyans, Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi ( EKH ) tarafından yürütülür. 7.2.2.ÜEAH de hastane enfeksiyonlarını izlemek amacıyla hastaya dayalı aktif sürveyans programı uygulanır. Bu yöntem, duyarlılığı ve seçiciliğinin yüksek olması ve ayrıca EKH nin servis çalışanlarının davranışlarını etkileme şansını arttırdığı için seçilmiştir. Ayrıca mikroorganizmaların antibiyotik direnç paternlerindeki değişiklikleri izlemek amacıyla laboratuara dayalı sürveyans yapılarak enfeksiyon kontrol ve önleme programı ile desteklenir. Sürveyans verileri UHESA kayıt edilir. 7.2.3.EKH, aktivitesi sonucunda elde ettiği verileri Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanına bildirerek tartışır. EKH ve Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı bir sonraki iş gününün aktivite programına eklenecek konuları tespit ederek plan yapar. EKH ve Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı haftalık olarak Enfeksiyon Kontrol Programı çerçevesinde tüm departmanları ziyaret ederek değerlendirmeler yapılır. Sürveyans verilerine göre 3 aylık EKK toplantısını beklenmeden acil olarak EKK toplantısı da planlanabilir. 7.2.4.EKH, topladığı hastane enfeksiyon verilerinin özetlerini çıkararak, EKK toplantılarında sunulmak üzere, ulusal hastane enfeksiyonları sürveyans formuna kaydeder. Bu verileri hastanenin bölümlerine göre hastane enfeksiyon hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren 3 aylık sürveyans raporları hazırlar. 7.2.5.EKH, EKK toplantısında sunduğu 3 aylık sürveyans raporları tartışır, enfeksiyonları önlemek için EKK gerekli kararları alır.sürveyans sonuçları ilgili bölümlerle birlikte değerlendirilir ve gerekli durumlarda iyileştirici faaliyetler başlatılır. 7.2.6.Sürveyans çalışmasında öncelikli bölümler ( Anestezi ve Reanimasyon servisi gibi ) saptanması halinde bu bölümlere yönelik olarak hedefe yönelik sürveyans programı uygulanır 7.3.İzolasyon Önlemleri 7.3.1.Bulaşma riski yüksek veya epidemiyolojik açıdan önemli patojenlerle kanıtlanmış veya şüpheli enfeksiyon ya da kolonizasyonu olan hastalar için Bulaşma Yoluna Bağlı İzolasyon Önlemleri uygulanır. Bu uygulamalar VRE izolasyon odalarının girişine uygulanan tanımlayıcılar belirtilmiştir. Temas İzolasyonu Önlemleri (KIRMIZI YILDIZ) Damlacık İzolasyonu Önlemleri (MAVİ ÇİÇEK) Solunum İzolasyonu Önlemleri (SARI YAPRAK) Sıkı Temas İzolasyonu Önlemleri 7.3.2.İzolasyon uygulamalarının kararını Enfeksiyon Kontrol Komitesi verir. EKK izolasyon Önlemleri kararını verir. İzolasyonun uygulanması ve sürdürülmesinden hastanın yattığı servis sorumlu hemşiresi, hastanın doktoru ve hemşiresi sorumludur. 7.3.3.Temas İzolasyonu 7.3.3.1.Temas ile geçiş: Temas ile geçiş nozokomiyal enfeksiyonların geçişinde en önemli ve en sık geçiş şeklidir ve iki alt grubu vardır;
Sayfa No 3 / 7 7.3.3.2.Doğrudan temas ile geçiş: Vücut yüzeyinin başka bir yüzeye doğrudan doğruya temas etmesi, infekte konak ile duyarlı konak arasında mikroorganizmaların fiziksel olarak aktarılmasına neden olmaktadır. 7.3.3.3.Dolaylı temas ile geçiş: Hastadan hastaya geçerken ellerin yıkanmaması ya da hastalar arasında aynı bakım araçlarının kullanılması sonucunda ortaya çıkan pasif geçiş şeklidir. 7.3.3.4.Temas İzolasyonu: Standart önlemlere ek olarak hastayla direkt temas ya da çevresindeki yüzeylerin ve hasta bakım malzemelerinin indirekt temasıyla geçebilen, epidemiyolojik olarak önemli mikroorganizmalarla infekte / kolonize olduğu bilinen ya da şüphelenilen hastalara uygulanır. 7.3.3.5.Temas İzolasyonu Uygulanan Mikroorganizmalar Çoğul antibiyotik dirençli mikroorganizmalar ( Pseudomonas, Acinetobacter, MRSA ) Yenidoğan ve çocuklarda RSV, Parainfluenza, Enterovirus İnkontine hastalar için enterohemorajik E. coli, Shigella Clostridium difficile, Rota virus Difteri Herpes simplex virüsü Ebola, Lassa, Margburg virusları Herpes zoster ( Dissemine ya da immun yetmezlikli konak ) Bebek ve küçük çocuklarda stafilokokkal fronküloz Majör abse, selülit, dekübitus ülseri İmpetigo, pediküloz, uyuz 7.3.3.6.Temas İzolasyonu Uygulamaları Hasta özel odaya yerleştirilir. Özel oda sağlanamazsa başka bir enfeksiyonu olmayan, ancak aynı mikroorganizma ile aktif enfeksiyonu olan bir hastanın odasına yerleştirilir. Odaya girerken eldiven ( Temiz olması yeterlidir, steril olması gerekmez ) giyilir. Temas sonrası eldivenler değiştirilir. Odadan çıkmadan eldivenler çıkartılır. Hastayla temas öncesi ve sonrası eller hijyenik el yıkama kurallarına uygun olarak yıkanır ya da hastanın odasına temin edilen el antiseptiği ile el antisepsisi sağlanır. Kritik olmayan hasta bakım araçları ( Tansiyon aleti, stetoskop ) ayrılır. Eğer ayrılamıyorsa kullanım sonrası gerekli temizlik ve dezenfeksiyon için Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi ne danışılır. Hasta odasının temizliği için Dezenfeksiyon Prosedürü ne uygun davranılır. Hastanın nakli esnasında eldiven kullanımı dışında özel önlem alınmasına gerek yoktur. Nakledildiği servise hastanın izolasyonda olduğu hemşiresi tarafından iletilir ve izolasyon önlemleri anlatılır. Nakil sonrası eller yıkanır. Hastanın çarşaf ve çamaşırları kan, idrar, dışkı, mukus, balgam vb sekresyonlar ile kontamine ise, hastanın çarşaf ve çamaşırlarının kırmızı çöp torbası içinde çamaşırhaneye ulaşması sağlanır. Sofra gereçleri mutfakta bulaşık makinesinde yıkanır. Özel havalandırma sistemi kullanılmasına gerek yoktur. Hastaya kullanılan malzemeler Tıbbi Atık Yönetimi Prosedürü ne uygun olarak uzaklaştırılır. Aynı çalışma periyodu içerisinde bu hastalara tek bir hemşirenin bakım vermesi için gayret edilmelidir. 7.3.4.Damlacık İzolasyonu 7.3.4.1.Damlacık yolu ile geçiş: Damlacık geçişi, taşıyıcı ya da klinik olarak hasta kişilerden yayılan mikroorganizmaları içeren büyük partiküllü ( 5 m den büyük ) damlacıkların, duyarlı kişilerin ağız, burun mukozası ya da konjunktivasına teması ile olur. Bu geçiş, öksürme, aksırma, konuşma, bronkoskopi sırasında oluşabilir. Büyük damlacıklar havada uzun süre kalamadıklarından dolayı geçiş için kaynak kişi ile maruz kalan kişinin yakın teması ( yaklaşık 90 cm ) gerekir. 7.3.4.2.Damlacık İzolasyonu: Damlacık önlemleri; standart önlemlere ek olarak, infeksiyöz damlacıklarla bulaşabilen epidemiyolojik olarak önemli patojenlerle infekte olan ya da bundan kuşkulanılan her hastaya uygulanır. 7.3.4.3.Damlacık İzolasyonu Uygulanan Mikroorganizmalar Hemophilus influenzae tip B ( Menenjit, pnömoni, epiglottid, sepsis ) N. meningitidis ( Menenjit, pnömoni, sepsis ) Farinks difterisi
Sayfa No 4 / 7 Mycoplasma pneumoniae Boğmaca Veba ( Akciğer ) Yenidoğan ve çocuklarda A grubu streptokokkal farenjit, pnömoni, kızıl Adenovirus İnfluenza Kabakulak Parvovirus B 19 Rubella 7.3.4.4.Damlacık İzolasyonu Uygulamaları Hastalar tek kişilik odaya yerleştirilir. Özel oda sağlanamazsa başka bir enfeksiyonu olmayan, ancak aynı mikroorganizma ile aktif enfeksiyonu olan bir hastanın odasına yerleştirilir. Bu ikisi de sağlanamamışsa infekte hasta ile diğer hastalar ve ziyaretçiler arasında en az 1 metre mesafe kalması sağlanır. Hastayla 1 metreden az mesafede temas durumunda cerrahi maske takılmalıdır. Hastayla temas öncesi ve sonrası eller hijyenik el yıkama kurallarına uygun olarak yıkanır. Hastanın vücut salgılarıyla temas sırasında eldiven giyilir ve odadan çıkmadan çıkarılır. Kritik olmayan hasta bakım araçlarının ayrılmasına gerek yoktur. Hasta odasının temizliği için Dezenfeksiyon Prosedürü ne uygun davranılır. Zorunlu durumlar dışında hastanın odadan çıkması ve hareketi kısıtlanır. Zorunluluk halinde hastaya cerrahi maske takılarak nakli ve mobilizasyonu sağlanır. Hastanın nakledildiği servise hastanın izolasyonda olduğu hemşiresi tarafından iletilir ve izolasyon önlemleri anlatılır. Nakil sonrası eller yıkanır. Hastanın çarşaf ve çamaşırları kan, idrar, dışkı, mukus, balgam vb sekresyonlar ile kontamine ise hastanın çarşaf ve çamaşırları kırmızı çöp torbası içinde çamaşırhaneye ulaşması sağlanır. Sofra gereçleri mutfakta bulaşık makinesinde yıkanır. Özel havalandırma sistemi kullanılmasına gerek yoktur ve hastanın kapısı açık kalabilir. Hastaya kullanılan malzemeler Tıbbi Atık Yönetimi Prosedürü ne uygun olarak uzaklaştırılır. Aynı çalışma periyodu içerisinde bu hastalara tek bir hemşirenin bakım vermesi sağlanır. 7.3.5.Solunum İzolasyonu 7.3.5.1.Solunum yolu ile geçiş: 5 m den küçük partiküller havada suspanse olup asılı kalır veya toz partiküllerine yapışır. Mikroorganizmalar bu yolla odada yayılabildiği gibi ortamdaki aktiviteye bağlı olarak enfeksiyon odağından uzak mekanlara da ulaşabilirler. Bu nedenle solunum bulaşını önlemek için ortamın havalandırılmasına ve özel hava temizleme işlemlerine ihtiyaç duyulur. 7.3.5.2.Solunum İzolasyonu: Solunum önlemleri, standart önlemlere ek olarak infeksiyöz damlacıklar ile geçebilen epidemiyolojik olarak önemli patojenler ile infekte olan ya da kuşkulanılan hastalara uygulanır. 7.3.5.3.Solunum İzolasyonu Uygulanan Mikroorganizmalar Kızamık Suçiçeği (Dissemine zosteri içermek üzere) Akciğer tüberkülozu SARS 7.3.5.4.Solunum İzolasyonu Uygulamaları Bu hastalıklara sahip hastalar hastanemize yatırılmazlar sevkleri sağlanır 7.3.6.Salgın Araştırması ve Alınacak Önlemler: 7.3.6.1.Hastanede belirlenen ya da kuşkulanılan bir salgın durumunda ön inceleme ve tanımlayıcı çalışma yapılır. Bunun için şu basamaklar izlenir; Mevcut bilgilerin gözden geçirilmesi Olayın türünün ( Bakteremi, cerrahi alan enfeksiyonu vb. ) lokalizsayonunun ( Ameliyathane, yoğun bakım ünitesi vb.) ve ciddiyetinin belirlenmesi ( Örneğin ölümle sonuçlanan bakteremi veya nozokomiyal pnömoni veya infüzyon sırasında gelişen geçici febril reaksiyon ) Literatür taraması Tanının kesinleştirilmesi Kesin vaka tanımının oluşturulması Kesin vaka tanımına uyan tüm olguların bulunması
Sayfa No 5 / 7 Laboratuarla iletişim kurularak önemli olabileceği düşünülen tüm izolatların ( Hasta izolatları veya şüpheli kaynaklardan alınan kültürler ) saklanmasının istenmesi Epidemi eğrisinin oluşturulması Hasta ve risk faktörü listesinin hazırlanması 7.3.6.2.Esas inceleme ve karşılaştırmalı çalışma yapılır. Bunun için şu basamaklar izlenir; Kesin vaka tanımına uyan hastaların dosyasının taranması Gerekli görülen mikrobiyolojik çalışmaların veya diğer laboratuar çalışmalarının yapılması Gerek görülürse bulaş yolunu saptamak için ek çalışmalar yapmak ( Gözlemsel, deneysel vb. ) 7.3.6.3.Salgın nedeniyle bir servisin kapatılması veya kapatılmış bir servisin yeniden açılması kararı EKK tarafından verilir. 7.3.7.SIKI TEMAS (Vankomisin dirençli Enterokok) : Vankomisin dirençli enterokok (VRE) enfeksiyonlarının oluşumunu ve yayılımını engellemektir. 7.3.7.1.Yoğun Bakım Ünitesinde yatmakta olan hastalardan rutin olarak ayda bir kez rektal sürüntü örneği alınarak VRE kolonizasyonu araştırılmalıdır. 7.3.7.2.Genel Cerrahi kliniklerinden sadece glikopeptid tedavisi verilen hastalardan ayda bir kez rektal/perianal sürüntü alınarak VRE sürveyansı yapılmalıdır. 7.3.7.3.Mikrobiyoloji laboratuvarı VRE üremesi durumunu en hızlı şekilde enfeksiyon kontrol komitesine (EKK) bildirmelidir. 7.3.7.4.Vakalar klinik olarak değerlendirilmelidir. VRE kolonizasyonu saptanan vakalar tedavisiz takip edilmelidir. 7.3.7.5.VRE enfeksiyonu ve/veya kolonizasyonu saptanan hastalar sıkı temas izolasyonu ile izlenmelidir Hasta tek kişilik odaya alınmalıdır. Birden çok VRE li hasta varsa aynı odada izlenebilir. Odada bir günlük malzemeden fazlası bulundurulmamalıdır. Odalar arası malzeme transferi yapılmamalıdır. Hastaya kullanılacak tansiyon aleti, stetoskop, termometre vb hastaya özel olmalıdır. Her şifte o hastaya bakım veren personel ayrı olmalı, bu personel başka hastaya bakım vermemelidir. Odanın içerisine alkol bazlı el antiseptiği konulmalıdır. Hastanın oda dışına transportu zorunlu haller dışında yapılmamalıdır. Transport zorunlu ise ilgili bölüm uyarılmalıdır. Hasta odasına girerken sırası ile koruyucu önlük, maske, gözlük (gerekli hallerde) ve en son eldiven giyilmeli ve eldiven önlük kolunun üzerine kadar çekilmeli, açık alan bırakılmamalıdır Maske, gözlük kullanım talimatına göre endikasyon yoksa maske, gözlük takılmayabilir Odadan çıkarken en önce eldiven çıkartılmalı, önlüğün iç yüzü dışa gelecek biçimde katlanarak ve silkelenmeden etrafı kontamine etmeden, tıbbi atık çöpüne atılmalı ve varsa maske en son çıkartılmalıdır. Odadan çıktıktan sonra eller yıkanmalı veya alkol bazlı el antiseptiği ile ovulmalıdır. Vankomisin, teikoplanin ve 3. kuşak sefalosporinlerin rasyonel kullanımları sağlanmalıdır. Hasta klinik açıdan uygunsa hemen taburcu edilmelidir. VRE izole edilmiş olan hastalardan haftalık rektal sürüntü kültürü alınır. Üç kez rektal sürüntüde VRE üremesi olmayan vakalarda sıkı temas izolasyonu sonlandırılır. Hasta odalarının temizliği için yüksek riskli alan temizlik talimatına uygun şekilde günde en az iki kez ve gerektikçe temizlik ve dezenfeksiyon işlemi gerçekleştirilir. VRE ile enfekte ve/veya kolonize hasta taburcu olduktan sonra odasına yeni hasta alınması acil ve oda kültür sonuçlarının çıkması beklenemeyecek durumda ise oda iki kere üst üste yüksek riskli alan temizlik talimatına uygun bir şekilde temizlenir ve yeni hasta kabul edilir. Kan ve vücut sıvıları ile kontamine yüzeylerin temizliğinde 10.000 ppm klor konsantrasyonu ile yüzey temizlenecektir. VRE li hastaların genel durumlarının iyi olması ve evde takip edilmeleri halinde erken taburculukdurumları değerlendirilmeli ve sonraki yatışlarında klinik uyarılmalı ve EKK ile iletişime geçilmelidir. 7.4. Antibiyotik Kontrol Ekibi
Sayfa No 6 / 7 Antibiyotik kontrol ekibi ve çalışma esasları Antibiyotik Kontrol Ekibi Çalışma Talimatı na göre çalışır. 3 ayda bir toplanarak aylık olarak incelenen antibiyotik kullanımı kontrolü sürveyanslarının değerlendirilmesi ve hastanede antibiyotik doğru kullanımı ile ilgili ya da dolaylı faktörleri hastane yönetimine önerilerde bulunur. Cerrahi profilaksi uygulamaları takip edilir bölüm bazında uygunsuzluklar iyileştirici faaliyetler ile önlemeye çalışılır. Tüm veriler ve toplantı kararları EKK toplantısında sunulur. 7.5. El Hijyeni El hijyeni sağlamaya yönelik çalışmalar El Yıkama Talimatı na göre yapılır. El hijyeni eğitimi meslek gruplarına göre yılda en az bir kez olacak şekilde el hijyenin önemi, endikasyonları, el hijyeni sağlama yöntemleri, eldiven kullanımı, el antisepsisi, alkol bazlı el antisepsisi ile ilgili güvenlik önlemlerini içerir. Hastane HİS sistemi üzerinden de uyarıcı mesajlar gönderilir. Günlük sürveyans amaçlı hastane bölümleri ziyaretlerinde ek hijyeni sağlamaya yönelik malzemeler de kontrol edilir. El antiseptik solüsyonların bölümlerdeki istemleri 3 aylık periyotlarda takip edilir ve daha önceki harcamalarla mukayese edilerek gerekli iyileştirme çalışmaları yapılır. 5 endikasyon kuralı gözlem formu gözlemleri 3 aylık periyotlarda çalışanlardan habersiz öncelikli olarak yoğun bakım kliniğinde çalışanların tamamı ve kliniklerde % 10 kapsayacak şekilde yapılır. Tüm veriler ve toplantı kararları EKK toplantısında sunulur. 7.6.Personelin Eğitimi 7.6.1.Enfeksiyon kontrol uygulamalarına yönelik olarak tüm ÜEAH çalışanlarına oryantasyon ve hizmet içi eğitim programları ile sürekli eğitim uygulanır. Aylık düzenli olarak Komitenin tüm doktor, hemşire, personel eğitimleri eğitim planı doğrultusunda yapılır. Hasta ve yakınlarına hastane enfeksiyonları,el yıkama,eldiven kullanımı, atık ve hijyen konularında bilgilendirici eğitimler yapılır.bu eğitim programları gözlemlere ve toplanan verilere göre sürekli yenilenerek gözden geçirilir. Hem hizmet sırasında uygulama aşamasında hem de hazırlanan eğitici broşür ve rehberlerle desteklenir. Bu broşür ve rehberlerin hazırlanmasında değişik kılavuzlarından yararlanılır. 7.6.2.Hizmet satın alınan kurum personeline de temel enfeksiyon ve enfeksiyonlardan korunma eğitimi verilir. 7.7.Enfeksiyon Kontrol Komitesi nin Görev, Yetki ve Sorumlulukları 7.7.1.Sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesine yönelik hastanenin özelliklerine ve şartlarına uygun enfeksiyon kontrol programı oluşturmalı, uygulamalı, ilgili bölümlere ve yönetime bu konuda öneriler sunmalıdır. 7.7.2.Enfeksiyon kontrol programı kapsamında talimatlar oluşturmalı, bu talimatları uygulama içinde izlemeli ve gerektikçe güncellemelidir. 7.7.3.Sağlık personeline enfeksiyon kontrol programı kapsamında sürekli hizmet içi eğitim vermeli ve uygulamaları denetlemelidir. 7.7.4.Hastanenin ihtiyaçlarına ve şartlarına uygun bir sürveyans programı geliştirmeli ve sürveyans çalışmalarının sürekliliğini sağlamalıdır. 7.7.5.Sürveyans verilerini değerlendirmeli, sorunları ortaya koyarak çözüm önerileri üretmelidir. 7.7.6.Hastane enfeksiyonu yönünden, öncelik taşıyan bölümleri saptamalıdır. 7.7.7.Hastane enfeksiyon kontrol programı için hedefler koymalı, her yılın sonunda hedeflere ne ölçüde ulaşıldığını değerlendirilmeli ve yıllık çalışma raporu hazırlamalıdır. 7.7.8.Antibiyotiklerin kontrollü kullanımı ile ilgili politikaları belirlemeli ve bunların uygulanmasını ilgili kurullarla birlikte izlemelidir. 7.7.9.Antibiyotik, dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç ve gereçleri, enfeksiyon kontrolü ile ilgili diğer demirbaş ve sarf malzeme alımları konusunda ilgili mercilere görüş bildirmelidir. 7.7.10.Görev alanı ile ilgili hususlarda, hastanenin inşaat ve tadilat kararları ile ilgili olarak gerektiğinde yönetime görüş bildirmelidir.
Sayfa No 7 / 7 7.7.11.Sağlık personeli için tehdit oluşturan enfeksiyon riskinin belirlenmesi durumunda, gerekli incelemeleri yapmalı, izolasyon tedbirlerini belirlemeli, risk saptanması durumunda, ilgili bölüme hasta alımının kısıtlanması veya gerektiğinde durdurulması hususunda karar almalıdır. 7.7.12.Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini dikkate alarak, antibiyotik kullanım politikalarını belirlemeli, uygulanmasını izlemeli ve yönlendirmelidir. 7.7.13.Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerinin ilkelerini belirlemeli, dezenfektanların seçimi ve kullanımını denetlemelidir. 7.7.14.Üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporunu hazırlamalı ve ilgili bölümlere iletilmek üzere yönetime bildirmelidir. 7.7.15.Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan yıllık faaliyet değerlendirme sonuçlarını yönetime sunmalıdır. 7.7.16.Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından iletilen sorunlar ve çözüm önerileri konusunda karar almalı ve yönetime iletmelidir 7.8.Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi nin Görevleri 7.8.1.Hastanenin sürveyans çalışmalarını yürütmelidir. 7.8.2.Sürveyans çalışmalarında; mikrobiyoloji ve klinik mikrobiyoloji laboratuvarı ve enfeksiyon hastalıkları laboratuvarının kültür sonuçlarını izlemelidir. 7.8.3.Günlük klinik ziyaretler yaparak ilgili hastaları değerlendirmeli, kliniklerin sorumlu hekim ve hemşireleri ile ilişki kurarak, sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonu gelişen ya da gelişme ihtimali bulunan yeni hastaları saptamalı, bu hastaları enfeksiyon riski açısından değerlendirerek gerekli tedbirlerin alınmasını sağlamalıdır. 7.8.4.Toplanan sürveyans verilerinin bilgisayar kayıtlarını tutmalıdır. 7.8.5.Klinik enfeksiyon hızlarındaki değişiklikleri veya belirli mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonlardaki artışı belirleyerek enfeksiyon kontrol hekimine bildirmelidir. 7.8.6.Hastane enfeksiyon salgını şüphesi olduğunda, bunun kaynağını aramaya ve sorunu çözmeye yönelik çalışmalara katılmalıdır. 7.8.7.En az haftada bir kez enfeksiyon kontrol hekimi ile bir araya gelmeli ve çalışmaları değerlendirmelidir. 7.8.8.Bölümlerle ilgili sorunları enfeksiyon kontrol hekimi ile birlikte o bölümlere iletmeli, bu bölümlerin de kontrol tedbirlerinin oluşturulması, uygulanması ve değerlendirilmesine katılımlarını sağlamalıdır. 7.8.9.Enfeksiyon kontrol programlarının geliştirilmesi ve uygulanmasında görev almalıdır. 7.8.10.Hastane genelinde enfeksiyon kontrol önlemlerinin hastane politikasına uygun olarak yürütülüp yürütülmediğini kontrol etmelidir. 7.8.11.Sağlık personeline hastane enfeksiyonları ve enfeksiyon kontrol uygulamaları konusunda sürekli hizmet içi eğitim vermelidir. 7.9.Enfeksiyon Kontrol Komitesinin İşleyişi 7.9.1.Enfeksiyon Kontrol Komitesi, enfeksiyon kontrolünde en üst karar organı olarak çalışmalı ve düzenli olarak yılda en az üç defa toplanmalıdır. 7.9.2.Enfeksiyon Kontrol Komitesi nin üyeleri üç yıl süre ile görevlendirilmelidir. 7.9.3.Enfeksiyon Kontrol Komitesi başkanlığını, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji şefi veya önerdiği enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı yapmalıdır.
Sayfa No 8 / 7 7.9.4.Enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji anabilim dalı temsilcisinin katılamadığı toplantılarda başkanlık görevini komitede görevli başhekim yardımcısı yürütmelidir. 7.9.5.Enfeksiyon Kontrol Komitesinin üyeleri, enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan ve kendilerine önceden sunulan gündemi görüşmek üzere toplanmalıdır. 7.9.6.Toplantı daveti; toplantı yeri, tarihi, saati ve gündemi ile birlikte, toplantıdan en az iki gün önce üyelere bildirilmelidir. 7.9.7.Olağanüstü durumlarda Enfeksiyon Kontrol Komitesi, başkanın davetiyle veya üyelerden birinin başkanlığa yapacağı başvuru ve başkanın uygun görmesiyle toplanabilir. 7.9.8.Herhangi bir sebeple, olağan ya da olağanüstü toplantılara katılamayacak olan üyeler, başkana yazılı mazeret bildirmelidir. 7.9.9.Enfeksiyon Kontrol Komitesi, üye tam sayısının salt çoğunluğuyla toplanmalı ve katılanların oy çokluğu ile karar alınmalıdır. Oylarda eşitlik olması halinde, başkanın taraf olduğu görüş kararlaştırılmış sayılır. 7.9.10.Komite kararları, karar defterine yazılmalı ve toplantıya katılan üyelerce imzalanmalıdır. Karara karşı olanlar, karşı görüş gerekçesini yazılı olarak belirtmek suretiyle karara imza atmalıdır. 7.9.11.Enfeksiyon Kontrol Komitesi nin yıllık çalışma raporu, enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanmalı ve komitede görüşüldükten sonra Hastane Yöneticiliği ne sunulmalıdır. 7.10. Enfeksiyon Kontrol Komitesi nin Faaliyet Alanları 7.10.1.Sürveyans ve kayıt 7.10.2.Antibiyotik kullanımının kontrolü 7.10.3.Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon 7.10.4.Sağlık çalışanlarının meslek enfeksiyonları 7.10.5.Hastane temizliği, çamasırhane, mutfak, atık yönetimi gibi destek hizmetlerinin hastane enfeksiyonları yönünden kontrolü. 7.11.Enfeksiyon Kontrol Komitesi nin Kararları Enfeksiyon kontrol komitesince alınan kararlar uygulanmak üzere başhekimliğe iletilir. Bu kararlar, hastanenin bütün personeli için bağlayıcıdır. Bu kararlara uyulmaması halinde doğacak sonuçlardan ilgililer sorumludur. 7.12. Bildirimler Başhekimlik, hastane enfeksiyon hızları ve sürveyans sonuçlarını içeren yıllık faaliyett raporunu, her yıl en geç Subat ayının sonuna kadar Bakanlığa bildirmelidir. 7.13.Enfeksiyon Kontrol Komitesi Üyeleri: Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde Enfeksiyon Kontrol Komitesi aşağıdaki üyelerden oluşmaktadır: Başhekim Yardımcısı, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Şefi, İç Hastalıkları Kinik Temsilcisi, Genel Cerrahi Klinik Temsilcisi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı Temsilcisi, Çocuk Hastalıkları Klinik Temsilcisi,
Sayfa No 9 / 7 Göğüs Hastalıkları Klinik Temsilcisi, Erişkin Yoğunbakım Sorumlusu, Hemsirelik Hizmetleri Müdürü, Enfeksiyon Kontrol Hekimi, Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi, Eczane Sorumlusu, Hastane Müdürü, Ameliyathane Sorumlu Hemşiresi, Kalite Birim Direktörü.