Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 1 / 18 1.0 AMAÇ:Hastanemizde hasta ve çalışan güvenliği kültürünün geliştirilmesine ve yaygınlaştırılmasına, bunu tesis edecek uygun yöntem ve tekniklerin belirlenmesine, hasta ve çalışan güvenliği konusunda geliştirilen iyi uygulama örneklerinin yaygınlaştırılmasına, hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili raporlama sistemlerinin oluşturulmasına, hasta bakım ve tedavi sürecinin güvenlik ve kalitesinin artırılmasına, hasta ve çalışanların sağlık hizmeti sunum sürecinde karşılaşabilecekleri muhtemel risk ve zararlardan korunmasına yönelik, usul ve esasları düzenlemektir. 2.0 KAPSAM:Bu prosedür tüm hastane çalışanlarını, tüm hasta ve hasta yakınlarını kapsar. 3.0 KISALTMALAR: 4.0 TANIMLAR Hasta Güvenliği: Sağlık hizmeti sunumunda,hizmeti alan kişilerin (hastaların) zarar görmesine yol açabilecek her türlü işlem ve süreçlere karşı, alınacak tedbir ve iyileştirme uygulamalarıdır. Çalışan Güvenliği:Sağlık hizmeti sunumunda, bu hizmeti sunan kişilerin (hastane çalışanları) zarar görmesine yolaçabilecek her türlü işlem ve süreçlere karşı, alınacak tedbir ve iyileştirme uygulamalarıdır. Beklenmedik Olay: Hasta ve ailesinin başına gelen, beklenmedik ve açıklanamayan ölümlere, ciddi fiziksel ve psikolojik hasara, kalıcı majör fonksiyon kaybına neden olabilecek riskleri içeren olaylardır. Örneğin; Tedavi hatasına bağlı beklenmedik ve açıklanamayan ölüm, paralizi, koma ve diğer fonksiyon kayıpları Hekimin, bireyin vücudunda yanlış alanı opere etmesi Doğum sürecine ilişkin maternal ölüm Düşme ile doğrudan ilgili ölüm veya kalıcı fonksiyon kaybıyla sonuçlanan olaylar Majör kan grubu uygunsuzluklarını içeren hemolitik kan transfüzyon reaksiyonları 5.0 SORUMLULAR: 5.1.Yönetim;Özel Vitale Hastanesi nde bakım alan hastaların daha güvenli hizmet almak için yapılan çalışmaları geliştirmek ve riskleri azaltmakla ilgili mekanizmaları onaylamaktan sorumludur. Mesul müdür bu sorumluluğu, planın uygulanmasını sağlayarak yerine getirir. 5.2.Hasta ve Çalışan Güvenliği Komitesi; Hasta güvenliğiyle ilgili faaliyetlerin yürütülmesinden sorumludur.
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 2 / 18 5.3.Klinik Ve Birim Yöneticileri; Kendi birimlerinin faaliyet alanları dâhilinde hasta güvenliğinden sorumludurlar. Potansiyel risk faktörlerinin saptanması, tespit edilen uygunsuzlukların ve beklenmedik olayların Kalite Yönetim Birimi ne raporlanmasının teşvik edilmesi ve iyileştirmelerin planlanmasına destek olunması, belirlenmiş yetersizliklerin düzeltilmesi ve personelin ihtiyaç duyduğu eğitimlerin sağlanması için yöneticilere yeterli kaynak tahsis edilir. Uygun kalite kontrol programları sürdürülür ve firmaların ekipmanlarla ilgili verdikleri talimatlara uyulur. 5.4.Kalite Yönetim Birimi; Hasta Güvenliği Programı nın tüm kurum çapında yerleştirilmesi için çalışmalarda bulunmaktan, konu ile ilgili ulusal ve uluslararası mevzuatı takip ederek kuruma adapte etmek için gerekli birimler ile koordineli çalışmaktan ve yapılan çalışmaların takibinden sorumludur. Kalite Yönetim Birimi hasta güvenliğinin iyileştirilmesi ile ilgili hata türleri ve ilgili faaliyetleri tanımlar ve Kalite Komitesine sunar. Hasta güvenliği programının izleneceği ve değerlendirileceği öncelikli alanlar yüksek önem, yüksek risk ve problem odaklı servislere / bölümlere göre belirlenir. Kalite Komitesi her sene, yapılan hataların türü, sayısı ve bu hataların düzeltilmesine yönelik varsa yapılan faaliyetlerle ilgili Kalite Yönetim Biriminin hazırladığı bir sunumu inceler. Değerlendirme yapılacak alanların öncelikleri, iş yoğunluğu, risk derecesi, problem çıkmaya elverişlilik ve hasta bakım yöntemlerine göre belirlenir. 5.5.Özel Vitale Hastanesi nde Çalışan Tüm Doktorlar Ve Sağlık Personeli;Kalite Yönetim Biriminin, Hasta Güvenliği kapsamında sürdürdüğü tüm faaliyetlerin takip edilerek benimsenmesinden, benimsetilmesinden, uygulanmasından ve sürdürebilirliğinin sağlanmasından, ayrıca en üst ve kaliteli düzeyde hasta bakımını gerçekleştirebilmek için gereken bilgi ve becerileri edinmek ve bu bilgilerin devamlılığını sağlamaktan sorumludur. Personel; hasta ve hasta yakınlarına güvenlikle ilgili sorumlulukları hakkında ayrıntılı bilgi verir ve saptadığı hataları ve gördüğü muhtemel riskleri Uygunsuzluk Tespit Formu ile raporlar. 5.6.Hasta ve Hasta Aileleri; Hasta bakım ekibinin aktif bir üyesi olmaktan sorumludur. Bununla beraber hastalar ve aileleri ellerinden gelen en iyi şekilde aşağıdaki bilgileri tam ve eksiksiz bir şekilde sağlamalıdır. Hastanın var olan şikâyeti, Hastanın o güne kadar geçirmiş olduğu hastalıklar, Hastaneye kaç kere yattığı, Hastanın kullandığı ilaçlar,
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 3 / 18 Hastanın durumuyla ilgili olabilecek diğer konular. Hastalar ve aileleri, gördükleri riskleri ve hastanın durumundaki beklenmedik değişiklikleri ilgili hekime bildirmekten sorumludur. Hastalar ve aileleri aynı zamanda hastanın bakımıyla ilgili kendilerine söylenenleri anlamadıkları ya da ne yapmaları gerektiğini tam olarak bilmedikleri durumlarda sorular sorarak durumları hakkında bilgi sahibi olmaktan sorumludurlar. Hastalar ve yakınları ayrıca, üstlerine düşen sorumlulukları yerine getirmek adına Hasta Hakları Broşürü ndeki sorumluluklar bölümündeki uyarılara uymakla yükümlüdür. 6.0. FAALİYET AKIŞI: Özel Vitale Hastanesi, 29 Nisan 2009 tarihli Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması ve Korunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliği temel alarak çalışmalarını bu yönde yapar. 6.1.Hasta Ve Çalışan Güvenliği Kapsamında; Hastanemizin hasta güvenliğine ilişkin temel politikası; Kurumdan bakım ve tedavi hizmeti alan hastalar ile yakınlarının, hastanede görev alan çalışanların, mevcut sağlık sistemlerinin ve uygulamaların öngörülü ve dinamik, hataları oluşmadan önleyecek bir yaklaşımla ele alınarak ilgili komitelerin de desteğiyle oluşturulan araçlarla olumlu ve güvenli bir ortam yaratır. Hasta Güvenliği Programı nın hedefi, hastaların sağlık hizmetini güvenli bir ortamda alma hakkına istinaden; a) Hasta kimlik bilgilerinin tanımlanması ve doğrulanması, b) Sağlık hizmeti verenler arasında iletişim güvenliğinin geliştirilmesi, c) İlaç güvenliğinin sağlanması, ç) Kan transfüzyonunda güvenli uygulamaların sağlanması, d) Enfeksiyon risklerinin azaltılması, e) Hasta düşmelerinin önlenmesi, f) Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması, g) Sıra beklemeden kaynaklanan olumsuzlukların önlenmesi, ğ) Çalışan güvenliği için gerekli önlemlerin alınması, h) Temel yaşam desteği sürecinin güvence altına alınması (Mavi Kod uygulaması), ı) Yenidoğan ve çocuk güvenliğinin sağlanması (Pembe Kod uygulaması),
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 4 / 18 i) Hasta ve çalışanların fiziksel saldırı, cinsel taciz ve şiddete maruz kalmalarına karşı gerekli güvenlik tedbirlerinin alınması (Beyaz Kod Uygulaması) j) Afetler (deprem, yangın, sel) ve olağan dışı durumlarda tedbir alınmasıdır. 6.2.HASTA KİMLİK BİLGİLERİNİN TANIMLANMASI VE DOĞRULANMASI 6.2.1.Hasta kimlik tanımlama ve kimlik doğrulama ile ilgili KLN.TL.01 Kimlik Tanımlama Hasta Bilekliği Uygulama Talimatı oluşturulmuştur. 6.2.2.Tetkik, tedavi, cerrahi girişimler ile girişimsel işlemler öncesinde ve ilaç, kan ve kan ürünü uygulamadan önce, klinik testler için numune alımında ve hasta transferinde kimlik doğrulama işlemi gerçekleştirilir. 6.2.3.Hasta kimlik tanımlama ve doğrulama işleminde hasta kol bandı Kimlik Tanımlama Hasta Bilekliği Uygulama Talimatına göre kullanılır, oda ve yatak numarası kullanılmaz. 6.2.4.Hasta kimlik tanımlama işleminde kullanılan barkotlu kol bandında; Hasta Adı Soyadı Doğum tarihi(gün/ay/yıl) Hastaneye giriş tarihi Doktor adı T.C numarası bulunur. 6.2.5.Hasta kimlik doğrulamada ise hasta adı ve soyadına ek olarak T.C. kimlik numarası, doğum tarihi ya da protokol numarasından biri kullanılır. 6.2.6.Hasta yatışlarında dört ayrı renkte kol bandı kullanılır. Renkli kol bandı uygulamasında; 1) Tüm hastalar için beyaz barkotlu kimlik doğrulama kol bandı, 2) Alerjik hastalar için kırmızı kol bandı uygulanır. 6.2.7.Doğumhanede kol bandı uygulaması işleminde; Doğum öncesi yatış işlemlerinde, biri beyaz diğeri doğacak bebeğin cinsiyetine uygun olarak pembe ve/veya mavi olmak üzere iki kol bandı hazırlanır ve kol bandından birisi doğumdan sonra bebeğin koluna dolaşımı engellemeyecek, bebeği rahatsız etmeyecek ve çıkmayacak şekilde bebeğe diğeri ise anneye takılır.beyaz kol bandı çıkartılır. Bebeğin kol bandında anne adı ve soyadı, bebeğin doğum tarihi ve annenin protokol numarası bulunur.
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 5 / 18 Cinsiyetin karışmaması için erkek çocuklara mavi, kız çocuklara pembe kol bandı uygulanır. 6.3.İLETİŞİM GÜVENLİĞİNİN GELİŞTİRİLMESİ 6.3.1.Hasta bakım ve tedavi sürecinde sözlü/telefon talimatlarının verilmesi ve alınmasında KLN.TL.02 Sözel Order Talimatı uygulanır. 6.3.1.1.Sözlü talimatlar, steril girişimler sırasında, tabibin hastanede ya da serviste olmadığı durumlar ile acil olarak ilaç verilmesi gerekli olan durumlarda verilir. 6.3.1.2.Sözlü/telefon talimatının alınması sırasında ilacın ismi, dozu, uygulama şekli ve veriliş sıklığı açık olarak belirtilir. 6.3.1.3.Sözlü/telefon talimatı alınırken önce talimat yazılır, yazılan talimat daha sonra geri okunur ve doğruluğu talimatı veren kişiye onaylatılır, lüzumu halinde verilen ilaç adının kodlama yöntemi ile tekrar edilmesi istenir. 6.3.2.Sözlü/telefon talimatlarının kaydında; 6.3.2.1.Talimatı veren tabibin adı ve soyadı, talimatın alındığı tarih ve saat kaydedilir. 6.3.2.2.Talimatların altına sözlü talimat veya telefon talimatı olduğu yazılır. 6.3.2.3.Sözlü talimatı veren tabip tarafından 24 saat içinde imzalanır ve hasta tabelasına geçirilir. 6.3.2.4.Talimatı veren tabibe 24 saat içinde ulaşılamadığı takdirde servis tabibi tarafından onaylanır ve hasta tabelasına geçirilir. 6.3.2.5.Kemoterapi ilaçları ve Yüksek Riskli İlaçlar Listesi nde yer alan yüksek riskli ilaçların uygulanmasında sözlü/telefon talimatı kabul edilmez. 6.3.3.Kullanılmaması gereken kısaltmaların kapsamı İlaç Uygulamalarında Kullanılmaması Gereken Kısaltmalar Listesi nde belirtilmiştir. Hiçbir şekilde medikal tedavide ilac adı, dozu, birimi v.s.de kısaltma kullanılamaz. 6.3.4.KRİTİK TEST DEĞERLERİ İLE İLGİLİ İŞLEMLERDE; 6.3.4.1. Tüm laboratuarların acil olarak bildirilmesi gereken kritik test değerleri BYK.LS.01 Biyokimya Panik Değerler Listesi nde belirtilmiştir. Acil olarak bildirilmesi gereken kritik test değerleri, laboratuar bölüm uzmanı veya sorumlusu tarafından, hastanın adı ve soyadı, protokol numarası ve kritik değerdeki testin sonucu ile birlikte, zaman geçirilmeden hastanın tabibine ve hemşiresine bildirilir. 6.3.4.2.Telefon ile bildirilen testler geri okuma yöntemi kullanılarak kesinleştirilir.
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 6 / 18 6.4.İLAÇ GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI 6.4.1.Yatışına karar verilen hastanın varsa kullandığı ilaçlar hastadan alınıp miat kontrolü yapılarak,kayıt altına alınır.ilgili tabibe bildirilir. Tedavi planı, ilaç dozu, zamanı ve uygulama şeklini içerecek şekilde, okunaklı olarak her bir hasta tabelasına hastanın kendi tabibi tarafından yazılır. 6.4.2.Hastanın evden getirdiği ve hastanede kullanması gerekli olan ilaçlar, günlük olarak ve her farklı ilaç eklendiğinde eczacı ve /veya sorumlu tabip tarafından ECZ.LS.01 İlaç Etkileşim Listesi, değerlendirilir. 6.4.3.Hastanın kullandığı tüm ilaçlar ECZ.PR.02 İlaç Güvenliği Prosedürü ne uygun olarak ilgili hemşire tarafından verilir. 6.4.4.İlaç uyumu, istenmeyen ve beklenmeyen yan etkiler, tabip ve hemşireler tarafından izlenir ve ilaçların yan etkilerinin izlenmesine yönelik ECZ.PR.02 İlaç Güvenliği Prosedürü ne ve Bakanlığın web sayfasından ulaşılan linkle Advers Etki Bildirim Formu uygun olarak farmakovijilans sorumlusu tarafından doldurulur. 6.4.5.Kurum dışı sevk yapılacaksa KLN.FR.22 Epikriz Formu doldurulur. Ambulanslı sevklerde ACL.FR.03 Ambulans Hasta Sevk Formu doldurulur. Hastanın taburcu olması durumunda KLN.FR.11 Hastane Çıkış Bilgilendirme Formu hasta/hasta yakınına verilir ve ilaç kullanımı ile ilgili gerekli bilgilendirme yapılır. 6.4.6.Eczanede, adı ve ambalajı birbirine benzeyen ilaçlar, farklı dozdaki aynı ilaçlar ve uygulama formları ayrı raflarda depolanarak üzerine ayırt edici etiket yapıştırılır. 6.4.7.Yüksek riskli ilaçlar, ECZ.PR.03 Yüksek Riskli İlaçların Yönetimi Prosedürü ne göre ilaç kapları ile enjektöre çekilen ilaçların isim ve dozları etiketle belirlenir ve etiketler okunaklı şekilde yazılır. 6.4.8.Konsantre potasyum çözeltileri ve % 0,9 dan daha konsantre tuz solüsyonları, % 50 veya daha konsantre magnezyum sülfat, 2 meq/ml veya daha konsantre potasyum klorür ve diğer konsantre elektrolit solüsyonlar gibi yüksek riskli ilaçlar, Yüksek Riskli İlaç Etiketi yapıştırılarak ameliyathane, yoğun bakım ve acil serviste kilitli dolapta, servis hemşiresinin sorumluluğunda muhafaza edilir. 6.4.9.İlaçların klinik olarak gerekli olmayan alanlarda bulundurulmaması için idare tarafından denetimler yapılır.
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 7 / 18 6.4.10.Benzer isimli ilaçların yanlış kullanımını önlemek amacıyla, ECZ.LS.05 İsmi ve Söylenişi Benzer İlaç Listesi oluşturulmuştur. 6.4.11. Bölümde kullanılan ilaçların uygun şartlarda muhafazası için ECZ.LS.07 Buzdolabında Saklanması Gereken İlaçlar Listesi ve ECZ.LS.08 Işıktan Korunması Gereken İlaçlar Listesi ne göre ilaçlar saklanır. 6.4.12.Bağımlılık yapan uyarıcı ve uyuşturucu ilaçlar ECZ.LS.03 Kontrole Tabii İlaçlar Listesi ne uygun olarak kilitli dolaplarda servis hemşiresinin sorumluluğunda muhafaza edilerek, imza karşılığında teslim edilir.bu ilaçların kullanırken ECZ.PR.03 Psikotrop Ve Narkotik İlaç Yönetimi Prosedürü ne uygun çalışılır. 6.5.GÜVENLİ KAN TRANSFÜZYONU 6.5.1.Kan transfüzyonu öncesi kimlik doğrulama işlemi yapılır. Kan transfüzyonu uygulanacak ve kan örneği alınacak hastanın kimlik bilgileri, dosyasından, kol bandından ve kendisinden doğrulanır ve numunenin üzerine alındığı anda etiket yapıştırılır. 6.5.2.Kan bankasından gelen kan ve kan ürünleri cross match formu ve kimlik bilgileri iki sağlık personeli tarafından kontrol edilir ve TRF.RB.01 Kan Transfüzyonu Hasta Bilgilendirilmiş Rıza Belgesi hastaya mutlaka imzalatılır. 6.5.3.Transfüzyon işlemi sürecinde TRF.FR.01 Kan Transfüzyonu İzlem Formu doldurulup imzalanır. 6.5.4.Donörden taze kan alınacaksa TRF.FR.02 Donör Sorgulama Formu doldurularak kan alınır. 6.6.ENFEKSİYON RİSKLERİNİN AZALTILMASI 6.6.1.Enfeksiyon risklerinin azaltılması ENF.PR.01 Enfeksiyon Kontrol Programı çerçevesinde oluşturulur ve buna göre hazırlanmış olan talimatlar doğrultusunda uygulamalar yapılır. 6.7.HASTA DÜŞMELERİNİN ÖNLENMESİ 6.7.1. Düşmelerden kaynaklanan hastaların zarar görme riskinin azaltılması amacıyla KLN.TL.07 Hasta Düşmeleri Risk Değerlendirme Talimatı geliştirilmiştir.
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 8 / 18 6.7.2.Düşmenin önlenmesi ve düşmelerden kaynaklanabilecek zararları en aza indirmek için uygulanan protokol; düşme riskini belirleyen ölçeklerin kullanılması, risk gruplarına göre temel önlemlerin alınması, düşme riskini en asgariye indirecek bakım protokolünün oluşturulmasıdır. 6.7.3.Tüm bu protokoller doğrultusunda düşme değerlendirmesi; hastanın kuruma kabulünde (Hastanın yatışını takiben ilk 12 saat içinde), transfer esnasında (kurum içinde bir üniteden başka bir üniteye veya başka bir kuruma transfer edilmeden önce), durumundaki fizyolojik, fonksiyonel ya da bilişsel herhangi bir değişiklikte, düşme sonrasında yapılır. 6.7.4.Hastane içerisinde düşme riski bulunan hastalar, KLN.TL.07 Hasta Düşmeleri Risk Değerlendirme Talimatı na uygun olarak KLN.FR.09 Hemşirelik Hizmetleri Hasta Değerlendirme Formu nun doldurulması esnasında belirlenir ve riskli hastalar tespit edilir. Bu hastaların risk takibi KLN.FR.36 Düşme Riski Değerlendirme Formu nda yapılır. Bu hastalar, KLN.TL.10 Hasta Kısıtlama Talimatı dâhilinde gerekli önlemler alınmak suretiyle hemşire bankolarına yakın alanlarda ve sürekli gözetim altında tutulur. 6.7.5.Düşme riskinin yüksek olduğu bölgelere uyarıcı resim ile uyarı levhaları (ıslak zemin tabelası),tuvaletlerde ve koridorlarda tutunma barları konularak hastaların bu bölgelerde daha dikkatli olmaları sağlanır. 6.7.6.Sağlık personeli ve yardımcı sağlık personeli hasta transferlerinde alınacak önlemler konusunda KLN.TL.03 HastaTaşıma Ve Sevkiyatı Talimatı ve KLN.TL.07 Hasta Düşmeleri Risk Değerlendirme Talimatı ve hizmet içi eğitim planı doğrultusunda eğitilir. 6.7.7.YÖN.FR.10 Beklenmedik Olay Bildirim Formu aracılığı ile düşmelerin takibi ve belirli aralıklarla analizi yapılır, düzeltici faaliyetler planlanır. 6.8.GÜVENLİ CERRAHİ UYGULAMALARI 6.8.1.Cerrahi işlem güvenliği için; 6.8.1.1.Ameliyathanedeki tüm cihaz ve ısı kaynaklarının periyodik bakım ve kalibrasyonları YÖN.FR.32 Makine Cihaz Periyodik Bakım Takvimi Formu na ne göre yapılır. 6.8.1.2.Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini önlemek amacıyla, ameliyat öncesi gerekli, kontroller yapılır. 6.8.1.3.Cerrahi işleme başlamadan önce tüm ekipmanların mevcut ve fonksiyonel olduğu kontrol edilir.
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 9 / 18 6.8.1.4.Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak için KLN.FR.02 Güvenli Cerrahi Doğrulama Formu doldurulur. 6.8.1.5.Ameliyattan hemen önce durdurma, son kontrol uygulaması mutlaka yapılır ve Cerrahi Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak doldurulur. 6.8.2.Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahi uygulamalarının önlenmesinde; 6.8.2.1.Cerrahi işlemler Bakanlık tarafından gönderilen Hasta ve Çalışan Güvenliği tebliği doğrultusunda yapılır. 6.8.2.2.Ameliyat öncesi serviste hasta ile ilgili son kontroller tabip tarafından yapılarak hastanın da katılımıyla taraf işaretleme süreci gerçekleştirilir. 6.8..2.3.Hastaya ameliyat öncesi servis hemşiresi tarafından kimlik doğrulama işlemi yapılır ve hasta, dosyası ile birlikte sağlık çalışanı refakatinde ameliyathaneye gönderilir. 6.8.2.4.Hasta ameliyathaneye kabul edilirken, ameliyathane hemşiresi ve anestezi teknisyeni tarafından kimlik doğrulama işlemi yapılarak beraberce teslim alınır. 6.8.2.5.Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme sürecinde uygulanacak kurallar şu şekildedir; Taraf işaretlemesi için cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır. Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz. İşaret ameliyat bölgesine veya yakınına belirgin ve silik olmayacak şekilde konulur. Diğer bakım süreçleri için gerekmedikçe ameliyat edilmeyecek bölgeler işaretlenmez. Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinçli olduğu zaman diliminde yapılır. Tek organ vakaları (sezaryen bölgesi, kalp cerrahisi gibi), müdahaleler sırasında, kateter ve enstrümanların takılmasında, cerrahi prosedürün tasarlandığı açık yara ve lezyonlarda, acil müdahalelerde, prematüre bebeklerle ilgili müdahalelerde işaretleme yapılmaz. 6.8.3.Elektro cerrahi, lazer ve diğer elektrikli cihazlarla yapılan işlemlerde cerrahi yanıkların oluşmasını önlemek için cihazların kullanımında dikkat edilecek hususlar; 6.8.3.1.Cihazın kalibrasyon periyodu belirlenir ve sadece kalibrasyonlu cihazlar kullanılır. 6.8.3.2.Özellikle koter cihazları için ekonomik kullanma ömrü belirlenir ve bu süre sonunda demirbaş kaydından düşürülür. 6.8.3.3.Üretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya yıllık). 6.8.3.4.Cihazların teknik kontrolünde kabloların yeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir.
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 10 / 18 6.8.3.5.Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temas etmemelidir. 6.8.3.6.Hastanın altında sıvı birikmesi önlenir. 6.8.3.7.İşlem yapılacak bölgenin nem oranı % 50 seviyesinde tutulur. 6.8.3.8. Meydan gelen herhangi bir olumsuzluk durumunda KLN.FR.37 Beklenmedik Olay Bildirim Formu doldurulur ve Kalite Birimine teslim edilir. 6.9.SIRA BEKLEMEDEN KAYNAKLANAN OLUMSUZLUKLARIN ÖNLENMESİ 6.9.1.Hastanemize müracaat eden hastalar risk gruplarına göre değerlendirilir. Polikliniğimize başvuran hastalar Poliklinik Çalışma Talimatlarında belirtildiği şekilde öncelik sırasına göre hizmet alır. 6.9.2.Yüksek riskli hastalara tedavi sürecinde öncelik tanınır. 6.9.3.Yüksek riskli ve kronik hastalığı nedeniyle, sık hastaneye başvuran hastaların daha hızlı hizmet alması için düzenlemeler POL.PR.01 Kadın Doğum Polikliniği Çalışma Prosedüründe POL.PR.02 Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Polikliniği Çalışma Prosedüründe belirtilen şekilde yapılır. 6.9.4.Hastalar, sıra beklemesi gerektiği durumlarda bekleme nedenleri ve tahmini bekleme süreleri hakkında bilgilendirilerek, istek halinde ilgili hizmete ulaşabilecekleri bir diğer sağlık kuruluşuna yönlendirilir. 6.9.5.Klinik durumları, yaşları veya tedavilerinin özellikleri nedeniyle ilave risklere sahip hastaların tedavi bakımlarının uygun şekilde yapılmasını sağlanır. 6.10.ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ 6.10.1.Çalışanları olası risk ve tehlikelere karşı korumak amacıyla, riskli alan ve gruplar belirlenir. 6.10.2.Riskli bölümlerde çalışan personel için ilgili mevzuat doğrultusunda düzenli olarak sağlık taramaları ENF.TL.22 Personel Yaralanmaları Talimatı na göre yapılır. 6.10.3.İğne ucu yaralanmaları ENF.FR.01 Personel Kaza Bildirim Formu ile takip edilir ve gerekli önlemler alınır. 6.10.4.Hastaya yapılan tüm müdahalelerde ENF.TL.01 Personel Güvenliği Talimatı na uygun çalışılır. 6.10.5.Kan veya vücut sıvısının damlama/sıçrama riskinin olduğu tüm hasta bakım ve müdahale bölgelerinde önlük, eldiven, yüz maskesi, gözlük ve benzeri kişisel koruyucu ekipmanlar bulunur.
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 11 / 18 6.10.6.Bulaşma özelliği yüksek hastalar ve özellikli grupların tedavi ve bakım sürecinde, hasta ve çalışanları korumak için gerekli tedbirleri alınır. 6.10.7.Radyasyona tabi çalışan kişilerin dozimetre kontrolleri yılda birkez yapılır. Kurşun yeleklerin periyodik kontrolleri yapılır. Uygunsuz yelekler kullanımdan düşülür. 6.10.8.Lateks alerjisi olan personel hastanemize ilk başvurusunda, lateks alerjisi ile ilgili bildirimi yaptığında özellikli servislerde çalıştırılmaz. (ameliyethane, yoğunbakımlar gibi) çalıştığı birimde lateks içermeyen eldivenler bulundurulur. 6.10.9.Çalışanların bulaşma riski olan hastalıklara karşı korunması için, Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından ENF.TL.22 Personel Yaralanmaları Talimatı nda belirtilen şekilde aşı listesi oluşturulur ve riskli alanlarda çalışan personelin aşılanması sağlanır. 6.11.Temel Yaşam Desteği Sürecinin Güvence Altına Alınması 6.11.1.Temel yaşam fonksiyonları (solunum, dolaşım) risk altında olan veya durmuş bulunan bireylere gerekli müdahaleleri CPR (CardioPulmonerResusitasyon)gerçekleştirilir. Bu amaçla binamızda mavi kod ekibi kurulmuştur.yön.tl.05 Mavi Kod UygulamaTalimatı na uygun hareket edilir. YÖN.FR.07 CPR Formu doldurulur. 6.11.2.Mavi kod ekibi, mesai içi ve mesai sonrası kesintisiz hizmet verir. 6.11.3.Mesai saatlerinde;anestezi Uzmanı ve Başhemşire / mesai saatleri dışında nöbetçi doktor ve 1. Kat nöbetçi hemşiresidir. 6.11.4.Hastanedeki tüm tabiplerin ve ekipte görevli diğer sağlık personelinin CPR eğitimi; Yenidoğan ve Çocuk Ünitesi için NRP eğitimi alması sağlanmalıdır. 6.12.Yenidoğan ve Çocuk Güvenliğinin Sağlanması 6.12.1.Yeni doğan / bebek / çocuk kaçırılması veya kaybolması durumlarına karşı önlem almak ve bebek güvenliğini sağlamak amacıyla Bebek ve Çocuk Güvenliği uygulaması gerçekleştirilir.yön.tl.06 Pembe Kod Uygulama Talimatı na göre hareket edilir.olay gerçekleşirse YÖN.FR.08 Pembe Kod Olay Bildirim Formu doldurulur. 6.12.2.Pembe kod ekibi; hasta yatış birimi sorumlusunun kontrolünde, başhemşire, servis hemşiresi, teknik servis elemanı, güvenlik elemanlarından oluşur.
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 12 / 18 6.12.3.Anne ve babası ayrı ya da ailevi sorunları olduğuna dair bilgi verilmiş bebeklerin farkındalığının ortaya konulması ve takibi için anne, hemşire bankosuna yakın bir odada yatırılır ve bebeğin farkındalığını ortaya koyacak ve sadece hemşireler tarafından fark edilecek şekilde pembe etiket dosyasına yapıştırılır. 6.12.4.Doğumdan önce bebeğin doğum sonrası kime teslim edileceği bilgisi alınır. 6.12.5.Doğumhane Servisi ve Yenidoğan Ünitesi nin giriş-çıkışları kontrol edilmelidir. 6.13.Hasta ve Çalışanlar İçin Güvenlik Tedbirleri 6.13.1.Hastanemizde, fiziksel saldırılara karşı gerekli tedbirler alınmıştır. 6.13.2.Özellikle çalışanların şiddete maruz kaldığı durumlarda telefonla BEYAZ KOD çağrısı başlatılır.yön.tl.07 Beyaz Kod Uygulama Talimatı na göre hareket edilir. 6.13.Bu tür durumlara müdahale edecek ve 24 saat esasına dayalı olarak görev yapabilecek nitelikte sorumlu bir ekip ve görevleri tanımlanmıştır. 6.13.4. Gerçekleşen şiddet olayları beyaz Kod sorumlusu tarafından derhal 113 numaralı telefonla Bakanlık Beyaz Kod Birimine bildirilir. www.beyazkod.saglık.gov.tr internet sayfasındaki Beyaz Kod Bildirim Formu doldurulur.hastanede YÖN.FR.09 Beyaz Kod Bildirim Formu dolurulur. 6.13.5.Gerçekleşen şiddet olayları Çalışan Hakları ve Güvenliği Birimi tarafından ivedi olarak değerlendirilerek gerekli hassasiyet gösterilerek gerektiği durumlarda adli mercilere intikal ettirilir. 6.13.6.Şiddet olayına maruz kalan personel 113 numaralı telefona doğrudan bildirim yapabilir. 6.13.7. Çalışan Hakları ve Güvenliği Birimi aylık olarak toplanır.risk analizi yapar.üst Yönetime aylık rapor sunar. 6.14.Olayların Raporlanması 6.14.1.Hastanede meydana gelen beklenmedik olayları YÖN.FR.10 Beklenmedik Olay Bildirim Formu ile kaydeder. 6.14.2.Beklenmedik olaylar; ilaç uygulamasıyla, bakıma ilişkin tanı, test, tedavi, güvenlik, düşme bilgileri, medikal hatalar, medikal olmayan hatalar, doğumhane, iletişim ve organizasyonla ilgili, hastane çalışanlarıyla, hasta sorumluluklarıyla ilgili hatalar ana başlıkları ve bunlara bağlı alt başlıkları ile ayrıntılı olarak inceler. Meydana gelen olayların kök neden analizi yapılarak altında
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 13 / 18 yatan sebepler araştırılır ve bu araştırma sonucunda olayın tekrarlanmaması için gereken eylemlerde bulunulur. 6.14.3.Raporlamada, ilaç hataları iki nüsha hazırlanır, bir nüshası eczaneye gönderilir. 6.14.4.Form gerekli tüm bilgileri içerecek şekilde eksiksiz doldurularak imzalanır ve bölüm sorumlusu/yöneticisine iletildikten sonra Kalite Yönetim Birimi ne iletilir. 6.14.5.Sistemi etkileyen hasta ve çalışan üzerine etkisi olmayan süreçlerin düzeltilmesi için uygunsuzlukların bildirimi YÖN.FR.01 Düzeltici Önleyici Faaliyet İstek Formu ile yapılır. 6.14.6.Tüm olaylar analiz edilir ve değerlendirilirken vakanın türü, vakanın yeri, vakanın şiddeti, sıklığı ve etkileyen faktörleri mutlaka incelenir. 6.14.7.Hasta Güvenliği Kurum İçi Değerlendirmesi Risk Değerlendirmeler ayda bir kez Hasta ve Çalışan Güvenliği komite üyeleri tarafından yapılır. Bu değerlendirme sonucu risk puanı yüksek olan alanlar tanımlanarak; geliştirilmesi gereken alanlar ve yapılacak faaliyetler süreleri de belirlenerek planlanır. Kalite Yönetim Birimi iletilen bu rapor ve yukarıda belirtilen raporlar sonucu yüksek riskli alanlar belirlenir. Amaç; hasta güvenliği ile ilgili riskleri en aza indirmektir. 6.14.8.Risk değerlendirme işlemi aşağıdakileri kapsar Yapılması planlananla, asıl yapılan işlemin değerlendirilmesi; işlem esnasında istenmeyen sonuçlar ya da sonuçta sapma elde edildiğinde (ya da elde edilirse) bu sapmaya neden olan etmenlerin değerlendirilmesi. Ortaya çıkan sonuçtaki sapmanın hasta üzerindeki etkilerinin ve bu etkilerin ne kadar ciddi olabileceğinin saptanması Çok tehlikeli sonuçlar doğurabilecek etkiler için, bir analiz yapılarak bu etkilere yol açan sapmanın ne şekilde oluştuğunun belirlenmesi. Bu sapmanın/istenmeyen sonucun, riskini minimuma indirmek ve hastayı etkilerinden korumak için; işlemin ve/veya temelindeki sistemlerin yeniden tasarlanması. Yeniden tasarlanan işlemin test edilmesi ve uygulanması Yeniden tasarlanan işlemin etkililiğini ölçmek için, ölçütlerin belirlenmesi ve uygulanması.
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 14 / 18 Yeniden tasarlanan işlemin, zamanla etkililiğini kaybetmemesi için bir strateji belirlenmesi ve uygulanması. Sapmanın derecesini ölçmek ve planlanandan ne kadar farklı sonuca ulaşıldığını ölçmek için yüksek risk taşıyan bir işlemin periyodik analizi yapılacaktır. Önemli/anlamlı bir sapma ölçüldüğünde, sistem ya da sistemlerin etkisini arttırmak için düzeltici faaliyetler yapılacaktır. 6.15. Hijyen Uygulamaları 6.15.1.Hastaların bulunacağı kritik bölümler için ayrı ayrı temizlik talimatları oluşturulmuştur. 6.15.2.Temizlikler ENF.PR.07 Hastane Temizliği Prosedürüne uygun olarak ilgili bölüm temizlik talimatlarına göre yapılır. Kullanılacak malzemelerin kullanım oranları ile ilgili olarak Dezenfektan Kullanım Listesi nde belirtilen oranlarda kullanılır. Temizlik YÖN.FR.21 Temizlik İfa Formu ile kontrol edilir. 6.15.3.Hastane genelinde tüm lavabolarının yanına ENF.YD.04 El Yıkama Nasıl Yapılır? Dokümanı asılmıştır. 6.15.4. Hasta ve doktor odalarında, hemşire bankolarında El Dezenfektanı bulunmakta olup, 5 Endikasyon Kuralı hastane genelinde sağlık hizmeti verilen yerlerde asılmıştır. 6.15.5.Sağlık personelin üzerinde YÖN.PL.02 Yıllık Eğitim Planı nda El Hijyeni ve El Yıkama ile ilgili hizmet içi eğitim bulunmakta olup, personele bu eğitim düzenli olarak verilmektedir. Gerekli durumlarda eğitimler tekrar edilmektedir. 6.15.6.Tüm hasta bakım ve müdahale alanlarında personel için yeterli sayıda kişisel koruyucu ekipman (maske,eldiven,boks gömleği, vb. bulundurulmaktadır. 6.16. Bulaşıcı Hastalık Riskleri 6.16.1.Enfeksiyon Kontrol Komitesi 3 ayda bir periyodik olarak toplanmaktadır. Ayrıca rutin haller dışında, bulaşıcı hastalıklar vb. durumlarda da toplanabilir. Komite gerekli gördüğü durumlarda hastane genelinde aşı uygulaması yapabilir ve bu konularda personelin daha iyi bilgilendirilmesi için eğitim düzenleyebilir. 6.16.2.Ayrıca bulaşıcı hastalığı nedeniyle ENF.TL.05 İzolasyon Önlemleri Talimatı na göre gerekli izolasyon önlemleri alınan hasta taburcu olduktan sonra gerekli temizlik ve dezenfeksiyon
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 15 / 18 yapıldıktan sonra kullanıma açılır.hastayatanı,tedavi ve bakım uygulamaları yapılan birimlerde(pansuman odaları, yoğun bakım üniteleri, doğumhane,acil, laboratuar, morg vb.) el antiseptik solüsyonları, sabun kağıt havlu, eldiven, maske, gözlük ve koruyucu önlük/elbise bulundurulmaktadır. 6.17. Laboratuar Güvenliği Laboratuarda çalışan personelin dikkat etmesi gereken kurallar ve alması gereken önlemler BİY.PR.02 Laboratuvar Güvenlik Prosedüründe belirtilmiştir. Bu prosedür laboratuarda görev yapan personele anlatılmıştır. 6.18. Düşme Risklerinin Azaltılması 6.18.1.Kaygan zeminler silindiği zaman personele gerekli uyarıyı yapmak ve dikkatli olmalarını sağlamak için Dikkat Kaygan Zemin yazısı konmaktadır. Dikkat Kaygan Zemin 6.18.2. Ayrıca hastane genelinde merdivenden düşme olaylarını önlemek için, merdivenlere kaymaz bant yapıştırılmıştır. 6.19.Atıkların Uzaklaştırılması Hastane genelinde gerek evsel, gerekse tıbbi atıklar ENF.TL.02 Atıkların Toplanması, Taşınması ve Depolanması Prosedürü ne uygun olarak uzaklaştırılır.
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 16 / 18 6.20.Güvenlik Hastane genelinde hem hasta hem de çalışan güvenliğinin sağlanması amacıyla 24 saat güvenlik görevlisi bulunmaktadır. 6.21. ÇalışanlarınYaralanmaRiskleri Çalışanların, kesici ve delici alet yaralanmalarını önlemek amacıyla dikkat etmesi gereken kurallar ilgili prosedür ve talimatlarda personele anlatılmıştır. Ayrıca yaşanan bu tip olaylar YÖN.FR.01 Personel Kaza Bildirim Formu ile kayıt altına alınmaktadır. Bu tip yaralanma yaşayan personel doğrudan enfeksiyon hemşiresine sevk edilmektedir. Enfeksiyon hemşiresi tarafından gerekli tedaviyi alması sağlanan personele enfeksiyon hemşiresi tarafından ayrıca dikkat etmesi gereken konular hakkında bilgi ve eğitim verilmektedir. 7.0. İLGİLİ DÖKÜMANLAR: 7.1.1. KLN.TL.01 Kimlik Tanımlama Hasta Bilekliği Uygulama Talimatı 7.1.2. KLN.TL.02 Sözel Order Talimatı 7.1.3. BYK.LS.01 Biyokimya Panik Değerler Listesi 7.1.4. ECZ.LS.01 İlaç Etkileşim Listesi 7.1.5. ECZ.PR.02 İlaç Güvenliği Prosedürü 7.1.6. KLN.FR.22 Epikriz Formu 7.1.7. ACL.FR.03 Ambulans Hasta Sevk Formu 7.1.8. KLN.FR.11 Hastane Çıkış Bilgilendirme Formu 7.1.9. ECZ.PR.03 Yüksek Riskli İlaçların Yönetimi Prosedürü 7.1.10. ECZ.LS.05 İsmi ve Söylenişi Benzer İlaç Listesi 7.1.11. ECZ.LS.07 Buzdolabında Saklanması Gereken İlaçlar Listesi 7.1.12. ECZ.LS.03 Kontrole Tabii İlaçlar Listesi
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 17 / 18 7.1.13. ECZ.PR.03 Psikotrop Ve Narkotik İlaç Yönetimi Prosedürü 7.1.14. TRF.RB.01 Kan Transfüzyonu Hasta Bilgilendirilmiş Rıza Belgesi 7.1.15. TRF.FR.01 Kan Transfüzyonu İzlem Formu 7.1.16. ENF.PR.01 Enfeksiyon Kontrol Programı 7.1.17. KLN.TL.07 Hasta Düşmeleri Risk Değerlendirme Talimatı 7.1.18. KLN.FR.09 Hemşirelik Hizmetleri Hasta Değerlendirme Formu 7.1.19. KLN.FR.36 Düşme Riski Değerlendirme Formu 7.1.20. KLN.TL.10 Hasta Kısıtlama Talimatı 7.1.21. KLN.TL.03 HastaTaşıma Ve Sevkiyatı Talimatı 7.1.22. YÖN.FR.10 Beklenmedik Olay Bildirim Formu 7.1.23. YÖN.FR.32 Makine Cihaz Periyodik Bakım Takvimi Formu 7.1.24. KLN.FR.02 Güvenli Cerrahi Doğrulama Formu 7.1.25. POL.PR.01 Kadın Doğum Polikliniği Çalışma Prosedürü 7.1.26. POL.PR.02 Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Polikliniği Çalışma Prosedürü 7.1.27. ENF.TL.22 Personel Yaralanmaları Talimatı 7.1.28. ENF.FR.01 Personel Kaza Bildirim Formu 7.1.29. ENF.TL.01 Personel Güvenliği Talimatı 7.1.30. YÖN.TL.05 Mavi Kod UygulamaTalimatı 7.1.31. YÖN.FR.07 CPR Formu 7.1.32. YÖN.TL.06 Pembe Kod Uygulama Talimatı 7.1.33. YÖN.FR.08 Pembe Kod Olay Bildirim Formu 7.1.34. YÖN.TL.07 Beyaz Kod Uygulama Talimatı 7.1.35. YÖN.FR.09 Beyaz Kod Bildirim Formu
Dok No:YÖN.PR.04 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 18 / 18 7.1.36. YÖN.FR.10 Beklenmedik Olay Bildirim Formu 7.1.37. YÖN.FR.01 Düzeltici Önleyici Faaliyet İstek Formu 7.1.38. ENF.PR.07 Hastane Temizliği Prosedürü 7.1.39. YÖN.FR.21 Temizlik İfa Formu 7.1.40. ENF.YD.04 El Yıkama Nasıl Yapılır? 7.1.41. YÖN.PL.02 Yıllık Eğitim Planı 7.1.42. ENF.TL.05 İzolasyon Önlemleri Talimatı 7.1.43. BİY.PR.02 Laboratuvar Güvenlik Prosedürü