T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İMPLANT ÜST YAPILARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Betül GÜRSOY Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Ahmet SARAÇOĞLU İZMİR-2008
ÖNSÖZ Tez çalışmam sırasında yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen değerli hocam Doç. Dr. Ahmet Saraçoğlu ve Dt. Hüseyin Anıl Hatipoğlu na; tüm eğitim hayatım boyunca desteklerini hep yanımda hissettiğim sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Saygılarımla, İZMİR, 2008 Stj. Dişhekimi Betül GÜRSOY
1. GİRİŞ... - 1-2. İMPLANTOLOJİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER... - 2-2.1. Diş İmplantlarının Tarihçesi:... - 2-2.2. Oral İmplantolojide Genel Endikasyon ve Kontrendikasyonlar... - 4-2.2.1. Endikasyonlar... - 4-2.2.2. Kontrendikasyonlar... - 4-3. DENTAL implantlarin SINIFLANDIRILMASI... - 6-3.1. Kemikle Olan İlişkisine Göre Dental İmplantlar;... - 6-3.1.1. Subperiostal implantlar... - 7-3.1.3. Transmandibular implantlar... - 9-3.1.4. İntramukozal İmplantlar... - 9-3.1.5. Endodontik İmplantlar... - 10-3.2. Proteze Verdiği Desteğe Göre Dental İmplantlar... - 10-4. İMPLANT ÖNCESİ DİAGNOZ... - 11-4.1. İmplant Öncesi Kullanılan Analiz Yöntemleri... - 11-4.2. İmplantolojide Kemiğin Sınıflandırılması... - 13-5.İMPLANT PROTEZLERDE PLANLAMA... - 16-5.1. Total Dişsizlik... - 16-5.1.2. İmplant Destekli Overdenture Protezler... - 18-5.1.3. İmplant Destekli Sabit Protezler:... - 21-5.2. Kısmi Dişsizlik... - 22-5.2.1. Tek Diş Eksiklikleri ve Ara Boşlular... - 22-6. İMPLANT ÜST YAPI PROTEZLERİNİN SINIFLANDIRILMASI... - 24-6.1. İyileşme Başlık ve Vidaları... - 25-6.2. Ölçü Transfer, Laboratuvar Post ve Başlıkları... - 27 -
6.3. Protetik Postlar ve Ara Parçalar... - 29-6.3.1. Geçici Abutmentler... - 31-6.3.2. Daimi Abutmentlar... - 31-6.3.2.1. Hareketli Protezlerde Kullanılan Abutmentlar... - 31-6.3.2.1.1. Barlı Bağlantılar:... - 31-6.3.2.1.2. Küresel Abutmentlar... - 34-6.3.2.1.3. Mıknatıs Tutucular... - 36-6.3.2.1.4. Teleskopik Abutmentlar... - 37-6.3.2.1.5. Locator Ataşman Sistemi... - 37-6.3.2.2. Sabit Protezlerde Kullanılan Abutmentler... - 39-6.3.2.2.1. Simanla Tutunan Sabit Protezler... - 39-6.3.2.2.1.1. Siman Tutuluculuğu İçin Tek Parça Abutment (Direk, Solid)..- 39-6.3.2.2.1.2. Siman Retansiyonlu İki Parça Abutment(Açılı, Düz, Seramik)... - 41-6.3.2.2.2. Vidayla Tutunan Sabit Protezler... - 46-6.3.2.2.3. Cast-to Abutmentlar... - 48-7. SONUÇ... - 50-8.ÖZET... - 51-9. KAYNAKLAR... - 53-10. ÖZGEÇMİŞ... - 56 -
1. GİRİŞ İnsanoğlu yüzyıllardan beri fonksiyonel ve estetik nedenlerden dolayı; kayıp dişlerin yerini doldurmak için çeşitli yöntemler geliştirmiştir. Bu yöntemlerden birisi de dişsiz boşlukların implant ile onarılmasıdır (1). İmplant; kelime anlamı olarak tedavi ve fonksiyon amacıyla vücut içerisine ve canlı dokulara yerleştirilen cansız maddelerdir. Dental implantlar ise kemiğin içine, üzerine ya da mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır (2). Uygulanan implantlarda amaç implant ile canlı ve sağlıklı kemik dokusu arasında doğrudan yapısal ve fonksiyonel birleşmenin, yani osseointegrasyonun sağlanabilmesidir (3). İmplant sözcüğü Latince in=içerisine, içerisinde ve plato =ekme, dikme yerleştirme anlamına gelen sözcüklerin birleşiminden oluşur. Biyolojik uyumluluğu olan materyallerin ve apareylerin; kemiğin içine veya üstüne yerleştirilmesiyle estetik ve fonksiyonel devamlılığın sağlanması işlemine oral implantoloji denir (4). Bu çalışmamızda implant destekli protetik restorasyonlarda kullanılan üst yapı çeşitleri tanıtılmış ve olguya uygun tedavi yaklaşımları hakkında bilgi verilmiştir.
2. İMPLANTOLOJİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER 2.1. Diş İmplantlarının Tarihçesi: Oral implantolojinin tarihine baktığımızda, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başına kadar gelişmelerin daha çok transplantasyon ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir. Diş implantlarına yönelik en eski bilgi, Çin İmparatorlarının M. Ö. 3000 yıllarında altın ve gümüş iğnelerle, diş implantasyonları ve reimplantasyon denemeleridir. Maya Uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerlerine implante edildiği vurgulanmaktadır. 1931 de Papanoe Honduras ta M. S. 600 yıllarında ait bir alt çene kemiği bulunmuştur. Bugün Harward Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi nde saklanan bu çene kemiğinde, eksik olan üç kesici dişin yerine, deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştir. Bu dişler 1970'de radyografiyle incelendiğinde implantların çevresinde, bugünkü modern implantların etrafındakilere çok benzeyen kompakt kemik oluşumları görülmüştür. Bu bulgular yaşayan bir şahsa uygulanan ilk başarılı bir kemik içi alloplastik diş implantı olarak diş hekimliği tarihine geçmiştir(7). Linkow'un blade implantları, daha sonra Grafelmann'in geliştirdiği çark şeklindeki aletler ile kemiğe daha az zarar verecek şekilde başarılı olarak uygulanmaya başlanmıştır(7). Son 50 yıl içerisinde, oral implantolojide olan gelişmeler arasında - 2 -
submukozal ve subperiostal implantları da göz önüne almamız gerekmektedir. Teknolojik yetersizlik nedeni ile fazla miktardaki başarısızlık yüzünden bu tip implantlara da ilgi gittikçe azalmıştır(5). Branemark ve çalışma arkadaşları 1960'larda titanyumdan yapılmış silindir tipteki implantları insanlara uygulamaya başlamışlardır. Bu çalışmalar sırasında, iki aşamalı implant uygulamalarında (4-6 ay kaldıktan sonra mukozaya yapılan ikinci bir operasyonla implant başlığını ağız ortamına çıkarılması) osseointegrasyon tarifini ortaya atmışlar ve daha önce Linkow tarafından ileri sürülen implant yüzeyi ile kemik arasında periodontal ligamente benzeyen bir fibröz doku oluşmasının istenen ve beklenen bir sonuç olması fikrine karşı olarak, titanyum ile kemik arasında sıkı bir temasın oluşumunu bir başarı kriteri olarak değerlendirmişlerdir. Brånemark grubunun çalışmaları, oral implantolojide yıllardan beri eksik olan ciddi, uzun süreli bilimsel, klinik araştırmaları gidermek bakımından çok önemli olmuştur (5). 21. yüzyılda, yüzden fazla implant tipi piyasada satılmakta ve çoğunluğu titanyumdan yapılmış olan bu implantlar diş hekimleri tarafından başarıyla hastalara uygulanmaktadır. Oral implantolojinin şimdiki hedefi dişi çeker çekmez implant uygulamak suretiyle çekim sonucu meydana gelen kemik erimesini önlemek ve implant yüzeyini örten maddenin kemikle çok sıkı, kuvvetli bir bağlantıyı kısa sürede sağlayarak, protez yüklemesi için geçen zamanı en aza indirmektir (7). - 3 -
2.2. Oral İmplantolojide Genel Endikasyon ve Kontrendikasyonlar 2.2.1. Endikasyonlar Hareketli protezin tutuculuğunun yetersiz olduğu olgular Hareketli protezde stabilitenin sağlanamayacağı olgular Hareketli protez kullanımından fonksiyonel olarak rahatsız olacak hastalar Psikolojik olarak hareketli protez kullanımını reddeden hastalar Hareketli protezin stabilitesini bozan parafonksiyonel alışkanlıklar Ağızdaki mevcut dayanakların sayısının dağılımının yetersiz olduğu durumlar Sabit protezlerde kullanılacak dayanağın olmadığı durumlar Ortodontik ankraj amaçlı olarak Komşu dişlerin sağlıklı olduğu tek diş eksikliği Diş agenezisi Konservatif tedavi isteği (hastanın sağlıklı dişlerine müdahale edilmemesi isteği) 2.2.2. Kontrendikasyonlar Lokal Kontrendikasyonlar Yeni çekim bölgesi Dişler ve alveolar kemik hastalıkları Baş ve boyun bölgesine radyoterapi uygulamaları Oklüzyon ve artikülasyon disfonksiyonları Anatomik oluşumların malformasyonları (Sinüs sarkması) - 4 -
Periodontal hastalıklar Rezidiv oluşturan ağız mukozası hastalıkları Osteomiyelit Kemik hacminin yetersiz olduğu durumlar Makroglossi TME disfonksiyonu Bruksizm Yetersiz ağız hijyeni İmplant Uygulamasının Kontrendike Olduğu Sistemik Etkenler Kemik hastalıkları (osteoporoz, osteopetrozis gibi) Endokrin sistem hastalıkları Hemapoetik sistem hastalıkları Romatizmal hastalıklar Kardiovaskuler sistem hastalıkları Kronik böbrek hastalıkları Sinir sistemi hastalıkları İmmün sistem hastalıkları Solunum sistemi hastalıkları Alerjik hastalıklar Diyabet ve hipertansiyon gibi kronik hastalar Psikiyatrik hastalıklar Hastanın yaşı Zekâ geriliği Alkol ve ilaç bağımlılığı olarak sınıflandırılabilir(3,4). - 5 -
İmplant tedavisi öncesi sert ve yumuşak dokular dikkatlice incelenmeli, herhangi bir patoloji olup olmadığı saptanmalıdır. İmplant bölgesindeki anormal frenulumlar, kas yapışıklığı, bu bölgede var olabilecek lezyonlar elimine edilmelidir. Eğer keratinize yumuşak doku yetersiz ise ve yeterli protez desteği sağlanamayacak ise o bölgede greft kullanılarak istenilen kalitede doku oluşturulmalıdır (3). Tedavi öncesi hastanın kemik yüksekliği ve genişliği belirlenmelidir. Kret yüksekliğinin ve genişliğinin yetersiz olduğu olgularda alveolar distraksiyon uygulanarak istenilen özellikte kretler oluşturulabilmektedir (8). Günümüzde implant cerrahisi öncesinde ya da sırasında kullanılacak kemik greftleri ve yönlendirilmiş doku rejenarasyonu amacıyla kullanılacak membranlar ile daha iyi bir iyileşme sağlanması amaçlanmaktadır (9). 3. DENTAL implantlarin SINIFLANDIRILMASI Dental implantlar, kemik dokusu ile olan ilişkilerine göre, kullanılan materyale göre ve proteze verdiği desteğe göre sınıflandırılabilirler. 3.1. Kemikle Olan İlişkisine Göre Dental İmplantlar; 1. Subperiostal implantlar 2. Endoosseos (Endosteal - Kemik içi) implantlar 3. Transmandibular (Transosseal) implantlar 4. İntramukozal implantlar 5. Endodontik implantlar - 6 -
3.1.1. Subperiostal implantlar Kortikal kemik üzerine, periost altına yerleştirilen implantlara subperiostal implantlar adı verilir. Subperiostal implantlar diğer implant yöntemlerinden farklı olarak kemik içine değil, kemik üzerine ve yumuşak doku altına yerleştirilmek üzere, kemik ölçüsü alınarak, dökümle hastaya özel olarak hazırlanan implant tipleridir (10). Şekillerine göre: Tripodal Çevresel Unilateral olarak adlandırılırlar. Subperiostal implantın ana bölümleri şunlardır: (Resim 1) a. Lingual ve vestibüler ana bağlayıcı b. Minör bağlayıcılar c. Tespit halkaları d. Pilonlar Resim 1. Subperiostal implant (Dutton Dental) - 7 -
Kemik dokusunun rezorbe olduğu; burun boşlukları, maksiler sinüsler ve mandibular kanalın kemik içi implant uygulamasına izin vermediği aşırı rezorbe kretli ve atrofik çene kemiği olan olgularda subperiostal implant uygulamaları gerçekleştirilebilir (11). 3.1.2. Endosteal (Kemik içi) implantlar İmplantlar çene kemiğinin içine uygulandığında endosteal veya endossöz implant adını almaktadır. Osteointegrasyon kavramına uygun olarak gerçekleştirilen kemik dokusunun içine konumlandırılan bölüme fixture adı verilmektedir. Günümüzde hazır olarak bulunan endossöz implantlar şekillerine göre; Vida implant Silindirik implant Blade implant olarak isimlendirilir. (Resim 2) Resim 2. Endosteal implant çeşitleri (Park dental, Camlog) Yapıldığı materyale göre: Titanyum vida implant HA (hidroksil apatit) vida implant - 8 -
Silindirik HA implant HA veya titanyum blade implant Plazma spreyli titanyum implant olarak adlandırılmaktadır (12) 3.1.3. Transmandibular implantlar Yalnızca alt çeneye uygulanan transmandibular implantlar, vertikal kemik boyutunun destek için yetersiz olduğu durumlarda, bu desteği arttırmak ve her iki kortikal kemik tabakasından faydalanmak amacıyla tercih edilmektedir (13). Bu implantın kullanılabilmesi için kaninler bölgesinde en az 9 mm'lik alveoller kemik kalınlığı olması gerekir. Diğer implant türlerinden farklı olarak bu implant türünde hastalar 2 saatlik bir genel anestezi operasyonu tolere edebilecek yapıda olmalıdırlar. Komplike bir cerrahi müdahale gerektirmesi ve yalnız bir bölgeye uygulanabilmesi nedeniyle fazla bir popülaritesi yoktur. 3.1.4. İntramukozal İmplantlar İntramukozal implantlar ilk kez 1943 yılında Gustav Dahi tarafından ortaya atılmış olup mantar şeklinde hazırlanan titanyum yapılardır. Total veya parsiyel hareketli protezlerin retansiyonunu artırmak amacıyla, bu protezlerin iç kısımlarına yerleştirilen implantlardır (14). - 9 -
3.1.5. Endodontik İmplantlar Osteojenik pimlerin geliştirilmesi sonucu uygulamaya giren bu implant şeklinde implant pimler dişin kanalından geçirilerek apeks bölgesinde kemik içine uygulanmaktadır. Böylece gelen kuvvetin dengeli dağılımı sağlanabilmekte ve lüksasyon gösteren zayıf yapılı dişlerin sabitleştirilmesinde başarı ile kullanılmaktadırlar (14). 3.2. Proteze Verdiği Desteğe Göre Dental İmplantlar P 1 Sınıfı İmplant Üstü Protez İmplant uygulanacak kemik dokusu yeterli yükseklik ve kalınlıkta; implant üzeri uygulanacak sabit protez normal diş boyutlarında ise bu tür kemik dokusuna sınıf A kemik dokusu, implant üstü sabit proteze ise P 1 sınıfı implant üstü protez adı verilir. P 2 Sınıfı İmplant Üstü Protez İmplant üzerine uygulanacak sabit protez normalden çok az farklılık gösterecek şekilde aşırı konturlu olarak işlenmişse bu tür implant üstü sabit protez "P 2" olarak adlandırılır. P 3 Sınıfı İmplant Üstü Protez Dikey yönde kemik kaybı sabit protezin diş-diş eti restorasyonu şeklinde olmasını gerektiriyorsa, bu tür protez altı kemik dokusu sınıf B olarak, implant üzerindeki sabit protez "P 3" olarak adlandırılır. - 10 -
P 4 Sınıfı İmplant Üstü Protez Eğer implant hareketli proteze hem ön bölgede hem de arka bölgede destek veriyorsa bu tür planlama "P 4" sınıfına girer. P 5 Sınıfı İmplant Üstü Protez İmplant proteze yalnız önde destek veriyor ise bu P-5 sınıfına girer. Bu tür aygıtlarda protez arkada yumuşak doku desteklidir (11). 4. İMPLANT ÖNCESİ DİAGNOZ İmplant tedavisi öncesi implant endikasyon ve planlamasının doğru yapılması bunun içinde doğru bir diagnoz gereklidir. Hastanın sert ve yumuşak dokularının implant tedavisi için uygunluğu dikkatlice incelenmeli, dokularda herhangi bir patoloji olup olmadığı saptanmalıdır. İmplant yerleştirilmesi düşünülen bölgenin değerlendirilmesi iyi bir klinik değerlendirme ve radyolojik değerlendirme aşamalarından oluşur. Bunun için çeşitli analiz yöntemleri mevcuttur. 4.1. İmplant Öncesi Kullanılan Analiz Yöntemleri Vizüel değerlendirme ve el palpasyon: Kemiğin durumu, kemiğin tipi, kemiğin miktarı ve peri-implanter mukozanın durumu incelenir. Periapikal radyografi: Oral implantolojide tedavi planlaması safhasından çok uygulama sonrası kontrol safhalarında kullanılan bir - 11 -
yöntemdir. Panaromik radyografi: Geniş çaplı görüntü vermesi, az radyasyon miktarı, güvenli ve kolay uygulanabilirliği sayesinde oral implantolojide çok tercih edilirler. Ancak detay eksikliği, anteriorda omurların gölgesi, vertikal ölçümlerin güvenli olmaması da dezavantajlarını oluşturur. Konvansiyonel radyografiler: Maksiller sinüs sınırlarının tanımlanması, mandibular kanalın medio-lateral pozisyonu, medio-lateral yönde kemik kalınlığının saptanması, hastadan kaynaklı hataların azaltılması, operasyon öncesi ve sonrası radyografik karşılaştırma olanağı verir. Ancak düzlem dışı görüntülerin bulanık olması, görüntü detayının ve keskinliğinin az oluşu, standart radyografilerle karşılaştırılamama, rehber plak oluşturma zorunluluğu, pratik olmaması gibi dezavantajları vardır(4). Bilgisayarlı Tomografi: Yumuşak doku görüntülemesinin mükemmel olması, kontrast hassasiyetinin yüksek olması, doku densitesini görüntülemenin iyi olması, distorsiyon süperpozisyon olmaması, üç boyutlu görüntüleme olanağı vermesi avantajları arasında yer alır. Ancak pahalı olması, küçük ince objeleri görüntülemede başarısız olması kullanım alanını kısıtlamaktadır(4). Manyetik Rezonans görüntüleme: Özellikle yumuşak dokuların değerlendirilmesinde en yüksek çözünürlüğe sahip yöntemdir. İnce dilimler olarak tanımlanabilecek kesitler ile her düzlemde farklı görüntüler alarak - 12 -
tedaviyi planlamak amacıyla kullanılır. Bilgisayarlı tomografiye benzeyen bir yöntemdir. Bilgisayarlı tomografiden farkı inceleme süresinin uzun olmasıdır(4,32). 4.2. İmplantolojide Kemiğin Sınıflandırılması Bir implant yerleştirilmesinde göz önünde bulundurulacak anatomik faktörler: Kemiğin durumu Kemiğin miktarı Kemiğin tipi Yumuşak dokunun özellikleri Kemiğin durumu: İmplant tedavisi öncesi sert dokular dikkatlice incelenmeli, herhangi bir patoloji olup olmadığı saptanmalıdır. Başarılı bir osseointegrasyonun temel koşulu sağlıklı kemiktir. Kemikte herhangi bir lezyon, kist ve tümör başarıyı olumsuz etkileyecektir. Kemiğin tipi: Kemik kompakt kemik ve spongioz (trabeküler) kemik olmak üzere 2 tabakadan oluşur. İki tip sınıflandırma mevcuttur; 1. Brånemark'in Sınıflandırması (Kemiğin Yapısal Sınıflandırması) 2. Misch in sınıflandırması (Kemiğin Kalitatif Sınıflandırması): - 13 -
Branemark'in Sınıflandırması (Kemiğin Yapısal Sınıflandırması): Homojen kortikal kemik Marrow boşluklu kalın kortikal kemik Yoğun trabeküler kemik içeren ince kortikal kemik Yoğunluğu az trabeküler kemik içeren çok ince kortikal kemik Resim 3. Kemik kalitesinin sınıflandırılması (Branemark) Misch in sınıflandırması (Kemiğin Kalitatif Sınıflandırması): D1: Yoğun kortikal kemikten oluşmuştur. Rezorbe olmuş alt çene kemiğinin simfiz bölgesindeki bazal kemik buna güzel örnek teşkil eder. Histolojik olarak çok iyi mineralize olmuş, yüklemelere ve travmalara karşı dayanıklı lamel kemiğinden meydana gelmiştir. Ancak iyileşme süresinin uzun olması bir dezavantaj oluşturur. D2: Yoğun kortikal kemiğin sardığı ince trabeküler kemik yapısından oluşmuştur. D3: İnce kortikal kemiğin sardığı, yeterli güçte yoğun trabeküler - 14 -
kemik söz konusudur. Bu bölgelere yerleştirilecek implantların çaplarının küçük olması gerekir. Bu tür kemiğin avantajı, implant yuvasının frez ile hazırlanmasının çok kolay ve kısa zamanda olmasıdır. D4: Kortikal kemik içermeyen yoğunluğu az kemikten oluşur. Bir implant yerleştirilmesi için kemikte tercih edilen özellikler kortikal kemiğin fazla, spongioz kemiğin az ve trabeküllerin sık olmasıdır. Bu noktadan hareketle implant prognozu yaşlılarda, gençlere göre daha iyidir. Çünkü yaş ilerledikçe spongioz kemiği oluşturan trabeküler daha sıklaşırlar ve kemiğin yumuşaklığı azalır, dolayısıyla bir implant için daha iyi retantif alan oluşturur (15). Kemik miktarı: İmplant tedavisi öncesi implantı taşıyacak bölgedeki kemik miktarı bir takım özellikler yönünden incelenmelidir: Genişlik Uzunluk Yükseklik Kemik açısı Kron/implant oranı Kortikal/trabeküler kemik oranı Yumuşak dokunun özellikleri: Yumuşak doku dikkatlice incelenmeli, herhangi bir patoloji olup olmadığı saptanmalıdır. Yumuşak dokunun kalınlığı, derinliği, elastisitesi, yağ dokusu miktarı bakımından da değerlendirilmelidir (4). - 15 -
5.İMPLANT PROTEZLERDE PLANLAMA Değişen kemik özellikleri ve dişlerle olan ilişkilere göre farklı tedavi yöntemleri vardır. Tedavilerde başarıya ulaşabilmek için hem cerrahi hem de protetik açıdan doğru, eksiksiz bir endikasyon ve hatasız bir uygulama gerekmektedir. İmplant tedavisinin tüm endikasyonları değerlendirilirse, şu başlıklarla karşılaşılır: 1. Total Dişsizlik Olguları İmplant ve doku destekli overdenture protezler İmplant destekli overdenture protezler İmplant destekli sabit protezler 2. Kısmi Dişsizlik Olguları Tek diş eksiklikleri Serbest sonlanan bölgeler Ara dişsiz boşluklar 5.1. Total Dişsizlik Kretlerin aşırı rezorbe olduğu mandibuler dişsizlik olgularında uygulanan protezlerin stabilile, tutuculukta yetersiz ve buna bağlı olarak çiğneme problemlerinden dolayı total dişsizlik olguları implantolojide önemli bir endikasyon olarak görülmektedir. Protezin artan mekanik stabilitesi buna bağlı olarak hastanın memnuniyeti ve psikolojik rahatlığın ve önlenen dikey kemik rezorbsiyonu implant uygulamasını destekleyen önemli - 16 -
sebeplerdendir. Total dişsizlik olgularının tedavi seçeneğinde şu faktörler etkilidir; Hastanın beklentisi Hastanın ekonomik durumu Alveolar kemiğin anatomik ve morfolojik durumu Çeneler arası ilişki İmplantların ark üzerindeki dağılımı, lokalizasyonu ve sayısı Estetik gereksinimler Günümüzde total dişsizlik olgularının tedavisinde genellikle üç farklı tedavi planı uygulanmaktadır. 5.1.1. İmplant ve Doku Destekli Overdenture Protezler İmplant üstü overdenture protezlerin endikasyonlarına baktığımızda araştırıcılar her iki çene için endikasyonların farklı olduğunun bildirmişlerdir. Bu tür protezler konvansiyonel prostodontide çok başarılıdır. Protezin retansiyonunu arttırmada ataşman ve mıknatıslardan yararlanılır. İmplant uygulaması sonrası yapılan overdenturelar ise implantlara bağlanan hareketli bir protez yapımına dayanır. Bu yöntemle yumuşak doku desteğini kaybetmiş hastalara fonksiyonel ve estetik olarak yardımcı olunur. Kalite ve kantite açısından yetersiz kemik desteği olan hastalarda overdenture tarzı implant üstü protezler sekonder retansiyon amacıyla kullanılır. Az sayıda implant gereksinimi olduğu için daha ekonomiktir. Protez bölümü ise sabit protezlere göre daha ucuz ve yapımı kolaydır. - 17 -
İmplant doku destekli protezleri içerdiği ataşmanlara göre: 1. Teleskoplu protezler (resim 4) 2. Küresel ataşmanlı protezler (resim 5) 3. Barlı protezler (resim 6) 4. Manyetik tutuculu protezler (resim 7) 5. Locator ataşman sistemi (resim 8) olmak üzere beş grupta inceleyebiliriz. Bu protezlerde (manyetik ataşmanlar hariç) lateral stabilite sağlanır. Protezin hem vertikal hem de horizontal retansiyonunu arttırır. Günümüzde en çok kullanılan tutucu sistemler barlar ve küresel başlı (ball) sistemlerdir. 5.1.2. İmplant Destekli Overdenture Protezler İmplant destekli overdenture protezlerde üst yapının tutuculuğu bar, küresel, mıknatıs, locator ataşman sistemi veya teleskop tipi tutucular ile sağlanır. Genel olarak bar tipi tutucular diğer tutucu sistemlere göre daha rijit bir destek sağlarlar, protez kaidesi daha az alan kaplar, doku desteğine ihtiyaç yoktur, birbirine bağlanan implantlar ile primer stabilizasyon sağlanır. 4 implant destek olarak alındığı hareketli protezlerde kuvvetlerin iki implanta göre daha dengeli dağıtılarak kemiğe iletildiği belirtilmiştir. 4 implant kullanılarak protezin tutuculuğu da artmaktadır. Özellikle karşıt arkın dişli olduğu zamanlarda bu durum biyomekanik açıdan daha avantajlıdır. - 18 -
Resim 4. Teleskopik Protez (Celal Artunç) Resim 5. Küresel Ataşmanlı Protez (Celal Artunç) Resim 6. Barlı Protez (Celal Artunç) - 19 -
Resim 7. Mıknatıs Tutuculu Protez (Celal Artunç,dyna mıknatıs) Resim 8. Locator Ataşmanlı Protez (Celal Artunç) İmplant destek alınarak yapılan overdenture protezler şu durumlarda endikedir: Karşıt arkın doğal dişli olduğu olgular Kısa implantların kullanıldığı olgular (8.5 mm) Hassas mukoza yüksek kas ataşmanları Keskin mylohyoid çıkıntı Geniş V şeklindeki kretler Hastanın çok iyi tutuculuk istediği olgular - 20 -
İmplant Üstü Overdenture Protezlerin Avantajları: Aşırı alveolar kret rezorbsiyonu olgularında dudak desteği sağlar. Sabit protezlere göre daha az implant kullanılır. Daha ucuz bir tedavi yöntemidir. Yapımı kolaydır. Protezin ve abutmentların hijyeni daha kolay sağlanır. 5.1.3. İmplant Destekli Sabit Protezler: Eğer kemik miktarı ve kalitesi yeterli ise anterior ve posterior bölgeye 6 8 implant yerleştirilmek suretiyle kron ve köprü tasarımları şeklinde sabit protezler yapılabilir. Birçok olguda tedavi planlaması yapımında şu faktörler göz önüne alınmaktadır: Maksillanın anatomik ve morfolojik yapısı Kemik kalitesi Estetik faktörler: Fasiyel destek, diş uzunluğu, yumuşak doku miktarı, gülme hattı Hastanın ekonomik durumu Çeneler arası mesafe: İntermaksiller mesafe fazla olursa estetik ve biyomekanik açıdan dezavantaj oluşturan kron boyu uzun restorasyonlar yapılmak zorunda kalınır. Bu durumda en ideal tedavi overdenture protez yapımıdır (16,17). - 21 -
5.2. Kısmi Dişsizlik 5.2.1. Tek Diş Eksiklikleri ve Ara Boşlular Tek diş eksiklikleri önemli bir protetik problem oluşturmaktadır. Diş eksikliği konjenital olabileceği gibi travma veya dental problemlerden dolayı diş çekimi sonucu da oluşabilir. İmplant uygulamaları aracılığıyla diş eksikliğinin bulunduğu bölgelerde alveolar kemiğinin rezorbsiyonu engellendiği gibi, aynı zamanda geleneksel köprü protezlerinde yapılması zorunlu olan diş preparasyonundan da kaçınılmış olunmaktadır. Tek diş eksikliklerinde değerlendirme yaparken estetik bölge ve estetik olmayan bölge olarak 2 bölüme ayırmak gerekmektedir(17). Anterior bölgedeki tek diş implant restorasyonlarında fonksiyonla beraber estetikte çok önemlidir. Bu tedavi yönteminin başarısı için, beklenen estetik sonuçların aşağıdaki hususları temin etmesi gerekmektedir: İnterdental papiller mevcut ve implantın her iki yanına iyi uyum sağlamış olmalıdır. İmplantın klinik kron boyu doğal dişinkine uygun olmalıdır. İmplant alt yapısının rengi diş etinin altından yansımamalıdır. İmplantın mesio-distal boyutu eksik dişinki ile aynı olmalıdır. Kron kenarı diş etinin altında yer almalıdır. Estetik olmayan bölgelerde yani posterior bölgedeki diş eksikliklerinde estetikten çok fonksiyon ve hijyenin sağlanması önemlidir. Posterior - 22 -
bölgedeki tek diş eksikliklerinde implantlar daha fazla devirici kuvvetlere maruz kalır; çünkü implantın kök çapı yapılan kron restorasyonda tüberkül yüksekliği eğimi azaltılmalı ve oklüzal tabla küçültülmelidir(17). İmplant yumuşak doku ile aynı hizada yerleştirilmelidir. İmplant mesio-distal olarak dişsiz boşluk bölgesinin merkezine yerleştirilmelidir. Protetik üst yapı simante veya vidalı yapılabilir arklar arası mesafe mekanik olarak tutuculuğu sağlayabilecek boyutta abutment yerleşimi için yeterli olmalıdır. Dişsiz boşluk bölgesi 14 mm den fazla ise iki implant yerleştirilmelidir. Serbest Sonlanan Bölgeler Tek ve çift taraflı serbest sonlanan çeneler ve büyük dişsiz boşluk bölgeleri implant yapılmazsa ancak hareketli protezle tedavisi mümkün olan olgulardır. Bu olgular implant-implant destekli veya implant-diş destekli protezler ile tedavi edilebilir. Doğal diş ve implant destekli protezler molar bölgeye implant yerleşimini engelleyen anatomik sınırlamaların olduğu olgularda tek bir implant yerleştirilerek yapılan restorasyonlardır. Bu protez tasarımı hastaya göre ekonomik açıdan avantajlıdır. Bununla beraber doğal diş desteği ile implant desteği arasında mobilite farkı bulunmaktadır. Doğal diş periodontal ligamentten dolayı esnerken, osteointegre implant tamamen rijittir. - 23 -
Dişsiz boşluk bölgesine yerleştirilen implantların boyutu, pozisyonu ve sayısı lokal anatomik özelliklere ve protetik parametrelere göre belirlenir. Üç diş eksikliğine iki implant yerleştirilmek üzere üç üyeli implant üstü sabit protezler yapılabilir. Eğer mesial bölgeye anatomik nedenlerden dolayı implant yerleştirilemiyorsa 3 üyeli implant üzeri protez mesial kanat hazırlanarak yapılabilir. Distal kanat ve implant doğal dişe bağlanması mecbur kalınmadığı sürece yapılmamalıdır (17). 6. İMPLANT ÜST YAPI PROTEZLERİNİN SINIFLANDIRILMASI Bir implant sistemi üç bölümden oluşur; 1. İnfrastrüktür: İmplant sisteminin alt yapısı olup çene kemiğinin içerisine cerrahi olarak yerleştirilen implant çivisini ve postunu ifade eder. 2. Suprastrüktür: İmplant sisteminin üst yapısıdır. İmplant üzerine yapılan protezi ifade eder. 3. Mezostrüktür: İmplant sisteminin ara yapısıdır. İnfrastrüktür ile suprastrüktürün birleşmesini sağlar. İmplant üstü protez yapımında klinik değerlendirme ve yapılardan sonra uygulanan implantların üzerine yapılacak protezlerin protetik parçalarının değerlendirilmesi gerekir. Bunlara protezin üst yapı parçaları denir. Çeşitli implant tiplerine göre yapılması planlanan protezlerin şekilleri ve laboratuvar uygulamaları dikkate alınarak üç grup altında üst yapı elemanları değerlendirilebilir. - 24 -
1. İyileşme başlık ve vidaları 2. Ölçü transfer, laboratuvar post ve başlıkları 3. Protetik postlar ve ara parçalar (7) 6.1. İyileşme Başlık ve Vidaları İyileşme başlık ve vidaları implant tipine ve cerrahi uygulamalara göre çeşitlilik gösterir. İmplantların yerleştirilmesinde iki farklı teknik kullanılır ve iyileşme yani osteointegrasyon dönemindeki geçici protezlerde buna göre özellik taşır. Cerrahi işlemleri çift aşamalı olan implantlarda, implant yerleştirildikten sonra üzerine bir kapayıcı vida konur ve onun üzerine de flep dikilir (Resim 9). İmplant tümü ile mukoza altında kaldığından kapayıcı vida kullanılmaktadır. Osteointegrasyon sağlama süreci içerisinde implantın üst bölümünün içinde kemik oluşmasını engelleyen dolayısıyla ara parça uygulanmasına imkân tanıyan bölüm, metal veya silikon iyileşme başlığı adını alır. Bunlar ikinci cerrahi işlem sonrası protetik postların takılıp çıkarılması ve implant üzerindeki mukozaya şekil belirleyici olarak uygulanır. Resim 9. Çift Aşamalı Cerrahi (Astra Tech ) - 25 -
Resim 10. Çift Aşamalı Cerrahide Kullanılan İyileşme Başlıkları (Astra Tech ) Tek aşamalı cerrahide(resim 11) iyileşme başlıkları osseointegrasyon devresinde implant üstünde kalmakta ve mukozaya şekil vermektedir. İkincil cerrahi bir işlem gerekmeksizin, protetik postların takılıp çıkarılmasına zemin hazırlayan bu başlıklar(resim12) healing cap, tissue abutment, geçici healing abutment gibi çeşitli isimlerde prefabrike olarak piyasada bulunur. Polietilenden yapılmış tek kullanımlı olduğu gibi titanyumdan yapılmış birkaç kullanımlı da olabilir (7) Resim 11. Tek aşamalı cerrahi (Astra Tech) - 26 -
Resim 12. Tek aşamalı cerrahide kullanılan değişik tipte iyileşme başlıkları (Astra Tech) 6.2. Ölçü Transfer, Laboratuvar Post ve Başlıkları Geleneksel sabit protezlerde ölçü, diş kesimiyle ilgili tüm bilgilerin laboratuvara iletilmesine yardımcı olur. Ölçüyle ağızda yapılan tüm işlemlerin hassas bir kopyası elde edilmelidir. İmplant destekli protezlerde de aynı yaklaşım sergilenmelidir. Ölçü işlemi hazır ölçü kaşıklarının kullanıldığı kapalı ölçü yöntemiyle ya da kişisel ölçü kaşıklarının hazırlandığı açık ölçü yöntemiyle gerçekleştirilebilir (19). Kapalı ölçü tekniğiyle implant üzerine oturtulan ölçü transfer parçaları(resim 13) kullanılmaktadır. Geleneksel sabit protezlerin yapımında kullanılan klasik ölçü yöntemidir. Açık ölçü tekniğindeyse ölçü transfer parçaları implant içine vidalanmaktadır. Ölçü alımından önce kişisel ölçü kaşığı hazırlanır. Hazırlanan ölçü kaşığının implant bölgesine bir delik açılır. Ölçü maddesi polimerize olduktan sonra implant içine vidalanan ölçü transfer parçaları gevşetilir ve implanttan ayrılır. Açık ölçü tekniği daha çok implantlar birbirine paralel olmadığı zaman ve implant basamağının diş etinin oldukça - 27 -
altında olduğu olgularda kullanılır (18). Resim 13. Ölçü transfer parçaları( Zimmer dental) Kullanım amaçlarına göre hazırlanmış ölçü postlarını ve laboratuvar parçalarını 4 grupta inceleyebiliriz: 1. Orijinal postlar: Bazı implant tiplerinde üst yapı protezi için hazırlanmış protetik postları ölçü transfer postu olarak kullanmak mümkündür. 2. Plastik ölçü postları: Plastikten hazırlanmış postlar, ölçü transfer işlemi ve laboratuvar çalışmalarında kullanılır. Bunların avantajı orjinal postların bozulma riskini azaltması ve ucuz olmasıdır. - 28 -
3. Metal ölçü postları: Plastik ölçü postlarının birkaç kullanımdan sonra bozulması üzerine metal ölçü ve transfer postları geliştirilmiştir. Yapılması düşünülen üst yapı protezlerine göre tek veya çift parçalı olarak kullanılmaktadır. 4. İmplant güdüğü: Bu parçalar çene kemiği içinde bulunan implantların pozisyonu ve iç vidalama sistemi içeren metalden hazırlanmış kopyalardır. Bunların üzerine orjinal protetik postlar yerleştirilerek implant üstü protezin laboratuvar aşamaları tamamlanır (7). 6.3. Protetik Postlar ve Ara Parçalar İmplantın ağız boşluğunda görev yapan bölümü üst yapı veya abutment olarak isimlendirilmektedir. Farklı firmalara göre çeşitlilik gösterdiği gibi postlar arasında paralellik sağlama, estetik nedenler ve sabit veya yarı sabit protez tipine göre de çeşitli şekillerde bulunur. Abutment seçimi genellikle hekimlerin karar vermekte zorlandığı konuların başında gelmektedir. Verilecek kararı ağız hijyeni, anatomik koşullar (alt-üst çene farkı, karşıt çene dentisyonu, interoklüzal mesafe vs.), biyomekanik etkenler, hastanın psikolojik durumu ve beklentileri, ayrıca ekonomik koşulları belirlemektedir. Bu faktörlere ek olarak, dayanak sayısı ve kretteki dağılımı, alveoler kretin ovoid, üçgen ya da kare oluşu ve de kret rezorpsiyon miktarı göz önünde bulundurulmalıdır. - 29 -
Abutmentlar şu şekilde sınıflandırılabilirler: 6.3.1. Geçici abutmentlar 6.3.2. Daimi abutmentlar 6.3.2.1. Hareketli protezlerde kullanılan abutmentlar Küresel abutmentlar Bar abutmentlar Teleskop bağlantılar Mıknatıs tutucular Locator ataşman sistemi 6.3.2.2. Sabit protezlerde kullanılan abutmentlar 6.3.2.2.1. Simante üst yapılar 6.3.2.2.1.1. İki parça abutment Açılı abutmentlar Düz abutmentlar Seramik abutmentlar 6.3.2.2.1.2. Tek parça abutment Direkt abutment Solid abutment 6.3.2.2.2. Vidalı üst yapılar: 6.3.2.2.2.1. Oklüzalden vidalı abutmentlar Açılı abutmentlar Düz abutmentlar 6.3.2.2.2.2. Transversal vidalı abutmentlar 6.3.2.2.3. Cast-to abutmentlar - 30 -
Kullanılan Materyale Göre Abutmentlar Titanyum Döküm altın alaşımları Seramik 6.3.1. Geçici Abutmentler Geçici restorasyonlar yapabilmek amacıyla akrilik materyallere retansiyon sağlayabilecek yüzeye sahip prepare edilebilen titanyum ya da plastikten üretilen abutmentlardır. Geçici kronlar cerrahi sonrası iyileşme safhasında yumuşak dokuların şekillenmesini ve stabilizasyonunu sağlarlar. Daimi restorasyon öncesi estetik parametrelerin değerlendirilmesine yardımcı olur. Hasta konforunu arttırır ve psikolojik destek sağlarlar (19). Resim 14. Geçici abutmentlar 6.3.2. Daimi Abutmentlar 6.3.2.1. Hareketli Protezlerde Kullanılan Abutmentlar 6.3.2.1.1. Barlı Bağlantılar: Alt ve üst çeneye uygulanan bar ataşmanlar hazır olarak veya döküm yoluyla elde edilmektedir. Barlı sistemler - 31 -
standart bir abutment, altın silindir, değişik kesitlerde barlar olmak üzere 3 parça içerir. Bar Tutucu çeşitleri: U şeklinde kesitli bar: Rijittir ve dört dayanaklı durumlarda uygundur. Yuvarlak kesitli bar: Rezilient dir. Dayanaklara yatay ve çapraz kuvvetler gelmesini azaltır. Yumurta kesitli bar: Hem rezilient, hem de endirekt tutuculuk açısından avantajlıdır. Plastik klipslerin zamanla ağız likitlerinde tutuculuklarını kaybedecek şekilde aşınmalar göstermesi metal klipsli veya metal housingli plastik klipslerin, O-Ring ataşmanların kullanımını ön plana çıkarmaktadır (20). Resim 15. Bar ataşman sistemi (Astra Tech) Resim 16. Bar abutment (Camlog) Resim 17. Bar abutment (Nobel Biocare) - 32 -
Bar Tutucu Endikasyonları Üst çene protezleri Alt çene aşırı rezorbe kretler Ovoid kretlerde Kemik ve yumuşak dokuda parsiyel rezeksiyon sonrası Daha tutucu ve stabil protez ihtiyacında Bar Tutucu Kontrendikasyonları Rezorpsiyona uğramamış kretlerde (interoklüzal mesafe yetersiz ise) Hastanın ekonomik durumu izin vermiyorsa Hijyeni iyi sağlamayacağı düşünülen hastalarda Resim 18. Bar ataşmanlı implant üstü hareketli protez (Bangkok I.D.C) Bar Türü Tutucuların Avantajları: Stabilite daha iyidir. Dik yönde gelen oklüzal kuvvetler daha iyi dağıtılır (dayanaklar korunmuş olur). - 33 -
4 implant üzeri bar hemen yüklenebilir. Bar Tutucuların Dezavantajları: Daha pahalı olması Yapım aşamalarının daha karmaşık olması Mekanik bir problem çıkma ihtimalinin fazlalığı. Problem çıktığında gidermenin zorluğu Ayrıca barların mukozaya bakan kısımları plak retansiyonu açısından elverişli alanlar oluşturduğundan hijyenin sağlanması ball ataşmanlara göre daha çok önem taşımaktadır (21). 6.3.2.1.2. Küresel Abutmentlar Küresel tip tutucularda tek bir abutment vardır. Genellikle altın ve titanyum olmak üzere 2 tip başlık kullanılır. Yuvarlak şekildeki tasarımlarından dolayı oluşan undercut alanları maksimum retansiyon sağlamaktadır. Bu retansiyon protezin içinde kalan elastik lameller ya da plastik halkalarla oluşturulmaktadır. - 34 -
Resim 19 Küresel tip tutucu çeşitleri Resim 20. Küresel tip tutucu sistemi (Astra Tech) Küresel tipi tutucuların özellikle alt çene için endikasyonu vardır. Kaninler bölgesine yerleştirilen implantlar üzerine uygulanarak protezin tutuculuğunu artırmaktadır. Küresel abutmentların tercih nedenlerini; Barlara göre daha ekonomiktir. Barlara göre daha hijyeniktir. (Temizlenmesi kolay olduğundan ağız hijyeni kötü hastalarda tercih edilmelidir) kolaydır. Barlara göre laboratuvar çalışması daha kısa sürmekte ve daha Barlara göre estetiğin sağlanması daha başarılıdır. - 35 -
Mevcut protezlerde gerektiğinde uyumlandırılabilir. Sabit köprü olgularında geçici olarak implantın osteointegrasyonunun sağlanması sırasında hazırlanan geçici protezin stabilitesini ve retansiyonunu artırması içinde kullanılabilir (22,23). 6.3.2.1.3. Mıknatıs Tutucular Rutinde kullanılmayan ataşman çeşitleridir. Avantajları: İmplantların paralelliği mıknatıslı sistemlerde şart değildir. Mıknatısların yerleştirilmesinde özel bir yönteme gerek yoktur. Lateral yüklerin implantlar üzerine transferini azaltmakta veya elimine etmektedir. Daha az torka neden olmaktadır (24). Dezavantajları: Kolayca korozyona uğramaları nedeniyle sık değiştirme gereği duyulmaktadır (25). Protezin retansiyonu hastaları tatmin etmemektedir. Lateral stabiliteyi sağlama açısından yeterli değildir. - 36 -
Resim 21. Mıknatıs tutuculu protez (Preat C.) 6.3.2.1.4. Teleskopik Abutmentlar Çift kron tutuculu üst yapılar protezin mobilitesini azaltarak hasta açısından kullanım konforu sağlarlar. Ayrıca ağız hijyeni sağlamanın kolaylığı ve bütün dayanakların proteze dahil edilerek integrasyonun sağlanması diğer klinik avantajlardır. Açılı formları da mevcuttur. İmplantların paralel olarak yerleştirilemediği olgularda açılı abutmentlar arzu edilen şekilde döndürülerek paralellik elde edilebilir. Resim 22. Teleskopik abutment (Camlog) Ancak yapımları hassas ve uzun bir laboratuvar aşaması gerektirdiğinden maliyetleri yüksektir (26). 6.3.2.1.5. Locator Ataşman Sistemi Locator ataşman sisteminin ikili tutma özelliği diğer ataşmanlara göre - 37 -
retansiyon için daha fazla yüzey alanı sağlar. Hasta tarafından takılabilir ekler hastaya kolaylıkla implant üstü parçalarını takma olanağı sağlar (Resim 23). İmplantın proteze retansiyonu ataşman parçalarını zarar vermeden sağlanır. Resim 23. Locator ataşman çeşitleri Locator ataşman sistemi bütün endosseos implant markalarında abutment restorasyonun boyunu azaltmak için dizayn edilmiştir. Toplam abutment ve ataşman yüksekliği 3,17 mm dir (Resim 24). Bu sayede düşük dikey yükseklik sağlanmış olur. Locator implant sistemi paralel olmayan implantlarda 20 dereceye kadar açılı yapıları sayesinde paralel restorasyonlar yapmaya olanak verir (27). Resim 24. Locator ataşmanın diğer ataşmanlarla yükseklik farkı - 38 -
6.3.2.2. Sabit Protezlerde Kullanılan Abutmentler Protetik üst yapıda simante veya vidalı sistemler kullanılabilir. İkisinin de tercihi esnasında implant yerleştirilecek dişsiz boşluk bölgesiyle karşı doğal diş arasındaki mesafe, oklüzyon, estetik, ekonomik faktörler gibi birçok faktör göz önünde bulundurulmaktadır. 6.3.2.2.1. Simanla Tutunan Sabit Protezler İmplant diş hekimliğinde siman tutuculuğu için iki genel tip abutment vardır: 1. Siman tutuluculuğu için tek ünite (tek parça abutment) 2. İki parça abutment Siman için iki parça abutmente, implant yapı ve diğer parçaların (abutment vidaları) antirotasyonel heksini kilitlemek için bir parça, abutment ve yapı fiksasyonu için diğer bir parça vardır. Tek parça abutment antirotasyonel heksi kilitlemez ama implant yüzeyine tam olarak oturur. 6.3.2.2.1.1. Siman Tutuluculuğu İçin Tek Ünite (Tek parça abutment): Protezin döküm hareketini sınırlamak için iki düz bölümde hazırlanır ve siman sıkıştırma kuvvetleri ile yerleştirilir. Tek parça abutment yaklaşık olarak 15 N/cm kuvvetle yerleştirilir. Tek parça abutment iki parçalı sistemden daha çok çapraz bağı olduğu için daha güçlüdür ve yapımı daha ucuzdur. Ayrıca tork sıkıştırma pensine gerek duyulmaması, vida gevşemesinin görülmemesi, kolayca ve tam olarak oturabilmesi kalın - 39 -
duvarlarının preparasyonun rahat hazırlanmasına olanak vermesi gibi avantajları vardır. Bunun yanında tek diş restorasyonu ve açılı abutmentler için uygun olamaması, sadece çoklu abutmentler ile kullanılması dezavantajlarıdır. Direk abutment ve solid abutmentları içerir. Direkt abutment setlerinde değişik çaplarda ve yüksekliklerde bulunan abutment sayesinde farklı restorasyonlar oluşturma imkânı vardır. Setlerin içinde abutment, taşıyıcı, ölçü için pick-up, replika, plastik iyileştirme başlığı, burn-out silindir bulunmaktadır. Resim 25. Solid abutmentlar Resim 26. Direkt abutment seti (Astra Tech) - 40 -
6.3.2.2.1.2. Siman Retansiyonlu İki Parça Abutment: Bağımsız bir tek diş implant antirotasyonel, iki parça abutment ve abutment vida sistemine sahip olmalıdır. Abutment heksi veya implant yapının antirotasyonel bölümünü kilitler. Bunun en önemli avantajı bağlandığı kronda bükülme veya rotasyonel yükler altında rotasyona karşı koyma yeteneğidir. En önemli dezavantajı ise abutment vidasının gevşeyebilmesidir. Bununla birlikte ön yükleme için tork ve countertork aletlerine ihtiyaç duyulması, tam oturma radyografi ile kontrol edilmesi gerekliliği, ince duvarların preparasyonun serbestliğini sınırlaması diğer dezavantajlarıdır. Abutmenttın implant yapıya tam olarak oturmasını sağlamak ve implant yapının hex yada antirotasyonel özelliğini tam kilitlediğinden emin olmak için vidayı sıkıştırma işleminden önce genellikle röntgen ile kontrol gerekir (28). Açılı, düz, seramik abutmentlar bu grupta yer alır. Resim 27. Siman Retansiyonlu İki Parça Abutment Açılı Abutmentlar: Estetiği geliştirmek veya siman tutuculu restorasyonun giriş yolunun düzeltilmesinde açılı abutmenta gereksinim duyulduğunda iki parça abutment ve abutment vidası tavsiye edilir. İki parçalı sistem açılı abutmentın ideal pozisyonda yerleştirilmesine olanak verir. Açılı abutmentler 15 0 den 30 0 ye kadardır. Açı arttıkça dengeli yükler altında dahi - 41 -
abutmentın kırılma riski artar (28). Resim 28. Açılı Abutmentlar Seramik Abutmentlar: Tam seramik kronların, alüminyum oksit ya da zirkonoksitten meydana gelen metalsiz abutmentlar ile kombinasyonu estetik açıdan ideal sonuçlar sağlamaktadır. Önceden imal edilmiş, aynı şekilde şekillendirilmiş ya da seramiğin pişirilmesi aracılığıyla kişiye özel hale getirilmiş abutmentlar yanında, CAD/CAM sistemi ile yapılan zirkonoksit abutmentlar implantı saran yumuşak dokunun ve interdental papillaların iyileştirilmesi için iyi bir seçenek sunmaktadır. Diş renginde bir malzemenin estetik avantajlarını fiksasyon seviyesi ile yumuşak dokunun geçiş yeri arasındaki subgingival bölgede kullanılmasını sağlarlar. Dentine benzer renge sahip diş rengindeki bir malzeme olması restorasyonun koronal kısmındaki tam seramik kron için ideal bir fon sunması diğer bir avantajıdır(29). Resim 29. Seramik Abutmentlar - 42 -
Endikasyonları: Yüksek estetik gerektiren anterior, kanin ve premolar bölgedeki implant destekli restorasyonlarda kullanılabilir. Bunların dışında Pretipino ve İngber (29) seramik abutmentların gelişmesiyle birlikte metalsiz abutmentlar için aşağıdaki endikasyonları önermiştir: İmplantı saran düşük gingiva kalınlığında İmplantın uygun olmayan eğilme açıları İnce gingiva tiplerinde İmplantın şekillendirilmesinden sonra değiştirilmiş bir gingiva konumu için önerilmektedir. Simante Edilen İmplant Protezlerin Avantajları 1. Pasif Uyum: Bu terim implant diş hekimliğinde, bir protezin uyumunun vücudun aldığı bu etkiye adapte olabilmesi ve protezdeki uyumun yeniden yapılanma sağlayabilmesine olanak verecek ölçülerde olması şeklinde belirtilmiştir. Pasif uyum olmayan dökümler, restorasyonların düşmesi, krestal kemik kaybı, implant parça kırıkları veya implantlarda mobiliteye neden olabilir. Vida eğimli düzlemler ve çıkıntılardan oluşur. Kron ve abutment arasında boşluk bulunmaz, bunun yerine metalin metale sıfır hata toleransıyla yaklaştığı bir sistem oluşturur. Pasif uyumlu vida tutuculu dental restorasyonların hazırlanması olanaksızdır. Protez hazırlanırken diş hekiminin kontrolü dışında gelişen birçok değişken vardır; donma sırasında son ölçü materyali büzülebilir, alçı genleşir, mum örnek sertleşme veya tijleme sırasında distorsiyona uğrayabilir veya metal döküm büzülebilir. Pasif - 43 -
uyum simante edilen protezlerde önemli bir avantaj olarak görülür. Die spacer yaklaşık olarak 40 mikronluk siman aralığı oluşturarak laboratuvar materyallerinin boyutsal değişikliklerini kompanse eder ve daha pasif uyum oluşturulmasını sağlar. Eğer simante edilecek protezin uyumu pasif değilse, döküm veya abutment prova sırasında modifiye edilebilir(28). 2. Aksiyel Yük: Siman tutuculu protez veya implant gövdesi aksiyel olarak yüklenebildiğinden krestal kemik yükleri azalır. Aksine vidayla tutunan restorasyonda aksiyel oklüzal yük oklüzal vida bölgesinden yüklenmelidir. Simante edilen protezlerin bir diğer avantajı da oklüzal tablanın dar olarak planlanmasına olanak sağlamalarıdır çünkü vida delikleri ve çevre metal için belirli bir yüzey alanı gerekmektedir. Bu durum overkonturun önlenerek peri implant doku sağlığına uygun planlama sağlar(28). 3. Estetik ve Hijyen: Siman tutuculu anterior protezlerde estetiğin sağlanması daha kolaydır. Bir miktar fazla vestibüle yerleştirilmiş postlar doğal diş gibi kesilerek düzeltilebilir. İmplant gövdesi bu etkiye göre hazırlanabilir. Vida tutuculu implant restorasyonlar ise biraz vestibüle yerleştirildiğinde ise açılı abutment olmadıktan sonra modifiye edilemezler. Eğer implant modifiye edilirse özel abutment hazırlanması için ek randevular ve fazladan masrafa gereksinim duyulur(28,30). 4. Oklüzal Materyal Kırığı: Oklüzal materyal kırığı, doğal dişlere göre implantlarda periodontal stres rahatlamasının eksik kalması ve oklüzal materyale daha fazla kuvvet iletilmesi nedeniyle daha çok görülür. Vidayla - 44 -
tutunan restorasyonlarda vidalar stres konsantrasyonunda artışa neden olur ve sıklıkla desteklenmemiş porselen bölgeleri yaratır. Siman tutuculu protezlerde böyle bir sorunla karşılaşılmaz(28). 5. Giriş Yolu: Vida tutuculu restorasyonların yerleştirilmesi özellikle sınırlı çene açıklığı bulunan hastaların posterior bölgelerinde oldukça zordur. Küçük vida ve tornavidaların manipülasyonları için, simante edilen restorasyonlara göre daha çok zaman harcanması gerekir ve daha zor bir işlemdir. 6. Yorgunluk (Metal Yorulması): Protez vidaları dar çaplı olmaları nedeniyle dayanıklılıklarını uzun süre koruyamazlar. Restorasyonun tekrar edilen takılıp çıkarılmaları sonucu vida yivlerinde aşınma ve sonuçta vida gevşemelerine neden olurlar. Simante edilen protezlerde küçük çaplı yapılar ve metal-metale temas olmadığından buna benzer komplikasyonlar gözlenmez. 7. Sürekli Yükleme: Siman tutuculu restorasyonlar hazırlanırken yine siman tutuculu geçiş protezleri olarak kullanılabilir ve akrilik oklüzaller kademeli olarak arttırılan oklüzal kontaklar ve kuvvet yönüyle implant kemik ara yüzeyi geniş zamanda biçimlendirilir. Bu protokol kemik yoğunluğu ve direncinde artışa neden olur. Vidayla tutunan sabit protezler için geçiş protezi yapmak daha zordur. Sonuç olarak diş hekimleri estetik aranmayan bölgelerde geçiş protezi yapmazlar veya implant iyileşmesi sırasında aynı hareketli protezi kullandırmaya devam ederler. - 45 -
8. Abutment - Kron Aralığı: Vida tutuculu protezler abutment-kron arası marjinleri örtmez ve aralık bakteriler için sığınak görevi görür. Simante edilen kron, kron-abutment bağlantısını örterek bakteri girişine engel olur. 9. Masraf ve Zaman: Vidayla tutunan restorasyonların laboratuvar masrafları simante edilen protezlerinkinden daha fazladır. Vidayla tutunan restorasyonlarda ölçü transferi, analoglar, başlıklar ve vida gibi ek laboratuvar parçalarına gereksinim duyulur. Simante edilen restorasyonlar ile daha fazla pasif uyum, direk gelen yüklerin iyileştirilmesi, giriş yolunu düzeltilmesi ve daha fazla yükleme yapılabileceği gibi kemik kaybının, komplikasyonların, masrafların ve harcanan zamanın azalması gibi önemli avantajlar sağlanır (28). 6.3.2.2.2. Vidayla Tutunan Sabit Protezler Vida tutuculuğu için genel olarak, oklüzalden vidalı ve transversal vidalı olmak üzere iki tür abutment çeşidi vardır. Oklüzalden vidalı abutmentlerde açılı ve düz formda seçenekler mevcuttur. Vidalı protezlerde giriş deliği oklüzalde olduğundan dolayı; oklüzal ilişkinin sağlanma güçlüğü en önemli dezavantajdır. Transversal vidalı abutmentların ise laboratuvar aşamaları zor ve zaman alıcıdır. - 46 -
Resim 30. Vidalı abutment çeşitleri (Bego, Straumann) Vidayla Tutunan Protezlerin Avantajları 1. Kısa Yan Yüzey Retansiyonu: Vidayla tutunan üst yapını öncelikli avantajı abutment sistemin daha kısa yan yüzey tutuculuğudur. Tutucu ve dirençli bir form için simante edilen protezlerin vertikal parçalarının en az 5 mm olması gereklidir. Arklar arası mesafenin az olduğu posterior bölgelerde kısa boylu sabit protezler gerekir. Eğer arklar arası mesafe siman tutuculu protezler için yeterli değilse vidayla tutunan protezler tercih edilmelidir. 2. Düşük Momentli Kuvvetler: Vidayla tutunan üst yapı barı, özellikle yumuşak doku ve dual implantlar için tasarlanmışsa protez hareketleri sırasında daha az moment kuvvetlerine neden olur. 3. Sulkustaki Siman Artığının Riskleri: Vidayla tutunan kronun bir başka avantajı da gingival olukta simanın olmamasıdır. Siman çevre dokuda irritasyonun artmasına, plak retansiyonu ve enflamasyona yol açar. Daha fazla kısa profil tutuculuğu, azalmış moment kuvveti, oklüzal materyal veya protezdeki dişler için artmış boşluk, siman artıklarının - 47 -
olmaması vidayla tutunan üst yapını avantajıdır (28,30). 6.3.2.2.3. Cast-to Abutmentlar Kişisel abutment üretebilmek amaçlı dökümde modelasyonla kaynaşan özel bir abutmenttir. Bu abutmentlar altın alt yapı, abutment vidası ve dökülebilir plastik kılıf içerir. Özel döküm restorasyonlar subgingival marjinde estetik, indirgenmiş oklüzal aralık, özel açı olanağı sağlamaktadır. Resim 31. Cast to Abutment (Zimmer) Resim 32. Cast to abutment (Vident) İmplant Üst Yapı Materyali Titanyum, döküm altın alaşımları ve yüksek dayanımlı seramikler (alümina, zirkonya) olmak üzere 3 farklı materyalden yapılabilir. Yapılan çalışmalar seramik ve titanyum implant üst parçalarının yumuşak doku cevabı ve marjinal kemik stabilitesi açısından başarıyla uygulanabileceğini göstermiştir. Abrahamson ve arkadaşları yumuşak doku yüksekliği ve kalitesinin implant üst parçası materyalinden etkilendiğini bildirmiştir. - 48 -
Titanyum ve seramik implant üst parçalarının mukozal ataşman oluşturduğunu, altın alaşımlarının ise diş eti çekilmesi ve krestal kemik rezorpsiyonunu arttırdığını bildirmişlerdir. Titanyum implant üst parçalarının üzerine simante edilen metal-seramik restorasyonların kırılma dayanımı, seramik olanlar üzerine simante edilen seramik restorasyonlardan yüksek olmasına rağmen, seramik implant üst parçalarının kullanımı estetik amaçlı - 49 -
7. SONUÇ Dental implant uygulamaları son yıllarda estetik ve fonksiyonel amaçla dişsiz boşlukların yerini doldurulması amacıyla sıkça kullanılan bir tedavi yaklaşımı olup hekime ve hastaya sağladığı pek çok avantajı bulunmakla beraber pahalı ve uzun süren bir tedavidir. Bu da hastaların beklentilerini arttırmaktadır. Günümüzde çok sayıda firma tarafından kullanıma sunulan implant sistemleri diş hekimlerinin seçim yapmalarını ve karar vermelerini zorlaştırmaktadır. Binon (31) yaptığı araştırma sonucunda piyasada 1300 civarında implant çeşidi olduğunu bildirmiştir. Hekimin hastayla ilgili birçok faktörü değerlendirip, hastanın beklentilerini de göz önünde bulundurarak seçim yapması gerekmektedir. Hekimin implant parçalarını iyi tanıması hangi olguda hangi yapıyı kullanması gerektiğini bilmesi bu seçimi kolaylaştırmaktadır. Hastaların ve hekimlerin estetik beklentileri her geçen gün arttığından implantların başarısı artık sadece osteointegrasyonla sınırlı değildir. Restorasyonun çevre yumuşak dokularla ve dentisyonla uyumu da başarıyı etkilemektedir. Bu da doğru olguda doğru implant çeşidini seçimiyle ilişkili bir faktördür. Sonuçta dental implantların başarısı pek çok faktörün yerine getirilmesine bağlıdır. Son yıllarda artan uygulama alanları doğru endikasyonun önemini ortaya koymaktadır. Bu noktada doğru seçim, tanı ve tedavi başarı şansını arttırmaktadır. - 50 -
8.ÖZET İmplant destekli protetik restorasyonlar, günümüz diş hekimliğinde tek diş eksikliğinden tam dişsizlik olgularına kadar oldukça geniş bir uygulama alanı bulmuştur. İmplant uygulamaları cerrahi ve protetik fazı içeren uzun süreli tedavilerdir. Dental implant uygulamalarında başarı doğru bir endikasyon ile doğru planlanmış ve iyi uygulanmış bir cerrahi girişimin yanı sıra yapılması düşünülen protezin önceden planlanması ile sağlanmaktadır. Diğer bir deyişle, bir implantı tamamlayan, onu fonksiyonel yapan ve başarıya ulaştıran üzerine yapılan protezdir. Uygulanacak implantın tipini, sayısını ve yerini seçmeden önce protez dizaynının seçimi şarttır. İmplant üstü protetik yapı farklı firmalara göre çeşitlilik gösterdiği gibi postlar arasında paralellik sağlama, estetik nedenler ve sabit veya hareketli protez tipine göre de çeşitli şekillerde bulunur. Abutment seçimi genellikle hekimlerin karar vermekte zorlandığı konuların başında gelmektedir. Verilecek kararı ağız hijyeni, anatomik koşullar (Alt-üst çene farkı, karşıt çene dentisyonu, interoklüzal mesafe vs.), biyomekanik etkenler, hastanın psikolojik durumu ve beklentileri, ayrıca ekonomik koşulları belirlemektedir. Bu faktörlere ek olarak, dayanak sayısı ve kretteki dağılımı, alveoler kretin ovoid, üçgen ya da kare oluşu ve de kret rezorpsiyon miktarı göz önünde bulundurulmalıdır. - 51 -
Bu çalışmamızda implant destekli protetik restorasyonlarda kullanılan üst yapı çeşitleri tanıtılmış ve olguya uygun tedavi yaklaşımları hakkında bilgi verilmiştir. - 52 -
9. KAYNAKLAR 1. Peterson LJ, Inresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principles Of Oral Anad Maxillo Facial Surgery. Lipincott-Raven Publishers London, 1997. 2. Türker M, Yücetaş Ş. Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi. Atlas Kitapçılık Ltd.Şti: Ankara, 1997. 3. Çetiner S, Zor F. Dental İmplantolojide Başarıyı Etkileyen Faktörler G.Ü. Diş. Hek. Fak. Derg. 2007,24(1): 51 56. 4. Akdeniz G. Oral İmplantoloji Ders Notları 2008, İzmir. 5. Tosun T. Oral İmplantoloji Nedir? Oral İmplantoloji Tarihçesi Ve Oral İmplantoloji Tedavi Planlaması http://www.tavsiyeediyorum.com/makale_341.htm 6. Kabadayılar M. Oral İmplant ve Endikasyonları E.Ü.D.H.F Mezuniyet Tezi. 1997, İzmir. 7. Küçükler A. Ball ataşmanlı implant üstü protezler. E.Ü.D.H.F Mezuniyet Tezi. 2006, İzmir. 8. Uçkan S, Haydar SG, Dolanmaz D. Alveoler Distraction: Analysis of 10 Cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2002,94.561 565. 9. Woo VW, Chuang SK, Daber S, Dodson T. Dentoalveoler Reconstruchtive Procudures As a Risk Factor For İmplant Failure. J Oral Maxillo Fac. Surg. 2004, 62: 773 780. 10. Aras E. Subperiosteal ve Kemik İçi İmlant Uygulamaları. Oral İmplantoloji Dergisi, 1994,1-1:36-40. - 53 -
11. Aras E, Çötert S, Öztürk B, Uran Y. :Subperiosteal ve Kemik İçi İmplant Uygulamaları Oral İmplantoloji Dergisi 1992,8(94), 4 10. 12. Zeytinoğlu B. Oral İmplantoloji Ders Notları 2008, İzmir 13. Tatlı B. Dental İmplantların Komplikasyonları E.Ü.D.H.F. Mezuniyet tezi, 1995, İzmir 14. Türker M, Yücetaş Ş. Ağız Diş Çene Hastalıkları Cerrahisi,1999. 15. Tosun T. İmplantolojide Klinik Anatomi1, Dentalife,Eylül 2006,26-29 16. Sertgöz A. İmplant Üstü Protezlerde Planlama, İmplantR, Sayı 1 Mart 2005;1;30 34 17. Beydemir B, Özen J. ; İmplantolojide Protetik Değerlendirmeler Eylül/Ekim, 2005 18. Sandallı P. Oral İmplantoloji 2000,İzmir, pp: 149 50 19. Özkurt Z, Çapa N, Kazazoğlu E, Başal N. Üst Çene Ön Bölgedeki Tek Diş Eksikliklerinde Uygulanan İmplant Destekli Sabit Restorasyonlar, C.Ü.D.H.D.,2007,10,2,S128-134 20. Sandallı P. Total Dişsizlik Vakalarının İmplantlar İle Tedavi ve Sonuçları, Oral İmplantoliji Dergisi, 1995, 2;55 62) 21. Bilhan H. Tam Protez Hastalarında Kullanılan İmplant Üstü Hareketli Protezlerde Bar Tutucular, http://www.bilhan.info/makale_11.htm, 22. Jimenez-Lopez V. Oral Rehabilitation With İmplant Supported Prostheses, 1999, Quintessence Publishin Co. - 54 -
23. Ohkubo C.,et al, O-ring Attachments For Transition İmplant- Retainet Overdentures. The J. Of Prosthetic Dentistry, 2004; 91; 195-196 24. Deutsch A. Overdenture Attachment: Maximum Retention With Minimum Stres, http://www.endomail.com/articles/as d 04 exchange. Html Ez-Change. 25. Jackson T.R. The Application Ofrare Eart Magnetic Retantion To Osseointegrated İmplants, Natural Root Structure, Subperiosteal İmplants And Endodontic Sitabilizers. İn Caswell W. C.,Clark A.E, Dental İmplant Prosthodontics, Lippincott, Philadelphia, 1991 26. Weigl P. İmplant Üstü Protezler ve Daha İlerisi, Quintessence 2002,2,4, s51-71 27. http://www.implantlubbock.com/locator%20attachment.pdf 28. User A., implantoloji ders notları, İzmir, 2004 29. Hegenbarth E., Seramik Abutmentlar ve Tam Seramik Kronlar İmplant Estetiğinde Yeni Yollar,Quintessence,2004,4,s23-33. 30. Misch C.E.,Generic terminology for Endoosseos implant prosthetics, The J. Prosthetich dentistry,1992;68(5):809-812 31. Binon P.,An analysis and management of fractured implants; a clinical report int J. Oral maxillofac implants 1996;11:372-379 32. Kuzu MA.,Manyetik rezonanas görüntüleme, http://www.kolonrektum.com/mrg.html - 55 -
10. ÖZGEÇMİŞ 1984 yılında Tokat ta doğdum. İlköğrenimimi Atatürk İlkokulun da, ortaöğrenimimi Ordu Anadolu Lisesi nde okudum. Liseyi Özel Seçkin Fen Lisesi nde tamamladıktan sonra 2002 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. - 56 -