2 AKUT JORONER SENDROMLARIN KILAVUZLARDAK TEDAV S :

2 AKUT JORONER SENDROMLARIN KILAVUZLARDAK TEDAV S : A-ST- Elevasyonlu Akut Miyokard nfarktüsü I - MEKAN K REPERFÜZYON: ST-elevasyonlu AM 'de (STE-M tedavisinde prensip olarak kabul edilen; farmakolojik veya mekanik reperfüzyon tedavilerinin h zl ve güvenli bir flekilde uygulanmas d r. Perkutan giriflim oldukça etkili bir strateji olup uygunlanabildi i hastalarda>%90 reperfüzyon sa lamaktad r. Mortalitenin risk azalmas trombolize göre 0.34-0.56). Reperfüzyonun anjiyografik kriteri TIMI-3 ak m ise çal flmalarda %70-90 s kl kta sa lanm flt r. Geç anjiyografik takipte ise nfarkt arteri %87 oranda aç k bulunmufltur. Ancak literatürde rerkutan giriflimin (PKG) incelenmesi s kl kla trombolitik tedaviye uygun olan hastalarda yap lm flt r. PKG'in önemini destekleyen veriler yüksek kanama riski nedeni ile trombolitik tedaviye uygun olm yan hastalardaki çalfl malardan sa lanm flt r. PKG sonuçlar ve faydas intrakoroner stentleme ile daha da artm flt r. Nedeni stent ile anjiyografik sonuçlar daha genifl lumen ve akut ve orta dönem infarkt arterinde kapanma riskinin daha düflük olmas nedeni ile daha olumlu olmufltur. Sonraki iskemik olaylarda tek bafl na PTCA'ya göre daha az olmufltur. Stentlemenin önemli geç dönem sonucu ise bu hastalarda hedef damar n revaskülarizas- 785

786 TROMBOKARD YOLOJ : AM yonunun tek bafl na PTCA'ya göre azalmas d r. AHA/ACC -2001; PERKUTAN G R fi M KILAVUZU: JACC 2001;37:2215-38. 1. Akut transmural Miyokard nfarktüsünde ntravenöz Trombolize Alternatif olarak PKG önerileri: -s n f I: i. ST-elevasyonlu veya yeni oluflan/ yeni olufltu u tahmin edilen Sol dal blo u; iskemik semptomlar n bafllamas ndan <12 saatte/veya semptomlar devam eden ve*>12 saatte Anjiyoplastiye gidebilecek hastalar. ii. Akut ST elevasyonlu/q-dalgal /veya yeni sol-dal bloklu miyokard nfarktüsünün 36 saati içerisinde olan hastalar: -*Kardiyojenik fiok geliflmifl, <75 yafl, kardiyojenik fiok bafllad ktan 18 saat içerinde olan hastalarda. -S n f IIa: i. Reperfüzyon stratejisine aday ancak Trombolitik tedavinin kontrindike oldu u hastalar.(x*) S n f III-: i. AM s ras nda nfarkt arteri olmayan damara PKG. ii. Afla daki alt grup AM hastalar ; a. 12 saat içerisinde Fibrinolitik tedavi alm fl ve miyokard iskemi semptomlar olmayan hastalar. b. Trombolitik tedaviye uygun ve deneyimsiz operatör taraf ndan (<75 PKG/y l) anjiyoplastiye al nan hastalar. c. Semptomlar n >12 saatinde ve miyokardiyal iskemisi bulunm yanlar.(x*) 2. Tromboliz sonras PKG önerilen: s n f I: i. Tekrarlayan M veya iskemi bulgular (Kurtar c -PKG). S n f IIa: i. Kardiyojenik fiok veya hemodinamik bozukluk. S n f IIb: i. Tekrarlayan angina ancak objektif olarakiskemi/infarktüs delilleri olmayanlar.(x*) ii. Baflar l Trombolizden sonra asemptomatik, klinik ve/veya provoke edilebilen iskemisi olm yanlarda saatler içerisinde günlerde (48 saat) nfarkt arterideki darl a PTCA. S n f III: i. Yetersiz Trombolizden sonra 48 saat içerisinde rutin PKG.

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 787 ii. Trombolitik tedaviden hemen sonra nfarkt arteri darl na rutin PKG. 3. AM 'nin akut tedavisinden sonraki hastane döneminde PKG: S n f I i. nfarkt n iyileflme döneminde spontan veya uyar labilen iskemi (x*) ii. Hemodinamik bozuklu un devam etmesi.(x*) S n f IIa: i. Sol ventrikül EF'si<0.4, kalp yetersizli i, ciddi ventriküler aritmiler.(x*) S n f IIb: i. Stabil hastalara anjiyografi ve t kal nfarkt arterini revaskülarize etmek (aç k arter hipotezi).(x*) ii. Q-dalgas z tüm hastalar.(x*) iii.akut dönemde kalp yetersizli ancak sonra sol ventrikül kompanse olmufl.(ef>0.4).(x*) S n f III: i. nfarkt arterine trombolitik tedaviden sonra spontan ve provoke edilebilen iskemisi olmayanlara 48-72 saat içerisinde PKG.(x*) Yukar daki indikasyonlarda ifllem ile ilgili tavsiye edilen; infarkt arterinde ilk balon fliflirilmesi hasta hastaneye kabul edildikten 90±30 dakika sonra gerfleklefltirilmek. Cerrahi imkanlar olan ve giriflimi gerçeklefltirecek olan operatörün >75 PKG/y l PKG yap yor olmas. (x*): Olarak belirtilen indikasyonlar daha çok uzman görüflüne dayan - larak, di ereleri ise randomize çal flma sonucu ile oluflturulmufltur. Kardiyojenik flokta flokun erken saatlerinde yap lan PKG'nin önemi gözlemsel çal flmalarda da kan tlanm flt r. Çok merkezli çal flmalarda ise <75 yafl ndaki ve PKG'ye aday flok ile lomplike AM 'de 6 ayl k takipte erken revaskülarizasyon daha faydal bulunmufltur. Bu sonuç: <75 yafl ndaki kardiyojenik floklu hastalar; destek tedavileri ile acil revaskülarizasyona gitmelidir. Trombolizden saatler ve günler sonra PKG; baflar l reperfüzyon ile kurtar lan miyokard daha sonra nfarkt arterinde tekrarlayan M ile kaybedilmektedir. Ayr ca rem nin mortalite ve sonuçlar primer infarkta göre daha kötüdür. Bu amaçla hastalara hastaneden ç kmadan önce infarkttan sorumlu lezyonu tan ml yabilmek için kateterizasyon ve PKG önerilmifltir. SWIFTçal flmas nda 1800 akut M hasta trombolizden 2-7 gün sonra PKG için/veya konservatif ve/spontan ve

788 TROMBOKARD YOLOJ : AM provoke iskemide giriflim için randomize edilmifllerdir. Sol ventrikül fonksiyonlar, rem insidensi,hastane ve 1 y l hayatta kalma oranlar tedavi protokolleri aras nda fark göstermemifltir. Bu çal flmada trombolizden sonra nfarkt arterinin rutin PTCA iskeminin olmad durumda tavsiye edilmemifltir. lk çal flmalarda, AM 'den kurtulan asemptomatik hastalara t - kal infarkt arterini >6, 12 saat sonra(geç) açmak sol ventrikül dilatasyonunu, spontan ve uyar labilen aritmileri veya prognozu etkilemedi i görülmüfltür. Ancak bu konudaki tart flma daha çok teorik platformda devam etmektedir. Daha önce M geçirmifl olmak ölüm, M, rem, acil ACBG operasyonunun ba ms z öngöreni bulunmufltur. TIMI-II çal flmas nda geçirilmifl M hikayesi bulunanlarda ilkez M geçirmekte olanlara 42 günde mortalite anlaml olarak daha yüksek (%8.8 ve %4.3, p<0.001), çokdamar hastal prevalans daha yüksek (%60 ve %28, <0.001), sol ventrikül EF'si daha düflük saptanm flt r (%42 ve %48, p<0.001). Önceden M geçirmifl olanlarda mortalite giriflimsel tedaviye gidenlerde konservatif stratejiye göre azalma e ilimi göstermifltir. Bu fayda bir y l devam etmifltir. Diabetik hastalar di er önemli yüksek risk grubunu oluflturmaktad rlar. TIMI -IIB çal flmas nda, diyabetik M hastalar nda mortalite diyabetik olmoyanlara göre 6 hafta da (%11.6 ve %4.7), 1 y lda (%18.0, %6.7) ve 3 y lda anlaml olarak daha yüksek bulunmufltur (%21.6 ve %9.6). EPISTENT çal flmas nda ST-elevasyonu olm yan akut koroner sendromlarda abciximab revaskülarizasyonla ilgili olmadan 6 ayda ölüm, M riski diabetiklerde anlaml olarak azalm fl bulunmufltur. Ayr ca di er stratejilerde diabetiklerde faydal görülmüfltür. 6 ayda hedef damara revaskülarizasyon, ise stent/revaskülarizasyon grubunda anlaml olarak azalm flt r. AHA/ACC k lavuzlar nda kullan - lan "S n f" derecelendirmesinin anlam : S n f-i: Uygulanan veya tedavinin gerekli ve etkili oldu una ait kan tlar ve genel mutabakat vard r. S n f-ii: Tedavi veya giriflimin etki ve gereklili i konusunda ihtilafl kan tlar ve/veya karfl görüfller bulunmaktad r. S n f-iia: kan t/görüflün a rl gereklilik/etkili yönünde (faydal ). S n f-iib: Gereklilik/etkili (Fayda), kan t/görüfl ile çok az tastiklenmifltir. S n f-iii: Kan tlar ve/veya genel mutabakat ifllem/tedavinin gerekli/faydal olmad ve baz hastalarda zararl olbilir.

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 789 Bu s n fland rmada kullan lan çok de erli olarak kabuledilen kan tlar birçok klinik randomize çal flmada bulunan sonuçlar olup ve daha az dew erli kabul edilenler ise az say da ve küçük hasta say l randomize, veya nonrandomize ile gözlemsel çal flma sonuçlar esas al narak kabul edilmifltir. Gerek duyuldu unda ise uzman görüflü al nm flt r. AM 'nnin ilk saatlerinde Perkutan Koroner Giriflim(PKG); a. Primer PKG, b. Farmakoljik reperfüzyon tedavisi ile kombine edilen PKG, c. Yetersiz farmakoljik reperfüzyondan sonra Kurtar c - PKG olarak s - n fland r labilir. ECS -2003; ST-ELEVASYONLU AM TEDAV KILAVUZU: Eurropean Heart J 2003;24:28-66. (a-) Primer-PKG: Öncesinde veya birlikte fibrinolitik tedavi uygulanmadan Anjiyoplasti ve/veya stentleme olarak tarif edilmifltir. Bu strateji ST - elevasyonlu AM 'de tercih edilen stratejidir ve hasta hastaneye geldikten sonra 1 saat içereisinde uygulanabilecek ise ilk düflünülecek reperfüzyon stratejisi olmal d r. Ancak bunun için tecrübeli ekibe ihtiyaç vard r. Bunun anlam ; sadece giriflimsel kardiyoloji program bulunan hastanelerde akut miyokard infarktüsü semptom ve bulgular olan hastalarda Primer-PKG rutin tedavi secene i olmal ve uygulanmal d r. Yüksek hasta volumu olan merkezlerde primer-pkg mortalitesi daha düflük bulunmufltur. Kateterizasayon imkan olmayan hastanelere müracaat eden hastalarda farmakolojik reperfüzyonun faydas yak ndaki bir hastaneye PKG için göndermeden do acak zaman kayb - n n yarataca zarar iyi de erlendirilmelidir. Bu stratejiye adres DANAM - 2 çal flmas nda araflt r lm flt r. Erken sonuçlar nda ambulans ile mediyan transport zaman < 32 dakika, ilk hastaneye geliflten PKG bafllayana kadar geçen median süre <2 saat olup 30 günde kombine edilmifl sonlanma noktas (ölüm, rem, inme) transfer edilip PKG uygulanan hastalarda daha az geliflmifltir (%14.2 ve %8.5, p<0.002). Ancak mortalite azalmas anlaml bulunamam flt r (%8.6 ve %6.5, p=0.20). CAPTIM çal flmas nda, hastane öncesi (ambulansta) fibrinolitik uygulamas ile primer-pkg karfl laflt r lm flt r. ki grup aras nda 30 günde kombine edilmifl sonlanma noktas (%8.2 ve %6.2) farkl bulunmam flt r. 30 günde mortalite PKG grubunda %1 daha

790 TROMBOKARD YOLOJ : AM yüksek olmufltur (%3.8 ve %4.8). Tecrübeli ekip yüksek volumlu merkezde primer-pkg'nin daha baflar l ve etkili oldu u (fibrino litik tedaviye tgöre aç kl k oran yüksek reoklüzyon ve kanama komplikasyonu daha az, ventrikül fonksiyonlar ise daha fazla korunmufltur. Rutin stentleme ise primer PTCA'ya göre rem insidensi azalmamakla hedef damara revaskülarizasyon daha fazla azalm flt r. Fibrinolitik tedavinin kontrindike oldu u hastalar n mortalitesi bu tedaviye uygun hastalar n nkinden daha yüksek bulunmufltur. Hastalar n büyük bölümüne Primer-PKG baflar ile uygulanmaktad r. Kardiyojenik flokta primer-pkg öcelikle tercih edilen stratejidir. (b-) Fibrinolitik tedavi ile Kombine-PKG: Teorik olarak reperfüzyonu art rmak ve reoklüzyonu azaltmak amac ile fibrinolitik tedaviden hemen sonra PKG uygulanmas faydal olabilir.ancak ilk çal flmalarda ölüm ve komplikasyon riskinin artmas nedeni ile terkedilmifltir. Ancak deneyimlerin artmas stentleme ve daha güçlü trombosit inhibisyonu (tiyenopiridinler, GP-IIb/IIIa inhibitörleri fibrinoliz sonras PKG daha güvenli ve etkili duruma gretirmifltir. Hastane öncesi farmakolojik reperfüzyon ve mekanik reperfüzyon straterjilerinin kombinasyonu dah fazla faydal olmal d r (Çal flmalar sürüyor). (c-) Kurtar c - PKG: Fibrinolitik tedaviye ra men koroner arteri t kal olanlarda PKG. ki randomize çal flman n sonuçlar na göre anjiyoplasti ile nfarkt arterinin rekanalize edilmesi klinik olarak faydal olma e ilimi göstermifltir. Ancak anjiyoplasti baflar s n n yüksek olmas na ra men bu stratejideki en önemli problem nfarkt arterinin aç kl n n non-invaziv yöntemler ile de- erlendirmektir. Fibrinolitik tedavi sonras kurtar c -PKG için tersiyer merkeze güvenli olarak sevk etmek bir di er önemli tart iflma konusudur. Bu hastalarda ciddi kanama komplikastonlar meydana gelebilir. B - FARMAKOLOJ K REPERFÜZYON: (1-) ECS-2003 KILAVUZU: Eur Heart J 2003;24:28-66. AM 'nin klinik semptom ve bulgular olan hastada EKG'de devaml ST elevasyonu veya yeni geliflti i zannedilen Sol dal blo u bulunuyorsa aç k kontrindikasyonlar yok ise farmakolojik veya mekanik reperfüzyon tedavileri uygulanmal d r (Tablo 2-1-2).

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 791 Tablo 2-1. Akut Miyokrd nfarktüsünde Trombolitik Tedavi (ESC-2003) (Eur Heart J 2003; 24: 28-66). Bafllang ç Tedavisi lave Heparin Tedavisi SKZ 1.5 milyon U/30-60 dk Hiçbiri veya iv-heparin 24-48 saat 100 ml %5 dextroz veya %0.9 serum fizyolojik içerisinde t-pa 15 mg bolus iv-heparin (24-48 saat) Æ 0.75 mg/kg-30 dk-iv Æ 0.5 mg/kg-60 dk-iv *Æ Total doz 100 mg aflmayacak rateplase rt-pa 10 U + 10 U/bolus 30 dk iv-heparin (24-48 saat) TNK Æ Tek bolus: iv-heparin (24-48 saat) <60 kg Æ 30 mg 60-70 kg Æ 35 mg 70-80 kg Æ 40 mg 80-90 kg Æ 45 mg 90 kg Æ 50 mg *** Aspirin tüm hastalara, kontraindikasyon yoksa verilmeli. Tablo 2-2. Heparin Tedavisi (Trombolitik tedaviye ilave heparin tedavisi protokolü) (ESC-2003) Heparin- Æ bolus 60 U/kg -1 = Maksimum 4000 U Æ infüzyon 12 U/kg-1 = Maksimum 100 U/saat-1 *Hedef aptt: 50-70 sn. * (Tedavi bafllad ktan 3, 6-12, 24 saat sonra kontrol edilmeli) Fibrinolitik tedavi indikasyonlar ; mutlak ve rölatif komplikasyonlar - n n d fl nda diyabetik ve özellikle diyabetik retinopatisi olanlarda uygulanmal d r. Travmatik resussütasyon ölatif kontrindikasyon olmas na karfl l k ilk konvansiyonel resussütasyonun baflar s z oldu u hastalarda hastane d fl nda uygulanan trombolitik tedavinin klinik sonuçlara olumlu etkisi oldu u görülmüfltür. Fibrinolitik tedavinin tekrarlanmas : ST elevasyonun ve kaybolan dal Blokunun tekrar meydana gelmesi ile teflhis edilen reoklüzyon veya reinfarkt durumunda mekanik reperfüzyon imkan n n olmad durumda fibrinolitik tedavi tekrarlanmal d r.

792 TROMBOKARD YOLOJ : AM Streptokinaz ve anistreplaz kullan lmamal d r (Streptokinaza karfl antikorlar 10 y l kalmaktad r ve streptokinaz n aktivitesini bozmaktad r). Alteplaz ve varyantlar na karfl antikor teflekkülü olmamaktad r. Fibrinolitik tedavinin tekrarlanmas kanama riskini art rm flt r. (2-) AHA/ACC-1999 KILAVUZU: Circulation 1999;100:1016-1030. S n f I: 1. ST elevasyonu (iki veya daha fazla komflu derivasyonda >0.1 mv) tevavi zaman <12 saat (hastaneye geliflte bulunan ve devam eden flikayetin bafllama zaman ), <75 yafl. 2. AM hikayesi ile birlikte Dal Blo u (ST segment analizini gizliyen). S n f IIa: 1. ST elevasyonu, 75yafl S n f IIb: 1. ST elevasyonu, tedavi zaman 12-24 saat. 2. Geliflte kan bas nc, sitolik<180 mmhg /diastolik >110 mmhg olan hastalar yüksek-risk M kabul edilmektedir. S n f III: 1. Tedavi zaman >24 saat, iskemik a r s geçmifl hastalar. 2. Sadece ST depresyonu. II- ST- SEGMENT ELEVASYONU OLMAYAN AM VE ANSTAB L ANG NA: II/1-AHA/ACC-2002 KILAVUZU: Circulation 2002; :1893-1900. Anstabil angina/st elevasyonu olm yan M tedavisinde antitrombosit tedavi en önemli stratejidir. Antitrombosit ilaçlar 3 gruba ayr l rlar; aspirin, tiyenopiridinler (klopidogrel, tiklopidin), GP-IIb/IIIa nhibitörleri. Klopidogrel etkisi tiklopidine göre daha erken bafllamakta ve güvenilirlik profili daha yüksektir. CURE çal flmas nda ilk 24 saatte yükleme dozu (300 mg) ilk bafllanan ve sonra 75 mg/günde 3-12 ay kullan lm flt r. Tüm hastalara aspirin de verilmifltir. Kardiyovasküler ölüm, M, inme plasebo hastalar nda %11.5, klopidogrel grubunda ise %9.3 s kl kta görülmüfltür (Klopidogrel ile relatif risk 0.80, p<0.001). Primer sonlanma komponentlerinden kardiyovcasküler ölüm ve nme klopidogrel ile daha az bulunmufltur (Plasebo grubunda s ras ile %5.5, %1.4, klopidogrel ile %5.1, %1.2). M 'de anlaml olarak azalm flt r (%6.7 ve %5.2, rölatif risk 0.0.77, p<0.001). Ancak Q-daldas z M insidensi fark göstermemifltir (%3.8 ve %3.5). Randomizasyondan birkaç saat sonra tekrarl yan iskemiler azalm flt r. Bu

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 793 önemli bulgu tüm alt subgruplarda görülmüfltür. Minor kanamalar klopidogrel ile artm flt r (%2.7, %3.7, <0.003). Hayati tehlikesi olan kanamalarda artma e ilimi göstermifltir (özellikle klopidogrel kesildikten 5 gün içerisinde ACBG operasyonuna giden hastalarda). Bu çal flmada ilk geliflte hastalar n %23'ne invazi ifllem ve PKG yap lm flt r. Hastalar n %10'da Klopidogrel Aspirin ve heparine kombine edilmifltir. CURE çal flmas sonuçlar, antabil angina/st-elevasyonu olmayan M 'de grelifltete tedaviye kopidogrel + aspirin kombinasyonu görüflünü desteklemifltir. Özellikle rutin erken invaziv stratejisi veya optimal terdavi s ras nda revaskülarizasyon tercih edilmiyen durumlarda klopidogrel oldukça etkili bir seçenektir. CURE'de faydan n büyük bölümü ilk 30 günde meydana gelmifltir. Sonraki 8 aydaki fayda daha az olmufltur. PCI-CURE, PKG'e giden 2658 hasta Klopidogrel veya plasebo olarak randomize edilmifltir. Tüm hastalar PKG'den ortalama 10 gün önceden plasebo veya klopidogrel kullanmakta idiler. Giflimden sonra hastalar 4 hafta klopidogrel/veya tiklopidin kullan lm flt r. Sonra ise 8 ay plasebo veya /klopidogrel verilmifltir. Primer sonlanma noktas (30 günde: ölüm, M, acil hedef damara revaskülarizasyon) plasebo grubunda %6.4, klopidogrel grubunda ise %4.5 bulunmufltur, (Rölatif Risk 0.70, p<0.03) PKG öncesi olaylarla birlikte klopidogrel ile kardiyovasküler ölüm veya M klopidogrel ile %31 azalm flt r (p<0.002). K saca bu çal flma ve di- erlerinin sonuçlar na karas z angina/st-elevasyonu M tedavisinde konservatif veya PKG ve stentlemede klopidogrel aspirin tedavisaine eklenmelidir. fiayet major cerrahi giriflim düflünülüyorsa klopidogrel 5-7 gün önce kesilmelidir. GP-IIb/IIIa antagonistleri, GUS- TO-IV 7800 anstabil angina/st-elevasyonu olmayan M hastas nda (>5 dakika gö üs a r s, ST-segment elevasyonu ve/veya elevasyonu,troponin-t veya-i konsantrasyonu yükselmifl ve <48 içerisinde gelen) tüm hastalara aspirin ve heparin veya DMAH verilmifltir. Bu hastalar plasebo /veya abciximab-24 saat infüzyon ve /bolus + 48 saat infüzyon olarak randomize edilmifllerdir. Primer sonlanma noktas (30 günde; ölüm veya M ) plasebo grubunda %8.024 saat abciximab ile %8.2, 48 saat abciximab ile %9.1 bulunmufltur (p= anlams z). 48 saatte ölüm; s ras %0.3, %0.7, %0.9 olmufltur (plasebo ile 48 saat abciximab aras nda p<0.008). abciximab ile belirgin fayda görülememesi bu tedavi gruplar ndaki has-

794 TROMBOKARD YOLOJ : AM talar n yüksek risk anlam na gelen Troponin düzeylerinin yükselmifl olmas na yorumlanm flt r(-?-). Sonuç olarak bu çal flmada uygulanan abciximab dozu invaziv strateji düflünülmiyen anstabil angina/st elevasyonu olmayan M hastalar na önerilmemifltir. PRISM-PLUS'ta erken PKG'ye giden1069 hastada 30 günde tirofiban ölüm, M veya refrakter iskemi azalmas istatistiksel olarak anlaml olarak bulunamam flt r TIMI risk skoru 4 olan hastalarda tirofiban PKG'ye gitsin (HsR 0.65) gitmesin (HsR 0.69) faydal bulunmufltur. Düflük riskli hastalarda ise faydas gösterilememifltir. PURSUIT çal flmas nda ölüm veya M riski %15.7'den %14.2'ye düflmüfltür (p<0.32). Plasebo kontrollu randomize GP- IIb/IIIa nhibitörleri ile (rutin revaskülarizasyon uygulanm yan hastalarda yap lan çal flmalar n Metaanalizinde. Ölüm veya M tehlikesi anlaml olarak azalm flt r (%11.8, %10.8, p<0.018). Kad nlarda tedavinin faydas olmam flt r. Ancak troponin düzeyi yüksek olan kad nlarda erkeklerdeki kadar görülmüfltür. Çal flmada hastalar n %38'ine 30 günde revaskülarizasyon yap lm flt r. Bu alt grupta GP- IIb/IIIa antagonisti alanlarda ölüm veya M tehlikesi (HsR); revaskülarizasyon yap lmayanlarda antagonist verilen hastalarda farkl bulunamam flt r (HsR 0.89, 095 p= anlams z). Major kanamalar plaseboya göre daha fazla görülmüfltür (%1.4, %2.4, p<0.0001). Bu çal flmaya göre; "erken (?) revaskülarizasyon planlanmayan hastalarda GP-IIb/IIIa antagonisti ile tedavi düflünülmelidir". PKG'de GP-IIb/IIIa Antagonistleri; ESPRIT çal flmas nda ebtfibatid veya plasebo Stentleme yap lanlarda randomize edilmifltir (2064 hasta karars z angina/st- elevasyonu olmayan M ). Primer sonlanma noktas (ölüm, M, hedef damara revaskülarizasyon) antagonist tedavi ile %10.5'den %6.6'ya düflmüfltür (p) <0.0015). Azalma tüm alt gruplarda ve primer sonlanma noktas n n bütün komponentlerinde olmufltur. 0..00a fazla görülmüfltür (%1.3,%0.4, p<0.027). Transfüzuyon oran anlaml fark göstermemifltir1 y lda ölüm veya M eptifibatid ile daha az olmufltur (%12.4, %8.0 (ZR 0.63, p<0.001). TARGET çal flmas nda GP-IIb/IIIa antagonistleri karfl laflt r lm flt r. PKG öncesi 5308 hastaya tirofiban veya abciximab verilmifltir. Primer sonlanma noktas, toplanm fl 30 gündeki ölüm, nonfatal M, hemen hedef damara revaskülarizasyon. Primer sonlanma noktas abcixi-

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 795 mab ile daha az görülmüfltür (%6.0, %7.6, p <0.038). Sonlanma noktas n n üç komponenti de abciximab ile azalma e ilimi göstermifltir. Bu sonuçlara göre çal flma dozundaki tirofiban n suboptimal trombosit inhibisyonu yapt na karar verilmifltir. Ancak 6 ayda sonlanma noktas benzer olmufltur (%14.9, %14.3, p=anlams z), mortalite ise farkl bulunmam flt r (%1.9, %1.7, p=anlams z). Anstabil angina/st-elevasyonu olm yan M 'de konservatif ve erken invaziv stratejinin karfl laflt r ld çal flmalar n yeni olan FRISC-2 çal flmas - d r.bu çal flmada 1 y ldaki mortalite invaziv grupta %2.2, konservatif grupta ise %3.9 bulunmufltur (p<0.016). Bu çal flmadaki invaziv gruptaki stratejide 6 günlük DMAH, aspirin, nitrat, Beta-bloker ile hastane tedavisini de içeriyordu. TIMI-18'de (TACTICS) ise heparin ve tirofiban ile tedavi edilmifltir. lk tedaviden sonra anjiyografi ve bundan 48 saat sonra koroner anatomi uygun bulundu unda erken invaziv strateji için hastalar randomize edilmifllerdir. Daha sonra kateterizasyon tekrarlayan iskemi, stress testlerinin kuvvetle pozitif olmas durumlar nda yap lm flt r. 6 ayda ölüm, M, akut koroner sendrom ile tekrar hastaneye yat fl konservatif strateji ile %19.4, invaziv stratejide %15.9 bulunmufltur (HsR 0.78, p<0.025). Ölüm veya M 'de 6 ayda invaz,iv strateji ile azalm flt r (%9.5, %7.3, p<0.05). Fayda özellikle orta ve yüksek risk grubunda daha belirgin görülmüfltür (Kabul edilen kriterler; yükselmifl TnT>0.1 ng/ml, TnI>0.1 ng/ml, ST segment deviyasyonu veya TIMI Risk-skoru 3). Yüksek risk kriterlerinin bulunmamas durumunda 2 stratejinin klinik sonuçlar benzer bulunmufltur. Major kanama riski benzer ve hastanede kalma süresi ise invaziv strateji ile daha k sa olmufltur. ki stratejinin karfl laflt r ld iki çal flmada stent kullan m eski çal flmalara göre daha fazla olmufltur. Ayr ca TIMI-18'de tirofiban koroner anjiyografiden 22 saat önce kullan lm flt r. Anjiyografiden önce tirofiban kullan m invaziv grupta erken risk art fl n (ilk 7 günde) önlemifltir (FRISC-2'nin aksine). a. ANT TROMBOS T TEDAV LER: S n f I: 1. Antitrombosit tedavi süratle bafllanmal d r. Aspirin; semptomlar n bafllamas ndan sonra mümkün oldu u kadar erken bafllanmal kesin olarak devam ettirilmeli. 2. Klopidogrel; hastaneye kabul edi-

796 TROMBOKARD YOLOJ : AM len ve aspirin kullanamayan hastalara verilmelidir (hipersensivite ve gastrointestinal intolerans nedeni ile). 3. Hastaneye kabul edilen ve erken giriflimsel olmayan yaklafl m planlananlara klopidogrel geliflte h zla aspirine ilave edilmeli ve enaz 1 ay kullan lmal d r (9 aya kadar devam edilebilir). 4. GP-IIb/IIIa antagonistleri kateterizasyon ve PKG giriflim plananlananlarda aspirin ve heparine eklenmelidir. GP-IIb/IIIa antagonistleri PKG'den hemen önce verilebilir. 5. PKG planlanan ve kanama riski yüksek olmayan hastalarda kolpidogrel bafllanmal ve 1 ay devam etmelidir (9 aya kadar devam edilebilir). 6. Klopidogrel almakta iken ACBG operasyonu plananlarda 5-7 gün öncesinde kesilmelidir. S n f IIa: 1. Ebtifibatid ve tirofiban iskemisi devam eden, troponin veya di er yüksek-risk markerleri bulunan ve erken invaziv tedavi stratejisi plananlananlara aspirin ve FOH veya DMAH'e eklenmelidir. 2. Aspirin heparin ve klopidogrel almakta olan ve kateterizasyon ile PKG planm fl olanlara GP-IIb/IIIa verilmelidir. PKG'den hemen önce verilebilir. S nf IIb: 1. Ebtifibatid veya tirofiban n iskemi devam etmiyorsa, yüksek risk markerleri bulunmuyorsa ve erken PKG planlanm yorsa, aspirin ve FOH veya DMAH'e eklenmesi. S n f III: 1. ST-segmet elevasyonu, posterior M, yeni geliflen sol-dal blo u olm yan hastalara intravenöz fibrinolitik tedavi. ED TÖRÜN NOTU: -DMAH ler FOH a tercih edilmeli ve FOH kullan l caksa sürekli infüzyon fleklinde uygulanmal ve s k aptt kontrolu yap lmal d r (aptt de erlendirilmesine dikkat edilmeli (fiekil 2-1)). Ayr ca FOH tedavisi birden kesilmemeli "Heparin Rebound"unu önlemek için; Kesilmeden 12-24 saat önce FOH infüzyonun dozu azalt lmal veya 1-2 doz (birincisi intravenöz, sonraki subkutan) DMAH yap lmal, flayet hasta GP- IIb/IIIa inhibitörü de al yorsa bu tedavi FOH kesildikten sonra 6-12 saat sürdürülmelidir.

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 797 fiekil 2-1. Uzam fl aptt de erinin de erlendirilmesi: *Laboratuvar hatalar her zaman hat rlanmal. 2. PKG planmayan hastalara abciximab vermek. b. HEPAR N'LER N; Kullan mlar ile ilgili Öneriler: S n f I: 1. FOH veya DMAH antitrombosit tedaviye (aspirin ve /veya klopidogrel) eklenmelidir. S n f IIa: 1. Anstabil angina/st-elevasyonu olm yan M 'de böbrek yetersizli inin olmamas ve 24 saat içerisinde ACBG planlamayacak hastalarda tercih edilebilir.

798 TROMBOKARD YOLOJ : AM d. NVAZ V STRATEJ : S n f I: 1. ST- anstabil angina/st elevasyonu olm yan M hastalarda ciddi komorbid durumu bulunmuyorsa ve afla daki yüksek-risk indikaterlerinden herhangi birisini ihtiva ediyorsa erken invaziv strateji önerilmifltir. Yüksek - risk indikatörleri; a- Yo un anti iskemik tedaviye ra men tekrarlayan istirahat veya çok küçük fizik aktiviye ile meydana gelen iskemi/angina. b- Yükselmifl TnT veya TnI. c- Muhtemelen yeni oluflmufl ST depresyonu. d- Tekrarl yan iskemi/angina ile birlikte kalp yetersizli i semptomlar ve bulgular ; S3, pulmoner ödem, rallerin ve mitral yetersizli inin artmas. e- Noninvaziv stress testlerinde yüksek risk bulgular. f- Sol ventrikül fonksiyonlar n n azalmas (Noninvaziv testlerde EF<%40). g- Hemodinamik durumun stabil olmamas. h- natc ventriküler taflikardi. i- 6 ay içereisinde PKG. j- Geçirilmifl ACBG. 2. Bu bulgular n n bulunmamas durumunda hastanedeki hastaya revaskülarizasyon için kontrindikasyon yok ise erken konservatif veya erken invaziv strateji önerilebilir. II/2. ECS-2002 KILAVUZU: Eur Heart J 2002:23;1809-40. ST-elevasyonu olmayan akut koroner sendromlarda tedavi seçenekleri 5 s n fa ayr lm flt r; antiiskemikler, antitrombin tedavi, antirombosit ve fibrinolitik tedavi, erken revaskülarizasyon. 1- Antiiskemik ilaçlar: Miyokard n oksijen utilizasyonunu kan bas nc ve kalp h z n, sol ventrikül kontraktilitesini düflürerek ve vazodilasyona neden olarak azaltmaktad r. i- Beta- Blokerler; ST- elevasyonu olm yan akut koroner sendromlarda primer faydalar beta-1 reseptörleri ile ilgilidir ve bu flekilde miyokard n oksijen tüketimini azaltmaktad rlar. Anstabil anginada Beta-Bloker ve plaseboyu karfl laflt ran randomize 3 çal flman n metaanalizinde bu hastalar n AM 'ye progresyon riski Beta-blokerlerle relatif olarak %13 azalm flt r. Ancak mortaliteye etkisi bulunmam flt r. Büyük hasta say s olan çal flmalarda ise AM 'de Beta-blokerlerin mortaliteye büyük faydas olm fltur. Beta-blokerlerin akut koroner

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 799 sendromlarda beta-blokerler kontrindikasyonlar n n olmad durumda önerilmektedirler. Yüksek riskli hastalarda intravenöz yol tercih edilmelidir. Akci er hastal ve sol ventrikül disfonksiyonu olanlarda k sa etki süreli olanlar tercih edilmelidir. Oral tedavi hedef kalp h z n 50-60/dakika indirmek olmal d r intravenöz kullan mda ise EKG monitorizasyonu gereklidir. Ciddi atrioventriküler ileti bozuklu unda, astma hikayesi olanlarda veya akut sol ventrikül disfonksiyonunda kullan lmamal - d r. ii- Nitratlar, anstabil anginada genellikle patofizyolojik gözlemler ve klinik tecrübelere dayan larak kullan lmaktad r. Tedavi faydalar, periferik ve koroner dolafl m üzerindeki etkiler tüm nitrat s n f için (sindonimler gibi) brenzerdir. Tedavideki faydas n n büyük bölümü venodilatör etkisinden kaynaklanmaktad r. Preload'u, End-diyastolik volumu ve sonuçta miyokard n oksijen tüketimi azaltmaktad r. Ayr ca nitratlar normal ve aterosklerotik koroner arterleri dilate etmektedir, kollateral kan ak m n art rmaktad rlar ve trombosit agregasyonunu da inhibe etmektedirler. Anstabil anginada nitratlar ile ilgili çal flmalar küçük ve gözlemseldir. Bu tedavinin faydas n gösteren randomize bir çal flma bulunmamaktad r. Sadece 40 hastan n bulundu u randomize çal flmadaintravenöz nitrogliserin ile oral ve dudak -içine uygulamalar mukayese edilmifltir ve bu uygulamalar aras nda fark bulunmam flt r. Optimal tedavi dozu ve süresi hakk nda da kontrollu çal flma yoktur. Hastaneye yat fl gereken hastalara kontrindikasyonun bulunmamas durumunda intravenöz nitrat verilmelidir. Dozu semptomlar n azalmas na ve yan etkilerine göre düzenlenmelidir. ntravenöz devaml nitrat infüzyonu s n rl yan önemli faktör "Nitrat Tolerans d r. Semptomlar kontrol alt na al nd ktan sonra oral tedaviye geçilmelidir (nitrats z ara dönemler b rakarak). Bir di er alternatifleri nitratabenzer ilaçlard r; sindonimler, potasyum kanal blokerleri. iii-potasyum kanal blokerleri, çiftkör, plasebo kontrollu IONA çal flmas nda 5126 stabil anginal hastada Nikorandil kullan lm flt r (10 mg /3 defa günde/2 hafta, sonra 20 mg/3 defa günde, 1.6 y l). Kardiyovasküler ölüm, nonfatal M, Angina ile ani yat fl plasebo ile %15.5, Nikorandil I,le %13.1 bulunmufltur, (p =0.014). Ancak mo-

800 TROMBOKARD YOLOJ : AM retalite ve nonfatal Mi azalmam flt r. (%5.2, %4.2, p =0.068). Akut koroner sendromlardaki kullan m ile spesifik bir veri yoktur. iv- Kalsiyum -kanal blokerleri,vazodilatör etkili bu ilaçlar direk olarak atrioventriküler iletiye etki etmektedirler. Kimyasal yap ve farmakolojik etkileri farkl 3 tipleri vard r; (1) Dihidropiridinler (Nifedipin), (2) Benzotiazepinler (Diltiazem), (3) Fenilalkilaminler (Verapamil). Bu üç s n fta de iflik dewrecelerde vazodilasyona, miyokard kontraktibilitesinde ve AV iletide azalmaya neden olmaktad r. Fenilalkilamin ile AV blok meydana gelebilir. Amlodipin ve nifedipin periferik vazodilasyona neden olmaktad rlar. En az vazodilatör etki diltiazem, ile görülmektedir. Ancak tüm alt s n flarda periferik vazodilasyon benzerdir. Genel olarak küçük randomize çal flmalarda beta-blokerlere eflit olarak semptomlar azaltm fllard r. HINT çal flmas nda ise M ve tekrarl yan angina riski nifedipin ile artm flt r (Metoprolol ile karfl laflt r ld - nda) ve her iki ilac n birlikte kullan lmas ile bu olaylar n insidensi azalm flt r. Bir çal flmada ise diltiazem veya Beta-bloker ile hastaneden ç kar lan ve 51 ay takip edilen hastalarda diltiazem eflitlenmemifl ölüm riskini istatistiksel olarak anlams z art rm flt r (%33, %20). Ancak tekrar-yat fl veya ölüm riski (ZR 1.4) olmufltur. Di er çal flmalarda diltiazem anstabil anginada faydal görülmüfltür. Kalsiyum kanal blokerleri ile yap lan Metaanalizde ise anstabil anginada ölüm, nonfatal M bu s n f ilaçlarla önlenememifltir. Toplanm fl analizlerde ise nifedipin ile koroner arter hastalar nda mortalitede doza ba l art fl görülmüfltür. Diltiazemin ise ST-elevasyonu olmayan M 'de koruyucu rolü bildirilmifltir. Kalsiyum- kanal blokerleri nitrat ve Beta-blokerlere ra men semptomlar kontrol edilemiyen ve Beta-Bloker kullanamayan hastalarda, varyant anginada önerilmelidir. Dihidropiridinler Beta-bloker ile kombine edilmeden kullan lmamal d r. Kalsiyum-kanal blokerleri ciddi sol ventrikül disfonksiyonu ve atrioventriküler ileti bozuklu unda kullan lmamal d r. 2. ANT TROMB N TEDAV ; Akut koroner sendromlarda fibrin ve trombosit ihtiva eden koroner trombus major rol oynamaktad r. trombin inhibisyonu (hirudin, FOH, DMAH), Antitrombosit tedavi (aspirin, tienopiridinler GP-IIb/IIIa reseptör blokerleri) veya fibrinolitik tedavi trombus oluflumunu azaltmakta ve rezolüsyonuna yard m etmektedir.

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 801 (a-) Heparin ve DMAH: FOH (Fraksiyone-olmayan heparin) kullan m ile ilgili kan tlar di erler stratejilere göre göre daha az kuvvetlidir. Heparin trombositten - zengin trombusta ve fibrine -ba l trombine lkarfl etkili de ildir. Aspirinin bulunmad durumlarda heparin tedavisi kombine edilmifl sonlanma noktas n (refrakter angina/m ve ölüm) plaseboya göre azaltm flt r (rölatif risk azalmas 0.29. ayni çal flmada aspirine göre risk azalmas 0.56). Aspirin, ile kombine edilen heparin tekbafl na aspirine göre daha fazla koruyucu bulunmam flt r. Heparin ile tedavinin bafllang c nda görülen fayda tedavinin kesilmesi ile kaybolmufltur ("Rebound"). Anstabil anginada aspirine eklenen heparin 6 randomize çal flman n metaanalizinde ölüm veya M aspirin + heparin grubunda %7.9, tekbafl na aspirin grubunda %6.3 bulunmufltur (Mutlak risk azalmas %2.4,I HsR 0.74, p =0.10). Bu sonuçlar aspirine ilave edilen heparin tedavisinin faydas n desteklememifltir. DMAH (düflük molekül a rl kl heparinler). Anti-Xa aktivitesi, anti-iia ile (antitrombin ilgili olarak FOH'lere göre artm flt r. Trombosit faktör-4 sensivitesi azalm fl olup trombositopeni yan etkisi olup öngörülen antikoaguland rlar. Bunlar subkutan kullan lmakta ve vücut a rl na göre doz tayini yap lmaktad r. Antikoagulasyon monitorizasyonuna gerek yoktur. FRISC çal flmas nda dalteparin aspirin tedavisindeki hastalarda plasebodan daha faydal bulunmufltur ve uzun süre kullan m kolayl bildirilmifltir. De iflik DMAH'ler ile yap lan dört randomize çal flmada aspirin ile tedavisindeki anstabil angina/st- elevasyonu olmayan M DMAH, FOH ile karfl laflt r lm flt r bu çal flmalarda DMAH'ler aras nda farkl etkinlik ve güvenilirlik profili görülmüfltür. Ancak uzun süreli DMAH kullan m major kanama riskini anlaml olarak art rm flt r (HsR =2.26, p<0.0001). Ayr ca aspirin tedavisindeki hastalarda DMAH, plasebodan daha etkili bulunmufltur. ki çal flmada enoxaparinin akut tedavide FOH'den daha üstün oldu u gösterilmifltirve bu sonuç 1 y ll k takiptede bulunmufltur. Sonuç olarak DMAH'lerin en az FOH kadar etkili olduklar kan s na var lm flt r (kombine edilmifl sonlanma noktas ; ölüm/m /tekrarlayan angina). NICE çal flmalar ve IN- TACT'ta GP-IIb/IIIa nhibitörleri ile kombinasyonlar FOH'den daha etkili ve güvenilir bulunmufltur. Ancak hastaned fl hastalardaki DMAH uygulanmas ile ilgili kan tlar daha az inand r c bulunmufltur.

802 TROMBOKARD YOLOJ : AM DMAH ile kanamalarda; Protamin Sulfat anti-iia aktivitesini tam nötralize etmesine karfl l k, anti-xa aktivitesini k smen nötralize etmektedir. (b-) Direk-Trombin nhibitörleri: GUSTO-IIb çal flmas nda Trombolitik verilmeyen hastalarda heparine karfl hirudin test edilmifltir. 24 saat ve 7 günde görülen 30 günde anlaml l n kaybetmifltir (Tablo 2-3). OASIS-2 çal flmas nda heparine karfl 72 saat yüksek doz hirudin kardiyovasküler ölüm veya yeni M oran 7 günde FOH ile %4.2, hirudin ile %3.6 olmufltur (p =0.077). Hirudin ile major kanamalar artm flt r (%1.2). OASIS-1, OASIS-2 ve GUSTO-IIb sonuçlar n n kombine edilmesi; 72 saattte Rölatif Risk azalmas kardiyovasküler ölüm veya M için %22, 7 günde ise %17 ve %10, %35.bu kombine edilmifl sonuçlar 72 saat ve 7 günde anlaml olurken 35 günde istatistiksel anlaml l k s n rda bulunmufltur (p=0.057). Hirudinin Heparinin oluflturdu u trombositopenideki yeri isbatlanm flt r (Onaylanm flt r) ancak akut koroner sendromlardaki kullan - m n için onay al namam flt r. (c-)antitrombosit laçlar: i. Aspirin, Siklooksijenaz inhibe ederek Tromboksan-A 2 sentezini bloke etmektedir. Üç çal flmada anstabil anginada aspirin ölüm veya M 'nü azaltm flt r. Metaanalizde antitrombosit tedavide AM 'de 75-150 mg aspirin daha yüksek dozdaki kadar etkili bulunmufltur. Erken faydas n n uzun süreli takipte de faydas devam etmifltir ve düflük dozlarda daha az gastrointestinal yan etkiler görülmüfltür. Kontrindikasyonu bulunm yan tüm akut koroner sendrom hastalar na verilmelidir ve uzun süre devam edilmesi önerilmelidir. ii. Tiyenopiridinler, Tiklopidin ve Klopidogrel ADP inhibitörleridir. Tiklopidine Rölatif olarak s kt r. Klopidogrel Tiklopidinden daha üstündür. CURE çal flmas nda Aspirin tedavisindeki (75-325 mg) 12,562 akut koroner hastas nda semptomlar n bafllamas ndan 24 saat sonra pozitif EKG ve kardiyak biyomarkerleri yüksek hastalar randomize edilmifllerdir. Klopidogrel (300 mg yükleme +75 mggünde/veya plasebo ile median 9 ay takip edilmifllerdir. Birinci sonlanma noktas (kardiyovasküler ölüm/nonfatal Mi/inme) %11.4'den %9.3'e düflmüfltür. (Mutlak risk azalmas =%2.1, relatif risk azalmas =0.80, p<0.001). Sonlanma noktas n n bütün komponentleri ile Klo-

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 803 Tablo 2-3. Direk trombin inhibitörlerinin heparine göre etkinlik ve güvenilirli i (Lancet 2002; 359: 294-302). Direk Trombin nhibitörü % Heparin % n=18,786 8=17,184 OR Tedavi sonuda 4.3 5.1 0.85 Ölüm veya M 7 günde 5.0 5.8 0.88 30 günde 7.4 8.2 0.91 Tedavi sonuda 1.9 2.0 0.97 Ölüm 7 günde 2.2 2.3 1.00 30 günde 3.6 3.7 1.01 Tedavi sonuda 2.8 3.5 0.80 Miyokard 7 günde 3.2 3.9 0.81 nfarktüsü 30 günde 4.7 5.3 0.87 Tedavi sonuda 0.33 0.35 0.95 nme 7 günde 0.38 0.41 0.94 30 günde 0.64 0.64 1.01 pidogrel le daha az bulunmufltur. En önemli fark M 'de görülmüfltür(mutlak risk azalmas =%1.5, Rölatif Risk 0.89). Bafllang çtaki yat fl s ras nda refrakter iskemianlaml olarak azalm flt r(%2.0,%1.4, Mutlak Risk%0.6, Rölatif Risk 0.68), ancak hastaneden ç kt ktan sonra farkl bulunmam flt r(heriki grupta da %7.6). Klopidegrel ile major kanama klopidogrel ile anlaml olarak daha fazla görülmüfltür (%3.7, %2.7, mutlak risk + %1, Rölatif Risk 0.68, p =0.001). *ECS Önerisi: Klopidogrelin akut koroner sendrom hastalar na uzun süre en az 9-12 ay kullan lmas tavsiye edilmifltir. Ayr ca aspirin tedavisini tolere edmeyen hastalara acil ve uzun dönem tedavi için verilmelidir. Stentleme yap lan hastalara da rutin önerilmifltir. iii. Glikoprotein-IIb/IIIa reseptör Antagonistleri: Bu reseptörler aktif trombositlerin birbirlerine fibrinojen ba lar ile ba lanmas n sa lamaktad rlar. Perkutan giriflime giden hastalarda birlikte GP-IIb/IIIa antagonistlerinin kullan lmas birçok çal flmada iflleme ait komplikasyonlar özellikle M 'nü azaltm flt r. Kombine edilmifl sonlanma noktas ; (ölüm, M, hedef damara

804 TROMBOKARD YOLOJ : AM tekrar-giriflim) birçok çal flmada anlaml olarak azalm flt r(epic EPILOG, CAPTURE, EPISTENT, RESTORE, IMPACT II, ESPRIT) Abciximab ile yap lm fl çal flmalar n metaanalizinde, PKG s ras nda verilen Abciximab ile sonraki mortalite de azalm flt r.tar- GET 'de PKG s ras nda Tirofiban veya Abciximab kullan lm flt r. 30 gün (ölüm ve Mi %6.3, %9.3, p =0.04) ve 6 ayda (%7.1, %9.6, p =0.01) Abciximab daha üstün bulunmufltur. Fakat bir y lda fark istatistiksel olarak anlaml kalmam flt r. *ECS Öneri: GP-IIb/IIIa reseptör inhibitörleri PKG'ye(perkutan koroner giriflim) giden bütün hastalara önerilmifltir(x-*). nfüzyon; giriflimden sonra Abciximab için 12 saat Tirofiban için 24 saat daha sürdürülmelidir. Akut Koroner Sendromlarda GP- IIb/IIIa reseptör inhibitörleri: 7 randomize çal flmada akut koroner sendrom ile gelen hastalarda Aspirin ve FOH standart tedavisine eklenen GP antagonistlerinin etkisi araflt r lm flt r (CAPTURE, PRISM, PRISM- PLUS, PURSUIT, PARAGON -A PARAGON -B GUSTO-IV) (Tablo 2-4). Abciximab 2 çal flmada kullan lm flt r. CAPTURE'de 1265 refrakter karas z angina hastas perkutan koroner giflime ayr lm flt r giriflimden 24 saat önce ve 1 saat sonraya kadar çal flma ilac n n infüzyonu verilmifltir. GUSTO-IV'de ise Abciximab akut koroner sendromda (erken revaskülarizasyon hariç) kullan lm flt r. 6 randomize çal flman n Metaanalizinde; diyabetik akut koroner sendrom hastalar n n GP-IIb/IIIa reseptör inhibisyonundan daha fazla fayda buldu u gösterilmifltir (Tablo 2-5). Antitrombosit bu tedavi ile 30 günde mortalite anlaml olarak azalm flt r (%6.2 ve %4.6, Rölatif Risk 0.74, p 0.007). Yat flta PKG'e giden diabetiklerde de 30 günde mortalite GP reseptör blokerleri ile düflmüfltür (%4.0, %1.2, Rölatif Risk 0.30, p = 0.002). * ECS Öneri: GP-IIb/IIIa inhibitörleri akut koroner sendrom ve diabette tavsiye edilmifltir. Trombosit inhibisyonu %95'ten daha az oldu unda hastane içi major kardiyak olaylar artm flt r (%14.4, >%95 trombosit inhibisyonunda ise %6.4, p =0.006). GP-IIb/IIIa reseptör inhibitörleri ve ACBG cerrahisi: Trombosit agregasyonu nedeni ile kanama komplikasyonlar meydana görülmektedir (Spontan veya operasyon s ras nda). Ancak bu hastalarda cerrahi giriflim bilinen prensiplere uyum gösterildikten ve yeterli hemostaz sa land ktan sonra güvenlidir. GP-IIb/IIIa

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 805 Tablo 2-4. Akut koroner sendromlarda GP-IIb/IIIa (Glikoprotein) inhibitörlerinin 5 gün ve 30 günde olaylara etkisi (Lancet 2002; 359: 189-198). Hasta (%) GP-IIb/IIIa Kontrol Tedavi Etkisi Olaylar n=18,297 8=105 OR (p) Ölüm 1.2 1.3 0.93 0.48 Non-Fatal M 4.5 5.6 0.83 0.0003 5 Günde Olay Ölüm/M 5.7 6.9 0.84 0.0003 CABG 4.8 5.2 1.01 0.82 CABG/PKG 17.8 19.8 0.95 0.11 Ölüm/M /CABG/PKG 21.3 23.6 0.95 0.99 Ölüm 3.4 3.7 0.91 0.14 Non-Fatal M 7.4 8.1 0.92 0.63 Ölm/M 10.8 11.8 0.91 0.15 30 Günde Olay CABG 14.9 15.1 1.01 0.70 PKG 23.3 24.5 0.97 0.35 CABG/PKG 37.5 38.9 0.99 0.53 Ölüm/CABG/PKG 42.7 44.3 0.98 0.33 Tablo 2-5. Perkütan giriflim (PKG) uygulanan hastalarda GP-IIb/IIIa inhibitörlerinin diyabetik ve non diyabetiklerde 30 gün ve 6 ay sonuçlar na etkisi. 30 Günde; Ölüm, Remi 6 Ayda; ölüm, Remi, Hemen Hemen HDR HDR DM N-DM DM N-DM PL GP PL GP PL GP PL GP I PIC 11.7 9.2 12.8 7.2 10.6 9.4 13 8.3 I PILOG 12.6 4.1 11.5 5.6 14.8 5.6 10.0 6.2 I PISTENT 12.1 5.6 10.5 5.2 12.7 6.2 10.0 5.4 I SPIRT 9.4 5.6 10.7 7.2 12.5 6.9 11.1 7.6 HDR: Hedef damara revaskülarizasyon reseptör inhibitörleri cerrahi giriflimden 4 saat önce durdurulmal d r. Ebtifibatid ve Tirofiban n yar lanma ömrü k sad r. Bunlar n kesilmesinden sonra trombosit fonksiyonlar giriflimin sonunda hemostaz n gerekti i dönemde k smen düzelmifltir. Abciximab n ise etkili yar lanma ömrü daha uzundur. fiayet daha önce Abciximab alm fl hastada afl r kanama meydana gelirse

806 TROMBOKARD YOLOJ : AM taze trombosit transfüzyonu gerekmektedir. Oral- GP-IIb/IIIa reseptör i nhibitörleri: 4 çal flmada akut koroner sendromda perkutan koroner giriflimden sonrauzun süreli oral GP-IIb/IIIa reseptör inhibitörlerinin etkisi araflt r lm flt r (OPUS, EXC TE, SYMPHONY- 1, 2). Ancak bu çal flmalar n hepsinde ve bunlar n Metaanalizinde mortalite orta derecede fakat belirgin ve istatistiksel olarak artm flt r. GP-IIb/IIIa reseptör blokerleri ile meydana gelen komplikasyonlara yaklafl m: Bunlara ve di er antitrombosit ilaçlara eklenen heparinin dozuna ba l olarak kanama komplikasyonlar artmaktad r. Bu nedenle heparin dozunda özellikle perkutan giriflim s rtas nda anlaml k s tlama önerilmifltir. Doz; 70 IU/kg-1, hedef ACT ise 20 saniye önerilmifltir. Ponksiyon yerinde hematom ve devaml kanama meydana geldi i zaman cerrahi giriflim gerekebilir. Trombositopeni parenteral GP- IIb/IIIa inhibitörü infüzyonu s ras nda az miktarda görülebilir. 50.000/ mm 13 alt na düflmesi <%1 hastada görülmüfltür (PRISM-PLUS, GUSTO- IV). Ancak tedavinin kesilmesi ile birlikte trombosit düzeyi normale dönmüfltür. Tekrar kullan lma ise Abciximab ile ilgili bir konudur( mmunojenitesinden dolay ). Çal flmalar n büyük bölümünde GP-IIb/IIIa reseptör inhibitörleri fraksiyone olmayan heparin ile birlikte kullan lm fllard r. Düflük molekül a rl kl heparinlerin GP-IIb/IIIa inhibitörleri ile kombinasyonu N CE-3 de major kanamalar art rd (Enoxaparin, + abciximab/tirofiban/ebtifibatid) bildirilmifltir (ACUTE-II nin aksine: Tirofiban +Enoxaparin). (d-) Fibrinolitik Tedavi: Streptokinaz, APSAC ve Ürokinaz ile yap lan çal flmalarda anstabil anginada zararl etkileri bildirilmifltir. 2859 hastal k toplanm fl serilerde ölüm ve M riski fibrinolitik grupta %9.8, kontrol grubunda ise %6.9 bulunmufltur. FTT çal flmas nda 3563 M flüphesi ve ST segment depresyonu gösteren hastalarda mortalite Trombolitik tedavi ile %15.2, kontrol grubunda ise %13.8 görülmüfltür. *Sonuç: Trombolitik tedavi devaml ST elevasyonu olmayan akut koroner sendromlarda kullan lmamal d r. (e-) Koroner Revaskülarizasyon: Anstabil koroner arter hastal nda koroner revasakülarizasyon (PKG veya ACBG operasyonu). Tekrarlayan miyokardiyal iskemi ve M veya

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 807 ölüm ile sonlanacak süreci önlemek aac için uygulanmaktad r. Ancak seçilecek yöntem anjiyografideki lezyon karakteristiklerine göre belirlenmektedir. e-i. Anjiyografi: anlaml koroner arter hastal n n yayg nl n gösteren tek yöntemdir. EUROHEART akut koroner sendrom ile gelen 5367 hastan n yaklafl k %52 sine koroner anjiyografi uygulanm flt r. Stabil olmayan hastalarda (Pulmoner ödem, hipotansiyon, hayati tehlikesi olan aritmiler) koroner anjiyografi riskli olabilir. Böyle durumda; ABP tak ld ktan sonra koroner anjiyografiye bafllamak. Koroner injeksiyonlar n azalt lmas ve böyle durumda önemini kaybetmifl olan ventriküler sineanjiyografiyi yapmamak. **Anjiyografi öncesi frajil hemodinamik durum mutlaka stabilize edilmelidir ve hemodinamik durum seri ekokardiyografik incelemeler ile de erlendirilmelidir. TIMI IIIB ve FRISC-II anstabil koroner arter hastalar nda %30-38 hastada tek- damar hastal, %44-59 hastada ise çok-damar hastal saptanm flt r. Anlaml olmayan koroner arter hastal ise %14-19 s kl kta bildirilmifltir. %4-8 hastada sol- ana koroner arterde darl k bulunmufltur. EKG de- ifliklikleri sorumlu lezyonun tan nmas nda yard mc olabilir. Lezyonda trombus görülmesi önemli risk markeridir. Eksdantrik olmas, düzensiz kenarl ve ülserasyonlar göstermesi, bulan k görüntü ve dolum defekti intrakoroner trombusun anjiyografik karakteristikleridir. Ancak ajiyografi anjiyoskopiye göre spesifitesi iyi sensivitesi ise zay ft r. Sorumlu lezyonun tarif edilmesi uygun girifliminin seçiminde çok önemlidir. Afl r tortuozite, kalsifikasyon ve sorumlu koroner arterdeki köflelerin lokalizasyonu genellikle perkutan koroner giriflimi ve stentlemeyi imkans z hale getirmifltir.bu hastalar s kl kla yafll lar meydana getirmektedir. e-ii. Perkutan Koroner Giriflim (PKG): Stentleme ve GP-IIb/IIIa nhibitörlerinin yo un olarak kullan lmaya bafllanmas ndan sonra perkutan giriflimlerin etkinli i ve güvenilirli i artm flt r (Tablo 2-6). EUROHEART SURVEY çal flmas nda total populasyonun %25 de PKG uygulanm flt r. Olgular n %74 üne stentleme, %27 sine ise GP- IIb/IIIa inhibitörü kullan lm flt r. Anstabil anginada stentleme lezyon bölgesindeki y rt lm fl pla stabilize etmektedir. Faydas özellikle yüksek riskli lezyonlarda daha belirgin bulunmufltur. BENESTENT-II çal flmas nda stentleme yap lm fl anstabil angina hastalar nda ayl k ayda restenöz balon anjiyoplastiden daha düflük görülmüfltür.

808 TROMBOKARD YOLOJ : AM Tablo 2-6. akut koroner sendromda randomize çal flmalarda PKG + Abciximab/Plasebo karfl laflt r lmas ; erken ve uzun dönem mortaliteye etkisi. Mortalite Çal flma-süre Plasebo Abciximab EPIC-7 y l 20.4 16.7 EPILOG-4.5 y l 9.5 8.0 RAPPORT-6 ay 4.6 4.2 ERASER- 6 ay 1.5 0.0 ADMIRAL- 6 ay 7.3 3.3 CADILLAC- Balon - 6 ay 2.7 3.8 CADILLAC - Stent - 6 ay - - TOPLAM (kombine) p: 0.06 (HR= 0.83) PKG: Perkutan koroner giriflim laç kapl - stentler daha fazla umut vericidir. RAVEL çal flmas da 220 Anstabil Anginal hastada Rapamisin kapl stent kullan lan hastalarda restenoz görülmemifltir (>%50 darl n meydana gelmesi). PKGb uygulanan tüm hastalarda, Aspirin ve Heparin kullan lmaktad r. Karas z angina alt grup analizlerinde (EP C, EP LOG, CAPTURE), Abciximab kullan lmas balon anjiyoplasti s ras nda görülen major komplikasyonlar azaltm flt r. Bu fayda takipte 6 ay n ötesine devam etmifltir. Tirofiban ve Ebtifibatid ile de benzer etki bulunmufltur ancak bunlar ile sa lanan fayda 30 günün ötesine geçememifltir. CAPTURE, PURSUIT çal flmalar n n altgrup analizinde GP-IIb/IIIa inhibitörlerinin faydas PKG den 6-12 saat önce ve planlanm fl PKG s ras nda bafllad gösterilmifltir. Bu bulgulardan sonra PKG sonras Abciximab n 12 saat, di er inhibitörlerin ise 24 saat daha devam edilmesi tavsiye edilmifltir. EPISTENT çal flmas nda ise stentleme ile GP-IIb/IIIa inhibisyonun kombine edilmesi sonucunda major komplikasyonlar n stent ve plasebo kombinasyonuna göre daha fazla azalm flt r. Ayr ca Stent + Abciximab, anjiyoplast +Abciximab tan daha üstün oldu- u bildirilmifltir. Bu bulgular anstabil koroner arter hastal tüm hasta gruplar nda da görülmüfltür. ESPRITçal flmas nda akut koroner sendrom hastalar nda stent + Ebtifibatid ile toplanm fl; ölüm, M, hedef

SEMPTOMDAN-TEfiH SE, TEfiH STEN-TEDAV YE 809 damara revaskülarizasyon randomizasyondan 48 saat sonra plasebo ile %15 den Ebtifibatid ile %7.9 a düflmüfltür(p =0.0015). CURE çal flmas n n spesifik alt grubu PCI-CURE de, Klopidogrel ile 30 günde kardiyovasküler ölüm ve M %4.4 den %2.9 a düflmüfltür. Uzun dönem takipte ise kardiyovasküler ölüm, M ve tekrar yat fl azalm flt r (%25.3 ve %28.9). Sonuç olarak akut koroner sendromlarda PKG çal flmalar n n hepsinde stentlemeden sonra mortalite daha fazla düflmüfltür ve Klopidogrel + Aspirin kombinasyonu ile (1 ay kullanmak) daha h zl hastaneden ç kar lm fllard r. Klopidogrel kullan m ile ortalama 8 ayl k takipte kardiyovasküler ölüm, M veya revaskülarizasyon oranlar n n herbiri daha az görülmüfltür. Özel yöntemler ile çok az say daki hasta da distali-koruyucu cihazlarla trombektomi kullan lm flt r ancak bu konu ile ilgili yorum yapmak için henüz çok erkendir. e-iii. Koroner Bypass Cerrahisi: EURO- HEART SURVEY çal flmas nda ACBG operasyonu çok düflük bulunmufltur %5.4 ve ülkeler aras nda ise önemli farkl l klar dikkat çekmifltir. FRISC II ve TAC- TICS çal flmalar nda invaziv hasta grubunda ise %35.2 ve %20 s kl kta bildirilmifltir. Cerrahi tekniklerdeki geliflmeler sonucunda mortalitesi oldukça azlm flt r. FRISC-II de ACBG operasyonu olan hastalar n 1 ayl k takipte mortalitesi %2, TAC- TICS de ise cerrahi mortalite %1.7 olmufltur. Postinfarkt (<30 gün) karars z anginada operasyon mortalitesi daha yüksek olmufltur (%0 ile %16). Peri-operatif M ortalama %5.9 bulunmufltur (%0 15) perioperatif mortalite ve morbiditeciddi karas z angina, post M <7 günde meydana gelen karas z angina. TACTICSw ve FRISC-II invaziv çal flmalar nda ise ACBG operasyonun mortalite riski daha düflük bulunmufltur (%2.1). Cerrahi hastalar - n n büyük bölümünü çok-damar, sol ana-koroner aerter ve post- M < 7 gündeki hastalar oluflturmufltur. Ayr ca bafllang ç olarak antitrombosit tedavi verilmifl ve cerrahiye giden hastalarda kanama komplikasyonlar n n riski yüksek görülmüfltür. PURSUIT çal flmas ndatoplam 78 hasta çal flma ilac kesikdikten 2 saat içerisinde hemen operasyona gönderilmifltir. Major kanamalar farkl bulunmam flt r( plasebo alanlarda %64, Ebtifibatid ile %63)bu çal flmada kan transfuzyonu oran da benzer olmufl-