METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU

METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Çalışma Grubu tarafından hazırlanmıştır. 2015 - ANKARA

METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2015 ISBN: 978-605-4011-21-6 7. Baskı: Mayıs 2015 TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ ve METABOLİZMA DERNEĞİ Meşrutiyet Cad., Ali Bey Apt. 29/12 Kızılay 06420, Ankara Tel. (0312) 425 2072 Faks (0312) 425 2098 E-posta: president@temd.org.tr www.temd.org.tr Grafik Tasarım ve Yayın Hizmetleri BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti. Ziya Gökalp Cad. 30/31 Kızılay 06420, Ankara Tel. (0312) 431 3062 Faks (0312) 431 3602 Baskı Pelin Ofset Matbaacılık Ltd. Şti. İvedik O.S.B Matbaacılar Sitesi 1514. Sk. No: 28 Yenimahalle / Ankara Tel. (0312) 395 25 80 Baskı Tarihi: Mayıs 2015

BÜYÜK İŞLER, MÜHİM TEŞEBBÜSLER; ANCAK, MÜŞTEREK MESA-İ İLE KABİL-İ TEMİNDİR. MUSTAFA KEMAL ATATÜRK, 1925

SUNUM Değerli Meslektaşlarım, Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği olarak kuruluşumuzdan bu yana, yapmış olduğumuz çalışmalarımızda ve dernekçe düzenlediğimiz tüm faaliyetlerimizde, meslektaşlarımıza yararlı olduğumuz düşüncesiyle hareket etmekteyiz. Yoğun iş temposu içinde bulunan siz değerli meslektaşlarımız için, tanı ve tedavi rehberleri güncel literatürü sürekli ve ayrıntılı izlemeniz ve kanıta dayalı verilerin değerlendirilmesiyle ülkemiz koşullarına da uygun olacak öneriler paketi sunmayı hedeflemiştir. Çalışma şartlarında, her hasta için ayrılan sürenin kısıtlı olması nedeniyle, bu rehberlere baş vurmak işlerimizi pek çok zaman kolaylaştırırken, hata riskini de azaltmaktadır. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Çalışma grupları üyelerinin özverili çalışmaları ile oluşturulan bu rehberler, bütünüyle derneğimiz tarafından, hazırlanmış ve yayınlanmıştır. Gıda ve ilaç endüstrisi gibi başka bir kaynaktan destek alınmadığından bir çıkar çatışması bulunmamaktadır. Faydalı olması dileği ile katkıda bulunan tüm üyelerimize teşekkür eder, günlük klinik uygulamalarınızda bu kılavuzlardan yararlanacağınızı düşündüğümüz siz değerli meslektaşlarımıza çalışmalarında başarılar dilerim. Saygılarımla Prof. Dr. Mustafa Sait Gönen TEMD Başkanı iv

ÖNSÖZ Değerli Meslektaşlarım, Geçen yıl çıkaramadığımız Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Kılavuzunu sizlere sunmaktan mutluyuz. Bu yılın kılavuzu, geçen yıllardakinden oldukça geniş olarak hazırlanmış olup, sizlere klinik uygulamalarınızda yardımcı olacağını umuyoruz. Kılavuzda, Çalışma Grubumuzun adına uygun olarak, en sık görülen kemik metabolik hastalığı olan osteoporoz konusuna daha fazla ağırlık verilmiştir. Metinler son çıkan Uluslararası Uzlaşma (Consensus) Raporları gözden geçirilerek hazırlanmışsa da, hastalığın patogenezine vb. ait bilgilerimizin giderek artmış olmasına karşın, tedavisinde hala ne zaman, ne kadar süre ile ve hangi ilaçların, tek başına, birlikte veya ardışık kullanılması gerektiğine dair geniş hasta gruplarında yapılmış prospektif, randomize mukayeseli çalışmalar; ilaçların bazılarının erkeklerde, postmenopozal veya premenopozal kadınlarda, yaşlılarda, sekonder osteoporoz olgularında kullanımlarına ait yeterli veriler yoktur. Sonuç olarak, ilaçların bazı grup hastalarda kullanımlarına ait endikasyonlar ulusal veya uluslararası düzeylerde tam olarak saptanmadığından, tedavi açısından karar verme durumunda olan biz hekimler zorlamakta veya terreddütte kalmaktayız. Kırık riskinin hesaplanmasında FRAX (Fracture Assessment Tool] programı yeni bir yardımcı yöntemdir. Türkiyeye ait KMY verileri sisteme yüklenmiş olduğundan kırık riski hesaplanmasında FRAX programının klinik kullanımda faydalı olacağı düşüncesindeyiz. Bu kılavuzda, diğer metabolik kemik hastalıklarına ve kemik metabolizması ile ilgili elektrolit bozukluklarına da yer verilmiştir. Metabolik kemik hastalıkları kılavuzu üzerinde bir yıldan beri, adları belirtilen çalışma grubu arkadaşlarımız büyük bir özveri ile çalışmışlardır. Kendilerine emekleri için çok teşekkür ediyorum. Özellikle kılavuz içeriğini hazırlayan ve yazarlarla iletişimi sağlayan Dr. Ayşegül Atmaca Akın ve Dr. Dilek Gogas Yavuz'a şükranlarımı ayrıca belirtmek isterim. Grup üyelerimiz, Dr. Gogas başta olmak üzere, ayrı şehirlerde olmamız nedeniyle, son bir yıl içinde endokrinoloji ile ilgili her kongre, kurs vb. sırasında, her müsait zamanda, yurt içi ve dışı toplantılara giderken, uçakta "exit" bölümünde yerlerde oturarak, ya da havaalanları CİP salonlarında kılavuzun tashihlerini yapmak, yazıları basıma hazırlamak için çalışmıştır. Kılavuzu sizlere yetiştirebilmek için, daha önce benim hiç yaşamadığım bu zamanla yarış yöntemlerimiz, en azından benim belleğimde, kılavuz ile özdeşleşmiş şekilde hatırlayacağım ilginç, güzel anılar olarak yer alacaktır. Kılavuzun basılması aşamasında matbaada geçirdiği saatler için de Dr. Gogas'a, kılavuz yazılması sırasında bize her türlü desteği veren TEMD Yönetim Kuruluna, üyelerle iletişimimizi sağlayan dernek sekreteri Sevgi Dönmez'e de teşekkür ederim. Kılavuzun tüm okuyanlara yararlı olması dileğiyle, Prof. Dr. Tümay Sözen Yazım Komitesi ve Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Çalışma Grubu adına v

Prof. Dr. Tümay Sözen Prof. Dr. Dilek Gogas Yavuz Doç. Dr. Ayşegül Almaca Prof. Dr. Zeliha Hekimsoy Prof. Dr. Betül Altun Prof. Dr. Zeynep Cantürk Prof. Dr. Refik Tanakol Prof. Dr. Ahmet Kaya Prof. Dr. Aysen Akalın Prof. Dr. Bilgin Özmen YAZIM KOMİTESİ Prof. Dr. Alper Gürlek Prof Dr Ayhan Karakoç Prof. Dr. Fırat Bayraktar Prof. Dr. İbrahim Şahin Prof. Dr. Erdinç Ertürk Doç. Dr. Fulden Saraç Doç. Dr. Cavit Çulha Doç. Dr. Mine Adaş Doç. Dr. Neslihan Kurtulmuş Doç. Dr. Dilek Yazıcı TEMD Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Çalışma Grubu AHMET KAYA ALİ RIZA UYSAL ALİ SAKLAMAZ ALPER SÖNMEZ AYSEN AKALIN AYŞE KUBAT ÜZÜM AYŞE SERTKAYA ÇIKIM AYŞEGÜL ATMACA AYŞEN AKKURT BETÜL UĞUR ALTUN BİLGİN ÖZMEN CAVİT ÇULHA CEYLA KONCA DİLEK GOGAS YAVUZ ERDAL KAN ERDİNÇ ERTÜRK ERMAN ÇAKAL ERTUĞRUL TAŞAN ESAT UĞUR GÖRPE FARUK ERGÖNEN FETTAH ACIBUCU FIRAT BAYRAKTAR FULDEN SARAÇ FÜSUN SAYGILI GÖKÇEN ÜNAL KOCABAŞ GÖKNUR YORULMAZ GÜLÇİN CENGİZ ECEMİŞ GÜNGÖR AKÇAY HAKKI KAHRAMAN HARİKA BOZTEPE HASAN AYDIN HATİCE KARAKÖSE DOĞAN ILGIN YILDIRIM ŞİMŞİR İBRAHİM ŞAHİN İHSAN ÜSTÜN İLYAS ÇAPOĞLU KEMAL AĞBAHT LEYLA YILMAZ GÜRBÜZ MEDİHA AYHAN MEHMET ÇALAN MELİN UYGUR MİNE ADAŞ MİNE ÖZTÜRK MİYASE BAYRAKTAR MUSTAFA KEMAL BALCI MUSTAFA KUTLU MUTLU GÜNEŞ NESLİHAN KURTULMUŞ NURDAN GÜL NURİ HAKSEVER ÖMER ALPER GÜRLEK ÖZEN ÖZGÜL ÖZLEM TURHAN İYİDİR PINAR ALARSLAN REFİK TANAKOL RÜŞTÜ SERTER SEMA AKALIN SEVİNÇ ERASLAN BİBEROĞLU SİNAN ÇAĞLAYAN SONER CANDER TANER BAYRAKTAROĞLU TÜMAY SÖZEN ÜLKÜ AYBÜKE TUNÇ ZELİHA HEKİMSOY ZEYNEP CANTÜRK vi

Kısaltmalar 1.25IOHI2D: 1,25 dihidroksi vitamin D 25(OH)2D: 25 hidroksi vitamin D AHO: Albright herediter osteodistrofisi AIDS: Adult immune deficiency syndrome ALP: Alkalen fosfataz AS: Ankilozan spondilit ATP: Adenozin trifosfat BALP: Kemik spesifik alkalen fosfataz BMD: Bone mineral density BUN: Kan üre azotu Ca SR: Calcium sensing receptor CH: Crohn hastalığı CKD -MBD: Kronik Böbrek Hastalığı - Mineral ve Kemik Bozuklukları CTX: Tip l kollajenin karboksiterminal telopeptidi DHEAS: Dihidroksi epiandrosteron sülfat DXA: Dual energy x-ray absorptiometry E2: Estrojen EMG: Elektromiyografi FEP04: Fosfatın fraksiyonel atılımı FHH: Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi FSH: Follikül stimülan hormon FRAX: Fracture Assessment Tool GIS: Gastrointestinal sistem GFR: Glomerül filtrasyon hızı GK: Glukokortikoid GnRH: Gonadotropin releasing hormone HIV: Human immune deficiency virus HPLC: High performance liquid chromatography IBH: inflamatuvar barsak hastalığı i.m: intramüsküler ipth: intakt parathormon IU: internasyonal ünite i.v: intravenöz IRMA: immünoradyometrik ölçüm KBY: Kronik böbrek yetersizliği KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative KİT: KMY: KT: LDL: MEN: Mg: MRI: NTX: NSAl: OP: p.e: PBS: PHPT: p.o: PPAR: PPI: PRL: PTH: PTH rp: QCT: RA: RANK: RANKL: RT: SLE: SERM: SD: SSRl: TEMD: TSH: TZD: USG: ÜK: VKI: Kemik iliği transplantasyonu Kemik mineral yoğunluğu Kemoterapi Low density lipoprotein Multipl endokrin neoplazi Magnezyum Manyetik resonans görüntüleme Tip l kollajenin aminoterminal telopeptidi Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar Osteoporoz Parenteral Primer biliyer siroz Primer hiperparatiroidizm Peroral Peroxisome proliferator-activated receptor Proton pompa inhibitörleri Prolaktin Parathormon Parathormon related peptid Kantitatif kompütarize tomografi Romatoid artrit Receptor activator of nuclear factor kappa-b Receptor activator of nuclear factor kappa-b ligand Radyoterapi Sistemik lupus eritematozus Selektif estrojen reseptör modülatörleri Standart sapma Selektif serotonin re-uptake inhibitörleri Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Tiroid stimülan hormon Tiyazolidindion Ultrasonografi Ülseratif kolit Vücut kütle indeksi vii

İÇİNDEKİLER Sunum...iv Önsöz v TEMD Osteoporoz ve Diğer Metabolik Kemik Hastalıkları Çalışma Grubu...vi Kısaltmalar...vii 1. KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU... 1 2. PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ... 5 3. POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ... 8 4. ERKEK OSTEOPOROZU... 16 5. VİTAMİN D... 19 6. OSTEOMALAZİ... 23 7. HİPERKALSEMİ... 27 8. PRİMER HİPERPARATİROİDİZM... 31 9. HİPOKALSEMİ... 37 10. HİPOPARATİROİDİZM... 42 11. GEBELİKTE KALSİYUM METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI... 46 12. GEBELİK VE LAKTASYONA BAĞLI OSTEOPOROZ... 51 13. KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA KEMİK VE MİNERAL METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI... 55 14. TRANSPLANT HASTALARINDA OSTEOPOROZ... 60 15. İLACA BAĞLI OSTEOPOROZ... 63 16. SİSTEMATİK HASTALIKLARDA OSTEOPOROZ... 71 17. KRONİK KARACİĞER HASTALIKLARINDA METABOLİK KEMİK HASTALIĞI... 73 18. ROMATOLOJİK HASTALIKLARDA METABOLİK KEMİK HASTALIĞI... 75 19. KEMİĞİN PAGET HASTALIĞI (OSTEİTİS DEFORMANS)... 77 20. HİPOFOSFATEMİ... 82 21. HİPERMAGNEZEMİ... 86 22. HİPOMAGNEZEMİ... 88 23. ONKOJENİK OSTEOMALASİ... 92 24. OSTEOPETROZİS... 94 25. OSTEOGENEZİS İMPERFEKTA... 97 viii

KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU Tanım: Kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümünde halen önerilen yöntem dual x ray absorpsiyometri (DXA) dır. DXA ile KMY ölçümü sadece tanıda değil, kırık riskini belirlemede, farmakolojik tedavi başlama kararında, tedavi monitorizasyonunda da faydalıdır. KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU KMY ile kırık arasında kuvetli ters bir ilişki mevcuttur. Düşük KMY, kırığı olmayan kadınlarda kırık riskinin en önemli belirleyicisi ise de, kırık oluşumunu etkileyen başka kişisel ve çevresel faktörler nedeniyle değişik KMY düzeylerinde kırık gelişebilir. 1.1. KMY Ölçüm Endikasyonları 65 yaş üstü bütün kadınlar ve 70 yaş üstü bütün erkekler Kırık için risk faktörü taşıyan genç postmenopozal kadınlar ve 50-69 yaş arası erkekler; Frajilite kırığı En az 3 ay 5 mg/gün prednison veya eş değeri steroid kullanımı Sigara Artmış alkol tüketimi Düşük beden kütle indeksi (<20 kg/m 2 ) veya majör kilo kaybı Romatoid artrit Osteoporoz ile ilişkili hastalık öyküsü Osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü (bkz. ilaca bağlı osteporoz bölümü) Direkt grafilerde kırık varlığı <50 yaş kadın ve erkekler için; Hipogonadizm veya erken menopoz Frajilite kırığı En az 3 ay 5 mg/gün prednison veya eş değeri steroid kullanımı Sigara Artmış alkol tüketimi Düşük beden kütle indeksi (<20 kg/m 2 ) veya majör kilo kaybı Romatoid artrit Osteoporoz ile ilişkili hastalık öyküsü Osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü Direkt grafilerde kırık varlığı Sekonder osteoporoz varlığı Sekonder Osteoporoz nedenlerinin varlığı 1

KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU 1.2. KMY Ölçüm Bölgeleri DXA ile KMY ölçümü yapılabilecek anatomik bölgeler şunlardır: Aksiyal: Femur boynu, L1-L4 vertebralar (anteroposterior) Periferik: Ön kol (ciddi obezite, hiperparatirodizm, kalça-vertebradan ölçüm yapılamayan durumlar) Uluslararası osteoporoz tanımı yukarıdaki alanlara göre yapılmıştır. Diğer alanlardan (topuk vb.) yapılan ölçümlerin osteoporoz tanısında yeri yoktur. Femur ölçümleri yorumlanırken femur total ve femur boynu dikkate alınmalı, Ward alanı ve trochanter ölçümleri tanıda göz önünde bulundurulmamalıdır. Vertebra ölçümleri yorumlanırken total (L1-L4) veya en az iki vertebra kullanılmalı, tek vertebraya göre tanı konulmamalıdır. 1.3. DXA ile KMY Ölçümünün Yorumlanması DXA iie taranan kemik alanına düşen mineral yoğunluğu (BMD) ölçülmektedir (g/cm 2 ). Fakat DXA sonuçları osteoporoz açısından yorumlanırken BMD değil, T ve Z skorları kullanılır. T skoru, hastanın KMY ölçümlerinin aynı cinsiyetteki genç erişkinlerin KMY ölçümlerinin ortalamasının kaç standart sapma altında veya üstünde olduğunun ifadesidir. Z skoru ise hastanın KMY ölçümlerinin aynı cinsiyetteki ve aynı yaştaki erişkinlerin KMY ölçümlerinin ortalamasının kaç standart sapma altında veya üstünde olduğunun ifadesidir. Postmenopozal kadınlarda T skorlarına göre femur, ön kol, vertebra kemik dansitesini Dünya Sağlık Örgütü, DXA iie şu şekilde sınıflamıştır: Dünya Sağlık Örgütü, T skoru değerlerine göre KMY sınıflaması Normal Osteopeni (düşük kemik kütlesi) Osteoporoz Ciddi osteoporoz T skoru -1,O SD ve üstü -1,0 SD ila -2,5 SD arasında -2,5 SD altı -2,5 SD ve altı + frajilite kırığı varlığı T skoru postmenopozal kadınlar ve 50 yaş üstü erkeklerde osteoporoz tanısı için kullanılmalıdır. Premenopozal kadın, 50 yaş altı erkek ve çocuklarda osteoporoz tanısı için Z skoru kullanılmalıdır: 2 Buna göre Z skoru -2,0 SD ve altı ise kronolojik yaşa göre beklenenden düşük kemik kütlesi, -2,0 nin üstünde ise kronolojik yaşa göre normal kemik kütlesinden bahsedilir.

Vertebra defekti (kırık, osteofit, skolyoz, kifoz, enstrumental operasyon geçirmiş olanlar vb.) olanlarda dansite ölçümleri yanlış olarak normal izlenebilir. Bu gibi vakalarda diğer 2 alandan (femur ve ön kol) ölçüm veya QCT ile değerlendirme önerilir. Femurda protezi olanlarda sağlam taraftan, bilateral protezi olanlarda ön koldan ölçümlerinin yapılması önerilir. 1.4. DXA ile Tedavi, Takip Takipte ölçümler mümkünse aynı firmanın cihazı ile yapılmalıdır. (Lunar, Holojik, Norland) Farklı cihazlarla yapılan ölçümlerde değerleri eşleştirme için, mevcut değerler cihazlar için önceden saptanmış katsayılar ile çarpılıp elde edilen rakam değerlendirilmelidir. Tedavi alan ve almayan hastaların takiplerinde çekilen DXA ölçümlerinde, kemik mineral yoğunluk (g/cm 2 ) ölçümleri kıyaslanmalıdır. KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU DXA ile takip süreleri: Postmenopozal kadın ve 70 yaş üzeri erkeklerde 1-2 yılda bir. Bisfosfonat tedavisi alanlarda yılda bir. Teriparatid tedavisi alanlarda 6 ayda bir. Sekonder osteoporozu olanlar veya steroid kullananlarda 6 ay - yılda bir. KMY Ölçümü ve Değerlendirme - TEMD Önerisi Kemik mineral yoğunluğu ölçümünde DXA yöntemi kullanılmalıdır. DXA ölçümlerinde T skorunun -2,5 SD altında olması osteoporoz tanısını koydurur. T skoru yanlızca postmenopozal kadınlar ve 50 yaş üstü erkeklerde osteoporoz tanısı için kullanılmalıdır. Premenopozal kadın, 50 yaş altı erkek ve çocuklarda osteoporoz tanısı için Z skoru değerlendirilir. Buna göre Z skoru -2,0 SD ve altı ise kronolojik yaşa göre beklenenden düşük kemik kütlesi, -2,0 nin SD üstünde ise kronolojik yaşa göre normal kemik kütlesinden bahsedilir. Takipte ölçümler tercihen aynı firmanın cihazı ile yapılmalıdır. Farklı cihazlarla yapılan ölçümlerde değerleri eşleştirme için bulunan sonuçlar cihazlar için önceden saptanmış katsayılar ile çarpılıp elde edilen rakam göz önüne alınmalıdır. Tedavi alan ve almayan hastaların takiplerinde çekilen DXA ölçümlerinde T skorları değil, kemik mineral yoğunluk (g/cm 2 ) ölçümleri kıyaslanmalıdır. Kemik dansitometresi postmenopozal kadın ve 70 yaş üzeri erkeklerde 1-2 yılda bir, bisfosfonat tedavisi alanlarda yılda bir, teriparatid tedavisi alanlarda 6 ayda bir, sekonder osteoporozu olanlarda ve steroid kullananlarda 6 ay veya yılda bir bakılmalıdır. DXA ölçümlerinde izah edilemeyen değişiklikler için endokrinoloji uzmanlarına danışılmalıdır. 3

KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU Kaynaklar 1. Schousboe JT, Vokes T, Broy SB, Ferrar L, McKiernan F Roux C, Binkley N. Vertebral fracture assessment: the 2007 ISCD official positions. J Clin Densitom 2008;11:92-108. 2. National Osteoporosis Foundation. Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010. 3. AACE Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis Endocrine Practice Vol 16 Suppl 3, 2010. 4

PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ Tanım: Menopoz öncesi kadınlarda görülen osteoporozdur. 2.1. Klinik Tanı Premenopozal dönemde azalmış kemik kütlesi ile kırık arasındaki korelasyon, postmenopozal kadınlarda olduğu kadar doğru orantılı değildir. Premenopozal kadınlardaki düşük kemik kütlesi düşük doruk kemik kütlesi nedeniyle veya doruk kemik kütlesi oluştuktan sonra meydana gelen kayıplarla veya her ikisinin kombinasyonuyla oluşmaktadır. Doruk kemik kütlesi önemli ölçüde (%80) genetik olarak belirlenmekle birlikte, yaşam tarzı, genetik etmenlerin etkisine ek olarak artırıcı katkıda bulunabilmektedir. Premenopozal kadınların düşük kemik yoğunluk değerlerine sahip olması yüksek kemik kırık riskini taşıdıklarını göstermez. PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ 2.1.1. Kırık Riskinin Değerlendirilmesi Çoğu hastada dikkatli bir öykü alımı ve fizik muayeneyle, sekonder nedene ilişkin bir ipucu yakalanabilir. Öyküde, aile hikayesi, önceki kırıklar, menarşın başlaması, amenore veya oligomenore varlığı, gebelik ve laktasyon süresi, diyet, egzersiz durumu, gastrointestinal semptomların varlığı, yaşam tarzı ve ilaçlar dikkatle sorgulanmalıdır. Hasta muayenesiyle hiperkortizolemi, boy kısalması ve kifotik deformiteler saptanarak vertebra kırıklarının tahmin edilmesi, mavi sklera, deri hiperelastisitesi veya bağ dokusu hastalığını düşündüren eklem sorunları aranmalıdır. KMY değerlendirmesinde Z skorları dikkate alınmalıdır. Z skoru >-2,0 SD ise, beklenenden düşük kemik yoğunluğu, Z skoru <-2,0 SD ise beklenen sınırlarda kemik kütlesi olarak yorumlanır. Premenopozal kadınlarda Z skoru >-2,0 SD ise metabolik kemik hastalığı açısından değerlendirilmelidir. Düşük KMY değerine sahip premenopozal kadınlardaki kırık riski, düşük KMY değerine sahip daha yaşlı kadınlardakinden daha düşüktür. Çünkü postmenopozal kadınla kıyaslandığında, premenopozal bir kadının estrojeni yeterli olup, daha büyük kas kütlesine, daha kalın kortekse, normal trabeküler bağlantılara, daha düşük kemik döngüsüne ve daha düşük düşme riskine sahiptir. Bu nedenlerle düşük Z skoruna sahip bir kadında kısa süreli kemik kırık riski düşüktür. Başka risk faktörleri de eklenirse bu risk artabilir. Premenopozal Z skoru beklenenden düşük olan kadınlar değerlendirilirken ilk olarak sekonder osteoporoz nedenlerinin araştırılması ve dışlanması gerekir. Eğer gebe veya erken postpartum dönemde ise gebelikle ilişkili osteoporoz akla gelmelidir. 5

PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ 2.1.2 Premenopozal Kadınlarda Osteoporoz Nedenleri Endokrin nedenler: Amenore ve yeme bozuklukları, Cushing Sendromu, Hipertiroidizm, Hiperparatiroidizm, Hipogonadizm, Tip 1 diabetes mellitus, yetersiz Vitamin D ve kalsiyum alımı, Hiperkalsiüri, Hipofosfatemi. Gastrointestinal nedenler: Çölyak hastalığı, inflamatuvar barsak hastalıkları, malabsorpsiyon sendromları, karaciğer hastalıkları. Kemik iliği hastalıkları: Amilodoz, Lösemi, Lenfoma, Multiple myeloma, Hemokromatoz, Sickle cell anemi, Talasemi. Bağ dokusu hastalıkları: Osteogenesis imperfekta, Marfan sendromu, Ehlers- Danlos sendromu. Organ transplantasyonu: Kalp, karaciğer, böbrek, akciğer, vb. İnflamatuvar hastalıklar: Romatoid Artrit, Ankilozan spondilit, SLE. İlaçlar: Glukokortikoidler, Immun supresanlar, Anti-epileptik ilaçlar, Heparin, GnRH agonistleri, Kemoterapötikler, Tiazolidindionlar, Lityum. Yaşam Tarzı: Aşırı egzersiz (sporcular), sigara, alkol. 2.2 Laboratuvar Tanı Premenopozal osteoporotik kadınlarda (minimal travmalı kırık, KMY Z skoru -2,0 SD den daha düşük olan hastalar) laboratuvar değerlendirme şu parametreleri içermelidir: Kalsiyum, fosfor, ipth, 25(OH)D, ALT, AST, kreatinin, tam kan sayımı, FSH gerekirse nedene yönelik olarak sedimantasyon hızı, PRL; kortizol, LDH, β2 mikroglobülin, antigliadin antikor istenebilir. 6 2.3. Premenopozal Kadında Osteoporoz Tedavisi Düşük travmalı veya travmasız kırıkları olan ve KMY'de Z skoru -2,0 SD'den düşük olan premenopozal kadınlarda öncelikle sekonder nedenler ve yaşam tarzına ilişkin risk faktörleri araştırılmalıdır. Bu hastalar yük bindirici fiziksel aktivitelere yönlendirilmelidir. Sigaranın kesilmesi, alkol alımının günde 3 ünite/günden daha düşük tutulması, uygun kalsiyum ve D vitamini alımı gibi yaşam tarzı ile ilgili genel tedbirler alınmalıdır. Geç menarş olan adölesanlar ve menstrüel düzensizlikleri olan kadınlar bu yönden araştırılmalıdır. Bu hastalarda adetlerin düzenlenebilmesi için tedbirler alınmalı ve bu sağlanamazsa hormon replasman tedavisi planlanmalıdır. Bu uygulamalara ilişkin, fikir birliği yoktur. Sekonder nedenler saptanmışsa (anoreksiya, endometriosis) bu durumu düzeltmeye yönelik uygun tedaviler uygulanmalıdır. Premenopozal osteoporotik kadınlarda antirezorptif ilaçlar, olası hamileliklerde fetusun iskelet mineralizasyonunda sorunlar yaratabileceğinden, zorunlu durumlarda kullanmak üzere saklanmalıdır. Sınırda KMY değerlerine sahip premenopozal kadınlarda bu ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır.

Sekonder osteoporozlu hastalarda, antirezorptif tedavilerden önce, esas sorunun gerektirdiği tedaviler uygulanmalıdır. Eğer bu yolla tedavi mümkün olmuyorsa antirezorptif tedaviler kullanılabilir. SERM ler bu hastalarda kemikteki estrojen etkisini bloke etmekte ve kemik kaybına yol açmaktadırlar. Bu nedenle kullanılması önerilmez. Fertil kadınlarda bisfosfonat kullanımı konusunda son derece dikkatli olunmalıdır. Bunlar kemikte biriktiklerinden, gebe kadınlarda plasentayı geçebilecekleri unutulmamalıdır. Bu ajanların insan fetusuna etkileri bilinmemektedir. Hızlı kemik kaybına yol açması olasılığı yüksek olan durumlarda (örneğin transplantasyon osteoporozu) bu ajanların kullanımı düşünülebilir. Böyle durumlarda hastaya bilgi verilmesi gerekliliği unutulmamalıdır. Teriparatid ve Stronsiyum kullanımının bu gruptaki etkinliği de bilinmemektedir. PREMENOPOZAL OSTEOPOROZ Bu hastaların izleminde KMY stabilleşmesi kriter olarak alınmalı ve bu sağlanana kadar tedavi devam ettirilmelidir. DXA takipleri 1-2 yıl aralıklarla yapılabilir. KMY stabilleştiğinde başka tedavilere gerek kalmaz. Başka risk faktörleri eklenmedikçe takip DXA çekimlerine de gerek yoktur. Premenopozal Kadınlarda Osteoporoz Tedavisi - TEMD Önerisi Sigara alkol kesilmeli, yer çekimine karşı egzersiz teşvik edilmelidir. Günde 1000-2000 ünite D vitamini ve 1000 mg kalsiyum alımı sağlanmalıdır. Sekonder osteoporozlu hastalarda sekonder sorunun gerektirdiği tedaviler uygulanmalıdır. Premenopozal kadınlarda selektif estrojen reseptör modülatörleri (SERM) kontrendikedir. Premenopozal osteoporotik kadınlarda antirezorptif ilaçlar, mutlak etkinlik gösterecekse, zorunlu durumlarda kullanmak üzere saklanmalıdır. Tedavi izleminde KMY stabilleşmesi kriter olarak alınmalı ve bu sağlanana kadar tedavi devam ettirilmelidir. DXA takipleri 1 yıl aralıkla yapılabilir. Kaynaklar 1. Matkovic V, Jelic T, Wardlaw GM, et al. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its implication for the prevention of osteoporosis: inference from a cross-sectional model. J Clin Invest 1994;93:799-808. 2. Gourlay M, Brown SA. Clinical considerations in premenopausal osteoporosis. Arch Intern Med 2004;164:603-14. 3. Khosla S, Lufkin EG, Hodgson SF et al. Epidemiology and clinical features of osteoporosis in young individuals. Bone 1994; 15:551-5. 4. Rubin MR, Schussheim DH, Kulak CAM, et al. Idiopathic osteoporosis in premenopausal women. Osteoporos Int 2005;16: 526-33. 7

POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ Tanım: Postmenopozal dönemde estrojen eksikliği ile ilişkili olan osteoporozdur. 3.1. Klinik Tanı Postmenopozal dönemde osteoporoz tanısı klinik değerlendirme ve kemik dansitometresi ölçüm değerine dayanır. En az 6 aydır adet görmeyen ve/veya FSH >20 ng/ml olan pre ve postmenopozal kadınlar osteoporoz riski açısından değerlendirilmelidir. Postmenopozal kadınlarda osteoporoz tanısı KMY ölçümlerinde T skoruna göre konulur. Osteoporoz: T skoru < -2,5 SD Osteopeni : -2,5 SD < T skoru < -1,0 SD Altmış beş yaş üzeri Postmenopozal kadınlar ek risk faktörü aranmaksızın KMY ile değerlendirilmelidir. Altmış beş yaşından genç postmenopozal kadınlar aşağıdaki risk faktorlerin en az bir tanesinin bulunması halinde KMY ile değerlendirilmelidir. Beyaz veya sarı ırktan olmak. Yaşam tarzı ile ilgili olanlar: Düşük kalsiyum alımı, D vitamini eksikliği, yüksek kafein tüketimi, yüksek tuz tüketimi, alkol (>20 gr/gün) sigara, yetersiz fizik aktivite. Sekonder osteoporoz ile ilgili risk faktorü mevcut olanlar. VKI <21 olanlar veya vücut ağırlığı 57,7 kg dan az olanlar. Frajilite kırık öyküsü olanlar (Frajilite fraktürü: Spontan olarak veya minör bir travmayı takiben, ayakta durur pozisyonda iken düşmeye eş değer, düşmeyi ifade eder). Beş yıl içinde 3 cm den fazla boy kısalması olanlar. Üçten fazla doğum ve 1 yıldan fazla emzirme süresi. 3.2. Klinik ve Laboratuvar Değerlendirme Hastanın değerlendirilmesi ayrıntılı öykü, fizik inceleme yapılmalı ve temel bazı biyokimyasal ölçümler yapılmalıdır. Vücut ağırlığı ve boy ölçülmelidir. Düşük kemik mineral yoğunluğu veya frajilite fraktürü olan postmenopozal kadınlarda şu laboratuvar tetkiklerinin öncelikli olarak çalışılması önerilir: Kalsiyum, Fosfor, PTH, 25(OH)D. Sekonder osteoporoz nedenleri düşünülüyorsa gerekli ek tetkikler yapılmalıdır. Z skorları <-2,0 SD olan hastalarda sekonder nedenlerin özellikle üzerinde durulup ekarte edilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. 8

3.2.1. Postmenopozal Kadınlarda Risk Değerlendirmesi Osteoporoz riski taşıyan kişilerde kırık riskinin hesaplanması için FRAX programı kullanılabilir. Ancak, FRAX ile elde edilen olasılık değerinin size kimi tedavi edeceğiniz hakkında bilgi vermeyeceği, farmakolojik tedavi kararının klinik yargı ile birlikte verilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. FRAX aracı Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından hastalardaki kırık riskini değerlendirmek için geliştirilmiştir. Klinik risk faktörleriyle ilişkili kırık riski ile femur boynu kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümünün birleştirildiği bireysel hasta modellerini temel alır. FRAX modelleri toplum temelli kohort çalışmalarına dayanarak geliştirilmiştir. POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ FRAX aracı bilgisayarla çalıştırılan ve http://www.shef.ac.uk/frax/ web sitesinde yer alan ücretsiz erişilebilen bir programdır. Bilgisayara indirilip kullanılabilir. Bu sitede mevcut risk faktörlerinin sayısına göre, daha basit çizelgeler de bulunmaktadır ve bunlar klinikte kullanılmak için bilgisayara indirilebilir. FRAX algoritmaları, 10 yıllık kırık olasılığını vermektedir. Elde edilen sonuç, 10 yıllık kalça kırığı ve majör bir osteoporotik kırık geçirme olasılığını göstermektedir (klinik vertebra, ön kol, kalça veya omuz kırığı). 3.2.1.1. Postmenopozal Kadınlarda Düşük KMY ve/veya Artmış Kırık Riski Yaratan Faktörler İleri yaş. Düşük VKI (<19 kg/m 2 ). Geçirilmiş kırık öyküsü. Ebeveynde kalça kırığı hikayesi. Glukokortikoid tedavisi alıyor olma. Halen sigara içiyor olma. Günde 3 üniteden fazla alkol alımı. Sekonder osteoporoz nedenleri (romatoid artrit, uzamış sedanter yaşam, organ transplantasyonu, Tip 1 diyabet, hipertiroidizm, inflamatuvar barsak hastalıkları, kronik karaciğer hastalıkları). 9

POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ Postmenopozal Osteoporoz Tanısı - TEMD Önerisi Tüm 65 yaş ve üzerindeki kadınlar ve en az bir risk faktörü taşıyan 65 yaşından genç postmenopozal kadınlar kemik mineral yoğunluğu ölçümü ile değerlendirilmelidir. Ölçüm yöntemi olarak DXA tercih edilmeli, özellikle vertebra ve kalçadan ölçüm yapılmalıdır. Teknik açıdan aksiyal ölçüm mümkün değilse ön kol ölçümü kullanılabilir. Kemik yapım ve yıkım belirteçlerinin osteoporoz tanısında yeri yoktur. Bazal kemik yoğunluğu ölçümleri normal sınırlarda olup risk etkeni olmayan kadınlarda KMY en erken 2 yıl sonra tekrar değerlendirilebilir. Tüm Postmenopozal kadınlar FRAX programı ile kırık olasılığı açısından değerlendirilmelidirler. 3.3. Tedavi 3.3.1. Egzersiz Kemik kütlesinin korunmasında etkili olduğundan osteoporozlu kadınların düzenli olarak haftada 3 kez en az 30 dk kadar ağırlık taşıyıcı egzersiz yapmaları önerilir. Ağırlık taşıyıcı egzersizlerin tümü bu açıdan etkin kabul edilir. Yerçekimine karşı yapılan egzersizler ağırlık taşıyıcı egzersiz olarak tanımlanır. Hekimler tarafından kontrendikasyon belirtilmediği sürece koşu, merdiven çıkma, dans, tenis, ağırlık kaldırma vb. postmenopozal kadınlara egzersiz olarak önerilebilir. Yerçekimine karşı yapılmadığından yüzmenin kemikler üzerine olumlu etkisi yoktur. 3.3.2. Sigaranın Kesilmesi Sigara içimi kemik kaybını hızlandırıcı bir etki gösterir. Aynı zamanda postmenopozal kadınlarda estrojen tedavisinin yararlı etkilerini ortadan kaldırır. Bu, kısmen estrojen metabolizmasının hızlanması yoluyla, serum estrojen düzeylerinin azalması nedeniyle oluşur. Sigaranın kesilmesi elzemdir. 3.3.3. Alkol Alınımının Sınırlanması Günlük alkol alımının günde 3 birim veya daha fazla olması kemik sağlığını olumsuz etkilemekte, düşme riski artırmaktadır. Kadınlarda günlük alkol alımının 20 gr/gün altında olması ayrıca önerilmektedir. 3.3.4. Düşme Riskinin Azaltılması Düşme için majör risk faktörleri: Banyoda tutunma aparatlarının olmaması, halılar, basamaklar, uygunsuz terlik, yaş, cinsiyet, ajitasyon, aritmi, dehidratasyon, depresyon, kadın olmak, mobilitenin az olması, kötü beslenme, ilaçlar, görme bozukluğu, önceki düşmeler, mental kapasitenin azalması, inkontinans, vitamin D eksikliği, kifoz, denge bozukluğu, düşmeden korkma ve kas güçsüzlüğüdür. 10 Yukarıdaki risk faktörlerinin ortadan kaldırılması düşme riskinin azaltılması için önemlidir. Vitamin D düzeyinin optimal sınırlarda tutulması, görmenin ve işitmenin düzeltilmesi, nörolojik problemlerin değerlendirilmesi, yaşam ortamının güvenli hale getirilmesi, yürümeye yardımcı aletlerin, kalça koruyucularının kullanılması düşme riskini azaltır.

3.3.5. Yeterli Kalsiyum Alımının Sağlanması Önerilen günlük elemental kalsiyum alımı 1200 mg dır. Günde 1200-1500 mg dan fazla kalsiyum alımının yararı açık değildir. Böbrek taşı, nefrokalsinosis, kardiyovasküler hastalık riskini artırabileceğine dair veriler mevcuttur. Günlük kalsiyum ihtiyacı beslenme ile sağlanmaya çalışılmalıdır. Batılı tarz beslenmede ortalama günlük kalsiyum alımı 600-700 mg düzeyindedir. Basitçe, günlük kalsiyum alımı aşağıdaki hesaplama ile öngörülüp, günlük alım 1200 mg ın altında kalıyorsa replase edilmelidir. Kalsiyumdan zengin ürünler dikkate alınarak günlük kalsiyum alımının tahmini POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ Ürün Süt (300 cc) Yoğurt (250cc 1 kase) Peynir (1 kibrit kutusu) Lor (1 kibrit kutusu) Kaşar (1 kibrit kutusu) Kalsiyum içeriği (mg) 300 Günlük diyette kalsiyum alımı = Bir günde alınan süt ürünlerinin porsiyon miktarı üzerinden hesaplanan kalsiyum alımı + 250 mg (süt ürünü dışındaki besinlerden kalsiyum alımı) 3.3.6. Yeterli Vitamin D Alımının Sağlanması Beslenme ile D vitamin alımı yetersizdir. Postmenopozal kadınlarda günde 1500-2000 IU D vitamini alımı gereklidir. Serum 25(OH)D düzeylerini 30 ng/ml üzerinde olması hedeflenmelidir. Serum 25(OH) D düzeyi 20 ng/ml olanlarda D vitamini yüklemesi (50000 IU/hafta, 8 hafta süre ile toplam 400 000 IU olacak şekilde) yapılması ardından 1500-2000 IU/gün D vitamini ile takviye edilmelidir. D vitamini düzeyi >20 ng/ml üzerindeki tüm Postmenopozal kadınlara 1500-2000 IU/gün Vitamin D verilmelidir. 300 200 400 350 3.3.7. Farmakolojik Tedavi 50 yaşın üzerindeki postmenopozal kadınlar için aşağıdaki durumların varlığında farmakolojik tedavi düşünülmelidir: Kalça veya vertebra kırığı (klinik veya morfometrik). Sekonder nedenler ekarte edildikten sonra Femur boynu veya vertebra total T skoru -2,5 SD olması. Düşük kemik kütlesi (femur başı veya vertebral T skoru -1,O SD ve -2,5 SD) ve en az bir risk faktörü olması. FRAX iie 10 yıllık kalça kırığı riski %30 veya 1O yıllık majör osteoporoza bağlı kırık olasılığı %20 üzerinde olan olgular). 11

POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ 12 3.3.7.1. Bisfosfonatlar Hem oral hem de intravenöz yolla kullanılan bisfosfonatlar osteoporoz tedavisinde ilk tercihtir. Bu ilaçlar kemik kütlesini artırarak kırık riskini önemli ölçüde azaltırlar. Osteoporoz tedavisinde kullanılan başlıca bisfosfonatlar: Alendronat (10 mg/günde veya haftada 70 mg p.o) Risedronat (5 mg/günde, haftada 35 mg veya ayda 150 mg p.o) İbandronat (Ayda 150 mg veya her 3 ayda bir 3 mg i.v) Zoledronik asit (yılda bir kez 5 mg i.v) Bisfosfonatlar oral yoldan çok az emilir, bu yüzden emilim oranını artırmak için aç olarak alınmalıdır. Emilimin artırılması ve gastrik yan etkilerin azaltılması için bu ilaçların kullanılması sırasında bazı kurallara uyulması gereklidir. - Bisfosfonatlar aktif üst gastrointestinal hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır. - Özofajit semptomu gelişen hastalarda ilaç kesilmelidir. - Bisfosfonatlar sabah aç karına 200-300 cc su ile birlikte tek başına alınmalıdır. İlacın alımından sonra hastalar en az 30 dk başka bir yiyecek, ilaç, içecek veya ek besin maddesi almamalıdır. - Reflu riskinin azaltılması için ilacın alımından sonraki 30 dk hastalar yatmamalı, ayakta veya oturur pozisyonda kalmalıdır. Bisfosfonatlar i.v uygulanmalarından sonra grip benzeri semptomlar ve hipokalsemiye neden olabilirler. Grip benzeri semptomların önlenmesi için asetaminofen verilebilir. Hipokalsemi daha çok vitamin D eksikliği olan hastalarda görülür, bu yüzden kalsiyum ve vitamin D replasmanı ile büyük ölçüde azaltılabilir. Vitamin D eksikliği olanlar, infüzyon öncesinde tedavi edilmelidir, infüzyonu takiben 5-7 gün kadar kalsiyum alımının artırılması (olağan dozun 2 katına çıkarılması) hipokalsemi gelişme riskini azaltabilir. Zoledronik asit kreatinin klirensi 35 ml/dk olan hastalarda kullanılmamalıdır. Her zoledronik asit infüzyonundan önce serum kreatinin düzeyi ölçülmeli ve hastaların yeterince hidrate olmalarına dikkat edilmelidir. Diğer nefrotoksik ilaçlar veya diüretikleri kullanan hastalarda infüzyon sonrası periyodik kreatinin ölçümü yapılmalıdır. Uzun süreli bisfosfonat tedavisi alan hastalarda çene kemiğinde ağrı, şişme, çene kemiğinin lokal enfeksiyonu ve çenenin patolojik kırığı ile giden çene kemiği osteonekrozu görülebilir. Çene kemiği osteonekrozu gelişmesi için risk faktörleri intravenöz bisfosfonat kullanımı, kanserli olmak veya anti-kanser tedavi alıyor olmak, diş çekimi, diş implantları, glukokortikoid kullanıyor olmak, sigara içimi, bisfosfonatlara uzun süreli maruziyet ve önceden mevcut diş hastalığı varlığıdır. Uzun süreli bisfosfonat kullanımının atipik kırıklar oluşturduğuna dair literatür verileri bulunmaktadır. Bu konuda güçlü kanıtlara gereksinim vardır. İntravenöz bisfosfonat kullanımı atriyal fibrilasyon gelişme riskini artırabileceğine ilişkin bazı veriler olması nedeniyle, altta yatan ciddi kalp hastalığı veya önceden geçirilmiş atriyal fibrilasyon öyküsü olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

Bisfosfonat alan hastalar ek olarak kalsiyum ve vitamin D preparatları kullanmalıdır. Bununla birlikte, kalsiyum içeren ilaçlar bisfosfonatların emilimini önleyebileceğinden bisfosfonat alımından sonraki 1 saat içerisinde alınmamalıdır. Bisfosfonatların kreatinin klirensi 30-35 ml/dk'nın altında olan hastalarda kullanılması önerilmez. Nadir bazı hastalarda ilaçların başlanmasından günler, aylar, hatta yıllar sonra başlayabilen ve ilacın kesilmesiyle tamamen düzelmeyen kas iskelet sistemine ait ağrı yakınması görülebilir. Nadir olarak bisfosfonatlarla gözde ağrı, bulanık görme, konjunktivit ve üveit vb. şeklinde bazı oküler yan etkiler görülebilir. POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ Vertebral veya non vertebral kırıkların akut döneminde iyileşmeyi geciktirebileceğinden kırıktan 15 gün sonra başlanmalıdır. Tedavi süresi: Henüz bisfosfonatların ne kadar sürdürülebileceği konusunda bir konsensus olmamakla birlikte, düşük riskli hastalarda 5 yıldan sonra tedavinin kesilmesi uygun bir yaklaşımdır. Kesilmesinden sonraki 5 yıl boyunca ilacın kemik mineral yoğunluğu ve kırık riski üzerindeki etkileri devam eder. Ancak yüksek kırık riski taşıyan hastalarda tedavi 10 yıla kadar sürdürülebilir. Mevcut bisfosfonat preparatları: Alendronat: (10 mg/gün ve 70 mg/hafta alendronat tablet) ve (70 mg alendronat + 2500 IU D vitamin/hafta) İbandronat: 2,5 mg tablet/gün, 150 mg/ay tablet, Ibandronate sodium 3 mg / 3 ay intravenöz injeksiyon Risedronat: 5 mg/gün tablet, 35 mg/hafta tablet, 150 mg/ay tablet Zoledronik asit: 5 mg flakon (i.v yıllık) 3.3.7.2. Stronsiyum Ranelate Yanlızca Avrupa'da osteoporoz kullanımında onay almıştır. Postmenopozal osteoporozun tedavisinde ilk basamakta kullanılacak ilaçlar arasındadır. Kemik yıkımını azaltıp kemik yapımını artırabilen bir ilaçtır. Nadir bazı olgularda hipersensitivite sendromu gelişebileceğinden, cilt reaksiyonu gelişen hastalarda tedavinin kesilmesi önerilir. Stronsiyum tedavisi sırasında kemik mineral yoğunluğundaki artışın önemli bir kısmı stronsiyumun kemik dokusundaki fiziksel etkisine bağlıdır. Bu yüzden kemik mineral yoğunluğundaki artışın düzeyi kırık riskindeki aynı ölçüde azalmayı göstermez. 3.3.7.3. Parathormon PTH(1-34), Teriparatid, kırıklarla seyreden ciddi osteoporoz olguları için tercih edilmesi önerilir. Rekombinant insan parathormonu veya fragmanlarının aralıklı olarak verilmesi kemik yapımını kemik yıkımına göre önemli ölçüde artırarak kemik kütlesini artırır. Günde 20 μg sc. yolla uygulanır. Tedavi süresi 18 ay ile sınırlandırılmıştır. 13

POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ 3.3.8. Hormon Replasman Tedavisi Osteoporoz tedavisinde bir seçenek değildir. Çeşitli nedenlerle HRT tedavisi (kombine estrojen/progesteron) veya tek başına estrojen (E2) tedavisinin (ERT) postmenopozal kadınlarda kemik kaybını önlediği, kalça ve vertebra fraktürü riskini azaltabildiği gösterilmiştir. Ancak, estrojen/progesteron tedavisinin meme kanseri, venöz tromboemboli, inme ve muhtemelen koroner arter hastalığı riskini artırdığı belirlendiğinden hormon replasman tedavisi günümüzde osteoporozun tedavisinde bir tedavi seçeneği değildir. Osteoporoz dışı endikasyonlar nedeniyle alanlarda antiosteoporotik olarak da devam edilebilir. Antirezorptif tedavi endikasyonu olup bu ilaçların tolere edilememesi de ERT endikasyonudur. Tedavinin en düşük etkin dozda verilerek en fazla 5 yılda kesilmesi önerilir. 3.3.9. Selektif Estrojen Reseptör Modülatörleri (SERM) Raloksifen osteoporozun tedavi ve önlenmesinde kullanılan dokuya seçici bir estrojen reseptör modülatörüdür. Kemik mineral yoğunluğunu artırarak, vertebra kırık riskini azaltabilir. Vertebra dışı kırık riski üzerine anlamlı bir etkisi yoktur. Raloksifen aynı zamanda meme kanseri riskini azaltabilir ve endometriyum hiperpazisi veya vajinal kanamaya neden olmaz, ancak venöz tromboemboli riskini artırır. Raloksifenin tromboembolik olay riskini ve postmenopozal kadınlardaki sıcak basması gibi vazomotor semptomları artırabileceği hasta seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır. Tedavinin 8 yıla kadar verilmesi mümkündür. 3.3.10. Kalsitonin Kemik mineral yoğunluğu üzerine etkisi daha düşük olup kırık önleme açısından bisfosfonatlar ve paratiroid hormonu ile karşılaştırıldığında olumlu fakat daha zayıf etkiye sahiptir. Akut kırıklarda analjezik olarak ağrı tedavisi olarak oldukça etkindir. Son veriler ışığında bazı kanserlerin oluşumunda etkin olacağı düşünülerek osteoporoz tedavisinde kullanılmaması önerilmektedir. 14 3.4. Tedavinin İzlenmesi Tedaviye yanıt kemik mineral yoğunluğu ölçümleri ile izlenir. KMY ölçümleri yılda bir kez tekrarlanmalıdır. Stabil veya tedaviyi tamamlamış vakalarda takip aralıkları uzayabilir. Kemik mineral yoğunluğunun değişmemesi veya artış göstermesi tedaviye yanıt alındığını gösterir. Kemik mineral yoğunluğundaki bir değişikliğin anlamlı kabul edilebilmesi için kullanılan dansitometrenin least significant change (en düşük anlamlı değişim) değerinden daha büyük olması gerekir. Tedavi edilen bir hastada takiplerde kemik mineral yoğunluğunda bu değerden daha fazla bir düşme olması katkıda bulunabilecek gastrointestinal emilim kusuru, tedaviye uyumsuzluk, yeterince kalsiyum/vitamin D alınmaması gibi osteoporoza yol açabilecek diğer etkenlerin ve sekonder nedenlerin gözden geçirilmesini gerektirir. Gerekirse tedavi düzenlemesi yapılabilir. Tedaviye başlandıktan sonra KMY vertebra ve kalçadan DXA ölçümü ile 1 yıl sonra tekrarlanmalıdır. Eğer KMY stabil veya düzelme gösteriyor ise daha uzun aralıklarla yapılan DXA ölçümleri ile izlenebilir. Tedavinin izlenmesinde kemik döngüsü belirteçleri de kullanılabilir. Özellikle ilaç kullanımında düzensizlik olan veya emilim kusuru olan hastalarda tercih edilebilir.

Postmenopozal Osteoporoz Tedavisi - TEMD Önerisi Osteoporozlu tüm postmenopozal kadınlar 1500-2000 IU/gün vitamin D ve 1200 mg/gün kalsiyum almalıdır. Egzersiz yapılmalı, sigara ve yoğun alkol alımı kesilmelidir. Osteoporoz tanısı almış veya frajilite fraktürü olan tüm kadınlar yaşam tarzı değişimlerine ek olarak farmakolojik bir ajanla tedavi edilmelidir. Farmakolojik tedavi T skorları -1,0-2,5 SD arasında olan yüksek riskli hastalarda veya FRAX ile 10 yıllık kalça kırığı riski >%30 veya 10 yıllık majör osteoporotik kırık riski >%20 olan vakalarda planlanmalıdır. Postmenopozal osteoporozlu hastalarda bisfosfonatlar ilk basamak tedavi olarak seçilmelidir. Oral bisfosfonatları tolere edemeyen veya ilaç kullanımı önerilerine uyum sağlayamayan hastalarda parenteral bisfosfonatlar tercih edilebilir. Frajilite fraktürü olmayan ve bisfosfonatlan kullanamayan postmenopozal kadınlarda Stronsiyum Ranelat veya Raloksifen kullanılabilir. Ciddi osteoporozu olup (T skoru <-3,5 SD) birden fazla kırığı olan ve bisfosfonatları tolere edemeyen veya bisfosfonat tedavisine rağmen kırık geliştiren hastalarda parathormon tedavisine geçilmesi önerilir. Tedavi başlanmasından 1 yıl sonra kemik mineral yoğunluğunun vertebra ve kalçadan DXA yöntemi ile tekrar ölçülmelidir. İlaçların alımı, emilimi veya etkinliği ile ilgili sorun olması durumunda kemik yapım ve yıkım belirteçleri tedavinin başlanmasından sonra 3-6 ay ara ile izlenebilir. Osteoporoz tedavisinde antirezorptif ve anabolik ilaçlar bir arada kullanılmamalıdır, ardışık olarak kullanılabilir. POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZ Kaynaklar 1. Compston J et al. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas 2009; 62, 105-8. 2. Binkley N, Bilezikian JP, Kendler DL et al. Summary of the International Society for Clinical Densitometry 2005 Position Development Conference. J Bone Miner Res 2007; 22(5);1:643-5. 3. Hodgson SE, Watts NB, Bilezikian JP et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis; 2001 edition with selected updates for 2003. Endocr Pract 2003; 9:544. 4. Rosen HN, Drezner MK. Overview of the management of osteoporosis in postmenopausal women. Up To Date 2011. 5. www.shef.ac.uk/nogg 6. Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Senocak M, Johansson H, Kanis JA; Turkish Osteoporosis Society. HYPERLINK http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21594756 dence of hip fracture and prevalence of osteoporosis in Turkey: the FRACTURK study. Osteoporos Int. 2012;23:949-55. Epub 2011 May 19. 15

ERKEK OSTEOPOROZU ERKEK OSTEOPOROZU Tanım: Erkeklerde görülen kemik mikromimarisinin bozulması ve kemik kırılganlığının artması ile karakterize düşük kemik kütlesi ve atmış kırık riski ile giden bir kemik hastalığıdır. 4.1. Tanı Erkeklerde, postmenopozal kadınlarda olduğu kadar iyi standardize olmasa da Dünya Sağlık Örgütü, DXA ile kemik mineral yoğunluğu ölçümlerine göre tanı konmasını önermektedir. 50 yaş üzeri erkeklerde osteoporoz tanısı KMY ölçümlerinde T skoruna göre konulur. Osteopeni: -2,5 SD < T skoru < -1,0 SD Osteoporoz : T skoru < -2,5 SD Kemik dansitometresi 70 yaş üzerindeki tüm erkeklerde ve 50-70 yaş arasında risk faktörleri olan erkeklerde yapılmalıdır. Erkek osteoporozu nedenleri Sık Nedenler - Cushing sendromu veya glukokortikoid tedavisi - Aşırı alkol tüketimi - Primer veya sekonder hipogonadizm - D vitamini eksikliği - Sigara kullanımı - Ailede kırık öyküsü Seyrek nedenler - Düşük vücut kütle indeksi (VKl <19) ve düşük VKI ile seyreden yeme bozukluları - Egzersiz yapmama veya aşırı egzersiz yapma - Antiepileptik ajanlar - Tirotoksikoz veya tiroksin doz aşımı - Primer hiperparatiroidizm - Kronik karaciğer veya böbrek hastalığı frajilite kırığı - Malabsorpsiyon - Hiperkalsiüri - Romatoid artirit veya ankilozan spondilit - Tip 1 veya Tip 2 diabetes mellitus - Multipl myelom veya diğer monoklonal gammapatiler - HIV veya HIV tedavisi (proteaz inhibitörleriyle) - Organ nakli ve/veya immünsupresif ilaç - Osteogenesis imperfekta - GRH agonist tedavisi veya diğer anti-andirojen tedavileri 16

4.1.1. Klinik Tanı Erkeklerde osteoporoz genel olarak asemptomatiktir. Ancak frajilite (düşük düzeyde travmaya bağlı) kırığına bağlı ağrı ile kendini gösterebilir. Bunun yanında, son 5 yılda 3,0 cm den daha fazla boy kısalması vertebral kompresyon traktörlerinin bulgusu olabilir. Vertebral kemik kırıklarının değerlendirilmesi için vertebra grafileri çekilmelidir. 4.1.2. Laboratuvar Tanı Serum kalsiyum, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, 25(OH)D düzeyi, TSH, tam kan sayımı ve total testosteron içermelidir. Klinik şüphe varsa, serum protein elektroforezi veya idrarda Bence-Jones proteini (monoklonal gammapati), anti-doku transglutaminaz antikorları endomisiyal antikorlar (Çölyak hastalığı), 24 saatlik idrarda serbest kortizol veya kalsiyum (Cushing veya primer hiperparatiroidizm açısından) ve anti-hiv bakılması sekonder nedenlerin ayırımı için gerekir. PHPT düşünülüyorsa ön kol KMY ölçümü de yapılmalıdır. Kemik döngü belirteçlerinin ölçümü klinik sonlanımlar açısından anlam teşkil etmediğinden tanıda önerilmemektedir. ERKEK OSTEOPOROZU 4.2. Tedavi 4.2.1. Hayat Tarzı Değişiklikleri Direnç egzersizleri (yürüyüş, koşu, merdiven çıkma, dans ve tenis) ve kas güçlendirme egzersizlerinin kemik mineral yoğunluğunda artışa yol açtığı gösterilmiştir. Ayrıca denge egzersizleri yaşlı erkeklerde düşme riskini azaltmaktadır. 4.2.2. Sekonder Nedenlerin Tedavisi Testosteron tedavisi kemik mineral yoğunluğunda artışa yol açsa da kırık azaltma riski üzerindeki etkisi bilinmemektedir. Düşük doz estrojen veya SERM ler, SARM lar, DHEAS kullanımı konusunda şu an için çelişkili veriler mevcuttur. Sigara ve aşırı alkol tüketiminden uzak kalınması: <20 gr/gün (<533mL bira/gün, <207mL şarap gün). Yeterli kalsiyum ve D vitamininin alımının sağlanması (D vitamini: 1500-2000 IU/gün, Kalsiyum: 1000-1500 mg/gün). 4.2.3. Erkeklerde Bisfosfonat Tedavisi Aşağıdaki durumlarda düşünülmelidir: Kalça veya vertebral kırık öyküsü olan, 50 yaş, KMY ölçümlerinde T skoru -2,5 SD olan, KMY ölçümlerinde osteopenisi (-2,5 SD < T skoru < -1,0 SD) olan veya FRAX skorlamasına göre 10 yıllık kalça kırığı riski %30 ve majör osteoporotik kırık riski %20 olanlar. Postmenapozal kadınlarda önerildiği gibi oral ve intravenöz bisfosfonatlar kullanılabilir. 17

ERKEK OSTEOPOROZU 4.2.4. Teriparatid (PTH 1-34) İleri osteoporozu olan ve daha önceden osteoprotik kırığı olanlarda veya kırık için multipl risk faktörü olanlarda veya tedaviye dirençli vakalarda önerilmektedir. Ülkemizde ilacın geri ödemesinin yapılabilmesi için T skorlarının <-4SD olması, en az 2 vertebra kırığının bulunması gereklidir. Teriparatid tedavisinin hemen ardından bisfosfonatlara başlanması lomber bölgede kemik yoğunluğu artışına katkıda bulunmaktadır. Altı ay ve bir yıllık DXA ölçümleri ile tedavi izlenmelidir. Erkek Osteoporozu Tanı ve Tedavisi - TEMD Önerisi Yetmiş yaş üzerindeki tüm erkekler ve 50-70 yaş arasında risk faktörleri olan erkekler osteoporoz açısından kemik mineral yoğunluğu ölçümü ile değerlendirilmelidir. Osteoporoz riski taşıyan tüm erkekler ve 70 yaşın üzerindeki tüm erkeklerde FRAX programı ile kırık olasılığının değerlendirilmesi önerilir Ölçüm yöntemi olarak DXA tercih edilmeli, özellikle vertebra ve kalçadan ölçüm yapılmalıdır. Teknik açıdan aksiyal ölçüm mümkün değilse radius ölçümü kullanılabilir. PHPT'de ön kol ölçümü de uygun olur. Osteoporoz değerlendirilmesinde serum kalsiyum, fosfor, ipth, kreatinin, ALT/AST, 25(OH)D düzeyi, TSH, tam kan sayımı ve total testosteron düzeylerine bakılmalıdır. Yeterli kalsiyum ve D vitamini alımının sağlanması önemlidir: D vitamini 1500-2000 IU/gün, Kalsiyum 1000 mg/gün. Kalça veya vertebral kırık öyküsü olan ve 50 yaş olan, KMY ölçümlerinde femur veya lomber T skoru -2,5 SD olan, KMY ölçümlerinde osteopenisi (-2,5 SD < T skoru < -1,0 SD) olan ve hastalara yaşam tarzı değişimlerine ek olarak farmakolojik tedavi önerilir. Sekonder neden varsa, buna yönelik tedavi planlanmalıdır. Farmakolojik tedavide ilk basamak bisfosfonatlardır. İkinci seçenek olarak stronsiyum ranelat kullanılabilir. Oral bisfosfonatları tolere edemeyen veya ilaç kullanımı önerilerine uyum sağlayamayan hastalarda parenteral bisfosfonatlar tercih edilebilir. Ciddi osteoporozu olup (T skoru <-3,5 SD) birden fazla kırığı olan ve bisfosfonatları tolere edemeyen veya bisfosfonat tedavisine rağmen kırık geliştiren hastalarda teriparatid tedavisi önerilir. 18 Kaynaklar 1. Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Senocak M, Johansson H, Kanis JA; Turkish Osteoporosis Society. HYPERLINK http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubnned/21594756 dence of hip fracture and prevalence of osteoporosis in Turkey: the FRACTURK study. Osteoporoslnt. 2012;23:949-55. Epub 2011 May 19. 2. Kanis JA. Oden A, Johnell O. et al. The use of clinical risk factors enchances the performance of KMY İn the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos lnt 2007; 18:1033-46. (FRAX) 3. National Osteoporosis Foundation. Clinician s Guide to Prevetion and Treatment of Osteoporosis., Heller SL, Diamond B, et al.the importance of bisposphonate therapy in mantaining bone mass in men after the ray with teriparatide (human parathyroid hormone (1-34). 0steoporors lnt 2004;15:992.