Akut Koroner Sendromlar da Antitrombotik Tedavi Volga Baştan Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp ABD ATAS 2016-TRABZON
Bilindiği gibi akut koroner sendrom un nedeni plak rüptürü, trombosit ak.vasyonu, agregasyonu ve pıh8laşmaya olan eğilimdir.
Want big impact? Use big image.
Want big impact? Use big image.
1. Antiagregan
Asetilsalisilik asit Mortalite ve miyokard enfarktüsü nü %40 50 azal5yor. 75 100mg/gün 100 mg/gün üstünde kanama artmaktadır.( Çoğu GİS %2/yıl) CURRENT OASIS 7 - Yüksek doz ve düşük doz kullanımda 30 günlük mortalite benzer; ancak kanama miktarı biraz daha fazla izlenmiş.
Klopidogrel Tienopiridin türevi dir. P2y12 inhibitörü dür. Etki başlama süresi 2-6 saat tir. 75 mg/gün CAPRIE - Kronik iskemik hastalıklarda 75 mg/ gün Klopidogrel, 325 mg/gün Aspirin den bir miktar daha etkili bulunmuş.
İkili Antitrombosit Tedavi CURE CLARITY COMMIT CREDO CHARISMA CURRENT OASIS -7 SONUÇ?
İkili Antitrombosit Tedavi Aspirin ve Klopidogrel birlikte kullanımı vasküler olaylar açısından daha etkili. Birlikte kullanımı ile major kanamalarda belirgin artış yok. GÜNCEL TEDAVİ: İKİLİ ANTİTROMBOSİT AJAN
Prasuqrel Tienopiridin türevi dir. Klopidogrel den daha potenttir. Etki başlama süresi 30 dakika TRITON-TIMI 38 TRILOGY ACS - Prasuqrel X Klopidogrel - Ölüm, inme ve Mİ de belirgin azalma(%12.1-%9.9) - Özellikle diabetik hastalarda klopidogrel e göre daha etkili - Major kanama oranı daha fazla saptanmış.
Prasuqrel İnme/ TIA öyküsü 75 yaş tan büyük hastalar 60 kilo dan zayıf hastalar KONTRENDİKE!!!
Tikagrelor Siklopentiltriazolprimidin türevidir. P2y12 reseptörleri ne geri dönüşümlü ve yarışmasız bağlanır. Trombosit inhibisyon süresi prasuqrel ile benzer. ( 30 dk) PLATO - STE- AKS ve Non-ST AKS - Klopidogrel X Tikagrelor - Hem medikal takipli hem de PCI yapılan hastalarda Mİ, inme, ölüm açısından daha etkili bulunmuş. - Kanama oranı daha fazla bulunmuş.
ESC KILAVUZU STE-AKS ASA: 150-300 mg yükleme, hayat boyu 75/100 mg/gün idame (sınıf 1) Klopidogrel : Prasuqrel ve Tikagrelor yoksa kullan. 600 mg yükleme, 150 mg/ gün 1 hata, 75 mg/gün (1 yıl) Tikagrelor 180 mg yükleme, ardından 90 mg 2x1 gün Prasurel 60 mg yükleme, ardından 10 mg 1x1 gün NON-ST-AKS ASA: 150-300 mg yükleme, hayat boyu 75/100 mg/gün idame (sınıf 1) Klopidogrel : Prasuqrel ve Tikagrelor alamıyorsa yada OAK uygulanması gereken hastalarda kullan. 600 mg yükleme, 150 mg/gün 1 hata, 75 mg/gün ( sınıf 1) Tikagrelor başlangıç stratejisinden bağımsız (sınıf 1) Prasuqrel koroner anatomisi biliniyorsa,pkg uygulanırsa (sınıf 1)
AHA KILAVUZU STE-AKS ASA: 162-325 mg yükleme, ardından 75/100 mg/ gün hayat boyu (sınıf 1) Klopidogrel = Tikagrelor = Prasuqrel (sınıf 1) NON-ST-AKS ASA: 162-325 mg yükleme, ardından 81/162 mg/ gün hayat boyu (sınıf 1) Erken invaziv stratejide Tikagrelor veya Klopidogrel (sınıf 1) PCI den önce Tikagrelor Klopidogrel e tercih edilir (sınıf 2a) Prasuqrel, erken invaziv + koroner anatomi görülmüş ve başka ajan verilmemişse (sınıf 1)
Gp 2b/3a İnhibitörleri Platelet agregasyonu nun son basamağıdır. Eptifibatid--------------- geri dönüşümlü Tirofiban------------------ geri dönüşümlü Abciximab---------------- geri dönüşümsüz
Gp 2b/3a İnhibitörleri STEMI VE NON-STE AKS de rutin kullanımını destekleyen veri yok. UFH alan seçili STEMI hastasında PCI sırasında intravenöz glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonisti vermek faydalıdır( AHA 2013-STEMI SINIF 2a) NON-ST-AKS PKG sırasında trombotik komplikasyon geliştiğinde düşünülmelidir. (SINIF 2A) Erken invaziv girişim yapılan ve ikili antiplatelet tedavi alan, orta/yüksek risk özellikleri olan (ör. troponin pozitifliği) NSTE-AKS hastalarında, glikoprotein IIb/ IIIa inhibitörü düşünülebilir. Tercih edilen seçenekler eptifibatide veya tirofiban dır (Kanıt Düzeyi: B). (SINIF 2b) (AHA 2014 NON-ST AKS)
İv. ADP Reseptör İnhibitörü Cangrelor - PLATFORM - CHAMPION PCI - CHAMPION PHOENIX PCI ye giden hastalara işlem sırasında intravenöz Cangrelor veya oral Klopidogrel(300-600 mg) yükleme yapılmış. Mİ, ölüm, inme, stent trombozu daha az saptanmış Kanama daha fazla saptanmış, ancak transfüzyon ihtiyacı olmamış. ESC 2015- NON-ST-AKS PKG uygulanacak olan ve p2y12 kullanmamış hastalarda Cangrelor düşünülebilir(sınıf 2b)
2. Antikoagulan
Antikoagulasyon AKS tanısı konduğu anda iskemi ve kanama risklerine göre parenteral antikoagulasyon önerilir.(sınıf 1 ) Unfraksiyone heparin Düşük molekül ağırlıklı heparin Bivaluridin Fondaparinux Faktör 10-a inhibitörleri
Unfraksiyone heparin PKG yapılacak hastalarda uygulanabilir. STEMI, PCI yapılacak hastalarda sınıf 1 (AHA 2013 STEMI) Fibrinoliz uygulanan hastalara uygulanabilir. UFH den Enoxaparin e geçmekten kaçınılmalıdır. (kanama riski) UFH + Gp2b/3a inhibitörü------------ 50-70 ü/kg UFH tek verilecekse ------------------ 70-100 ü/kg
Düşük molekül ağırlıklı heparin (Enoxaparin) ESSENCE VE TIMI-11B - NON-ST-AKS hastalarında ölüm ve Mİ oranı nı %18 azaltmış. - NON-ST-AKS hastalarında UFH den etkili. SYNERGY - PCI ye giden yüksek riskli hastalarda 30 günlük mortalite UFH ile benzer. Kanama daha fazla saptanmış. EXTRACT-TIMI - Fibrinolitik alan hastalarda UFH alanlara göre MI ve ölüm %17 daha az, kanama daha fazla saptanmış.
Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (Enoxaparin) Enoksaparin dozu ; < 75 yaş için; başta 30 mg iv bolus, sonrasında 12 saatte bir 1 mg/kg sc. (ilk sc. doz iv bolustan hemen sonra verilmeli). 75 yaş için, ilk iv bolus dozu olmaksızın 12 saatte bir 0.75 mg/kg sc. Renal fonksiyonu bozuk olan hastalar(kreatinin klerensi < 30 ml/dl) enoksaparin günlük 1 mg/kg sc verilebilir veya UFH tedavisine geçilebilir.
Fondaparinux Kısa etkili, pentasakkarid yapıda heparin fragmanıdır. OASIS 5- OASIS-6 çalışmalarında 20.078 NSTE AKS ve 12.092 STE_AKS hastası çalışmaya alınmış. - OASIS-5 Fondapariux X Enoxaparin karşılaştırılmış. - 6 aylık mortalite daha az ve kanama daha az saptanmış. - OASIS-6 UFH( 2 gün) + plasebo X UFH + Fondaparinux(8 gün) - 30 günlük MI ve ölüm daha az saptanmış.
Fondaparinux STE-AKS de fibrinoliz e ek olarak verilebilir. - 2.5 mg sc. verilir. 2.5 mg/gün sc. devam edilir. Fibrinoliz de UFH den etkilidir. Primer PKG planlanıyorsa ön planda değildir. - Kateter trombüs riski nedeni ile UFH eklenmelidir. Non-ST AKS de tedavi stratejisinden bağımsız en etkili ve güvenilir profile sahiptir. (sınıf 1 )
Bivaluridin Spesifik ve reversible direkt trombin inhibitörüdür. Oral biyoyararlanımı kötüdür, iv.kullanım gerektirir. Kısa yarıömrü vardır(25 dakika) ACUITY HORIZONS_AMI EUROMAX
Bivaluridin UFH ve Enoxaparin ile karşılaştırıldığında mortalite, inme ve iskemik olaylar daha az UFH ve Enoxaparin ile karşılaştırıldığında kanama daha az ilk 24 saat stent tromboz ihtimali fazla saptanmış. Kanama riski yüksek olan hastalarda Gp 2b/3a ve UFH kombinasyonu yerine tek başına Bivalirudin tercih edilmeli. (SINIF 2a) 0.75 mg/kg iv bolus, 1.75 mg/kg/saat infüzyon, 0.3 mg/kg ek olarak verilebilir. Kreatin klirensi 30 ml/dk altında ise 1 mg/ kg saat infüzyon
Oral Antikoagulasyon AKS li hastalarda pıhtılaşmaya eğilim olmaktadır. Çalışmalar göstermiştir ki heparin teavisi erken kesildiğinde, rekürren iskemik olaylar artmıştır. 10 klinik çalışmadan oluşan 5938 AKS li hastanın alındığı metaanalizde; -Aspirin ve Aspirin + Warfarin karşılaştırılmış. - İskemik olaylar belirgin bir şekilde azalmış. - Ancak major kanamalar belirgin ölçüde artmış. -Dar terapötik aralık ve monitörizasyon gerekliliği ve kanama riski nedeni ile kullanımı bırakılmıştır.
Faktör 10 a inhibitörleri Direkt ve selektif F-10 a inhibisyonu yaparlar. Monitörizasyon gerektirmezler. - Apixaban - Rivaroxaban - Darexaban
Faktör 10 a inhibitörleri APPRAISE APPRAISE 2 ATLAS ACS- TIMI 46 ATLAS ACS 2-TIMI 51 - Apixaban yüksek kanama olayları nedeni ile çalışmalar durdurulmuş. - Rivaroksaban kullananlarda doza bağlı kanama artmış. - İkili antitrombosit alan, TİA/İnme öyküsü olmayan hastalarda düşük doz rivaroksaban iskemik olayları azaltmış ve kanama daha az görülmüş.
Kronik Antikoagulasyon Stent trombozu ihtimali yüksek Progresif hastalık Frajil plakları olan hastalar. AKS den 6 ay sonra bile kardiyak marker yüksekliği olanlarda - İkili antitrombosit (Aspirin + Klopidogrel)+ Rivaroxaban ( 1 yıl) 2.5 mg 2x1 1 yıl boyunca kullanılır. Tikagrelor ve Prasuqrel ile birlikte kullanılmaz!
Kronik Antikoagulasyon NoN- valvüler AF + ve NON-ST AKS hastalarda; PKG uygulanmışsa; - Düşük-orta kanama riskinde 6 ay boyunca OAK + ASA + KLOPİDOGREL - 6-12 ay arası OAK + ASA/KLOPİDOGREL -Yüksek kanama riski varsa 4 hata OAK + ASA ve/veya KLOPİDOGREL -4 hata - 12 ay arası OAK+ ASA/KLOPİDOGREL Medikal tedavi/ KABG uygulanmışsa; - 12 ay boyunca OAK + ASA/KLOPİDOGREL
AKS ANTİTROMBOSİT ALGORİTM ASA UFH LMWH FONDAPARINUX BIVALURIDIN F 10-A İNH. Tikagrelor Prasuqrel Klopidogrel
KAYNAKLAR ESC KILAVUZLARI AHA KILAVUZLARI UpToDate ERC KILAVUZU