AİLE HEKİMLİĞİNDE DEPRESYONA YAKLAŞIM Dr. Tuba Yağcı Yılmaz 1
TANIM VE GENEL BİLGİLER Depresyona yatkınlığın fizyolojik bir bozukluğa bağlı olduğu eski Yunan literatüründe kabul görmüş; Aristo ve Galen bunu yazılarında tanımlamışlardır. Depresyon tedavisinde ilk kullanılan ilaç Nepethes adlı bir morfin türevidir. 16-17.yy da Vesalius depresyonun beyin yada başka bir organdaki tümörden kaynaklanabileceğini söylemiş; ilk kez Platon da merkezi sinir sisteminin psikiyatrik tablolardan sorumlu olduğunu belirtmiştir. Çin de ise 14-20.yy arasındaki geniş bir dönem içerisinde depresyon etyolojisiyle ilgili olarak; yaşamsal hava dolaşımında bozulma, aşırı yas ve hastanın kontrol edemediği çaresizlik durumları şeklinde tanımlamıştır. 2
3
DEPRESYONUN EPİDEMİYOLOJİSİ İnsidans erkeklerde 1/100, * kadınlarda 3/100;* Prevalans erkeklerde 2-3/100,* kadınlarda 5-10/100 ; * Yaşam boyu beklenen prevalans erkeklerde %10, kadınlarda %20; cinsiyet olarak erkek/kadın oranı ½ dir.* 4
Başlangıç yaşı 20-50 arasında değişmekle birlikte ortalama başlangıç yaşı 40 tır. %50 si 40 yaşından önce, %10 u 60 yaşından sonra ortaya çıkar.* Kadınlarda 35-45 yaşları arasında, erkeklerde 55-70 yaşlar arasında tepe yapar.* Irksal farklılık yoktur. Sosyokültürel faktörler, ailede alkol öyküsü, depresyon ve 13 yaşından önce ebeveyn kaybı öyküsü olanlarda ve düşük sosyo- ekonomik düzeydeki kişilerde risk daha fazladır. * Birinci derece akrabalarda risk yaklaşık %10-13 tür. Tek yumurta ikizlerinde de risk artışı saptanmıştır. 5
6
Ülkemizde yapılan çalışmalara göre; depresyon 40 yaş üstünde daha yaygındır(en sık 40-50 yaş arası). Somatizasyon (bedenselleştirme) yaygın olarak görülür( vakaların yaklaşık % 20 sinde). Fiziksel hastalığın eşlik ettiği depresyonda prognoz daha kötü bulunmuştur. 7
8
DEPRESYON SEMPTOMLARI Hiç uyuyamama ya da aşırı uyuma Zayıflama ya da şişmanlama İştah kaybı ya da artışı Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon durumları Kararsızlık, düşünme ve konsantrasyon kapasitelerinde azalma Tipik olarak birey tarafından işe yaramama ve abartılı bir suçluluk hisleri 9
Belirli bir plan ya da intihar girişimi olmaksızın tekrarlayıcı ölüm ve intihar düşünceleri Major depresif bozuklukta DSM-IV'e göre en az iki hafta süresince devam eden depresyon hali ya da ilgi kaybı ve yukarıda bahsedilmiş olan semptomlardan en az dört tanesi mevcut olmalıdır. Eğer bu semptomlardan sadece 2 ya da 3 tanesi eşlik ediyorsa minör depresif bozukluk tanısı konulmaktadır. 10
Her iki olguda da bu rahatsızlığa yol açabilecek tıbbi hastalıklar, madde bağımlılığı ya da yas tutma gibi nedenler ekarte edilmelidir. Bu durumun ilk atak mı olduğunu yoksa önceden başka atakların da mı geçirildiğini tespit etmek önem taşımaktadır. En önemli ayırım ise rahatsızlığın unipolar bir depresyon (sadece depresif ataklar) mu yoksa bipolar bozukluk (depresyon atakları arasında yaşanan mani ya da hipomani) içerisinde yaşanan depresif bir atak mı olduğunu ortaya koymaktır. 11
12
ICD 10 A GÖRE; Depresif epizod Tipik semptomlar - TS Çökkün ruh hali İlgi kaybı ya da zevk alamama Çabuk yorulma Yaygın semptomlar - YS Konsantrasyon ve dikkat azlığı Özgüven ve özsaygı azlığı Suçluluk ve değersizlik duyguları Gelecek hakkında umutsuz ve karamsar düşünceler İştah azlığı Uyku bozukluğu 13
14
F 32.0 Hafif depresif epizod ; TS'dan en az 2 si YS'dan en az 2 si ve hiç bir semptom şiddetli derecede olmamalı F 32.1 Orta depresif epizod ; TS'dan en az 2 si YS'dan en az 3 ü 15
F 32.2 Şiddetli depresif epizod ; TS'dan tümü YS'dan en az 4 ü ve bazı semptomlar şiddetli derecede olmalı F 32.3 Psikotik semptomların eşlik ettiği şiddetli depresif epizod ; F 32.2 için verilen kriterlere ek olarak sanrılar halüsinasyonlar veya depresif stuporlar mevcut olmalıdır. Bir epizodun minimum süresi yaklaşık 2 haftadır ve hasta hiçbir zaman manik ya da hipomanik bir epizod yaşamamıştır. Yineleyen depresif epizodlar rekürren depresif bozukluğun alt bölümlerinden biri altında sınıflanmalıdır. (F33.1-3) 16
17
DEPRESYON TEDAVİSİ : Depresyon tedavisi 3 aşamada incelenebilir; 1. Akut tedavi 2. İdame tedavisi 3. Profilaktik tedavi 18
Akut tedavide, hastalık belirtilerinin ortadan kaldırılması amaçlanır(2-6 hafta). İdame tedavisi, belirtiler ortadan kalktıktan sonra iyilik halinin devamını sağlama, relapsı önleme amacıyla yapılır ve 6-8 ay devam eder. Ancak atak sayısı arttıkca süre uzar. Profilaktik tedavi, sık atak geçirenlerde, yeni atak oluşma riski yüksek olanlarda iyileşme durumunda da ilaç kullanımına devam edilerek yapılır. Atak sayısı beşin üzerinde ise ömür boyu profilaksi önerilebilir. Ailesinde antidepresan kullanan varsa, aynı ilacın hastada etkili olma şansı yüksektir! 19
20
DEPRESYON TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR Antidepresanlar : Trisiklikler: Amitriptilin(Laroxyl tb) Tetrasiklikler: Maprotilin(Ludiomil 25-75mg tb) SSRI:Sertralin(Lustral 50-100mg tb) NAGİ: Reboksetin(Edronax 4mg tb) SNGİ: Venlafaksin(Efexor 75-150mg tb) Atipik Antidepresanlar: Mianserin(Tolvon 10-30mg tb) Reversibl Mono Amin Oksidaz İnh: Moklobemid(Aurorix 150-300mg tb) Serotinin geri alımını artıranlar: Tianeptin(Stablon tb) 21
TAD LARIN DIŞINDAKİ ANTİDEPRESANLARIN ÜSTÜNLÜKLERİ Çoğu günde tek doz ve tek hap olarak verilebilirler, Geniş spektrumludurlar ve depresyonun yanısıra anksiyete bozuklukları, somatizasyon gibi rahatsızlıklarda da etkilidirler, Bu ilaçlarla intihar etmek hemen hemen imkansızdır; trisklik antidepresanların pek çoğundan 3-4 kutu ilaç içildiğinde ölüm riski ortaya çıkmaktadır, Kolay tolore edilebilen yan etkileri vardır; trisikliklere göre yan etkiler nedeniyle tedaviyi bırakma riski 3-4 kat daha azdır, Kilo alımı, aşırı sedasyon, ağız kuruluğu, kardiyotoksik etki gibi trisiklik antidepresanlarla rastlanan ve çoğu kez optimal etkin doza çıkılmasını engelleyen yan etkiler minimaldir, Yeni antidepresanların ilaç maliyeti yüksek olmakla birlikte, toplam tedavi maliyetleri trisiklik ilaçlardan daha düşüktür, Yaşlılar, kronik hastalığı bulunanlar gibi risk gruplarında daha güvenlidirler 22
YAN ETKİ 2 Fluoxetin Sertralin Paroxetin Fluvoxamin S-Citalopram Ör;Prozac Ör; Lustral Ör; Paxil, Ör; Faverin Ör; Cipralex Baş ağrısı +++ +++ +++ +++ +++ Bulantı/Kusma +++ +++ +++ +++ +++ İshal/Yumuşak dışkı +++ +++ ++ ++ + Anksiyete ++ + + + + Sinirlilik ++ + + ++ + Cinsel işlev Boz. ++ ++ ++ + ++ Uykusuzluk +++ ++ ++ ++ ++ Tremor + ++ + + + İştahsızlık ++ ++ ++ + + Kabızlık + + ++ ++ + Ağız kuruması + ++ ++ ++ +++ Uyku hali + ++ ++ +++ ++ Güçsüzlük/Bitkinlik + + ++ ++ ++ Baş dönmesi ++ + + ++ + Günlük ortalama doz 20-60 mg 50-200 mg 10-50 mg 50-300 mg 10-20 mg Yarı ömür (saat) 3 72-240 26-104 21 13-25 35 Dozlam 1x1 1x1 1x1 1x1 1x1 23
DEPRESYON VE TMS(TRANSKRANİAL MANYETİK STİMÜLASYON) Son yıllarda bilim adamları, düzensiz beyin fonksiyonlarını normalleştirecek ve aynen bir bilgisayar gibi resetleyerek, duygu, düşünce, hareket, hafıza gibi bir çok beyin fonksiyonunu normal haline getirecek araştırmalar peşindedir. Transkranial Manyetik Stimülasyon tedavisi ile beyine şok manyetik uyarılar göndererek, beyinin hastalanmadan önceki sağlam durumuna yeniden dönmesi amaçlanmaktadır. Nitekim Amerika da ki son Dünya Nöroloji Kongresinde Transkranial Manyetik Stimülasyon (TMS) tedavisinin nöropsikiyatrik hastalıkların tedavisinde çığır açacağı vurgulanmıştır. 24
Columbia Üniversitesi ndeki New York Eyaleti Psikiyatri Enstitüsü de ve bir çok ülkede ki TMS tedavi merkezlerinde; binlerce hastanın TMS ile düzeldiği, bilimsel yayınlarla defalarca deklare edilmiştir. Sonuç itibariyle Transkranial Manyetik Stimulasyon, depresyon tedavisinde önemli bir tedavi unsuru olarak yerini almıştır. İlaçlara cevap vermeyen ya da tam düzelmeyen veya ilaç kullanmak istemeyen hastalar için umut ışığı olmuştur. Literatürde ilaçlara dirençli bir çok hastanın manyetik stimülasyonla düzeldiğine dair sayısız örnek vardır. Özellikle hamile olan ya da emzirme döneminde olup, ilaç kullanması sakıncalı olan bayan hastaların çok rağbet ettiği bir tedavi yöntemi durumuna gelmiştir. 25
DEPRESYONDA TEDAVİNİN İZLENMESİ VE TEDAVİ SÜRESİ Başlanılan bir ilacın etkili olup olmadığına karar vermek için en az 4-6 hafta tedavi edici dozda kullanılmak gerekir. Hastalar başlangıçta daha sık aralıklarla izlenerek, etki ve yan etkiler değerlendirilmelidir. 26
Genellikle ilk kontrol 3. haftada daha sonrakiler ise 3 er hafta arayla yapılır. Tedaviye yanıt alınan hastalarda en az 4-6 ay süreyle tam doz tedavi sürdürülmeli ve ardından 6-9 ay düşük doz profilaktik tedavi verilmelidir. Tekrarlayan ataklar varsa tedavi en az 6-12 ay sürdürülüp sonrasında koruyucu tedavi düşünülmelidir. Tüm depresyon vakalarının %85 1inci basamakta tedavi edilebilecek niteliktedir 27
DEPRESYON HASTASI NE ZAMAN PSİKİYATRİ UZMANINA SEVK EDİLMELİDİR? İntihar etme riski varsa, Psikotik bulgular eşlik ediyorsa, Bipolar bozukluğun depresif fazı olabileceği düşünülüyorsa, Hastanın depresyonu temel ihtiyaçlarını karşılayamayacak kadar ağır ise ve 5-12 haftanın sonunda hiç iyileşme bulgusu yoksa, Negativizm, mutizm, katatoni eşlik ediyorsa, Alkolizm gibi ek patalojiler eşlik ediyorsa, sosyal destek sistemleri yeterli değilse, Aileyede müdahele gerekiyorsa, Hastanın psikiyatri uzmanına sevk edilmesi gerekir. 28
Gebelikte Depresyon Antenatal Depresyon Maternal Depresyon Postpartum Depresyon anneye etkileri: Antenatal Dönem Fiziksel belirtilerde (Bulantı, baş ağrısı, karın ağrısı,nefes darlığı) Gebelikte kanamalar Preeklampsi Erken doğum riski Postpartum Dönem Sosyal işlevler İçe kapanma İntihar düşüncesi Bebeğe Etkileri: APGAR skoru Emmede Büyüme geriliği Gelişim ölçek skoru Motor güç/işlev Davranış bozukluğu Uyku bozuklukları İrritabilite Yenidoğan hastalıkları 29
TEDAVİSİ VE ÖNLENMESİ Gebelikte depresyonunu önlemede atılacak ilk adım riskli grubun belirlenmesidir. Bu risk grubunun erken dönemde (mümkünse hamilelik öncesinde) belirlenmesi ve erken tedavisi anne ve bebek üzerindeki olası riskleri de azaltacaktır. Gebelikte depresyon tespiti uygun tarama yöntemleri kullanılarak yapılmalıdır. Bu tanısal tarama için en yaygın kullanılan ölçekler Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) ve Edinburgh Postnatal Depresyon Ölçeğidir(EPDÖ) 30
Gebelikte saptanan depresyon için tedavi seçenekleri ise; psikoterapi ilaçla tedavi farmakoloji dışı (non-farmakolojik) diğer uygulamalardır. Hafif düzeydeki depresyonda ilk seçenek olarak psikoterapi ve farmakoloji dışı tedavilerin uygulanması önerilirken, orta ve şiddetli depresyonda farmakolojik tedavilerin (antidepresanların) kullanımı öne çıkmaktadır. 31
PSİKOTERAPİ Gebelik ve postpartum depresyon tedavisinde kullanılan psikoterapi yöntemleri depresyonda kullanılan yöntemlerle benzerlik göstermektedir. Bu alanda öne çıkan psikoterapötik yöntemler kişilerarası ilişkiler terapisi (interpersonal therapy -KİT) ve bilişsel - davranışçı terapidir (BDT). 32
KİŞİLERARASI İLİŞKİLER TERAPİSİ (KİT) KİT sınırlı, süreli ve yaşam olaylarına odaklanan özellikle depresyon tedavisinde etkinliği gösterilmiş bir psikoterapi yöntemidir. KİT, güncel kişilerarası ilişki sorunları ile ruhsal durumun bağlantılı olduğu varsayımı üzerine temellendirilmiştir. Bu terapi de amaç, gebenin depresif belirtilerinin azaltılması ve güncel kişilerarası ilişkilerini çözümleyebilmesi için gerekli sosyal becerileri kazanmasıdır. Üç aşamadan oluşan terapinin ilk aşamasında gebede depresyon belirtileri değerlendirilir ve depresif belirtilerle bağlantılı olan ilişki sorunu belirlenir.ikinci aşamada komplike yas, sosyal rollerde değişiklikler, kişilerarası ilişkilerde rol çatışması ve kişilerarası ilişkilerde yetersizlikler alanlarından birisine odaklanır. Son aşamada ise, KİT tedavisinin kazandırdıkları gözden geçirilerek gebenin güçlü yanları desteklenir. 33
SONUÇ Gebelikte depresyon yaygın görülen, gebenin, fetüsün, yenidoğanın ve ailenin sağlığını olumsuz etkileyen ciddi bir psikiyatrik bozukluktur.bu psikiyatrik bozukluk gebelerde yaygın görülmesine rağmen, konu ile ilgili araştırmalar postpartum depresyon kadar geniş sayıda değildir. Oysa ki gebelik depresyonu geçiren kadının postpartum depresyon geçirme riski ortalama 6.5 kat daha fazladır. Eğer gebelik döneminde bu depresyon tanınır ve etkili biçimde tedavi edilirse postpartum depresyonun önlenmesine yönelik önemli bir adım atılmış olacaktır. 34
Ortaya çıkarılmamış veya tedavi edilmemiş gebelik ve postpartum depresyonunun bir diğer yaşamsal komplikasyonunun da intihar olduğu hep akılda tutulmalıdır. Bu anlamda; bu kadar ciddi sonuçları olan gebelik depresyonunun belirlenmesi, önlenmesi, korunması ve tedavisinde ebe, hemşire ve hekim kilit rol oynamaktadır.ingiltere gibi gelişmiş ülkelerde olduğu gibi, ülkemizde de bu ruhsal bozukluğun erken tanınıp önlenmesine yönelik olarak gebelerin uzman bir ekip tarafından periyodik aralıklarla izlendiği depresyon tarama programları başlatılmalıdır. 35
KAYNAKLAR 1. Sağduyu A, Ögel K, Özmen E, Boratav C. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde depresyon. Turk Psikiyatri Derg 2000; 11:3-16. 2. Stewart D. Depression during pregnancy. Can Fam Physician 2005; 51:1061-1063. 3. Muzik M, Marcus SM, Heringhausen JE, Flynn HA. When depression complicates child bearing:guidelines for screening and treatment during antenatal and postpartum obstetric care. Obstet Gynecol Clin North Am 2009; 36:771 788. 4. Vırıt 0, Akbaş E, Savaş HA, Sertbaş G, Kandemir H. Gebelikte depresyon ve kaygı düzeylerinin sosyal destek ile ilişkisi. Noropsikiyatri Arşivi 2008; 45:9-13. 5. Marakoğlu K, Şahsıvar MŞ. Gebelikte depresyon. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2008; 28:525-532. 6. Sevindik F. Elazığ ilinde gebelikte depresyon prevelansı ve etkileyen faktörler (Yüksek lisans tezi). Elazığ, Fırat Üniversitesi, 2005. 7. Faisal-Cury A, Rossi Menezes P. Prevalence of anxiety and depression during pregnancy in a private setting sample. Arch Womens Ment Health 2007; 10:25-32. 8. Diego MA, Field T, Hernandez-Reif M, Schanberg S, Kuhn C, Gonzalez-Quintero V. Prenatal depression restricts fetal growth. Early Hum Dev 2009; 85:65-7. 9. Ocaktan ME, Çalışkan D, Öncü B, Özdemir O, Köse K. Park Sağlık Ocağı bölgesindeki gebelerde doğum öncesi ve sonrası depresyonun değerlendirilmesi. 4. Uluslararası Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Kongresi, 20-23 Nisan 2005, Ankara,Türkiye. Kongre Özet Kitabı sayfa 277-278. 36
10. Ayvaz S, Hocaoğlu Ç, Tiryaki A, Ak İ.Trabzon il merkezinde doğum sonrası depresyon sıklığı ve gebelikteki ilişkili demografik risk etmenleri. Turk Psikiyatri Derg 2006; 17:243-251. 11. Bunevicius R, Kusminskas L, Bunevicius A, Nadisauskiene RJ, Jureniene K, Pop VJ. Psychosocial risk factors for depression during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88:599-605. 12. Amerikan Psikiyatri Birliği. Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Yeniden Gözden Geçirilmiş 4. Baskı (DSM-IV-TR). (E.Köroğlu, Çev.) Ankara, Hekimler Yayın Birliği. 2001. 13. Brenda M, Leung Y, Bonnie ND, Kaplan J. Perinatal depression: prevelance, risks, and the nutrition link-a review of the literatüre. J Am Diet Assoc 2009; 109: 1566-1577. 14. Bödecs T, Horvath B, Kovacs L, Diffellne Nemeth M, Sandor J. Prevalence of depression and anxiety in early pregnancy on a population based Hungarian sample. Orv Hetil 2009; 150:1888-1893. 15. Marcus SM, Flynn HA, Blow FC, Barry KL. Depressive symptoms among pregnant women screened in obstetrics settings. J Women s Health (Larchmt) 2003; 12:373-380. 16. Da Costa D, Larouche J, Dritsa M, Brender W. Psychosocial correlates of prepartum and postpartum depressed mood. J Affect Disord 2000; 59:31-40. 17. Kurki T, Hiilesmaa V, Raitasalo R, Mattila H, Ylikorkala O. Depression and anxiety in early pregnancy and risk for preeclampsia. Obstet Gynecol 2000; 95:487-490. 18. Karaçam Z, Ançel G. Depression, anxiety and influencing factors in pregnancy: A study in a Turkish population. Midwifery 2009; 25:344-356. 19. Altınay S. Gebelikte depresyon prevelansı, sosyodemografik özellikler, obstetrik risk faktörleri, kaygı düzeyi ve sosyal destek ile ilişkisi (Uzmanlık tezi). Ankara, Ankara Üniversitesi, 1999. 20. Gölbaşı Z, Kelleci M, Kısacık G. Gebelikte depresif belirtiler: Prevelans ve risk faktörlerine ilişkin bir çalışma. 5. Uluslar Arası Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Kongresi, 19-22 Nisan 2007, Ankara, Türkiye.Kongre Özet Kitabı sayfa 255. 21. Aktaş S, Yeşilçiçek Çalık K, Dinçkol M, Kara H, Budak S, Güney S. Gebelikte depresyon, depresyona etki eden faktörler ve gebelik depresyonu ile sosyal destek arasında ilişki. 9. Uludağ Jinekoloji ve Obstetri Kış Kongresi, 15-18 Ocak 2009, Bursa, Türkiye. Kongre Özet Kitabı sayfa: 459-460. 22. Marcus SM. Depression during pregnancy: rates, risks and consequences Motherisk Update 2008. Can J Clin Pharmacol 2009; 16: 15-22. 23. Bennett HA, Einarson A, Taddio A, Koren G, Einarson TR. Prevalence of depression during pregnancy: systematic review. Obstet Gynecol 2004; 103:698-709. 24. Akbaş A, Vırıt O, Kalenderoğlu A, Savaş H, Sertbaş G. Gebelikte sosyo demografik değişkenlerin kaygı ve depresyon düzeyiyle ilişkisi. Nöropsikiyatri Arşivi 2008; 45:85-91. 25. Bowen A, Muhajarine N. Antenatal depression. Canadian Nurse Journal 2006; 102:26-30. 37
TEŞEKKÜRLER 38