Doç. Dr. Fatma Nişancı KILINÇ Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü 1

Benzer belgeler
Tip 1 ve Tip 2 Diyabette Kanıta Dayalı Beslenme Tedavisi Önerileri. DOÇ. DR. EMİNE YILDIZ Hacettepe Üniversitesi SBF Beslenme ve Diyetetik Bölümü

KARBONHİDRAT SAYIMI 1. BASAMAK. Uz. Dyt. Ceren Yolaçan İşeri

Algoritmalarla Diyabette Beslenme Tedavisi

DİYABETTE BESLENME PRENSİPLERİ

Klinik Beslenme Günleri II-Diyabet Karbonhidrat Sayımı

DİYABETTE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ. Diyetisyen Osman Yıldırım

BESLENME TEDAVISININ GLISEMIK KONTROL, AĞıRLıK YÖNETIMI VE KARDIYOVASKÜLER HASTALıK RISK PROFILINE ETKISI

Tıbbi Beslenme Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar. Uzm Dyt. Ceren Yolaçan İşeri

DİYABETES MELLİTUS. Dr. Aslıhan Güven Mert

Diyabetlilerin sadece %37 sinde hedef glikoz değerine ulaşılabiliyor

Diyabetik Hasta Takibi. Dr. Hasan Onat PHD Diyabet Çalışma Grubu İnece ASM, Kırklareli

İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

SÜT VE SÜT ÜRÜNLERİ YETERLİ VE DENGELİ BESLENMEDEKİ ÖNEMİ

BESİN GRUPLARININ YETERLİ VE DENGELİ BESLENMEDEKİ ÖNEMİ

Hipertansiyon. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı. Toplum İçin Bilgilendirme Sunumları 2015

Sporcu Beslenmesi Ve Makarna. Prof. Dr. Funda ELMACIOĞLU Beslenme ve Diyetetik Bölümü Bölüm Başkanı

Kilo verme niyetiyle diyet tedavisinin uygulanamayacağı durumlar nelerdir? -Hamilelik. -Emziklik. -Zeka geriliği. -Ağır psikolojik bozukluklar

TÜRKİYE DE EKMEK TÜKETİMİ VE SAĞLIK İLİŞKİSİ Dyt. Elvan Odabaşı Kanar

Endokrin ve Metabolik Hastalıklarda Fiziksel Aktivite ve Egzersiz

DİYABETES MELLİTUS. Uz. Fzt. Nazmi ŞEKERC

HİPERLİPİDEMİ TEDAVİ KILAVUZU VE YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ

Diyabet ve egzersiz TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA DERNEĞİ DİABETES MELLİTUS ÇALIŞMA VE EĞİTİM GRUBU

Yaşlı Diyabetik Hastanın Beslenme Tedavisi

DİYABETTEN KORUNMADA CİNSİYET İLİŞKİLİ FARKLILIKLAR. Dr. İlhan TARKUN Kocaeli Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

İNSÜLİN KULLANAN DİYABETLİDE EGZERSİZ YÖNETİMİ

Prof.Dr. Muhittin Tayfur Başkent Üniversitesi SBF, Beslenme ve Diyetetik Bölümü

İleri Obez Diyabetiklerde Tedavi Yaklaşım Bariatrik Cerrahinin Zamanlaması

ŞEKER HASTALARINDA SAĞLIKLI BESLENME NASIL OLMALIDIR? Uzm. Dyt. Yonca SEVİM Haseki Eğ. ve Araş. Hast. Diyet Polikliniği

DİYABET NEDİR? Özel Klinik ve Merkezler

KARBOHİDRAT METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI DİYABET

DİABETİK DİSLİPİDEMİ TEDAVİSİNDE DİET VE EGZERSİZİN ROLU. Dr Banu Aktaş Yılmaz

Diyabette Akılcı İlaç Kullanımı. Dr. Ahmet KAYA TRABZON

Araş.Gör.İnci Türkoğlu Araş.Gör.Neslihan Ülger Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü

Metabolik Sendrom ve Diyabette Akılcı İlaç Kullanımı. Dr Miraç Vural Keskinler

KARBONHİDRAT SAYIMI. Uzm.Dyt Ceren Yolaçan İşeri

YETERLİ DENGELİ BESLENME

DİYABETTE İLAÇ VE İNSÜLİN TEDAVİSİ

Beslenme ve Sağlık Beyanları

Tip 2 Diyabetlilerde Kardiyovasküler Hastalık Riskini Azaltma: Eğitimin Etkinliği

SAĞLIKLI BESLENME. AVRASYA ÜNİVERSİTESİ Sağlıklı Yaşam Merkezi Dyt. Melda KANGALGİL

Vitaminlerin yararları nedendir?

gereksinimi kadar sağlamasıdır.

Uzm. Dyt. Merve EKİCİ Kırıkkale Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü Araştırma Görevlisi

Prof.Dr. Oktay Ergene. Kardiyoloji Kliniği

BESLENME. Doç. Dr. Ferda Gürsel

Klavuzlar ve Tip 2 Diyabet Tedavisi. Prof. Dr. Mustafa Kemal BALCI Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Diyabette Tıbbi Beslenme Tedavisi. Uzm Dyt. Ceren Yolaçan İşeri

Can boğazdan gelir.. Deveyi yardan uçuran bir tutam ottur..

Diyabet Nedir? Diyabetin iki tipi vardır:

KARACIGERINI KORU SIGORTAYI ATTIRMA!

ARPA VE YULAF EKMEĞİNİN İŞTAH ÜZERİNE ETKİLERİ

UZMAN GÖRÜŞLERİ. Tavuk Etinin Optimal Beslenmedeki Yeri ve Önemi

(Değişik: RG-22/1/ )

Çağın Salgını. Aile Hekimliğinde Diabetes Mellitus Yönetimi

Pazardan Sofraya:Pazarlama ve Tüketim Beslenmede Balığın Yeri ve Önemi

ABD DÖNEMİ DİYET YÖNERGESİ VE DÜŞÜNDÜRDÜKLERİ

Dyt. Saliha Merve Andiç Avcılar Baypark Hastanesi GLİSEMİK İNDEKS GLİSEMİK YÜK

DİYABET HEMŞİRELİĞİ DERNEĞİ DİYABET EĞİTİMCİSİNİN EĞİTİMİ KURSU PROGRAMI

Glukoz İzlemi ve İnsulin Dozlarının Ayarlanması. Dr. Sare Betül Kaygusuz Dr. Şükrü Hatun

AİLE SAĞLIĞI MERKEZLERİNDE İLK 1000 GÜNDE BESLENME DR.GÖNÜL KAYA

DİABETES MELLİTUS DİYABET (Şeker )HASTALIĞI. ATASAM HASTANESİ Kalite Yönetim Birimi

Sağlıklı besleniyoruz Sağlıkla büyüyoruz. Diyetisyen Serap Orak Tufan

Basın bülteni sanofi-aventis

Metabolik Sendrom Tanı Tedavi Dr. Abdullah Okyay

Şişmanlık (obezite); sağlığı bozacak düzeyde vücutta yağ miktarının artmasıdır.

PREDİYABET EPİDEMİYOLOJİ VE TANISI. Prof. Dr. Engin GÜNEY

Tip 2 Diabetes Mellitusta Hangi Hastaya Ne Zaman Hangi İnsülin

.. YILI SAĞLIKLI BESLENME KURS PLANI MODÜL SÜRESİ. sahibi olmak * Beslenme Bilimi * Beslenme Biliminin Kapsamı 16 SAAT.

SAĞLIKLI BESLENME BİRECİK MESLEKİ VE TEKNİK ANADOLU LİSESİ ZEYNEP ŞAHAN KARADERE

DiYABET VE BESLENME N M.-

DİYABET TEDAVİSİNDE HEDEF KAN BASINCI:

Diyabet ve Hiperlipidemi

DİYABETLİ BİREY EĞİTİMİNDE MULTİ-DİSİPLİNER ROLLER. Diyabet Diyetisyeninin Rolü: Beslenme Eğitim Teknikleri

Omega 3 nedir? Balık ve balık yağları, özellikle Omega-3 yağ asitleri EPA ve DHA açısından zengin besin kaynaklarıdır.

Prediyabette Tedavi Yönetimi

TİP 2 DİYABETİN TEDAVİSİNDE MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ

BIRINCI BASAMAKTA NE ZAMAN TEDAVI, NE ZAMAN SEVK? DOÇ. DR. ÖZLEM TANRIÖVER YEDİTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ VE TIP EĞİTİMİ A.D.

Diyet Önerileri ve Etkisi

ÇOCUKLARIN BÜYÜME VE GELİŞMESİNDE YETERLİ VE DENGELİ BESLENME

ÇOCUKLARIN BÜYÜME VE GELİŞMESİNDE YETERLİ VE DENGELİ BESLENME

VAY BAŞIMA GELEN!!!!!

14 Kasım Dünya Diyabet Günü. Kadınlar ve Diyabet: Sağlıklı bir gelecek hakkımız

Basın bülteni sanofi-aventis

Dr. Hülya ÇAKMAK Gıda Mühendisliği Bölümü

POSTTRANSPLANT DİABETES MELLİTUS DR. ÜLKEM YAKUPOĞLU ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ INTERNATIONAL HOSPITAL ORGAN NAKLİ MERKEZİ

Prof. Dr. Lale TOKGÖZOĞLU

Kan NEFA (nonesterified fatty acids ) yükselir. (asetoasetat, β-hidroksibütirat ve. Laktasyon başlangıcında yüksektir

Bireyselleştirilmiş tip 2 diyabet tedavisinde yaklaşım

Kronik böbrek hastalığı adeta bir salgın halini almıģ olan önemli bir halk sağlığı sorunudur.

DİYABET ve BESLENME. HAZIRLAYAN Yrd. Doç. Dr. Emine YILDIZ. Ekim-2006 ANKARA

Glisemik kontrolün ölçütleri ve prognozla ilişkisi. Dr. Gülay Aşcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı İzmir

DİYABETİK DİYALİZ HASTALARINDA GLİSEMİK DALGALANMA

Hiperlipidemiye Güncel Yaklaşım

1 gr yağ: 9 kilokalori, 1 gr protein ve karbonhidrat: 4 kilokalori, 1 gr alkol 7 kilokalori verir.

DİYABET VE BESLENME. Hazırlayan. Yrd. Doç. Dr. Emine YILDIZ Hacettepe Üniversitesi-Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü

Diyet yoluyla Menakinon alımı, daha az Koroner Kalp Hastalığı riski ile ilişkili: Rotterdam Çalışma

Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu Diyabetik Ayağa Nasıl Bakıyor? Sağlık Bakanlığı Görüşü. Prof. Dr. Nurhan İNCE Türkiye Halk Sağlığı Kurumu

MİNERALLER. Dr. Diyetisyen Hülya YARDIMCI

DİYABET ŞEKER HASTALIĞI

Tavuk Etinin Optimal Beslenmedeki Yeri ve Önemi

Transkript:

Diyabetlilerde Diyet Tedavisinin Ana Prensipleri: Günlük Enerji Gereksinmesinin Hesaplanması, Diyet Örüntüsünün Belirlenmesi, Egzersiz Öncesi ve Sonrası Besin Alımının Planlanması Doç. Dr. Fatma Nişancı KILINÇ Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü 1

YAŞAM BOYU SÜREN DİYABET GELİŞMİŞ VE GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERİN BAŞLICA ÖLÜM SEBEPLERİNDEN BİRİ ÖNEMLİ BİR SAĞLIK SORUNUDUR İYİ BİR TEDAVİ GEREKTİRİR TEDAVİ GİDERLERİ YÜKSEK OLAN 2

İLAÇ/İNSÜLİN TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ DİYABET ETKİN BİR TEDAVİ İLE İYİ BİR METABOLİK KONTROL DİYABET EĞİTİMİ FİZİKSEL AKTİVİTE 3

Metabolik Kontrolü İyi Olmayan Diyabet Kardiyovasküler Hastalık Diyabetik Ayak Nefropati Nöröpati Serebrovasküler Hastalıklar Retinopati 4

KOMPLİKASYONLAR DİYABET İYİ BİR METABOLİK KONTROL YAŞAM KALİTESİ YAŞAM SÜRESİ 5

Diyabetin Metabolik Kontrol Hedefleri Glisemik kontrol CDA 2013 ADA 2017 Türkiye Diyabet Vakfı 2017 HbA1c %7 <%7 < %7 Öğün öncesi plazma glukoz 4-7 mmol/l 80-130 mg/dl 80-130 mg/dl Öğün sonrası plazma glukoz (2 saat sonrası için) 5-10 mmol/l <180 mg/dl <180 mg/dl Kan basıncı <130/80 mm Hg <140/180 mm Hg 130/80 mm Hg Lipidler LDL kolesterol 2 mmol/l <100 mg/dl <100 mg/dl Trigliserid - < 150 mg/dl <150 mg/dl HDL kolesterol - > 40 mg/dl erkek >50 mg/dl >50 mg/dl kadın

Tedavide Glisemik Hedefler Hipoglisemi ve glisemik dalgalanmalar özellikle kardiyovasküler hastalık riski yüksek hastalarda mortaliteyi artırabilir. Bu nedenle hipoglisemi ve glisemik dalgalanmalardan kaçınmak ana hedef olmalıdır. Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi 2016 7

ssa SAĞLIKLI BESLENME FARMAKOTERAPİ DİYABET YÖNETİMİNİN TEMEL BİLEŞENLERİ DÜZENLİ FİZİKSEL AKTİVİTE 8

Yaşam Tarzı Değişikliği Tüm dönemlerde vazgeçilmez tedavi bileşenidir. Yerini tutacak hiçbir ilaç bulunmamaktadır. Yalnız kan glukozu üzerine değil, tüm risk faktörleri üzerine de olumlu etki gösterir. Yaşam tarzı değişikliğinin iki bileşeni olan beslenme alışkanlıkları ve fiziksel aktivite düzeyi için öneriler, hastanın özelliklerine göre bireysel olarak belirlenmelidir. Yaşam tarzında gerekli değişimler ve öneriler hastanın her vizitte tekrarlanmalıdır Yaşam tarzı değişikliği ile 6 ayda % 5-10 ağırlık kaybı sağlanmalıdır 9

TİP 2 DİYABET TEDAVİSİNDE OBEZİTE YÖNETİMİ Tip 2 diyabetli fazla kilolu ve obez hastalarda, ılımlı ve sürekli kilo kaybının, glisemik kontrolü geliştirdiği ve glikoz düşürücü ilaçlara olan ihtiyacı azalttığı gösterilmiştir. Fazla kilolu olan hastalarda hem Tip 2 DM in hem de insülin direncinin diyet yönetiminin temeli ağırlık kaybıdır. Obezlerde vücut ağırlığının %7 ila 10 unun kaybı ile genellikle kardiyometabolik riskde belirgin düzelmeler görülür.

TBT Diyabet yönetiminin temel bileşenidir TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ DİYABET YÖNETİMİ 11

Kanıt düzeylerinın sınıflandırılması ve tanımı Kanıt Düzeyi Tanımlama A B Yeterince güçlü, iyi dizayn edilmiş randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ) açık ve destekleyici kanıtları (çok merkezli çalışmalar ve metaanalizler) İyi dizayn edilmiş kohort çalışmalar, kohort çalışmaların metaanalizi veya vaka kontrol çalışmalarının kanıtları C Kontrol grubu olmayan veya zayıf olan çalışmaların destekleyici kanıtları E Uzman görüş birliği veya klinik deneyimler ADA 2017

TİP 2 DİYABET TEDAVİSİNDE OBEZİTE YÖNETİMİ İÇİN ÖNERİLER Her hastanın BKİ hesaplanmalı ve kaydedilmelidir. Kanıt düzeyi B Tip 2 diyabetli kilolu ve obez hastalar için %5 kilo vermeyi hedefleyen diyet, fiziksel aktivite ve davranış terapisi uygulanmalıdır. A Görüşmeler yoğun olmalı (6 ayda 16 seans) ve 500-750 kcal / gün enerji kısıtlanmış diyet, fiziksel aktivite ve davranış değişikliğine odaklanılmalıdır. A Diyetler aynı enerji kısıtlamasını sağlayan, ancak protein, karbonhidrat ve yağ içeriğindeki farklılıkları, hedeflenen kilo kaybına ulaşmada eşit derecede etkilidir. Diyetler bireyselleştirilmelidir. A ADA, 2017

Diyabetli birçok birey için, tedavi planının en zor kısmı, beslenme programı ve takibidir. Diyabetli bireyler için tek boyutta bir yeme düzeni yoktur. Beslenme tedavisi, genel diyabet yönetiminde önemli bir role sahiptir. Bireyselleştirilmiş beslenme program hasta ile birlikte geliştirilmeli. Diyabetli tüm bireyler, tercihen diyabete özgü bilgi ve deneyime sahip bir diyetisyenden sağlanan bireysel tıbbi beslenme tedavisi almalıdır. Diyetisyen tarafından hazırlanan TBT, HbA1c'nin tip 1 diyabetli bireylerde %0.3-1, tip 2 diyabetli bireylerde % 0.5-2 düşüş ile ilişkilidir. 14 ADA,2017

Kavrama Eğitim Davranış Değişikliği Beslenme Tedavisinin Temel Bileşeni TBT, günlük yaşam koşullarına uygun, uygulanabilir, beslenme önerilerinin verilmesi ve uygulamaların düzenli olarak belirli aralıklarla takip edilmesidir. 15

TBT de Amaç; GLİSEMİK KONTROLÜ SAĞLAMAK AKUT VE KRONİK KOMPLİKASYONLARI ÖNLEMEK YAŞAM KALİTESİNİ ARTIRMAK 16

Lipit seviyelerinin normalleşmesi Kan glikoz seviyesinin kontrolü İdeal kilonun sağlanması ve korunması TBT'de amaç LDL - kolesterol <100 mg/dl Trigliserid <150 mg/dl KB <140/90 mmhg BKİ<25 kg/m2 HbA1c % <7 İdrarda albumin <30 mg/g kreatinin 17 Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi, 2017

TBT de Amaç; Sağlığı ve metabolik durumu iyileştirmek için uygun porsiyon boyutlarında besin değeri yüksek besinlerin çeşitliliğini vurgulayarak sağlıklı beslenme planının teşvik edilmesi ve desteklenmesi Bireyselleştirilmiş glisemi, kan basıncı ve lipit hedeflerine ulaşmak Bireysel ve kültürel tercihleri, sağlık okur-yazarlığı, sağlıklı besin seçimine ulaşabilirliği ve davranış değişikliğini sağlama Bilimsel kanıtlar ile besin seçimini sınırlarken besin seçimi konusunda olumlu mesajlar vererek yeme zevkini sürdürmek Bireysel makro-mikro besin ögeleri veya tek bir besine odaklanmak yerine günlük öğün planı için pratik araçlar sağlamak 18 ADA 2017

TBT Değerlendirme Kriterleri KRİTER Öğün zamanına uyumun kontrolü Evde glukoz izlemi ve besin tüketimi kayıtlarının birlikte değerlendirilmesi Davranış değişikliğinin kontrolü ZAMANLAMA Her kontrole gelişte Her kontrole gelişte Her kontrole gelişte Egzersize uyumun kontrolü Her kontrole gelişte Boy uzunluğu ve vücut ağırlığı ölçümü APG ve PPG 3 günlük besin tüketimi ile birlikte Vücut ağırlığı her kontrolde, boy uzunluğu yılda bir Her kontrole gelişte HbA1c 3-6 ayda bir Açlık lipid profili (LDL-kol. ve HDL-kol., TG) 1. haftada, eğer 19 yüksek ise 3-6 ay sonra; daha sonra yılda bir

BESLENME TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ İÇİN ÖNERİLER Tedavinin etkili bir bileşeni olarak tip 1 ve tip 2 diyabetli tüm bireylere beslenme tedavisi önerilir. Diyabetli bireyler tedavi hedeflerine ulaşımı sağlayacak bireyselleştirilmiş beslenme tedavisini diyetisyenden almalıdır Yoğun insülin tedavisi alan diyabetli bireylerde karbonhidrat sayımı öğün planlama yaklaşımını içeren eğitim programı glisemik kontrolü iyileştirebilir Karışım insülin tedavisi alan diyabetli bireylerde zamanı ve miktarı belirlenmiş karbonhidrat alımı glisemik kontrolün iyileşmesini, hipoglisemi riskinin azalmasını sağlayabilir Porsiyon kontrolünü, sağlıklı besin seçimini sağlayacak basit öğün planlaması yaklaşımları yaşlı diyabetli bireylerde ve okuma yazma alışkanlığı olmayan diyabetli bireylerde kullanılabilir Diyabetli bireyler tanı konduğunda ve daha sonra da gerek duyulduğunda diyabet eğitimi almalıdır Beslenme tedavisi metabolik ve maliyet etkinliği olan bir tedavidir Kanıt düzeyi A A A B C B B ADA, 2017

TBT MAKRO BESİN ÖGELERİ 21

Güncel ADA Beslenme Kılavuzu CHO Protein Toplam yağ PUFA MUFA Besin öğelerinden gelecek enerji yüzdeleri için spesifik hedefler içermemektedir ADA, 2017 22 Diabetes Care, 40; (Supp1) 2017

Yağ CHO Protein Makro besin öğelerinden ziyade besin seçiminin önemi vurgulanmakta 23 Diabetes Care, 40; (Supp1) 2017

Diyabet Tedavisinde Makrobesin Öğeleri Makrobesin Öğeleri Önerileri Diyabetli bireylerde tedavi hedeflerine, bireysel tercihlere, mevcut beslenme alışkanlıklarına dayalı olarak makro besin ögelerinin dağılımı Kanıt Düzeyi E bireyselleştirilmelidir. Bireysel tercihler ve metabolik hedefler öncelikli olmalı. E Prediyabet ve Tip 2 diyabet yönetiminde yeme modellerinin çeşitliliği, Akdeniz Diyeti, DASH Diyeti ve bitki temelli beslenme uygundur. B ADA, 2017 24 Diabetes Care, 40; (Supp1) 2017

Karbonhidratlar İnsülin sekresyonunu artırır KARBONHİDRATLAR (Organizmanın Temel Enerji Kaynağı) Postprandiyal hiperglisemiye 25

Düşük KARBONHİDRATLI DİYETLER Karbonhidratlar için Öneriler Kanıt Düzeyi Düşük karbonhidratlı, düşük yağlı, enerjisi kısıtlanmış diyetler veya Akdeniz diyeti kısa dönemde ağırlık kaybı sağlanmasında etkili olabilir. A Düşük Karbonhidratlı, düşük yağlı, enerjisi kısıtlanmış diyetler ile lipid profili, böbrek fonksiyonları ve protein alımı (özellikle nefropatili bireylerde) izlenmeli, hipoglisemi riski değerlendirilmelidir E ADA, 2017 26 Diabetes Care, 40; (Supp1) 2017

Karbonhidratlar Diyabet tedavisinde, günlük KH alımını 130 g ın altında tutan düşük KH lı diyetler önerilmez. Sadece TBT alan veya TBT ile birlikte oral antidiyabetik veya insülin kullanan bireylerde KH alımı öğün ve ara öğünlere bireye özgü olmalı Çok düşük KH li diyetler vitamin, mineral, posa ve enerji kaynağı olan çok fazla sayıda besinin tüketimini sınırlandırdığı için önerilmez. Öğün zamanı insülin dozunu kendisi ayarlayan veya insülin pompası kullanan tip 1 ve tip 2 diyabetliler, insülin doz ayarını KH alımına (K/İ) göre yapmalıdır. Öğün planlama yöntemi olarak KH sayımı uygulayan bireylere, enerji alımındaki artışın ağırlık artışına neden olacağı, KH dışında protein ve yağ tüketiminin de tedavide verilen miktarları aşmaması gerektiği vurgulanmalıdır. 27

Yüksek karbonhidrat alımı Diyabette diyet yağının kısıtlanması yüksek KH alımına neden olmakta; dislipidemi ile ilişkilendirilmektedir. Yüksek KH alımı lipoprotein lipaz / hepatik lipaz aktivitesini inhibe etmekten ziyade, VLDL partiküllerinii artmış hepatik sentezini stimüle ederek serum TG yükseltmektedir. Artmış TG hem insülin salınımını stimüle ederek hem de insülinin etkisine müdahale ederek insülin direncini şiddetlendirebilmektedir. Yüksek KH alımı, insülin bağlama kapasitesini azaltmakta, insülin ve glukoz yanıtında artış yapmaktadır Vücut ağırlığının artışına neden olmaktadır (pozitif enerji dengesi ile) Özellikle abdominal adipozitenin artması ile adipoz dokudan salınan sitokinler (IL-6, TNF-alfa, Rezistin vb) insülin direncine neden olmaktadır Diabetes 28Care, 1996; 19:390-393 Lipids,1996; 31:267-270 Am J Clin Nutr.2002;76, 911-922

Düşük CHO Yüksek protein N:22944 10 yıl takip Total Mortalitede Eur J Clin Nutr 2007; 61: 575-581 29

Düşük yağ Düşük CHO ve Akdeniz Diyeti gruplarında ağırlık kaybı daha fazla 322 hafif şişman yetişkin Düşük CHO 24 ay izlem Düşük CHO lı grupta lipit profilinde düzelme daha fazla Akdeniz Diyeti alan grupta Açlık kan glukozunda anlamlı azalma Posa tüketimi anlamlı yüksek Akdeniz diyeti 30 N Eng J Med 2008;359(3):229-241

Çalışmanın sonucunda; Akdeniz diyeti kapsamında, Çalışmada; özellikle Total kurubaklagil mercimeklerin tüketimi sıklıkla ile Tip kurubaklagillerin 2 diyabet arasındaki tüketilmesi, ilişki araştırılmış yüksek kardiyovasküler Tip 2 diyabeti risk altındaki olmayan yaşlı 3349 erişkinlerde katılımcı tip PREDIMED 2 diyabet kapsamında önleme çalışmaya konusunda dahil fayda edilmiş sağlayabileceği 4 yıl boyunca belirtilmiş takip edilmiş 31

KARBONHİDRATLAR İÇİN ÖNERİLER Tüketilen KH miktarı ve insülin dozu öğünden sonra kan glukoz düzeylerini etkileyen en önemli faktörlerdir ve öğün planının geliştirilmesinde göz önüne alınmalıdır. Sukroz içeren besinler, öğün planı içinde KH miktarı denk bir besinin yerine kullanılmasının kan glukoz düzeylerine etkisi benzer olabilir, ancak besin öğesi yoğunluğu yüksek bir besin yerine tüketilmesi sınırlandırılmalıdır. Karbonhidrat sayımı veya deneyime dayalı hesaplama yolu ile KH alımının izlenmesi, glisemik kontrolün sağlanmasında temel stratejidir. Yağ, şeker veya sodyum eklenmiş KH içeren besinler yerine sebzeler, meyveler, tam taneli tahıllar, kurubaklagiller ve düşük yağlı süt ürünlerinden KH alımı önerilmelidir. Meyvelerde doğal olarak bulunan fruktoz eşdeğer kaloride sukroz veya nişasta tüketimine kıyasla daha iyi glisemik kontrol sağlayabilmektedir. Diyabetli bireyler vücut ağırlığının artma, kardiyometabolik risk profilinin kötüleşme riskini azaltmak için şeker (sukroz veya yüksek fruktozlu mısır şurubu gibi kalori içeren tatlandırıcılar) ile tatlandırılmış içeceklerin tüketiminden sakınmalı veya miktarını sınırlandırmalıdır. Diyabetli bireyler için ideal olan karbonhidrat tüketim miktarına yönelik kanıtlar yetersizdir. Diyabetli bireyle işbirliği içinde hedefler geliştirilmelidir. Yüksek glisemik yüklü besinlerle düşük glisemik yüklü besinleri yer değiştirmek glisemik kontrolü iyileştirebilir. Diyabetli bireylerin diyabetli olmayan popülasyona önerildiği gibi posa (14 g/1000 kkal, yetişkin kadın için 25 g/gün, yetişkin erkek için 38 g/gün) ve tam taneli tahıl tüketimini (tahıl tüketiminin yarısı tam taneli tahıldan karşılanmalı) sağlamalıdır. Kanıt düzeyi A A B B B B C C C Meyvelerde doğal olarak bulunan fruktoz tüketimi günlük enerjinin %12 sini aşmadığı sürece trigliserid düzeyleri üzerine olumsuz bir etkisi yoktur. Prediyabet ve Tip 2 diyabet yönetiminde yeme modellerinin çeşitliliği, Akdeniz Diyeti, DASH Diyeti ve bitki temelli beslenme uygundur. Metabolik amaçlar ve total kalori göz önüne alındığında diyabetli bireylerde makro besin ögelerinin dağılımı bireyselleştirilmelidir. C B ADA, 2017 Diabetes Care, 40; (Supp1) 2017 E

Karbonhidrat (DRI önerisi) Çocuk ve yetişkinlerde: 130 g/gün Gebelikte: 175 g/gün Laktasyonda: 210 g/gün Toplam enerjinin karbonhidrattan gelen oranı %45-65 Karbonhidrat (ADA önerisi) Enerjinin %45-60 ını kompleks, rafine olmamış karbonhidratların oluşturması önerilmektedir Sukroz (USDA Önerisi) 2000 kalorilik standart bir diyete 40 gr (toplam enerjinin %8 i) ekstra şeker eklenebileceğini önermektedir Fruktoz (meta analiz) DRI önerisi yok Fruktoz tüketimi; 0-50 g/gün orta düzeyde tüketim, 50-100 g/gün yüksek tüketim >100-150g/gün çok yüksek tüketim olarak sınıflandırılmıştır 33

Randomize kontrollü yapılan çalışmada Tip 2 Vücut yağ oranının düşük glisemik indeks diyeti diyabetli bireylerde glisemik indeksin, vücut verilen grupta azaldığı yağı, inflamasyon ve metabolik yanıtlara etkisi Yüksek glisemik indeks içeren diyet alan grupta değerlendirilmiş TNF-α, fruktozamin konsantrasyonunun ve mrna ekspresyonunun arttığı Tip 2 diyabetli 20 hasta, 10 hastaya Düşük Düşük glisemik indeks içeren diyetin vücut yağ Glisemik İndeks, 10 hastaya da Yüksek 34 Glisemik oranını azalttığı, negatif metabolik ve İndeks içeren diyet verilmiş inflamasyon yanıtları önlediği görülmüştür.

DİYET POSASI Çeşitli besin kaynaklarından günlük yaklaşık 30 gr diyet posası tüketimi, genel halk sağlığının korunması ve diyabet yönetimi için önerilmektedir. Yüksek posa ya da tam tahıl alımı azalan mortalite riski ile ilişkilendirilmektedir. Özellikle çözünür posanın (meyveler, yulaf, arpa ve baklagiller) diyabette hem glikoz hem de lipit düzeylerini kontrol etmekte yararlı olabileceğine yönelik kanıtlar bulunmaktadır. Gözlemsel çalışmalardan elde edilen verilerde posa ve posadan zengin tam tahıllı besinlerin fazla alımının, azalmış obezite ve diyabet riski ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. 35 Nutr Metab Cardiovasc Dis, 21 Suppl 2, B32-48 2011 PLoS One, 7 (8), e43127. 2012 Nutr J, 12, 159. 2013

DİYET POSASI Hemşire Sağlığı Çalışması ında posa içeren tam tahıl ve diğer bileşenlerinin tüketimi (tahıl lifi, kepek ve rüşeym) tip II DM li kadınlarda tüm nedenlere ve kardiyovasküler hastalıklara bağlı mortalitede azalmaya neden olmuştur. KVH risk faktörleri üzerinde posanın etkisini inceleyen çalışmalar genel olarak değerlendirildiğinde çelişkili sonuçlar görülmektedir ancak, özellikle doğal besin kaynaklarından sağlanan toplam posa alımı, serum kolesterol düzeyleri ve kan basıncı gibi kardiyovasküler risk faktörleri üzerinde olumlu etkilere sahiptir. Diabetes Care, 36 (11), 3821-3842 2013 Nutr J, 12, 159. 2013

Tip II DM Erkeklerde 8 hafta 2 x 10 gr / gün Psyllium Serum lipitlerinde Glukoz düzeylerinde anlamlı düzelme 37 Am. J Clin Nutr. 1999; 70: 466-473

Posa Alımı Önerisi 20 yaş üstü sağlıklı yetişkinler için 25-35 g/gün <50 yaş E: 38g/gün, K: 25g/gün >50 yaş E: 30g/gün, K: 21 g/gün Veya 14 g/1000 kkal/gün 38 ADA,20178

DİYET PROTEİNİ 39

Diyet Proteini Genel olarak sağlıklı yetişkinler için önerilen protein alımı, hem insülin direnci durumundakiler hem de diyabetikler için uygundur. Eğer Böbrek yetmezliği gelişirse protein kısıtlaması gerekebilir, ancak böbrek yetmezliği gelişmesini önlemek için protein kısıtlaması açıkça belirtilmemektedir. Buna karşın, aşırı protein alımı böbrek yetmezliği gelişimini hızlandırabilir. Proteinlerin enerjinin %20 sinden fazla olduğu diyetlerin uzun dönem etkileri henüz net olmadığından, ADA, diyabetli bireyler için yüksek proteinli diyetler önermemektedir. Böbrek hastalığı olan hastalarda 0.8 gr/kg/gün den fazla protein alımına karşı uyarmaktadır. Ağırlık kaybı ve insülin salınımının kontrolü için yüksek proteinli (enerjinin %25 i) diyetleri savunan popüler kitapların sağlıklı bireyler için şüpheli haklılıkları olabilir, ancak diyabet yönetiminde kaçınılmalıdır. 40

Diyabetli bireyler ne kadar protein almalı?? Çoğu birey için standart bir protein alım miktarı yok ADA ve CDA diyabetli bireylere protein alımının toplam enerjinin %15-20 si (1-1,5 gr/kg/gün) Enerji kısıtlaması olanlarda ise bu alım düzeyinin devamlılığının sağlanması gerektiğini belirtiyor. Nutrition Therapy. Can J Diabetes 37, 45-S55. (2013)

KBY VAR İSE RDA ve ADA önerileri: 0,8 g/kg/gün Eğer KBY nin ilk evresiyse 0,8-1,0 g/kg/gün ADA, Standards of Medical Care in Diabetes-2017

Çalışmada yüksek protein alımının diyabetli bireylerde son dönem böbrek hastalık insidansı üzerine etkisi araştırılmış Enerjinin proteinden gelen kısmının %1 artması, diyabetli bireylerde son dönem böbrek hastalık insidansını önemli 43 düzeyde artırmıştır

Tip 2 diyabetli bireylerde proteinlerin sindirimi kan glukoz konsantrasyonunu artırmaksızın insülin yanıtını artırabilir. Bu nedenle proteinler, akut hipoglisemide veya gece hipoglisemilerinin tedavisinde kullanılmamalıdır. 44 Diabetes Care, 40; (Supp1) 2017 Diyabet Diyetisyenliği Derneği

Kilo kaybı sağlamak için yüksek proteinli diyetler önerilmez. Enerjinin %20 sinden fazla protein alımının diyabet tedavisi ve komplikasyonları üzerine etkisi bilinmemektedir. Bu tip diyetler kısa dönemde kilo kaybı sağlayabilir ve glisemiyi iyileştirebilir. Ancak Bu faydaların uzun dönemde de devam ettiği saptanmamıştır. Ayrıca protein alımındaki artış, doymuş yağ alımını da artırmaktadır. 45

DİYET YAĞI 46

Günümüzde hâlen kronik hastalıkların oluşumu ya da önlenmesi için yağlardan gelen toplam enerji alımını belirlemeye yönelik çalışmalar yetersizdir, bu nedenle toplam yağ alımı için tavsiye edilen günlük alım miktarı net değildir. TOPLAM YAĞ ALIMI Öneri: toplam enerjinin % 20-35 i Genel olarak ise toplam yağ alımı enerjiden gelen oranının %30 un altında olması hedeflenir. Nutrition Therapy. Can J Diabetes 37, 45-S55 2013

Toplam yağ alımı için belirlenen bu dağılım aralığı koroner kalp hastalığına yönelik risk faktörleri göz önüne alınarak belirlenmiş; Düşük yağ ve yüksek karbonhidrat alımının artan obezite riski ile ilişki içerisinde olduğu vurgulanırken, Yüksek yağ alımının da obezitenin komplikasyonlarından olan koroner kalp hastalığında artışa neden olduğu belirtilmiştir. Diabetes Care, 36 (11), 3821-3842 2013.

DOYMUŞ YAĞ ALIMI NE KADAR OLMALI?? DM de koroner arter hastalığı riskinin normal bireylere göre 2-3 kat daha fazla olması nedeni ile doymuş yağ alımı sınırlandırılmalı ve dislipidemi varsa bu oran günlük alınan enerjinin <%7 oranı şeklinde olmalıdır. Genel olarak yapılan önerilerde ise günlük alınan enerjinin doymuş yağlardan gelen oranın %10 u aşmaması gerektiği belirtilmektedir. Interim Summary of Conclusions and Dietary Recommendations on Total Fat & Fatty Acids (2008). Geneva: FAO/WHO Expert Consultation Diabetes Care, 36 (11), 3821-3842 2017. Nutrition Therapy. Can J Diabetes 37, 45-S55 2013

Tekli doymamış yağ asitlerinin günlük alınması gereken düzeyi hakkında ise kesin bir yargı olmamakla birlikte bazı kuruluşların önerileri şu şekilde yer almaktadır. Amerikan Kalp Birliği ne (AHA) göre toplam alınan enerjinin <%20 si, Kanada Beslenme ve Diyetetik Derneği ne göre toplam alınan enerjinin < %25 i, WHO/FAO göre toplam alınan enerjinin %15-20 si, British Diyabet Birliğine göre toplam alınan enerjinin %10-15 i, Kanada Diyabet Derneği ne göre ise toplam alınan enerjinin < %20 si şeklinde olmalıdır. Nutrients, 4 (12), 1989-2007, 2012

GÜNLÜK PUFA ALIMI NE KADAR OLMALI?? Çoklu doymamış yağ asitlerinin günlük alınması gereken miktarı WHO/FAO önerilerine göre toplam alınan enerjinin %6-11 i şeklinde olmalıdır. CDA önerilerinde ise toplam alınan enerjinin %10 ununu geçmemesi gerektiği şeklindedir. Nutrition Therapy. Can J Diabetes 37, 45-S55 2013 Interim Summary of Conclusions and Dietary Recommendations on Total Fat & Fatty Acids (2008). Geneva: FAO/WHO Expert Consultation

TÖBR 2015 e göre

Trans Yağ Asitleri ve Doymuş Yağ Asitleri Yapılan çalışmalar sonuçlarına göre genellikle yüksek düzeyde trans yağ asidi alımının insülin direnci ve tip 2 DM riskini artırdığı belirlenmiştir. LDL-kolesterol düzeyini artırıcı ve HDL-kolesterol düzeyini azaltıcı etkisi nedeni ile trans yağ alımı çok azaltılmalıdır (günlük enerji alımının <%1 i). Diyabet varlığı KVH varlığı ile eş değerde alındığından kolesterol alımı günde 200 mg ın altında olmalıdır. 53

Tekli Doymamış Yağlar (MUFA) 10 gün ile 6 hafta arası kısa süre ile yapılan randomize kontrollü çalışmaların incelendiği meta analiz sonucunda 306 tip II DM li hastada MUFA'dan zengin diyetler ile düşük yağlı, yüksek karbonhidratlı diyetler karşılaştırılmış ve MUFA'dan zengin diyetlerin trigliserit düzeylerinde önemli derecede azalmaya neden olduğu görülmüştür. Nutrients, 4 (12), 1989-2007, 2012

Çoklu Doymamış Yağ Asitleri (PUFA) ÇDYA den EPA ve DHA nın insülin direncini azalttığı gösterilmiştir. Özellikle EPA ve DHA insülin bağlanmasını ve insülin duyarlılığının arttırarak hücrelerin glukoz kullanımını artırmaktadır. Diğer taraftan hayvan çalışmalarında doymuş yağların karaciğer ve çizgili kaslarda insülin direncinin arttığı gösterilmiştir. Maturias,2013,74:303-308 55

Yağ oranının %25 lerden %35 lere çıkması, LDL, TG, HbA1c ve CRP düzeylerinde önemli derecede artışlar ile ilişkilendirilmiş Karbonhidrat alımının %60 lara çıkması, düşük TG, HbA1c ve CRP ile ilişkilendirilmiş Posa Çalışmada alımı 15g/1000 Tip 2 diyabetli kkal üzerine bireylerde, çıkması diyetteki daha iyi bir farklı plazma oranlardaki lipid profili yağ ve ve düşük karbonhidratların, HbA1c ve CRP farklı kılavuzlar düzeyleri tarafından ile ilişkilendirilmiş önerilen oranların Şeker metabolik alımının risk %10 faktörleri olması daha ile ilişkisi kötü lipid araştırılmış profili ve yüksek CRP düzeyleri ile ilişkilendirilmiş 56

CHO yerine MUFA verildiğinde Glisemik kontrolü iyileştirir HDL LDL 57 JAMA, 1994;271:1421-1428

Çalışma Düşük CHO lı diyet HbA1c HDL düzelme ve insülin dozunda azalma Düşük yağlı diyet HbA1c HDL yok belirgin değişim yok Her iki grupta benzer ağırlık kaybı var ancak düşük CHO grubu olumlu etkileri görülmüş 58 Diabetologia 2012;55(8):2118-2127

Tip 2 DM Düşük yağ Düşük CHO 1 yıl takip Benzer ağırlık kaybı HbA1c anlamlı fark yok Kan basıncı Diabetes Care, 2009;32(7):1147-1152 59

Yağlar için Öneriler Diyabetli bireyler için ideal olan toplam yağ alımı ile ilişkili kanıtlar tartışmalıdır. Hedefler bireyselleştirilmelidir. Tüketilen yağın cinsi toplam yağ miktarından daha önemlidir. Doymuş yağ, kolesterol ve trans yağ alımı için yapılan öneriler, diyabetli olmayan popilasyona verilen önerilerle aynıdır. Tip 2 Diyabetli bireylerde Akdeniz tipi beslenme, tekli doymamış yağ asitlerinden zengin beslenme modeli glisemik kontrol, kardiyovasküler risk faktörleri üzerinde etkili olabilir. Bu nedenle düşük yağlı, yüksek KH lı beslenme modeline alternatif olarak önerilebilir. Diyabetli olmayan bireylere önerildiği gibi diyabetli bireylere de lipoproteinler üzerindeki faydalı etkisi ve kalp hastalığını önleyici etkisi dikkate alınarak uzun zincirli yağ asitleri (EPA ve DHA) içeren besinlerin artırılması ve n-3 linolenik asit önerilir Kanıtlar diyabetli bireylerde kardiyovasküler olayların önlenmesi ve tedavisi için rutin n-3 (EPA-DHA) takviyesi önerilmesini desteklememektedir Diyabetli olmayan bireylere önerildiği gibi diyabetli bireylere de haftada en az 2 kez (2 porsiyon) balık yemesi önerilir. Dislipidemisi olan diyabetli bireylerin 1.6-3 g / gün bitkisel stanol veya sterol tüketmesi total ve LDLkolesterol düzeylerinin azalmasında etkili olabilir Kanıt Düzeyi C B C B B A B C 60 Diabetes Care, 40;(Suppl1),2017 Diyabet Diyetisyenliği Derneği

Yağlar için Öneriler Kanıt Düzeyi Omega 3 yağ asitleri için; kanıtlar, diyabet hastalarında omega 3 (EPA ve DHA) suplementini kardiyovasküler hastalıklardan korunma ve tedavi amaçlı desteklememektir. A Uzun zincirli omega 3 yağ asitleri (EPA ve DHA) (yağlı balıktan) ve B omega 3 Linolenik asit (ALA) içeren besinlerin arttırılması diyabetli bireylere lipoproteinler üzerinde faydalı etkileri, kalp hastalıklarından koruması ve çeşitli çalışmalardaki sağlığa pozitif etkileri nedeniyle önerilmelidir 61 ADA, 2017 Diabetes Care, 40; (Supp1) 2017

Amerikan Diyabet Birliğinin (ADA) yağ ve yağ asidi alımıyla ilgili 2015 yılı önerilerine göre; Diyabette enerjiden gelen ideal karbonhidrat protein ve yağ yüzdeleri kanıtları hala yetersizdir (B) ve bu nedenle makro besin öğelerinin dağılımı, yeme alışkanlıkları, tercihler ve metabolik amaçlar doğrultusunda bireysel olarak değerlendirme yapılmalıdır (E) Diyetin içeriğindeki yağ kalitesi, yağ miktarından daha önemlidir(b). Tekli doymamış yağ asitleri ve çoklu doymamış yağ asitleri için verilen öneri; Tip 2 Diyabetli bireylerde Akdeniz tipi yaşam stili, MUFA dan zengin yeme alışkanlığı glisemik kontrol ve kardiyovasküler hastalıkların riski açısından faydalı olabilir ve diğer bir faydalı alternatif ise yağı azaltıp, karbonhidratı arttırmaktır(b). 62

Türkiye Endokrinoloji ve metabolizma derneği nin 2015 yılında yayınlanan kılavuza göre; Enerjinin %30 undan azının yağlardan karşılanması, düzenli fiziksel aktivite ve düzenli izlemi içeren yaşam tarzı değişikliğine odaklı, yapısallaşmış programlar ile hastanın başlangıçtaki kilosu %5-7 oranında azalabilir. Enerjinin CHO, protein ve yağdan sağlanacak oranları metabolik hedeflere ve diyabetli bireyin tercihlerine göre değişebilir. Standart bir dağılıma göre öneriler vermek doğru değildir. Ancak enerjinin <%30 unun yağlardan <%7 sinin doymuş yağlardan sağlanması kalp damar hastalıklarının önlenmesinde etkilidir. 63 Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, tedavi ve İzlem Klavuzu-2015

Tehran Lipid and Glucose Study (TLGS) kapsamında 1984 katılımcı Bu Çalışmada çalışmada 4Orta porsiyon/hafta Doğu'da tip 2 kuruyemiş diabetes mellitus tüketmenin, insidansı haftada (T2DM) ile <1 kuruyemiş porsiyon tüketimine arasındaki kıyaslailişki T2DMaraştırılmıştır. riskini azalttığını göstermektedir.

Mikronütrientler ve Bitkisel destekler için Öneriler Mikronütrientler ve Bitkisel Destekler için öneriler Yetersizlik belirtiler olmadığı sürece, genel populasyonda da olduğu gibi diyabetli bireylere vitamin ve mineral takviyesi önerilmesini gerektiren açık kanıtlar yoktur. Uzun dönemli kullanımının güvenirliliği ve etkinliği ile ilişkili kanıtlar yetersiz olduğundan vitamin E,C ve karoten gibi antioksidanların rutin takviyesi önerilmez. Glisemik kontrolü iyileştirmek için D vit, Magnezyum, Krom gibi mikronütrientlerin diyabetli bireylerde rutin kullanımını destekleyen kanıtlar yetersizdir. Tarçın ve diğer bitkisel desteklerin diyabet tedavisinde kullanılmasını destekleyen kanıtlar yetersizdir. Kanıt Düzeyi C A C C Bireyselleştirilmiş öğün planında yer alan besinlerin tüm mikronütrientler için diyetle alınması önerilen düzeyleri karşılaması önerilir. 65 E Diabetes Care, 40;(Suppl1),2017

Hastaların yarısının folat önerilerini, hiçbir hastanın önerilen Vitamin D alım miktarını karşılayamadığı Çalışmanın görülmüştür. sonucunda, Tip 1 Minerallere diyabetli bakıldığında; bireylerde potasyum yeterli ve Çalışmada; selenyum mikrobesin için Güney ögelerinin (%0-23) İtalya da sağlanamadığı düşük bir diyabet oranda merkezine karşılandığı, Bu yüzden giden çinko, az 60yağlı Tip bakır 1süt diyabetli veürünleri, magnezyum yetişkin bireyin için balık, orta mikrobesin kurubaklagiller düzeyde karşılandığı ögeleri alımı ve sebzelerin (vitamin ve mineral) ErkeklerdeveKalsiyum önerilere önerilerini uyma karşılama yeterli miktarda alınması, durumları daha değerlendirilmiş oranı düşükken, kadınlarda orta düzeyde 7olduğu sağlıklı bir diyet modelinin günlük besin kayıtları alınmış A, Kadınlarda bileşenleri B6, B12, demir olarak C Vitamini önerilerini önerilmelidir. ve Niasin karşılama için önerilen oranı düşük alımolduğu düzeylerinin görülmüştür. her iki66 cinsiyet için de karşılandığı

Antioksidanlar ve Diyabet Karotenoidler, meyve ve sebzelere kırmızı, sarı ve turuncu rengini sağlayan bitki pigmentleri olup antioksidan fonksiyonları bulunmaktadır ve diyabetin gelişmesinde önemli rolü olan oksidatif stresi azaltarak tip 2 DM riskini azaltabilir. Tip 2 DM ile serum karotenoidleri arasındaki ilişkinin incelendiği bir çalışmada, serum karotenoidleri (alfa/beta karoten, lutein, laykopen) ile tip 2DM ve bozulmuş glikoz metabolizması arasında zıt bir ilişki görülmüştür. Nutr Metab Cardiovas Dis, 2015; 25: 376-381 67

A vitamini Hollanda da yapılmış khort çalışmada da, genel olarak sağlıklı erkek ve kadınlarda diyetle yüksek alfa ve beta karoten alımı ile tip 2 DM riskinin azalabileceği bildirilmiştir Nutr Metab Cardiovas Dis, 2015; 25: 376-381 68

C vitamini C vitamini diyabette askorbat döngüsünü ve insülin sekresyonunu iyileştirdiğinden dolayı adacıklardan insülin sekresyonunu optimize edebildiğine inanılmaktadır. Tip 2 DM da C vitamini suplementinin etkisinin incelendiği bir meta analız çalışmasında, askorbik asit açlık kan şekerinin azaltılması yönünde pozitif bir etki göstermiştir. Fakat askorbik asit suplementinin uzun dönem kullanımı konusunda güvenirliliğinin eksik olması ve randomize kontrollü çalışmaların sınırlı sayıda olmasından dolayı antidiyabetik özellikleri için uzun dönemde kullanılması önerilmemiştir. 69 J Pharm Sci, 2014;17 (4):554-582

C vitamini Randomize kontrollü başka bir çalışmada Tip 2 DM li 40 kişiye 16 hafta boyunca günlük 1000 mg C vit suplementi verilmiş ve açlık insülin, trigliserid, LDL-C, Apolipoprotein B, HbA1C, total kolesterol düzeylerinde önemli bir azalma görülürken, 4 hafta boyunca 800 mg/gün C vitamini verilmiş başka bir çalışmada ise önemli hiçbir etkisi görülmemiştir. J Am Coll Nutr, 1995; 14:387-392 70

Alkol İçin Öneriler Alkol için Öneriler İnsülin ya da insülin salgılatıcı ajan kullanan diyabetli bireylerde alkol alımı gecikmiş hipoglisemi riskini artırır. Hipoglisemi farkındalığı ve tedavisine yönelik eğitim verilmelidir. Riskleri olmayan diyabetli bir birey alkollü içki tüketmek istiyorsa haftada 2 günü geçmemek koşulu ile yetişkin kadınlar için 1 birim veya daha az, yetişkin erkek için 2 birim veya daha az miktarda tüketimine izin verilir. Kanıt Düzeyi B C 1 birim: 1 kadeh şarap (125 ml), 25 ml cin, votka, rakı gibi sert alkollü içkiler), 350 ml bira Diabetes Care, 40;(Suppl1),2017 71

Alkol Alkol alımı glisemik kontrolü bozuk, hipoglisemi riski yüksek veya kontrolsüz hiperlipidemisi olan diyabetli hastalarda çeşitli (ağır hipoglisemi, ketoz, akut kardiyovasküler olaylar, pankreatit, karaciğer yağlanması vb gibi) sağlık sorunlarına yol açabilir. 72

Alkol İnsülin veya insülin sekretogoglarını kullanan bireylerde, noktürnal hipoglisemi riskinin azaltılması için alkol, karbonhidrat içeren besinler ile birlikte alınmalıdır. Diyabetli bireylerde az miktardaki alkol tüketiminin glukoz ve insülin konsantrasyonları üzerine tek başına etkisi yoktur. Ancak KH içeren alkollü içkiler (likör, vermut v.b) kan glukozunu yükseltebilir. 73

Sodyum ve Tuz tüketimi Tuz Tüketimi İçin Öneriler Kanıt Düzeyi Genel popülasyona önerilen <2300 mg/gün sodyum tüketimi diyabetli bireyler için de uygundur B Hipertansiyonu olan diyabetli bireylerde sodyum alımında ilave azaltma bireye göre olmalıdır. B 74 Diabetes Care, 40;(Suppl1), 2017

Enerji içermeyen tatlandırıcılar Enerji içermeyen tatlandırıcılar için öneriler Kanıt Düzeyi Enerji içeren tatlandırıcılar yerine enerji içermeyen tatlandırıcıların kullanılması total kalori ve KH alımının azaltılmasında etkilidir. B Enerji içermeyen tatlandırıcılar kabul edilebilir günlük alım düzeylerinin kullanımı güvenli kabul edilmektedir. B 75 Diabetes Care, 40;(Suppl1), 2017

FDA tarafından onaylanan, besin değeri olmayan tatlandırıcılar için kabul edilebilir günlük alım miktarı (mg/kg/gün) Asesülfam K Aspartam Neotam Stevia Sukraloz 15 50 18 4 5 76

Egzersiz Öncesi ve Sonrası Besin Alımının Planlanması 77

FİZİKSEL AKTİVİTE ABD Sağlık ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı'nın, Amerikalılar için fiziksel aktivite yönergeleri, 18 yaşın üzerindeki yetişkinlerin haftalık 150 dakikalık orta şiddet veya haftada 75 dk yoğun şiddetteki aerobik fiziksel aktivite veya ikisinin eş değer kombinasyonunun olumlu etkide bulunduğu görüşündedir. Buna ek olarak, kılavuzlar, yetişkinlerin haftada 2 gün veya daha fazla gün boyunca tüm önemli kas gruplarını içeren kas güçlendirme faaliyetleri yapmalarını önermektedir. Kılavuzlar, 65 yaş üstü yetişkinlerin ve engellilerin mümkünse yetişkin kılavuzlarını izlemeleri gerektiğini veya mümkün değilse fiziksel olarak aktif olabilmelerini önermektedir. 78 Diabetes Care, 40;(Suppl1), 2017

FİZİKSEL AKTİVİTE Son bilimsel kanıtlar, diyabetli bireyler de dahil olmak üzere tüm bireyler için sedanter (bilgisayar ile çalışma, TV izleme) geçirdikleri zamanları azaltmaları gerektiğini, 30 dk da bir sedanter aktiviteleri keserek fiziksel aktivite yapmaları gerektiğini desteklemektedir. (>30 dk) Sedanter sürelerin uzatılmasının önlenmesi, risk altındaki kişiler için tip 2 diyabetin önlenmesine yardımcı olabilir ve şeker hastaları için glisemik kontrollere yardımcı olabilir. 79 Diabetes Care, 40;(Suppl1), 2017

Egzersizin Önemi Düzenli egzersiz kan glukoz kontrolünü iyileştirir. İnsülin direncinin azalmasına ve ağırlık kontrolüne katkıda bulunur. Kardiyovasküler risk faktörleri azaltır. Yüksek riskli kişilerde Tip2 DM gelişimini önler. Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi, 2017

Egzersiz Öncesi Tıbbi Değerlendirme Yaş Daha önceki fiziksel aktivite düzeyi Glisemik kontrol durumu ve HbA1c düzeyi Nörolojik ve lokomotor sistem muayenesi Kardiyovasküler inceleme Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi Diyabetik ayak muayenesi Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi, 2017

Diyabette Aktif Egzersiz Kontrendikasyonları Hipoglisemi ve hiperglisemi (< 80 mg/dl, > 250 mg/dl) Ketonemi Nöropati sonucu duyu kaybı, otonom nöropati Kontrolsüz KVH ve/veya hipertansiyon Proliferatif retinopati Ayak ülserleri Hipoglisemiyi algılayamama Nefropati ve makroskopik albuminüri Tek başına yapılan tehlikeli sporlar (dalma, uçma vs.) Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi, 2017

Egzersizin Zamanlaması Sabah erken saatte, aç ya da yemekten hemen sonra yapılmamalıdır. İnsülin kullananlar hızlı emilime yol açacağı için egzersizde aktif olan bölgeye insülin yapmamalıdır. Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi, 2017

Egzersiz Öncesi Beslenme Egzersize başlamadan önce kan şekeri mutlaka ölçülmelidir. Egzersiz öncesi güvenli kan şekeri 100-250 mg/dl olmalıdır. Kan şekeri 100 mg/dl nin altında ise egzersize başlamadan önce 15 g karbonhidrat içeren öğün alınmalıdır. Kan şekeri 250 mg/dl veya üzerinde ise egzersiz yapılmamalıdır. İdrarda keton testi yapılmalı, keton pozitif ise normalleşinceye kadar egzersiz ertelenmelidir. Keton negatif ise ek karbonhidrat alımı yapmaksızın hafif şiddette egzersiz yapılabilir. Her koşulda diyabetli bireyler önlem olarak fiziksel aktivite sırasında karbonhidrat içeren kesme şeker, meyve suyu vb. besin bulundurmalıdır. 1.Basamak Sağlık Kurumları İçin Obezite ve Diyabet Klinik Rehberi, Sağlık Bakanlığı, 2017. 84

Egzersiz türüne ve süresine göre beslenme önerileri Egzersiz Tipi Kısa süreli veya orta yoğunlukta Orta yoğunlukta Yoğun egzersiz veya aktivite Kan şekeri (mg/dl) Ek karbonhidrat (g) Önerilen Besin <80-100 Egzersizden önce 10-15 g 1 meyve veya 1 dilim ekmek 100 Gerekli değil - <80-100 Egzersizden önce 25-50 g, Egzersizden sonra gerekirse 10-15 g 1 tost+süt veya meyve 80-170 10-15 g 1 meyve veya ekmek 180-250 Gerekli değil - >250 Egzersiz yapılmaz - <80-100 50 g 1 sandviç 180-250 10-15 g 1 meyve veya ekmek >250 Egzersiz yapılmaz - 85 1.Basamak Sağlık Kurumları İçin Obezite ve Diyabet Klinik Rehberi, Sağlık Bakanlığı, 2017.

Bir saatten az süren egzersizler için 10-15 g karbonhidrat içeren bir öğün alınmalıdır. Bir saatten fazla süren egzersizler için ise 10-15 g karbonhidrata ilave olarak 6 g protein içeren bir besin alınmalıdır. 10-15 gram karbonhidrat içeren yiyecekler: 1 dilim ekmek, 2 galeta, 1 porsiyon meyve 6 gram protein içeren yiyecekler: 1 kibrit kutusu beyaz peynir, 2 köfte büyüklüğünde et (30 gr) 86http://www.turkdiab.org

Öğün öncesi yapılan egzersiz hipoglisemiye neden olabilir. Bu nedenle öğünden 30-40 dakika önce yapılmalıdır. Yemeklerden 3 saat sonra veya öğünden hemen önce yapılan egzersizin hipoglisemi oluşturma riski vardır. Egzersizin öğünlerden 1-2 saat sonra yapılması hipoglisemi riskini uzaklaştırır ve postprandial (yemek sonrası) kan şekeri yüksekliğini önler. 87 http://www.turkdiab.org

Egzersiz sonrası beslenme Egzersiz sonrası kan şekeri ölçülmelidir. Eğer normal veya düşükse bir miktar besin alınmalıdır. Ağır bir egzersizden birkaç saat sonra da hipoglisemi gelişebileceği unutulmamalıdır. Eğer egzersiz günün geç saatlerinde yapılırsa, gece hipoglisemi oluşabilir. Bu durumda gece yatmadan önce ara öğün alınmalıdır. 88

Sonuç olarak, Beslenme tedavisi ve egzersizi içeren yaşam tarzında değişiklik Diyabet tedavisinin temel taşıdır. Komplikasyonlardan korunmak, yaşam kalitesini artırmak için iyi bir metabolik kontrol, İyi bir metabolik kontrol için de bireyselleştirilmiş, düzenli olarak izlenen bir TBT gereklidir. 89