HİBRİT TEDAVİLER Dr. Aykut SİFİL Dokuz Eylül Üniversitesi
MORTALİTE YB hastalarının %10-23 da ABH % 50-70 de diyaliz %50-80 ölüm JAMA 2003;289:747-51 Int Care Med 2002;28:29-37.
ABH ÇOK HIZLI İLERLEYEN BİR MALİGNİTEDİR Yüzmek zayıflatıyorsa balinalar neyi yanlış yapıyorlar?
AKUT BÖBREK HASARLANMASI KURTARICI KİM?
ARALIKLI HEMODİYALİZ Bilindik tedavi Hemen yapılabilir Hızlı sıvı çekilmesi Birim zamanda etkili solüt klirensi Kısa süreli SÜREKLİ BÖBREK YERİNE KOYMA TEDAVİLERİ (CRRT) Uzun zaman dilimine yayılması nedeniyle böbreğin çalışmasına benzer bir tedavi sunar Hemodinamik olarak kötü olan hastalar tarafından daha iyi tolere edilir Büyük miktarda sıvı çekilmesi mümkün Daha iyi klirens Orta ve büyük moleküler ağırlıklı maddelerin daha iyi uzaklaştırılması Pahalı Deneyim azlığı
Lancet 2006; 368: 379 85
Lancet 2006; 368: 379 85
HİBRİT TEDAVİLER 6-8 saat Kan akım hızı: 100-200 ml/dk Diyalizat akım hızı: 100-300 ml/dk Aralıklı Hemodiyaliz makinaları ile Ucuz
HİBRİT TEDAVİLER SLED EDD PIRRT S-HDF
HİBRİT TEDAVİLER SLED: DÜŞÜK ETKİNLİKLİ UZATILMIŞ DİYALİZ EDD: UZATILMIŞ GÜNLÜK DİYALİZ PIRRT: UZATILMIŞ ARALIKLI BÖBREK YERİNE KOYMA TEDAVİSİ S-HDF: UZATILMIŞ HEMOFİLTRASYON
İLK DİYALİZ W.J. Kolff, İlk diyaliz süre: 690 dakika, Kan akım hızı 116 ml/dakika
YOĞUN BAKIMDA DİYALİZ Kime? Ne zaman? Ne kadar? Ne zamana kadar? Hangi diyaliz yöntemi?
Yoğun bakımda gelişen ABH da uygulanan diyaliz yöntemlerinin birinin diğerine üstünlüğünü gösteren prospektif çalışma yoktur.
YOĞUN BAKIMDA DİYALİZE BAŞLAMA NE ZAMAN? Volüm yüklenmesi Üremi Hiperkalemi Asidoz Kidney International Supplements (2012) 2, 89 115
ABH/RRT BAŞLAMA ÖLÇÜTLERİ Üremik komplikasyonlar (perikardit, ensefalopati, kanama) Üre > 100 mg/dl K + > 6mmol/l ve/veya EKG değişiklikleri Serum ph <7.15 İdrar çıkışı < 200 ml/12 saat veya anuri. Diüretik dirençli organ ödemi (akciğer ödemi)
V
DİYALİZ DOZU Kt/Vure : 1.3 haftada 3 gün StdKt/Vurea :2 haftalık Yerine koyma sıvısı 20-25 ml/kg/h,
DİYALİZ DOZU GÜN AŞIRI HER GÜN p N=80 N=80 MORTALİTE 37 22 00.1 (%46) (%28) ABY DEN ÇIKIŞ 16 6 9 2 0.001 Schiffl H, N Engl J Med. 2002 31;346:305-10
CVVH DOZ ÇALIŞMASI Grup1 Grup2 Grup3 H.sayısı 146 139 140 Yaş 61 59 63 Sepsis(%) 14 12 11 APACHE II 22 24 22 UF(L/gün) 32 58 72 Ronco C, Lancet 2000 ;356:26-30
CVVH DOZ ÇALIŞMASI ÇALIŞMASI
VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, N Engl J Med 2008;359:7-20.
N Engl J Med 2008;359:7-20.
N Engl J Med 2008;359:7-20.
N Engl J Med 2008;359:7-20.
IHD ve CRRT karışımı 6-8 saat Kan akım hızı: 100-200 ml/dk UZATILMIŞ GÜNLÜK DİYALİZ (PIRRT, SLED, EDD) Diyalizat akım hızı: 100-300 ml/dk İleri derecede saflaştırılmış su Hemofiltrasyon
UZATILMIŞ GÜNLÜK DİYALİZ (PIRRT, SLED, EDD) 2008 H/K, 4008S ArRT Plus AK200S Ultra, Integra Nikkiso DBB-02 Fresenius Genius system
Lonnemann et al, NDT, 15, 1189-1193, 2000
ORTALAMA ARTER BASINCI 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 P=NS P=NS CVVH EDD premap midmap endmap P=NS Kumar et al, AJKD, 36, 294-300, 2000
% of treatment days İNOTROP DESTEĞİ 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CVVH EDD 1 Inotrope 2 Inotropes 3+ Inotropes Kumar et al, AJKD, 36, 294-300, 2000
Vin-Cent Wu, The American Journal of Surgery (2009) xx, xxx
Vin-Cent Wu, The American Journal of Surgery (2009) xx, xxx
Vin-Cent Wu, The American Journal of Surgery (2009) xx, xxx
ANTİKOAGÜLASYON
ANTİKOAGÜLASYON Standart Heparin / DMAH aptt 45 65 saniye. Sitrat filtre sonrası iyonize Kalsiyum 1.0 1.40 mg/dl (0.25 0.35 mmol/l).
FARKLI ANTİKOGÜLANLARIN ARTILARI/EKSİLERİ Antikoagülan Artılar Eksiler Heparin Düşük moleküler Ağırlıklı heparin Yaygın kullanım Deneyim Kısa yarı ömür Antagonisti var Rutin testlerle etkinlik izlemi Düşül maliyet Daha kestirilebilir kinetik Daha güvenilir antikogülan etki İzlem gereksiz Tek doz uygulama Dar tedavi edici aralık Kinetiğin kestirilememesi (izlem) HIT Heparin direnci Böbrek yetmezliğinde birikici etki İzlem istenirse Anti faktör Xa bakılması Antidota sınırlı cevap Pahalı Sitrat Bölgesel uygulama düşük kanama riski Kazara yapılan fazla dozda ölümcül sonuçlar Karaciğer yetmezliği ve şok hastalarında yetesiz sitrat metabolizması Zor uygulama Yakın takip
İLAÇ DOZU PIRRT da daha fazla klirens Qb ve Qd önemli Diyaliz süresi Klinik Farmakologla işbirliği İlaç düzeyi izlem
NE ZAMAN KESELİM? RRT Ortalama süre 13-14 gün İdrar volümü, idrar kreatinin atılımı Kan üre ve/veya kreatinin değişimi
HİBRİT TEDAVİNİN ARTILARI/EKSİLERİ Ucuz Daha az iş gücü Yoğun bakımda daha fazla diğer tetkikler için zaman Standarizasyon İlaç dozu
HANGİ DİYALİZ? En iyi bilinen diyaliz