İMPLANT PROTEZLERDE OKLUZAL DÜZENLEME VE GÜNCEL OKLUZAL YAKLAŞIMLAR

T. C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İMPLANT PROTEZLERDE OKLUZAL DÜZENLEME VE GÜNCEL OKLUZAL YAKLAŞIMLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş hekimi Mustafa Cihat TAŞÇI Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Mehmet SONUGELEN İzmir-2011

ÖNSÖZ Çalışma konumun belirlenmesinde ve çalışmalarım sırasında değerli fikirlerini ve desteğini esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Mehmet Sonugelen e ve tüm öğrenim hayatım boyunca yanımda olan aileme teşekkür ederim. İzmir 2011 Stj. Dt. M. Cihat TAŞÇI

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ... 1 1.1. Oral implantoloji hakkında genel bilgiler ve tarihçe... 1 1.1.1. İmplantolojinin genel tanımı... 3 1.1.2. Doğal diş ve implant arası farklılıklar... 4 2. DENTAL İMPLANTLARIN DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANIMI VE SINIFLANDIRILMASI... 6 2.1. Uygulama şekillerine göre... 6 2.1.1. Subperiostal implantlar... 6 2.1.2. Endosteal implantlar... 6 2.1.3. Transostealimplantlar... 7 2.1.4. İntramukozal implantlar... 8 2.1.5. Endodontik implantlar... 9 2.2. Kullanılan materyallere göre... 9 3. ORAL İMPLANTLAR İÇİN ENDİKASYONLAR- KONTRENDİKASYONLAR VE HASTA DEĞERLENDİRMESİ... 11 3.1. Oral implantlar için endikasyonlar... 13 3.2. Oral implantlar için kontrendikasyonlar... 14 3.3. Oral implantlar için hasta değerlendirilmesi... 16 4. İMPLANT ÜSTÜ PROTEZ TİPLERİ... 19 4.1. Sabit protezler... 23 4.2. Hareketli Protezler... 25

5. OKLUZYON TİPLERİ VE İDEAL OKLUZYON... 27 5.1. Balanslı okluzyon... 27 5.2. Grup fonksiyonlu okluzyon... 27 5.3. Kanin korumalı okluzyon... 28 5.4. Lingualize okluzyon... 28 5.5. İdeal okluzyon... 28 6. İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON PRENSİPLERİ... 29 6.1. Tek diş eksikliğinde uygulanan implant destekli protezlerde okluzyon....33 6.2. Tüm implant destekli sabit protezlerde okluzyon... 35 6.3. Parsiyel dişsizlik durumunda uygulanan implant destekli protezlerde okluzyon... 37 6.4. İmplant-diş destekli sabit protezlerde okluzyon... 40 7. GÜNÜMÜZDE KULLANILAN FARKLI MATERYALLERİN OKLUZAL DEĞERLENDİRİLMELERİ... 42 7.1. Zirkonya, tüm seramik ve metal abutmentların biyomekanik değerlendirmeleri... 42 7.2. Farklı malzemelerin okluzal güçlere karşı tepkileri... 48 8. TARTIŞMA VE SONUÇ... 60 9. KAYNAKÇA... 65 10. ÖZGEÇMİŞ... 70

1. GİRİŞ 1.1. Oral implantoloji hakkında genel bilgiler ve tarihçe Oral implantolojinin tarihine baktığımızda, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başlarına kadar gelişmelerin daha çok transplantasyon ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir. Diş implantlarına yönelik en eski bilgiye Çin imparatorluklarından Chin Nong un M. Ö. 3216 ve Hong-Ang-Tu nun M. Ö. 2637 yılarında akapunktur, altın ve gümüş iğneler, diş plantasyonları ve reimplantasyonları gibi o dönemin önemli tıbbı tedavilerinde ifade etmelerine rastlanmaktadır. Ruy ise Maya Uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerine implante edildiğini vurgulamaktadır. Yine Ruy a göre 1931 de Poponoe Honduras ta M. S. 600 yıllarına ait bir alt çene bulunmuştur. Bugün Harwart Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi nde saklanan bir çene kemiğinde eksik olan üç kesici dişin yerine deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştir ve yapılan incelemelerde bu deniz hayvanı kabuğundan implantların etrafında bir ossifikasyonun gelişmiş olduğu tespit edilmiştir. Bu da implantasyon işleminin insan hayattayken gerçekleşmiş olduğunun en iyi kanıtı olarak gösterilmiştir. Bu kadar eskilere ve bu kadar uzak ülkelere gidilmeksizin bazı tarihsel bilgiler vermek gerekirse: 12. yy da Codoba da, Abulcasis di Zaera dile getirdiği cerrahi bilgilerinde, çekilen bir dişin yerine bir inek dişi transplante

edebileceğini ifade etmiştir. Fransa da ise Pare tarafından 1500 lü yılarda dişi çekilen prensesin çekilen dişinin yerine hizmetkarlardan birinin dişi transplante edilmiştir. 1633 te Kral 13. Lui nin diş hekimi olan Dupont çekilen bir dişin kısa bir süre içinde reimplantasyonunun önemini dile getirmişti. Fakat bu konuda iyimser olmayan görüşler çıkmıştır. Fransız Dionis 1714 te çekilen bir dişin hangi şartlarda olursa olsun reimplante edildikten sonra hiçbir zaman ilk halini alamayacağını savunmuştur. Yine 18. yy da diş hekimliğine önemli katkılarıyla bağımsız bir meslek haline getirmiş olan Fauchart 1757 de yazmış olduğu kitabında diş plantasyonlarını da detaylı bir şekilde ele almıştır. Aynı yy da 1771 de Bourded, o dönemde diş implantlarının ve transplantasyonların çok yaygın yapılan bir işlem olduğunu vurgulamıştır. Yine aynı yy da Oliver Ledain çene kemiğinin bir bölümünü desteklemek için metalik bir implant geliştirmiştir. 1778 de Hunter geliştirdiği methodunda dişler çekildikten sonra belirli bir süre kaynama işlemine tabi tutulmuş daha sonra tekrar alveol kemiğine yerleştirmiştir. Ve araştırıcı bu dilerin çene kemiğiyle bütünleştiğini vurgulamıştır. Lecluse, 1780 de molar dişleri çektikten sonra içlerini kurşunla doldurmuş ve tekrar alveol içine yerleştirmiştir. Uygulamadan sekiz gün sonra bu dişlerin tabi dişler gibi fonksiyon görebildiğini ve hastaların ağrı şikayetlerinden yakınmadığını ifade eden araştırmacı bu şekilde yaptığı 300 den fazla olgusu olduğunu dile getirmiştir.(1) İmplantın tarihçesine bakıldığında bir çok çalışma yapıldığı görürüz. Bilimsel anlamda kemik içi oral implantoloji 19. yy da başlamıstır. 19. yy da reimplantasyon ve transplantasyon çalışmalarının yanı sıra implantasyon 2

yaklaşımı denemeleri de söz konusu olmuştur. Örneğin 1809 da Mugglio; altın kökleri pivo ayağı olarak kullanmıştır ve bu implant, dokuların iyileşmesi görülünceye değin beklendikten sonra, iyileşmeyle birlikte kron ile tamamlanmış ve böylelikle implant ile ilgili terorik veriyi ortaya atmıştır. 19. yy da ise reimplantasyon ve transplantasyon çalışmalarının yanı sıra implantasyon yaklaşımı denemeleri de söz konusu olmuştur. Örneğin 1880 de California da Haris, 1886 da New York ta Edmonds demirden kemik içi implant yapmayı denemişlerdir. Lewis ise diş çekiminden sonra çekim yerinin ölçüsünü alıp bu boyutlarda implant yama girişiminde bulunmuştur. Bu yüzyılın başında ise, 1909 da alveol kemiği içerisine üzeri kapalı olarak yerleştirilen ve böylelikle kemikten tutunması beklenen kafes tarzında bir implant geliştirmiştir. Daha sonra ise Leger-Dores birkaç parçadan oluşan ve bir vida ile birleştirilen bir implant modeli ortaya atmıştır. Bu yaklaşımlar yüzyıllardır süren reimplantasyon ağırlıklı yaşamdan sonra alloplastik implantlar devrini açmıştır.(2) 20.yy ın başlarında ise Greenfield implantoloji ile ilgili ilk önemli çalışmayı 1909 yılında yapmıştır. İmplantasyonu fotoğraf ve diyagramlarla bilimsel bir biçimde izleyen ilk bilim adamı olmuştur. Metal bir kafes şeklinde hazırladığı implantı kemik içine yerleştiren araştırmacı kemiğin kafes yapısının içine gelişmesini amaçlamıştır.(1) 1.1.1. İmplantolojinin genel tanımı Diş implantlarının genel tanımını "eksik dişlerin yerine çene kemiklerine uygulanan ve protezlere destek veren unsurlar" olarak özetleyebiliriz. 3

Başlangıçta total dişsizlik olgularının rehabilitasyonuna yönelik olarak ortaya çıkan osseointegre diş implantları, zaman içersinde saptanan başarılı sonuçların ışığı altında endikasyon alanını genişleterek, tüm diş eksikliği biçimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir. Tedavi planlaması aşamasında takip edilmesi gereken bir dizi kural ve tetkik aşaması bulunmaktadır. Bunlar sırasıyla genel anamnez, ağıziçi muayene ve radyografik tetkiktir. Daha sonra anatomik oluşumlar ve kemik topografyası incelenerek olgunun dişsizlik durumuna göre implant tedavisi detayları saptanır. Olguya özgü anatomik-sistemik durum, implant sayısı, implant çap ve boyu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sağlığı, implant-diş bağlantısı, ataşman tipleri tedavi planlamasında dikkate alınan unsurlardır.(3) 1.1.2. Doğal diş ve implant arası farklılıklar Periodental dokular ile periimplanter dokular karşılaştırıldığında implantların çevresinde sement ve periodental ligament bulunmaması ilk göze çarpan farktır. Sement dokusunun olmaması, implant yüzeyinde sement oluşma kabiliyetinin olmamasına değil, implant çevresinde sement progenitör hücrelerinin yokluğuna bağlıdır. Sement progenitör hücreleri periodental ligamentten kaynaklanır ve bu kaynak implant çevresinde olmadığı için implant yüzeyinde sement oluşamaz. İmplantların çevresinde periodental ligament bulunmaması doğal olarak implantın aşağıda belirtilen periodental ligament fonksiyonlarından yararlanamayacağı anlamına gelmektedir. 4

Doğal dişler çevresinde damarsal beslenme, alveolar komşu supraperiostal damarlardan ve periodontal ligamentteki damarlardan kaynaklanır. İmplant çevresindeki yumuşak dokuların damarsal beslenmesi ise implantı çevreleyen kemik periostundan kaynaklanan daha büyük damarların terminal dallarından olmaktadır.(4) Tablo 1-1: diş ile implant arası temel farklılıklar(5) 5

2. DENTAL İMPLANTLARIN DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANIMI VE SINIFLANDIRILMASI 2.1. Uygulama şekillerine göre 2.1.1. Subperiostal implantlar Subperiostal implantlar, endosteal implant uygulaması için yeterli kemik olmadığı durumlarda oldukça sağlıklı bir seçenektir. Genelde kişiye özgüdür fakat fabrikasyon olarak alınıp uyumlandırılanları da vardır. Resim 2-1; Açık konik yatak alanlarının kullanıldığı pterygohamular subperiostal implant(kaynak: Atlas of Oral İmplantoloji)(6) 2.1.2. Endosteal implantlar Yeterli ve sağlıklı kemik yüksekliği ve genişliği olduğunda kök formunda implantlar ilk tercih edilen seçeneklerdir. 6

Pres-fit Self-tapping Pre-tapping Tipleri vardır. Resim 2-2; Endosteal root formda implantlar, 3,25 4 mm çaplarında, pres-fit, hidroksilapatit tabaka ile giydirilmiş. (kaynak: Atlas of Oral İmplantoloji)(6) 2.1.3. Transostealimplantlar Transosteal implantlar, transmandibular kompleks implantların bir parçası ya da özgün abutmentlara uyumlandırılmış parçalar olabilir. En önemli avantajlarından biri ömürlerinin önceden kestirilebilir olmasıdır. 7

Resim 2-3; Krom alaşım, vidalı transosteal implantlar. (kaynak: Atlas of Oral İmplantoloji)(6) 2.1.4. İntramukozal implantlar İntramukozal implantlar düğme şeklinde girintilerin oluşturduğu, protezin retansiyonu ve hareketsizliğini sağlayan nonimplante tasarımlardır. Zayıf medikal riskleri olmasına karşın olumlu sonuçları görülmüştür. Literatürde stabilizer olarak da geçer. Resim 2-4; İntramukozal paslanmaz çelik girintilere sahip protez. (kaynak: Atlas of Oral İmplantoloji)(6) 8

2.1.5. Endodontik implantlar Endodontik stabilizerler olarak da bilinen bu tip, oldukça yüksek başarı oranına sahip, kökü uzatma prensibine dayalı apereylerdir. Başarı oranlarını artıran bir diğer sebep mukoza çevresinde bir penetrasyon alanına sahip olmamasıdır, çünkü implant doğal diş kökünden direk kemik içine uygulanır.(6) Resim 2-5; düzgün yüzeyli, matlaştırılmış, Co-Cr-Mo alaşımı endodontik implant. (kaynak: Atlas of Oral İmplantoloji)(6) 2.2. Kullanılan materyallere göre Oral implantoloji oldukça eskilere dayanmaktadır. Tarih boyunca çekilmiş dişler, tahta parçaları, fildişi, kurumuş kemik, altın, altın teller, gümüş alaşımları, implant maddesi olarak kullanılmıştır. İmplant maddelerinin kronolojisi 3 döneme ayrılabilir. 1870 öncesi, 1870-1925 ve 1925 sonrası. İlk dönem antiseptik koşulların olmadığı zamandır. İkinci dönemde steril şartlarda çalışılmış ve bugün bildiğimiz anlamda implant çalışmaları yapılmıştır. Üçüncü dönemde ise bu konuda yoğun çalışmalar devam etmiş ve nihayet günümüzde başarılı sonuçlar veren çok sayıda implant sistemi 9

tarif edilmiştir. Bu konudaki çalışmalar henüz bitirilmemiş olup özellikle piyasaya sürülen implant materyalleri konusunda sürekli yenilikler takdim edilmektedir. Günümüzde kullanılan materyallere göre implantları şöyle sınıflandırırız: a) Metal ve alaşımları; Titanyum ve titanyum 6 alüminyum 4 vanadyum, Kobalt-krom-molibden, Demir-krom-nikel b) Seramikler; Alüminyum oksit (alümina ve safir), Hidroksilapatit Trikalsiyum fosfat, Kalsiyum alüminat c) Karbonlar; Polikristal (vitröz) cam karbon, Karbonsilikon. d) Polimerler; Polimetilmetakrilat Politetrafloroetilen Polietilen Silikon lastik Polisülfon İdeal bir implant materyalinde şu özellikler olmalıdır: a) Sitotoksik karsinojen, irritan olmamalı ve allerji yapmamalıdır. b) Biyomekanik olarak dokuların fiziksel özelliklerine uyum gösterebilmelidir. c) Mekanik basınçlarla fiziksel değişimlere uğramamalıdır. d) Çevre doku ile uyumları iyi olmalıdır. e) Biyoadeziv olmalıdırlar. 10

f) Biyokorozyona karşı dirençli olmalıdırlar. g) Hafif, dayanıklı, aşınmaya dirençli ve üstün şekillendirme yeteneğine sahip olmalıdırlar. h) Değişik sistemlerle steril edilmelidirler. i) Üretimleri ekonomik olmalıdır(7) 3. ORAL İMPLANTLAR İÇİN ENDİKASYONLAR- KONTRENDİKASYONLAR VE HASTA DEĞERLENDİRMESİ Uygulanan implantta başarının sağlanması için; doğru endikasyon konulması, tedavi planlamasının her türlü şart önünde bulundurarak çok iyi bir şekilde yapılmasının gerekliliği bildirilmiştir.(8) Bir implantın başarılı sayılması için şu kriterlerin hepsini yerine getirmesi gerekir; * Fonksiyonel (Çiğneme ve konuşma) * Psikolojik (Ağrı ve rahatsızlığın olmaması, olumlu estetik sonuç) * Fizyolojik (Osseointegrasyonun sağlanması ve devamlılığı, dokularda patolojik cevap oluşturmaması) Yapılan çalışmalar sonucunda başarılı bir implantta bulunması gereken kriterler ise şu şekilde belirlenmiştir; * İmplantta hareketliliğin olmaması, * Radyografik olarak implant çevresinde radyolüsent alan bulunmaması, * İmplantlar yüklendikten sonra maksimum kemik kaybının ilk yıl için 1.5 mm yi, sonraki yıllarda ise 0.2 mm yi geçmemesi, 11

* Geri dönüşü olmayan ağrı, enfeksiyon, nöropati, parestezi veya mandibuler kanal perforasyonu gibi semptom ve anomalilerin bulunmaması. Başarılı bir implantın bu kriterleri 5 yılda % 85, 10 yılda ise % 80 oranında yerine getirmesi gerektiği bildirilmektedir. Daha sonraki yıllarda yeni başarı kriterleriyle beraber fonksiyonel, değerlendirilememiş ve başarısız implant kavramları ortaya atılmıştır. Aşağıdaki kriterlerin hepsini sağlayabilen implantlar başarılı olarak adlandırılmıştır: * Protez çıkartıldığında implantlarda hareketlilik olmamalıdır. * Radyografide implantın çevresinde radyolüsent alan bulunmamalıdır. * İmplant çevresindeki kemik stabil olmalıdır. * Ağrı olmamalıdır. Başarı kriterlerinin objektif olarak değerlendirilemediği implantlar fonksiyonel, ölüm ya da başka bir nedenle takip edilemeyenler değerlendirilememiş, çıkarılan ya da düşen implantlar ise başarısız implantlar olarak adlandırılmaktadır. İmplant çalışmalarının başarısı maksillofasiyal cerrah, protez uzmanı, periodontolog ve hasta arasındaki uyumun sonucuna bağlıdır. Yapılacak olan implantın başarılı olmasında pek çok faktör etkilidir. Bunlar; 1) İmplant endikasyonu ve planlamasının doğru yapılması, 2) Sert ve yumuşak dokuların implant tedavisi için uygunluğu, 3) Uygulama metodu ve ekibin yeterliliği, 4) İmplant materyalinin uygun özelliklere sahip olması, 5) Uygulanacak protetik tedavilerin planlama ve uygulamasının doğru yapılması, 12

6) Yüklemenin zamanında ve uygun şekilde yapılması, 7) Postoperatif dönemde hastanın göstereceği özen.(9) 3.1. Oral implantlar için endikasyonlar Anatomik ve Fizyolojik Değerlendirme Tüm dişsiz ve çift taraflı olgularda, protez taşıyan yapıların nitelik ve nicelik olarak protezin desteklenmesine uygun olmadığı olgularda implant endikasyonu vardır. Bu olgularda protezin stabilizasyon sorunu mevcut olup, fonksiyonel ağız içi kuvvetler protezi hareket ettirirler. a) Tek diş için implant endikasyonu b) Uzun dişsiz alanlar için implant endikasyonu c) Arka sonsuz olgular için implant endikasyonu d) Tamamen dişsiz arkalar için implant endikasyonu Estetik Değerlendirme Takılıp çıkarılabilen bölümü protezlerde kroşeler, küçük ve ana bağlayıcılar ile okluzal tırnaklar estetik sakınca olmuştur. Kalan dişleri sayı olarak sabit protetik tedaviye olanak vermeyen ciddi estetik gereksinimi olan, yaşı genç ve mesleğinde estetiğin ön planda olduğu olgularda implant endikasyonu vardır. Psikolojik Değerlendirme Özellikle erken diş kaybı olgularında hareketli protezleri kullanmak çoğu zaman ciddi psikolojik sorunlara neden olmaktadır. Bu tür olgular implant 13

destekli sabit protezler uygun çözümlerdir. Bununla birlikte hasta tercihlerinin tamamına yakını sabit protezden yana olduğu için sabit restorasyonun uygulanabilmesi amacıyla implant endikasyonu söz konusudur. Koruyucu Endikasyon Çeşitli bölgelerde diş eksikliği olup, destek dişlerde herhangi bir doku kaybının olmadığı, endodontik ve konservatif herhangi bir tedavinin yapılmadığı, diş dokularını korumak amacıyla preparasyon yapılmaksızın sabit protetik restorasyon istendiğinde implant endikasyonu vardır. Patolojik Değerlendirme Travma veya başka bir patolojik olay sonrası meydana gelen doku kaybı sonucu hareketli protezlerde yeterli destek sağlanamadığı durumlarda implant endikasyonu vardır. 3.2. Oral implantlar için kontrendikasyonlar - Ağızdan yeni diş çekilmiş olgular -Mandibulada yada maksilladaki patolojiler(radix redicta, kist, osteomyelitis, karsinom, osteoporozis gibi) - Sinüs maksillarisin olumsuz pozisyonu - Rezidiv oluşturan ağız mukozası hastalıkları - TME disfonksiyonu - Bruksizm 14

- Mental foramenin olumsuz pozisyonu Medikal (sistemik) Kontrendikasyonlar: - Sistemik kemik hastalıkları(osteoporoz, osteoporozis, gibi) - Endokrin sistem hastalıkları - Hemopoetik sistem hastalıkları - Romatizmal hastalıklar - Kardiovasküler sistem hastalıları(yeni geçirmiş miyokard enfarktüsü, kalp kapakçığı protezi taşıyanlar) - Kronik böbrek hastaları - Sinir sistemi hastalıkları - İmmün sistem hastalıkları - Solunum sistemi hastalıkları - Alerjik hastalıklar - Neoplazmik oluşumların varlığı - Karaciğer sirozu - Kontrol altına alınamayan şeker hastalığı - Yüksek dozda radyoterapi gören hastalar - Kemoterapi gören hastalar 15

- Hiperaktif istemsiz kas hareketleri olan hastalar (Parkinson hastalığı gibi) - Mental retardasyon - Gebelik - Menapoz Relatif Kontrendikasyonlar; - AIDS - Hafif böbrek sistemi ile ilgili rahatsızlıklar - Bazı endokrin sistemi ile ilgili rahatsızlıklar - Bukofaringeal malign tümörler - Aşırı sigara içenler. Bu kişilerde osteoporoz görülür. - Bazı karaciğer rahatsızlıkları. (8) 3.3. Oral implantlar için hasta değerlendirilmesi Yapılacak olan implant tedavisinin başarılı olmasındaki en önemli faktörlerden biri doğru hasta seçimidir. Bu seçimdeki en önemli iki faktör hastanın yaşlı ve sistemik durumudur. Kızlarda 15, erkeklerde 18 yaşından önce yapılan implant uygulamaları büyüme ve gelişim üzerine olan olumsuz etkilerinden dolayı önerilmemektedir. Yaşlı hastalarda da hastanın sistemik durumu, sürekli olarak kullanmak zorunda olduğu ilaçları ve hasta 16

motivasyonu açısından sorunlar çıkabilmektedir. implantlar bir cerrahi işlem ile yerleştirileceğinden sistemik hastalığı olan bireylerde gerekli önlemler cerrahi işlem öncesi alınmalıdır. Bununla beraber bazı sistemik rahatsızlıklar implantın başarısında oldukça etkili olabilmektedir (kontrol altında olmayan diabet ve osteoporoz gibi). Kontrol altında olmayan diabetlilerde artmış periodontal hastalık eğilimi, bozulmuş karbonhidrat metabolizması, enfeksiyona direncin düşük olması nedeniyle komplikasyon oluşma ve implantın başarısız olma olasılığı fazladır. Ancak kontrol altındaki diabetli hastalarda da yüksek başarı oranlarının bildirildiği yeni çalışmalar da bulunmaktadır. Tedavi açısından en riskli hasta gruplarından biri de kemoradyoterapi gören hastalardır. Böyle hastaların immün sistemleri baskılanmış olup, radyoterapi alan hastalarda müköz membranlarda ve kemikte vasküler yapıda oluşan değişiklikler sonucu osteoporoz riski de bulunmaktadır. Radyoterapi sonrası özellikle maksillada implant tedavisinin başarı olasılığı daha düşüktür. Bunun dışında radyoterapiden ne kadar süre sonra implant tedavisine başlanması gerektiği konusunda da pek çok görüş vardır. Bir araştırmada bu sürenin en az 1 yıl olması gerektiği bildirilmiştir.(18) Hasta seçiminde dikkat edilmesi gereken önemli noktalardan birisi de hastanın periodontal dokularının sağlığıdır. Hastanın periodontal durumu değerlendirilirken kişinin oral hijyen durumu, sigara alışkanlığı, sistemik hastalığının olup olmadığı, psikolojik durumu gibi faktörler göz önünde tutulmalıdır. İleri periodontal hastalığı olan bireylerde implantların doğal 17

dişlerle birlikte kullanımı tartışmalıdır. Diş ile implant arasındaki hareket farklılığı bazı biyomekanik faktörlerin değerlendirilmesini gerektirir. Bazı özel olgularda, araştırmacılar tüm dişleri splintleyerek çiğneme kuvvetlerine karşı dişlerin mobilitesini kontrol altında tutmaya çalışmaktadırlar. Bu tip restorasyonlar kusursuz okluzal ilişki, iyi hasta kooperasyonu ve düzenli kontroller gerektirmektedir. Bunun dışında dişsizliğinin sebebi periodontal hastalık ya da kötü hijyen olan hastalarda implantın başarılı olma olasılığı biraz daha düşük olmaktadır. Bu arada hastanın okluzal kapanış ilişkisi de oldukça önemlidir. Ciddi Sınıf 2 ve Sınıf 3 olgularda gerekli ortodontik-ortognatik cerrahi tedavi seçenekleri değerlendirilmelidir. Sert ve yumuşak dokuların implant tedavisi için uygunluğu; İmplant tedavisi öncesi sert ve yumuşak dokular dikkatlice incelenmeli, herhangi bir patoloji olup olmadığı saptanmalıdır. İmplant bölgesindeki anormal frenulumlar, kas yapışıklıkları, bu bölgede var olabilecek lezyonlar elimine edilmelidir. Eğer keratinize yumuşak doku yetersizse ve yeterli protez desteği oluşturamayacak ise o bölgede greft kullanılarak istenilen kalitede doku oluşturulmalıdır. Tedavi öncesi hastanın kemik yüksekliği ve genişliği belirlenmelidir. Bu amaçla panoramik, bilgisayarlı tomografi, multiplanar radyografiler alınarak çeneler üç boyutlu olarak incelenebilir. İmplant uygulanacak bölgenin gerçek boyutlarının bilinmesi bizim açımızdan çok önemli olduğundan bu amaçla alınan ve magnifikasyon miktarı panoramik filme göre daha az olan bilgisayarlı tomografilerin yararı tartışılmazdır. Deneyimler implant tedavisi 18

için anterior maksillada ve mandibulada en az 7 mm lik, posterior mandibulada da mandibuler kanalın üzerinde en az 10 mm lik kemik yüksekliğinin olması gerektiğini göstermektedir. Minimal kemik genişliği de 6 mm olmalıdır. Kret yüksekliğinin ve genişliğinin yetersiz olduğu olgularda alveoler distraksiyon uygulanarak istenilen özellikte kretler oluşturulabilmektedir. Günümüzde implant cerrahisi öncesinde ya da sırasında kullanılacak kemik greftleri ve yönlendirilmiş doku rejenerasyonu amacıyla kullanılacak membranlar ile daha iyi bir iyileşme sağlanması amaçlanmaktadır. Uygulanacak olan kemik greftlerinde ise ilk seçenek şüphesiz ki altın standart otogreftlerdir. Bu amaçla yapılan pek çok çalışma da bu düşünceyi doğrulamaktadır.(9) 4. İMPLANT ÜSTÜ PROTEZ TİPLERİ Diş hekimi kendisine başvuran kısmen dişsiz veya tam dişsiz hastalarda mevcut ağız şartlarına göre planlama yaparken implant uygulanması planlandığında şartları büyük ölçüde kendisi yaratır. İmplantolojide planlama önceden yapılmalıdır. Önce protez planlanmalı, ona göre implant planlaması gündeme gelmelidir. İmplant yapımı planlanan hastanın verilerinden yola çıkarak son protez öngörülmeli ve buna göre işlemler planlanmalıdır. Planlama yaparken hastanın isteklerine önem verilmelidir. Bazı hastalar sabit bir protez için çok ısrarlı olabilirken bazıları için sadece basitçe 19

fonksiyonlarını yerine getirebilen bir hareketli protez beklentilerini karşılayabilmektedir. Hastanın istekleri ve anatomik yapıların durumu göz önüne alınarak en iyi maliyetle bir protez planlanmalıdır. Tam dişsiz bir ağızda implant destekli bir hareketli protezin sabit proteze göre avantajları şunlardır: 1. Protezin kanatları ile sert ve yumuşak doku kayıpları yerine getirilerek estetik beklentiler kolayca karşılanabilir. 2. Protez gece çıkartılabilir, böylece nokturnal parafonksiyonlardan korunulabilir. 3. Daha az implant gerektirir. 4. Genelde daha ekonomiktir. 5. Uzun dönemde tedavi komplikasyonları kolayca halledilebilir. 6. Bakımı kolaydır. Tam dişsiz hastaların sabit protez istemesi durumunda veya örneğin interark mesafesinin hareketli bir protez yapımını olanaksız hale getirdiği durumlarda sabit protez yapımına gidilebilir. Tam dişsiz hastalarda overdenture uygulandığında kemik erimesi premaksilla ve postmandibuler bölgede devam edeceği için uzun dönemde protez uyumsuzluğuna, paresteziye ve okluzal boyutta azalmaya neden olabilir, bu da protez devamlılığı açısından sorunlar doğurabilir. 20

Kısmi dişsizlikte her uygun pozisyonun sabit protezlerle restorasyonu genel olarak kabul gören bir yaklaşımdır. Bu implant planlamasında da geçerlidir. İmplant destekli protezler implant-implant destekli olmalı, implant-diş destekli yaklaşımlardan kaçınılmalıdır. Olası her diş için bir implant kullanılmalıdır. Örneğin üç dişlik bir boşlukta olası ise 3 implant kullanılarak sabit protez yapılmalıdır. Çok sayıda implant kullanımı maliyeti artırmakla beraber sağlık anlamında daha yararlıdır. Zira bu şekilde kemiğe daha az stress ileten, daha az gıda tutunmasına yol açan protezler yapılabilir ve böylece restorasyon daha uzun süre hizmet eder. Dişsiz alanların arttığı durumlarda sabit protez yapımı için uygun şartlar yaratılmaya çalışılır ancak gereken anatomik ve diğer şartların sağlanamadığı durumlarda hastanın isteğine rağmen farklı bir planlamaya gidilebilir. Tam dişsiz ağızlarda uygulanan sabit protezden hastalar çok memnun olurlar. Çoğu zaman overdenture için gereken implant sayısı bir sabit protez yapımı için gereken implant sayısına eşittir. Böyle bir durumda sabit restorasyon tercih edilmelidir. Sabit restorasyonların avantaj ve dezavantajları şunlardır: Avantajları: 1. Psikolojik-Hasta kendi dişleri gibi hisseder. 2. Daha az gıda birikimine neden olur. 21

3. Daha az bakım gerektirir. 4. Daha uzun zaman hizmet eder. 5. Maliyet overdenture ile hemen hemen aynıdır. Dezavantajları: 1. Komplikasyonların düzeltilmesi zordur. 2. Gece çıkartılamadığı için bruksizm gibi parafonksiyonel kuvvetlerden uzaklaştırılamaz. 3. Protezlerin kanatları ile sağladıkları yumuşak doku desteği sağlanamaz. 4. Hijyen sağlamak zor olabilir. 1989 da Misch dental implantolojide 5 tedavi seçeneği önermiştir. Bunlardan ilk üçü sabit protez, geri kalan ikisi hareketli protezdir ve implant ekibine amaçlanan protezin ne olduğunu gösterme amacını taşır. Sabit protez olan seçenekler, yerine konacak sert ve yumuşak dokuların miktarına bağlıdır. Hareketli olanlar implant desteğine bağlı olup, görünüme bağlı değildir. Misch Sınıflandırması: 1. FP-1: Sabit Protez. Kronu restore eder, doğal diş gibi görünür. 2. FP-2: Sabit Protez. Kronun ve kökün bir kısmını restore eder. Kron konturu okluzal yarıda normaldir ama servikal yarıda uzamıştır. 22

3. FP-3: Sabit Protez. Kronu ve dişeti dokusunun bir kısmını restore eder. Protez çoğu zaman yapay diş ve pembe akrilden yapılır ama bazı durumlarda metal destekli porselen de olabilir. 4. RP-4: Hareketli Protez. Sadece implantlarca desteklenen overdenture lardır. 5. RP-5: Hareketli Protez. Hem implant hem yumuşak doku tarafından desteklenen overdenture lardır. 4.1. Sabit protezler FP-1 Yumuşak ve sert doku kaybının minimal olduğu durumlarda anatomik kronun restore edildiği durumdur. Genellikle kemik hacmi ve pozisyonu implantı desteklemeye yeterlidir. En çok ihtiyaç duyulan bölge maksiller ön bölgedir. Kemiğin genişlik ve yüksekliğinde yetersizliğin olması doğal bir restorasyonun yapımını engeller. Bunun sonucu olarak interproksimal kara delikler ortaya çıkar. Bu nedenle kemik augmentasyonu gerekir. Hastalar implant üstüne yapılan dişi doğal diş gibi algılar ancak çoğu zaman implant çapı ve formu bunu engeller. Ayrıca maksiller kemik bölgesinde 2 yıl içinde % 40 dolayında gerçekleşen kemik kaybı implant yerleşimini olumsuz hale getirir ve mutlaka kemik augmentasyonu gerektirir. Arka bölgelerde implant çapı hem kronun genel olarak doğal dişten küçük olmasına hem de okluzal tablanın küçülmesine yol açar. FP-1 protezlerinde dental altın alaşımı-porselen kombinasyonu tercih edilen seçenektir. Tam porselen sistemleri de düşünülebilir ancak 23

implantlarda impakt kuvvetleri daha çok olduğu için bu ihtiyatla seçilmelidir. Son zamanlarda geliştirilen zirkonyum oksit altyapılar rahatlıkla kullanılabilirler. FP-2 FP-2 anatomik kron ve kökün bir kısmını restore eden bir protezdir. Sonuç olarak ortaya daha uzun dişler çıkar. Bu protezi planlarken dudak pozisyonu önemlidir. Düşük dudak pozisyonlu hastalarda uygulanması rahattır. Hastalar çıkacak görünüm konusunda önceden uyarılmalıdır. İmplant mesiodistal olarak dişin olması gereken yerde olmak zorunda değildir. Hatta zaman zaman pozisyon olarak 2 dişin arasında bile yerleştirilebilir. Ancak implantlar hijyenin sağlanması ve kuvvetlerin dengeli dağıtılması için faciolingual olarak iyi yerleştirilmelidir. Bu tür protezlerde dental altın destekli porselen restorasyonlar tercih edilir. Son zamanlarda geliştirilen zirkonyum oksit altyapılar rahatlıkla kullanılabilirler. FP-3 FP-3 kron ve yumuşak dokunun bir kısmını restore eden bir protezdir. Kemik kaybı fazla olduğu için çok sayıda implant gerektirir. Dişeti akril veya porselenle restore edilir. Bu protezlerde iki yaklaşım söz konusudur; Metal altyapı üzerine takım diş ve akril kullanarak protez yapılacağı gibi metal altyapı üzerine porselen kullanarak dişler ve dişeti oluşturulabilir. Bazı protezciler impakt kuvvetlere karşı kompozit esaslı resinlerle restorasyonu daha doğru bulmaktadır. Restorasyon tipini en çok etkileyen interark mesafesidir. Bu mesafe çok olduğunda porselenle çalışmak zorlaşır. Zira metal üzerinde 2 mm den fazla 24

porselen kullanmak doğru olmadığından metal kitlesi büyük olacaktır. Büyük kütlelerde özellikle döküm uyumsuzluğu ve pörözite artışı gibi döküm sorunları ortaya çıkar. Büyük bir metal kitlesi üzerine porselen uygulaması da kolay değildir. Büyük porselen kitlesi çok büzüldüğü için defalarca fırınlama gerektirir. Çok sayıda fırınlama porselen kırılganlığını artırır, renk ve form bozukluğuna yol açar. Dental altın kullanıldığında da maliyeti çok yükseltir. Metal üzerine takım diş ve akril uygulanması yönteminde metal miktarı daha azalır. Çok iyi estetik sağlanabilir. İmpakt kuvvetleri azaltmak anlamında akril daha başarılıdır. Yöntem metal-seramik uygulamasından daha ucuza maledilir. Ancak akrillerin yorulma direnci düşüktür. Bu nedenle daha çok tamir gerektirler. Kemik-okluzal düzlem arası 15 mm den az ise metal destekli porselen çok ise metal destekli akril tercih edilmelidir. FP-3 protezlerde hijyen sağlamak çok kolay değildir. Estetiğin daha az önemli olduğu durumlarda, özellikle mandibulada protezlerin altı tamamen açık yapılabilir. Ancak bu konuşmada sorun yaratabilir. FP-3 protezlerinde kemik-okluzal düzlem arası mesafe arttıkça implant sayısı artırılarak implantlar üzerine düşen yük azaltılmalıdır. 4.2. Hareketli Protezler Destek tipine göre 2 tip hareketli protez vardır: RP-4 ve RP-5. FP türü protezleri farklı kılan görünümleri iken RP türlerini farklı kılan destek şeklidir. RP-4 tipi sadece implant destekli iken RP-5 implant ve mukoza desteklidir. 25

Bu protezler genelde kroşeli olarak yapılmazlar ve overdenture tercih edilen protez tipidir. RP-4 İmplant veya dişlerle desteklenen protezlerdir. İmplantlar üzerinde bulunan bir üstyapı üzerine genelde ataşmanlarla bağlanan bir protez şeklidir. RP-4 protezleri için üst çenede 6-8, alt çenede 5-6 implant gerekir. RP-4 için implant yerleştirme kriterleri daha farklıdır. Bu tip protezlerde takım dişler, akril, üstyapı için yer lazımdır. Dolayısıyla implantların daha lingual ve apikal pozisyonda olması gerekir. Mesiodistal olarak da en iyi mekanik ve hijyen sağlayan konumda olmalıdırlar. Bazen üstyapı üzerine planlanan hassas tutucular da implant yerleşimini etkileyebilirler. Örneğin Hader Bar tutucusu 6mm aralık gerektirir. Bu mental foramenler arasında implant yerleşimini önemli ölçüde etkileyebilir. RP-5 Bu protezler hem implant hem doku desteklidir. Genellikle her çenede 2 adet tek veya birleştirilmiş, biri önde ikisi premolarlar civarında iki adetten üç,yada iki önde iki arkada olmak üzere dört implanttan ibarettir. Bu protez tipinin en önemli yararı maliyet açısındandır. Genel olarak klasik overdenture lara benzerler. Bu hastalarda implant öncesinde protez yapmak yararlı bir uygulamadır. Hastaların isteklerini anlamak, implant yerleşimine rehberlik sağlamak, implantların yerleştirilmesinden sonra iyileşme aşamasında geçici kullanım sağlamak ve bazen daimi proteze çevirmek amacıyla yapılırlar. 26

5. OKLUZYON TİPLERİ VE İDEAL OKLUZYON Protez dizaynının uzun dönemli başarısı okluzyonun uygun şekilde ayarlanmasına bağlıdır. Okluzal stabiliteyi etkileyen faktörler belirlenmeli ve protezin dizaynı aşamasında göz önüne alınmalıdır. İmplant destekli restorasyonlarda biyolojik ya da mekanik nedenlerle komplikasyonlar oluşabilir. Protez dizaynı yapılırken biyomekanik faktörler göz önüne alınarak oluşabilecek komplikasyonlar engellenebilir.(12) 5.1. Balanslı okluzyon Tam protezlerin stabilizasyonunun sağlanmasında etkili olan bu okluzyon türünün, doğal dentisyonda zararlı etkileri olduğu bildirilmiştir. Alt çenenin sentrik, protrusiv ve lateral hareketlerinde tüm dişlerde temasın olması gerektiği bilateral balanslı okluzyonda; tüberkül-kenar sırtı ve iki dişe bir diş ilişki söz konusudur. Sentrik okluzyon nokta şeklindedir. 5.2. Grup fonksiyonlu okluzyon Doğal dişli bireylerde sıklıkla gözlenen okluzyon tipidir, genellikle 30 yaş üzerindeki bireylerde görülür. Lateral hareketler sırasında gelen kuvvetleri çalışan taraf dişleri paylaşırken denge tarafında hiç temas yoktur. Protruziv harekette posterior disklüzyonun sağlanması istenir. Sentrik okluzyon long sentrik şeklindedir. 27

5.3. Kanin korumalı okluzyon Doğal dentisyonda 17-26 yaş arasındaki bireylerde görülür. Sentrik okluzyon nokta şeklindedir. Bir maksimal interkuspitasyonda anterior dişler arasında 25_' luk bir disklüzyon mevcutken (ki bu disklüzyon temaslardan dolayı oluşacak oblik kuvvetlerden anterior dişleri korur), posterior dişler bir dişe bir diş ve tüberkül fossa ilişkisi içindedir. Protruziv harekette posterior dişler disklüzyondadır, insizörler alt çeneye rehberlik eder. Lateral hareketlerde ise üst kaninin lingual yüzeyi, alt kaninin distal eğimi ve birinci premoların bukkal tüberkülünün mezyal eğimi boyunca rehberlik sağlar.(10) 5.4. Lingualize okluzyon Lingualize okluzyon, diş arkı stabilizasyonunun geliştirilmesi için yaygın alveolar rezorbsiyonu olan ya da tamamen kret kaybı oluşmuş hastalara yapılan bir hazırlık tekniğidir. Bu teknik aynı zamanda implant destekli overdenture protezlerde lateral kuvvetleri elimine ederek abutmentların yuvalarındaki hareketliliğini azaltmak amacıyla da kullanılır. Bu okluzyonda üst posterior dişlerin lingual tüberkülleri alt posterior dişlerin merkez fossaları ile temas halindeyken bukkal tüberküllerde temas yoktur. Amaç, çiğneme sırasındaki lateral sürükleme kuvvetleri ve lateral streslerin okluzyondan elimine edilmesidir.(11) 5.5. İdeal okluzyon İdeal okluzyon; stomatognatik sistemle uyum içinde olan, etkin çiğnemeyi sağlayan, fizyolojik fonksiyonlarda anormallikler oluşturmadan iyi 28

bir estetik sağlayan okluzyon olarak tanımlanabilir. Hobo ve Guichet ideal okluzyonun; kondillerin sentrik ilişkideki konumunda, maksimal interkuspitasyonda meydana geldiğini bildirmişlerdir. Günümüzde kabul edilen okluzyon tipleri; bilateral balanslı okluzyon, grup fonksiyonu okluzyonu (unilateral balanslı okluzyon) ve kanin koruyuculu okluzyondur.(10) 6. İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON PRENSİPLERİ Okluzal faktörler krestal kemik kaybını arttırıcı olabilir, bunlara son derece dikkat edilmelidir. Periodonsiyum sayesinde dişlerin implanta göre şok absorbe edebilme kapasiteleri çok daha yüksektir. Doğal dişler viskoelastik doku aralığı sayesinde kemiğe daha az kuvvet iletirler. Aşırı kuvvetler altında (okluzal travma) bir diş mobil hale delebilir, kuvvet ortadan kalktığında da tekrar eski haline, yani stabil duruma dönebilir. Aynı olay implant için tam olarak geçerli değildir. İmplantlar da aşırı yükler altında mobil hale gelebilirler, ama yük ortadan kalktığında hiçbir zaman tekrar stabil hale dönemezler. Bu nedenle implantları aşırı yüklere karşı korumamız gerektiği gerçeğini her zaman aklımızda tutmamız gerekir. Esneklik farkları ne kadar büyük olursa, iki yüzey arasında gerilim o derece büyük olur. Bunun dışında doğal diş ve implantlar tarafından taşınan restorasyonların karışık olarak bulunduğu bir okluzyonda unutulmaması gereken bir husus da, dişlerin yük altında apikal yönde 28 µm, lateral yönde 56-108 µm hareket edebildiği gerçeğidir. İmplantlarda ise bu hareket çok daha düşük düzeyde olur. Ayrıca dişler yük karşısında gömüldükten sonra, 29

birkaç saat eski haline dönmeyebilir, dolayısıyla komşu implant bu süre içinde okluzal yüklerden daha fazla etkilenir. Hatta bu gömülme uzun vadede implanta komşu dişlerin intrüzyonuna neden olabilir ve bu nedenle eğer implant ve diş tarafından taşınan bi sabit köprü planlanıyorsa, rijit bir şekilde bağlanması tavsiye edilmektedir, çünkü kuvvet kırıcı kullanıldığı takdirde dayanak dişin intrüzyonu engellenemez. Günümüzde, yapılmış araştırmaların da gösterdiği gibi, implant ile dişlerin, köprü dayanakları olarak, rahatlıkla birbirine bağlanabildiği bilinmektedir. Ayrıca, köprü ayağı olan implant üzerine yerleştirilen restorasyonların simante veya okluzal vidalı olması arasında da fazla fark olmadığı bulunmuştur. Burada dikkat edilmesi gereken en önemli husus, seçilen dayanak dişin mümkün olduğunca rijit olmasına dikkat edilmesidir. Örneğin kanin veya molar dişler bu amaç için çok uygundurlar. Erken temaslar implantlar daha az mobil olduğu için dişlerdeki gibi tolere edilemez. Kantilever köprülerin distal uzantıları, kron boyu aşırı uzun olan olgular ve parafonksiyonu bulunan hastalarda durum daha da ciddidir. İmplantlar özellikle yatay yönden gelen okluzal kuvvetlere karşı korunmalıdır. Okluzal tabla genişliği implant çapı dikkate alınarak belirlenmelidir. Çok dar çaplı implantlar üzerine geniş okluzal tablaya sahip bir üstyapı yerleştirilmesi, olumsuz yük dağılımına sebep olur. Üst azılarda okluzal tabla palatinalden, alt azılarda ise vestibülden daraltılır. Okluzal tabla genişliğini yerleştirilmiş implantın uzunluğu ve çapı da etkiler. Çok ince ve dar implantlar daha az kuvvete dayanabilecekleri için, dar okluzal tablalı restorasyonlar burada daha uygun olacaktır. Okluzal tabla genişliğini yerleştirilmiş implantın açısı da belirler. Uygunsuz bir açıyla yerleştirilmiş bir implant üzerine 30

bitirilecek restorasyon, örneğin açılı abutment kullanılması zorunlu olan durumlarda, okluzal tabla dar olmalıdır. Sonlu elemanlar analizi çalışmaları, yüksek stres konsantrasyonlarının implantın kemiğin içinde kalan kısmının en koronalinde yoğunlaştığını göstermiştir.(19) Lokal stres, kemiğin yorulma dayanıklılığın aşacak düzeyde olduğunda, krestal kemik kaybı olur. Marjinal kemik kaybının en yüksek oranda implantın fonksiyona girmesinden itibaren bir yıl içinde gerçekleştiği genel olarak kabul görmüştür. İlk yıl oluşan en büyük kemik kaybından sonra, ileriki yıllarda kemik kaybının ciddi bir azalma göstermesi, stresi karşılayan kemiğin rezorbe olması ve lokal stresin ortadan kalkması ile açıklanmıştır. Çok düşük seviyede streslerin de kemik kaybıyla sonuçlanabileceği bulunmuştur.(20) İnterforaminal bölgede 2 adet implant ın alt çene overdenture protezleri taşımak için yeterliliği çok merkezli çalışmalarda gösterilmiştir. Cordioli ve arkadaşları tek implantın dahi uzun sürede başarıyla bu görevi yerine getireceğini ileri sürmüşlerdir.(21) Matematik modelleme ile dişsiz ve üzeri mukoza ile kaplı bir alt çene, kaninler bölgesinde 2 adet implant ve yukarıda tarif edilen 2 farklı hassas tutucu sistemli overdenture protez oluşturulmuştur. Modellerde kullanılan tüm malzeme (titanyum, rezin, kortikal ve spongioz kemik, mukoza, altın alaşımı) izotropik, homojen ve lineer olarak elastik kabul edilmiştir; elastik özellikler literatürde bahsedilen değerlere göre oluşturulmuştur.(23) Mukoza-implant destekli alt çene overdenture protezin tek taraflı 1. molar bölgesinde 35 N luk bir dikey kuvvet geldiği fark edilerek, reaksiyon 31

olarak dişsiz distal krette ve implant çevresi kemiklerde oluşan kuvvetler analiz edilmiştir. Analiz sonuçları göstermiştir ki ; ball attachment, kuvvetleri dağıtmak açısından daha uygun bir seçenek olarak öne çıkmaktadır. Ayrıca ortaya çıkmıştır ki, implantlar birbirine yaklaştıkça, unilateral kuvvetler, protezi daha kolay devirmektedir. İn vivo çalışmalar da bu sonuçları doğrulamıştır. Tokuhisa ve ark.(25) yaptıkları in vitro karşılaştırmalı çalışmada tutuculuk ve implantlara gelen yükler bakımından ball attachment tipi tutucuların, bar veya mıknatıs tipi tutuculara göre daha optimal olduğunu bulmuşlardır. Menicucci ve ark.(22) in vitro ve in vivo çalışmalar ile benzer bulgular ortaya koymuşlardır. Ayrıca unutulmamalıdır ki, alt çene açıp kapama sırasında orta hattan deformasyona uğramaktadır. Ball attachment seçeneğinde iki implant birbirinden bağımsız olduğu için, distorsiyona engel olmaz. Bar tipi tutucu ise implantları rijit olarak birbirine bağladığı için doğal distorsiyona engel olur, kuvvet ise kemik yerine bar boyunca yayılır.(13) Genel olarak; okluzyon anlayışı klasik ve implant tamiri diş hekimliğinde anlaşılması çok zor bir hedeftir. Bütün hastalara uygulanabilecek tek bir kapanış konsepti yoktur. Hastanın özel durumu klinisyen tarafından değerlendirilmek zorundadır. Göz önünde bulundurulması gereken faktörler şunlardır; yük, çapraz kapanış, parafonksiyonel alışkanlıklar, mevcut kapanış planı, kapanış düzlemi, kemerler arası mesafe ve dental geçmiş. Tüm bu anlatılanların bağlamında, kapanış tartışmasını dört kategoride inceleyebiliriz; tek diş restorasyonu, kısmen dişsiz restorasyon, tamamen dişsiz restorasyon ve tamamen ve kısmi dişsiz restorasyon karışımı. Ancak bunlar yalnızca rehberlik etmeyi amaçlarlar ve klinisyenlerin, her hastanın spesifik tamir gereksinimine sahip olduğunu unutmamaları gerekir.(14) 32

6.1. Tek diş eksikliğinde uygulanan implant destekli protezlerde okluzyon Tek diş restorasyonlarda implanta gelen okluzal yükü minimalize edip, komşu doğal dişlerde yük dağılımı sağlamak önerilmektedir. Anterior ve lateral rehberlik doğal diş üzerinde sağlanmalıdır. Tek diş restorasyonu üzerine gelen çalışan ve dengeleyen taraf temasları engellenmelidir. Posterior köprü restorasyonlarında olduğu gibi tüberkül eğimlerini azaltmak, merkeze yönlendirilmiş 1-1.5 mm düz yüzeye sahip kontak alanları, daraltılmış okluzal tabla uygulanabilir.(12) Posterior bölgede hazırlanan tek diş implantlarda başarı oranı anterior bölgeye yerleştirilen implantlara göre nispeten daha düşüktür. Bu bölgede implantın yerleştirileceği kemik yüksekliği azdır ve mandibular kanal nedeniyle alt çeneye bikortikal implant yerleştirilememektedir. Okluzal kuvvetler bu bölgede daha fazladır. Ofset temasların eliminasyonu için yerleştirilebilecek en geniş implant tercih edilmelidir. Okluzal kuvvetlerin etkisiyle vida kırılması, implant kırılması ve vidanın gevşemesi şeklinde komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonları ortadan kaldırmak, hiç değilse hasarlarını azaltmak için tek diş restorasyonlarında üç nokta teması (tripodal sentrik okluzal temaslar) sağlanmalı, okluzal tabla estetiği de sağlayacak şekilde daraltılmalı ve kuvvetleri implantın uzun eksenine yönlendirecek şekilde biçimlendirilmelidir. Bu restorasyonlarda tüberkül yüksekliği eğimi az olan diş formu modele edilerek, lateral ve protruziv hareketlerde tam koruma sağlanmalıdır. 33

şekil 6-1; tripod (üçlü) temas(10) Lopez ve Torroba'ya göre(24); posterior bölgedeki tek implantlar premolarlar ile sınırlı kalmalıdır, molar dişler için ise önerilen çözüm mezyal ve distal köklerin yerine iki implant yerleştirilerek restorasyona yeterli desteğin sağlanmasıdır. Tek diş restorasyonlarda hastanın mevcut okluzyonu kullanılacaktır. Ancak kanin bölgesine yerleştirilen tek implant, ağızdaki dişlerin disklüzyonunu sağlarken büyük yük altında kalacaktır. Gelen okluzal kuvvetleri anterior ve posterior dişlere dağıtmak için bu hastalarda grup fonksiyonu okluzyonu tercih edilmelidir. Yapılan restorasyonlarda okluzyon, simantasyon öncesi ve sonrası 40 µm kalınlığında artikülasyon kağıdı ile tekrar kontrol edilmelidir. İki taraflı ve eş zamanlı okluzal temaslar sağlanmalı, erken temas noktaları elimine edilmelidir.(10) İmplantların geometrisi, sayısı, uzunluğu, çapı ve açısı, ark içerisinde implantın yeri, protezin tipi ve geometrisi, protez materyali, üst yapı uyumu, 34

proteze gelen yüklerin yönü ve şiddeti, karşıt arkın durumu, mandibulanın deformasyonu, kemik yoğunluğu, hastanın yaşı ve cinsiyeti, yiyeceklerin sertliği gibi pek çok faktör implantlarda yük dağılımını etkilemektedir. Kısacası implant-üstü protezler için ideal okluzyon tipini tek bir kural ile belirlemek yanıltıcı olacaktır. Bu sebeple her olgu kendi içerisinde değerlendirilerek, karşı çenenin dentisyonu, protez malzemesi, kullanılan implant sayısı ve lokalizasyonu dikkate alınarak uygun okluzyon tipi saptanmalıdır.(12) 6.2. Tüm implant destekli sabit protezlerde okluzyon Misch; maksillada mukoza destekli konvansiyonel protez planlanan hastalarda mandibulaya mukoza-implant destekli protez, mediale pozisyone lingualize okluzyon ve bilateral balans planlanmasını önermektedir. Doğal dentisyon ya da sabit protetik restorasyon karşısındaki arkın tamamen implant destekli restorasyonlar ile restore edilmesini ve karşılıklı koruyuculu okluzyonu önermektedir. Lopez ve Torroba, doğal dentisyon karşısındaki sabit veya hareketli restorasyonlar için anterior rehberlik ve diş-dişe bir ilişki ve cusp-fossa posterior okluzyonunun bulunduğu kanin koruyuculu okluzyonu önermektedir. Şu nedenlerden dolayı kanin koruyuculu okluzyonu tavsiye etmektedirler: 1- Oluşturulması kolaydır. 2- Eğer mukoza tarafından destekleniyorsa ve mümkün olduğunca düz bir disklüzyon elde edebiliyorsak implantlardaki gerilim minimal oluşacaktır. 35

3- Eğer bilateral balanslı okluzyon oluşturulursa, lateral hareketlerde birçok temas yüzeyi oluşacaktır, bu nedenle artan kas kontraksiyon kuvveti ve kemik retansiyon ihtimali sırasıyla mukoza destekli segmenti destabilize edecektir. Bir overdenture olgusunda eğer periyodik olarak kaide yenilemesi yapılmazsa bu stomatognatik sistemin ve implantların aşırı yüklenmesine dönüşebilecektir. Kanin koruyuculu okluzyonun uyumlanması basitçe lateral hareketler sırasındaki bütün posterior temasların eliminasyonu ile kolaydır. Bununla birlikte bilateral balanslı okluzyon olgusunda fizyolojik temasları gerçek interferenslerden ayırt etmek zor olabilir. Hobo ve Takayama; implant destekli protezlerde okluzyonun düzenlenmesi hakkındaki görüşlerini aşağıdaki gibi özetlemişlerdir: 1-Posterior bölgeye yerleştirilen implantlar için anterior rehberlik, 2-Anterior bölgeye yerleştirilen implantlar için grup fonksiyonu okluzyonu, 3-Dişsiz olgular için bilateral balanslı artikülasyon oluşturulmalıdır. Grup fonksiyonu; kanin kaybından dolayı kanin koruyuculu okluzyon mevcut değilse endikedir.(10) Overdenture larda normal krete sahip bir hastada bilateral balanslı lingualize okluzyon önerilmektedir. Aşırı rezorbe kretlerde ise monoplane okluzyon kullanılmalıdır. Overdenture ın stabilitesi açısından bilateral balanslı okluzyonun avantajlı olduğu yönünde görüş birliği olmasına rağmen, 36

bunu diğer okluzyonlarla karşılaştıran çok fazla klinik çalışma bulunmamaktadır. Şekil 6-5; Üst çeneye uygulanan sabit restorasyon ve alt çenede implant destekli hareketli protez.(12) 6.3. Bölümlü dişsizlik durumunda uygulanan implant destekli protezlerde okluzyon vardır: Sınıf I ya da II parsiyel dişsiz (serbest sonlu) olgularda iki tür yaklaşım 1- Doğal dentisyondan ayrı olarak dişsiz bölgeye yapılan implantimplant destekli, vidalanabilir veya simante edilebilir sabit protezler.(10) Merkezi temaslar posterior sabit kısmi proteze casual interküspitasyondaki doğal dişerden daha hafif fakat maksimum interküspitasyondaki doğal dişere eşit şekilde yerleştirilmelidir. Bazı klinisyenler periodontal ligament eksikliğini gidermek amacıyla ligament restorasyonundaki temasın ölçüsünü azaltırlar. Bu, protezin teslim edileceği seansta hasta dişlerini nazikçe bir araya getirirken kapanış ayarlanarak gerçekleştirilebilir. Bu, hastaya interokluzal kayıt materyalini maksimum 37

kapanış gücünde ısırttırılarak kapanış ayarlandıktan sonra meydana gelir. Daha sonra klinisyen okluzyon temaslarının ölçüsünü azaltır. Restorasyon tamamen kapanıştan ayarlanmamalıdır aksi takdirde okluzyon kontrolü kaybolabilir. İmplant tamiri okluzyondan yapıldığında olası sonuç karşıt kapanışta yer değiştirme ve kapanışın kararlılığında kayıptır. Aynı zamanda ekstrüziv hareketlerde de etkileşmeler meydana gelebilir. Yan hareketlerde ve protrüziv hareketlerde ideal olan, implant ile desteklenmiş sabit bölümlü protez arasında hiç temas olmamasıdır. Bu, kanin koruyuculu okluzyonda mümkündür.(14) 2- Distalde bir implant ile dişsiz bölgeye komşu doğal diş/dişler kullanılarak yapılan diş-implant destekli sabit protezler. Anterior dişlerin varlığında kanin koruculu okluzyon kullanılmalıdır. Alt çenenin yan ve ileri hareketlerinde posterior dişler kanin rehberliğinde birbirinden ayrılarak temaslarını kaybeder. Kanin dişler kaybedilmiş/periodontal hasarlı ise ya da küçük azılar mevcut ise grup fonksiyonu tercih edilir. Bu sayede gelen kuvvetler implant üzerinde yoğunlaşmadan dişler ve implantlar arasında dağıtılmış olur. Sınıf III ve IV kısmi dişsizlik olgularında kanini içeren sabit implant destekli protez uygulamalarında grup fonksiyonu veya kanin koruyuculu okluzyon tipi kullanılmalıdır. Sınıf IV anterior restorasyonlarda aşağıdaki faktörler göz önünde bulundurulmalıdır: 1- Sabit restorasyonlar yapılacaksa dişler arasında temas olmamalı, 38

2- Anteriorda hareketli restorasyon taşıyan hastalarda anterior yapay dişlerde temas olmamalı ya da pasif olmalıdır, okluzal temas protrüziv veya lateral hareketlerde olmalı, 3- Eğer düz (monoplane) okluzyon seçildiyse, fonksiyon sırasında anterior diş temasları tercih edilmeli, 4- Anterior köprülerdeki distal devrilme momenti implantın anteroposterior uzunluğunu geçmemelidir. Ericson ve arkadaşları(28), El Charkawey ve arkadaşları(29), doğal dişler ve implantlar arasında non-rijit bağlantı kullanımını önermişlerdir. Ayrıca bazı implant sistemleri implant ile üst yapı arasında rezilient elemanlar kullanılarak periodontal membranı taklit etmeye çalışmışlardır. IMZ sistemindeki intramobil element gibi basıncın bir kısmını absorbe edebilen implantlar örnek verilebilir. Gunne ve arkadaşları ise diş-implant destekli protezlerin başarı oranına negatif etkileri olmadığını, güvenilir bir tedavi alternatifi olarak önerilebileceğini bildirilmişlerdir. Periodontal ligamentin elastisitesi ve adaptasyon kapasitesine sahip olan dişler ile kemik içerisinde 10-50 µm hareket edebilen implantların bağlandığı kompozit restorasyonlarda kuvvetin eşit dağıtılmasını sağlamak güç ve önemli bir unsurdur. Okluzyon dentisyondaki küçük değişiklikler nedeniyle stabil olmadığından diş-implant destekli protetik restorasyonlarda okluzyonun düzenlenmesi çok daha güç olacaktır.(10) 39