Biyoprostetik Aort Kapak Replasmanı Stentli Perikardiyal ve Domuz Kapağı Dr.Mustafa SAÇAR Öğrenme Hedefleri vavr de kullanılan stentli biyoprotezler vavr endikasyonları vklinik sonuçlar ışığında Kapak seçimi 1
Aort Darlığı v Dejeneratif v Konjenital v Romatizmal v Sistemik Hastalıklar Paget Hastalığı İleri evre renal yetmezlik v Normal aort kapak alanı 3.0-4.0 cm2 >1.5 cm2: hafif aort darlığı (ort. 25 mmhg, <3.0 m/s) 1.0-1.5 cm2: orta dereceli aort darlığı (ort. 25-40 mmhg, 3.0 4.0 m/s) <1.0: ciddi aort darlığı (ort. >40 mmhg, >4.0 m/s) Aort darlığı v İntrakaviter basınç artışı v Duvar stresinde artış v Sarkomerlerde paralel replikasyon v Konsantrik hipertrofi v Kompliansta azalma v LV End-diyastolik basınç artışı v Atriyal kontraksiyon* v Semptomatik evre 2
AD - Septomatik Hastalar v Progresif LV çıkış darlığı + LVH Semptomlar (Kapak alanı 0.6-0.8 cm2 Semptomatik hastalara ani ölüm riski %10 /yıl Anjina - 4yıl Senkop - 3 yıl KKY - 2 yıl Zamanında müdahele! v Mortalite Ventriküler aritmi KKY AD - Asemptomatik Hastalar v Uygun zamanlama! Uzun süreli asemptomatik dönem LV Konsantrik hipertrofisi LV adaptasyonu v Asx hastalar Ani ölüm riski %0.4/yıl Semptomatik döneme hızlı geçiş Tanı 1 yıl sonra: %7 mortalite veya cerrahi Tanı 5 yıl sonra: %38 mortalite veya cerrahi Yıllık Kapak alanında azalma: 0.12cm2 Gradientte artış: 0-15 mmhg v Kimler operasyon açısından aday? Eko takiplerinde jet akımdaki artış >45m/s /yıl 3
Düşük gradientli, ciddi AD vafterload mismatch Düşük gradient (<30mmHg) Düşük EF (<%20) veko Dinlenme veya inotropik destekli vaort darlığı + düşük EF Cerrahi fayda? Düşük gradientli, ciddi AD Pereira JJ, Lauer MS, Bashir M, et al: Survival after aortic valve replacement for severe aortic stenosis with low transvalvular gradients and severe left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1356. 4
AD Medikal tedavi vaort darlığının progresyonu üzerine etkisi?? Lipid düşürücü tedavi?** AD Cerrahi tedavi Endikasyonları v1998 AHA / ACC Kanıta dayalı tıp -AVR endikasyonları kılavuzu Güncelleme: 2006 5
AD - Cerrahi Endikasyonlar Aort Yetmezliği Akut Kronik 6
Akut Aort Yetmezliği vetyoloji Akut aort diseksiyonu İnfektif endokardit Travma Aktif konnektif doku hastalığı Aortitler (dvhücreli, sifiliz) Marfan send., Ehler Dnlos send. İyatrojeik (balon valvotomi) Akut Aort Yetmezliği vregürjitan volum artışı vlv hacim artışı vlv basınç artışı vkompanzasyon vstrok volumde azalma vtaşikardi vla basınç artışı vpumoner ödem & kardiyojenik şok 7
Kronik Aort Yetmezliği v Etyoloji Konjenital Kalsifik kapak dejenerasyonu Romatizmal Endokardit Yaşlılığa bağlı dejeneratifaort dilatasyonu Marfan send., Ehler Danos send. Miksomatöz proliferasyon Osteogenezis imperfekta, Ankilozan spondilit Behçet send., Reiter send. HT, İdiyopatik aortkökgenilemesi Kronik Aort Yetmezliği v LV Volüm yüklenmesi v LV hacim artışı Eksantrik hipertrofi Sarkomer replikasyonu Myozitlerde uzama Dilatasyon + hipertrofi Duvar kalınlığı / LV çapı EF% Fraksiyonel kısalma LV kitlesinde artış Başlangıçta normaldir v LVEDP artışı v LV sistolik disfonksiyon v KKY v Diüretik tedavi? 8
Kr. AY - Semptomatik Hastalar vtanı?? Semptomatik evre vventriküler dekompanzasyon Anjina, dispne vsemptomatik evreden önce cerrahi vsemptomatik hastalar Cerrahi uygulanmazsa Mortalite oranı: %10 /yıl Kr. AY - Asemptomatik Hastalar vasx hastalar Semptomatik ve/veya LVD Asx ve LVD Ani ölüm <%4 /yıl <%0.2 /yıl <%6 /yıl Asemptomatik vyaş vlvedç vlvedç büyüme hızı vdinlenme EF% Semptomlar LVD Ölüm 9
AY - Cerrahi Tedavi Endikasyonları vasx hastalarda Myokardiyal fonksiyon değişimi İrreversibl faz LVH + interstitial fibrozis Uzun dönem prognoz AY - Cerrahi Tedavi Endikasyonları 10
Kapak hastalarında Koroner anjiografi 11
Stentli biyolojik kapaklar vdomuz aort kapağı vsığır perikardı vgluteraldehit Kollajen lifleriyle çapraz bağlar oluşturur Doku antijenitesini önler İn vivo enzimatik degradasyonu önler Hücre canlılığını yitirmesine neden olur Ekstrasellüler matriks dokularının remodelingini önler 12
Stentli biyolojik kapaklar vgluteraldehit fiksasyonu Perikardiyal kapaklar Yüksek basınçta (60-80 mmhg) Düşük basınçta (0.1 2 mmhg) 0 basınç altında Domuz kapaklar 0 basınç altında Yüksek basınç altında doku özelliğini yitirmekte ve erken dönemde kalsifikasyona neden olmakta Kalsifikasyonu önlemek için Na-Dodecyl sülfat Polysorbate-80 Triton X-100. Stentli biyolojik kapaklar 13
Stentli biyolojik kapaklar v1. kuşak protezler Yüksek basınç altında fiksasyon Anüler pozisyonda implantasyon Medtronic Hancock sandart Medtronic Hancock modified orifice Carpentier Edwards standart Stentli biyolojik kapaklar v2. Kuşak protezler Düşük veya 0 basınç altında fiksasyon Bazıları supra-anüler pozisyonda Daha büyük kapaklar takılabilmekte Medtronic-Hancock II Carpentier Edwards supraannular Carpentier Edwards Perimount Pericarbon Perikard kapaklar 14
Stentli biyolojik kapaklar v3. kuşak protezler Düşük veya 0 basınç altında fiksasyon Anti-mineralizasyon işlemi Oldukça ince stentler Düşük profil Supraanuler yerleşim Medtronic Mosaic porcine valve 40 mmhg (fizyolojik basınç) Antikalsifikasyon Alfa-amino-oleik asit: serbest aldehit gruplarını bağlar. Stentli biyolojik kapaklar St.JudeMedical Epic valve Domuz kapak Çok düşük stent Düşükbasınçla fiksasyon Antikalsifikasyon Stentindış kenarları perikardile kaplanmış 15
Stentli biyolojik kapaklar Carpentier Edwards Magna PerimountPerikardiyal kapakların modifikasyonu Dar bir dikiş halkası Supraannular yerleşim Düşük basınç altında fiksasyon Anti-kalsifikasyon Stentli biyolojik kapaklar Mirtoflow Perikardiyal kapak (Carbomedics, Austin, TX) Anti kalsifikasyon uygulanmıyor Perikard stent etrafında Daha geniş açıklık 16
Transkateter Stentli biyolojik kapaklar vopere edilemeyecek riskli hastalar v3 ayrı teknikle yerleştirilmektedir Transseptal transmitral Retrograd aortik Transapikal???? Operatif Mortalite vavr: %1-8 vsts: 86580 hasta %4.3 izole AVR %8.0 %9.7 AVR + CABG AVR + Asc Ao anevrizma tamiri 17
Stentli biyolojik kapaklar 18
Uzun dönem sağkalım v Benzer yaş gruplarında 10 yıllık sağ kalım eşit 15yıllık sağ kalım mekanik kapak lehine 15 yıl sonra dejeneratif bozulmalar Cerrahi esnasındaki hasta yaşı 19
Proteze bağlı Mortalite vkapak yapısının bozulması vkapak disfonksiyonu vkapak trombozu vembolizasyon vkanama vendokardit völümler arasında proteze bağlı olan Mekanik kapak: %37 Biyolojik kapak: %41 20