Lösemi: Tanı ve ayırıcı tanı Prof. Dr. Lebriz Yüksel Soycan
Lösemi tanımı ve epidemiyolojisi Lösemiler, kemik iliğindeki hematopoietik öncül hücrelerin neoplastik değişimi sonucu ortaya çıkan klonal hastalıklardır Çocukluk çağında lösemiler kanserlerin %30-35 ini oluşturur (ülkemizde % 31.3) Sıklık batı ülkelerinde 15 yaş altındaki çocuklarda yaklaşık 100.000 de 3-4 tür ALL %80-85, en sık görüldüğü dönem 2-5 yaştır
Lösemilerin dağılımı Akut lösemiler %97 ALL %75 AML (ANLL) %20 Akut indifferansiye lösemi <%0,5 Mikst fenotipik akut lösemi %2 Kronik lösemiler %3 Ph kromozomu pozitif KML Juvenil miyelomonositik lösemi (JMML)
Klinik bulgular Klinik bulgular kemik iliğinin ve ekstramedüller organların infiltrasyonuna bağlıdır Blast infiltrasyonu sonucu ortaya çıkan kemik iliği yetersizliği, anemi, kanama ve enfeksiyonlara neden olur Organ infiltrasyonları ise boyut artışı ve fonksiyon bozukluğu ile kendini gösterir
Tanıda semptomlar Üçte iki olguda süresi 4 haftadan kısa En sık ateş %60 Halsizlik, yorgunluk %50 Solukluk %40 Kanama %48 Kemik ve eklem ağrıları, basamama %23 İştahsızlık, karın ağrısı, baş ağrısı, kusma
Organ bulguları StJude, 2209 ALL olgusu Hepatomegali %71 Splenomegali %61 Lenfadenopati %50 Mediastinal kitle %10 SSS tutulumu %5 BFM,1600 ALL olgusu Hepatomegali %80 Splenomegali %70 Lenfadenopati %60 Mediastinal kitle %10 SSS tutulumu %5
Diğer organ bulguları Ürogenital: testiste ağrısız büyüme, priapizm, over ve böbrek tutulumu Gastrointestinal: Mikulicz sendromu, tiflit Cilt: subkutan nodüller Kardiak Akciğer Göz
Laboratuar bulguları Lökosit sayısı <10.000/mm3 %53 10.000-49.000/mm3 >50.000 %30 %17 Hemoglobin < 7 g/dl %43 7-11 g/dl >11 g/dl %45 %12 Trombosit sayısı <20.000/mm3 %28 20.000-99.000/mm3 >100.000 %47 %25
Pediatri pratiğinde lösemi Retrospektif bir incelemede %50 olguda tanıda hepatosplenomegali ve lenfadenomegali birlikte Ek olarak %25 olguda hepatosplenomegali Sadece %15 olguda salt lenfadenomegali Olguların %50 sinde kemik iliği yetersizliğine bağlı semptomlar %5 inde hiçbir bulgu ve belirti yok, tanı rutin incelemede rastlantısal olarak konmuş
Ayırıcı tanıya giren hastalıklar İnfeksiyöz mononükleoz, CMV gibi viral enf. Pertussis, kala-azar, lökomoid reaksiyon İmmün trombositopenik purpura Juvenil romatoid artrit Aplastik anemi, megaloblastik anemi Miyelodisplaziler, miyeloproliferatif hast. Metastatik nöroblastom ve diğer tümörler non-hodgkin lenfoma
Önerilen yaklaşım Şüpheli her olguda tam kan sayımı istenmesi Kan sayımında yaşa uyan değerlerden sapma olduğunda deneyimli bir gözün yaptığı mikroskopik inceleme Gereğine göre kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi
Tanı yöntemleri Hücre morfolojisi ve sitokimya: en az 5-6 çevresel kan ve kemik iliği yayması, doğrudan yapılmalı veya EDTA lı olmalı İmmünfenotip (akım sitometrisi), EDTA lı Klasik sitogenetik, heparinli FISH Moleküler biyoloji
Lösemi tanısı Kanda veya kemik iliğinde, bazen de ekstramedüller dokulardaki anormal infiltratın fenotip ve olgunlaşma derecesinin tespitine dayanır. İmmatür yani blastik hücrelerin varlığı ve lenfositik veya miyelositik hücre dizisine ait olarak tanımlanması ile lösemi tanısı konur. Olgunlaşma derecesinin belirlenmesi yani blast tanımının yapılabilmesi için morfolojik ve immünolojik özellikler kullanılır
Blastların özellikleri Hücre tipine göre değişebilmekle birlikte, blastların morfolojik özellikleri gevşek kromatin, az veya çok belirgin nükleol ve sınırlı miktarda sitoplazmik granüller veya diğer farklılaşma bulgularının varlığıdır. Olgunlaşma derecesi, her bir hücre dizisinde normalde tipik olarak immatür hücrelerde bulunan antijenlerin immünfenotipik incelemede gösterilmesi ile belirlenir. Bu antijenlere örnek olarak terminal deoksinükleotidil transferaz (TDT) ve CD34 gösterilebilir.
Morfolojik değerlendirme May-Grünwald-Giemsa (MGG) gibi Romanowsky boyalı çevresel kan ve kemik iliği yaymaları incelenir Sitolojik özellikler lenfoid veya miyeloid farklılaşmaya işaret edebilmekle birlikte, Auer cismi dışında hücre tipine özgü bulgu yoktur. Lenfoblastlar tipik olarak görece küçük (küçük bir lenfositin yaklaşık iki katı) hücreler olup, genellikle dar açık mavi sitoplazma içinde yuvarlak, girinti veya çentikli nüve, ince- gevşek veya hafif kabalaşmış kromatin ve belirgin olmayan nükleol ile karakterizedir. Bazı lenfoblastların sitoplazmasında vakuoller veya granüller olabilir. Bu granüller primer veya sekonder miyeloid granüllerden farklı, açık tondadır.
FAB sınıflamasına göre ALL (1976) Nüve, sitoplazma ve nükleol özelliklerine göre: ALL L1 ALL L2 ALL L3 (morfolojinin yanısıra sigm pozitifliği) Eğer ön planda kitlesel bir lezyon var ve kemik iliği ve çevresel kan tutulumu minimal ise hastalık lenfoma olarak tanımlanır. Bu durumda kemik iliğinde %25 in üzerinde blast lösemi/lenfoma ayırımı için sınır olarak kabul edilir. Normal B-hücre öncüleri yani hematogonlar daha yüksek nüve/sitoplazma oranı, daha homojen kromatin ve nükleol görülmemesi ile ayırt edilir.
ALL nin AML den ayırımı MPO, Sudan black B (SBB) ve NSE den yararlanılır. MPO az veya çok farklılaşmış miyeloblastlar, miyelomonoblastlar ve bazı monoblastlarda pozitiftir. MPO için blastlarda %3 veya üzeri pozitif reaksiyon sınır olarak kabul edilir. İndifferansiye miyeloblastlar, megakaryoblastlar ile bazı monoblastlar MPO ile lenfoblasttan ayırt edilemez. Tespit edilmemiş yaymaların bekletilmeden MPO için boyanması gerekir, zira 7-10 günde MPO kaybolur. SBB MPO ile paralellik gösterir ve aylarca reaktivitesini kaybetmez, granül membranlarındaki fosfolipidleri boyar, MPO dan daha yoğun reaksiyon verir. Granüler ALL deki lizozomal granülleri boyaması nedeni ile hafif + olabilir. NSE boyaları ile gösterilen esteraz enzimleri ise monositik öncülerin tanınması için kullanılır.
ALL ve AML nin ayırıcı tanısında morfoloji ve sitokimya Özellikler Akut Lenfoblastik Lösemi Akut myeloid Lösemi Morfolojik özellikler Nukleo/sitoplazmik oran Nükleer kromatin Nükleolus Granül Auer rod Sitoplazma Sitokimyasal reaksiyonlar MPO SB PAS ACP NSE DE(double esteraz) Yüksek İnce 1-3 belirsiz Genellikle yok, nadiren mevcut (-) Dar (-) (-) + (%75) ± (T-ALL) ± (fokal) (-) Düşük Granüler 2-4 belirgin + ± Geniş + + ± + + (monositik, difuz) +
FAB sınıflamasına göre AML (1976) Akut myeloid lösemi (minimal diferansiasyonlu) (M0) Akut myeloblastik lösemi (maturasyonsuz) (M1) Akut myeloblastik lösemi (maturasyonlu) (M2) Akut myelomonositer lösemi(m4) Akut monositik lösemi (M5) Akut eritroid lösemi (M6) Akut megakaryositik lösemi (M7)
WHO 2008 Sınıflamasına göre Akut Lösemiler Akut miyeloid lösemi ve ilgili neoplaziler Hücre dizisi belirsiz akut lösemiler Prekürsör lenfoid neoplaziler B lenfoblastik lösemi/lenfoma T lenfoblastik lösemi/lenfoma Burkitt lösemi/lenfoma
AML ve ilgili prekürsör neoplaziler-1 WHO 2008 Tekrarlayan genetik anomaliler gösteren AML AML, t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 ile AML, inv(16)(p13.1;q22) veya t(16;16)(p13.1;q22);cbfb-myh11 Akut promiyelositik lösemi, t(15;17)(q22;q12); PML-RARA ile AML, t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL ile AML, t(6;9)(p23;q34);dek-nup214 ile AML, ile inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2);rpn1-evi1 AML (megakaryoblastik), ile t(1;22)(p13;q13); RBM15-MLK1 AML, NPM1 mutasyonu ile AML, CEBPA mutasyonu ile Miyelodisplazi ile ilişkili değişiklikler gösteren AML Tedavi ile ilişkili miyeloid neoplaziler
AML ve ilgili prekürsör neoplaziler-2 WHO 2008 AML, ayrıca tanımlanmamış AML, minimal farklılaşmış AML, olgunlaşma göstermeyen AML, olgunlaşma gösteren Akut miyelomonositik lösemi Akut monoblastik ve monositik lösemi Akut eritroid lösemi Akut megakaryoblastik lösemi Akut bazofilik lösemi Akut panmiyeloz, miyelofibroz ile Miyeloid sarkom Down sendromu ile ilişkili miyeloid proliferasyonlar Geçici anormal miyelopoez Down sendromu ile ilişkili miyeloid lösemi Blastik plazmositoid dendritik hücre neoplazmı
Hücre dizisi belirsiz akut lösemiler- WHO 2008 Akut indifferansiye lösemi Mikst fenotipik akut lösemi, t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 ile birlikte Mikst fenotipik akut lösemi, t(v;11q23); MLL yeniden düzenlenmesi ile birlikte Mikst fenotipik akut lösemi, B/miyeloid, ayrıca tanımlanmamış Mikst fenotipik akut lösemi, T/miyeloid, ayrıca tanımlanmamış Doğal öldürücü (NK) hücre lenfoblastik lösemi/lenfoma
Mikst fenotipik akut lösemiler (MFAL) Birden fazla hücre dizisine ait antijenler taşıması nedeni ile tek bir hücre dizisi ile kesin bağlantısı kurulamayan lösemilerdir iki ayrı hücre dizisine ait farklı blast toplulukları (eski tanıma göre bilineage veya bilineal) tek bir blast topluluğunda farklı hücre dizilerine ait çok sayıda antijen taşıyan lösemiler (eski tanıma göre bifenotipik) İkisinin karışımı olabilir Miyeloid, T-lenfoid ve B-lenfoid komponentleri tanımlamak için kullanılacak kriterler önemli derecede değiştirilmiştir: CD13, CD33 ve CD117 MFAL tanısı için miyeoid seriye özgü kabul edilmemektedir. İmmünfenotipik özelliklerine göre birden fazla hücre dizisine özgü antijenleri taşıyan bazı miyeloid lösemiler eğer genetik veya klinik olarak tekrarlayan t(8;21), t(15;17) gibi başka bir kategoriye giriyorsa MFAL kabul edilmez. Kronik miyeloid löseminin blastik fazı da MFAL ye dahil edilmez
Mikst fenotipik akut lösemide bir hücre popülasyonunda birden fazla hücre dizisi tanımı için gereken özellikler Miyeloid dizi Miyeloperoksidaz (akım sitometrisi, immün histokimya veya sitokimya ile) veya Monositik farklılaşma (nonspesifik esteraz, CD11c, CD14, CD64 ve lizozimden en az ikisi) T hücre dizisi Sitoplazmik CD3 veya Yüzey CD3 (mikst fenotip akut lösemide nadir) B hücre dizisi (birden fazla antijen gerekir) Kuvvetli CD19 ile CD79a, sitoplazmik CD22 veya CD10 dan en az biri kuvvetli olarak veya Zayıf CD19 ile CD79a, sitoplazmik CD22 ve CD10 dan en az ikisi kuvvetli olarak
Prekürsör lenfoid neoplaziler- WHO 2008 B lenfoblastik lösemi/lenfoma, ayrıca tanımlanmamış B lenfoblastik lösemi/lenfoma, tekrarlayan genetik anomaliler ile birlikte t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 ile birlikte t(v;11q23); MLL yeniden düzenlenmesi ile birlikte t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) ile birlikte Hiperdiploidi ile birlikte Hipodiploid ile birlikte t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH ile birlikte t(1;19)(q23;p13.3); TCF3-PBX1 ile birlikte T lenfoblastik lösemi/lenfoma
Burkitt lösemi/lenfoma-who 2008 Çocuklarda ALL nin %2 sini oluşturur Olgun B-hücreli neoplaziler arasında Burkitt lenfoma ile birlikte sınıflanmaktadır Lenfoma ve lösemi, aynı blastik hücrenin kemik iliğindeki oranı için gelişigüzel saptanmış bir sınır olan %25 in altında veya üzerinde hücre varlığı ile ayırt edilmektedir Bu blastik hücre klasik olarak FAB L3 morfolojisi gösterir, Yüzey membran immünglobulini eksprese eden olgun bir B-hücresidir 8. kromozomdaki myc protoonkogeninin en sık 14., daha nadiren de 2. veya 22. kromozomlardaki immünoglobulin zincir geni bölgelerine translokasyonu söz konusudur