OMURGANIN DEJENERATİF HASTALIKLARI. Dr. Gazanfer Ekinci Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi NİSAN 2017

OMURGANIN DEJENERATİF HASTALIKLARI Dr. Gazanfer Ekinci Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi NİSAN 2017

Disk lezyonları Kemik iliği değişiklikleri Ligament patolojileri Kemik değişiklikler Dejeneratif spodilolistezis Dejeneratif spinal stenoz Spinal kord patolojisi

Omurga; Vertebralar, İntervertebral diskler ve ligamanlar Dejeneratif ve morfolojik değişiklikler Bu değişiklikler birçok açıdan birbirlerine bağlı Aynı neden; kronik aşırı yüklenme

Çoğu zaman yaşa bağlı fizyolojik dejeneratif değişiklikleri patolojik dejeneratif değişiklerden ayırmak güç Görüntülemenin dejeneratif değişikliklerin evaluasyonundaki rolü önemli

GÖRÜNTÜLEME-endikasyonları Seçilecek yönteme olguya göre karar verilmeli Bel ağrısı veya radikülopati:4-6 hafta bekleme

GÖRÜNTÜLEME-endikasyonları Travma Beklenmeyen kilo kaybı Açıklanamayan ateş İmmunosupresyon Kanser hikayesi İV ilaç kullanımı Osteoporoz Yaş > 70 Nörolojik defisit

GÖRÜNTÜLEME-Yöntemleri Direkt Grafi/myelografi MR BT/BT Myelografi Diskografi

GÖRÜNTÜLEME-Yöntemleri Direkt Grafi Avantajları Hızlı Düşük maliyet Kemik abnormaliteleri Stabilite-dinamik inceleme Dejavantajları İntervertebral disk değerlendirilemez Radyasyon Görülen abnormalitelerin çoğunun BT veya MR ile daha iyi karakterizasyonunun olması

GÖRÜNTÜLEME-Yöntemleri BT Avantajları MR dan daha hızlı Kemik korteksi daha iyi gösterir MR kontraendikasyonu Dejavantajları Radyasyon Yumuşak doku ayrımı iyi değil

GÖRÜNTÜLEME-Yöntemleri BT-Myelografi Avantajları Disk patolojisi BT ye oranla daha iyi değerlendirilir Dejavantajları İnvaziv LP ve IV kontrast kontraendikasyonları Noninvasiv MR myelografi

GÖRÜNTÜLEME-Yöntemleri MR Avantajları İV disk patolojileri için en iyi Yumuşak doku için Radyasyon yok Dejavantajları Kemik abnomaliteleri Yüksek maliyet Kontraendikasyonlar; klostrofobi, metalik cisimler..

GÖRÜNTÜLEME-Yöntemleri Konvasiyonel Myelografi Nadir yapılmakta Enstrumantasyonu olan ve diğer yöntemlerle ağrı/radikulopati nedeni belirleneyemeyen olgularda Diskografi Girişimsel işlemler için Diskojenik ağrı konfirmasyonu

İntervertebral Disk

İntervertebral Disk Görüntüleme Yöntemleri Radyografi BT MRG Myelografi Diskografi İleri Görüntüleme Yöntemleri

TERMİNOLOJİ VE SINIFLAMA American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (AAPM&R) American College of Radiology (ACR) American Society of Neuroradiology (ASNR) American Society of Spine Radiology (ASSR) Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons (AANS) and Congress of Neurological Surgeons (CNS) European Society of Neuroradiology (ESNR) North American Spine Society (NASS) Physiatric Association of Spine, Sports and Occupational Rehabilitation (PASSOR)

İntervertebral Disk Terminoloji ve Sınıflama Esas amaç: Raporlamada ortak dilin konuşulması Diğer faydaları: Radyologlar arası iletişim Hasta ve ailesi ile iletişim Adli ve sosyal kurumlar ile iletişim Araştırmalar için güvenilir veri elde edilmesi

İntervertebral Disk Terminoloji ve Sınıflama Esas amaç: Raporlamada ortak dilin konuşulması Diğer faydaları: Radyologlar arası iletişim Ortak dilin konuşulması Hasta ve ailesi ile iletişim Adli ve sosyal kurumlar ile iletişim Araştırmalar için güvenilir veri elde edilmesi

Terminoloji ve Sınıflama o Normal o Dejeneratif/travmatik lezyon Anüler yırtık Herniasyon Protrüzyon/ekstrüzyon/sekestrasyon İntravertebral o Dejenerasyon Spondilozis deformans İntervertebral osteokondrozis

NORMAL DİSK Nukleus P Anulus F End plate (son-plak) Anulusun apofiz bağlantıları

NORMAL DİSK T2 ağırlıklı inceleme Anulus fibrozis hipo Nukleus pulpozus-hiper Santralde-hipointens fibröz band Biloküler görünüm horizontal

NORMAL DİSK Yaşa bağlı görünüm Yeni Doğan Çocuk Erişkin 3. dekad

DİSK DEJENERASYONU En erken bulgu; T2 Sinyal kaybı Nedeni: desikkasyon ve fibrozis Orta yaşta başlar

ANULAR YIRTIK (FİSSÜR) 3 tip yırtık Anular liflerde ayrışma Kemikten avülsiyon Anular liflerde yırtılma 1-Çevresel 2-Radial 3-Transvers

ANULAR YIRTIK (FISSÜR) T2; Hiperintens zon

ANULAR YIRTIK (FISSÜR) T2;Hiperintens zon Kontrast; saptamatansını artırır T1 C

ANULAR YIRTIK (FISSÜR) Ağrı????

DİSK HERNİASYONU-TANIM Nukleus pulpozus Kıkırdak Apofizer kemik parçacıkkları ya da Anular doku parçacıklarının İV disk aralığı dışına lokalize deplasmanı AJNR: NOMENCLATURE AND CLASSIFICATION OF LUMBAR DISC PATHOLOGY

DİSK HERNİASYONU-TANIM Lokalize Deplasman <%50 vertebra cevresi <180 derece AJNR: NOMENCLATURE AND CLASSIFICATION OF LUMBAR DISC PATHOLOGY

DİSK TAŞMASI Diffüz Deplasman >%50 vertebra çevresi >180 derece

DİSK TAŞMASI Diffüz Deplasman >%50 vertebra çevresi >180 derece L3-4

HERNİASYON SINIFLAMASI Protrüde herni Ekstrüde herni Migrate herni Sekestre herni

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA Fokal herniasyon Geniş tabanlı herniasyon <90 derece 90-180 derece <%25 %25-50 AJNR: NOMENCLATURE AND CLASSIFICATION OF LUMBAR DISC PATHOLOGY

DİSK HERNİASYONU- SINIFLAMA <90 derece <%25 90-180 derece %25-50

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA Protrüde disk herniasyonu: Herniye diskin genişliği basal genişliğinden küçük

DİSK HERNİASYONU- SINIFLAMA Protrüde disk herniasyon: Herniye diskin genişliği basal genişliğinden küçük

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA Protrüde disk herniasyon: Herniye diskin genişliği basal genişliğinden küçük

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA Ekstrüde disk herniasyonu; Herniye diskin genişliği basal genişliğinden büyük

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA Ekstrüde disk hernisinin tipleri Sekestre disk (sekestre disk parçacığı) Migrasyon

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA Ekstrüde disk hernisinin tipleri Sekestre disk (sekestre disk parçacığı)

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA Ekstrüde disk hernisinin tipleri Sekestre disk (sekestre disk parçacığı) +C

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA Ekstrüde disk hernisinin tipleri Migrasyon

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA HERNİYE DİSKLERİN AKSİYAL LOKALİZASYONU BÖLGELER Santral Kanal Bölgesi Subartiküler/ Lateral reses Bölgesi Ekstraforaminal/ Foraminal bölge Uzak lateral Bölge

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA HERNİYE DİSKLERİN AKSİYAL LOKALİZASYONU Disk Hernisi Santral S Santral/ (paramedian) Subartiküler/ Lateral reses Foraminal Anterior Ekstraforaminal/ Uzak lateral

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA HERNİYE DİSKLERİN KRANİO-KAUDAL LOKALİZASYONU SEVİYELER Suprapediküler S Pediküler S İnfrapediküler S (suprapediküler) (pediküler) (İnfrapediküler) Disk S (diskal)

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA Disk Hernisi Santral HERNİYE DİSKLERİN AKSİYAL LOKALİZASYONU S Santral/ (paramedian)

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA HERNİYE DİSKLERİN AKSİYAL LOKALİZASYONU Subartiküler/Lateral reses

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA HERNİYE DİSKLERİN AKSİYAL LOKALİZASYONU Foraminal

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA HERNİYE DİSKLERİN AKSİYAL LOKALİZASYONU Ekstraforaminal/Uzak lateral

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA SCHMORL NODÜLÜ İntravertebral herniasyon (Schmorl Nodülü)

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA Hard disk hernisi/kronik disk hernisi; kalsifiye disk hernisi

DİSK HERNİASYONU-SINIFLAMA Pseudodisk taşması: Spondilolistezis

HERNİASYON 1 yıllık takip; Regresyon ve semptomlarda azalma; %71-90 5-10 yıllık zaman aralığında; Cerrahi uyugulanan ve uygulanmayan olgulardaki başarı oranı aynı 6-12 aylık MR takibi; Disk hernilerinin %63 ünde volüm azalması Radiology 1992; 185: pp. 35-141 Spine 1996; 21: pp. 2S-9S

Vertebra Korpusu/end plate (son plak) sinyal değişiklikleri MODIC

VERTEBRAL KEMİK İLİĞİ;MODİC SİNYAL DEGİŞİKLİKLERİ Tip 1; T1-hipo Enflamatuar evre kemik iliği T2-hiper ödemi Tip 2; T1-hiper Yağlı replasman T2-hiper Tip 3; T1-hipo Reaktif subkondral skleroz T2-hipo

VERTEBRAL KEMİK İLİĞİ;MODİC SİNYAL DEGİŞİKLİKLERİ Tip 1;

VERTEBRAL KEMİK İLİĞİ;MODİC SİNYAL DEGİŞİKLİKLERİ Tip 1; Kontrast tutulumu C

VERTEBRAL KEMİK İLİĞİ;MODİC SİNYAL DEGİŞİKLİKLERİ Tip 1 Ayırıcı tanı:enfektif spondilodiskit ES Tip 1 T2; DİSK HİPER

VERTEBRAL KEMİK İLİĞİ;MODİC SİNYAL DEGİŞİKLİKLERİ Tip 1 Ayırıcı tanı: Enfektif spondilodiskit Eroziv değişiklikler

VERTEBRAL KEMİK İLİĞİ;MODİC SİNYAL DEGİŞİKLİKLERİ Tip 1 Ayırıcı tanı: Enfektif spondilodiskit Diskte kontrast tutulumu

VERTEBRAL KEMİK İLİĞİ;MODİC SİNYAL DEGİŞİKLİKLERİ Tip 1 Ayırıcı tanı: Enfektif spondilodiskit Paraspinal yumuşak dokuda kontrast tutulumu

VERTEBRAL KEMİK İLİĞİ;MODİC SİNYAL DEGİŞİKLİKLERİ Tip 1 Ayırıcı tanı: Enfektif spondilodiskit o Klinik ve laboratuvar bulguları o Sedim o CRP

VERTEBRAL KEMİK İLİĞİ;MODİC SİNYAL DEGİŞİKLİKLERİ Tip 2;

VERTEBRAL KEMİK İLİĞİ;MODİC SİNYAL DEGİŞİKLİKLERİ Tip 3; T1 T2

VERTEBRAL KEMİK İLİĞİ;MODİC SİNYAL DEGİŞİKLİKLERİ o Lomber disk hernisi ile Modic Tip1 değişiklikliği arasında sıkı ilişki var o L5-S1 mesafesi ve Modic Tip 1 değişiklikleri bel ağrısı ve siyatalji ile direkt ilişkili o Modic değişiklikleri zamana bağlı olarak değişebilir

VERTEBRAL KEMİK İLİĞİ;MODİC SİNYAL DEGİŞİKLİKLERİ Tip 1 Ağrılı instabilite olgularında daha sık görülmekte Stabilizasyon endikasyonuna yardımcı???? Tip 1 Tip 2 semptomlarda azalma

VERTEBRAL KEMİK İLİĞİ;MODİC SİNYAL DEGİŞİKLİKLERİ Tip2 değişikliği Tip 1 e dönüyorsa dejenerasyon artıyor veya osteomyelit gelişiyor Semptom olması şart değil

KEMİK-DİSK DEJENERASYONU Spondilosis Deformans: Yaşlanma süreci Anulus fibrozus ve komşu apofizler etkilenir ön ve yan ostefitler Siyah disk Schmorl nodülü Spondilosis deformans

KEMİK-DİSK DEJENERASYONU Spondilosis Deformans: >50 yaş Kadın %60 Erkek %80 En önemli bulgu; Osteofit Başlangıçta horizontal ve triangular Sonra kanca benzeri ve vertikal Köprüleşme olabilir Spondilosis deformans

KEMİK-DİSK DEJENERASYONU Spondilosis Deformans: Direkt Grafi yeterli BT ve MR; nöral Yapı ile ilişkisi Spondilosis deformans

KEMİK-DİSK DEJENERASYONU Spondilosis Deformans:

KEMİK-DİSK DEJENERASYONU Spondilosis Deformans: Servikal Bölge; Unkovertebral eklemde osteofit Spondilosis deformans

KEMİK-DİSK DEJENERASYONU İV osteokondrosis: Patolojik süreç Nükleus pulpozus End plate (son plak) Erozyon Modic Anular yırtıklar İV disk yükseklik Kaybı İV disk içi gaz Posterior osteofit Semptomatik olması şart değil (%19 asemptomatik).

KEMİK-DİSK DEJENERASYONU İV osteokondrosis: Patolojik süreç En sık L4-5 ve L5-S1 İV disk Fibrozis Siyah-T2 Yüseklik kaybı Dejeneratif disk hastalığı

KEMİK-DİSK DEJENERASYONU İV osteokondrosis: İV disk yükseklik Kaybı İV disk içi gaz (Vakum fenomeni) Osteofit

KEMİK-DİSK DEJENERASYONU İV osteokondrosis:

Posterior Elemanlar-FASET EKLEM

Posterior Elemanlar-FASET EKLEM Disk dejenerasyonu genellikle faset eklem Osteoartritinden (dejenerasyonundan) önce oluşmaktadır. Butler ve ark., Spine 1990

Posterior Elemanlar-FASET EKLEM Kilo Lordoz Skolyoz Yaş Spinal seviye Faset eklem açısı (sagital oryantasyon)

Posterior Elemanlar-FASET EKLEM Weishaupt ve arkadaşları Skeletal Radiol 1999; 28: pp. 215-219

Posterior Elemanlar-FASET EKLEM G0 G1 G2 G3

Posterior Elemanlar-FASET EKLEM

Posterior Elemanlar-FASET EKLEM Lateral reses stenozu Foraminal stenoz İnstabilite Dejeneratif spondilolistezis Dejeneratif spinal stenoz

Posterior Elemanlar-SPINÖZ PROSES Baastrup Hastalığı Hiperlordoz İnterspinöz kontak Pseudoartikülasyon İnterspinöz bursit

Posterior Elemanlar-SPINÖZ PROSES Baastrup Hastalığı

FASET ARTROZUNA EŞLİK EDEN YUMUŞAK DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ SİNOVYAL KİSTLER Faset eklemlerle ilişkili sıvı içeren kistler Alt lomber ve alt servikal bölge Ayırıcı tanı: Sekestre disk parçacıkları organize hematom

FASET ARTROZUNA EŞLİK EDEN YUMUŞAK DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ SİNOVYAL KİSTLER

FASET ARTROZUNA EŞLİK EDEN YUMUŞAK DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ; Ligamentum Flavum Kist Hipertrofi Kalsifikasyon Varyant Dejeneratif DISH Ankilozan Spondilit Metabolik hastalık

FASET ARTROZUNA EŞLİK EDEN YUMUŞAK DOKU DEĞİŞİKLİKLERİ; Ligamentum Flavum

DEJENERATİF SPONDİLOLİSTEZİS 1- Displastik; artiküler doğumsal displazi 2- İstmik; Pars interartiküler defekt 3- Dejeneratif; Faset eklem dejenerasyonu 4- Travmatik; Nöral arkta fraktür 5- Patolojik; Kemik patoloji Metaztaz gibi.. 6- İyatrojenik; Fazla kemik rezeksiyonu

DEJENERATİF SPONDİLOLİSTEZİS: Vertebra korpusunda anteriora, posteriora veya laterale kayma vardır. Dejeneratif Spondiololistezis (pseudospondilolistezis); spondilolozis

DEJENERATİF SPONDİLOLİSTEZİS: >50 yaş En sık Kadınlarda daha sık En sık L3-4 ve L4-5;sagital oryantasyon Spinal kanalda daralma Dejeneratif faset; foramende daralma Genellikle Grade I

DEJENERATİF SPONDİLOLİSTEZİS: Posterior spondilolistezis: Faset ve disk dejenerasyonu Mobil spinal segment:servikal ve üst lomber seviye

SPONDİLOLİSTEZİS-GRADE Meyerding Grade

SPONDILOLISTEZIS: Spondilolistezis: pseudospondilolistezis

DEJENERATİF SPONDİLOLİSTEZİS: Doğru tanı ve grade; Grafi ayakta yapılmalı İnstabilite; hiperekstensiyon, hiperfleksiyon

SPONDİLOLİSTEZİS BT VE MR Faset eklemde dejeneratif değişiklikler Fasette sagital oryantasyon Disk dejenerasyonu/taşma Spinal kanal, lateral reses ve nöral foramen stenozu Kauda ekuina sinirlerine bası Nöral foramende sinir basısı Pedikülde sinyal değişikliği

DEJENERATİF SPONDİLOLİSTEZİS:

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ 1. Spinal Kanal stenozu 2. Lateral reses stenozu 3. Nöral foramen stenozu

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ SPİNAL KANAL STENOZU Tüm dejeneratif değişikliklerin stenoza neden olabilir Faset eklem hipertrofisi Ligamentum flavum hipertrofisi Disk herniasyonu/disk taşması Spondilolistezis Bulgular izole/çoğunlukla birlikte

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ SPİNAL KANAL STENOZU Stenoz için kantitatif parametreler Servikal bölge <14 mm C4-C7 arası stenoz < 11 mm semptomlar Kanalın sagital çapı/korpus sagital çapı < 0.8

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ SPİNAL KANAL STENOZU Stenoz için kantitatif parametreler Lomber Bölge Normal sagital çap > 15mm

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ SPİNAL KANAL STENOZU Stenoz için kantitatif parametreler Lomber Bölge Dural kesenin alanı Transvers çap

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ SPİNAL KANAL STENOZU Stenoz için kantitatif parametreler Lomber Bölge; AP Trans Sak Alan Sak Çap MR < 12mm 100mm2 %15 azalma BT < 10mm 15mm 75mm2 10 mm D. Grafi < 10mm BMC Musculoskelet Disord. 2011;12(175)

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ SPİNAL KANAL STENOZU Stenoz için kantitatif parametreler Konsensus yok Ölçümlerin semptomlarla korrelasyonu düşük

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ SPİNAL KANAL STENOZU Stenoz için kantitatif parametreler Lomber Stenoz için 1-Genel kabul görmüş kantitatif değer yoktur 2-Kısmi olarak kabul görmüş kalitatif kriterler var Radiology: Volume 264: Number 1 July 2012

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ SPİNAL KANAL STENOZU Lomber Stenoz için 1-Genel kabul görmüş kantitatif değer yoktur En kabul gören değer; sagital çap <10 mm 2-Kısmi olarak kabul görmüş kalitatif kriterler var Disk protrüzyonu/herniasyonu Perinöronal infranöronal yağlı planlarda silinme Hipertrofik faset eklem Kauda ekuina sinir lifleri çevresinde sıvı olmaması Ligamentum flavum hipertrofisi Radiology: Volume 264: Number 1 July 2012

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ SPİNAL KANAL STENOZU Lomber Stenoz

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ SPİNAL KANAL STENOZU Lomber Stenoz Disk protrüzyonu/herniasyonu Perinöronal infranöronal yağlı planlarda silinme Hipertrofik faset eklem Kauda ekuina sinir lifleri çevresinde sıvı olmaması Ligamentum flavum hipertrofisi

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ SPİNAL KANAL STENOZU Lomber Stenoz; Kauda Ekuina sinirlerinde redundansi

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ Lateral reses stenozu En sık nedeni; superior atiküler fasetin hipertrofisi veya osteofiti Yükseklik ölçümü Derinlik Ölçümü Açı ölçümü

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ Lateral Reses Stenozu Yükseklik Derinlik Açı BT/MR < 2 mm 3mm 30 derece (tanısal) BMC Musculoskelet Disord. 2011;12(175)

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ Lateral Reses Stenozu Yükseklik Derinlik Açı BT/MR < 2 mm 3mm 30 derece

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ Foraminal stenoz Disk patolojisi Osteofit Superior fasetin anteriorsuperiora kayması

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ Foraminal stenoz Normal yükseklik;19-21 mm Sagital çapı;7-8 mm Stenoz < 3 mm

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ Foraminal stenoz Wildermuth ve ark; Kalitatif derecelendirme Grade 0: Normal: normal yağlı planlar Grade 1; Minimal stenoz. Yağlı planlarda silinme.ancak yağlı planlar sinir kökünü çevrelememekte Grade 2; Belirgin Framinal Stenoz. Yağlı planlar sinirin bir kısmını çevrelemekte Grade 3: Ağır foraminal stenoz. Yağlı planlar oblitere

DEJENERATİF SPİNAL STENOZ Foraminal stenoz Wildermuth et al ;Kalitatif derecelendirme Grade 0 Grade 2 Grade 1 Grade 3

Spinal Kord Patolojisi Disk hernisine veya osteofite bağlı spinal kord kompresyonu Myelopati bulgusu T2: sinyal artışı

Spinal Kord Patolojisi Myelopati; T2 normal DTG

3-B T2-CISS MR ; Spinal sinir anatomisi Sinir kökü kompresyonu

Ayakta MR Pozisyon Dinamik inceleme

Axial Loading (yüklemeli) MR

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER