ORAL İMPLANTOLOJİDE PRİMER BAŞARISIZLIK

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı ORAL İMPLANTOLOJİDE PRİMER BAŞARISIZLIK BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Gençer HUNİLER Danışman Öğretim Üyesi: Doç.Dr.Ali GÜRKAN İZMİR-2013

İÇİNDEKİLER GİRİŞ... 1 1. İMPLANT NEDİR?... 2 2. İMPLANT BAŞARISINDA ETKİLİ FAKTÖRLER... 2 3. CERRAHİ TEKNİĞE BAĞLI BAŞARISIZLIKLAR... 4 3.1. CERRAHİ İŞLEMLER... 4 3.1.1. Hazırlık Aşaması:... 5 3.1.2. Birinci Cerrahi Protokol:... 5 3.1.3. İkinci Cerrahi Protokol:... 7 3.2. CERRAHİ TEKNİĞE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR VE BAŞARISIZLIKLAR... 10 3.2.1. Kanama:... 10 3.2.2.Travmatik cerrahi:... 11 3.2.3.Yetersiz primer stabilite:... 13 3.2.4. Çene fraktürü:... 16 3.2.5. Sinüs maksillarisin perforasyonu:... 17 3.2.6. Sinir hasarı:... 17 3.2.7. Komşu dişlerin zarar görmesi:... 18 3.2.8. İmplantın kemik içine gereğinden fazla gömülmesi:... 18 3.2.9. İmplantın kemik içine yeteri kadar gömülmemesi:... 18 3.2.10. İmplantın boyunun ve çapının uygun olmaması:... 18 3.2.11. İmplantın yuvaya yerleştirilirken implanta zarar verilmesi:... 19 3.2.12. Enfeksiyon:... 19 3.2.13. Yabancı cisim aspirasyonu:... 19 4. BİYOLOJİK VE ANATOMİK FAKTÖRLERDEN KAYNAKLANAN BAŞARISIZLIKLAR... 20 4.1. KEMİĞİN KALİTESİ:... 20 4.2. İMPLANTIN ANATOMİK LOKALİZASYONU:... 23 4.3. KERATİNİZE MUKOZANIN YETERSİZ OLMASI:... 24 4.4. DİYABET:... 28 4.5. OSTEOPOROZ:... 30 4.6. KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR:... 33 4.7. HEMATOLOJİK HASTALIKLAR:... 34 4.8. SİGARA KULLANIMI:... 34

4.9. BRUKSİZM:... 34 4.10. YAŞ:... 35 4.11. RADYASYON:... 35 5. KULLANILAN İMPLANTA BAĞLI BAŞARISIZLIKLAR... 36 5.1. BİYOUYUMLULUK:... 36 5.2. İMPLANT MATERYALİ:... 37 5.3. İMPLANTIN YÜZEY ÖZELLİKLERİ:... 40 5.4. İMPLANTIN TASARIMI:... 44 5.5. İMPLANTIN YÜZEY KONTAMİNASYONU:... 46 KAYNAKLAR... 47 ÖZGEÇMİŞ... 54

ÖNSÖZ Oral İmplantolojide Primer Başarısızlık konulu tezimin hazırlanmasında bana yol gösteren, yaptığım çalışmalarda bana destek veren ve yardımını hiç esirgemeyen değerli hocam Doç.Dr.Ali GÜRKAN a ve bütün zorluklara karşı beni destekleyen aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Gençer HUNİLER

GİRİŞ Kısmi ya da tam diş eksikliğinin yarattığı fonksiyonel ve estetik problemler ile bunların hastanın maksimum konforunu sağlayarak çözümü günümüzde en önemli sağlık problemleri arasında yer almaktadır. Daha önceki yıllara kadar bu sorunun çözümü yapımı sadece çok ideal koşullarda mümkün olan ve hastanın doğal dişlerinde madde kaybına sebep olan sabit protezlerle ya da hasta tarafından kabul edilebilirliği ve konforu son derece kötü olan hareketli protezlerle mümkündü. Ancak son dönemlerde kemiğe başarılı bir şekilde entegre olan, ağızda doğal dişler kadar yer kaplayan ve hasta tarafından kabul edilebilirliği hareketli protezlere göre çok daha yüksek olan dental implantların kullanımı çok popüler olmuştur. Dental implantlar tedavi amacıyla yerleştirilen doku ile uyumlu olan materyallerdir, günümüzde de kullanımı her geçen gün artmaktadır. Günümüzde implant başarısı için yapılan yeni teknolojik çalışmalarla ve araştırmalarla implantın endikasyon sahası genişlemiş olsa da implant uygulamaları öncesi ve sonrasında yetersiz değerlendirme ve teknik uygulamalar da istenmeyen sonuçlara neden olabilmektedir. Yapılan çok sayıda araştırmada, cerrahi manipülasyon, implantın şekli, implant materyalinin cinsi, yaş, cinsiyet, hastanın genel sağlık durumu, kemik morfolojisi ve metabolizması, primer stabilite, hastanın ağız hijyeni, oklüzyon gibi implant protez üst yapısının uygulanması öncesi ve sonrası pek çok faktörün implant başarısını etkilediği görülmüştür. Bu çalışmada protez üst yapının uygulanmadan önce implant başarısını etkileyebilecek faktörlerin üzerinde durulacaktır

1. İMPLANT NEDİR? İnsan vücudunda eksik olan bir parçanın yerine konması amacıyla doku içine yerleştirilen yapay aygıtlara implant denir. Organizmanın çeşitli fonksiyonlarını yerine getirmek amacıyla doku dostu materyalin canlı dokuya yerleştirilmesine de implantasyon denir. Diş hekimliğinde implantasyon dişlerin kaybı sonucu oluşan ve fonksiyonel, estetik, fonetik sorunlara yol açan diş eksikliklerinin giderilmesi için geleneksel yöntemlerin yetersiz kalmaları sonucu doğmuştur. Bu yapılar çene kemiğine yerleştirilen adeta yapay diş kökleridir ve dezavantajları ile uygulanma zorluklarına rağmen çağımızın en önemli diş hekimliği buluşlarındandır. 2. İMPLANT BAŞARISINDA ETKİLİ FAKTÖRLER Osseoentegrasyon kavramı ile birlikte dental implantlarda uzun dönem başarı kavramından söz edilmeye başlanmıştır. Uygulanan bir dental implantın başarılı olarak yorumlanabilmesi için klinik ve labaratuvar çalışmaları yapılmıştır. Albrektsson ve ark. 1986 yılında yaptıkları çalışmada başarı kriterlerini şöyle sıralamışlardır (1): Radyografide implant çevresindeki kemikte radyolüsensi olmaması, İmplantta mobilite olmaması, Yükleme sonrası her yıl 0,2mm den az kemik kaybı olması, Ağrı, enfeksiyon, parestezi, mandibuler kanal hasarı olmaması, Beş yıllık gözlemde %85 lik, on yıllık gözlemde %80 lik başarı oranının olması. Ağrı ve duyarlılık hasta ile ilişkili sübjektif kriterlerdir. Rijit fiksasyonlu implantlarda ağrı olması erken dönem komplikasyon olarak kabul edilir. Perküsyonda ya da fonksiyonda ağrı varlığı implantın sinire yakın 2

yerleştirilmesinden ya da nadiren kemikte oluşan stresten kaynaklanır. İmplantın yerleştirilmesini takiben cerrahi sonrası hemen ağrı olursa ve bu durum mandibuler kanala yakın bir noktada meydana gelirse implant 1 yiv kadar yükseltilip semptomlarda herhangi bir azalma olup olmadığı en az 3 hafta süreyle takip edilmelidir. Primer iyileşme sonrası oluşan ve anatomik olarak herhangi bir problemin görülmediği durumlarda ağrı nedeni muhtemelen kemikteki stres olacaktır. Dental implantların önemli başarı kriterlerinden biri de rijit fiksasyondur. Rijit fiksasyon, 500 gramın altında vertikal ve horizontal kuvvetlerle test edildiğinde implantın klinik mobilitesinin olmaması anlamına gelen klinik bir terimdir. Klinik olarak hareketliliğin olmaması herhangi bir mobilite olmadığı anlamına gelmez. Sağlıklı bir implant klinik mobilitesi olmadığı durumlarda 75 mikro metreden az hareket eder (1). Dental implantların başarısında krestal kemik oranı da çok önemlidir. İyileşme dönemindeki başlangıç kemik kaybından sonra ilerleyen kemik kayıpları olması durumunda önleyici tedbirler alınmalıdır. Bu dönemdeki kemik kayıplarının nedeni genellikle aşırı stres birikimidir (1). Radyografi, osseoentegrasyonun ve kemik kaybının değerlendirilmesinde en çok kullanılan yöntemdir. Ancak bazı kısıtlamaları vardır. Radyografi daha çok mezyal ve distal krestal kemik seviyesini gösterirken kemik kayıpları ise daha çok bukkal yüzeyde oluşmaktadır (1). Dental implant başarısızlıkları implant uygulandığı sırada gelişen (ptotez yapılamadan önce gelişen) primer başarısızlık ve protez uygulandıktan sonra gelişen sekonder başarısızlık olarak iki sınıfa ayrılarak incelenebilir: Sekonder Başarısızlık: İmplant yerleştirildikten ve protez uygulandıktan bir süre sonra materyaldeki olumsuz değişimler, kemik ile bağlantıdaki bozulmalar veya aşırı kuvvet gelmesi sonucunda kemik içi dental implant ile çevre dokular arasındaki ilişkinin bozulmasına bağlı başarısızlıktır. 3

Primer başarısızlık: Dental implantın protez uygulanmadan önceki başarısızlığıdır. Bu çalışmada esas olarak üzerinde durulacak konu bu başarısızlıkların nedenleri olacaktır ve bu nedenler üç başlık altında toplanarak incelenecektir: Cerrahi tekniğe bağlı başarısızlıklar, Biyolojik ve anatomik faktörlerden kaynaklanan başarısızlıklar, Kullanılan implanta bağlı başarısızlıklar. 3. CERRAHİ TEKNİĞE BAĞLI BAŞARISIZLIKLAR 3.1. CERRAHİ İŞLEMLER Sterilizasyon kurallarına uymamak ve implant alanında mikroorganizma kontaminasyonuna neden olmak implantın başarısızlık nedenlerinden biridir. İmplant cerrahisinin ilk adımı diğer bütün cerrahi işlemlerde olduğu gibi sterilizasyonu sağlamaktır. İmplantların sterilizasyonu için çeşitli yöntemler önerilmiştir. Genelde setin kendisine ait olan delikli sterilizasyon kutularında 20 dakikalık 121 O C otoklavda yeterli sterilizasyon sağlanabilmektedir. İmplant gövdeleri genelde sterilize edilerek paketlenmiştir ancak sterilize edilmemişlerse onların da aynı kutular içinde sterilize edilmeleri gerekecektir. İmplantın uygulanacağı cerrahi işlemler sırasında dikkat gerektiren noktalardan biri de implant üzerinde oluşan ve implantı korozyondan koruyan oksit tabakasının zarar görmemesidir. Titanyum implantının başka bir metal ile tutularak uygulanması osseoentegrasyon için gerekli olan oksit tabakasına zarar verecektir. Bu nedenle implantın uygulanması sırasında tutulması gerekirse titanyum aletlerle yapılmalıdır. 4

3.1.1. Hazırlık Aşaması: Ameliyat için gerekli olan ameliyathanenin hazırlanması ve steril şartların sağlanmasının ardından diğer hazırlık aşamalarına geçilir. Cerrahiye başlamadan önce premedikasyon uygulanmasında fayda vardır. Bu amaçla işlemden bir gün önce hastaya 5-10mg diazepam verilebilir. Hasta ağzının dezenfeksiyonu için %0,1 lik klorheksidin gargara ile ağız çalkalatılır. Ağız çevresinin de antiseptik solüsyonlarla temizliği yapılır. Hastanın üzeri örtülür ve uygun derin anestezi sağlanır, böylece hazırlık aşaması tamamlanmış olur. 3.1.2. Birinci Cerrahi Protokol: Günümüzde insizyon sınırlarının implantın yerleştirileceği bölgeyi rahat görmeyi sağlayacak uzunlukta olmasına dikkat edilmelidir. Ayrıca insizyon kemik teması alınarak yapılmalı ve mukoperiostal olarak kaldırılmalıdır. İnsizyon kret tepesinden keratinize dokuya doğru kaydırılarak yapılmalıdır. Bu insizyon hattı bukkal ve/veya lingualde komşu dişlerin marjinal dişetine zarar vermeden ikincil serbestleştirici insizyonla devam eder. Ardından mukoperiostal flep kaldırılır (2,3). Bundan sonraki aşama implant yuvasının hazırlanması aşamasıdır ama öncesinde kemik yüzeyi olabildiğince düz ve yassı olmalıdır. Bu durum kemikte mevcut değilse önce düzleştirme işlemi uygun frezle yapılmalıdır. İmplant yuvasının hazırlanması: İmplant yerleştirmede pozisyon hatalarını en aza indirgemek için günümüzde model üzerinde hazırlanmış cerrahi şablonların kullanımı önerilmektedir. Flep kaldırılmadan önce ve sonra cerrahi şablonlar kullanılabilir. Flep kaldırılmadan önce üzerine implantın yerleştirileceği alanda delik açılmış olan şablon ağıza yerleştirilerek mukoza işaretlenebilir. Flep kaldırıldıktan sonra da direkt kemik üzerinde şablonu kullanarak işaretleme yapmak mümkündür. Ancak bu durumda şablonu uyumlandırmak zor olabilir. Bu nedenle işaretlemenin öncesinde yapılması önerilmektedir (2,3). 5

Frez kullanılarak implant yuvasının hazırlanması sırasında uyulması gereken kesin bazı kurallar vardır. Öncelikle frezin kullanımı süresince kesinlikle irigasyon olmalıdır. Bunun en temel sebebi ısının düşürülmesi ve olası kemik nekrozunun engellenmesidir. Isının 43 O C üstünde 1 dakikadan fazla kalmasının implant çevresindeki kemikte nekroza yol açma ihtimali çok yüksek olur. Ayrıca irigasyon debrisin de uzaklaşmasını sağlayacaktır (2,3). Uygulamada kullanılan frezler eski olmamalı keskin frezler kullanılmalıdır. Frezlerin kullanımı uygun sıraya göre yapılmalıdır. Dikkatli ve hata olup olmadığı devamlı kontrol edilerek uygulama yapılmalıdır. Hata olabilecek noktalar ise implant yuvasının çapı, derinliği ve implant ya da implantların yerleri ve aralarındaki mesafedir (2,3). Uygun implant çapı ve derinliği işlemden önce implantın uygulanacağı alana ve planlama sırasında yapılan radyografik, klinik muayene sonuçlarına göre belirlenmiş olmalıdır. İşlem sırasında da milimetrik işaretli rehber pinler ile kavitenin derinliği, implantın yönü ise cerrahi şablon ve parallelik pinleri kullanılarak kontrol edilmelidir. İmplantların lokalizasyonu yine cerrahi şablonlarla belirlenmiş olmalıdır, ayrıca bu konuda uyulması gereken kurallardan da ilerde implantların anatomik lokalizasyonları bölümünde bahsedilecektir (2,3). Yiv Açılması: Günümüzde implantların büyük kısmı kemik içinde yivlerini kendileri açarlar. Yiv açma işlemi yalnız yoğun kemiklerde uygulanmalıdır. Yiv açma işlemi düşük devirde (15-20 devir/dk) ve yine serum fizyolojikle yıkama altında yapılmalıdır. Cerrah bu işlem sırasında implant yönünü bozmamalı, frezi çıkarırken dikkatli olmalıdır (2,3). İmplantın Yerleştirilmesi: Yuvanın yönüne uygun olacak şekilde yerleştirme yapılır. Dönme hızı hiçbir zaman 20-40 devir/dk yı geçmemelidir. İmplantın ilk vidası yuvaya girer girmez geri kalan kısmı herhangi bir kuvvet uygulamaya gerek kalmadan rahat bir şekilde önceden açılmış yivler boyunca ilerlemelidir. İmplant koronal sınırına kadar kemik içine gömülür. Bundan sonra raşet kullanılarak implant 6

yuvasına elle yerleştirilir. Raşet ile kuvvet dikey yönde uygulanmalıdır. Aşırı kuvvet uygulamak implantta mikroçatlaklar yaratacağından bundan kaçınılmalıdır (2,3). Kapayıcı vidanın yerleştirilmesi: Kapayıcı vida angldruvaya takılı bir frez yardımıyla implant üzerine yerleştirilir. Vidanın sıkıştırılması işlemi 15-20 devir/dk yı geçmeyecek hızda yapılmalıdır. En son sıkıştırma ise elle yapılmalıdır (2,3). Yumuşak Doku Adaptasyonu ve Dikiş Atılması: Operasyonun sonunda bölge serum fizyolojikle bolca yıkanır, flep orjinal yerine konumlandırılır ve uygun olan sütur materyali ile dikiş atılır. Bu işlemle kapatma vidasının üzerinin örtülmesi sağlanmış olur. Süturlar direkt olarak kapatma vidasının üzerine gelmemelidir. Böylece primer kapanma elde edilmiş olur. Kapatma kesinlikle çok gergin olmamalıdır. Ardından ağız ve implant bölgesi tekrar serum fizyolojik ile yıkanır. Hastaya gerekli aneljezik ve gerekli ise antibiyotik yazılır gerekli diğer tavsiyeler verilir (2,3). 3.1.3. İkinci Cerrahi Protokol: İyileşme başlığının takılması: İkinci cerrahi protokol implantların açığa çıkarılması ve fonksiyona sokulmasından ibarettir. Bu aşamaya geçmeden önce alınan radyografilerle implantın çevresindeki kemiğin durumu değerlendirilmelidir. Kret tepesinden tam kalınlıklı bir insizyon ile kapayıcı vida açığa çıkartılır. Ardından tamamen üzeri açılmış olan kapayıcı vida uygun bir tornavida ile implantın üzerinden çıkarılır. Periodontal sonda ile mukozanın kalınlığı ölçülerek uygun iyileşme başlığı seçilir. İyileşme başlığı mukozadan 2mm yüksek olmalıdır. İyileşme başlığı yivlerin yönüne uygun, vida ile implant arasında hiçbir yumuşak doku kalmayacak şekilde yerleştirilmelidir. Aksi halde postoperatif ağrı ve abse oluşumu gibi problemlerle 7

karşılaşmak olası hale gelir. Ardından flep iyileşme başlığına uygun olacak şekilde adapte edilir ve dikiş atılarak kapatılır (2,3). Osseoentegrasyon: Osseoentegrasyon, canlı kemik ile dental implant arasında yakın yüzeysel ilişki ile sonuçlanan biyolojik bir süreçtir. Branemark ve ark. 1977 yılında titanyum implantların yumuşak ve sert doku arayüzünde enflamasyon olmaksızın yapısal olarak canlı kemikle kaynaştığını göstermiş ve bu olguyu osseoentegrasyon olarak tanımlamıştır (4). Daha sonra Albrektsson ve ark. osseoentegrasyonu ışık mikroskobu düzeyinde canlı kemikle implant arasındaki direkt temas olarak tanımlamıştır (5). Histolojik tanımlamaların klinik uygulamadaki sınırlılıkları nedeniyle Zarb ve Alberktson tarafından klinik bir yaklaşım da eklenerek tanım fonksiyonel yükleme sırasında klinik olarak asemptomatik olan ve yük taşıyan bir implant ve kemik arasında rijit bir bağlantının bulunması olarak geliştirilmiştir (6). Osseoentegrasyonun sağlanmasında implant yerleştirilecek kemiğin niteliği, implant materyalinin doku uyumluluğu ve dizaynı, cerrahi teknik ve yük iletiminin yanı sıra implantın yüzey özelliklerini de önemli olduğu düşünülmektedir. Osseoentegrasyonun sağlanması implantın başarısının değerlendirilmesinde en önemli kriterlerden biridir. Osseoentegrasyonun değerlendirilmesinde çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Bunların çoğunluğu implantta mobilite olup olamamasına yöneliktir. İmplantların osseoentegrasyonunun başarısı için bazı özelliklerin sağlanmış olması gereklidir. Bunları şöyle özetlenebilir: 1. Biyolojik uyumlu materyal kullanılmış olmalıdır. 2. İmplantın şekli uygun olmalıdır (vida ya da silindrik). 3. İmplant yüzeyi uygun şekilde pürüzlendirilmiş olmalıdır. 4. İmplantın uygulandığı kemiğin kalitesi implant yerleştirmeye uygun olmalıdır. 8

5. İmplantın hazırlanan yuvaya uyumu iyi olmalı, primer stabilizasyon sağlanmış olmalıdır. 6. Atravmatik cerrahi uygulanmış olmalıdır. 7. Stressiz bir iyileşme dönemi olmalıdır (kontrollü primer yüklenme) (6). Oseeoentegrasyonun biyolojik süreci: Osseoentegrasyonun biyolojik süreci: 1. Osteolitik faz 2. Osteokonduktif faz 3. Osteoadaptif faz olmak üzere 3 aşamadan oluşur. 1. Osteolitik faz: Pürüzlü yüzeye sahip bir implant maksilla ya da mandibuladaki kansellöz kemiğe yerleştirildiğinde, implantla kemik arası kanla dolar ve pıhtı oluşur. Kemiğin çok az bir kısmı implantla temastadır, diğer kısımlar ekstrasellüler sıvı ve hücrelere komşudur. İmplantla konak arasındaki ilk etkileşim sırasında, molekül üretimini ve kollajen sentezini düzenlemek için hücresel proliferasyonu değiştirmek ve kemik metabolizmasını düzenlemek gibi farklı fonksiyonları olan çok sayıda sitokin salınır. İlk haftanın sonunda, yabancı antijenlere yanıt olarak enflamasyon hücreleri açığa çıkar. Enflamasyon fazı aktifken, 3.gün çevredeki vital dokulardan vasküler gelişim başlar, implant yerleştirildikten sonraki 3 hafta içinde vasküler ağ gelişir. Aynı zamanda hücresel farklılaşma, proliferasyon ve hücresel aktivasyon başlar. İlk hafta ossifikasyon da başlar. Başlangıç yanıtı implant yüzeyine bukkal ve lingual korteksin iç yüzeyinden ve trabeküler kemiğin endosteal yüzeyinden osteoblast migrasyonu şeklinde gözlenir. Osteolitik faz 1 ay sürer (7,8). 2. Osteokonduktif faz: İmplanta ulaşan kemik hücreleri metal yüzeyine yayılırlar. Başlangıçta bu bir olgunlaşmamış bağ doku matriksidir ve biriken kemik çok ince bir tabaka şeklinde örgü kemiktir. Fibrokartilojenöz kallusun kemiğe dönüşümü kondrial kemikleşmede olduğu gibidir. Bu dönüşüm daha fazla kemiğin 9

implant yüzeyine biriktiği 3.ayda meydana gelir. İmplant yerleştirildikten 4 ay sonra implant yüzeyi maksimum kemikle kaplanır (7,8). 3. Osteoadaptif faz: Final ya da osteoadaptif faz implant yerleştirildikten sonraki 4.ayda başlar. Osteoadaptif fazda dengeli bir remodelasyon süreci başlar ve implantlar yüklenene kadar devam eder. Bu fazda implant yüklendiğinde, implantların çevre kemiğe iletilen yüke yanıt olarak örgü kemik kalınlaşarak lameller kemiğe dönüşür (7,8). Remoodelasyon, osseoentegrasyonun son aşamasıdır. Remodelasyon hayat boyu devam eder ve implantların uzun ömürlü olması için çok önemlidir. İmplantın başarısı ve başarısının uzun süreli olması için, osseoentegrasyon ve primer stabilite büyük önem taşır. Klinik olarak, implant yerleştirildikten hemen sonra implantta mobilitenin olmaması şeklinde tanımlanan primer stabilite, osseoentegrasyonun sağlanması için gerekli olan bir durumdur (9). 3.2. CERRAHİ TEKNİĞE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR VE BAŞARISIZLIKLAR 3.2.1. Kanama: Alt çenede interforaminal bölgeye yerleştirilen implantlardan sonra aksesuar vasküler kanalların bulunmasına bağlı olarak ciddi ve hayatı tehdit eden kanamaların meydana geldiği değişik çalışmalar tarafından gösterilmiştir. İmplant cerrahisi sırasında lingual kortikal kemiğin perforasyonu sonucu arterlerin zarar görmesi ciddi anlamda kanamalar meydana getirebilir. Üst çenede ise palatinal arter ve dallarının zedelenmesi kanamalara yol açmaktadır. Operasyon öncesi alınan üç boyutlu grafiler; implant yapılacak bölgede kemik yapısının incelenmesi, vasküler yapıların alt çeneye giriş ve foramenlerden çıkış yerlerinin belirlenmesi ve lingual fossanın konumunu tespit etmek açısından son derece önemlidir. Hemorajisi olan hastalarda 10

parmakla kompresyon yapılmalı ve gerekirse submental, fasiyal ya da lingual arter bağlanmalıdır. Aspirasyon hemorajiyi arttırdığından yapılmamalıdır (10). 3.2.2.Travmatik cerrahi: Yapılan çalışmalar implant kayıplarının büyük oranda operasyondan sonraki ilk yıl içinde olduğunu göstermiştir. Bu durum başarısızlığın daha çok cerrahi safhaya bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Konu ile ilgili araştırmalar devam etse de kesin olan nokta implant tedavisinde yüksek başarı için cerrahi prosedürün doğru uygulanması çok önemlidir (11). İmplant yuvasının hazırlanması sırasında frezin kemiğe sürtünmesi sonucu kemikte ısınma meydana gelir. Kemiğin fazla ısınmasını engellemek için serum fizyolojik ile soğutma altında implant yuvası hazırlanmalıdır. Ancak soğutma yapılsa bile implant yuvasının hazırlandığı kemik çevresinde bir miktar nekroz kaçınılmazdır. Nekroze alanın genişliği hem ısıya hem de implantın uygulandığı bölgenin damarlanması gibi faktörlere bağlıdır (12). olabilir: Nekroz oluştuğunda ise kemiğin bu nekroze alana cevabı 3 farklı şekilde 1. Fibröz doku oluşumu: Özellikle aşırı travma varlığında kemikte bir miktar fibröz doku oluşumu kaçınılmaz olur. Hem kemik hem de fibröz doku oluşumu bağ dokusu ile ilgilidir. Ancak implant çevresinde fibröz doku oluşumu kemik dokusunun oluşumuna göre (kemik dokusu fibröz dokuya göre daha özelleşmiş olduğundan) daha kolaydır (13). 2. Sökestr oluşumu: Revaskülarizasyon yeterli değilse ve aşırı travmatik cerrahi uygulandıysa kemik nekroze olur ve iyileşmez (13). 11

3. Yeni kemik oluşumu: Atravmatik bir cerrahi ve yeterli revaskülarizasyon ile implant çevresindeki kemiğin tam iyileşmesi sağlanır (13). İmplantasyon gerçekleştikten sonra implant çevresinde remodelasyon istenir. Nekrotik implant korteksinin kemik onarımı bölgede yeterli sayıda hücre olmasına, bu hücrelerin yeterli oranda beslenmesine ve kemik onarımı için yeterli stimulusun bulunmasına bağlıdır (14). İmplant cerrahisi sırasında canlı kemik dokusu bir dakika süre içinde 43 O C den daha yüksek sıcaklığa maruz bırakılırsa kemik hücrelerinin denatürasyonu için kritik sıcaklığa erişilmiş olur. Yüksek ısı oluşumu kemikteki alkalen fosfataz denatürasyonuna yol açar, bu da kalsiyum sentezini engeller ve implant çevresinde yeni kemik oluşumu gerçekleşemez. Böylece implant çevresi kemik vücudun rejenere edemeyeceği ölçüde nekroze olmuş olur ki bu nekrotik kemik yerini ancak fibröz bir skar dokusu ile tamir edebilir. Bu durumda osseoentegrasyon değil, fibroossöz entegrasyon gerçekleşmiş olur (15). Farklı araştırmacılar implant yuvasının hazırlanması sırasında uygulanması gereken frez hızı ile ilgili değişik görüşler bildirmiştir. Albreksston ve ark. kemik kavitesi hazırlanırken maksimum hızın dakikada 2000 devir olması gerektiğini bildirmiştir. Buna karşın Babbush ve ark. dıştan soğutmalı frez sistemlerinde maksimum 500 devir/dk, içten soğutmalı sistemlerde 1500-1600 devir/dk ve implant yerleştirirken 0-20 devir/dk hız ile çalışılması gerektiğini bildirmişlerdir (16). Sandallı ise farklı anatomik bölgelerde farklı kalitede kemik olduğunu ve standart hızlarla çalışmanın bazı anatomik bölgelerde yeterli olmadığını dile getirmiş kemiği kesebilen en düşük hızın en uygun hız olduğunu ifade etmiştir (17). Kavite hazırlanırken direnç ile karşılaşıldığında frez ile baskı yapılarak ilerlenmeye çalışılmasının kemikte oluşan ısıyı artırdığını ve nekroze olan alanın kalınlığını da artırdığı ifade edilmektedir. Nekroze olan kemik alanını azaltmanın diğer yolları arasında implant sistemine uygun frez kullanmak, frezleri sırasıyla kullanmak, oluşan ısıyı en aza indirgemek (bol irigasyon altında çalışmak), tork ayarı olan fizyodispensır kullanmak, keskin frez kullanmak olarak sayılabilir (18). 12

Atravmatik cerrahi başarılı bir implantın en önemli aşamalarından biridir. Buraya kadar anlatılan bilgilerden yola çıkılırsa atravmatik bir cerrahi için uyulması gereken kurallar şöyle özetlenebilir: 1. Keskin frezler kullanılmalıdır. 2. İmplant yuvası bol irigasyon altında frezlenerek açılmalıdır. 3. Yuvanın hazırlanmasında tek bir frez değil, gittikçe genişleyen implant sistemine uygun bir dizi frez kullanılmalıdır. 4. Frezleme kemiğe fazla vertikal basınç uygulamadan girip-çıkma hareketleri ile hazırlanmalıdır. 5. Kemiğin yapısına göre kemiği kesebilen en düşük devir kullanılmalıdır. Kemiğin yanısıra yumuşak doku cerrahisinin de atravmatik olması önemlidir. Keskin, düzgün sınırlı insizyonlar yapılmalı, mukoperiostal flep dikkatlice kaldırılmalıdır. Periostun rejenerasyonundan yararlanabilmek için periostu zedelememeye dikkat edilmelidir. 3.2.3.Yetersiz primer stabilite: Kemik içine yerleştirilen implantların yeterli stabilitesi, yerleştirmeyi ve kesintiye uğramamış iyileşmeyi takiben oluşan kemik formasyonunun sağlanması ve aynı zamanda çiğneme ve oklüzal fonksiyonel yüklerden implant-doku arayüzüne optimal stres dağılımına izin vermesi açısından oldukça önemlidir. İmplantın iyileşmesi ve fonksiyonu açısından stabilite gereklilikleri ve tarifleri farklıdır. Bu noktada implantın yerleşimi sırasında beklenilen stabilite primer stabilite olarak değerlendirilirken fonksiyon sırasında beklenen stabilite de sekonder stabilite olarak değerlendirilir. Stabilitede, lokal kemik kalite ve kantitesi, implantın geometrisi (uzunluk, çap, tip) ve yerleştirme tekniği (implantın boyutu, frez boyutu, yivi önceden açılan pre- 13

tapped, yivini kendisi açan self-tapped) önemli rol oynar. Eğer yeteri kadar primer stabilite sağlanamazsa implantta mikrohareketler oluşur. İmplantın yerleşimini takiben mikroharekete izin verildiği takdirde normal iyileşme süreci bozulur ve bunun sonucunda implant-kemik ara yüzünde fibröz bağ dokusu kapsülünün oluşabildiği gösterilmiştir. Bu fibröz bağ dokusu oluşumu implantın iyileşmesine ve osseoentegrasyonuna engel olur ve implantın mobilitesine ve sonuç olarak da kaybına neden olur (19). Brunski ve ark. 1979 yılında köpek mandibulasına yerleştirilen ve hemen yüklenen implantların, implant-doku ara yüzünde mikrohareket nedeniyle bağ dokusu kapsülünün oluştuğunu göstermiştir. Yer değiştirici kuvvetlere daha az direnç gösterebilen zayıf kaliteli veya greftli bölgelere yerleştirilen implantlarla kıyaslandığında, mandibulanın anterior kısmındaki yoğun kortikal kemiğe yerleştirilen implantların tipik olarak daha başarılı olduğu klinik gözlemlerle desteklenmektedir. Bununla beraber klinik anlamda başarı için mikroharekete direnç gösteren ve kemik formasyonunu ve rejenerasyonunu artırmak için iyileşme sırasında implant doku ara yüzünde stres dağılımını dengeleyen bir optimum stabiliteyi sağlamak önemlidir (19). Yivini kendisi açan implantlar ve yerleştirilecek implantın çapına göre daha ince frezler kullanarak, klinik olarak yüksek derecede stabilite elde etmek mümkün olabilir. Ancak bu yöntemler de kemikte iskemi ve implant doku ara yüzünde kemiğin aşırı kompresyona maruz kalmasından dolayı kemikte muhtemel bir nekroza yol açabilir. Kemikte meydana gelen nekroz durumu da implantın istenilen şekilde iyileşmesine yani canlı kemikle osseoentegrasyonuna direkt olarak engel olur (19). Bütün bu bilgiler ve değerlendirmeler ışığnda implantın prognozu açısından majör önem taşıyan implantın primer stabilizasyonunu sağlamak için uygulama öncesi gerekli değerlendirmeler yapılmalı ve ortaya çıkabilecek ve primer stabilizasyonu olumsuz etkileyebilecek faktörler ortadan kaldırılmalıdır (19). Primer stabilite farklı yöntemler ile ölçülebilir. Bunlar: 1. Periotest 14

2. Perküsyon testi 3. Radyografi 4. Ters tork kuvveti uygulama 5. Rezonans frekans analizi yöntemleridir. 1. Periotest: Periotest, implant yüzeyi ve kemik arasındaki stabiliteyi değerlendiren invaziv olmayan bir tanı yöntemidir (20,21). Periotest aleti, ucunda 8gr lık bir çubuk taşıyan elektronik ekranı olan bir aygıttır. Bu aygıt aktive olduğunda, çubuk implantın dayanağına 4 saniyede 16 defa hafif vuruş yapar. Temas süresi ne kadar uzun ise stabilite o kadar düşüktür (22). Periotest değeri erken implant kayıplarının prognozunda hassas bir tanı yöntemidir ve radyografik çalışmalarla karşılaştırıldığında, osseoentegrasyon sırasındaki stabiliteyi değerlendirme kapasitesi yüksektir (22). Periotest değerleri kaydetme pozisyonu ve aletin açılandırılmasına göre değişebilir. Dayanak takılıp kuron yapıldığında implatın dinamik özellikleri değişeceğinden periotest değerleri de değişebilir. Bu yüzden, periotest hekimin kullanımına bağlı farklılıklar göstermesi nedeniyle osseoentegrasyonun değerlendirilmesinde sağlıklı bir metod değildir (22,23). 2.Perküsyon testi: Perküsyon testi klinisyenler tarafından osseoentegrasyonun ölçülmesi için en çok kullanılan metoddur. Bir sonda yardımıyla implantın üstüne hafif kuvvet uygulanarak yapılır. Osseoentegrasyonun olması için iyi bir ses tonu alınmalıdır. Eğer düşük derecede bir ses duyulursa implantın osseoentegre olmadığı anlamına gelir. 15

Perküsyon testi, implantın osseoentegrasyonunu değerlendirmede yardımcı olabilir. Herkes tarafından farklı ton duyulması bu yöntemi sübjektif hale getirdiğinden dolayı tek başına kullanılmamaktadır (22). 3. Radyografi: Radyografik inceleme, uygun kemiğin varlığını değerlendirmede kullanılan standart bir metoddur. Panoramik ve periapikal radyografiler alınır. Radyografiler 3 boyutlu görüntüyü 2 boyutta gösterdiğinden bukkal dehisens gibi farklı kemik defektlerini göstermeyebilir (22). 4. Ters tork kuvveti uygulama: 2.cerrahi işlem sırasında motorla ters yönde 20Ncm kuvvet uygulanarak yapılan bir ölçümdür. Ancak ölçüm sırasında implantın kaybına neden olabileceğinden kullanımı uygun bulunmamıştır (22). 5. Rezonans frekans analizi (RFA): RFA, Meredith ve arkadaşlarının implantın stabilitesini ölçmek için geliştirdikleri elektronik, invaziv olmayan objektif bir yöntemdir. Bu yöntem ile primer implant stabilitesinin objektif olarak ölçülebileceği, implantın cerrahisini takiben iyileşmenin değerlendirilebileceği, implant stabilitesinin uzun dönemde takip edilebileceği ve osseoentegrasyonun in vivo olarak sayısal ölçümünün yapılabileceği bildirilmiştir (22). Bu metodla, implant stabilitesi kemik implant kompleksinin rezonans frekans analizini saptayarak ya da Qstell aparatındaki implant stabilite katsayısı (ISQ: Implant Stability Quotient) değeri okunarak ölçülür. 3.2.4. Çene fraktürü: Aşırı rezorbisyon gösteren mandibulalarda en çok korkulan komplikasyon çenenin kırılmasıdır. Atrofik mandibulada kemiğin yüksekliği en az 7mm ve 16

genişliği en az 6mm olmalı, daha az olduğu durumlarda kemik greftleri kullanılmalıdır. Mandibulanın kırılması implant yerleştirirken olabildiği gibi postoperatif dönemde de meydana gelebilir. Kemik yetersiz olduğunda implant öncesi greft konulması, osteoentegrasyon döneminde çenenin oklüzal kuvvetlerden korunması ve implant sonrası hastanın takibi ile mandibulanın kırılma riski minimuma indirilebilir (10). Kırık tedavisi çene kırıklarının tedavi prensiplerine dayanmaktadır (10). 3.2.5. Sinüs maksillarisin perforasyonu: Dişsiz bir maksillanın arka bölgesindeki kemiğin yetersiz olması durumunda implantların yerleştirilmesi zorlaşır. Yapılan araştırmalar; implantların sinüs içine yerleştirilmelerinin, implantların başarısını etkilemediğini göstermiştir. Küçük çaptaki sinüs perforasyonları spontan olarak iyileşir. İmplantların sinüs membranı penetrasyonu 4 mm yi geçtiğinde; implant etrafında mukoza kalınlaşması gözlemlenmiştir (10). 3.2.6. Sinir hasarı: Sinir hasarı flep kaldırırken, implant yuvası hazırlarken veya implant yerleştirirken mandibular sinir veya dallarından biri olan lingual, inferior alveolar veya mental sinirlerin zedelenmelerine bağlı olabilir (17). Dudakta, dilde veya yanakta tam uyuşma şeklinde olabildiği gibi, batma, yanma veya karıncalanma şeklinde de olabilir. Duyu gecikmesinin enflamasyona bağlı olabileceği unutulmamalı; bu yüzden hastaya 3-6 haftalık süre ile yüksek doz antienflamatuar ilaçlar verilmelidir. Total anestezi, ağrıya aşırı duyarlılık ya da spontan ağrı geliştiğinde ise, hasta bir nörocerraha yönlendirilmelidir (10). Operasyon öncesi dikkatli bir radyolojik değerlendirme, aşırı rezorbisyon gösteren vakalarda insizyonu kret tepesinin hafifçe lingualine kaydırmak, implantın ucu ile inferior alveolar kanal arasında 2 mm emniyet payı bırakmak gibi önlemlerle 17

sinir yaralanmalarından kaçınabilir. İmplant yerleştirdikten hemen sonra yapılan 3 boyutlu radyografik değerlendirme olası implantın yanlış yerleştirme durumlarında erken müdahale imkanı vermektedir (10). 3.2.7. Komşu dişlerin zarar görmesi: Radyografik değerlendirmenin yetersiz yapılması ve implantın komşu dişlere çok yakın yerleştirilmesi sonucu komşu dişler hasar görebilir. Hasarın derecesine göre kanal tedavisi, apikal rezeksiyon ya da diş çekimi gerekebilir (10). 3.2.8. İmplantın kemik içine gereğinden fazla gömülmesi: Her implantın kemik içine ne kadar gömülmesi gerektiği tanıtım kataloğunda belirtilmektedir. Çoğu gövdede pürüzlü ve cilalı yüzey ayrımı, boyun formasyonu ile bu sınır belirlidir. İmplantın gereğinden fazla olacak şekilde kemik içine gömülmesi üst yapının hazırlanırken parçalar arasında uyumsuzluğa neden olur (3). 3.2.9. İmplantın kemik içine yeteri kadar gömülmemesi: Yeterli derinlikte hazırlanmayan kavitelere yerleştirilen implantların boyun kısımları fazla koronalde kalır ve bu durum implantın hem yumuşak dokuyu tahriş etmesine hem de üst parça ile yine uyumsuzluklara yol açar. Bu uyumsuzluk gereğinden fazla plak birikimine ve buna bağlı prognozun olumsuz yönde etkilenmesine neden olur (3). 3.2.10. İmplantın boyunun ve çapının uygun olmaması: İmplantın yerleştirileceği bölgenin anatomik özellikleri dikkate alınarak uygun boyutlu implant seçilmelidir. İmplantın uzunluğunun stabilite ve yük taşımaya etkisinin eskiden düşünüldüğü kadar önemli olmadığı yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Ancak implant çapı yük taşıma açısından çok önemlidir. Çalışmalar 18

1mm lik implant çapındaki artışın implant dayanıklılığını %130 a kadar artırabildiğini göstermiştir. Bu yüzden anatomik bölgeye ve planlamaya uygun implant çapı seçilmeli eğer daha önceden seçilmiş implantın bu özellikleri ile söz konusu anatomik bölgeye uygun olmadığı anlaşılırsa ve daha uygun implant o sırada kullanılamayacaksa implant uygulamasından vazgeçilmesi hem hasta hem hekime avantaj sağlayacaktır (3). 3.2.11. İmplantın yuvaya yerleştirilirken implanta zarar verilmesi: İmplantın yuvaya yerleştirilmesi kavitenin tamamlanmasını takiben gövde kısmından tutmadan ve yavaşça yapılmalıdır. İmplant gövdesinin boyun kısmına zarar vermemek önemlidir çünkü sonra üst yapının adaptasyonunda sorun oluşturacaktır. Ayrıca gövde kısmından tutarak implantı yerleştirmeye çalışmak implantın yüzey özelliklerine de zarar vererek osseoentegrasyonu da olumsuz etkileyecektir (3). 3.2.12. Enfeksiyon: Operasyonlar sırasında cerrahi protokolün titizlikle uygulanmaması, preoperatif dönemde kullanılan antibiyotiğe güvenilerek cerrahi protokolden sapılması ve operasyonu yapacak kişinin baş boyun bölgesinde gelişen apseleri tedavi edebilecek bilgi ve beceriye sahip olmaması implant cerrahisi sonrası ciddi enfeksiyonların oluşmasına neden olacaktır (24). 3.2.13. Yabancı cisim aspirasyonu: Aspirasyon riskini arttıran faktörler arasında intravenöz sedasyon, lokal anestezi, supine pozisyonu, hastanın aşırı ve beklenmedik hareketleri, yetersiz aydınlatma sayılabilir. Buna ek olarak beyin felci, beyin tümörleri, Parkinson hastalığı ve psikiyatrik rahatsızlıklarda yutma refleksi yetersizliğinden aspirasyon olaylarına daha sık rastlanılmaktadır. Yutulan cisimlerin % 92,5 u ösofagusa; %7,5 u trakea ya geçmektedir. Yutulan ya da aspire edilen cisimleri değerlendirmek için 19

oklüzal filmler, akciğer ve abdominal radyografiler, boyun omurları grafileri ve bilgisayarli tomografilerden faydalanılmaktadır. Aspire edilen cisimlerin çıkarılmasında rijit ve esnek bronkoskopi kullanılmaktadır (10). 4. BİYOLOJİK VE ANATOMİK FAKTÖRLERDEN KAYNAKLANAN BAŞARISIZLIKLAR 4.1. KEMİĞİN KALİTESİ: Cerrahi uygulamanın başarısı ve detaylarını belirleyen önemli bir unsur da kemiğin kalitesidir. İmplant düşünülen bölgedeki mevcut kemik implant uygulanmadan önce incelenmeli ve implant yerleştirmeye uygun olup olmadığı değerlendirilmelidir. Mevcut kemik, implantasyon için düşünülen dişsiz bölgedeki kemik miktarıdır. Mevcut kemik, yoğunluğu, yüksekliği, genişliği ve angulasyonu gibi özellikleri açısından değerlendirilmelidir. Kemiğin yoğunluğu, spongioz ve kortikal kemik miktarı ile ilgilidir ve bu konuda çeşitli sınıflandırma yapılmış olup Carl Misch e ait sınıflandırma günümüzde en çok kullanılanıdır (15,17). Misch sınıflandırması kemiğin implant yerleşimi sırasındaki frezleme özelliğine göre yapılmış bir sınıflamadır. Lekholm ve Zarb ın yapmış olduğu (tip 1, tip 2, tip 3, tip 4) sınıflama ile birbirine paralel ve benzerdir (15,17). D1 KEMİK: Hemen hemen tamamı kortikal içerikli bir kemiktir. Kortikal yapıdan dolayı genellikle yerleştirilen implantın primer stabilitesi iyidir ve yüklemeye elverişlidir. Ancak bu tip kemikte preperasyon sorun oluşturmaktadır. Frezleme ve implant yerleşimi sırasında oluşan ısının eliminasyou ve kemik nekrozunun önlenmesi için soğutmaya daha fazla önem verilmelidir. Maksillada hemen hemen hiç gözlenmeyen D1 kemik genelde mandibula anteriorda rastlanır. Mandibula posteriorunda anteriordakine oranla %50 daha az görülür (21,25). 20

D2 KEMİK: Merkezi yoğun trabeküler kemikten oluşan ve bunun etrafında ince (D3 kemiğe göre daha kalın) kortikal tabakanın çevrelediği kemiktir. D1 kemikteki ısı oluşumu problemi çoğunlukla bu kemikte gözlenmez ve primer stabilizasyonda da D1 kemikten çok az daha başarısız kabul edildiğinden implant yerleşimi için en uygun kemik yapısı olduğu söylenebilir. En sık olarak mandibulada görülen kemik tipidir. Anterior mandibulanın yaklaşık üçte ikisi, posterior mandibulanın da yaklaşık yarısı D2 kemik iken maksillada ise D2 kemik azdır. Hastaların sadece 1/4 ünde D2 kemiğe rastlanmaktadır ve özellikle parsiyel dişsiz hastalarda kesici ve premolar bölgesinde görülmektedir. Tek diş ya da 2 diş eksikliğinde genelde eksik diş bölgesinde D2 kemiğe rastlanır (21,25). D3 KEMİK: Merkezi yeterli dayanıklıkta (D2 kemiğe göre daha az yoğun) trabeküler kemikten oluşan ve bunun etrafını D2 kemiğe göre ince kortikal tabakanın çevrelediği kemiktir. D2 ve D3 kemiğin ayrımı histolojik perspektifte net olarak yapılamamakla birlikte implant yerleşimi sırasında frezleme rezistansına göre yapılır. D3 kemik maksillada çok yaygındır. Hastaların yarısından fazlasında üst çenede D3 kemiğe rastlanır. Anterior maksillada %65 kadar D3 kemik vardır ve posterior maksillada özellikle premolar bölgesinde daha çok gözlenir. Posterior mandibulada D3 kemik bulunabilirken anterior dişsiz mandibulanın yaklaşık %25 inde D3 kemiğe rastlanmaktadır (21,25). D4 KEMİK: Oldukça düşük yoğunluklu pöröz trabeküler yapının üzerini çok ince kortikal tabakanın çevrelediği kemiktir. Bu tip kemiğe yerleştirilen implantlar, bölgenin anatomisine uygun olacak ve iyi primer stabilizasyon sağlayacak şekilde mümkün olduğunca kalın seçilmelidir. İmplant osteotomisi sırasında frezleme yerine kemiğin sıkıştırılması esasına dayanan internal lifting tekniği uygulanmalıdır. En sık maksilla posterorda özellikle molar bölgede ve sinüs grefti uygulanmasından sonra görülen kemik tipidir. Anterior maksillada çok az ve yine greft uygulamalarından sonra daha çok rastlanır. Mandibulada %3 ten bile az görülür (25). Kemik densitesi implant yüzeyi ile temas halinde olan kemik miktarını belirlemesi açısından önemlidir. Üstelik bu durum sadece ilk aşamada değil, 2.aşama ve protetik yükleme sonrasında da belirleyicidir. Kemik kontakt yüzeyi kortikal 21

kemikte trabeküler kemiğe oranla daha geniştir. Bu nedenle en başarılı kemikimplant endosteal kontak D1 kemikte elde edilmektedir. Trabeküler yapının yoğun olduğu D4 kemiğin en sık rastlandığı posterior maksillada implant-kemik teması en az olur ve bu dezavantajı ortadan kaldırmak için daha geniş implant yüzeyine ihtiyaç duyulur. Buna karşın D1 kemik preperasyon sırasında çok fazla ısı açığa çıkardığı için bu kemikte başarı için çok iyi soğutma altında frezleme yapmak gereklidir. Tedavi planlamalarında kemik tiplerinin lokalizasyonu mutlaka dikkate alınmalıdır. Genellikle anterior maksilla D3, posterior maksilla D4, anteror mandibula D2 ve posterior mandibula D3 kemikten oluşur. Kemik yoğunluğunun daha kesin tayini bilgisayarlı tomografi ile yapılabilir (25). Kemik yoğunluğunun azalmasıyla kemiğin kuvvete dayanıklılığı da azalır. Kemikte mikro kırıklar ve zorlanmaların insidansı artar. Bu nedenle kemik yoğunluğundaki azalmaya paralel olarak kemiğe gelen stres de azaltılmalıdır. Ayrıca, kemik yoğunluğuna göre kuvvetin kemiğe dağılımı da uygun olarak düzenlenmelidir. Buna göre trabeküler yapıdaki D4 kemikte kuvveti daha geniş alana yaymak ve primer stabiliteyi artırabilmek adına daha geniş implantlar kullanılmalıdır. 0,5mm lik çap artışı yüzeyi %10-15 artırır. Bu nedenle D1 kemikten D4 kemiğe gidildikçe daha geniş implant uygulaması tercih edilmelidir. D4 kemik gibi sıkıntı yaşanılan kemik yapılarında implant uzunluğunun artırılmasının primer stabilite açısından önemli olduğu belirtilmiş olsa da son dönemde bu durumun implant çapı kadar önemli olmadığı anlaşılmıştır (20,21,24,25). Kemik tipine göre uygun implant dizaynı da vurgulanması gereken diğer bir konudur. D4 kemikte daha geniş yüzey alanı, D1 kemikte ise daha kolay cerrahi uygulama sağlayacak dizaynlar tercih edilmelidir. Özellikle yiv sayısının fazla olduğu V şekilli implantlarda geniş yüzey alanı elde etmek mümkün olduğundan D4 kemikte tercih edilmesi önem taşır. Klasik V şekilli implantlar temas alanını silindrik şekilli implantlara göre %30 artırdığı gösterilmiştir. D1 kemikte ise tersine daha sığ yivli implantlar tercih etmek cerrahiyi kolaylaştırmak açısından daha önemlidir (21,24,25). 22

4.2. İMPLANTIN ANATOMİK LOKALİZASYONU: İmplantın uygulama alanını sınırlayan anatomik oluşumlar hem maksilla hem mandibulada ayrı olarak karşımıza çıkmakta ve bu oluşumlar göz önünde bulundurulmadığı taktirde implantın başarısını olumsuz yönde etkilemektedir. Önemli anatomik oluşumlar maksilla için Sinus maxillaris, burun tabanı, Foramen incisivus ve Nervus incisivus, mandibula için Canalis mandibularis ve içinden geçmekte olan mandibular sinir ile Foramen mentale ile ondan öne doğru uzanan mental sinirdir. Maksillada kemik rezorpsiyonu dişlerin kaybından sonra kemik yüksekliği ve genişliğinde kademeli olarak azalma ile sonuçlanmaktadır. Bu azalma sinüs tabanını, burun tabanını ve incisiv siniri ile ağız boşluğunu ayıran kemiği implant uygulanması için yetersiz hale getirir. Bu kayıplar göz önüne alınarak implantın lokalizasyonu doğru yapılmalı, implantın bu anatomik yapılarla ilişkide olması engellenmelidir. Bunun için günümüzde çeşitli ogmentasyon teknikleri kullanılmakta ve yetersiz kemik yükseklikleri giderilebilmektedir. İmplantın yukarda bahsettiğimiz anatomik oluşumlarla ilişkide olacak şekilde yerleştirilmesi enfeksiyon ve parestezi gibi sağlık problemlerine yol açmasının yanısıra implantın da başarısızlığına neden olacaktır. Dişsiz mandibulada implantların yerleştirildiği bölge genelde kaninler bölgesi veya mental foramenler arasındadır. Mental foramenin üzerine veya yakınına yerleştirilen implantlar ilgili bölgede parestezi ve anestezilere sebebiyet verebilir. Bu bölgede implantın boyu iyi ayarlanmalıdır. İmplantın bu bölgede başarılı olarak uygulanabilmesi için mandibulanın alt kenarı ile kret arsında 7mm lik minimum mesafeye ihtiyaç duyulduğu ifade edilir. İmplantın uygun boyda seçilmesi mandibula posteriorunda da önemlidir. Mandibuler kanalı perfore etmeyecek şekilde uygun uzunlukta implant uygun pozisyonda yerleştirilmelidir. İmplantın apeksi ile mandibular kanal arasında 2mm emniyet mesafesinin kalması istenir. Tek diş eksikliklerinde uygulanan implantlarda ise implantın uygulanabileceği 2 komşu diş arası mesafenin yeterli olması da önemlidir. Genelde 23

dış implant kenarı-diş uzaklığının 1,5-2 mm arasında olması istenir. Komşu dişe implantın çok yakın yerleştirilmesi komşu dişte ataşman kaybı ile sonuçlanan periodontal problemlere neden olabilmektedir. Mesafenin fazla olması da implant protez çapının büyük olmasına neden olacaktır. İmplantın yerleştirilmesinde minimum anatomik sınırlamalar şöyle tanımlanmıştır: Bukkal kemik kalınlığı: 1 mm Lingual kemik kalınlığı: 1 mm Maksiller sinüse uzaklık: 1 mm Nazal tabana uzaklık: 1 mm Nazopalatinal kanala uzaklık: orta hattan uzakta yerleştirilmeli İnterimplant uzaklık: 3 mm Mandibuler kanala uzaklık: 2 mm Mental foramene uzaklık: en az 5 mm önünde yerleştirilmeli Mandibula bazisine uzaklık: 1 mm Yandaki dişe uzaklık: 1,5-2 mm (dış kenar-diş arası) 4.3. KERATİNİZE MUKOZANIN YETERSİZ OLMASI: Doğal diş çevresindeki dişeti ve implant çevresindeki mukoza klinik ve histolojik açılardan birçok benzerlik göstermektedir. Birçok hayvan ve insan deneyinde dişeti ile implant çevresindeki mukozanın epitel ve bağ dokusu bileşenleri açısından benzer olduğunu göstermiştir. Ancak bazı yapısal ve fonksiyonel farklılıklardan dolayı, implant çevresindeki mukoza dişeti olarak adlandırılmamalı ve bu iki kavram birbiriyle karıştırılmamalıdır. Dişeti doğal dişi çevreleyen periodontal ligament ve mukoza dokusuyla devam eden, fibröz bir bağlantı dokusudur ve diş kaybedildiği zaman dişeti de ortadan kalkar (26). Berglundh ve ark. köpekler üzerinde yapmış oldukları çalışmalarda; klinik olarak sağlıklı implant çevresi mukozayı ve serbest dişetini yapı ve bileşenleri açısından incelemişlerdir. Bu çalışmada histolojik araştırmalar göstermiştir ki; bu iki yapıyı çevreleyen yumuşak dokular, yaklaşık 2mm genişliğinde ağız epiteline ve bağlantı epiteline sahiptir. Doğal dişlerde, alveol kretinin üzerinde kalan dişeti 24

bağlantı dokusunun yüksekliği, yaklaşık 1mm kadardır. Bu bölgede kollagen lifler, kök sementi merkezde olmak üzere yelpaze şeklinde görüntü çizerler. Kök sement dokusundan yoksun titanyum implantlarda ise kemik yüzeyinden çıkan kollagen lifler implant çevresinde mukoza içerisinde implant yüzeyine paralel olarak seyrederler (27). Bağlantı epitelinin implanta tutunması ise doğal dişlerde olduğu gibi yine hemidesmozomlar aracılığı ile gerçekleşir (28). Berglundh ve ark. 1994 yılında yaptıkları bir başka araştırmada ise dişetinin periost üzeri damarlardan ve periodontal ligamente ait damarlardan olmak üzere, iki farklı kaynaktan beslendiğini; periodontal ligamentten yoksun implant çevresi yumuşak dokuların ise sadece periosta ait damarlardan beslendiğin ortaya çıkarmıştır. Doğal dişlerde krestal kemiğin üzerinde yer alan bağlantı dokusunda çok zengin bir damar ağına rastlanırken; implantlarda aynı bölgede daha seyrek bir damar ağına rastlanmıştır (29). Bu çalışmaları Buser ve ark. 1992 yılında yaptığı araştırma da desteklemekte ve implant çevresi yumuşak dokuların dış etkenlere karşı daha zayıf bir savunma sistemine sahip olduğunu ortaya koymaktadır (29). Yine yapılan diğer bazı çalışmalar, implantların yüzey ve yapı özellikleri olarak, elverişli bir şekilde plak kontrolüne olanak tanıdıklarını ortaya koymuştur (30). Ancak daha uzun süreli plak birikimine izin verildiğinde; implant çevresindeki mukozada meydana gelen herhangi bir lezyonun, apikale doğru, dişetine oranla daha fazla ilerlediği görülmüştür (31). Gerek bu çalışmalar, gerekse Lindhe ve ark. ve Marinello ve ark. yaptığı araştırmalar göstermiştir ki; dişetine ait savunma mekanizması implant çevresindeki mukozaya ait savunma mekanizmasından daha etkilidir. Bu çalışmalara göre; herhangi bir lezyon varlığında implant çevresindeki yumuşak dokulardaki yıkım, dişetine oranla daha fazla miktarda ve daha hızlı gerçekleşmekte, bu durumdan kemik dokusu daha fazla etkilenmektedir (31). İmplant yüzeyinin sement dokusundan yoksun oluşu implantlarla doğal dişler arasında bağ dokusu liflerinin yapışması açısından bir takım farklılıklar ortaya koymaktadır. Doğal dişlerde bağlantı epiteli; dişeti oluğunun tabanında bakteriyel ve kimyasal bileşenlerin daha derin dokulara ulaşmasını durdurmak üzere bir engel 25

teşkil eder. Sement dokusundan yoksun olan implantlarda ise; doğal dişlerde bahsedilen bu tarz bir bağlantı olmadığı için, perimukozal bağlantı çok daha önemlidir. Eğer bu bağlantı zarar görecek olursa, periodontal cep oluşur ve implantı çevreleyen kemik yapısı da bu durumdan zarar görür. Bu durum göz önünde bulundurulduğunda kemik yapısının tepe noktasına epiteliyal bağlantıyı tamamlayan tek bariyer kemik üzerindeki sirküler lifler içeren mukoza dokusunun kıvamı olarak karşımıza çıkar. Bu yüzden de implant yüzeyine, aynı doğal dişlerde olduğu gibi, hücre düzeyinde gerçekleşen bir bağlantıyı sağlayabilmek için, bir takım çalışmalar yapılmıştır. Sonuç olarak; doğal dişe ait dişeti ve implant çevresi yumuşak dokular birçok özellikler bakımından benzerlikler gösterirken; kollagen liflerin oryantasyonu ve implant çevresi mukozanın yüksek oranda kollagen, düşük oranda fibroblast içermesi gibi bir takım yapısal farklılıklar da göstermektedir. Ayrıca; implant çevresindeki mukoza, savunma kapasitesi dişetine oranla daha az olan, bir nedbe dokusu olarak da tanımlanabilir. Halbuki implantın çevresinde onu sıkıca saran yoğun kollagen liflerden zengin ancak hücre ve damardan fakir keratinize yapışık bir doku bulunursa, bu durumda tamamen perivasküler bir olgu olan enflamasyonun yayılması zorlaşacak, oral hijyen uygulamaları kolaylaşacak, dişeti zedelenmeyecektir. Bu yüzden implantların çevresinde anatomik ve fizyolojik olarak sağlıklı, plak birikimine olanak tanımayacak şekilde düzenlenmiş, sağlıklı bir yumuşak doku oluşturulmasına özen gösterilmelidir (32). Doğal dişler ve kemik içi implantlar, kendisini sınırlandıran ve kaplayan bir epitelyum dokusunu delip ağız ortamına açılırlar. İmplantlarla kemik dokusu arasında özel bir bağlantı oluşuyor olsa da bir implantın uzun dönem başarısında, epiteliyal dokunun implant titanyum yüzeyine olan bağlantısının önemli bir rolü vardır (33). İmplant dayanaklarını çevreleyen yumuşak dokular ve bu dokuların iç yüzeyi, ilk doku yıkımının bu bölgelerde başlıyor olmasından dolayı oldukça önemlidir. Yani, bir kemik içi implantın uzun dönem başarısı, sadece sağlıklı bir kemik doku içerisinde yer almasına bağlı değildir. Bunun yanında, implant çevresindeki yumuşak dokuların sağlıklı bir şekilde iyileşmiş olması ve bu sağlıklı durumlarını uzun süre koruyabilmesi de gerekmektedir (34). Bu durum göz önünde bulundurulduğunda keratinize bir doku bandının varlığı ve miktarının doğal dişler ve 26

implant sağlığı açısından ne derecede önemli olduğu sorusunun cevabı da araştırılmalıdır. Periodontal sağlık açısından keratinize dişeti miktarının cerrahi olarak arttırılmasını gerektiren durumları sorgulayan birçok çalışma; çok düşük miktarda bir keratinize dişeti bandının bile, plak kontrolünün sağlanabildiği durumlarda, yeterli olabileceği sonucuna varılmıştır (35). Yine doğal dişlerle ilgili benzer bir çalışmada; yeterli genişlikte bir keratinize dişeti bandı olmaksızın oluşabilecek diş ile yumuşak doku arasındaki önemli derecedeki bağlantı kaybı riskinin, yeterli hareketsiz doku içeren, yani yapışık ve keratinize dişeti varlığı açısından elverişli olan klinik durumlardan daha fazla olmadığı sonucu ortaya çıkmıştır (36). Ayrıca, doğal dişlerde, dişeti çekilmesi oluşumunun ve ilerlemesinin engellenebilmesi için ne kadar genişlikte bir keratinize dişeti bandının varlığına ihtiyaç duyulduğu konusunda da, henüz genel olarak kabul edilen bir değer bulunamamıştır (37). Ancak; Lang ve Löe 1972 yılında yapmış oldukları bir çalışmada (38), 2 mm den daha dar keratinize dişeti bandına sahip alanlarda, dişeti iltihabının hastanın ağız hijyeninden bağımsız olarak kalıcı olma eğiliminde olduğunu göstermişlerdir. Öte yandan, implant çevresindeki yumuşak dokuların sağlığı açısından keratinize doku miktarının bir önemi olup olmadığı sorusuna cevap olarak; kimi araştırmacılar önemlidir sonucuna varırken, kimileri de önemli değildir sonucuna varmışlardır (36). Ancak araştırmacıların çoğu, bir implant yapışık ve keratinize mukoza içinde yer aldığında; hareketli ve keratinize olmayan alveolar mukoza içinde yer alan implantlara oranla sağlığını daha kolay koruyabilmekte ve mekanik etkilere karşı daha dayanıklı olmaktadır sonucuna varmışlardır. İmplantların çevresinde keratinize dokunun bulunmasının pek çok klinik avantaj getirdiği ifade edilmiştir. Bunlar şöyle özetlenebilir: Serbest dişetinin yanak, dudak ve frenulum çekmesine karşı oluşan aşırı hareketi engeller. Bu da bağlantı epitelinin apikale göçünü engelleyerek cep oluşumunu ve enflamasyonun derin dokulara yayılmasını önler. Marjinal dokuları çekilmeye karşı dirençli kılar. 27

Fırçalamadan meydana gelebilecek travmaya karşı mekanik direnç oluşturur. Oral hijyen prosedürlerini kolaylaştırır. İmplant protezinin yapımı sırasında oluşturulan mikro-travmalara karşı mekanik direnç gösterir. Tüm bu nedenlerden ötürü estetik, kolayca temizlenebilen, hasta tarafından memnuniyetle kabul edilen, komplikasyon riski az protezlerin yapımına olanak sağlar. Günümüzde geliştirilen greft uygulama yöntemleri ile keratinize mukozayı artırabilmek mümkün hale gelmiştir. Oluşturulacak dokunun genişliğinin ne kadar olması gerektiği ya da mevcut dokunun ne kadarının yeterli olduğu soruları net değildir. Ancak bu konuya açıklık getirmede yardımcı olabilecek bazı kriterler şöyledir: Enflamasyonun varlığı ya da yokluğu Dişeti çekilmesinin seviyesi ve süresi Hastanın ağız hijyeni Dişeti ile alveol kemiği arasındaki ilişki Dişlerin pozisyonu Restorasyonun varlığı ya da yokluğu Estetik problemler Görüldüğü gibi keratinize dokuya gerek duyulup duyulmadığı bilimsel çalışmalardan çok klinik verilere dayanarak belirlenmektedir. Bazen hastada bu kriterlerin değerlendirilmesi sonucu keratinize doku çok az olsa ya da hiç olmasa da herhangi bir iyileştirme yapmaya gerek kalmayabilir. 4.4. DİYABET: Diabetes mellitus, dünyanın en büyük kronik sağlık sorunlarından biridir. Sadece Avrupa ve Asya da bu metabolik hastalığın etkilediği insan sayısı 15,7 milyondur ve bu sayı nüfusun yaklaşık %5,9 una tekabül etmektedir. İnsülin yokluğu veya etkisinin yetersiz olması ile karakterize glikoz, lipid ve protein 28

metabolizmasında bozukluklarla kendini gösteren bir hastalıktır. Diyabet, vücudun pek çok bölgesini etkileyebilmekte ve çok sayıda komplikasyona yol açabilmektedir. Her yaşta ve cinste görülebilmekle birlikte özellikle 50 yaş civarında ve kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Hastalığa bağlı başlıca ağız bulguları ise kserostomi, tükürük glikoz düzeyinde artış, parotis bezinde şişlik, çürük sıklığında artış şeklinde sayılabilir. Ayrıca periodontal sorunların görülme sıklığı diyabetiklerde diyabetik olmayanlara göre 2,8-3,4 kat artmıştır. Diyabetik hastaların ameliyat sonrası enfeksiyona olan yatkınlıklarının daha fazla olduğunu ortaya koyan kanıtlar olmasına karşın bu konu hala çelişkilidir. Diyabetik hastalarda ameliyat sonrası iyileşme ise sağlıklı bireylere göre daha yavaş olarak gerçekleşmekte ve dokuda nekroz gibi komplikasyonlarla daha sık karşılaşılmaktadır (39). Diyabet ile ilgili komplikasyonlar bu hastalara dental implant uygulanması konusunda çelişkili fikirler yaratmaktadır. 1988 yılındaki Ulusal Sağlık Enstitüleri Diş İmplantları Hakkında Kalkınma Konferansı Bildirimi nde diyabet hakkında zayıflatıcı ve kontrolsüz hastalık olarak bahsedilmiş ve dental implant için kontraendikasyon oluşturduğu belirtilmiştir. Ancak günümüzde artmış farkındalık ve sağlıktaki önemli gelişmeler ile diyabet de kontrol altına alınabilmekte ve bu nedenle dental implantların yararları göz önünde bulundurularak kararlar alınmaktadır. Diyabetin kontrol altına alınabilmesi için yeni teknikler geliştirilmiştir. Veriler, kontrol altına alınmış diyabetik hastaların komplikasyon görülme riskinin kontrol altında olmayan diyabetik hastalara göre çok daha düşük olduğunu göstermiştir. Ayrıca hastalığın kontrol altına alındığı bireylerde periodontal tedaviye daha iyi yanıt alındığı da görülmüştür. Eksojen insülin kullanımından önce diyabetiklerde çürük insidansının yüksek olmasına karşın eksojen insülinin kullanımına başlanmasından sonra bu hastalarda çürük görülme sıklığı da oldukça azalmıştır. Bu veriler ve çalışmalar kontrol altında olan diyabetiklerin normal sağlıklı bireyler gibi dental implantlar için oldukça uygun adaylar olduğunu göstermiştir. Son yıllarda yapılmış birkaç çalışma bu konuyu doğrudan ele almış ve ilk veriler kesinlikle umut verici olmuştur. Kapur ve ark. 1998 yılında 37 diyabetik hastada yaptığı çalışmada implant destekli overdenture protez uygulamasının başarısını incelemiş ve düşük kontrollü diyabetik hastalarda bile yüksek başarı elde ettiğini açıklamıştır. 1994 yılındaki bir 29

başka çalışma (40) ise kabul edilebilir glukoz kontrolü olan tip 2 diyabet hastası bireylerdeki implant uygulamalarında başarı oranını %92,7 olarak açıklamıştır (39). Bir başka çalışmada 89 tip 2 diyabetik hastada mandibulaya yerleştirilmiş implantlarda erken kayıp oranı %2,2 olarak bulunmuştur. Protez yüklemesi sonucu ilk yılın sonunda %7,3 lük kayıp oranı belirtilmiştir. 5 yıllık takipte ise %90 başarı oranı bulunmuştur (39). Branemark implantlarının simfiz bölgesine uygulandığı 89 tip 2 diyabetli hastada yapılan bir başka çalışmada ise başarı oranı %88 bulunmuştur. Özetlemek gerekirse diabetes mellitus, günümüzde kontrol altına alınabilen o yüzden komplikasyonlarının daha az görüldüğü bir hastalık halini almıştır. Kontrol altına alınmış diyabet artık dental implant uygulaması için kontraendikasyon oluşturmamakta ve sağlıklı bireylerdekine yakın oranlarda başarı elde edilebilmektedir. Ancak diyabetin kontrol altına alınmamış olduğu bireylerde enfeksiyona yatkınlığın arttığı, yara iyileşmesinde sorunların ortaya çıktığı, periodontal hastalıkların daha fazla görüldüğü bilinmektedir. Bu yüzden bu hastalarda dental implant uygulamasında başarısızlık olasılığı çok daha yüksektir (39). 4.5. OSTEOPOROZ: Osteoporoz, düşük kemik kitlesi ve kemik yapısının bozulması sonucu kemik kırılganlığının artması ile karakterize sistemik bir iskelet hastalığıdır. En sık görülen kemik hastalığıdır. WHO raporlarına göre 50 yaş üzerindeki postmenapozal popülasyonun yaklaşık %30 unda osteoporoz gözlenmektedir. Kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülmekle birlikte genç erkeklerde de görülebilmektedir. Kemik yoğunluğundaki kayıplar yaşın ilerlemesi ile artar. Bir birey, tepe kemik kitlesine 30 lu yaşlarda ulaşır. Bu dönemden sonra kemik kayıpları başlar. Kemik kaybı menapoz öncesi 2-3 yılda hızlanır, bu hızlanma menapoz sonrası 3-4 yıl sürer. Menapozun başlangıç yıllarındaki kemik kaybının hızı %2 oranındayken bu oran 30

daha sonra %1-1.5 a düşer. 80 yaşında tepe kemik kitlesinin yaklaşık %30 u kaybedilmiş olur. Menapozda overler çalışmayı durdurduklarından östrojen miktarında düşme olur ve osteoporozun asıl nedeni de bu olarak kabul edilir. Östrojen düzeyi düşük kadınlarda osteoporoz daha erken dönemde de görülebilir. Erkeklerde ise kadınlara göre iskelet yapısı daha güçlüdür ve osteoporoz gelişimi testosterondaki düşüklük ile ilişkilidir. Kemiklerin ilerleyen yaşla birlikte kalsiyum kaybına uğraması ve kemikteki yapım-yıkım dengesinin yıkım yönünde artmasına bağlı olarak iskelet kemikleri güçlü yapılarını kaybetmeye başlar ve kolay kırılabilir hale gelirler. Alveol kemiği yıkımının yoğun olduğu durumlarda hastalar osteoporoz yönünden de değerlendirilmelidir. Periodontitis görülme sıklığı da osteoporoz gibi ilerleyen yaşla birlikte artar. Periodontitiste etyolojik faktör bakteri plağı ve buna karşı oluşan immun yanıttır. Yani lokal etkenler periodontitiste kemik yıkımına neden olmaktadır. Sonuçta her iki durumda da kemik kaybı vardır ama buradaki asıl soru periodontitisteki kemik kaybının sistemik kemik hastalığından etkilenip etkilenemeyeceğidir. Periodontal yıkımın ortaya çıkışında sistemik bir kemik hastalığının etken olabileceği bir olasılıktır ve bunun saptanması ancak istatistiksel klinik çalışmalarla mümkündür. Literatürde iki hastalık arasında ilişkinin varlığını ortaya koyan ve destekleyen çalışmalar olsa da örnek sayısının az olması ve yan faktörlerin kontrolünün tam sağlanamamış olması nedeniyle netleşmiş bir sonuçtan söz etmek mümkün olmamaktadır. Periodontal yıkıma neden olabilecek sistemik kemik hastalıklarının bu duruma nasıl neden olduklarına ilişkin 4 hipotez öne sürülmüştür: 1. Sistemik kemik kaybına bağlı azalan kemik yoğunluğu alveol kemiğinin rezorpsiyonunu hızlandırmaktadır. 2. Kemik remodelasyonunda görevli sistemik etmenlerin azalması periodontal enfeksiyonlara karşı olan lokal doku cevabını değiştirebilmektedir. 31

3. Bir kişiyi sistemik kemik kaybına yatkın hale getiren genetik faktörler, bu kişiyi periodontal yıkıma da yatkın hale getirmektedir. 4. Yaşam şekliyle ilgili bazı faktörler hem osteoporoz hem de periodontitis için risk oluşturabilmektedir. Yapılan çalışmalar, osteoporozun periodontitisli hastalarda minör alveol kemik kaybı yaratarak risk faktörü olabileceğini göstermiştir. Periodontal yıkıma bağlı kemik kaybında sistemik etkinin de kaybı hızlandırabileceği anlaşılmıştır. Osteoporozlu hastalarda dental implant uygulamaları ile ilgili yapılan çalışmalar ise oldukça sınırlıdır. Çalışmalar özellikle üst çenenin ve tip 4 kemiğin osteoporozlu hastalarda implant için riskli alanlar olduğunu göstermiştir (41). Amerika da Harward Üniversitesinde yapılan çalışmada menopoz sonrası kadınlardaki osteoentegrasonun; menopoz öncesi kadınlarda ki osteoentegrasyondan daha az olup olmadığı araştırılmıştır. 5 grup oluşturulmuştur. 168 tane menopoz sonrası kadın, 1. grubu oluşturur. 1. gruptaki kadınlar, hormon destek tedavisi olmayanlardır. 2. grupta yine post-menopoz dönemde ve hormon destek tedavisi olan 75 kadın seçilmiştir. 3. grupta; 114 tane pre-menopoz dönemde olan kadınlar seçilmiştir. 4. grupta 59 tane 50 yaşından küçük erkek seçilmiştir. Son olarak da 5. grupta 110 tane 50 yaşından büyük erkek seçilmiştir. Sonuç olarak post-menopozal dönemde olan ve hormon tedavisi görmeyen kadınların maksillalarına uygulanan implantlardaki başarısızlık oranı pre-menopozal dönemdeki kadınlara ve 50 yaşını geçmiş erkeklere oranla çok daha fazla olduğu gözlenmiştir ( %13,6 - % 6,3 - %7,6 ). Bununla birlikte post-menopozal dönemde olan ve hormon tedavisi gören kadınların maksillalarına uygulanan implantların başarısızlık oranı da 50 yaşını geçmiş erkeklere ve pre-menopozol dönemdeki kadınlara oranla fazla iken; Post-menopozol dönemde olan ve hormon tedavisi görmeyen kadınlara oranla biraz daha az olduğu saptanmıştır (% 51). 50 yaşından küçük erkeklerle, 50 yaşını geçmiş erkekler arasında da belirgin bir fark gözlenememiştir (% 6,3 - %7,6). Mandibulalara uygulanan implantlarda ise tüm gruplar arasında belirgin bir fark oluşmamıştır. Sonuç olarak post-menopozol dönemde olan kadınlarda östrojen hormonu değişikliği; maksilladaki implantlarda başarısızlık oranını arttırırken, mandibuladaki 32

implantların başarısızlık oranlarında çok fazla değişiklik yaratmamaktadır. Ayrıca post-menopozal dönemdeki bayanlarda uygulanan hormon tedavisi de implantların başarısızlık oranını % 41 oranında azaltmaktadır (41). Von Wavern ve Gotfredson isimli araştırmacıların bir başka çalışmasında ise 7 osteoporoz hastası 11 kişilik osteoporoz olmayan kontrol grubundaki hasta ile implant uygulaması yönünden karşılaştırılmıştır. Her iki grupta da implantlar mandibulaya uygulanmış ve osseoentegrasyon yönünden başarı oranı aynı bulunmuştur (41,42). August ve arkadaşları da osteoporoz hastalarında implant uygulanması yönünden başarısızık oranını %2,55 olarak bulmuşlardır (41). Yapılan çalışmalar ve elimizdeki veriler osteoporoz hastalarında sistemik etki ile de kemik kaybının olduğunu göstermektedir. Bu nedenle bu hastalardaki dental implant uygulamalarında öncesinde hastalığın sistemik tedavisi sağlanmalı sonrasında da implantın uygun kemik bölgesine yerleştirilmesine özen gösterilmelidir. Ayrıca bu hastalarda klinik takip de ayrı öneme sahiptir (41,42). 4.6. KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR: Hipertansiyon, 50 yaş üstü bireylerde koroner kalp hastalıklarının majör risk faktörü olan ve genellikle asemptomatik seyreden bir hastalıktır. Hipertansiyonun tedavisi medikaldir ve kullanılan ilaçlar ortostatik hipotansiyon, dehidratasyon, sedasyon, kserostomi ve depresyon gibi yan etkilerinden dolayı implant tedavisini olumsuz etkileyebilir. Kserostomi olması kandida enfeksiyonlarına, periodontal ve periimplant hastalıkların artışına, çürük ve bakteriyel enfeksiyonların artışına neden olur. Bakteriyel endokarditte ve kapak hastalıklarında antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır. Ağız hijyeni kötü olan hastalarda, implant tedavisi periimplant hastalıklardan oluşabilecek bakteriyemi nedeniyle kontraendikedir (43). 33

4.7. HEMATOLOJİK HASTALIKLAR: Osseoentegrasyon, normal kan pıhtısı oluşumuna dayanır. Organize olmuş fibrin örtü, implant yüzeyine kemik hücrelerinin göçüne izin verir. Trombosit bozuklukları, pıhtılaşma bozuklukları kan damarı duvarı anomalileri ve hemofili hem cerrahi açıdan hem de başarılı bir osseoentegrasyon elde etmek için bir risk faktörüdür (43). 4.8. SİGARA KULLANIMI: Sigara içmek, genel sağlık açısından risk faktörü olarak gösterilmektedir. Dünyada 1,3 milyar sigara içen insan vardır ve 4,9 milyon insan sigaraya bağlı hastalıklardan ölmektedir (WHO 2005) (44). Oral kavitede yapılan cerrahi tedavilerden sonra sigara kullananlarda yara iyileşmesinde bozukluk olduğu bildirilmiştir (45,46). Cerrahi işlem ve implant tedavisi öncesi sigara içen hastalar sigaranın yarattığı etkiler konusunda uyarılmalı ve bilgilendirilmelidir. Özellikle yara iyileşmesi komplikasyonları, peri-implant kemik kaybı riskinde artış gözlenir (44,46). Sigara implant tedavisinde risk faktörüdür. Sigara kullanan hastalar implant tedavisi sonrası rutin kontrollere çağrılırsa peri-implant dokulardaki değişiklikler erken dönemde fark edilerek implant kayıpları engellenmiş olur (46,47). 4.9. BRUKSİZM: İmplant ve doğal diş arasındaki en önemli farklardan biri de sürekli kuvvetler karşısındaki tepki farkıdır. Doğal diş burksizm gibi sürekli kuvvete maruz kaldığında intrüze olur ve o şekilde kalır. Oysa implant intrüze olamaz ve tüm yük sisteme biner ve implantta kırılma ya da üst protetik yapıda deformasyonları yaratabileceğinden 34

bruksizmi olduğu bilinen hastalara implant uygulaması kontraendike kabul edilir (48). 4.10. YAŞ: Kemik dokusunda yaşlanmaya bağlı olarak kanlanmada azalma, paratiroid hormon salımında ve trabeküler boşluklarda artış gözlenir. Bu da kemik remodelasyonu için kritik bir faktör olan oksijenlenmeyi azaltabilir. Kanlanma ve hücrelerin azalması ise osseoentegrasyonun olumsuz yönde etkilenmesine ve implant uygulamasında başarısızlığa yol açabilir. 4.11. RADYASYON: Baş-boyun bölgesine uygulanan radyasyon tedavilerinden oral mukoza, periodontal dokular, dişler ve çene kemikleri de olumsuz yönde etkilenir ve bu yapılarda bir takım değişiklikler ortaya çıkar. Oral mükoz membran içerdiği bazal tabaka, deriye göre daha az keratinize olması ve kapiller kan dolaşımının daha fazla olması nedeniyle radyasyondan deriye oranla %30 daha fazla etkilenir. Belli bir doz eşiğinin üzerinde radyasyona maruz kaldığında oral bölgede; ödem, ağız kuruluğu ve mukozitis tablosu oluşur. Ayrıca immunitenin de baskılanmasıyla mukozada kandida enfeksiyonları ve sekonder enfeksiyonlar da görülmeye başlayabilir. Sağlıklı periodontal dokulara sahip kişilere uygulanan radyoterapi sonrası normalde iltihap oluşturmamış lokal bakterilerin de gingivitis ile başlayan ve kemik rezorpsiyonuna kadar giden periodontal hastalıkları meydana getirdiği görülmüştür. Kemik rezorpsiyonundaki temel neden dişeti iltihabı olsa da yumuşak dokuların kılcal damarlarındaki fibröz değişiklikler nedeniyle oluşan beslenme bozukluğu da diğer bir neden olarak sayılabilir. 35

Radyasyon etkisinde kalmış olan kemik yapısı hipovasküler ve hiposellülerdir. Bu nedenle böyle bir kemiğin cerrahi prosedürü takiben dramatik sonuçlar oluşabilir. İmplant düşünülen radyoterapi uygulanmış hastalarda; hastanın almış olduğu radyasyon dozu ve bunun ne kadar süre önce olduğu gibi sorular öncelikle yanıtlanmalıdır. Çene kemiklerine uygulanmış radyasyon sonrası oluşan en önemli patolojik değişim osteoradyonekrozdur. 55 Gray üzerinde alınmış olan radyasyonun implant cerrahisinin başarısını olumsuz yönde etkilediği belirtilmiştir. Radyasyon tedavisi ile implant cerrahisi arasında olması gereken optimal bir süreden söz edebilmek zordur ve literatürde bununla ilgili açık bir bilgi yoktur. Birçok araştırmacı radyasyonun vaskülarizasyon üzerindeki etkilerinin 6 ay içinde geri döndüğünü ifade ederken, başka araştırmacılar ise bu sürenin 1 yıla kadar uzadığını belirtmişlerdir (49). Literatürdeki pek çok çalışma radyasyon uygulanmış kemiğe yerleştirilen implantlarda genellikle iyi sonuçlar elde edildiğini göstermektedir. Ancak her araştırmada temel vurgulanan nokta, bu hastalarda implant cerrahisi sırasında kesinlikle sterilizasyon kurallarına çok fazla dikkat edilmesi gerektiği şeklindedir. Bu nedenle operasyondan önce bu hastalara antibiyotik uygulanması ve hiperbarik oksijen tedavisinin yapılması gerektiği vurgulanmaktadır (49). 5. KULLANILAN İMPLANTA BAĞLI BAŞARISIZLIKLAR 5.1. BİYOUYUMLULUK: Biyomalzemeler, insan vücudundaki canlı dokuların işlevlerini yerine getirmek veya desteklemek amacıyla kullanılan doğal ya da sentetik malzemeler olup, sürekli olarak veya belli aralıklarla vücut akışkanlarıyla (örneğin kan) temas eder. Bu biyomalzemeler implant malzemesi olarak adlandırılır. İmplant malzemelerin uygulandıkları biyolojik dokularla biyouyumlu olması ve belli mekanik kuvvetlere karşı uygulanabilecek özelliklerinin yanı sıra yüzey özelliklerinin de iyileştirilmesi ile daha biyouyumlu olması için çalışmalar yapılmalıdır. Vücut içinde kullanılacak 36

implant malzemeleri, vücudun doğal bir elemanının yerini alacağı için biyolojik olarak vücutla uyumlu (biyouyumlu) olmalıdır (50,51). Biyomedikal uygulamalarda en önemli konu implantların biyouyumluluklarının yüksek olması, vücut içerisinde (in vivo) mükemmel bir korozyon direncine sahip olması ve kemikle hızlı bir şekilde bütünleşerek (osseoentegrasyon) herhangi bir katkı maddesi kullanmaksızın (kalsiyum fosfat kristalleri, hücreler, proteinler ve kollajen gibi kemik bileşenlerinin oksite bağlanması sayesinde) kalıcı bir bağlanma sağlanabilmesidir. Biyolojik ortamlarda kullanılan malzemelerin başarısı büyük oranda yüzey özelliklerine bağlıdır. Vücuda yerleştirilen bir malzeme, vücut sıvıları ve diğer organlar ile çeşitli etkileşimlere maruz kalmaktadır. Vücuda yerleştirilen implant sonrasında hem implant hem de vücut etkileşmektedir. Biyomalzemelerin birçok faktörü bir arada bulundurması gerekmektedir (50,51). 5.2. İMPLANT MATERYALİ: Dental implantların başarısı osseoentegrasyona ve implantın doku ile uyumuna yani biyouyumluluğa bağlıdır. Bu özellikleri taşıyabilecek implant materyalleri ise sınırlıdır. Bir implant materyalinin kendisinden beklenen görevi yerine getirebilmesi için şu özelliklere sahip olması gereklidir (52,53): 1) Biyolojik özellikler yönünden (53): Allerjen olmamalı Enfeksiyonu tetiklememeli Sitotoksik olmamalı Karsinojen olmamalı İritan olmamalı 2) Kimyasal özellikler yönünden: İnert olmamalı Korozyona uğramamalı Özgül ağırlığı düşük omalı 37

Şekillendirme yeteneği üstün olmalı 3) Mekanik özellikler yönünden: Dayanıklı, sağlam olmalı Mekanik basınçların etkisiyle fiziksel değişikliklere uğramamalı Biyomekanik olarak dokunun fizyolojik özelliklerine uyum gösterebilmeli 4) Diğer özellikleri: Ucuz olmalı Sterilize edilebilmeli Uygulanması kolay olmalı Dental implant materyallerini Strunz kemikle olan ilişkisine göre sınıflandırmıştır. A) Biotoleran Materyaller: Bu grupta; paslanmaz çelik, Co-Cr-Mo alaşımları, altın alaşımları, vitalyum soy metal alaşımları, PMMA ve PTFE gibi materyaller bulunur. Yapılan çalışmalar bu materyallerin osteogenezinin fibro-osseöz tipte olan distant (mesafeli) osteogenezisi şeklinde gerçekleştiğini göstermiştir. Bu materyaller kemik dokusu tarafından bir dereceye kadar tolere edilebilirler. Ancak, bağ dokusu kapsülünün varlığı nedeniyle kemiğe tam olarak entegre olamazlar. B) Bioinert Materyaller: Bu grupta; titanyum, karbonlar, niobium, tantalyum, alüminyum oksit seramiği gibi materyaller bulunur. Yapılan çalışmalar bu materyallerin kontakt (temas) osteogenezisi sağladığını göstermiştir. Bu materyaller ile kemik dokusu arasında herhangi bir fibröz bağ dokusu oluşmaz. İmplant-kemik yüzeylerinde tam temas elde edilir. C) Bioaktif Materyaller: Bu grupta; bioseramikler, kalsiyum fosfat, biocamlar, hidroksi apatit seramikleri gibi materyaller yer alır. Exchange (karşılıklı değişim) osteogenezsisi 38

oluştururlar. Kemikle moleküler ve kemik kristalleri düzeyinde kimyasal bağ oluşturduklarından canlı doku tarafından iyi tolere edilirler. Böylece kemik doku yapımı materyalin yüzeyinde oluşur. D) Bioadheziv Materyaller: Bu grupta; kumlanmış, asitle aşındırılmış, TPSF kaplanmış materyaller yer alır. Band osteogenezisi (adaptif osteogenezis) sağlarlar. Kemikle fizyo-kimyasal bağ yaparlar. Bu nedenle dirençleri kötüdür. Dental implant materyali olarak günümüzde en çok tercih edilen ve en avantajlı materyal titanyumdur. Çok eski yıllardan beri titanyum, kırık tedavilerinde, osteosentezlerde, ortopedik, plastik ve rekonstriktif cerrahide yoğun olarak kullanılan bir materyaldir. Dental implantolojide titanyumun en yoğun kullanılan materyal olmasını sağlayan özellikleri şöyledir (52): Mekanik özelliklerinin uygun olması. Titanyum ve alaşımlarının havada okside olmasıyla meydana gelen oksit tabakasının materyalin fizyolojik çevrede stabil kalmasını sağlaması. Bu oksit tabakasının titanyumu vücut içinde korozyona karşı dirençli kılması. Titanyumun başka benzeri olan pasif metallerle kaplanabilmesi ve vücutta galvanik akıma neden olmaması. Titanyum alaşımının elastisite modülünün diğer tüm implant materyallerine nazaran kemiğe daha yakın olması ve böylece kemik-implant yüzeyinde stres dağılımının daha düzenli olmasını sağlaması. Titanyum materyali kendiliğinden pasifize olur ve pasif film tabakası oluşturur. Oluşan titanyum oksit tabakası implantın doku ile birleşmesinde materyale oranla daha etkindir. Saf titanyum doku likitleriyle temasa geçtiğinde okside olur ve minimal korozyon oluşur. Titanyum materyali, %4 Vanadyum ve %6 Alüminyum ile de alaşım olarak kullanılır. Vanadyum korozyona karşı direnci artırmada, alüminyum ise mekanik direnci artırmada etkili olur (52,53). 39

Titanyumun oluşturduğu oksit tabakası 100 Angström kalınlığa kadar ulaşabilir ve fizyolojik şartlarda bozulmadığı gibi implantın yerleştirilmesi sırasında meydana gelen etkilenmelerde de kendini kısa sürede rejenere edebilir. Bu oksit tabaka metal ile çevre doku arasında oluşan pek çok reaksiyon için katalizör görevini üstlenmiştir. Bu sayede implant yüzeyi ile ilişkide olan dokulardaki protein yapılarında denatürasyon oluşmaz. Çünkü proteinin iç yapısının bozulmasına neden olacak kimyasal reaksiyonlar bu biyomateryal ile doku arasında oluşmamaktadır (53). Titanyumun kristal yapısı çevresinde yüksek dielektrik kuvvetli van der Waals bağlantılarının oluşmasını sağlar. Bu da titanyum yüzeylerinin trombositler ve fibrin ağı tarafından çok hızlı bir şekilde istila edilmesini yani implant çevresinde çok kısa bir süre içinde bir kan pıhtısı oluşmasını sağlar. Erken evrede implant yüzeyinde görülen bu pıhtı epitelin apikale migrasyonunu engellemesi nedeni ile çok önemlidir (53). Hidroksiapatit yüzeyli implantlarla ilgili çalışmalar ise hidroksiapatitin ankilotik bir bağ yaparak stabil bir yapı oluşturduğunu göstermiştir. Ancak kırılgan olması ve üst yapı ile olan bağlantı problemleri bu materyali dezavantajlı kılar (52,53). Hidroksiapatit implant yüzeyleri ayrıca doku içinde yüksek çözünürlük sergiler. Bu durum implant stabilitesi açısından önemli bir risk oluşturur. Bu durumu değiştirebilmek için çalışmalar yapılmış ve çözünme özelliği düşük stabil hidroksiapatit türler üretilmiştir. Bunların titanyumdan daha hızlı osseoentegre olduğu da iddia edilmiştir. Doku içindeki çözünmeyi azaltan en önemli faktörler, tatbik edilen yüksek ısı, yüksek kristal yapı, minimum amorf yapı, makropartiküller, Ca ve PO 4 oranının düşük olmasıdır (53). 5.3. İMPLANTIN YÜZEY ÖZELLİKLERİ: İmplantlarda yüzey özellikleri büyük bir önem arz etmektedir. Biyomedikal sistemlerin üretiminde kullanılan malzemelerin yüzey özelliklerinin değiştirilmesi ve geliştirilmesi gereksinimi bu nedenle ortaya çıkmaktadır. Bu gereksinim implant 40

malzemesi olarak yaygın bir biçimde kullanılan tüm metalik malzemeler, hatta en çok kullanılan titanyum ve alaşımları için de söz konusudur. Biyomedikal amaçlı kullanılan metallere ve alaşımlarına yüzey işlemlerinin uygulanmasını gerektiren değişik nedenler vardır. Bunlar, yüzey özelliklerinin optimize edilerek implant ve kemik dokusu arasında sağlıklı bir mekanik bağlanmanın gerçekleşmesi, üretim sırasında yüzeyde oluşan kirliliğin ve süreksizliklerin giderilerek yüzeyin homojenleştirilmesi, kemikle tam bütünleşme sağlayacak biçimde yüzeyin pürüzlendirilmesi, yüzeyin pasifleştirilerek korozyona karşı direncinin artırılması, sertlik artışı ile özellikle aşınma ve yorulmaya karşı direncin artırılması ve biyokimyasal olarak daha aktif bir yüzey elde edilmesi olarak sıralanabilir. Tüm bu nedenler, sonuçta, ürünün işlevselliğini artırmaya yönelik bir dizi yüzey işlemlerinin uygulanmasını gerektirir. Bu işlemler, fiziksel (sol-gel, plazma işlemleri, termal ve plazma sprey, termal oksidasyon), mekanik (taşlama, parlatma ve kumlama), kimyasal (asit ve alkali ile dağlama, sıcak asidik ortamlarda pasifleştirme) ve elektrokimyasal (elektrolitik parlatma, anodik oksidasyon, mikro ark oksidasyon) olarak sınıflandırılmaktadır. İmplant malzemesi olarak yaygın bir şekilde kullanılan biyomalzemelerin yüzeyleri farklı yöntemlerle modifiye edilerek, optimum özeliklerin (fiziksel, mekanik ve biyouyumluluk) elde edilmesine çalışılmaktadır. Bu işlemler sonrasında üretilen yüzeyin karakterizasyonu ve bir dizi yapısal ve mekanik özellikleri değişebilmektedir. Bu özellikler in vitro ve in vivo biyouyumluluk deneyleriyle, yüzeylerin biyolojik aktivitesi değerlendirilmektedir (54,55). İmplantın osseoentegrasyonunun gerçekleşmesinde yüzey pürüzlülüğü çok önemli bir etmendir. Yapılan pek çok çalışma düz yüzeyli implantlara göre pürüzlü yüzeyli implantların daha başarılı osseoentegrasyon gerçekleştirdiğini göstermiştir. Yüzeyin pürüzlendirilmesinde değişik yöntemler denenmiştir. Yüzeye uygulanan işlemin türü ve niteliğine göre işlem sonrası elde edilen pürüzlülük değerleri, geniş bir aralıkta değişmektedir. Özellikle kumlama işleminde kullanılan kumun tane boyutu, tane şekli ve püskürtme basıncı, asitle dağlamada asit bileşim ve sıcaklığı gibi temel parametreler, ortalama yüzey pürüzlülüğünü geniş bir aralıkta değiştirir (56,57). Yüzey pürüzlülüğü, çoğunlukla Ra simgesi ile gösterilen ortalama yüzey pürüzlülüğü değeri ile ifade edilmektedir. 41

Günümüzde titanyum ve alaşımlarından üretilen implantlara uygulanan yüzey pürüzlendirme işlemleri: elektrolitik parlatma, tornalama, TiO 2 kumlama ve Al 2 O 3 kumlamadır. Bu işlemlerden kumlama, tornalama gibi mekanik işlemler, tek başına uygulandığı gibi (57) bu işlemlere ek olarak asitle dağlama da yapılmaktadır (58). Bir implantın doku ile bütünleşmesinin başarılı olduğunu gösteren değerler, implant yerleştirilirken uygulanan yerleştirme torku ile geri çıkarılırken uygulanan çıkarma torku arasındaki farkın az olmasıdır. Geri çıkarma torkunu esas alan deneysel çalışmalarda (59), plazma sprey, kumlama ve asitle dağlama işlemleri uygulanan yüzeylerin geri çıkarma sırasında, iyi parlatılmış yüzeylerden daha yüksek tork gerektirdiği ve kemikle bütünleşmesinin daha iyi olduğu görülmüştür. Yüzeyi TiO 2 ile kumlanmış, TiO 2 ile kumlandıktan sonra 0,01M HCl ile dağlanmış ve TiO 2 ile kumlandıktan sonra 1M HCl ile dağlanmış üç farklı implantın kemikten çıkarma kuvvetinin ölçüldüğü çekme deneyinde, en yüksek çekme kuvveti (~25 N) sadece kumlama yapılan implantta elde edilmiştir (57). İmplantın doku ile etkileşimini belirleyen öncelikli faktörler, yüzeyin kimyasal bileşimi ve implant yüzeyine etki eden çekme gerilimidir. Asitle dağlama ise implant yüzeyindeki oksit tabakasının kalınlığını artırarak yüzeyin fiziksel ve kimyasal özelliklerini değiştirir. Oksit tabakasının kimyasal bileşimi, implant-kemik etkileşiminde de önemli rol oynayabilir, ancak bu tabakanın kalınlığı ve mikroyapısının, implant kemik etkileşimine etkisi çok azdır (60). Bağlanmanın diğer bir ölçüsü olarak implant yüzeyi ile doku arasındaki yapışma mukavemeti dikkate alınmaktadır. Hayvan denekler üzerinde yapılan biyolojik deneyler sonrasında, artan deney süresine ve yüzey pürüzlülüğüne bağlı olarak yapışma mukavemetinin arttığı görülmüştür. Biyolojik deney süreci iki kat artırıldığında yapışma mukavemeti de yaklaşık olarak iki kat artmaktadır (61). İmplant malzemesine uygulanan yüzey işlemleri, yüzeyin pürüzlülüğünün yanı sıra yüzey enerjisini de etkilemektedir (62). Dolayısıyla, implantın dokuyla bağlanma derecesini belirlerken, yüzey pürüzlülüğün yanı sıra yüzey enerjisi de dikkate alınmalıdır. Literatürde (63), yüzey pürüzlülüğü ile yüzey enerjisi ve temas açısı arasında ilişki olduğu ileri sürülmüştür. 42

Genel olarak, artan pürüzlülük, temas açısını azaltmaktadır. Yüzey enerjisi ve temas açısı yüzey pürüzlülüğünün yanı sıra yüzeyin kimyasal özelliklerine de bağlıdır. Dolayısıyla implant-kemik bütünleşmesini artırmak için yapılan ve özellikle yüzey bileşimini değiştiren yüzey işlemleri sonrasında, yüzey enerjisi ve temas açısı ölçülerek farklı yüzey işlemleri için bu değerlerle yüzey pürüzlülüğü arasında optimum bir ilişki kurulmalıdır. Deney ortamı olarak vücut sıvısının simüle edildiği in vitro deneylerde, bir grup titanyum implantın yüzeyi kum püskürtme ve asitle dağlama işlemiyle, diğer bir grubun yüzeyi ise zımparalama ile çizikler oluşturularak pürüzlendirilmiştir. Çizikli yüzeyin, kumlama ve asitle dağlama yapılan yüzeye göre daha iyi hücre bağlanması gerçekleştirdiği belirlenmiştir (64). Ronold ve Ellingsen (56) disk şekilli implantların yüzeylerine farklı tane boyutuna sahip TiO 2 tozları püskürterek yüzeyi pürüzlendirmiştir. Belirli bir aralıkta (75-220 µm) artan tane boyutuyla implant kemik bağlanmasının da arttığı, ancak bu aralığın ötesinde yüzey pürüzlülüğünün bağlanmayı olumsuz etkilediği vurgulanmıştır. Optimum bağlanma, 200 µm tane boyutunda TiO 2 ile yapılan işlemle elde edilmiştir ve bu yüzeyin ortalama pürüzlülüğü 3,62 µm olarak ölçülmüştür. Kumlamaya ilaveten yapılan asitle dağlama bütünleşmeyi olumsuz etkilemiştir. Vida tipi implantlar üzerinde geri çıkarma torku ölçülerek yapılan bir çalışmada ise implant kemik arasında optimum bağlanma sağlayan yüzey pürüzlülüğünün 1,5 µm olduğu belirtilmektedir. Sonuç olarak, implant ve kemik ara yüzeyindeki bağlanma, yüzey pürüzlülüğü değiştirilerek belli bir değerde optimize edilebilir. Ancak bu optimum değer, kullanılan implant tipi ve geometrisine bağlı olarak değişmektedir. Titanyum alaşımları, implant olarak kullanılmak üzere döküm yoluyla da üretilmektedir. Cai ve ark. (65) döküm ve talaşlı imalat yoluyla üretilen ticari saf titanyum alaşımlarının yüzeylerine farklı işlemler uygulayarak laktik asit/nacl karışımı ve yapay tükürük içinde korozyon davranışı incelemişlerdir. Yapay vücut sıvısı içinde altı ay tutularak yapılan korozyon deneylerinde, gerek kum püskürtme + parlatma işlemleri uygulanmış örneklerde ve gerekse zımparalama (oksit tabakasını kaldırılmak için) + kum püskürtme işlemleri uygulanmış, örneklerde ölçülebilir miktarda (~3 ppm) titanyum çıkışı olmadığı görülmüştür. Bu çalışmanın sonuçları, ticari saf titanyumun polarizasyon davranışında yüzey pürüzlülüğünün, yüzey reaksiyon tabakasından daha önemli olduğunu ortaya çıkarmıştır. 43

5.4. İMPLANTIN TASARIMI: İmplant destekli protezlerde başarı oranının arttırılması için biyomekanik açıdan uygun, stres ve gerinimleri çevre dokulara yıkıcı seviyelere gelmeden ileten implantların kullanımı gerekir. İmplantların makroskopik şekilleri, yüklemeler altında kuvvetleri dokulara daha uygun iletecek biçimde dizayn edilmektedir (66). İmplant geometrisi üç ana bileşene ayrılır; uzunluk, çap ve şekil. Tada ve arkadaşları (66) implant-kemik birleşim alanı implant çapı ve uzunluğu ile bağlantılı olduğu için kısa implantlar kemikte daha yüksek stres/gerinim oluşturacağını ve 13mmden uzun implantlarda başarısızlık çok düşük iken implant boyu kısaldıkça başarısızlık ihtimalinin artacağını söylemiştir. Petrie ve arkadaşlarına göre ise implant uzunluğundaki artışın kemikteki streslerin azaltılmasında önemli etkisi vardır. İmplant çapındaki artış, kontak yüzeyini arttırdığı için özellikle immediat yerleştirmelerde, implant stabilitesini arttırmakta ve uzun dönemde kortikal kemikteki stresi de azaltmaktadı. İmplant çapındaki 1mm artış, yüzey alanını uzunluktaki 1mm artışa göre daha fazla genişletir (66). Birçok araştırmacının yaptığı çok sayıda çalışmalar genelde implantta kemik ile olan temasın artmasıyla birlikte başarının da arttığına ilişkindir. Teması artırmanın en uygun yolu da implantın uzunluğunu ve çapını artırmaktır. İmlantın genişliği ve uzunluğu hem primer stabilite hem de fonksiyon sırasında oklüzal kuvvetlere karşı direnci artırıcı unsurlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Kısa implantlarda başarısızlık daha fazla beklenen bir durumdur. Çünkü başarılı osseoentegrasyon için geniş temas yüzeyi önemlidir ki bu yüzeyi artırmanın en kolay yollarından biri de implant uzunluğunu artırmaktır. Fakat çoğu zaman anatomik yapılara zarar verme riski nedeniyle uzun implant kullanımı mümkün olmaz. Bu durumlarda ileri implant cerrahisi uygulama ihtiyacı duyulabilir. Uzun implantların başarıda önemli olduğu hep ifade edilmiş olmakla birlikte son dönem çalışmalar ise bu durumun implantın çapı kadar önemli olmadığını göstermiştir (67). 44

İmplntın çapındaki 0,25mm lik artışın implant üzerinde yoğunlaşan gerilimi %10 azalttığı gösterilmiştir. Ayrıca daha geniş yüzey temas alanı elde edilmesi sayesinde ossoentegrasyon ve primer stabilite başarısı da artmaktadır. Özellikle posterior bölgede yoğun kuvvet uygulanacak bölgelerde daha geniş çap kullanmak önem taşır. Geniş implant çapı kullanımının, vestibul-lingual kret bölgesinde perforasyon riski yaratması yani uygulanabilmesi için uygun kemik kalınlığı gerektirmesi gibi bir dezavantajı vardır (67). İmplant tasarımlarında önemli diğer bir konu da implantların şeklidir. Tarih boyunca birçok implant şekli kullanılmıştır. Bunlar içinde silindrik ve kök formu denemeler olmuştur. Modern olarak kabul edilen implantlardan ilk yıllarda üretilenleri blade veya içi boş silindir şeklinde olmuştur. Ancak kemiğe uygun olmayan kuvvet dağılımı yaratmaları ve başarısız olduklarında çok fazla kemik kaybına sebep olmaları nedeniyle kullanımı terk edilmeye başlanmıştır. 1966 da Branemark tarafından ilk kez kullanılmaya başlayan silindir şekilli yivli vidalar ve silindir ya da konik kök biçiminde implantlar sonraki yıllarda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (68). 1976 dan sonra kök formunda implantlar daha da tercih edilir olmuştur. Yapılan çalışmalar kemik içinde en uygun kuvvet dağılımını diş kök formuna uygun (silindir ya da konik) şekilli implantların sağladığını göstermiştir (69). Yivli vidalı implantlar da primer stabilite ve osseoentegrasyon açısından daha avantajlı implant tasarımlarıdır. Bu tür implantların kemik içinde kuvvet dağılımını da çok daha başarılı yaptığı bilinmektedir (70). İmplantın başarısı açısından yivli implantlar tercih edilmelidir. Çünkü yivler kemik ile olan yüzey temas alanını artırırlar ve kuvvetin kemiğe kemik açısından daha fizyolojik olan basınç şeklinde iletilmesini sağlarlar. Ayrıca vidayı kemikten çıkarıcı kuvvetlere karşı koyarak, primer fiksasyonda da önemli rol oynarlar. Ayrıca yivlerin şekli, açısı, uçlarının sivri veya yuvarlatılmış olması da kuvvet dağılımı ve stres konsantrasyonu bakımından önemlidir (71). 45

5.5. İMPLANTIN YÜZEY KONTAMİNASYONU: İmplantın yüzey kontaminasyonu materyalin yüzey enerjisini düşürür ve osseoentegrasyonu olumsuz yönden etkiler. Kontaminasyonun önlenmesi son derece önemlidir. Kontaminasyonu önlemek için özellikle şu noktalara dikkat edilmelidir: Dental implant sterilize edilmiş olmalıdır. Açık şekilde ameliyat örtüsünün üzerine konmamalıdır. Çıplak elle implanta dokunulmamalı, steril eldiven kullanılmalı ve mutlaka tutmak gerekliyse aynı malzemeden (titanyumdan) yapılmış bir pens ile tutulmalıdır. Taşıyıcı ile yuvaya yerleştirmek en uygun yöntemdir. Tükürük ile kontaminasyondan mümkün olduğu kadar korunmalıdır. İmplantın bakteriyal kontaminasyonu osseoentegrasyon sırasında immun cevabı tetikler. İmmun cevap bakteri hücre duvarı üzerinde antijenleri tanıyan T lenfositleri sayesinde başlar. Spesifik adaptif immun cevabın tetiklenmesi, bulunan antijenin elemine edilmesi için makrofajların, plazma hücrelerinin ve T hücrelerinin de ortama gelmesini sağlayarak biyolojik olay basamağını başlatır. Osseoentegrasyondan ziyade fibrozis meydana gelir (70). 46

KAYNAKLAR 1. Aell R, Lekholm U, Branemark P.I: Surgical Procedures, In: Branemark P.I, Zarb G, Albrektsson T: Tissue Intergrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago; Quintessence Pub.Co.Inc, 1985, 211-232. 2. Yücetaş M, Yücetaş Ş: Ağız Diş Çene Hastalıkları Cerrahisi, Ankara 1997. 3. Semih S: Tüm Yönleriyle Diş Hekimliğinde İmplantoloji, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir 2005. 4. Lindhe J, Berglundh T, Ericsson I, Lijenberg B, Marinello C.P: Experimental Breakdown of Peri-implant and Periodontal Tissues. A study in the beagle dog. Clin Oral Impl Res, 1992, 3, s:9-16. 5. Marinello C.P, Berglundh T, Ericsson I. et al. Resolution of Ligature Induced Periimplantitis Lesions in the Dog. J Clin Periodontol, in press. 6. Fagan M.J: Implant Prosthodontics: Surgical and Prosthetic Tecniques for Dental Implants, Chicago 2001, s:251. 7. Garg A.K: Bone Physiology For Dental Implantology in Bone Biology, Bone Harvesting, Grafting For Dental Implants, 2004, s:3-20. 8. Peterson L, Ellis E, Zupp J.R, Tucker M.R: Contemporary Oral and Maxillofacial Sergury, 2004. 9. Adell R, Reckler J.M, Branemark B, Lindhe J, Eriksson B: Marginal Tissue Reaction at Osseointegrated Titanium Fixtures. 10. Büyükakyüz N, Darwish A: İmplant Cerrahisini Kısıtlayan Durumlar ve Cerrahi Komplikasyonlar, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2009, 43, 1-6. 11. Arvidson K, Bystedt H, Frykholm A, Von Konow L, Lothigius E: A-3 Year Clinical Study of Astra Dental Implants in the Thretnent of Edentulous Mandibule. 12. Von Steenberghe D, Branemark P.I, Quirynen M, De Mars G, Noert I: The Rehabilittaion of Oraldefects by Osseointegrated. 47

13. Albrektsson T, Branemark P.I, Zarb G: Tissue Integrated Prostheses, Quintessence 1995. 14. Nalbant H, Oral implantolojide Radyografik Değerlendirmenin Önemi, Bitirme Tezi, E.Ü Diş hekimliği Fakültesi, İzmir 2005. 15. Sandallı P: Success and Failure in Oral Imlantology. ICOI XV World Congress, San Francisco, California 24-25 Aug 2005. 16. Brisman D.L: The Effect of Speed, Pressure, and Time on Bone. Temperature During the Drilling of Implant Sites Int.J. Oral. 17. Bengisu O: Oral İmplantoloji Ders Notları, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir. 18. Von Recum A.F, Schreuders P.D, Powers D.L: Basic Healing Phenomenia Around Permanent Percutaneous Implants. International Congress on Tissue Integration. Excerpta Medica, 159-169. 19. Brunski J.B: Biomechanics of Oral Implants, Future Reserch Direction J. Dent. Edve. 1988. 20. Ersanlı S, Karabuda C, Beck F, Leblebicioğlu B: Resonance Frequency Analysis of One Stage Dental Implant Stability During the Osseointegration Period, Journal Of Periodontology, 2005, 76, s:1066-1071. 21. Goransson A, Wennerberg A: Bone Formation at Titanium Implants Prepared with Iso- and Antiisotropic Surfaces of Similar Roughness: an in vivo study. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 7, s:17-23. 22. Lawrence J, Dario, B.S.C.E, D.M.D, Paul J.C, B.S.E.E, Anthony J.D, B.S.C.E, M.S.C.E: Electronic Monitoring of Dental Implant Osseointegration, JADA, 2002, s:483-490. 23. Meredith N: Assesment of Implant Stability as a Prognostic Determinant. International Journal of Prosthodonthics, 1998. 48

24. Prof.Dr.Bülent ZEYTİNOĞLU: E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Ders Notları, İzmir 2008. 25. Misch C.E: Medical Evaluation of the Implant Patient. Contemporary Implant Dentistry. ST.Louis: Mosby, 1999, 33-66. 26. American Academy of Periodontology: Glossary of Periodontal Terms. (4th ed) American Academy of Periodontology, Chicago 2001, 39. 27. Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I: The Soft Tissue Barrier at Implants and Teeth. Clin Oral Impl Res, 1991, 2, s:81-90. 28. Bauman G.R, Rapley J.W, Hallmon W.W, Mills M: The Peri-implant Sulcus. Int J Oral Maxillofac Implants, 1993, 8, s:273-280. 29. Buser D, Weber H.P, Donath K, Fiorellini J, Paquette D.W, Williams R: Soft Tissue Reactions to Nonsubmerged Unloaded Titanium Implants in Beagle Dogs. J Periodontol, 1992, 63, s:226-236. 30. McKinney R.V, Steflik D.E, Koth D.L: Evidence for Junctional Epithelial Attachment to Ceramic Dental Implants, A Transmission Electron Microscope Study. Periodontol, 1985, 6, s:425-436. 31. Ericsson I, Berglundh T, Marinello C.P, Lijenberg B, Lindhe J: Long-standing Plaque and Gingivitis at Implants and Teeth in the Dog. Clin Oral Impl Res, 1992, 3, s:99-103. 32. Palacci P, Ericsson I: Optimal Implant Positioning and Soft Tissue Management for The Branemark System. (2nd ed.) Quintessance Publishing Co, Inc, Chicago 1999, 11-18. 33. Hashimoto M: Ultrastructure of the Peri-implant Junctional Epithelium on Singlecrystal Sapphire Endosseous Dental Implant Loaded with Functional Stress. J Oral Rehabil, 1989, 16, s:261-270. 49

34. Watzek G: Endosseous Implants: Sciencefic and Clinical Aspects. Quintessence Publishing Co, Inc, Chicago 1999, 131-138. 35. Wennström J.W, Lang N.P, Karring T: Mucogingival Surgery. Proceeding of the 1st European Workshop on Periodontology. II. Quentessence, London 1994, 193-209. 36. Schoo W.H, Van Der Velden U: Marginal Soft Tissue Recessions Without Attached Gingiva: A 5 year longitudinal study. J Periodontol Res, 1985, 20, s:209-211. 37. Hall W.B: Current Status of Mucogingival Problems and Their Therapy. J Periodontol, 1981, 52, s:569-575. 38. Lang N.P, Löe H: The Relationship Between the Width of Keratinized Gingiva and Gingival Health. J Periodontol, 1972, 43, s:623-627. 39. Balshi J.T, D.D.S, F.A.C.P, Wolfinger J.G, D.M.D, F.A.C.P: Dental Implants in the Diabetic Patient. Inplant Dentistry, 1999, 8-4. 40. Shernoff A.F, Colfwell J.A, Bingham S.F: Implants for Type 2 Diabetic Patients. 41. Tahan E: Osteoporöz ve Dişhekimliğindeki Önemi, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir 2005. 42. Gaetti-jardim E.C, Santiago-Junior J.F, Goitato M.C, Pellizer E.P, Magro-Filho O: Dental Implants in Patients with Osteoporosis. 2011, 22(3), s:1-3. 43. Steenberghe D.V, Qurynen M, Moly L, Jacobs R: Impact of Systemic Diseases and Medication on Osseointegration. Periodontology 2000, 2003, 33, 163-171. 44. Strietzel F.P, Reichart P.A, Kale A, Kulkarni M, Wegner B: Smoking Interferes with the Prognosis of Dental Implant Treatment: a systematic review and meta analysis. J Clin Periodontol, 2007; 34, s:523-544. 50

45. Lindquist L.W, Carlsson G.E, Jemt T: Association Between Marginal Bone Loss Around Osseointegrated Mandibular Implants and Smoking Habits: A 10 -year follow-up study. J Dent Res 76(10), s:1667-1674. 46. Crawford A.B: Implant Installation in the Smoking Patient. Periodontology 2000, 2003, 33, 185-193. 47. Bain C.A, May P.K: The Association Between the Failure of Dental Implants and Cigarette Smoking. Int J Oral Maxillofac Implants 1993, 8, s:609-615. 48. Doç.Dr.Mine Dündar ÇÖMLEKOĞLU Ders Notları, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir 2013. 49. Coulthard P, Espos to M, Worthington H.V: Therapeutic Use of Hyperbaric Oxygen for Irradiated Dental Implant Patients: a systematic review. J Dent Educ. 2003, 67, s:64 68. 50. Fredrickson E.J, Stevens P.J, Gres M: Implant Prosthodontics, Clinical and Laboratory Procedures, Mosby, 1994, s:1, 5, 6, 7. 51. Steinemann S.G: Titanium The Material of Choice. Periodontol 2000, 1998, 17, s:7-21. 52. Zinsli B, Saggeser T, Mericske E, Mericke S.R: Clinical Evaluation of Small Diameter ITI Implants: a porspective study. Int J Oral Maxillofac. Implants 2004, 19(01), 92-99. 53. Ünal L: İmplant Yüzey Özellikleri ve Kaplama Materyalleri, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir 2001. 54. Kim H.M, Miyaji F, Kokubo T, Nakamura T: Effect of Heattreatment on Apatiteforming Ability of Ti Metal Induced by Alkali Treatment. J Mater Sci Mater Med 1997, 8, s:1-7. 51

55. Niinomi M: Recent Research and Development in Titanium Alloys for Biomedical Applications and Healthcare Goods. Sci Technol Adv Mater 2003, 4, s:445-54. 56. Rønold H.J, Ellingsen J.E: Effect of Micro-roughn Essproduced by TiO 2 Blasting-tensile Testing of Bone Attachment By Using Coin-shaped Implants. Biomaterials 2002, 23, s:1-9. 57. Rønold H.J, Lyngstadaas S.P, Ellingsen J.E: Analysing the Optimal Value for Titanium Implant Roughness in Bone Attachment Using a Tensile Test. Biomaterials 2003, 24, s:59-64. 58. Wennerberg A, Albrektsson T, Lausmaa J: Torque and Histomorphometric Evaluation of C.P. Titanium Screws Blasted with 25- and 75-microns-sized Particles of Al 2 O 3. J Biomed Mater Res 1996, 30, s:251-60. 59. Confort E, Aronsson B.O, Salito A, Crestou C, Caillard D: Rough Surfaces of Titanium and Titanium Alloys for Implants and Prostheses. Materials Science and Engineering. 60. Larsson C, Thomsen P, Lausmaa J: Bone Response to Surface Modified Titanium Implants: studies on electropolished implants with different oxide thicknesses and morphology. Biomaterials 1994,15, s:62-74. 61. Breme J, Eisenbarth E: Titanium and Its Alloys for Biomedical Applications. In: Leyens C, Peters M: Titanium and Titanium Alloys: Fundamentals and Applications. 1st ed. College Park: John Wiley and Sons; 2003, 423-51. 62. Bathomarco R.V, Solorzano G, Elias C.N, Prioli R: Atomic Force Microscopy Analysis of Different Surface Treatments of Ti Dental Implant Surfaces. Applied Surface Science 2004, 233, s:29-34. 63. Kilpadi D, Weimer J, Lemons J: Effect of Passivation and Dry Heat- sterilization on Surface Energy and Topography of Unalloyed Titanium Implants. Colloid Surf. 1998, 135, s:89-101. 52

64. Jayaraman M, Meyer U, Bühner M, Joos U, Wiesmann H.P: Influence of Titanium Surfaces on Attachment of Osteoblast-like Cells in Vitro. Biomaterials 2004, 25, s:25-31. 65. Cai Z, Nakajima H, Woldu M: In Vitro Corrosion Resistance of Titanium Made Using Different Fabrication Methods. Biomaterials 1999, 20, s:83-90. 66. Özkır S.E: Düz ve Eğimli Yerleştirilmiş Farklı İmplant Tasarımları Üzerine Yapılan Sabit Restorasyonların Fotoelastik Stres Analizi ile İncelenmesi, Doktora Tezi, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ankara 2007. 67. Simion M, Baldari M, Zaffe D: Guided Tissue Regeneration in Osseointegrated Implant II: Extraction Sockets, Italian J Osseointegration, 1991, 1, s:40-54. 68. Schwarz M.S: Mechanical Complications of Dental Implants, 2000, 11, s:156-158. 69. Akpinar I, Demirel F, Parnas L, Sahin S: Acomparison of Stress and Strain Distribution Characteristics of Two Different Rigit Implant Dessigns for Distalextension Fixed Prostheses. Quintessence Int 1996, 27(1), s:11-17. 70. Albrektsson T, Johansson C.B, Sennerby L: Biological Aspects of Implant Dentistry: Osseointegration, Periodontology 2000, 1994, 4, s:58-73. 71. Branemark P.I, Hansson B.O, Adell R: Osseointegrated Implants in the Treatment of the Edentulous Jaw, 1977, 16, s:122-132. 53

ÖZGEÇMİŞ 1990 yılı, Priştina (Kosova) doğumluyum. İlköğrenimimi Elena Gjika İlköğretim Okulunda, ardından lise öğrenimimi Priştina Sami Frasheri Lisesi nde tamamladım. 2008 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesine girdim. 54