Cerrahi Teknik Medyal ve Lateral
1. Hasta durumu ve cerrahi keşif hareketsiz hasta sarkık diz bacak kaldırma aparatı kullanıyor Portallar: Anterolateral: patella kutbuna distal via soft spot ile, ortalama 1-2 cm lateral patella tendonuna Anteromedial: aynı vertikal seviye, ama ortalama 1-2 cm medial patelar tendona parça portalları (gerekliyse) for optimal görüş ve kolay giriş için Figur-4 pozisyon - lateral
2. Artroskopik keşif tüm diz eklemi boyunca keşif medial yada lateral menisküs hasarı tespiti dahili ve harici kriter değerlendirmesi eğer..kararı CMI implantasyonuna uygunluk verilmesi
3. implant yatağının hazırlanması Uygun enstrümanlar kullanarak, dejenere ve iş görmeyen dokuların temizlenmesi Mümkünse uygun kalınlıkta kalan menisküs rimi sağlam olarak bırakılır
3. implant yatağının hazırlanması mümkünse, dikey defekt ucu defekt ile implant press fiti için hazırlanır temiz,dikey defect uçları hazırlanır uç menisküs çatısı bırakmayınız D. Holsten, Koblenz (DE)
3. implant yatağının hazırlanması Optimal iyileşme stimulasyonu yapılır implant yatağı hazırlanması meniskal raspa ile menisküs tabanı raspalanır menisküs tabanı mikrofraktüre edilir (eğer defekt kırmızı-beyaz alana ulaşmış ise) D. Holsten, Koblenz (DE)
4. defekt boyunun ölçülmesi Ölçme aparatı ile defekt uzunluğu ölçülür Mezura işaret parmağına sarılır bükümlü ölçü çubuğu posterior defekt ucundan ölçmeye başlanılır D. Holsten, Koblenz (DE)
5. İmplantın ölçülüp kesilmesi implant uzunluğunu rimin dış tarafı boyunca ölçünüz C. Fink, Innsbruck (AT) Implantın genişletilmesi: MEDIAL: defekt uzunluğunun %10 u kadar ekleyin LATERAL: defekt uzunluğunun %15-20 si kadar ekleyin, özellikle popliteal hiatus de doku kaybı varsa
5. İmplantın ölçülüp kesilmesi Defekt şekline göre, keskin bir bıçak yardımı ile kuru implantı kesiniz
6. Gönderme aletine implantın yerleştirilmesi MEDIAL ve LATERAL implant için gönderme klempi ile Kuru imlantı gönderme klempine yerleştiriniz Mümkünse,implantı klempe tam olarak oturtunuz,ki içeri yerleştirirken implant uçlarında kırılma olmasın Medial Lateral
7. İmplantın defekte gönderilmesi ipsilateral portal ı 3cm dikey kesite genişletiniz miniartrotomi Eğer uygun ise, ameliyat raporu tutunuz D. Holsten, Koblenz (DE)
7. Defekte implantın gönderilmesi Ekleme giriş denemesi bütün hat boyunca girişin mümkün olup olmadığını kontrol ediniz Hoffa yağ pedinin parsiyel reseksiyonu gerekebilir U. Lüthi, Zürich (CH)
7. Defekte implantın gönderilmesi test: boş klempi içeri göndererek, yeterli boş alan ve uygun pozisyon durumunu kontrol ediniz Kuru implantı defktin posterior tarafından gönderiniz Enstrümanı açıp implantı bırakınız Cerrah mili yada obturatör sırtıyla implantı yerine tam olarak yerleştiriniz
7. İmplantın defekte gönderilmesi Medial: Bölme(kompartman) dar ise, medial de boşluk yaratmak gerekebilir Artroskopik görüntü D. Holsten, Koblenz (DE)
7. Defekte implantın gönderilmesi Lateral: ÖNLEM!!: Eğer lateral bölüm çok dar ise,cmi ı defekte implante etmek mümkün değildir. LCL i serbest bırakmak tavsiye edilmez dengesizlik yaratır! D. Holsten, Koblenz (DE)
8. İmplantın rime sabitlenmesi İmplantın sabitlenmesi için farklı dikiş teknikleri: All-inside Inside-Out Outside-in CMI için tavsiye edilmez implantı yerinden çıkartabilir yada delinme / zayıflatma riski doğurur Herzaman absorbe edilemeyen dikiş amteryali kullanınız! Sabitleme ( fiksasyon) için sert komponent yada ankor kullanmayınız!
8. Implantın Rime Sabitlenmesi All-inside dikiş tekniği Özellikle posterior kısmı ve pars intermedia dikişleri için Posterior dikişi: 1.ankor D. Holsten, Koblenz (DE)
8. İmplantın rime sabitlenmesi Posterior dikişi: 2. ankor 2. dikiş D. Holsten, Koblenz (DE)
8. İmplantın rime sabitlenmesi Düğüm itici ile düğümün sıkılaştırılması Cerrah mili ile düğümün sıkılaştırılması D. Holsten, Koblenz (DE) P. Bachmann, Wörgel (AT)
8. İmplantın rime sabitlenmesi All-inside dikiş tekniği ile fikslenmiş implant Dikişler arası mesafe 1-1.5 cm Uçtan mesafe ort. 5 mm
8. İmplantın rime sabitlenmesi anterior de, genelde inside-out yada outside-in dikiş kullanılır JC Monllau, Barcelona (ES)
8. İmplantın rime sabitlenmesi Inside-out dikiş tekniği 1993 2002 arası medial implant klinik çalışmalarında standart kullanılan tekniktir All-inside dikiş tekniği 2003 den bu yana medial implant için ve 2006 dan bu yana lateral implant için Avrupa da rutin olarak kullanılır Sıkça kullanılan hibrit tekniği: - posterior ve orta alanda all-inside dikiş - anterior da inside-out dikiş
9. Son Kontrol Menisküs implantasyonunun sağlamlık kontrolü İzole menisküs prosedürü durumunda : kemik iliğinin boşalması için intercondylar çentik (3-4 tane) mikrofraktürü yapılır D. Holsten, Koblenz (DE)
10. Ameliyat Sonrası Drenaj Evet / Hayır? İzole edilmiş menisküs prosedürü gerekmeyen durumlarda ACL rekonstrüksüyonu ile birleştirilmiş vakalarda drenaj(emilim yapmayan) yerleştirmek gerekebilir Antibiosis? Mümkün olan en kısa zamanda pasif hareket egzersizi ve patella hareketine başlayınız
Potansiyel Komplikasyonlar (1) Kullanılan Cihazla ilgili oluşanlar: implantın yırtılması dokuda geç yada bozuk hibritleşme alerjik yada imünolojik reaksiyon
Potansiyel Komplikasyonlar (2) Cerrahi Teknik Hataları: implant ve doğal doku arsında anteriorda boşluk oluşması defekt / implant ın çok kısa ölçülmesi İçeri yerleştirirken implantın kırılması portal yeterince genişletilmemiştir İmplantın doğal rim dokusunun altından kayması implant dikiş atılmadan önce yerine yeterince yerleştirilmemiştir Dikişin implantı kesmesi dikiş implant kenarına yakın atılmış veya fazla gerilmiştir
Kombine prosedürler Eklem biomekanizması doğru değil ise hiçbir biyolojik tedavi yoktur! Bazen kombine prosedür uygulaması gerekebilir
Kombine prosedürler izlenecek adımlar CMI - ACL rekonstrüksüyon kombinasyonu: genelde başarılı sonuçlanan bir uygulamadır, ancak ameliyattan en geç 12 hafta sonra yapılmalıdır tavsiye edilen yol: ACL greftinin toplanması implant yatağının hazırlanması tünel ve greftin hazırlanması greftin femoral fiksasyonu implantın yerleştirilip fikse edilmesi ACL greftinin tibial fiksasyonu CMI bacak hizalama kombinasyonu: CMI ameliyatı öncesi yada en azından ameliyattan hemen önce bacaktaki çarpıklığın düzeltilmesi posedürün devamı osteotomi gibidir CMI- kıkırdak tedavisi kombinasyonu: Dikkat!: kondral defekt (seviye IV) fazla kalınlaşma kontraendikasyon yaratır kıkırdak prosedürünün CMI dan önce yapılması tavsiye edilir