ELEKTİF OLGULARDA ANTİTROMBOSİT,ANTİTROMBİN TEDAVİ STRATEJİSİ Doç.Dr.B.Yılmaz CİNGÖZBAY GATA HAYDARPAŞA EĞİTİM HASTANESİ KARDİYOLOJİ SERVİSİ İSTANBUL İSTANBUL GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ KURSU 11 Haziran 2011 Cumartesi 08:30 08:40
ASPİRİN DİREKT TROMBİN İNHİBİTÖRLERİ Faktör Xa İNHİBİTÖRLERİ GLİKOPROTEİN IIb\IIIa İNHİBİTÖRLERİ HEPARİN P2Y 12 ANTAGONİSTLERİ PAR 1 ANTAGONİSTLERİ Tromboksan Reseptör Antagonisti (TRA)
Tedavinin amacı:iyi sonuç (Kanama riski artmadan iskemi riskini azaltmak) Kanama artışı yok Azalan etkinlik Azalan etkinlik Artan etkinlik Kanama artışı Kanama artışı İstenmeyen sonuç
Doku faktörü Kollajen,vWF Rivaroxaban Apixaban Fondaparinux DMAH Heparin Bivalirudin Hirudin Dabigatran AT AT Faktör Xa Koagülasyon kaskadı Protrombin Trombin ASA TxA2 GP IIb\IIIa Aktivasyonu Trombosit agregasyonu ADP Klopidogrel Prasugrel Cangrelor Ticagrelor GP IIb\IIIa inhibitörleri Fibrinojen Fibrin TROMBUS
KILAVUZLARIN ÖNERDİKLERİ
Perkütan koroner girişim (PKG) yapılacak stabil koroner arter hastalığında asetil salisilik asit (ASA) ve klopidogrel ile ikili antitrombosit tedavi standarttır. ASPİRİN başlangıçta (1 ay) dozu 162 325 mg,idame dozu 75 162 mg/gün ASPİRİN yaşam boyu verilmelidir. IA KLOPİDOGREL PKG den tercihan 1 gün önce,işlemden enaz 6 saat önce 300 600mg yükleme yapılır. IC Yalın metal stentten sonra 3 4 hafta IA Brakiterapiden sonra 12 ay IC İlaç salınımlı stentten sonra 6 12 ay IC
TİENOPİRİDİNLER PKG AKUT KORONER SENDROM PRASUGREL (60mg/10 mg) YAŞ < 75 KİLO > 60 kg GİA/İNME ÖYKÜSÜ YOK ELEKTİF PRASUGREL (60mg/10 mg) ANATOMİK YÜKSEK RİSK DİYABET SOL ANA KORONER BİFÜRKASYON STENTLEME ÇOK DAMAR STENTLEME KLOPİDOGREL (300mg/75 mg) DİYABET OLMAYAN YAŞ 75 KİLO < 60 kg GİA/İNME ÖYKÜSÜ OLAN Diğer Yüklemeden 12 saat sonra VerifyNow ile P2Y12 assay kontrolü *PRU 230 veya **PR I< %30 ise PRASUGRELE GEÇ günde 5 mg ile idame *PRU:P2Y12 Reaksiyon Ünitesi **PRI:Platelet Reaktivite İndeksi
FRAKSİYONE OLMAYAN HEPARİN İ.V BOLUS 5,000 10,000 ünite (70 100 IU/kg) *İV GP IIb\III a İNHİBİTÖRÜ verilecek ise; activated clotting time (ACT) HEDEF 200 250 saniye verilmeyecek ise; hedef ACT 250 300 saniye (HemoTec) 300 350 saniye(hemochron) IB Düşük molekül ağırlıklı heparinler (DMAH) ile ilgili az veri mevcut ANCAK *ACC/AHA enoxaparin AKS da PKG için HEPARİNE alternatif IIa,bB olarak öneriyor.
DEDİCA 30 gün sonuçları Dr.Vincenzo Pasceri ve ark.düşük doz heparini standard doz heparin ile karşılaştırmışlar Randomize tek kör bir çalışma 713 PKG yapılacak hasta (stabil ve stabil olmayan) Hastaların %62 sinde girişim RADİAL yaklaşımla yapılmış Başka antikoagülan veya GP inhibitörü verilmemiş hedef ACT > 180 saniye
SONUÇ Heparin 100 IU/kg ACT (saniye) 318 196 MACE (%) 10.4 10.4 Ölüm (%) 0 0 Mİ (%) 10.4 10.1 Büyük kanama 0.8 0 (%) Küçük kanama (%) 3.2 0.8 Heparin 50 IU/kg 30 günlük takipte kardiyak olay görülme oranı aynı Kanama oranlarında azalma eğilimi var bu çalışma geçen ay ACC 2011 SS de sunulmuştur.
GP IIb\IIIa İnhibitörleri; kanama riski artışı ve maliyet göz önüne alındığında düşük riskli PKG uygulanacak hastalarda standart olarak kullanılmazlar Ancak, Kompleks lezyonlarda Akut damar oklüzyonunda Trombüs yükü fazla olan lezyonlarda No/slow reflow IIaC *ACC/AHA elektif PKG (stentlemede) IIaB* Abciximab 0.25 mg/kg iv bolustan sonra 0.125 μg/kg/dk (maksimum 10μg/dk ) 12-24 saat süreyle Eptifibatide 180 μg/kg iv bolus 10 dakika sonra ikinci bolus 2.0 μg/kg/dk 72-90 saat süreyle Tirofiban 0.4 μgkg/dk iv 30 dakika verildikten sonra 0.10 μg/kg/ dk 48-96 saat
Geçen ay Lengenfelder ve ark. tarafından yayınlanan The Effect of Additional Temporary Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Inhibition on Troponin Release İn Elective Percutaneous Coronary Interventions after Pre treatment with Aspirin and Clopidogrel (TOPSTAR) Trial Bu çalışma randomize,çift kör,plasebo kontrollü Tirofiban ve plasebo kolu mevcut Elektif PKG uygulanan 96 hasta 4 yıl izlenmiş Plasebo grubunda tüm nedenlere bağlı mortalite % 10.9 (5/46) Tirofiban grubunda % 0 (0/50) Ölüm,Mİ,miyokard revaskülarizasyonu plasebo % 21.7 tirofiban % 8 Lengenfelder B,et al.long term reduction of mortality in the 4 year follow up of tirofiban therapy in elective percutaneous coronary interventions( TOPSTAR).J Invasive Cardiol.2011;23(4):128 132.
BİVALİRUDİN, kanama komplikasyonlarını azaltmak için (heparin veya DMAH ± GP IIb\ IIIa )yerine kullanılabilir IIaC Heparine bağlı trombositopenide (HIT) heparin yerine kullanılabilir IC *ACC/AHA düşük riskli elektif PKG de heparin ve GP inhibitörüne alternatif olarak IIaB* Heparin alan hastalarda 30 dakika bekledikten sonra 0.75 mg/ bolus 1.75 mg/kg/saat infüzyon
GP IIb\IIIa inhibitörleri tirofiban abciximab eptifibatide Harvey DW.Oral Antiplatelet Therapy for Atherothrombotic Disease.Am Heart J 2011;161(3):450 61.
Yeni antitrombosit ilaçlar preklinik ve klinik çalışmalarla değerlendirilmektedir. REVACEPT(PR 15); GP VI aracılı trombosit adhezyon ve agregasyon inhibitörü DZ 697b;kollajen aracılı aktivasyon inhibitörü TERUTROBAN;selektif tromboksan reseptör inhibitörü PİCOTAMİDE;tromboksan reseptör ve TXA2 sentaz inhibitörü AZD 6482;selektif fosfoinositid 3 kinaz β inhibitörü
TEŞEKKÜR EDERİM