Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Pediatrik Aciller Sempozyumu 14-15 Haziran 2001, stanbul, s. 69-78 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Çocukluk Ça nda Zehirlenmeler ve Mantar Zehirlenmesi Uzm. Dr. Dolli Yafet Aji Çocuk acil servislerine yap lan baflvurular aras nda zehirlenmeler önemli bir yere sahiptir. Ülkemizde zehirlenmeler trafik kazas, düflme ve yan klardan sonra, çocuklarda 4. s kl kta görülen kaza çeflididir. 1,2 Zehirlenmeler Bildirimi zorunlu hastal klar listesinde yer almaktad r. 3 Ankara da 1988 den beri görev yapan Zehir Araflt rma Müdürlü ü verilerini belli aral klarla yay nlamaktad r. 4 Ancak, bildirilen olgu say s n n azl ihbarlar n yeterince yap lmad n göstermektedir. 2 Yurdumuzda yap lan çal flmalarda mortalite %0-4.5 aras nda bildirilmifltir. 5 1997 y l nda Türkiye nin her bölgesinden 38 sa l k kuruluflunun verilerine dayanarak yapt m z bir araflt rmada 5077 çocuk zehirlenme olgusu irdelenmifltir. Zehirlenmelerin toplam acil olgulara oran %0.9 idi ve hastalar n %54.7 si erkek idi. 5 Zehirlenme toksik bir maddenin vücuda zarar verecek miktarda ve de iflik yollardan al nmas sonucu organizmada baz belirti ve bulgular n ortaya ç kmas d r. 6 Zehirlenmeler akut veya kronik olabilirler. Kronik zehirlenmeler daha çok çevre koflullar na ba l d r. Ör: kurflun, a r metal zehirlenmesi veya uzun süre ilaç kullan lmas gibi. 6 Akut zehirlenmeler ise %80-85 kaza sonucu, %10-15 bilinçli olarak meydana gelmektedir. 7 Zehirlenenlerin büyük bölümü befl yafl alt ndaki çocuklard r. Bunlar n ço u kaza ile zehirlenmifllerdir. Bu yafltaki çocuklar merakl ve kar flt r c d rlar. Ailelerin e itimsizli i ve sorumsuzlu u zehirlenmelere neden olmaktad r. ntihar amaçl zehirlenmeler ise yapt - m z bir çal flmada %6.7 oran nda bulunmufltur. Olgular n hepsi 10 yafl n üzerindeydi, ço unlu u k zd (%71.4) ve %45 i birden fazla ilaçla zehirlenmifllerdi. 8 Ayn araflt rmada ailelerin de yanl fll kla çocuklara zehirli maddeler vererek zehirlenmeye neden olduklar gösterilmifltir. 8 Yurdumuzda zehirlenmeler daha çok ilkbahar ve yaz aylar nda görülmektedir. 5 Do ald r ki zehirlenme nedenleri mevsimlere göre de iflmektedir. Ör- 69
Dolli Yafet Aji ne in hidrokarbon, temizlik maddeleri, besin zehirlenmeleri yaz n; karbon monoksit zehirlenmesi k fl n; insektisid zehirlenmeleri yaz ve sonbaharda daha çok görülmektedir; ilaç zehirlenmeleri ise hemen her mevsim ayn olmaktad r. 8 Türkiye genelinde zehirlenme nedeni %43.4 ilaçlar, %21.8 besin ve bitkiler, %8.5 insektisid ve pestisidler, %8 karbon monoksit, %7.2 temizlik maddeleri, %5.4 hidrokarbon ve %5.7 nedeni bilinmeyenlerdir. 5 laç zehirlenmeleri aras nda en s k a r kesici, atefl düflürücü ve sinir sistemine etki eden ilaçlar yer almaktad r. 5 Toksik madde insan vücuduna gastrointestinal sistem, solunum sistemi yoluyla, deri ve mukozalardan ya da parenteral yolla girebilir. Zehirlenme nedeniyle getirilen bir hastada bir yandan acil tedavi uygulan rken, di er yandan iyi bir anamnez almal d r. Anamnez kaza zehirlenmelerinde, bilinçli yap lan zehirlenmelere göre çok daha kolay al n r. Klini imizde yapt m z bir araflt rmada ilaçlarla kaza zehirlenmelerinde olgular n %92.4 ü zehirlenme anamnezi veriyordu ve yar ya yak n al nan ilac n miktar n belirtiyordu. 8 Anamnez al nam yorsa afla dakilerin bulunmas zehirlenmeyi akla getirmelidir: 1. Akut bafllang ç 2. Olgunun 1-5 yafl aras nda olmas 3. Pika varl veya eskiden geçirilmifl zehirlenme 4. Psikososyal yönden uygun çevre - aile içi geçimsizlik, yeni bir kardefl, okul baflar s zl gibi 5. Birden fazla organ sistemlerinin tutulmas 6. Bilinç de iflikli i 7. Bilmece gibi klinik tablo Zehirlenmelerde anamnez al rken flu noktalar n üzerinde önemle durmal d r: 9 1. Toksek maddenin cinsi 2. Al nan miktar 3. Zehirlenme yolu 4. Al n fl zaman 5. Önceden mevcut hastal k varl 6. Zehirlenme belirtileri 7. Yap lm fl olan sa lat mlar 8. Daha önce zehirlenme olup olmad 9. Zehirlenme nedeni (kaza, intihar) 10. Birlikte zehirlenmifl olabilecek kifliler 70
Çocukluk Ça nda Zehirlenmeler ve Mantar Zehirlenmesi KL N KTE ZEH RLENMELER Klinik belirtiler olgular n ço unda 2-4 saat içinde ortaya ç kar. 6-8 saat içinde klinik belirti görülmeyenlerde genellikle zehirlenme olmad düflünülse de, baz zehirlenmelerde klinik belirtilerin geç ortaya ç kabilece i unutulmamal d r. Örne in Amanita phalloides, asetaminofen, talyum ve salisilat zehirlenmelerinde klinik belirtiler geç ortaya ç kar. 6 Türkiye genelinde yapt m z araflt rmada özellikle Karadeniz, Do u ve Güneydo u Anadolu Bölgeleri nde hastalar n klinik belirtiler ortaya ç kt ktan sonra hastaneye getirildikleri görülmüfltür. Bunda sosyoekonomik ve kültürel düzey ile sa l k kurulufllar na ulaflmada güçlük etkileyici olabilir. 5 Klini imizde yapt m z çal flmada, zehirlenmelerin en çor 13-18 saatleri aras nda, annenin telafll ve meflgul oldu u saatlerde meydana geldi i, hastalar n ise en çok 19-24 saatleri aras nda, yani baban n eve dönüflünden sonra hastaneye getirildikleri gösterilmifltir. 8 Birden fazla kiflinin zehirlendi i durumlarda, herbir olgunun toksik doz alm fl olabilece i düflünülmelidir. 10 Kardefl zehirlenme olgular n n olabilece i gözard edilmemelidir. 11 Zehirlenme kuflkusu ile getirilen bir hastada her fleyden önce vital belirtiler (solunum, nab z, kan bas nc, vücut s s ), pupilla büyüklü ü ve reaktivitesi ve bilinç de erlendirilmelidir. Cilt rengi, cilt, kusmuk ve nefesin kokusu ayd nlat c olabilir. Baz zehirlenmelerde toksik semptom ve belirtiler bir arada görülürler. Bunlara toksidromlar denir. Bunlarla ilgili tablolar acil birimlerde mutlaka bulunmal d r. Klini imizde yapt m z araflt rmada klinik belirtiler besin zehirlenmesi ile getirilen olgarda %100 oran nda, di er zehirlenmelerde ise %50 dolay nda ortaya ç km flt r. 8 Besin zehirlenmelerinde en s k ortaya ç kan klinik belirti kusma (%58.3), ilaç zehirlenmelerinde kusma (%80), hidrokarbon zehirlenmelerinde ise öksürük (%48.4) idi. 8 Zehirlenme nedeniyle getirilen hastalarda çeflitli laboratuvar incelemeleri yol göstericidir. Bunlar: 6 1. drar tahlili 2. Kan say m, p ht laflma testleri, sedimantasyon 3. Biyokimyasal incelemeler 4. EKG, EMG, EEG 5. Radyolojik inceleme 6. Serum, d flk, mide s v s, idrar, saç, t rnak ve di er organlarda toksik madde araflt r lmas d r. fiunu unutmamak gerekir ki, toksikolojik araflt rmalar çok güvenilir de ildir ve hiçbir zaman iyi bir anamnez ve fizik muayenenin yerini tutmaz. Yap - lan bir araflt rmada toksikolojik testlerde %30-50 oran nda yalanc negatiflik, %7 oran nda da yalanc pozitiflik bulunmufltur. 12 71
Dolli Yafet Aji Zehirlenmelerde Tedavi lk tedavi vital belirtilere yönelik olmal, yani, solunum, dolafl m ve vücut s s n n normal olmas sa lanmal d r. Bat ülkelerinde uyuflturucu kullan m s k oldu undan bu olas l k ve hipoglisemi düflünülerek Naloksan ve dekstroz uygulanmaktad r. 13 Zehirlenme tedavisi befl bölümde incelenir: 6 1. Toksik madde emiliminin engellenmesi 2. Antidot ile toksik etkinin ortadan kald r lmas 3. Toksik maddenin metabolizmas n n de ifltirilmesi 4. Toksik maddenin vücuttan at l m n n h zland r lmas 5. Semptomatik destek tedavisi Toksik Maddenin Emiliminin Engellenmesi 6 Bu amaçla: 1. ntrauterin geçiflli toksik maddeler: Gebe böyle maddelerden uzak tutulur. 2. Anne sütü ile geçen toksik maddeler: Anne bu maddelerden uzak tutulur veya süt kesilir. 3. Göz yolu ile bulaflma: Göz bol su ile y kan r. 4. Cilt yoluyla bulaflma: Giysiler ç kart l r ve cilt bol su ve sabunla y kan r (Ör: organik fosfor, iyot, c va). 5. Rektal yolla bulaflma: lk yar m saat içinde lavman yap l r. 6. Parenteral bulaflma ( s r k, sokma, enjeksiyon): Yara temizlenir, a r giderilir, turnike ve buz uygulan r. 7. Solunum yoluyla bulaflma: Hasta toksik ortamdan uzaklaflt r l r ve oksijen verilir. 8. Oral yolla bulaflma: Gastrointestinal dekontaminasyon yöntemleri kullan l r. Gastrointestinal Dekontaminasyon Yöntemleri 6 1. Dilüsyon 2. Mide boflaltma A. Cerrahi B. Cerrahi d fl a. Kusturma b. Mide y kama 3. Aktif kömür 4. Katartik 5. Barsak y kama 72
Çocukluk Ça nda Zehirlenmeler ve Mantar Zehirlenmesi Dilüsyon laç zehirlenmelerinde emilimi artt raca ndan yap lmaz. Sadece korozif zehirlenmelerinde su veya sütle yap l r. Mide boflaltma A. Cerrahi: Al nan ilaçlar veya bitkiler mide içinde kitle, bezoar oluflturmuflsa uygulanan bir yöntemdir. B. Cerrahi d fl : a) Kusturma Zehirlenmelerde genellikle spontan kusma görülür. E er az olmuflsa hasta kusturulmal d r. Kusma ilk bir saat içinde olursa toksik maddenin %30-60 at l r. Afla daki durumlarda kusturma yap lmamal d r: 1. Bilinç bozuklu u 2. Kuvvetli asit veya alkali al m : Perforasyona yol açar. 3. H zla nörolojik belirtilerin ortaya ç kmas : Kusma konvülsiyonlara yol açabilir. Afla daki durumlarda da hastan n kusturulmamas uygundur: 1. Hasta 6 ayl ktan küçük ise: Aspirasyon riski vard r. 2. Hidrokarbon zehirlenmesi: Aspirasyon riski vard r. 3. Gebeli in son dönemleri 4. A r kalp ve solunum hastal klar 5. Kontrol edilemeyen hipertansiyon Kusturma s ras nda hasta sol taraf na, yüzü yere bakacak flekilde yat r l r, Buna modifiye Sim s pozisyonu denir. Kusturma mide y kamaya üstündür çünkü travmatik de ildir, daha fazla mide içeri i ve tüpten geçemeyecek büyüklükte parçalar ç kar labilir; ayr ca, ters peristaltizm ile duodenum ve üst jejunumdaki toksik maddeler de at labilir. Kusturucu olarak çeflitli ajanlar vard r. Bunlardan peka hem lokal hem de santral etkili kusturucudur; ancak, etkisi geç bafllad ndan çabuk emilen zehirlenmelerde kullan lmamal d r. 1974 Türk Farmakopenisi nde yer alan peka flurubu önerilenden 7 kat daha seyreltik olup etkisizdir. Apomorfin santral etkili kusturucudur; ancak, merkezi sinir sistemi depresyonuna yol açt ndan çocuk ve adolesanlarda kullan lmas önerilmez. 6 Farenksin parmakla uyar lmas yla sa lanan kusma çok etkili olmamaktad r. 14 Tuzlu su kusma sa lar, ancak, hipernatremiye yol açaca ndan kesinlikle kullan lmamal d r. S v bulafl k deterjan ise peka ya alternatif çok etkili bir kusturucudur. Hastaya 2 yemek 73
Dolli Yafet Aji kafl s v bulafl k deterjan ve ard ndan su içirilir. Yap lan 106 olguluk bir çal flmada hastalar n 5 dakikadan k sa bir süre içinde kustuklar görülmüfltür. 15 Kesinlikle elektrikli bulafl k makinesi deterjan veya çamafl r makinesi deterjan kullan lmamal d r. b) Mide y kama Bunun için hasta Trendelenburg pozisyonunda sol yan na yat r l r. Böylece tüp gastrik içeri e dah iyi girer ve kusma olursa aspirasyon riski daha az olur. En genifl çapl orogastrik sondalar kullan lmal d r. Nazogastrik sondalar dar ve delikleri küçük oldu undan kolayca t kanabilirler. lk al nan örnek inceleme için saklanmal d r. Y kama s v s büyük çocuklarda su veya %0.45 lik NaCI olabilir. Küçük çocuklarda ise mutlaka serum fizyolojik kullan lmal d r. Aksi taktirde elektrolit bozukluklar na ba l ölüm görülebilir. 16 S v n n hipotermiye yol açmamas için vücut s s nda olmas gerekir. Verilecek s v miktar çocuklarda her seferinde 15 ml/kg, eriflkinlerde 200-400 cc olmal ve y kama ifllemi gelen s v berrak olana dek sürdürülmelidir. Süt çocu u için 500 cc - 1 litre, adolesan için en az 2 litre, genellikle 5-10 litre s v gerekir. Verilen s v n n tamamen geri al nmas na dikkat etmelidir. H zl emilen zehirlenmelerde mide 2 saat geçmeden y kanmal d r. Mide boflalmas geç olan salisilat, trisiklik antidepresan, antikolinerjikler gibi ilaçlarla olan zehirlenmelerde 12-24 saat geçmifl olsa bile mide y kanabilir. Enterogastrik ve enterohepatik dolafl ma giren ilaçlarla olan zehirlenmelerde ise aral kl mide y kama yararl d r. Örne in A.phalloides zehirlenmesi böyle bir zehirlenmedir. Hasta asit, alkali veya hidrokarbon içmiflse, komadaysa, konvülsiyon geçiriyorsa ya da kanama riski varsa mide y kanmamal d r. Aktif Kömür Lokal antidottur. Siyanid, alkol, asit, alkali, alifatik hidrokarbon, DDT zehirlenmeleri d fl nda tüm zehirlenmelerde kullan l r. 6 Doz 12 yafl n alt nda 15-30 g, 12 yafl n üstünde 50-100 g veya 1-2 g/kg d r. Bir silme çorba kafl aktif kömür 5-6 g d r. Su veya serum fizyolojik ile %25 lik konsantrasyon haz rlan r (25 g aktif kömür + 100 cc su). 13 Tad kötü oldu undan çocuklar zor içer. Hasta 15-30 dakikada aktif kömürü içemezse orogastrik sonda ile verilmelidir. Kab zl a yol açmas n önlemek için sorbitol veya tuzlu müshil önerilir. Aktif kömür a z s k kapal cam veya metal kaplarda saklanmal d r. Aksi taktirde adsorbe etme özelli ini yitirir. Katartikler Magnezyum sülfat, sodyum ve magnezyum sitrat, sorbitol gibi katartikler ishal oluflturarak toksinin gastrointestinal sistemden uzaklaflt r lmas n sa lar. 74
Çocukluk Ça nda Zehirlenmeler ve Mantar Zehirlenmesi Asit ve alkali zehirlenmelerinde, ileusta, fliddetli ishalde ve önceden ba rsak ameliyat geçirmifl olan kiflilerde kullan lmazlar. Dehidratasyon ve elektrolit dengesizli ine yol açabilirler. Bu nedenle çocuk hekimli inde rutin olarak kullan lmazlar. Ba rsak Y kama Nazogastrik sonda ile verilen polietilen glikol elektrolit solüsyonu ile masif zehirlenmelerde ba rsa n y kanarak zehrin uzaklaflt r lmas d r. Y kama 6-8 saat süre ile rektal yoldan berrak s v gelene kadar sürdürülür. Antidot ile Toksik Etkinin Ortadan Kald r lmas Antidotlar belirli toksinleri çeflitli biyokimyasal yollarla zarars z hale getirirler. Toksik Maddenin Metabolizmas n n De ifltirilmesi Amaç depolanan toksik maddenin parçalanmas n sa lamak, parçalanarak toksik metabolit oluflturanlar n da parçalanmas n önlemektir. Toksik Maddenin Vücuttan At l m n n H zland r lmas Bunun için afla daki yöntemlere baflvurulur: 6 1. Gastrointestinal diyaliz (Aktif kömür enteroperfüzyonu) 2. Renal yolla at l m n h zland r lmas a. Forse diürez b. Ozmotik diürez c. yonize diürez (asit, alkali) d. Diüretikler 3. Beden d fl yöntemler a. Peritoneal diyaliz b. Hemodiyaliz c. Hemoperfüzyon d. Hemofiltrasyon 4. Kan de iflimi 5. Plazmaferez 6. BOS drenaj ve replasman Beden d fl yöntemler aras nda hemoperfüzyon, klirensi en yüksek olan yöntemdir. 6 Kan de iflimi diyaliz uygulanamayan bebeklerde tercih edilmelidir. 75
Dolli Yafet Aji Semptomatik-Destek Tedavi 1. Solunum deste i 2. Dolafl m deste i ve flok tedavisi 3. Konvülsiyonlar n önlenmesi ve tedavisi 4. Normal vücut s s n n sa lanmas 5. Su-elektrolit ve asit-baz dengesinin düzenlenmesi 6. Akut böbrek yetersizli i tedavisi 7. Beyin ödeminin önlenmesi ve tedavisi 8. Beslenme 9. Antibiyotikler 10. Analjezikler 11. Anaflaksi tedavisi 12. Psikiyatrik konsültasyon 13. Taburcu olma zaman n n belirlenmesidir. Zehirlenmelerin önlenmesi ve erken tedavisinin iyi bir e itimle sa lanabilece i unutulmamal d r. MANTAR ZEH RLENMELER NE KISA B R BAKIfi Yurt çap nda yapt m z zehirlenmeler araflt rmas nda besin ve bitki zehirlenmelerinin 2. s rada yer ald klar görülmüfltür. 5 Klini imizde yapt m z zehirlenme araflt rmas nda ise, besin zehirlenmesi ile getirilen olgular n %53.4 ünün et, %27.3 ünün süt ürünleri ile %5.5 inin ise mantarlarla zehirlendiklerini gördük. 8 Suya ba l zehirlenmelerin saptanmas ise zordur. Bu olgular n ço u akut gastroenterit tan s almaktad rlar. Mantar zehirlenmeleri en s k ya fllar n çok oldu u sonbahar ve ilkbahar aylar nda görülür. Bu zehirlenmeler klinik belirtilerin ortaya ç k fl zaman na göre iki grupta incelenir: 17,18,19,20 Erken Belirti Gösteren Mantar Zehirlenmeleri Belirtiler 2-3 saat içinde ortaya ç kar. Ölüm oran çok düflüktür. Mide y kama ve semptomatik tedavi yeterlidir. Bu grupta: Coprinus sendromu Gastrointestinal sendrom Muskarin sendromu Pantherina sendromu Psilosibin sendromu yer al r. 76
Çocukluk Ça nda Zehirlenmeler ve Mantar Zehirlenmesi Geç Belirti Gösteren Mantar Zehirlenmeleri Belirtiler 6-24 saat sonra veya daha geç ortaya ç kar. Ço u kez ölümle sonlan r. Tedavisi güçtür. Bu grupta: Gyromitra sendromu Orrelanus sendromu Phalloides sendromu yer al r. Bu zehirlenmeler aras nda en korkulan Phalloides sendromudur. Toksin Amatoksindir. Amanita, Galerina ve baz Lepiota türü mantarlar bu zehirlenmeye neden olurlar. Klinik belirtiler 6-24 saat sonra ortaya ç kar. Toksin ne kadar az ise o kadar geç belirti verir. Klinikte üç evre görülür: 1. Gastrointestinal evre: 12-24 saatten 2-4 güne kadar sürer. Kar n a r s, kusma, kolera tipi kanl olabilen ishal, dehidratasyon, flok görülür. Atefl yoktur. 2. Latent evre: 12-24 saat sürer. Klinik belirti yoktur. Karaci er enzimleri yükselir. 3. Hepatorenal evre: Sar l k, hepatomegali, karaci er ve böbrek yetersizli i, koagülopati, kardiyomiyopati, ansefalopati, konvülsiyon, koma ve ölüm görülür. Tan 1. Kanda alfa amanitin, hasta 12 saatten daha geç geldi inden ender saptan r. 2. drarda 72 saate kadar amatoksinler bulunabilir. 3. Tan da klinik önemlidir. 4. Mantar örne i getirilirse hasta bafl nda Wieland testi ile tan konur. Tedavi A. Zehrin uzaklaflt r lmas ve emiliminin azalt lmas 1. Kusturma, mide y kama 2. Aktif kömür, katartik uygulama 3. Forse diürez - renal toksisite ve beyin ödemine dikkat 4. Aktif kömür hemoperfüzyonu B. Antidot tedavi 1. Penisilin: 1.000.000 Ü/kg/gün üç gün verilir veya 2. Silibinin: Türkiye de bulunmamaktad r. C. Destek tedavi 77
Dolli Yafet Aji Prognoz Ölümcül mantar zehirlenmelerinin %90 Amanita ya ba l d r. Günümüzde en iyi tedaviye ra men mortalite %10-20 dir. KAYNAKLAR 1. Gümüfl H. Çocukluk ça kazalar. HÜ Çocuk Sa l Enstitüsü Uzmanl k Tezi, Ankara 1979. 2. Müftü Y. Çocukluk ça kazalar. Çocuk Sa ve Hast Der 1975; 18:78-90. 3. Tümerdem Y. Halk Sa l II (Toplum Hekimli i), stanbul 1992; 37-402. 4. Besbelli N, Yalç nlar O, Yeflilada E. Çocuk zehirlenmeleri konusunda yap lan baflvurular n de erlendirilmesi. Yeni T p Der 1989; 6(4):126-132. 5. Aji DY, lter Ö. Türkiye de çocuk zehirlenmeleri. Türk Ped Arflivi 1998; 33(3):154-158. 6. Aji DY. Zehirlenmeler. st Çocuk Klini i Der 1993; 28:85-100. 7. Hentretig FM, Cupit GC, Temple AR, Collins M. Toxicologic emergencies In: Fleisher GR, Ludwig S. Textbook of pediatric emergency medicine 2nd ed. Baltimore: Williams Wilkins 1998; 548-598. 8. Aji DY, Keskin S, lter Ö. ÜCTF Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal Acil Birimi nde izlenen zehirlenmelerin de erlendirilmesi. Türk Ped Arflivi 1998; 33(3):148-153. 9. Beyazova U, Üstel L, Üstel. Çocukluk ça nda zehirlenmeler. 1. bask, Ankara: Mine Ofset. 1998. 10. Gautreault P, Lovejoy FH. Acute poisoning. In: Dickerman JD, Lucey JF. Smith s the critically ill child. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1985; 78:78-112. 11. Aji DY, Sever L, Ulukutlu L. Çocukluk ça nda zehirlenmeler 409 olgunun incelenmesi. Klinik Geliflim 1991; 4:1536. 12. Ingelfinger JA, Isakson G, Shine G, Shine D. Reliability of toxic screen in drug overdose. Clin Pharmacol Ther 1981; 29:570. 13. Fine JJ, Goldfrank LR. Update in medical toxicology. Pediatr Clin North Am 1992; 39:1031. 14. Dabbous IA, Bergman AB, Robertson WO. The ineffectiveness of mechanically induced vomiting. J Pediatr 1965; 66:952. 15. Podgers GC, Fort P. Use of dish soap as an emetic in the outpatient management of accidental poisoning. Pediatr Res 1984; 18:232. 16. Peterson CD. Electrolyte depletion following emergency stomach evaluation. Am J Hosp Pharm 1979; 36:1366. 17. Aji DY, Çal flkan S. Amanita phalloides zehirlenmesi. st Çoc Kl Der 1992; 27(3-4):79-83. 18. Aji DY, Çal flkan S, Nay r A ve ark. A.phalloides zehirlenmesinde hemoperfüzyon. st Çoc Kl Der 1992; 27(1-2):51-54. 19. Aji DY, Çullu F, Çal flkan S. Mantar zehirlenmelerinde klinik tan ve tedavi. In: Mat A. Türkiye de mantar zehirlenmeleri ve zehirli mantarlar. 2. bask. Ankara: Nobel T p Kitabevi, 2000; 173-189. 20. Aji DY. Besin zehirlenmeleri. In: Kutlu T. Yaz ishalleri, besin zehirlenmeleri. ÜCTF Sürekli T p E itimi Komisyonu Yay n No: 7, 1998; 153-162. 78