KARACİĞER TRANSPLANTASYONU YAPILAN PEDİATRİK HASTALARDA POSTOPERATİF YOĞUN BAKIMDAKİ TAKİBİ Doç. Dr. R. Dinçer YILDIZDAŞ Transplantasyon yapılan pediatrik hasta Pediatrik Yoğun Bakım Ünitesine anestesist ve cerrah eşliğinde gelir ve hasta yoğun bakım doktoruna devredilir. Hastayı alan yoğun bakım doktoru perioperatif takibi hakkında bilgi alır ve hastayı mekanik ventilatöre bağlar. Mekanik ventilatöre bağlanan hastada aşağıdaki parametreler mutlak olmak şartıyla monitorize edilr (Tablo-1). Tablo-1. Karaciğer transplantasyonu yapılan pediatrik monitorize edilmesi gereken parametreler Arteriyel kan basıncı (İnvazif) Santral venöz basınç Kalp hızı EKG trasesi Solunum hızı Oksijen saturasyonu İdrar çıkışı (saatlik) Abdominal drenaj takibi (saatlik) Safra takibi Günlük ağırlık takibi Saatliık pupil ve 3 saate bir GKS takibi Hasta mekanik ventilatöre bağlanır bağlanmaz akciğerler dinlenmeli ve ventilatör parametrelerinde başlangıçda yaşa uygun olan fizyolojik değerler seçilmeli. Hasta mekanik ventilatördeyken mutlak sedo-analjezi uygulaması yapılmalı ve hastaya gelir gelmez midazolam 0.15 mgr/kg/saat ve fentanil 1 µgr/kg/saat den başlanılmalıdır. Hastadan transplantasyon sonrası takip için gereken kanlar alınıp gönderilmelidir. Bu alınacak kanlar ve sıklığı Tablo-2 de verilmiştir. Transplantasyon yapılan hasta Pediatrik Yoğun Bakım Ünitesine geldiğinde hipotermik olabilir. Bu nedenle hastanın başında radyant ısıcı hazır bulunmalıdır.
Tablo-2. Karaciğer transplantasyon yapılan pediatrik hastada postoperatif alınacak kanlar ve sıklığı Her 6 saate bir Hct, Trombosit PT, PTT BUN, Cr, Elektrolit Arteriyel kan gazı ica Günlük Tam kan sayımı Bilurubin SGOT, SGPT, GGT, ALP Amonyak, Amilaz Total Ca, Mg, Fosfor Total protein, albumin Akciğer grafisi İmmünsupresif ajanın ilaç düzeyi Transplantasyon yapılan pediatrik hasta sıvı yükü olması beklenildiğinden normal idame maisinin % 80 i verilir. Hastanın CVP, idrar çıkışı ve tansiyon arteriyel değerlerine göre maide değişiklik yapılabilir. Postoperatif dönemde splanik kan akımını arttırmak amacıyla düşük doz dopamin veya dobutamin başlanmalıdır. Hastanın NG den geleni mutlak SF olarak eklenmelidir. Hastaya GİS profilaksi başlanılmalıdır ve genelliklede sukralfat önerilmektedir. Hastaya ikinci günden itibaren gerekirse TPN başlanmalıdır. İlk gün hastada weanning yapılmaz. Weanninge genellikle 24-36 saatde başlanmalı ve bu dönemden sonra mümkün olabilecek kısa sürede ekstübe edilmelidir. Bazı durumlarda ekstübasyon uzayabilir, bunun nedenleri Tablo-3 de verilmiştir. Hastalar ekstübasyon edilene kadar günlük akciğer filmleri çekilmeye devam edilmelidir. Hastada ekstübasyonda zorluk dışında postoperatif pulmoner komplikasyonlar da çıkabilir ve bu nedenle bunlar yakın takip edilmelidir. Bu komplikasyonlar Tablo-IV de verilmiştir.
Tablo-3. Karaciğer transplantasyonu yapılan pediatrik hastalarda ekstubasyondaki gecikme nedenleri Çok küçük infantlarda veya ağır malnutrisyonlu çocuklarda anormal göğüs duvarı veya generalize güçsüzlük Aşırı sedasyona bağlı solunum depresyonu Uzamış solunum kas paralizileri Hepatik iyileşmede bozulma Ağrı Tablo-4. Karaciğer transplantasyonu yapılan pediatrik hastalrda respiratuvar ve metabolik komplikasyonlar Solunumun deprese olması Aşırı sedasyon Uzamış paralizi Hepatik iyileşmenin bozulması: Hiperamonemi Ağrı Pulmoner ödem Atelektazi Pnömoni Plevral efüzyon (genellikle sağ tarafta) Diaframatik paralizi (sağ frenik sinirin zedelenmesine bağlı) Metabolik alkaloz Hipofosfatemi Hipokalemi Hipokalsemi Hepatik yetmezliği olan hastalarda preoperatif dönemde kardiyak output artar, sol ventrikül dilatasyonu ve hipertrofisi olabilir, düşük sistemik ve pulmoner vasküler direnç ve pulmoner şant de gelişebilir. Transplantasyon sonrasu bu parametrelerin çoğu düzelir. Postoperaitif dönemde hipertansiyon rastlanabilir. Bunun nedeni ağrı, aşırı sıvı yükü ve kullanılan immünsüpresif ajana bağlı olabilir. Ağrısı varsa verilen analjezik dozu arttırılmalı, sıvı yükü varsa furosemid yapılmalıdır. Eğer bunlara yanıt vermiyorsa nitroprusside, kalsiyım kanal blokörleri ve ACE inhibitörleri başlanabilir.
Karaciğer enzimleri ilk 72 saat yükselir ve daha sonra normale döner. Transplantasyon sonrası PTT ilk iki günde normal düzeye gelmesi beklenir. PT ise 5 veya 7. günde normale gelir. Postoperatif dönmede bozukluk artarsa destek yapılması gerekmektedir. Postoperatif komplikasyonlardan biride renal komplikasyonlardır. Bu hastalar da akut böbrek yetmezliği ve metabolik asidoz gelişebilir, bunlara daha çok daha önce var olan bir renal hastalık, ilaç toksiteleri, siklosporin veya FK 506 gibi ilaçlar neden olabilir. Bu yönden dikkat edilmelidir. Hastalar bir diğer komplikasyonlarda enfeksiyonlardır. Hasta yakın ateş takibi yapılmalıdır ve ateş saptandığında tüm kültürler ve enfeksiyon parametreleri ve viral ajanlar çalışılabiliyorsa bakılmalıdır. En çok neden viral enfeksiyonlar olup bunları bakteriyel nedenlerde takip etmektedir. Bu hastalarda aldıkları immünsupresyon ilaçlar nedeniyle Pnomositis Carini ve fungal enfeksiyonlar da görülebilir. Karaciğer transplantasyonu yapılan pediatrik hastalarda postoperatif dönemde anestezik ajanlar, narkotikler ve kas gevseticiler nedeniyle nörolojik fonksiyonları baskılanmıştır. Hastalar bunların etkisi geçtikce nörolojik fonksiyonları normale gelecektir. Hastalarda konvülziyon gözlenebilir. Bunun nedeni intrakraniyal kanama, infark, hava embolisi, hiponatremi, hipoglisemi, hipertansiyon, yüksek doz steroid tedavisi, hipomagnazemi veya siklosporinin indüklediği SSS toksitesine bağlı olabilir. Mevcut etkene yönelik tedavi, antiepileptik olarak da fenitoin seçilmelidir. Postoperatif dönemde hemorajiler sık görülebilir. Bu nedenle dren yakın takip edilmeli, hemaraji çok fazla ise 2 saate bir Hct takibi yapılmalıdır. Hastalarda üç tip rejeksiyon gelişebilir. Birincisi humoral veya hiperakut rejeksiyon, ikincisi selüler veya akut rejeksiyon ve üçüncüsü kronik rejeksiyondur. Hiperakut rejeksiyon saatler veya günler içerisinde gelişir, akut rejeksiyon günler veya haftalar içerisinde gelişir ve kronik rejeksiyon ise aylar veya yıllar sonra gelişir. Akut rejeksiyonda total karaciğer kan akımı azalır, Graft ödem, intrahepatik kolestasiz, parankimal hasarlanma olurken, kronik rejeksiyonda ise arterde oklüzyon, intrahepatik safra kanalları görülememesi, parankimal fibrosiz ve portal alanda hücresel infiltrasyon gözlenir. Rejeksiyon gelişen hastalarda yüksek doz kortiko steroid, FK 506, silkosporin, azaothiopürin, antilenfosit globulin, antitimosit globulin veya OKT-3 kullanılır. Postoperatif dönemde ise rejeksiyon gelişmeden önce steroid ve FK 506 önerilmektedir. FK 506 0. 15 mg/kg/gün tek doz ve yavaş İV infüzyon verilir. Oral olarak tolere ettiğinde 0.15 mgr/kg günde iki keze geçilşir. Bu dozlar rejeksiyon geliştiğinde artırılır. Verilen immunsüpresif ilaçların yapılabiliyorsa günlük ilaç düzeyi takibi yapılması uygundur.
Tablo-V. Karaciğer transplantasyonu yapılan pediatrik hastalarda postopetif gelişebilecek komplikasyonlarda ayırıcı tanı Nonfonksiyone Durumunda Akut rejeksiyon Hepatik arter trombozu Portal ven tromboz Bilier kaçak/obstruksiyon Enfeksiyon Klinik semptomlar Hipoglisemi, Koma, Böbrek yetmezliği, metabolik asidoz kardiyojenik şok, hiperamonemi Ensefalopati Atel İntestinal semptomlar Fever Peritonit, Anoreksi SGOT Yüksek Yüksek (3-7. Gün) Yüksek (3-7. gün) Yüksek (3-7. gün) Normal Yüksek SGPT Yüksek Yüksek (3-7. Gün) Yüksek (3-7. gün) Yüksek (3-7. gün) Hafif yüksek Yüksek GGT Yüksek Yüksek Yüksek Yüksek Çok yüksek Yüksek Bilurubin Yüksek Yüksek Yüksek Yüksek Yüksek Hafif yüksek Koagülasyon Bozuk Bozuk Bozuk Bozuk Daha az bozuk Daha az bozuk Kültür Negatif Negatif Her ikiside Her ikiside Her ikiside Pozitif USG Normal kan akımı Ekojenite Akım yok Akım yok Safra kanalları dilate Abse Tomografi Infarkt İnfarky Biloma İleus Anjiografi Akım yok veya ş Akım yok veya Parankimal defekt Sintigrafi Geçıkmiş ejeksiyon Gecikmiş ekskresyon Anormal T tüp kolanjiagram Biopsi Portal inflamasyon Ciddi nekroz Ciddi nekroz Dilate duktus Inflanasyon bulguları Portal/sentral ven Endoteliatis Safra kanalı zararlanması viral ajan üretilmesi
Tablo-V. İmmünsupresif ilaçların yan etkileri Kortikosteroid Hipertansiyon Na/H 2 O retansiyonu Hiperglisemi GİS kanama Kas güçsüzlüğü Kişilik değişikliği İnfeksiyon FK 506 Renal fonksiyonlarda bozulma Hiperglisemi Hiperürisemi Hipertansiyon Siklosporin Hipertansiyon Renal fonksiyonlarda bozulma Hirsutizm Nörolojik fonksiyon bozukluğu Hiperglisemi Kas güçsüzlüğü Kişilik değişikliği Enfeksiyon Na/H 2 O retansiyonu Azotiopürin Kemik iliği supresyonu Enfeksiyon Bulantı, kusma Mukozal ülserasyon OKT-3 Baş ağrısı Pulmoner ödem
Meningismus Antitimosit globulin (ATG) Anaflaksi Serum hastalığı Enfeksiyon Lenfopeni Antihuman lenfoblast globulin Trombositopeni Lenfoma Renal fonksiyonlarda bozukluk Anaflaksi Serum hastalığı