NONALKOLİK KARACİĞER YAĞLANMASINDA STATİN TEDAVİSİNİN KARACİĞER ENZİM PROFİLİ ÜZERİNE OLAN ETKİLERİ

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE HASTANESİ III. İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ ŞEF: Dr. Refik DEMİRTUNÇ NONALKOLİK KARACİĞER YAĞLANMASINDA STATİN TEDAVİSİNİN KARACİĞER ENZİM PROFİLİ ÜZERİNE OLAN ETKİLERİ ( Uzmanlık Tezi ) Dr. Arzu ADİK İstanbul 2006 1

ÖNSÖZ Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki İç Hastalıkları Uzmanlık eğitimim süresince katkı ve desteklerinden dolayı, hastanemiz başhekimi Yusuf ÖZERTÜRK e, asistanlık eğitimim süresince başhekimlik yapmış olan eski başhekimimiz Prof. Dr. Suphi ACAR a, Doç. Dr. Mücahit GÖRGEÇ e saygı ve şükranlarımı sunarım. İç Hastalıkları asistanlığı eğitimim boyunca benden yardım, bilgi ve desteğini esirgemeyen, değerli hocam, tez danışmanım, 3. İç Hastalıkları Kliniği Şefi Dr. Refik DEMİRTUNÇ a; başasistanım Dr. Mehmet Ali TARIM a, Dr. Mehmet TEOMETE ve diğer klinik uzmanlarımıza eğitimime yaptıkları katkılardan dolayı sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Asistanlık eğitimim süresince tamamladığım rotasyonlarımda benden tecrübe ve bilgilerini esirgemeyen hastanemiz İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji servis şefi Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ a, tezimin olgunlaşmasında büyük yardımı bulunan hastanemiz Biyokimya Kliniği şefi Dr. Sacide ATALAY a, Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp-Damar Hastalıkları Hastanesi göğüs hastalıkları şefi Doç. Dr. Adnan YILMAZ a, Koşuyolu Kalp ve Göğüs Hastalıkları Hastanesi kardiyoloji klinik şefi Doç. Dr. Cihangir KAYMAZ a sonsuz saygı ve şükranlarımı sunarım. Asistanlık ve tez çalışmalarım süresince benden yardımlarını esirgemeyen Dr. Bala Başak ÖVEN e, Dr. Emel ŞİMŞEK e ve diğer tüm çalışma arkadaşlarıma, birlikte çalıştığım hemşirelerimiz ve kliniğimiz laborantı Turan SUCU ya teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmam sırasında yardımlarını esirgemeyen Ürolab sahibi Cemal YUSUFOĞLU ve diğer çalışanlarına teşekkür ederim. Yardımlarını ve sevgilerini benden esirgemeyen aileme tüm kalbimle teşekkür ederim. Dr. Arzu ADİK 2

İÇİNDEKİLER GİRİŞ 1-2 GENEL BİLGİLER 3-44 A ) NONALKOLİK YAĞLI KARACİĞER HASTALIĞI 3-35 TANIMLAMA VE ÖNEMİ 3-6 EPİDEMİYOLOJİ 7 ETİYOLOJİ 8-10 HİSTOLOJİ 11-15 PATOGENETİK MEKANİZMALAR 16-19 PEROKSİZMAL β-oksidasyon VE STEATOHEPATİT 19-20 STEATOHEPATİTTE MİTOKONDRİ 20-22 KLİNİK ÖZELLİKLER VE DOĞAL SEYİR 23-29 HEPATİK STEATOZDA GÖRÜNTÜLEME 30 TEDAVİ 31-35 B ) HİPERLİPİDEMİ 36-42 C ) STATİNLER 43-44 MATERYAL VE METOD 45-46 BULGULAR 47-66 TARTIŞMA 67-71 ÖZET 72-73 KAYNAKLAR 74-79 3

G İ R İ Ş Yağlı karaciğer hastalığı son yıllarda özellikle batı toplumlarında en sık görülen karaciğer hastalığıdır ve sıklığı genel olarak %15-20 lere ulaşır. Yağlı karaciğer hastalığı, alkole bağlı yağlı karaciğer ve nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAYKH) olmak üzere ikiye ayrılır. NAYKH, karaciğere zarar verecek miktarda alkol tüketimi olmayan bireylerde histolojik olarak makroveziküler yağlanmanın baskın olduğu geniş bir tabloyu içerir (1-4). NAYKH, iki ayrı hastalığı bir arada ifade etmek için kullanılır: Birincisi inflamasyon ve fibrozisin eşlik etmediği sadece yağlı karaciğer, diğeri ise steatoz ile birlikte nekroinflamatuar aktivitenin olduğu nonalkolik steatohepatittir (NASH) (5). Bugünkü bilgiler ışığı altında NAYKH nın siroza ilerleme potansiyeli olan ve karaciğerle ilişkili zararlarından dolayı morbidite ve mortalitesi sık görülen bir kronik karaciğer hastalığı olduğu kabul edilmektedir. Özellikle son yıllarda bu konu ile ilgili araştırmalar hız kazanmış ve her geçen gün literatüre yeni görüşler eklenmektedir (2,5,6). NAYKH nın doğal seyri histolojik tipine göre farklılık gösterir. Sadece yağlı karaciğer hastalığında genelde benign bir klinik gidiş vardır. Çalışmalarda bugünkü bilgiler eşliğinde sadece yağlı karaciğer hastalığında kronik hepatit veya fibrozis gözlenmemiştir. NASH hastalığında ise tanı konduğu anda bile bir çok hastada yerleşmiş kronik karaciğer hasarı ve hatta siroz gözlenmektedir. NASH hastalığı popülasyonda ortalama %1,2-4,8 arasında görülmektedir (4,7). Patogenezde iki önemli nokta vardır: 1. Steatoz, 2. Nekrotik inflamasyon ve fibrozis. Steatozun patogenezinde periferik ve hepatik insülin direnci önemli rol oynar. Lipolizin artışı ve karaciğerde serbest yağ asidinin birikimi steatoza neden olur. Nekroinflamasyon ve fibrozis için ise oksidatif stres ve anormal sitokin üretimi en önemli sebeptir (8,9). Sadece yağlı karaciğer ile NASH hastalıklarının tanısal ayırımında tek metod karaciğer biyopsisidir (2,6). Fakat karaciğer biyopsisi invaziv bir işlemdir; hastanede yatmayı gerektirir, ağrılı olabilir, komplikasyon riski vardır ve pahalı bir işlemdir. Ayrıca hiçte az olmayan yanlış negatifliği ve hastalık sürecinde tekrarının gerekmesi nedeniyle hasta ve hekim için zahmetli bir işlemdir. Diğer yandan bu iki hastalığı birbirinden ayırmak önemlidir, ancak vakalar çoğunlukla sadece yağlı karaciğer gibi değerlendirilip genellikle karaciğer biyopsisi yapılmamakta ve ileride bu hastaların karaciğer sirozu olabilme riski atlanmaktadır (10). En modern tetkiklerle bile sirozlu olguların yaklaşık %10 unda etiyoloji belirlenemez. 4

Kriptojenik sirozlu olgularda özellikle fazla kilolu ve diyabeti olanlarda NASH dikkat çeken bir sebep haline gelmektedir (1,4,7). NAYKH tespit edilen hastaların azımsanamayacak büyük bir kısmında serum lipid düzeylerinde yükseklik (%8-20), koroner arter hastalığı geliştirme riski, insülin rezistansı, diabetes mellitus gibi başka patolojiler de eşlik edebilmektedir. Genellikle de metabolik sendromlu hastalarda NAYKH görülmesi beklenen bir patolojidir (11,12). NASH, primer olarak kendisinin neden olabileceği sorunlar dışında, birliktelik gösterebileceği bu hastalıklar nedeniyle önem arz etmektedir. Klinik uygulamada en büyük sorunu bu tip bir hastada antihiperlipidemik ajan kullanımının doğru olup olmayacağıdır. Gerçekte antihiperlipidemik tedavi gereksinimi gösteren ve karaciğer enzim yüksekliği ile seyreden hastalarda NASH varlığı, tedavinin tipinde nasıl bir yöntem uygulanmalı sorusunu tartışılır bir hale getirmektedir. Çünkü bugünkü klasik bilgiler ışığı altında özellikle de statinler başta olmak üzere antihiperlipidemik ajanlar karaciğer enzimlerinde yükselmeye sebep oldukları ve enzim yüksekliği ile birlikte olan NASH vakalarında kullanımlarının doğru olmayacağı şeklindedir. Bu nedenledir ki, ATP III kriterlerine göre antihiperlipidemik tedavi görmesi gereken hastalara bu ajanlar verilmesinde tereddüt edilmekte ve bu hastalar koroner arter hastalığı gelişim riskinden yeterince korunamamaktadır (13-17). Ancak son yıllarda karaciğer enzim profilinde yükselme birlikteliği olan NAYKH ı olan hastalarda antihiperlipidemik tedavinin kontrendike olmayacağı ve hatta hepatik histolojide düzelme oluşturabileceğini iddia eden yayınlar ortaya çıkmaya başlamıştır (18,19,20). Bir çalışmada histolojik olarak dejenerasyona neden olmuş nonalkolik steatohepatit vakalarında atorvastatinin karaciğer histolojisinde düzelme sağladığı bildirilmiştir (21). Bizim çalışmamızda amacımız, transaminaz yüksekliği olan nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı olanlarda statin tedavisinin karaciğer enzim profili üzerine olan etkilerini incelemektir. Hala modern tıbbın tartıştığı, lehinde ve aleyhinde makalelerin olduğu, ATP III kriterlerine göre statin tedavisi endikasyonu olan ancak NASH nedeniyle serum transaminazları yüksek seyreden hasta grubunda statin tedavisinin serum transaminaz düzeylerine olan etkileri kontrol grubu ile karşılaştırılacaktır. Kontrol grubu olarak da serum transaminazları yüksek, hiperlipidemili NASH vakaları alınarak diyet uygulaması yapılacaktır. 5

GENEL BİLGİLER NONALKOLİK YAĞLI KARACİĞER HASTALIĞI I. TANIMLAMA VE ÖNEMİ Karaciğer yağlanması, hepatositlerde %5-10 nun üzerinde trigliserid birikmesidir. Alkole bağlı olmayan karaciğer hastalığı (NAYKH) geniş bir yelpaze içinde tanımlanmaktadır; basit yağlanma, izole portal fibroz ( zon 3 hepatoselüler hasar olmadan, yağlanma ile birlikte portal/periportal fibroz ) ve steatohepatit. Nonalkolik steatohepatit (NASH) zemininde siroz ve hepatosellüler karsinom gelişebileceği bilinmektedir. Basit yağlanmanın (sadece yağlanma) selim seyirli olmasına karşın, NASH (zon 3 nekroinflamasyon ile birlikte yağlanma) siroza ilerlemektedir (2-6). NAYKH, alkol almayan kişilerde alkole bağlı yağlı karaciğer hastalığının histolojik özellikleri ile birlikte olan sık rastlanan bir karaciğer hastalığıdır. NAYKH basit steatozdan nonalkolik steatohepatit (NASH), ilerlemiş fibrozis ve siroza kadar geniş spektrumlu bir karaciğer hasarını tanımlar. Hastaların çoğunda ilerleyici olmayan steatoz mevcuttur. NASH, NAYKH spektrumu içinde spesifik bir alt grup olup progresif fibrozis riski vardır. NAYKH nın klinik önemi genel popülasyonda sık oluşundan ve siroza ilerleme potansiyelinden kaynaklanır. NAYKH nin 2 histolojik tipi vardır: İnflamasyon ve fibrozisin eşlik etmediği sadece yağlı karaciğer ve steatoz ile birlikte nekroinflamatuar aktivitenin olduğu NASH. NAYKH karaciğere zarar verecek miktarda alkol tüketmeyen kişilerde histolojik olarak başlıca makroveziküler hepatik steatoz ile karakterizedir. Karaciğerle ilgili morbidite ve mortalite nedeni olarak artan sıklıkla tanımlanmaktadır. NASH hem klinik hem de histopatolojik özellikleri tanımlanmış bir karaciğer hastalığıdır (5). NASH kesin tanısı için diğer kronik karaciğer hastalıklarının; özellikle aşırı alkol tüketiminin ve serolojik olarak tanımlanabilir diğer karaciğer hastalıklarının dışlanması şarttır (5,6,22,23). Steatohepatit ve diğer kronik karaciğer hastalıklarının klinik ve histolojik 6

özellikleri örtüşebilir, bu nedenle NASH kesin tanısının değişebileceğini vurgulamak gerekir (22,23). NASH tanısı steatoz ve hepatik 3. bölge merkezinde şu üç özellikten ikisi varsa konulur (24,25): 1. Mononükleer hücreler ve/veya nötrofiller ile birlikte nekroinflamatuar odak olması, 2. Mallory cismi ile veya olmaksızın hepatositlerde balonlaşma lezyonu, 3. Periselüler fibrozis. Obez kişilerde inflamatuar değişiklikler ve fibrozisin hepatik makroveziküler steatoz ile birlikteliği eskiden beri bilinmektedir, fakat son yıllardaki bildirilere dek klinik anlamı ihmal edilmekteydi (6). NASH ilk olarak 1980 yılında Ludwig ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Alkol hikayesi olmayan, obez ve diyabetik kadınların karaciğer biopsilerinde makroveziküler yağlanma, karışık tipte inflamatuar infiltrasyon ve Mallory cisimciği ile birlikte fokal nekroz gibi alkolik hepatit benzeri histopatolijik özellikler tanımlamışlardır. Bu hastaların %15 inde siroz tespit edilmiştir. Yazarlar NASH ı sebebi bilinmeyen ve tedavisi olmayan bir hastalık olarak tanımlamışlardır (9,11). NAYKH nın tam tanısı için etiyoloji kadar hastalığın evre ve sınıfını içeren histoloji de belirtilmelidir. NAYKH çok sayıda farklı etiyolojiyle birlikte olabilir ve hastalığın doğal seyri de altta yatan nedene göre değişkenlik gösterir. Klinik tablo masum seyredebileceği gibi, ciddi nekroinflamasyon ve fibrozis ile birlikte siroz ile de sonuçlanabilir. Cleveland grubu NAYKH histolojik bulgularını basitçe 4 tipe ayırmıştır (5-7): Tip I: Yağlı karaciğer, Tip II: Yağ + lobüler inflamasyon, Tip III: Yağ + balonlaşma dejenerasyonu, Tip IV: Yağ + balonlaşma dejenerasyonu ve Mallory hyalen cisimciği veya fibrozisin herhangi birisi. NASH için literatürde klinik, laboratuar ve radyolojik özellikler sunulmuş ve patogenezine dair birden fazla mekanizma ileri sürülmüştür. Çoğu yazar NASH hastalığı için karaciğer biopsisinin gerektiği konusunda hemfikirdir (5). Karaciğer biopsisi nekroinflamasyonun şiddetini anlamak, fibrozisin varlığı ve yaygınlığını belirlemek ve zaman 7

içindeki değişiklikleri saptamak için gereklidir. Şu ana dek klinik testler bu sayılan özelliklerle orantılı değildir (5,9,10). NAYKH tanısında önemli olan ipuçlarını bir tablo halinde kısaca şöyle sıralayabiliriz (Tablo 1). Tablo 1: NAYKH tanısında ipuçları KLİNİK Serum aminotransferazlarda hafif-orta devamlı yükseklik hikayesi Anlamlı miktarda alkol alımının hasta ve yakın aile bireyleriyle görüşülüp dışlanması Asemptomatik veya özellik göstermeyen semptomların varlığı Diğer kronik karaciğer hastalığı bulgusu olmaması (NASH na bağlı siroz hariç) LABORATUVAR Serum aminotransferazlarda 2-4 kat yükseklik Diğer karaciğer fonksiyon testleri normal veya normale yakın Negatif HBsAg, Anti-HCV ve AMA ANA < 1/320 Normal seruloplazmin, alfa-1 antitripsin ve transferrin satürasyonu RADYOLOJİ (tanı için şart değildir) USG de hiperekoik karaciğer BT de karaciğer yoğunluğunda dalağa göre azalma, genelde diffüz ama fokal olabilir Fokal yağ T1 ağırlıklı incelemede parlak görülür HİSTOLOJİ Alkolik hepatit benzeri tablo: Balon dejenerasyonu, hepatosit nekrozu, fibrozis olup veya olmaksızın karışık lobüler inflamatuar infiltrasyonu, Mallory cisimciği, lipogranüloma ve glikojenize nükleus Hepatik steatoz, karaciğer biopsilerinde sık rastlanan bir bulgudur ve bu hepatositler içinde yağ birikimi olarak ortaya çıkar. Lipid damlacıklarının morfolojisi ve boyutu, yağ birikiminin akut veya kronik olması ve etyopatogenez hakkında bilgi verebilir (5). Mikroveziküler steatoz sıklıkla şiddetli karaciğer fonksiyon bozukluklarıyla birliktedir ve serbest yağ asidi beta-oksidasyonunun son ortak yollarındaki bozuklukları paylaşan bazı kalıtımsal veya kazanılmış hastalıklarda gözlemlenebilir. Makroveziküler steatoz karaciğerde artmış yağ asidi yükü, yetersiz oksidasyon ve karaciğerden değişik formdaki yağların azalmış sekresyonu gibi patolojik değişikliklerin olduğu karmaşık olaylar sonucu oluşur (25). Belirgin makroveziküler steatoz, nekroinflamasyon ve fibrozis ile sonuçlanan bir dizi olaylara neden olabilir veya bu olaylara eşlik edebilir (5). İleri sürülen multifaktöryel mekanizmalar Day ve James tarafından toplanarak değerlendirilmiş ve çift darbe hipotezi ortaya çıkmıştır. İlk vuruşta karaciğerde yağlanma 8

olur. İkinci vuruştaki olaylar; oksidatif stres, serbest radikallerin oluşumu, lipid peroksidasyonu, aşırı sitokin salınımı, karaciğerde artmış mikrozomal CYP2E1 ekspresyonu ve mitokondriyal disfonksiyondur (Şekil 1) (5,7,23,26,27). Şekil 1: NAYKH da çift darbe hipotezi 9

NAYKH özellikle son 20 yılda artan sıklıkla tanınmaya başlamış ve kronik karaciğer hastalığının önemli ve sık görülen bir formu olmuştur. Klinik anlam kazanmasının iki önemli nedeni vardır (5): 1- Portal hipertansiyon, hepatik yetersizlik ve nadiren hepatoselüler karsinomun da eşlik ettiği siroza ilerlemesi ile sonuçlanan mortalite potansiyeli, 2- Karaciğer enzim anormallikleri olan çocuk ve yetişkin hastaların değerlendirilmesinde bu hastalığın sıklığının artması. İnsülin direnci sendromuna yol açan sistemik bozuklukları olan hastalar ile (hiperlipidemi, hipertansiyon, insülin direnci, obezite, diyabet gibi) NAYKH arasında bir çok patofizyolojik benzerlikler bulunmuştur. Dolayısıyla NAYKH nın karaciğere kısıtlı bir hastalıktan çok sistemik bir hastalığın karaciğer tutulumu olabileceği düşünülmüştür (5,23). NAYKH ve NASH de insülin direncinin merkezi rolü olduğu klinik çalışmalarla doğrulanmıştır. Obezite, insülin direncinin olduğu çeşitli hastalıklar ve metabolik sendromlu hastalarda NAYKH ve NASH geliştiği bildirilmiştir. Multifaktöriyel ve birbiriyle ilişkili metabolik mekanizmalar hiperinsülinemi, insülin direnci ve sonuçta steatohepatite yol açmaktadır (12,28,29). NAYKH çok sık görülmesine rağmen genelde prognozu iyidir. Hastalığın doğal seyri iyi tanımlanmamış olmakla birlikte histolojik hasarın şiddetinin prognozda belirleyici olduğu görülmektedir. Karaciğer biyopsisinde sadece steatoz bulunan hastalar NAYKH spektrumunda en iyi prognoza sahiptirler. NASH ya da ilerlemiş fibrozis bulunan olguların prognozu kötüdür (9,11,30). II. EPİDEMİYOLOJİ NAYKH 50-60 yaşlarında ve bayan hastalarda daha sık görülür. Obezite, tip 2 diyabetes mellitus, hiperlipidemi prevalansları sırasıyla %30-100, %10-75, %20-95 arasında değişmektedir. Günümüzde NAYKH lipid ve glukoz metabolizmalarında anormallik bulunmayan normal kilolu erkek hastaları ve çocukları içine alan geniş spektrumlu bir hastalık olarak tanımlanmaktadır (7,9,11,31,32). NAYKH obez olmayan hastalarda görülebilse de olguların çoğu obez ve tip 2 diyabetiklerdir. Bu hastaların çoğunda NAYKH gelişir, fakat NAYKH gelişen olguların 10

yaklaşık %10-15 i gerçek NASH dir. NASH olgularının %20-30 unda ilerleyici fibrozis ve siroz gelişmektedir. Toplumun yaklaşık %20 sinde NAYKH, %2-3 ünde NASH görülmektedir (9,11,24,33,34). III. ETİYOLOJİ Obezite ile NASH arasında yakın ilişki vardır. Obezlerde NASH sıklığı, kilosu normal kişilere göre 6 kat daha fazla bulunmuştur. Morbid obezlerin %75 inden fazlasında karaciğer steatozu, %24 inde NASH, %3-11 inde siroz görüldüğü bildirilmiştir. Obezite; diyabet ve yaştan bağımsız olarak fibrozis şiddeti ile ilişkili bir risk faktörüdür (7,8,9,35). Diyabetes mellitus ile NAYKH arasında güçlü bir ilişki vardır. NASH hastalarının tanı anında %30 undan fazlasında diyabetes mellitus tespit edilmiştir. Diyabetiklerde steatohepatit riski 2.6 kat artmıştır. Diyabetes mellitus, NASH olan hastalarda karaciğer fibrozisi için güçlü bağımsız bir göstergedir. Şiddetli fibrozisi olan hastaların çoğu diyabetiktir (7,8,9). NASH li hastaların %8-20 sinde lipid metabolizması bozuktur. Hipertrigliserideminin özellikle NASH patogenezi ile ilgili olduğu, hipertrigliseridemi tedavisi ile karaciğer testlerinin düzeldiği bildirilmiştir (8,24,36,37). Uzun süreli total parenteral nutrisyon ( TPN ) tedavisi verilen çocuklarda sıklıkla kolestaz gelişmesine karşılık erişkinlerde karaciğer steatozu ve NASH gelişir. NASH in mikronodüler siroza ilerlediği bildirilmiştir. TPN verilen hastalarda NASH gelişiminde kolin, taurin eksikliği, barsakta aşırı bakteri çoğalmasının neden olduğu ileri sürülmüşse de kesin sebebi anlaşılamamıştır (8,9,24). Obezite için uygulanan cerrahi girişimler, geniş barsak rezeksiyonları, uzun süreli açlık sonrası hızlı kilo kaybı sekonder bir karaciğer hastalığı varlığında NASH gelişimine yatkınlık oluşturabilir. Açlık lipolizi arttırarak ve karaciğerde mitokondriyal glutatyonu azaltarak steatoza neden olur (8,9,39). Jejunoileal bypass sonrası hepatosteatoz, steatohepatit, siroza ilerleyen fibrozis gelişebilir. Steatohepatit maksimum kilo kaybı döneminde oluşurken, karaciğer fibrozisi kilo kaybı döneminden sonra oluşur. Jejunoileal bypass, kilo kaybı, beslenme eksikliği, fonksiyonsuz barsakta aşırı bakteri çoğalması sonucu oluşan endotoksinler ile NASH e neden olur (8,9,38,39). 11

Gastroplasti, biliyopankreatik diversiyon, gastrik bypass morbid obezite tedavisinde tercih edilen cerrahi girişimlerdir. Bu cerrahi girişimlerde kilo kaybı daha yavaş ve jejunoileal bypassa göre metabolik komplikasyonlar daha azdır (8,9,39). Bir yıldan uzun süreli amiodaron kullanan hastaların yaklaşık %1 inde psödoalkolik karaciğer hastalığı gelişir. Bu olguların yaklaşık yarısında mallory cisimcikleri bulunur. Amiodaronun sebep olduğu NASH ilaç kesilmesinden sonra devam edebilir (8,39). Metastatik prostat kanseri tedavisi için kullanılan stilbestrol NASH oluşturabilir. Meme kanseri tedavisinde kullanılan östrojen reseptör antagonisti tamoksifenin hepatosteatoz, NASH ve siroza neden olduğu bildirilmiştir. Yüksek doz kortikosteroid kullanan hastalarda NASH oluşabilmektedir (8,39). Elli yaş üzeri, obez, tip 2 diyabetik ya da eşlik eden karaciğer hastalığı olan hastalarda methotreksat kullanımı NASH oluşumu için yatkınlık oluşturur. Methotreksat kullanımının neden olduğu NASH ın karaciğer fibrozisi gelişiminde risk faktörü olduğu ileri sürülmüştür (8,9,39). Kalsiyum kanal blokerlerinden nifedipin ve diltiazemin NASH e neden olduğu bildirilmiştir. Avrupa da angina pektoris tedavisinde yaygın olarak kullanılmış olan perheksilin adlı ilacın, hastaların 1/3 ünde steatohepatitis ve mikronodüler siroza neden olduğu rapor edilmiştir (8,39). Solvent kullanılan dimetilformamide adlı endüstriyel hepatotoksinin hepatosteatoz ve fokal hepatosellüler nekroza neden olduğu bildirilmiştir. Karbon tetraklorür, DDT, sarı fosfor içeren maddelerin alımı akut yağlı karaciğer yetmezliğine neden olabildiği rapor edilmiştir (8,9,39). Şiddetli insülin direnci olan lipodistrofi, insülin reseptör mutasyonları gibi herediter sendromlarda NASH gelişebilmektedir (39). Lipoprotein B nin sekresyon kusuru nedeni ile karaciğer ve ince barsakta trigliserid toplanmasına neden olan otozomal geçişli abetalipoproteinemili hastalarda NASH gelişebilir. Bu hastalarda orta zincirli trigliserid ile zenginleştirilmiş diyet tedavisi sonrası mikronodüler siroz geliştiği bildirimiştir (22,39). Çölyak hastalığında glutensiz diyet ile tedavi sonrası hızlı kilo alınması NASH e yol açtığı rapor edilmiştir. Wilson hastalığında karaciğerde steatoz ve mallory cisimcikleri görülmesi, hastalığın karakteristik özelliğidir (8,39). NAYKH birçok değişik klinik durum ve/veya hastalıklarla ilişkili olabilir. Dolayısı ile hastalığı primer ve sekonder olarak ikiye ayırabiliriz (8,24,40) (Tablo 2). 12

Tablo 2: NAYKH nın sınıflandırması PRİMER SEKONDER 13

İnsulin rezistans sendromu ile birlikte olan durumlar Diyabetes Mellitus (Tip 2) Obezite Hiperlipidemi Metabolik sendrom X Leptin eksikliği veya direnci (lipodistrofiler, ailesel sendromlar) İlaçlar Steroidler Sentetik östrojen Aspirin Amiodaron Perheksilin Kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin) Tetrasiklin Tamoksifen Methotreksat Antiviral ilaçlar Valproik asit Kokain alışkanlığı Genetik Abeta/hipobetalipoproteinemi Ailesel hipobetalipoproteinemi Cerrahi Nedenler Gastropleksi Jejunoileal bypass Aşırı ince barsak rezeksiyonu Biliopankreatik diversiyon Metabolik Hastalık Galaktozemi Tirozinemi Früktoz intoleransı Sistinüri Sandhoff hastalığı Sistemik Hastalık Kaşeksi Isı çarpması Inflamatuar barsak hast. Weber-Christian hast. Kistik fibrozis HCV, HBV Besinsel TPN Protein kalori malnutrisyonu Schwachman sendromu Diğer Wilson hastalığı Alkolik yağlı karaciğer hast. Hepatik iskemi İnce barsak divertikülozisi Gebeliğin akut yağlı karaciğeri Hızlı kilo verme Çevresel toksinler (fosfor, toksik mantarlar, organik çözücüler) Bacillus cereus toksini 14

IV. HİSTOLOJİ STEATOZ Tipik olarak makrovezikülerdir ve hepatotosit sitoplazmasında nükleusun perifere itildiği geniş bir vakuol olarak görülür. Tutulan hepatositler diğerlerinden daha büyüktür. Çoğu vakada özellikle şiddetli seyredenlerde mikroveziküler steatoz da eşlik eder. Steatoz tipik olarak 3. bölgede görülür ve genellikle 1. bölge tutulmamıştır. Karaciğer dokusunda sirotik yapılanma gelişirken, steatozlu hepatositler tüm lobülleri kapsar. Steatohepatite bağlı siroz geliştiğinde ise steatoz gözlenmez (5). İNFLAMASYON Steatoz dışında NAYKH da önemli bulgular inflamatuar infiltratlar, hepatosit zedelenmesi ve parankimal fibrozistir. Steatohepatitte inflamasyon tipik olarak hafif şiddettedir ve portal alandan çok lobüler tutulum gösterir. Lobüler infiltratlar karışık tipte kronik inflamatuar hücre tipleri ve polimorf nukleuslu lökositler (PNL) ile karakterizedir. PNL ler intrasitoplazmik Mallory hyalen cisimcikli hepatositler etrafında yoğundur veya lobülde dağınıktır. Lobüler inflamasyondaki nötrofil hücreler steatohepatit için karakteristiktir. Portal infiltratlar her zaman yoktur ve mononükleer hücrelerden oluşur (5,11). İnflamasyon lipogranülom içerebilir ve portal alan ya da lobüllerde görülür. Lobülde olduğunda oldukça küçüktür, tutulan steatotik hepatositlerden oluşur ve çevresinde mononükleer hücreler ve Kupffer hücreleri eşlik eder. Eozinofil de sıklıkla beraberinde görülür. Lipogranülom tanısal olmasa da anlamlıdır. Daha büyük portal ve perivenüler lipogranülomlar daha az anlamlıdır ve yağlanmanın olmadığı karaciğer hastalıklarında da olabilir (5,11). YAĞLANMA DIŞINDAKİ HEPATOSELÜLER DEĞİŞİKLİKLER Hepatoselüler hasar 2 farklı morfolojik bulgu ile sonuçlanabilir: Balonlaşma veya asidofilik dejenerasyon. Balonlaşma dejenerasyonu, intrasellüler sıvı toplanması ile oluşur. Düzgün, granüler, sitoplazması seyrelmiş ve şişmiş hepatositlerle karakterizedir. Balonlaşmış hepatositler tipik olarak steatotik hepatositler yanında 3. bölgede de görülür. Lizis ile balonlaşma olan hepatositlerde kayıp olur ve retikülin boyası ile parenkimal hasar gösterilebilir. Asidofilik cisimcikler apoptotik hücre ölümü ile oluşur ve sinuzoidlerde ufak eozinofilik sitoplazmik parçacıklar olarak gözlenir (5). 15

Mallory hyalen cisimciği alkolik karaciğer hastalığında sık görülen bir histopatolojik oluşumdur. Bir araya toplanmış peptidlerden oluşan intrasitoplazmik perinükleer inklüzyondur. Alkolik hepatitde karakteristik bir bulgudur ve kural olarak NAYKH da sık görülmez. Steatoz varlığında, balonlaşma ve lobüler inflamasyon eşliğinde Mallory hyalen varlığı NAYKH nı destekleyen bir bulgudur, fakat histopatolojik tanı için gerekli değildir. Mallory cisimciği NAYKH nda şiddet arttıkça daha belirgin olabilir. Mallory cisimciğinin kemotaktik özelliği ile hasarlı hücreler etrafında nötrofiller toplanır ve buna satellitozis denir. Ludwig ve arkadaşları satellitozis ile belirgin Mallory cisimciği varlığının alkolik etiyoloji için şüphe oluşturduğunu belirtmişlerdir (5,24). Vakuolize glikojenize nukleus varlığı NASH de sıktır fakat tanısal değildir. Glikojenize nukleus alkolik hepatitte görülmez. NAYKH da megamitokondriler (geniş mitokondri) olabilir. Bunlar yuvarlak veya iğne şeklinde intrasitoplazmik inklüzyon olarak belirir. Caldwell ve arkadaşları mitokondriyal inklüzyonların zedelenme veya bir uyum değişikliğinden kaynaklanabileceğini ileri sürmüşlerdir (5,9,11). FİBROZİS Fibrozis şekli bu hastalıktaki karakteristik bulgulardan biridir, fakat fibrozisi başlatan faktörler net değildir. Fibrozis, hepatik subendotelyal Disse aralığında lokalize olan lipositler ve Ito hücrelerinin aktivasyonu ile olur. NAYKH da parenkimal hücre zedelenmesi ile oluşan lipid peroksidleri lipositleri aktive eder. Ayrıca lökosit ve Kuppfer hücreleri de lipositleri çoğalması için uyarır ve fibrojenik sitokinler ( transforming growth factor-beta ve thrombocyte derived growth factor ) salınır. Bunlar sayesinde figrinogenez ve çoğalma devam eder (9,11). Kollajen depolanması 3. bölgede perivenüler ve perisinüzoidal alanda gözlenir, ayrıca diğer steatohepatit lezyonlarına sıklıkla eşlik eder. Bazı alanlarda kollajen tek bir hücrenin etrafında görülür ve buna perisellüler veya chicken-wire fibrozis denir. Alkolik hepatitte de sıktır. Bu tarz fibrozis alkolik ve nonalkolik steatohepatiti başlıca portal fibrozisin görüldüğü diğer kronik karaciğer hastalıklarından ayırır. İlerleyen inflamasyon ile santral-portal ve portal-portal köprüleşme ve sonuçta siroz görülür. Sirotik karaciğerde artık NAYKH na ait karakteristik morfolojik bulgular gözlenemez (5). 16

Tablo 3:Nonalkolik Steatohepatitte histopatolojik Lezyonların Özeti NASH de tanı için gerekli olanlar Steatoz, Makrosteatoz>mikrosteatoz Karışık, hafif lobüler inflamasyon; Dağınık PNL ve mononükleer hücreler Hepatosellüler balonlaşma; tipik olarak 3. bölgede steaotik hücre yanında Tanı için sıklıkla olan fakat gerekli olmayan 3.bölgede perisinüzoidal fibrozis; Santral-portal köprüleşme Zon 1 hepatosellüler glikojenize nukleus Lobüllerde lipogranülomlar; Değişken fakat küçük boyutta Bazı alanlarda asidofilik cisimcikler veya PAS-d Kuppfer hücreleri Yağ kistleri Tanı için gerekli olmayan fakat bulunabilen 3.bölgede hepatositlerde Mallory cisimciği; genelde kötü oluşmuş, ubiquitin veya CK ya antikor oluşturabilir Prussian mavisi ile 1+granüler periportal hepatosellüler demir Hepatositlerde megamitokondri NASH için tipik olmayan; Diğer karaciğer hastalıklarını düşündüren Tek veya baskın olarak mikrovesiküler steatoz Sklerozan hyalin nekroz; perivenüler fibroz, fleboskleroz Portal inflamasyon Portal-periportal fibrozis; perisinüzoidal fibrozis olmadan veya 3.bölge perisinüzoidal fibrozisden fazla ise; portal alanda köprüleşme fibrozisi Lobüler düzensizlik ve belirgin inflamasyon; endoflebit; köprüleşme nekrozu Kronik kolestaz; safra kanal lezyonları veya safra kanal kaybı Hepatositlerde PAS-d globülleri Epiteloid granülomlar Tablo 4: NAYKH da Evreleme ve Sınıflandırma (Brunt ve Arkadaşlarına göre) 17

A-STEATOZ İÇİN DERECE Derece 0: Yağlanma yok Derece 1: Hepatositlerin %33 den daha azı etkilenmiş Derece 2: Hepatositlerin %33-66 sı etkilenmiş Derece 3: Hepatositlerin %66 dan fazlası ekilenmiş B-NEKROİNFLAMATUAR AKTİVİTE İÇİN SINIFLAMA Derece 1, hafif: Steatoz: Lobülün %66 sı etkilenmiş, makroveziküler Balonlaşma: Zon 3 hepatositte, sıklıkla görülür Lobüler inflamasyon: Yer yer veya hafif akut inflamasyon (PNL) ve nadiren kronik inflamasyon (mononükleer) Portal inflamasyon: Yok veya hafif Derece 2, orta: Steatoz: Değişik derecelerde mikst makroveziküler ve mikroveziküler Balonlaşma: Aşikar, zon 3 hepatositte Lobüler inflamasyon: hepatositlerle PNL infiltrasyonu olur. Perisellüler fibrozis ve hafif kronik inflamasyon görülebilir. Portal inflamasyon: Hafif veya orta Derece 3, şiddetli: Steatoz: Tipik olarak lobüllerin %66 dan (panaciner) fazlası etkilenmiş ve mikst steatoz Balonlaşma: Belirgin, zon 3 hepatositte Lobüler inflamasyon: Yer yer akut ve kronik inflamasyon; perisinuzoidal fibrozis ve balonlaşmanın olduğu zon 3 de PNL infiltrasyonu yoğunlaşmıştır. Portal inflamasyon: Hafif veya orta C-FİBROZİS EVRESİ: Evre 0: Fibrozis yok. Evre 1: Fokal veya yaygın, zon 3 perivenüler, perisinüzoidal veya perisellüler fibrozis Evre 2: Yukarıdaki gibi, ek olarak fokal veya yaygın periportal fibrozis Evre 3: Fokal veya yaygın köprüleşme fibrozu Evre 4: Siroz 18

NAYKH HİSTOPATOLOJİK BULGULARI İÇİN GÜNCEL TARTIŞMALAR NASH tanısı ve hastalığın yaygınlığının değerlendirilmesinde karaciğer biyopsisi esastır. Fakat histolojik değerlendirme için henüz tam bir kriter uygunluğu yoktur. NASH tanısı için çoğunlukla kısıtlı minimal kriterler kullanılmıştır. NASH prevalansının arttığı, değişik parenkimal fibrozis belirteçlerinin değerlendirildiği ve tedavi seçeneklerinin geliştiği bir dönemde tanısal histolojik kriterler çok önemlidir. NASH kriterlerini herhangi şiddette lobüler steatoz ve inflamasyonla genişletirsek hastalar uygunsuz tanımlanacaklardır. Bununla birlikte çok katı kriterler kullanıldığında ise sadece şiddetli vakalar tanınacak, erken evrede hastalığı olanlar dışlanacak ve tedaviden yoksun kalacaklardır. Her iki kriterleri öneren çalışmalar da vardır (5,7). V. PATOGENETİK MEKANİZMALAR Steatohepatit yağlı karaciğer zemininde buna eklenen zedelenme ile olur. Yağlı karaciğer ilerleyici inflamatuar kronik karaciğer hastalığına yol açmaktan çok NASH in kurucusudur (8) (Şekil 2). 19

Şekil 2: NAYKH da patogenez a) Hepatik lipid depolanma yolları: Lipid dengesindeki bozukluklar hepatik steatozun tüm formlarına neden olabilir. Üç ana faktör karaciğerde yağ asid birikimine zemin hazırlar (2,8,11): 1. Artmış hepatik yağ asidi alımı: Genel olarak hormon duyarlı lipoprotein lipaz ile periferik yağ dokudan artmış yağ asidi mobilizasyonu ile olur. Daha az oranda şilomikron şeklinde diyetteki trigliseridden gelir. 2. Artmış endojen yağ asidi sentezi 3. Mitokondriyal beta oksidasyonda bozulma sonucu azalmış yağ asidi atılımı (peroksizmal beta oksidasyon, mikrozomal ω ve ω-1 oksidasyonu): Hepatositlerden apolipoprotein B ye bağlı VLDL seklinde azalmış yağ asidi sekresyonu. Yağ dokusundan artmış yağ asidi mobilizasyonu, santral obezite ve tip 2 diyabete eşlik eden insülin direncinden kaynaklanır. Diyabet artmış glikolizis ve trikarboksilik asit siklüs 20

aktivitesi sonucu, karbonhidrat öncü maddelerden hepatik yağ asidi sentezini arttırır. Yüksek insülin seviyeleri direkt olarak mitokondriyal beta oksidasyonunu baskılar. Serbest yağ asidi yüklenmesinin (özellikle dikarboksilik asid) kendisi sitotoksik olabilir. Hemostatik cevap değişik bir takım düzenleyici yolların aktivasyonu ile olur. Özellikle ekstramitokondriyal yağ asidi oksidasyonu yeniden düzenlenir. Akut mitokondriyal hasar genelde metabolik yolları ve hepatosit içindeki enerji metabolizmasını olduğu kadar, yağ asidi beta oksidasyonunun ana yollarını da engeller. Apolipoprotein B-100 (apob-100) trigliseridin ve kolesterolün karaciğerden periferik dokulara taşıanmasında önemlidir ve VLDL oluşmasında hız belirleyici basamaktır. Lipidler karaciğerden başlıca VLDL halinde salınır. Azalmış apob-100 sentezi ile karaciğerde yağ birimi olur. NAYKH da düşük apob-100 seviyesi gösterilmiştir (8,24). b) İnsülin direnci ve diğer humoral faktörler: İnsülin direnci obezitede, tip 2 diyabette ve sirozda olur. Nonalkolik yağlı karaciğer hastalarında, kontrol grupları ile karşılaştırıldığında belirgin artmış insülin direnci görülür. İnsülin direnci periferik lipolizisi ve hepatik yağ asidi alımını kolaylaştırarak hepatik steatozu kolaylaştırır. Ayrıca bazı humoral değişikliklerin de insülin direncine eşlik ederek patogenezde etkileri olması mümkündür. Bunlar leptin seviyelerinde, interferon-γ ve IL-10 gibi sitokinlerin salınımlarındaki değişikliklerdir. İnsülin direnci sadece yağlı karaciğer hastalığı ve NASH de diyabet olmadan da vardır. Yang ve arkadaşları bu değişiklikler ile hepatositlerin endotoksinlere karşı duyarlılığının arttığını ve obez kişilerde makrofaj disfonksiyonu ile steatohepatit yaptığını göstermişlerdir (2,8,41). c) Hiperinsülinemi etkileri: İnsülin direnci NAYKH nın patogenezinde esas mekanizma olsa da, hiperinsülineminin karaciğerde bu mekanizmaları başlatabilen direkt mevcut faktör olduğunu söylemek de mümkündür. Özellikle mitokondri üzerindeki etkileriyle yağ asidi beta oksidasyonunu azaltır. Direkt etki ile lokal subkapsüler steatonekroz yapabilir. İnsülin, karnitin palmitoiltransferazın allosterik inhibitörü olan malonyl-co A seviyelerini arttırarak hepatik mitokondriyal yağ asidi beta oksidasyonunu inhibe eder. Hiperinsülinemi ve insülin direnci NAYKH da sıklıkla görülür. Bu durum azalmış hepatik insülin sekresyonundan çok, azalmış insülin duyarlılığını telafi etmek için artmış pankreatik insülin sekresyonundan kaynaklanmaktadır (28,41). d) Sitokrom P-450 2E1 ( CYP2E1) ve sitokrom P-450 4A ( CYP4A) nın mikrozomal lipoksijenazlar olarak rolleri: Mikrozomal lipoksijenazlarda NAYKH da rol oynayabilir. 21

En göze çarpan iki enzim CYP2E1 ve CYP4A proteinleridir. Antipirin metabolizması diğer hepatik fonksiyonlara göre NAYKH da daha fazla etkilenmiştir. Weltman ve arkadaşları 31 NASH hastasının biyopsilerini immünhistokimyasal yöntemlerle incelemişlerdir. Karaciğerde sitokrom P-450 nin baskın formu olan CYP3A nın azaldığını ve tam tersine CYP2E1 ekspresyonunun arttığını göstermişlerdir (3,8,37). CYP2E1 in PPAR-α nın (peroxisome proliferator activated receptor) baskılanmasındaki rolü, düzenleyici bir yol olarak ileri sürülmüştür. Bu mekanizma ile PPARα sadace CYP2E1 seviyeleri düşük ve poliansatüre yağ asidleri biriktiğinde önemli olur. Mikrozomal lipoksijenazlar için mekanizmanın temeli ne olursa olsun, NASH in patogenezi için şöyle bir kanı vardır; mikrozomal lipid peroksidasyonunun fizyolojik yolu (CYP2E1) artmıştır ya da ters yol olan PPAR-α ya bağlı CYP4A aşırı eksprese edilmiştir (8,44). Bugün için NASH ile ilgili mikrozomal lipoksijenazların artmış aktivitesine neyin yol açtığını göstermek veya sadece hepatosteatoz ve serbest yağ asidi birikimi sonucu ile basitçe oluştuğunu söyleyebilmek için çalışmalara ihtiyaç vardır. e) Oksidatif stres: Aerobik hücreler sürekli olarak reaktif oksijen substratlarına (ROS) maruz kalır ve bundan bir dizi antioksidan yollar ile korunur. Hepatositte glutatyon en önemli antioksidandır. Oksidatif stres sadece prooksidan ve antioksidan kimyasallar arası dengesizlik olduğunda olur. Prooksidanlar; mikrozomal CYP2E1, mitokondriyal ROS ve ROS nitroradikallerin salınımı ve ayrıca aktive Kuppfer hücreleri, nötrofiller ve makrofajlardan salınan prooksidanlardır. Hasar en güçlü olarak azalmış total glutatyon seviyesi ve mitokondriyal glutatyon alım mekanizmasındaki bir bozukluk sonucu oluşan mitokondriyal glutatyon tükenmesi ile olur (8). NASH de yer alan potansiyel prooksidanlar; CYP2E1 (PPAR-α ekspresyonu arttığında oluşan CYP4A), mitokondriyal veya peroksizmal kaynaklı hidrojen peroksit ve aktive inflamatuar hücrelerin ürünleridir (8). f) NASH de fibrinogenez: NASH de hepatik steatozun patogenezi ve karaciğer hasarı için çift darbe mekanizması kabul görse de, bir kronik karaciğer hastalığı olarak en önemli klinik yönü olan ilerleyici hepatik fibrozis mekanizması için bir takım görüşler ileri sürülmüştür. Nekroinflamatuar aktivite ve fibrozis mekanizması için bir takım görüşler öne sürülmüştür. Nekroinflamatuar akvite ve fibrozis aktiviteleri arasındaki kuvvetli ilişkili fibrinogenezde inflamatuar mediatörlerin rolünü işaret eder. Ayrıca çalışmalarda obezite, tip 2 diyabet ve 50 22

yaş üstü için artmış fibrinogenez riskleri bulunmuştur, fakat bunlar arasındaki mekanizmaların tespiti zordur (8,24). Sonuç olarak; duyarlı yağlı karaciğer antioksidan koruyucu mekanizmalar kritik olarak azaldığında, mikrozomal, mitokondriyal ve/veya diğer hepatoselüler prooksidan yollarla oluşan ROS ile hasar görür. İnflamasyon, oksidatif strese veya hasara bağlı sekonder gelişebilir veya inflamasyon bazı faktörler sonucu oluşan primer olay olabilir ve endotoksemi oluşturarak diğer bazı proinflamatuar zarar verici sitokinleri mobilize eder. Hepatik inflamatuar cevaplardan özellikle TGF-β ve leptin en fazla ilgi gören humoral fibrozis mediatörleridir (8,44). VI. PEROKSİZMAL β-oksidasyon VE STEATOHEPATİT Memelilerde minimal beslenme şartlarında ATP oluşturmak için öncelikle karbonhidratlar yakılır ve kalan karbonhidratlar yağ asitlerine çevrilerek yağ dokuda triasilgliserol olarak depolanır. Yağ dokusunda trigliserid birikimi az olsa da, karaciğerde uzamış aşırı enerji tüketimi veya bozuk yağ asidi metabolizması gibi durumlarda anlamlı miktarda lipid depolayabilir. Sonuçta hepatik parenkimal hücrelerde steatoz olur. Uzun süren açlıkta glikoz kaynağı az ise, yağ dokuda depo edilmiş trigliseridler serbest yağ asidlerine hidrolize olur ve karaciğere taşınırlar. Karaciğerde ekstrahepatik dokularca enerji kaynağı olarak kullanılmak üzere keton cisimlerine çevrilirler (24,42). Karaciğerde artmış yağ asidi de novo sentezi veya hidroliz sonucu artmış yağ asidi girişi olduğunda hepatik steatoz olur ve bu değişiklik karaciğerde yağ asidini etkileyen metabolik veya genetik durumlarda daha da artabilir. Yağ asidleri mitokondriyal ve ekstramitokondriyal oksidasyon sistemleri ile oksidize olurken hepatositler lipid metabolizmasında ana rol oynar. Orta ve uzun zincirli yağ asidlerinin önemli kısmının oksidasyonu mitokondriyal β-oksidasyon sistemleri ile olur. Çok uzun zincirli yağ asidleri öncelikle peroksizomlardaki klasik β-oksidasyon sistemleri ile oksidize olur. Uzun zincirli ve bazı çok uzun zincirli yağ asidleri sitokrom P450 4A ile katabolize, mikrozomal ω- oksidasyon yolu ile metabolize olur ve dikarboksilik asid oluşur, klasik peroksismal β- oksidasyon sistemleri ile parçalanır. Lipid metabolizmasında mitokondri ana rol oynadığı için, azalmış mitokondriyal yağ asid oksidayonu karaciğerde steatoza yol açan lipid metabolizma bozukluklarında rol oynayan temel mekanizmadır (24,42). PPAR-α nın karaciğerde mitokondriyal ve ekstramitokondriyal yağ asidi oksidasyonunda gerekli yapısal ve uyarıcı genlerin ekspresyonunu düzenlediği artık 23

bilinmektedir. Bu enzimlerin indüklenmesindeki herhangi bir bozukluk enerji metabolizması ve hepatik steatoz derecesini etkileyebilir (42). Memelilerde yağ asidleri üç organelde oksidize olur. Mitokondri ve peroksizomlarda β-oksidasyon olurken, mikrozomlarda CYP4A ile katalize olan ω-oksidasyon olur. Mitokondriyal β-oksidasyon hücreye enerji sağlayan kısa-orta ve uzun zincirli yağ asidlerinin katabolizmasında gerekli esas yoldur. Peroksizmal β-oksidasyon daha az oranda rol oynasa da daha toksik ve biyolojik aktif olan çok uzun zincirli yağ asidlerinin metabolizmasından sorumlu gözükmektedir. Mikrozomal ω-oksidasyonu minor bir yoldur ve uzun zincirli diasilgliserollerin ve diğer ω-hidroksile olmuş metabolitlerinin oluşmasını sağlar. Ekstramitokondriyal yağ asidi metabolizme sistemleri karaciğere artmış yağ asidi girişi olan durumlarda önemlidir (42). VII. STEATOHEPATİTTE MİTOKONDRİ Yağ metabolizması ve enerji üretiminde mitokondrinin rolü şöyle özetlenebilir. Karaciğer tarafından alınan veya insitu olarak üretilen serbest yağ asidleri ya mitokondride oksidize olur ya da trigliserid ve VLDL sentezinde kullanılır. Karnitin palmitoil transferaz-1 mitokondride uzun zincirli serbest yağ asidi alımı ve oksidasyonunu düzenler. β-oksidasyon ve trikarboksilik asid siklusu yağ asidlerini karbondiokside oksidize eder ve NADH ve FADH2 oluşur. Sonuçta elektronlar solunum zincirine transfer edilir. Bunların bir bölümü süperoksit ve diğer ROS nı oluştursa da çoğu sitokrom C oksidaza gider, oksijen ve proton ile birleşerek su oluşturur. Solunum zincirinde elektron transferi sırasında protonlar mitokondriyal matriksten membran aralığına pompalanır. ADP varlığında bu protonlar matrikse ATP sentetaz ile yeniden girerler. ADP, ATP ye fosforilize olur. ATP, adenin nukleotid değiştirici ile sitozolik ADP değişimi için dışarı pompalanır (24,43). a. Yağ ve glikoz metabolizmasındaki değişiklikler: Obezitenin değişik oranlarda yağ ve glikoz metabolizmasını nasıl etkilediği ve neyin insülin direncine yol açtığı henüz açıkça belli değildir. Normal olarak zayıf insanlar yemekten sonra yağ depolar ve açlıkta serbest yağ asidleri salınır. Obez insanlarda ise yağ yüklü adipositler yemekten sonra hızlıca trigliserid depolayamaz ve uygun yağ depolaması lipoliz ile önlenir. Ayrıca yağ yüklü adipositler artmış insülin seviyelerine rağmen ara postprandiyal dönemde serbest yağ asidi salınımına devam ederler. Obezlerde gözlenen artmış plazma serbest yağ asidleri, artmış yağ oksidasyonu ile 24

ilişkili değildir. Ayrıca obez kişilerde kaslarda mitokondriyal yağ asidi β-oksidasyonu azalmış görünmektedir ve sonuçta miyositlerde trigliseridler birikir. İnsülin direncinin, artmış yağ asidi oksidasyonu ve dolayısıyla azalmış glikoz oksidasyonu sonucu ile değil, kaslarda glikoz alımında primer bir defekt ile oluştuğu düşünülür (44). Artmış serum serbest yağ asidi ve myoselüler trigliseridler kaslarda bozulmuş insülin sinyalleri ile birliktedir. Bu da glikoz taşıyıcılarının miyosit plazma membranına geçişini azaltabilir ve glikoz sentezi ve alımı azalır (43). İnsülin direnci olan obez kişilerde karaciğerde artmış glikoz/insülin oranları görülür. Bu da serbest yağ asidi sentezini arttırabilir. Sürekli yağ doku lipolizisi sonucu artmış hepatik alım ile birlikte sonuçta karaciğerde serbest yağ asidi seviyeleri artar. Bu artmış miktar glikoz/insülin oranının mitokondriyal serbest yağ asidi alımındaki normal baskılayıcı etkisi ile kısmen düzeltilir. Fakat bu oksidatif yol karaciğerdeki artmış alım ve yağ asidi sentezi için yeterli olmaz. Fazla serbest yağ asidleri trigliseridlere esterifiye olur ve kısmen VLDL olarak salınırken kısmen de depolanır (41,43). Leptin, yağ dokusundan kaynaklanan enerji metabolizmasında yer alan hipotalamik düzenleyici yolları etkileyerek gıda alımını azaltan ve termogenezi arttıran bir tokluk hormonudur. Glikoz metabolizmasının kas, yağ doku ve karaciğerde düzenlenmesinde ve insülin salgılanmasında direk periferik etkileri vardır. Obez kişilerde seviyesi yüksektir. NASH olan hastalarda seviyesi artmıştır ve hastalık şiddeti ile leptin seviyeleri orantılı bulunmuştur. Leptinin NAYKH da fibrinogonezde rol alan ikinci vuruş olaylarında yer aldığı ve dolayısı ile steatozdan, steatohepatite ve siroza gidişte katkı sağladığı düşünülür. Diğer çalışmalarda NASH olan hastalarda leptin seviyesi ile steatoz arasında ilişki bulunmuş, fakat hepatik histoloji, hepatik inflamasyon belirteçleri ve insülin direnci arasında ilişki bulunmamıştır. Buradan yola çıkarak leptin ve steatoz arasındaki ilişki ile leptinin insülin direncinde rolü olduğu ve/veya steatoza karşı koruyucu etkisinde yetersizlik olduğu söylenebilir (8). b. Lipid peroksidayonu ve mitokondriyal ROS: ROS (reaktif oksijen substratları) oluşumu, lipid peroksidasyonuna yol açan hepatik yağ depolarının oksidasyonu ile sonuçlanır ve mitokondriyal DNA ve solunum polipeptidlerini değiştirir. Sonuçta kısmen solunum zinciri boyunca elektronların transferi bozulur ve mitokondriyal ROS oluşumu artar. ROS ayrıca solunum zincirinde elekron akımını bozan TNF-α yı (tumor necrosis factor alpha) uyarır. ROS ve lipid peroksidasyonu hepatik antioksidanların tükenmesine yol açar ve daha fazla 25

ROS birikir. Sekonder steatozda durum daha kötüdür çünkü altta yatan hastalığın kendisi direk veya solunum zincirindeki elektron akışını bozarak daha fazla ROS üretir. Hızlanmış mitokondriyal ROS oluşumu tüm primer ve sekonder steatohepatitlerde olabilir (43,44). ROS hücre ölümüne ve malondialdehid (MDA) ve 4-hidroksinonenal (HNE) salınımına yol açan lipid peroksidasyonunu tetikler. MDA ve HNE direk toksiktir ve proteinlere kovalen bağlanarak immün reaksiyonlara yol açar. Bu proteinler Mallory cisimciklerinin oluşumunda yer alabilir. MDA ve HNE ayrıca Ito hücrelerinden kollajen sentezini arttırır. HNE nötrofiller için kemotaktiktir. ROS ayrıca hepatosit ve Kuppfer hücrelerinden sitokin oluşumunu uyarır. TNF-α ve TGF-β kaskadı aktive ederler ve hepatosit ölümüne neden olurlar. TGF-β hücresel proteinlerle reaksiyon veren doku transglutaminazı aktive eder. IL-8 nötrofiller için kemotaktiktir. ROS hepatositlerde Fas ligandların ekspresyonuna neden olur. İlk hepatositteki Fas bağı ile etkileşir ve hücre ölümü gerçekleşir (2,7,43,44). Steatohepatit oluşumunda bazı mekanizmalar sitokin üretimini arttırabilir. Birincisi, yağ dokusunun kendisi önemli bir TNF-α kaynağıdır. İkincisi, lipid peroksidasyon ürünleri HNE makrofajlarda TGF-β1 ekspresyonunu yeniden düzenler ve bu sayede oksidatif hasar ve fibroskleroz arasında köprü kurulmuş olur (43,44). Genetik Faktörler: Primer ve sekonder NAYKH da steatohepatit görülme eğilimi değişkendir. Aynı oranda obez olan veya aynı miktarda alkol tüketen kişilerin bazısında sadece steatoz olurken diğerlerinde siroz gelişebilir. Bir çok faktör buna etkili olsa da genetik poliformizm de önemlidir. Genetik yatkınlık obezite ve insülin direncine yol açabilir, ayrıca hepatik steatozu olanlarda nekroinflamasyon ve fibrozis oluşumuna katkı sağlayabilir (43,44). VIII. KLİNİK ÖZELLİKLER VE DOĞAL SEYİR 1. Prevalans: NASH in gerçek prevalansı, vakaların çoğunun sessiz seyretmesi, doğrulayıcı laboratuar testlerinin eksikliği ve klinisyenlerin hastalığı biyopsi yapmak için az riskli bulması 26

nedeniyle bilinmemektedir. Bununla beraber son 20 yılda klinisyenler ve patologlar tarafından varlığı ve tanınması artmıştır (5). NAYKH dünya genelinde giderek daha sık rastlanan bir problem olmuştur. Karaciğer biyopsisi ile yapılan çalışmalarda NAYKH oranı %15-39 arasındadır. Bu değişiklik çalışma kurgularındaki değişkenlikten kaynaklanmaktadır. Kronik enzim anormallikleri olan ve diğer kronik karaciğer hastalıkları dışlanan iki değişik çalışmada karaciğer biyopsi sonucunda steatohepatit %21 ve %32 oranında tespit edilmiştir (5). NASH prevalansı ortalama %1.2-4.8 arasındadır. Genel nüfus için en iyi tahmin NAYKH için %16-24 ve NASH için %2.1-2.4 arasındadır (1,3,4). 2. Demografik özellikler: NAYKH çocukları da kapsayan tüm yaş gruplarında bildirilmiştir. Çocuklarda genel sıklık %2.6 ve obez çocuklarda ise %22.5-52.8 oranındadır (2). Çocuklarda tanı genelde 12 yaş civarında konur (44). Yetişkinlerde en yüksek prevalans 5. dekadda görülür. Obezite ve diyabet sıklıkla ailelerde vardır ve bu genetik ve çevresel faktörlere bağlıdır. Dolayısıyla her ailede bazı üyeler obez ve diyabetikse, hepatosteatoz da görülür demek pek yanlış olmaz (6). Fakat bugün için kesin bir kalıtımsal geçiş tanımlanmamıştır. Aynı zamanda NAYKH nın obezite, hiperinsülinemi, periferik insülin direnci, diyabet, hipertrigliseridemi ve hipertansiyondan oluşan metabolik sendromun hepatik tutulumu olduğu konusunda artan deliller vardır (6). NAYKH obez kişilerde %60-95, tip 2 diyabetiklerde %28-55 ve hiperlipidemiklerde %20-92 sıklıkla görülür (2). Dixon ve arkadaşları VKİ>35 kg/m2 olan obezlerde laparoskopik obezite operasyonu sırasında karaciğer biyopsisi yaparak %25 hastada NASH ve %42 hastada ilerlemiş fibrozis bulmuşlardır (24,25). Natioanal Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) çalışmasında da bazı demografik özellikler çarpıcıdır: NAYKH postmenapozal dönemde premenapozdakilere göre 2 kat fazla bulunmuştur. Yaş ve etnik farklılıklar eşitlense de hastalığın sıklığı artan VKİ i ile artar. Tip 2 diyabeti olanlarda risk 2-5 kat fazladır (9). Demografik özellikleri değişik çalışmalardan alıntı yaparak topluca tablo 5 te görebiliriz (1). Tablo 5: Demografik özellikler Yazar Sayı Yaş Kadın Diyabet Obezite Hiperlipidemi (yıl) (%) (%) (%) (%) Ludwig 20 54 65 50 90 67 Diehl 39 52 81 55 71 20 27

Lee 49 53 78 51 69 Belirtilmemiş Powell 42 49 83 36 95 81 Bacon 33 47 42 21 39 21 Matteoni 132 53 53 33 70 92 Angulo 144 51 67 28 60 27 3. Klinik ve Labaratuar Bulguları: Hastaların %45-100 ü asemptomatiktir. Bazı hasta gruplarında ve özellikle çocuklarda sağ üst kadranda ağrı, dolgunluk, karında rahatsızlık hissi, yorgunluk ve halsizlik olabilir (1,2,7). Hastalık genelde hasta başka nedenlerden dolayı tetkik edilirken saptanır. Hepatomegali % 12-75 oranında görülür (1). Ciddi karaciğer hasarı olan az bir grup hastada kaşıntı, anoreksi ve bulantı olabilir. Asit, varis kanaması ve hepatik ensefalopati dekompanse sirozu düşündürür. Sarılık geç evrede olur ve ilerlemiş karaciğer yetmezliğini gösterir (6). 4. Karaciğer fonksiyon testlerinde en sık rastlanan anormallikler: 1. ALT ve AST yüksekliği: 2-5 kattır, bazı vakalarda 10-15 kat yüksek bildirilmiştir (1,7). 2. AST/ALT oranı <1 : NAYKH da %65-90 görülür. 3. AST/ALT oranı >1 : İlerlemiş NASH vakalarında görülebilir. Fakat sirozda bile AST/ALT oranı asla 2 yi geçmez. AST/ALT >2 olması alkolik karaciğer karaciğer hastalığını destekler (1,7). 4. ALP ve GGT : %50 oranında 2-5 kat artmıştır. 5. Serum bilirubin ve albumin seviyeleri nadiren anormaldir. Diyabetik kişilerde izole hipoalbuminemi olabilir ve diyabetik nefropatiye bağlıdır (1,6). 6. Protrombin zamanı ( PT ): PT uzaması ilerlememiş hastalıkta beklenmez, bir çalışmada artmış bulunmuştur (24). 7. ANA pozitifliği: Hastaların azında düşük titrelerde bildirilmiştir (45). NAYKH ile anormal demir birikimi, hepatosellüler demir yükü ve HFE gen mutasyonu arasındaki ilişki araştırılmıştır. Artmış demir yükü ile NASH klinik seyrinin daha şiddetli olduğu görülmüştür. Fakat farklı metodlar kullanılan diğer çalışmalarda aynı birliktelik gösterilmemiştir (1,6,46). Artmış ferritin ve transferin seviyeleri de bildirilmiştir (1). İki çalışmada heterozigot HFE geni NAYKH da artmış oranda bulunmuş ve hasar artışı ile ilgili olabileceği vurgulanmıştır 28