TRD Yeterlilik Kurulu, Rehber ve Standartlar Komitesi MAMOGRAFİ

TRD Yeterlilik Kurulu, Rehber ve Standartlar Komitesi İnceleme Kodu: TRD Meme - 060201 Hazırlanma Tarihi: 30.6.2007 MAMOGRAFİ Tanım: Mammografi, X ışını kullanan özel bir cihaz ile kadın,nadiren erkek memesininin normal ve anormal anatomisinin incelenemsedir 1. Kullanım alanları Burada verilen kullanım alanları günlük pratikte en sık karşılaşılan durumları tanımlamaktadır. Kullanım alanları hasta yakınmaları ve klinik bulgular doğrultusunda klinisyen-radyolog işbirliği ile genişletilebilir. X-ışınlarının bilinen biyolojik yan etkileri nedeniyle inceleme seçiminde fayda-zarar ilişkisi gözetilmelidir. 1-Yakınması ve bulgusu olmayan kadında meme kanserinin erken saptanması için tarama amacıyla uygulanır. Risk grubunda olmayan kadınlarda 40 yaşın üzerinde yıllık, risk faktörü varlığında ise 30 yaşında başlamak üzere mammografik tarama önerilmelidir. 2-Yakınma veya bulgusu olan olgularda sorunu aydınlatıcı yöntem olarak kullanılır 2. Kullanım dışında kalan alanlar 1. Gebelik ( Mutlak endikasyon varsa gerekli koruma önlemleri ile inceleme yapılabilir) 2. Risk grubunda olmayan ve bulgusu olmayan genç kadında (25 yaş altı) uygulanmaz 3. Kim yapmalı? Kim raporlandırmalı? Bu inceleme için özel nitelikler ve sorumluluklar Bir radyolojik inceleme, inceleme gerekliliğinin belirlenmesi, incelemenin nasıl yapılacağı, değerlendirilmesi, dökümante edilmesi, raporlandırılması ve arşivlenmesi süreçleri ile bir bütündür. Bu sürecin bütününden radyoloji uzmanı sorumludur. Hasta hazırlığı, gerekli ilaç ve malzemenin planlanması, reçelendirilmesi ve kullanılması radyoloji uzmanının sorumluluğundadır. İncelemenin bir bölümünü oluşturan görüntü eldesi aşamasında ilgili cihaz radyoloji teknikeri ya da teknisyenleri tarafından kullanılmalıdır. Kullanım sırasında tıbbi karar vermeyi gerektiren ultrasonografi, floroskopi ve anjiografi gibi cihazlar doğrudan radyoloji uzmanı tarafından kullanılır. Radyoloji uzmanlık eğitim almakta olanlar, bir radyoloji uzmanı sorumluluğunda hareket etmelidir.. Meme görüntülemesinde başarı kaliteli ve etkili hizmet sunabilecek, iyi eğitilmiş bir ekip ile mümkündür. Bu ekip radyolog, teknisyen ve medikal fizikçilerden oluşur. İncelemede mamogramlar konuya ilişkin özel eğitim almış olan bir radyoloji teknisyeni tarafından elde edilmeli ve yine bu konuda eğitimli ve deneyimli bir radyolog hekim tarafından raporlandırılmalıdır. Radyolog ayrıca mamografi çekimlerinin uygun teknikle yapılıp yapılmadığını da denetlemekle yükümlüdür. Mamografi ile ilgili tüm kişiler kendi alanlarında eğitim kurslarına katılmış olmalı ve devam eden tıbbi eğitimlerle bilgilerin güncellenmesi desteklenmelidir. Kaliteli bir tarama programının gerçekleştirilmesi için multidisipliner yaklaşım son derece önemlidir. Bu nedenle ilgili branşlarla iyi iletişim içinde olmak ve bu konularda temel bilgilere sahip olmak gereklidir. Mesleki yeterlilik konusundaki gerekli koşullar aşağıda sunulmuştur a. Radyologlar için gerekli şartlar: 1. Radyoloji uzmanlık belgesine sahip olmalı 2. Uzmanlık eğitimi sırasında minimum 3 ay, tercihen 6 ay meme görüntülemesi bölümünde çalışmış olmalı, veya daha sonra bu eğitimi verebilecek bir merkezde en az 3 ay klinik çalışmalara katılmalı 3. Eğitimi süresince en az 500 mamografi değerlendirmiş ve 180 US incelemesi yapmış olmalı 4. Yeterlilik kazandığı tarihten sonra, son 6 ay içinde en az 240 mamogram değerlendirmiş ve 40 US incelemesi yapmış olmalı 5. Yeterliliğin devam etmesi için yılda en az 500 mamogram değerlendirmeli 6. Nonpalpabl meme lezyonlarının preoperatif işaretlenmesi ve iğne biyopsileri konusunda deneyimli olmalı 7. Meme görüntülemesi ile ilgili kurs programlarına katılmış ve sertifika almış olmalı 8. Sürekli tıp eğitimi çerçevesinde süregelen meslek içi eğitimi toplantılarına katılmalı ve bunları belgelendirmeli 1 b. Teknisyenler için gerekli şartlar: 1. Gerekli meslek belgelerine sahip olmalı 2. Uygun bir merkezde gözlem altında 25 mamografi çekimi gerçekleştirerek ve gerektiğinde ek pozisyonları uygulayarak mamografide yeterlilik sertifikası almalı

3. Memenin anatomisi, fizyolojisi, uygun çekim teknikleri, film kalitesini değerlendirebilme, kalite kontrol testleri, meme kanseri, benign ve malign meme lezyonlarında görülen mamografi bulguları, izlem protokolleri, biyopsi teknikleri ve olası komplikasyonlar gibi gerekli teorik bilgileri içeren ve teknisyenlere yönelik olarak hazırlanmış kurs programına katılmış olmalı Nonpalpabl meme lezyonlarının preoperatif işaretlenmesi ve iğne biyopsileri konusunda tecrübeli olmalı 4. İncelemenin yapılışı Mamografik inceleme her meme için mutlaka iki pozisyondaki standart mamogramları içermelidir (CC ve MLO).Protezli memede gerekli özel pozisyonlar mutlaka alınmalıdır. Gerekli görüldüğü taktirde incelemeye sorun çözücü mammografik pozisyonlar eklenmelidir.görüntüler mutlaka uygun mammografik kompresyonla elde edilmelidir. Görüntü eldesi ve kalite kontrolüne ilişkin gereklilikler aşağıda sunulmuştur. 1. Pozisyonlama Mediolateral oblik (MLO): Uygun çekilmiş MLO grafi, tek bir açıda en fazla meme dokusu görüntülenmesini sağlar. MLO pozisyonda kaset, pektoral kasa paralel olacak şekilde, yatay eksene göre 30-60 derece açılandırılır. X ışını demeti, memenin superomedialinden inferolateraline doğru yönlendirilir. En çok doku miktarını görüntülemek için her zaman kasetin açısı pektoral kasa paralel olmalıdır. Pektoral kasın açısını belirlemek için teknisyen parmaklarını hastanın aksillasına, kasın arkasına yerleştirmeli, bu sırada hastanın omuzu nötral rotasyonda ve gevşek olmalıdır. Teknisyen, memenin hareketli kenarını daha belirgin hale getirmek için, pektoral kası nazikçe öne doğru hareket ettirir.uzun ve ince hastalarda açı (50-60 ), kısa ve kilolu hastalara (30-40 ) göre daha dik olmalıdır. Ortalama boy ve kilodaki hastalarda açı genellikle 40-50 derece arasında olur. Pektoral kasa paralel olmayan bir açıda görüntüleme yapılması, daha az dokunun görüntülenmesine neden olur. Genellikle, pozisyonlama açısı her iki meme için aynıdır. MLO pozisyonlama sırasında, sabit dokuya karşı mobil dokuyu hareket ettirme prensibine uyularak meme kaldırılır, meme dokusu ve pektoral kas öne ve mediale doğru çekilir. Hastanın görüntülenen tarafındaki eli kollukta dinlenme pozisyonunda olmalı, omzu ise kaset tutucunun merkezine olabildiğince yaklaştırılmalıdır. Bu şekilde kaset tutucunun köşesi, aksillanın posterioruna, pektoral kasın arkasına ve latissimus dorsi kasının önüne denk gelecektir. Pektoral kası gevşetmek için hastanın kolu, dirsek fleksiyonda olacak şekilde kaset tutucunun arkasına düşmelidir. Hasta, kaset tutucunun köşesi memeyi tutmakta olan teknisyenin elinin yerini alacak şekilde kaset tutucuya doğru döndürülür. Dokuların süperpozisyonunu önlemek için meme göğüs kafesinden uzağa, dışa ve yukarı doğru hareket ettirilir. Kompresyon uygulamaya başlanır. Kompresyon plağı sternumu geçtikten sonra, hasta, kalçası ve ayakları mamografi ünitesine bakana kadar döndürülür. Kompresyon plağının üst köşesi klavikulanın hemen altında olmalıdır. Teknisyen elini görüntüleme alanından çekerken, memeyi bu pozisyonda tutacak yeterli kompresyon oluşana kadar memenin anteriorunu desteklemeye devam eder.bu kombine el hareketlerine dışa ve yukarı manevrası denir. Dışa ve yukarı manevrasının önemi çok fazladır. Eğer memeyi destekleyen el çok erken bırakılırsa, meme düşecek ve dokular süperpoze olacaktır. MLO pozisyonun son basamağı inframammarian katlantının açılması için abdominal dokunun aşağı çekilmesidir. Pozisyonlama bittiğinde meme, inframammarian katlantıdan aksillaya kadar kasetin ortasında konumlandırılmış olmalıdır. Bazen kompresyon tüm meme alanına homojen olarak uygulanamaz. Bu, genellikle kalın memelerde anterior dokular için söz konusu olur. O durumda aynı oblik açıda ya da 90 derecede, anterior kompresyon grafisi alınabilir. İyi bir MLO grafi için ölçütler: (1) pektoral kasın superiorda geniş görünmesi ve anterior kenarı konveks olacak şekilde, meme başından onun posterioruna doğru çizilen hayali çizginin seviyesine ya da o seviyenin altına kadar uzanması (2) fibroglandüler doku posteriorundaki yağlı alanın görülmesi (3) derin ve yüzeysel meme dokularının (süperpozisyonu önleyecek şekilde) ayrılmış olması (4) harekete bağlı bulanıklık görülmemesi (5) inframammarian cilt katlantısının açık olması MLO pozisyonda görüntüye mümkün olan en fazla miktarda dokunun girdiğinden emin olmak için pektoralis kasının yeterli görüntülenebilmesi gerekir. Bunun için ölçüt, pektoral kasın alt ucunun meme başından posteriora çekilen hat (posterior meme başı hattı) seviyesine dek izlenebilmesidir. Meme başından çekilecek hat pektoralis kasına yaklaşık dik açı oluşturacak şekilde çizilir. Bu kriter %80 den fazla kadında sağlanabilmektedir. Fibroglandüler doku arkasında kalan retroglandüler yağ dokusunun tümüyle izlenebilmesi, fibroglandüler dokunun yeterli görüntülendiğinin göstergesidir. Kompresyon esnasında uygun manevralarla memenin sarkması engellenmelidir. İnframammarian kıvrım açık olmalıdır ve cilt katlantısı oluşmamasına dikkat etmelidir. Mamografi ünitelerinde 18x24 ve 24x30 boyutunda görüntü reseptörü ve kompresyon sistemi birlikte bulunmalıdır. Meme boyutuna göre bu iki boyuttan uygun olanın seçilmesi önemlidir. Büyük bir meme küçük boyutlu görüntü reseptörünte görüntülenirse, aksilla ya da memenin bir parçası görüntü alanı dışında kalır.küçük

memenin büyük görüntü reseptöründe incelenmesi ise MLO grafide omuz ve abdomenin engellemesi nedeniyle yeterli kompresyonun yapılamamasına ve memenin sarkma problemine yol açabilir. Kraniokavdal (CC): Kraniokavdal grafi, MLO da görüntüden kaçan dokuların görülmesini sağlayacak şekilde elde edilmelidir. MLO da görüntüden kaçan alan, genellikle medialdeki dokudur. Bu nedenle CC de mümkün olduğunca fazla miktarda medial doku gösterilmeye çalışılır. Ancak bu sırada lateralden de olabildiğince fazla doku alanını göstermek gerekir. Bunun için CC pozisyonlama şu şekilde yapılmalıdır: Teknisyen incelenen memenin medial tarafında durur. Bu şekilde hastanın pozisyonlaması üzerinde daha fazla kontrol sahibi olabilir. MLO da olduğu gibi, pozisyon verirken memenin hareketli ve hareketsiz kenarlarını dikkate alır. Hareketli inframammarian katlantıyı doğal hareket sınırlarının izin verdiği ölçüde yukarı kaldırır.kaset tutucuyu, yukarı kaldırılmış inframammarian katlantının kenarına kadar yükseltir. Bir eli memenin altında, diğer eli memenin üstünde iken, meme dokusunu göğüs duvarından nazikçe uzaklaştırır ve meme başı kaset tutucunun ortasına gelecek şekilde memeyi yerleştirir.tanımlanan bu iki el tekniği memeyi göğüs duvarından uzaklaştırarak en fazla miktarda meme dokusunun görüntülenebilmesini sağlar. Bir el göğüs duvarına yakın olacak şekilde memenin üstüne konularak meme bu pozisyonda tutulur. Bu sırada diğer elle karşı meme kaldırılarak kaset tutucunun kenarı sternuma dayanana kadar hasta döndürülür. Diğer meme, kaset tutucunun arkasına itilmek yerine kaset tutucunun köşesinde üstüne bırakılır. Hastanın başı öne doğru eğilerek makinaya doğru yaklaşması sağlanır. Böylece superior meme dokusu görüntü reseptörü üzerine getirilmiş olur. Hastanın incelenen taraftaki kolu öne uzatılır ve eli cihazın tutma yerini kavrar. Bu manevralar medialdeki meme dokusunun görüntülenmesini kolaylaştırır. Bir sonraki manevra postero-lateral meme dokusunun görüntülenmesini kolaylaştırmak içindir. Memenin üstündeki el, kaset tutucunun kenarından göğüs duvarına uzanıp memenin postero-lateral kesimini antero-mediale, kaset tutucunun üzerine çeker. Bu manevra hastayı döndürmeden yapılmalıdır. Bu sırada teknisyenin kolu hastanın sırtından uzanarak incelenen taraftaki omuzu ve alt boyun kesimini kavrar. Teknisyen bu durumda hastanın omuzunu gevşek bir şekilde aşağıda tutarken cihazdan uzaklaşmasını önlemek için de arkadan nazikçe basınç uygular. Bu sırada, kompresyon sırasında cildin gerilmesini hafifletmek için omuzdaki elin parmaklarını kullanarak cildi hafifçe klavikulaya doğru çeker. Kompresyon uygulamaya başlayınca, memeyi tutan el meme başına doğru hareket ettirilir ve cilt katlantılarını engellemek için lateraldeki doku öne doğru düzleştirilir. Görüntülenen tarafta hastanın kolu, humerus eksternal rotasyonda olacak şekilde gevşekçe sarkıtılır. Bu kol pozisyonu da cilt katlantılarını ortadan kaldırır. Eğer hala cilt katlantıları varsa, kompresyon düzeneğinin altından bir parmak yardımıyla düzeltilmeye çalışılır. Kraniokavdalde yanlış pozisyonlama yapılması, görüntüde belirgin doku kaybıyla sonuçlanır. İyi bir CC grafi için ölçütler şunlardır: (1) medialdeki tüm meme dokusunun görüntülenmiş olması, (2) meme başının görüntünün ortasında yer alması, (3) meme başı hizasında toraks duvarına kadar olan meme kalınlığının MLO ya göre en fazla 1cm kısa olması ya da pektoral kasın görülmesi. Uygun pozisyonlanmış CC grafilerde, ancak %30-40 olguda pektoralis kası görülebilir. Pektoralis kasının görülemediği olgularda, pozisyonun yeterliliği için en iyi gösterge posterior meme başı hattının ölçülmesidir. CC pozisyonda bu hat, meme başından posteriora film kenarına dik olarak çekilir. Kural olarak CC ve MLO grafilerde yapılan posterior meme başı hattı ölçümlerinde 1 cm den fazla fark olmaması uygun pozisyonlamanın göstergesidir. Posteriorda pektoralis kasının görüntülenmesi yeterli posterior meme dokusunun görüntü alanına girdiğini işaret eder. Uygun pozisyonlama memenin çok arka dokularındaki lezyonların görülmesini sağlar. MLO grafide görüntü alanı dışında kalma olasılığı olan bölge posteromedial meme dokusudur. Bu nedenle CC grafide bu alanın görüntü alanına girmesine çok özen göstermelidir. 2. Kompresyon Kompresyon uygulanması meme kalınlığını azaltır, böylece hem doz hem de saçılan radyasyon azalır ve görüntü keskinliği artar. Meme kalınlığının uniform olması görüntüdeki atenüasyon farklılığı gösteren dokuların algılanmasının kolaylaştırır. Kompresyonun bir diğer katkısı da çekim esnasında memenin hareketsiz kalmasını sağlamaktır. Bunun için inferior ve posterior yüzeyleri arasında 90 derece açı bulunan sert kompresyon plakları tercih edilmelidir. Posterior kenarları yuvarlak ya da meyilli olan kompresyon plakları derin meme dokusunu homojen olarak komprese edemez ve ışınlama süresince memeyi sabit tutamaz. Ayrıca, mamografi filminin arka kenarı boyunca homojen meme kompresyonu gerekir çünkü filmin arka kenarı yuvarlak değil düzdür. Kompresyon sırasında kompresyon yüzeyinin görüntü reseptör planına paralel olması gerekmektedir. Bu paralellikte 1 cm den daha fazla sapma olmamalıdır. Kompresyonun başka bir faydası, obje-reseptör mesafesinin kısaltılması yoluyla geometrik bulanıklığın azaltılmasıdır. Kompresyon, memedeki yapıları birbirinden ayırır. Uygun kompresyon, memeyi homojen bir kalınlığa getirerek optik dansitesi daha iyi filmler elde edilmesini sağlar. Bu da daha fazla sıkıştırılabilen asimetrik normal dokular ve benign lezyonların, daha az sıkıştırılabilen sert malign lezyonlardan ayrılmasını sağlar. Meme

kalınlığının azaltılması, saçılan radyasyonun azalması ile kontrastı arttırır ve meme dozunu azaltır. Ayrıca ışınlama süresince memenin hareket etmesini engelleyerek harekete bağlı bulanıklığı azaltır. Uygun kompresyon plağı ve iyi kompresyon, memenin nazikçe ve sıkıca öne doğru çekilmesi ile birlikte, görüntülenen meme dokusu miktarının en üst düzeyde olmasını sağlar. Ayak pedalıyla kontrol edilebilen mamografi sistemleri, kompresyon plağının aşağıya doğru hereketi sırasında teknisyenin pozisyonlama için her iki elini de kullanmasına olanak vermektedir. Yukarıda bahsedilen kritik etkileri nedeniyle kompresyonun uygun miktarının tanımlanması önem taşımaktadır. Bazen teknisyenin hastaya nazik davranmak endişesiyle yeterli kompresyon yapmaktan kaçındığı görülür. Bu, kötü görüntü kalitesine ve hastanın yüksek radyasyon dozu almasına neden olur. Bazen de çok iyi görüntü elde etmek amacıyla teknisyen gereğinden fazla kompresyon uygular ki, bu da kadınların incelemeyi sevimsiz bulmalarına ve periyodik taramaya devam etmemelerine yol açabilir. En uygun kompresyon, hastanın dayanabileceği ölçüdeki en fazla kompresyondur. Bu sırada hasta ağrı hissetmemelidir. İdeal kompresyonda dokunun sert olması beklenir. Bunun da ölçütü, parmakla hafifçe vurulduğunda deride indentasyon görülmemesidir. Kompresyon, hasta hazırlıklıysa ve aniden değil de yavaş yavaş uygulanırsa çok daha kolay tolere edilebilmektedir. Bu yüzden, incelemeye başlamadan önce teknisyenin yapılacakları hastaya açıklaması ve onunla sempatik ilişki kurması önemlidir. Kompresyonun ne kadar süreceği, nasıl yapılacağı ve neden önemli olduğu konusunda bilgilendirilmiş olan hasta, bu durumu daha kolay tolere edecektir. Kompresyonun hastaya rahatsızlık vereceği ama ağrılı olmayacağı, ancak incelemenin kalitesini arttıracağı mutlaka söylenmelidir. Bazı kadınlarda memeler menstruel siklus öncesinde ya da sırasında (ya da nadiren siklusun diğer zamanlarında) çok hassas olabilmektedir. Bu kadınlarda mamografi, memelerin en az hassas olduğu zamana göre planlanmalıdır. Kompresyon plağı ve kaset tutucunun (bucky) yüzeyi her hastadan sonra temizlenmelidir. Kompresyon yüzeyinin hasar görmemesi için üretici firmanın önerilerine uyulmalıdır Dens fibroglandüler doku içindeki bir kanser odağının saptanması için dokuların yeterli komprese edilerek dağıtılması gereklidir. Yetersiz kompresyon ve buna bağlı hareket bulanıklığı daha sık olarak MLO pozsyondaki grafilerde görülür. Tüm görüntü alanında olabileceği gibi memenin bir parçasında da oluşabilir. MLO grafide yetersiz kompresyonun bir sonucu olarak memede sarkma oluşabilir, buna deve burnu görüntüsü de denmektedir. Yetersiz meme kompresyonunun en sık nedeni teknisyenin hasta rahatsızlığı yaratmamak için basıyı az uygulamasıdır. Ancak hasta tarafından hissedilen rahatsızlık kompresyonun yavaş uygulanması ve önceden yapılacak bilgilendirme ile azaltılabilir. MLO pozisyonda yetersiz kompresyon, basının memeye değil komşuluğundaki dokulara yapılmasından kaynaklanabilir. Bu durumda görüntüde büyük miktarda aksiller ya da abdominal doku izlenebilir. Uygun olmayan ya da arızalı kompresyon plağı memeyi uniform olarak komprese edemez. Görüntülerde toraks duvarına yakın sebat eden düşük doz alan bulunması bu arızanın göstergesidir. 3- Mamografilerin etiketlenmesi Mamografi filmleri önemli tıbbi belgelerdir. Kaybolmalarına, karışmalarına ve yanlış yorumlanmalarına engel olmak için standart şekilde etiketlenmeleri önem taşır. Bu etiketleme silinmez özellikte ve meme alanlarını örtmeyecek şekilde olmalıdır. Etiketlerin niteliği ve içermesi gereken bilgiler üç grupta toplanabilir: 1) Zorunlu olanlar 2) Zorunlu olmayan ancak kuvvetle önerilenler 3) Zorunlu olmayan ancak önerilenler Zorunlu olanlar: *Merkezin adı, yeri, hastanın adı-soyadı, doğum tarihi (ya da yaşı), hastaya ait dosya ya da kayıt numarası ve inceleme tarihi, *İncelemeyi yapan teknisyenin kimliği (isim ve soyisminin baş harfleri), *Artefakt ya da defektlerin hangi ekranda (ya da kasette) olduğunun anlaşılması için ekran (kaset) numarası, *Bir merkezde birden fazla mamografi cihazı olması durumunda cihazın numarası (Romen rakamı ile), *Sağ ve sol memeleri ve pozisyonu tanımlayan radyoopak işaretler (bunların aksillaya yakın hizada parankimi örtmeyecek şekilde yerleştirilmesi ve karşıdan bakıldığında kolayca okunacak boyutta olması gerekir). Zorunlu olmayan ancak kuvvetle önerilenler: *Film üzerine basılan etiket sistemi kullanılması (bu tür etiketler en kalıcı olanlardır, kopyalanan filmlerde de görünürler). *Yazıların okunaklı olması, kenarından kesilmemesi ve filmin köşesinde yer alması. Zorunlu olmayan ancak önerilenler: *Çekimde kullanılan teknik faktörlerin etikette yer alması (hedef anod- filtre, kvp, mas, ışınlama süresi, kompresyon gücü, komprese meme kalınlığı, obliklik açısı).

Kolimasyonun memeye yakın yapılması önerilmez çünkü meme parankiminin çevresinde kalan ışınlanmamış film alanı negatoskoptaki değerlendirme sırasında fazla ışık yansıtarak değerlendirmeyi güçleştirir. Memeye yakın kolimasyon yapılması, sanılabileceğinin aksine görüntü kontrastını arttırmaz. Bu nedenle kolimasyon, tüm filmi içine alacak şekilde yapılmalıdır. 5. Dokümantasyon Görüntüler üzerinde hasta adı, tetkik tarihi, incelemenin yapıldığı birim, yön ve teknik parametreler, yer almalıdır 6. Raporlandırma İncelemenin raporu hazırlanırken TRD Genel Rapor Yazım İlkeleri Rehberinden yararlanılabilir Mamografik bulguların ve buna dayanarak yapılacak önerilerin daha iyi anlaşılması ve tarama etkinliğinin değerlendirmesini kolaylaştırmak için, lezyonları tanımlamada ve raporlamada standardizasyona gerek vardır. Raporlama sisteminin standardize edilmesi farklı merkezlerdeki radyologlar ve klinisyenler arasındaki iletişimde dil birliği oluşması açısından da büyük önem taşımaktadır. Amerikan Radyoloji Koleji tarafından 1993 yılında mammografi bulgularının raporlamasında kullanılan terminolojiyi standardize etmek amacıyla Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) (Meme Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi) adı altında bir tanımlama sistemi geliştirilmiştir. Bu sistem uluslararası literatürde de kabul görmüş yaygın kullanılan bir sistemdir. BIRADS ile meme parankim yapısı ve saptanan lezyonlar tanımlanır. Mamografide lezyonların morfolojik özelliklerinin sınıflaması yapıldıktan sonra, lezyonun kuşku derecesi belirlenir ve buna göre son değerlendirme kategorileri ortaya konur. BIRADS sistemine göre meme parankim yapısının tanımlanması: Tip 1 Yağ dokusundan zengin parankim yapısı Tip 2 Yağ ve fibroglandüler doku içeren meme yapısı Tip 3 Heterojen dens meme yapısı Tip 4 Çok dens meme yapısı Mamografinin duyarlılığı tip 1 ve tip 2 meme yapısında yüksek iken, tip 3 ve tip 4 memelerde duyarlılık daha sınırlıdır. BIRADS sistemine göre lezyon sınıflaması: Lezyonlar kitle, kalsifikasyon ve diğer bulgular başlıkları altında sınıflanır. (Tablo 1) A.KİTLELER Kitle iki farklı projeksiyonda görülebilen, dışa doğru konveks sınırları olan ve üç boyutta yer kaplayan bir lezyonu tanımlar. Dışa doğru konveks sınırları olmayan ve üç boyutta yer kaplayan bir kitle görünümü vermeyen opasiteler için asimetri tanımı kullanılır. Kitleler şekil, kontur, dansite, boyut, eşlik eden bulgular (cilt kalınlaşması gibi) ve lokalizasyonuna göre değerlendirilirler. Kitle değerlendirmesi: 1- Şekil: a. Yuvarlak: Küresel, top gibi, dairesel b. Oval: Eliptik veya yumurta gibi c. Lobüler: Konturunda dalgalanmalar olan d. Düzensiz: Yukarıdaki özelliklerin hiçbirine uymayan şekilde e. Yapısal bozulma: Açıkça seçilebilen bir kitle olmaksızın meme yapısında bozulma. Bu tanım, bir noktadan dağılan ışınsal uzanımları veya parankimin bir kenarındaki lokal çekintiyi kapsar. 2- Kontur: a. Keskin kenarlı (iyi sınırlı): Lezyonun kenarları keskin ve düzgündür. İnfiltrasyonu gösterecek bir bulgu yoktur. b. Mikrolobüler kenarlı: Lezyonun kenarlarında kısa aralıklarla tekrarlanan dalgalanmalar vardır. c. Parankimle örtülü kenar: Komşu normal dokuların süperpozisyonu nedeniyle tam olarak tanımlanamayan kontur. d. Belirsiz kenarlı: Lezyonun kenarları açıkca seçilemez ve infiltrasyon şüphesi vardır. Kenarın belirsiz olması parenkimle süperimpozisyon nedeniyle değildir. e. Spiküle kenarlı: Lezyonun kenarlarından ışınsal uzanımlar vardır. Kitlenin kontur özelliği, malignite olasılığını belirlemede en önemli değerlendirme kriteridir. Düzgün kontur ve keskin sınırlanma gösteren bir kitlede infiltrasyon olmadığı düşünülür. Mikrolobüle kontur çevre meme dokusuna mikroskopik invazyonu gösterebilir. Konturlar komşu normal meme dokusu ile örtülmüş olduğunda değerlendirme sınırlı olur. Belirsiz konturda kitle sınırının tanımlaması net yapılamaz ve infiltrasyon kuşkusunu yansıtır. Spiküle kontur ise malignite için en çok kuşku uyandıran kontur özelliğidir. 3- Dansite Eş hacimdeki meme dokusuna göre lezyonun ışın geçirgenliğini tanımlamak için kullanılır. Kitle şeklinde ortaya çıkan kanserlerin çoğunluğu meme dokusuna eşit veya daha yüksek bir yoğunluk oluşturur. Nadiren kanser meme dokusundan daha düşük yoğunlukta olabilir. Kanser yağ dokusunu çevreleyebilir ancak hiçbir zaman yağ içermez. a. Yüksek yoğunluklu b. Meme dokusuna eş yoğunluklu (izodens)

c. Düşük yoğunluklu (meme dokusundan düşük, ancak yağ içeriği olmayan) d. Yağ içerikli-radyolüsen. Bu tanım yağ kisti, lipom, galaktosel, hamartom ve fibroadenolipom gibi yağ içerikli lezyonları içerir. Uygunsa histolojik terim kullanılabilir. B.KALSİFİKASYON Benign kalsifikasyonlar genellikle maliniteye eşlik eden kalsifikasyonlardan daha büyüktür. Daha kaba, yumuşak kenarlı, yuvarlak şekillidirler ve daha kolay görünürler. Maligniteye eşlik eden kalsifikasyonlar ise genellikle daha küçüktürler ve görmek için büyüteç gerektirirler. Kalsifikasyon tipleri (morfoloji): 1. TİPİK OLARAK BENİGN a. Deri kalsifikasyonları: Ortası radyolüsen kalsifikasyonlardır ve bu görünümleri karakteristiktir. Tanjansiyel projeksiyonda alınan mammogramlar atipik görünümde olanları ayırt etmeye yardımcı olur. b. Damar kalsifikasyonları: Damar duvarlarında, paralel çizgiler şeklinde veya çizgisel tübüler kalsifikasyonlardır. c. Kaba- patlamış mısır görünümünde kalsifikasyonlar: Klasik olarak involüsyona giden fibroadenomlarda görülür. d. Büyük çubuk şeklinde kalsifikasyonlar: Birbirini takip eden çubuklar şeklinde, dallanır tarzda, genellikle 1mm den büyük kalsifikasyonlardır. Eğer kalsiyum genişlemiş duktusu doldurmak yerine lümeni çevrelemişse ortaları lüsent görülür. Bu tür kalsifikasyonlar plazma hücreli mastit, duktal ektazi ve sekretuvar hastalıklarda görülür. e. Yuvarlak kalsifikasyonlar: Genellikle benigndirler ve boyutları 1mm altında ise asiniler içindedirler. Eğer 0.5 mm altında ise noktasal tanımı kullanılabilir. Çok sayıda olduklarında boyutları değişebilir. f. Ortası lüsent kalsifikasyonlar: Boyutları 1 cm nin altında ya da üzerinde değişik olabilir. Yuvarlak veya oval şekilli, ortaları lüsent izlenir. Duvarı halka veya yumurta kabuğu şeklindeki kalsifikasyondan daha kalındır. Yağ nekrozu alanlarında, duktus içindeki debris kalsifikasyonunda ve bazen fibroadenomlarda görülür. g. Yumurta kabuğu veya halka tarzında kalsifikasyon: Küre şeklindeki bir oluşumun kabuğundaki kalsifikasyonu andırır tarzda ince bir duvarı vardır. Kalınlığı 1mm nin altındadır. En sık kist duvarında görülür. Bazen yağ nekrozlarında da görülebilir. h. Kalsiyum sütü kalsifikasyonları: Kistlerin tabanında kalsiyum içerikli çökeltidir. Kraniyokaudal görüntüde belirsiz, bulanık, yuvarlak, amorf opasitelerdir. Lateral projeksiyonda, yarımay veya hilal şeklinde, konkavitesi yukarıya bakan belirginleşen kalsifikasyonlardır. Kistlerin tabanında çöken ve seviye oluşturan debrise bağlı oluşur. i. Sütür kalsifikasyonları: Cerrahi sütür materyali üzerinde kalsiyum çökmesine bağlı gelişir. Özellikle ışın tedavisi yapılmış memelerde görülebilir. Tipik olarak düğümleri görülen çubuk veya tübüler tarzda kalsifikasyonlardır. j. Distrofik kalsifikasyonlar: Travma sonrası veya ışın tedavisi uygulanmış memelerde görülür. Düzensiz şekilli ve boyutları 0.5mm nin üzerindedir. Ortaları genellikle lüsenttir. k. Noktasal (punktat) kalsifikasyonlar: Yuvarlak veya oval, boyutları 0.5 mm nin altında, kenarları iyi sınırlanmıştır. 2. ORTA DERECE KUŞKULU KALSİFİKASYONLAR a. Amorf veya belirsiz kalsifikasyonlar: Genellikle yuvarlak, küçük, belirsiz vbulanık kalsifikasyonlardır. Morfolojisine göre özel bir sınıflama yapılamaz. 3. MALİGN OLMA OLASILIĞI YÜKSEK KALSİFİKASYONLAR a. Pleomorfik veya heterojen kalsifikasyonlar (granüler): Amorf kalsifikasyonlardan daha belirgin ve dikkat çekicidir. Hem tipik benign hem de tipik malign özellik göstermezler. Boyutları 0.5 mm nin altındadır ancak boyut ve şekilleri değişkendir. b.ince çizgisel veya ince çizgisel, dallanma gösteren kalsifikasyonlar: Devamlılık göstermeyen ince çizgi gibi, düzensiz ve genişlikleri 0.5 mm nin altında olan kalsifikasyonlardır. Görünümleri bir duktusun lümenini dolduran kanseri düşündürür. Kalsifikasyon dağılımları: a. Grup veya küme yapmış kalsifikasyonlar: Küçük hacimli (2cc nin altındaki) bir dokuda multipl kalsifikasyonu tanımlar. Küme formasyonu eskiden malignite açısından şüpheli bir tanımlama olarak kabul edilirken günümüzde benign veya malign bir olayı nitelendirmeden kullanılmaktadır. b. Lineer seyirli kalsifikasyonlar: Kalsifikasyonlar bir çizgisel bir hat üzerinde yerleşmiştir; dallanma gösterebilirler. c. Segmental: Bir duktus ve dallarının dağılımını gösterir. Bir lob veya segmentteki multifokal kanseri gösterebilir. Sekretuvar hastalık ta da segmental dağılımda kalsifikasyonlar görülebilir. Ancak kalsifikasyonlar morfolojik olarak benign değilse bu dağılım malignite açısından önemli bir bulgu olabilir. d. Bölgesel: Bir segmentten daha geniş bir alandaki kalsifikasyonları belirtir. Duktal trasede olması gerekmez. e. Yaygın/ dağınık kalsifikasyonlar: Memede rastgele dağılmış kalsifikasyonlardır. Bilateral görülebilir. Kalsifikasyonların morfolojileri ve meme içindeki dağılım şekli birlikte değerlendirilir Benzer morfoloji ve yerleşimde birden çok grup varsa belirtilir. C.DİĞER BULGULAR 1- ÖZEL DURUMLAR a. Tübüler dansite/ tek genişlemiş kanal: Tek genişlemiş bir kanalı temsil eden tübüler veya dallanan bir yapıyı tanımlar. Eğer klinik veya mammografik olarak eşlik eden şüpheli başka bir bulgu yoksa genellikle önemli bir bulgu değildir. b.intramammer lenf bezi: Tipik olarak böbrek şeklinde veya hilustaki yağa bağlı radyolüsen bir çentiği olan ve genellikle 1cm veya daha küçük oluşumlardır. Normal olmasına karşın hiler yağ miktarının artışına bağlı 1cm den büyük olabilirler. Birden çok sayıda olabilir. Ayrıca bazen yağ miktarının artışına bağlı tek bir lenf nodu birçok yuvarlak kitle gibi görünebilir. Genellikle memenin dış yarısında ve üst kısmında görülür. Ancak nadiren diğer kesimlerde de görülebilir. c. Asimetrik meme dokusu: Karşı tarafla karşılaştırıldığında aynı bölgede daha fazla meme dokusunu, daha yoğun meme dokusunu, veya daha belirgin duktal yapıları tanımlar. Bu yoğunluk içinde kitle, santral bir densite, yapısal bozulma, ve kalsifikasyon olmamalıdır. Asimetrik meme dokusu genellikle normal bir varyasyonu tanımlar. Ancak bu bölgede ele gelen bir kitle varsa önemli olabilir. d. Fokal asimetrik dansite: Asimetrinin dışa doğru konveks sınırları yoktur ve üç boyutta yer kaplayan kesin bir kitle görünümü vermez. İçinde dağılmış yağ alanları vardır. Memenin en az bir kadranını kaplayacak şekilde büyük bir asimetri alanı görülürse

global asimetri tanımlaması yapılır. Palpabl bir kitlenin olmadığı global asimetri, genellikle normal varyasyonlara veya hormon etkisine bağlıdır. Fokal asimetri, konveks sınırları olmamasıyla kitleden ve memenin küçük bir alanında olmasıyla global asimetriden ayrılır. Fokal asimetri daha önemli bir bulgudur ve önceki mamografilerle karşılaştırmak çok önemlidir. Ameliyat, travma veya enfeksiyon öyküsü olmadan yeni gelişen bir fokal asimetri ek incelemeler gerektirir. Spot kompresyon ve/veya US incelemeleriyle fokal asimetrinin belirsiz sınırlı bir kitle olup olmadığı araştırılmalıdır. 2- EŞLİK EDEN BULGULAR: (kitleler, kalsifikasyonlar için kullanabileceği gibi başka bir bulgu olmadan tek bir bulgu şeklinde de olabilir) a. Ciltte çekintiler: Deride anormal çekinti vardır. b. Meme başı çekintisi: Meme başı çekilmiş veya dönmüştür. c. Deri kalınlaşması: Lokal veya yaygın olabilir. d. Trabekular kalınlaşma: Memenin fibröz septalarının kalınlaşmasıdır. e. Cilt lezyonu: Her iki projeksiyonda da meme üzerine projekte olur ve meme lezyonu gibi algılanabilir. f. Aksiller lenf nodu: Büyümüş, yağlı kısımları kaybolmuş lenf nodları için yorum yapmak gerekebilir. Mamografi, lenf nodlarının değerlendirilmesinde güvenilir değildir. g. Yapısal bozulma: Bir kitle yokken tek başına bir bulgu olabilir. Eşlik eden bulgu olarak, bir lezyon çevresindeki parankimde çekilme ve bozulmayı tanımlamak için kullanılabilir. LEZYON YERLEŞİMİ Bir lezyonun meme içinde üç boyutlu yerleşimini tanımlamak için, lezyon iki projeksiyonda da görülmelidir. Eğer bu iki projeksiyon birbirine dikse lokalizasyon daha iyi yapılır. Lezyonun yerleşimi filmdeki lokalizasyondan klinik yerleşim tahmin edilerek yapılır. Hasta doktorun yüzüne dönük durumdayken, meme saat kadranlarına ayrılır. Önce taraf, ardından lokalizasyon ve derinlik belirtilir. Derinlik, rastgele üçe ayrılır ve ön, orta, arka olarak adlandırılır. Meme başının hemen arka kısmı subareolar bölge olarak adlandırılır. 1.Yerleşim Sağ; Sol; İki taraf Subareolar; Santral; Aksiller kuyruk 2.Derinlik Ön; Orta; Arka Mamografi raporu kısa ve özlü olmalıdır. Eski incelemelerle karşılaştırma yapılıp yapılmadığı mutlaka belirtilmelidir. Eğer belirtilmemişse, karşılaştırılma yapılmadığı anlamına gelir. 1.Meme yapısı kısaca belirtilmelidir. Meme yapısının belirtilmesi, normal dokuların arasında saklanabilecek bir lezyon olasılığını ortaya koyması açısından önemlidir. Genellikle meme yapısı, yağlı, karışık ve dens olarak belirtilir. Taramada, mamografi tüm kanserleri saptayamayacağı için fizik muayene önemli bir basamaktır. Memenin mamografik yapısının belirtilmesi, klinisyenin dens memelerde küçük lezyonların saklanabileceği konusunda uyanık olmasını sağlar. Tarama sıklığını belirlemek açısından meme yapısının göz önüne alınmasını destekleyecek veriler yoktur. Merkezler arasında uyum olması açısından, tüm hastalarda BİRADS meme parankim ve lezyon tanımlaması kullanılmalıdır. Eğer bir protez (implant) varsa, raporda belirtilmelidir. 2. Herhangi bir önemli bulgu açık olarak tanımlanmalıdır (yeni ortaya çıkan bulgular en önemli bulgu sayılır). a. Kitle: Boyut Lezyonun tip ve özellikleri Eşlik eden kalsifikasyonlar Eşlik eden diğer bulgular Yerleşim *daha önceden varsa oluşan değişiklik b. Kalsifikasyonlar Morfolojik tip veya şekil Dağılım Eşlik eden bulgular Yerleşim *daha önceden varsa oluşan değişiklik c. Diğer bulgular 3. Yorum Bu bölümde her lezyon uygun tanımlandıktan sonra kategorize edilir ve bunun sonucunda yönlendirme yapılır Eğer kuşkulu bir bulgu saptanmışsa, raporda biyopsi gerekliliği belirtilmelidir. Kesin olmayan bir sonuç ancak tarama yapılan bir yerde ek tetkikler istendiğinde verilebilir. Tarama durumunda, eğer tetkik karar vermek için yeterli değilse yapılması gereken bir sonraki işlem için öneride bulunulmalıdır (magnifikasyon, US, vb) BI-RADS SINIFLAMASI

a.tamamlanmamış değerlendirme Kategori 0. Ek incelemelere ve/veya önceki mamogramlara gereksinim vardır. Ek incelemeler gerektiren bir bulgu vardır. Bu durum hemen her zaman tarama mamografilerinde ortaya çıkmaktadır. Spot kompresyon, magnifikasyon, özel mamografik projeksiyonlar ya da US gerekebilmektedir. Eğer inceleme negatif değilse ve tipik benign bulgular yoksa, önceki mamografilerle karşılaştırılmalıdır. Radyolog, karşılaştırma gerekliliğini raporda belirtmelidir. Bu tür bir gereklilik varsa inceleme, kategori 0 olarak yorumlanabilir. b.tamamlanmış değerlendirme- Sonuç kategorileri Kategori 1. Negatif Yorum yapılacak bir bulgu yoktur. Memeler simetriktir; herhangi bir kitle, yapısal bozukluk veya kuşkulu kalsifikasyon yoktur. Kategori 2. Benign Bulgular Negatif bir mamografidir. Ancak yorumlayan kişi tamamen benign olan bir lezyonu belirtmek isterse bu kategoriyi kullanır. Kalsifik fibroadenom, multipl sekretuvar kalsifikasyonlar, yağ içerikli lezyonlar (yağ kisti, lipom, galatosel, karışık densiteli hamartomlar) gibi karakteristik görünümleri olan lezyonlar bu kategoride belirtilir. İntramammarian lenf nodu, implant, ameliyata bağlı yapısal bozulma da bu kategoride belirtilir. Malignite kuşkusu olan hiçbir bulgu yoktur. Kategori 3. Benign Olma Olasılığı Yüksek Bulgu- Kısa aralıklarla takip önerilir. Bu kategoride değerlendirilen bulgunun malign olma olasılığının çok düşük (<%2) olması gerekir. Takip süresi içinde değişiklik göstermemesi beklenir, ancak radyolog bu stabiliteyi göstermek ister. Kısa aralıklarla takibin güvenli ve yararlı olduğunu gösteren birçok çalışma vardır. Benign olma olasılığı yüksek bir bulgu olarak 3 özel bulgu tanımlanmıştır. *Kalsifiye olmamış keskin sınırlı solid kitle *Fokal asimetri *Küme yapmış yuvarlak (punktat) kalsifikasyon (bu bulgu bazı radyologlar tarafından kesinlikle benign bir bulgu olarak kabul edilmektedir) Kategori 3 yorumu yapılmadan önce tüm ek incelemelerin yapılması gerekir. Ele gelen bir kitle olasılıkla benign olarak kabul edilmemelidir. Bu kategorideki bir lezyon kısa aralıklarla (6 aylık) uzun dönemde (2 yıl ya da daha uzun) stabilitesi kanıtlanıncaya kadar takip edilmelidir. Eğer takip sırasında lezyonun boyutunda ve yaygınlığında değişiklik olursa biyopsi yapılmalıdır. Bu grup lezyonlarda bazen klinik veya hastaya bağlı nedenlerle takip yerine biyopsi de tercih edilebilir. Kategori 4. Kuşkulu Bulgu- Biyopsi önerilir. Bu lezyonlar, kanserin karakteristik özelliklerini taşımazlar ancak malign olma olasılıkları kategori 3 den fazladır. Radyolog açısından biyopsi endikasyonu vardır. Biyopsi önerilen lezyonların büyük bir kısmı bu kategoride yer almaktadır. Bu kategori bazı merkezlerde, malign olma olasılıklarına göre 4A, 4B, 4C olarak alt gruplara ayrılarak kullanılmaktadır. Kategori 5. Büyük Olasılıkla Malign Lezyon- Biyopsi ve uygun yaklaşım yapılmalıdır. Bu lezyonların malign çıkma olasılığı çok yüksektir (>%95). Biyopsi ile histolojik tanı basamağı ayrı olarak yapılabileceği gibi, frozen ile çalışarak doğrudan ameliyat planlanabilir. Kategori 6. Bilinen malignite- Uygun yaklaşım yapılmalıdır. Bu kategori, biyopsi ile malignite tanısı konmuş ve kesin tedavi öncesi inceleme yapılacak hastalar için kullanılır. 7. İnceleme yapılacak cihaz ve özellikleri Burada verilen teknik değerler optimum incelemeler için önerilmiştir. Kişisel ve kurumsal cihaz tercihlerinde bağlayıcı değildir 8. İncelemenin yapıldığı cihaz için bu incelemeye özgü kalite kontrol gereklilikleri TRD mammografi cihazı kalite kontrol rehberine bakınız 9. Hasta, çalışan ve çevre açısından dikkat edilmesi gereken güvenlik gereklilikleri TRD mammografi cihazı için korunma rehberine bakınız 10. Hazırlayanlar ve katkıda bulunanlar TRD-Meme Alt Çalışma Grubu 11. Kaynakça 1. Mamografide kalite standartları TRD 2. ACR practice guidelines for the performance of screening mammography

3. American Collage of Radiology. Breast imaging raporting and data system (BI-RADS). 4.edition. Reston (VA): American Collage of Radiology; 2003. Bu rehber TRD Yeterlik Kurulunun eşgüdümünde Rehberler ve Standartlar Komisyonu tarafından geliştirilmiştir. Amacı, meslektaşlarımızın yapacakları uygulamalarda dil ve eylem birliği sağlamak, hastalarımızın inceleme olanaklarından en üst düzeyde yararlanmalarına olanak tanımaktır. Deneyimli meslektaşlarımızın çalışmaları ve uluslar arası yayınların desteğinde hazırlanan bu rehberin yaygın olarak kullanılması ve geribildirimlerle beslenerek sürekli olarak geliştirilmesi en büyük beklentimizdir.