REKTUM KANSERİ: RADİKAL CERRAHİNİN İLKELERİ

25 REKTUM KANSERİ: RADİKAL CERRAHİNİN İLKELERİ Dr. M. Ayhan KUZU Dr. Ahmet Keşşaf AŞLAR Kolorektal kanser kadınlarda ve erkeklerde en sık gözlenen kanserlerden olup, gastrointestinal sistem tümörleri içinde, cerrahi tedavi ile en çok kür sağlanabilen kanserdir. 1,2 Rektum kanserinin klinik biyolojik davranışı, nüks ve sağkalım oranları, cerrahi tedavi sonrası yaşam kalitesi üzerine olan etkileri kolon kanserinden farklıdır. Buna ek olarak rektum: büyük bir bölümü ekstraperitoneal yerleşimli, pelvisin kemik yapıları ile sınırlı, ürogenital organlara ve pelvik otonom sinirlere yakın komşuluk gösteren bir organdır. Bu nedenle de cerrahi tedavisi kolon ameliyatlarına göre önemli ayrıcalıklar göstermektedir. Rektum kanser cerrahisinde cerrahın karar vermesini gerektiren aktif bir süreç vardır. Her rektum kanseri vakası bireysel olarak değerlendirilmeli ve cerrah hastaya göre cerrahi strateji belirlemelidir. Bu da hastanın yaşına, cinsiyetine, vücut yapısına, tümörün yerleşim yerine ve hastalığın evresine göre değişkenlik gösterir. Cerrah, lokal eksizyondan radikal ameliyata, sfinkter koruyucu cerrahiden kalıcı kolostomiye, total mezorektal eksizyondan parsiyel mezorektal eksizyona kadar birçok alternatifi değerlendirmek zorundadır. REKTUM KANSER CERRAHİSİNDE AMAÇ Rektum kanseri hastaları öncelikle cerraha başvursalar da hastalığın tedavisi multidisipliner bir ekiple yapılmalıdır. Cerrahi öncesi evreleme ve evresine uygun tedavi şemasının hazırlanması için radyoloji, radyasyon onkolojisi ve medikal onkoloji birimleri cerrahi ile birlikte çalışmalı ve tedavi planına birlikte karar verilmelidir. Ancak küratif bir tedavi için cerrahi tedavi esastır. Aşağı sigmoid ve yukarı rektum kanserlerinin bütün cerrahların tabusu olduğunu ve hastanın ömrünü birkaç ay uzatmak dışında bir şeyin hedeflenmediğini söyleyen Maunsell in (1892) bu gözlemlerinden bu yana rektum kanseri cerrahisinde büyük devrimler yaşandı. 3 Günümüzde cerrahlar çoğunlukla sfinkter koruyucu cerrahi yapmayı, fonksiyonları korumayı, lokal nüksü azaltmayı, ürogenital morbiditeyi en aza indirmeyi ve toplam sağkalımı arttırmayı hedeflemektedirler. Bu nedenle rektum kanseri cerrahisinde amaç: Lokal kontrolün sağlanarak gelişebilecek 399

400 Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri lokal nükslerin önlenmesi Sağkalım süresinin uzatılması Barsak, üriner ve cinsel fonksiyonların bozulmadan yaşam kalitesinin korunması olmalıdır. Bu bölümde rektum kanserinin biyolojik özellikleri, cerrahi tedavisinin temel özellikleri ve bugün için yukarıda sayılan amaçlara en uygun cerrahi yöntem olarak kabul edilen mezorektal eksizyon tekniği anlatılacaktır. REKTUM KANSERİ CERRAHİ TEDAVİSİNİN FELSEFESİ VE TARİHÇESİ TOTAL MEZOREKTAL EKSİZYON GELİŞİM SÜRECİ: Literatürde rektum cerrahisi ile ilgili ilk raporlara 18. yüzyıl başlarında rastlanmaktadır. Bu dönemde Fransız cerrahlar rektum kanserinin perineal yaklaşımla çıkarılmasını ve kolostomi açılmasını tercih ediyorlardı. İlk rektum rezeksiyonu 1739 da Jean Faget tarafından rektum perforasyonuna bağlı gelişen apseyi tedavi ederken yanlışlıkla yapılmıştır. Bunu takiben Jacques Lisfrank 1826 yılında komplike olmayan rektal kanserde perineal rezeksiyonu tanımlamıştır. 19. yüzyıl başlarına kadar obstrüktif rektum kanserlerinde, Amussat (1796-1855) tarafından tariflenmiş kolostomi açılması yaygın olarak kullanılmaktaydı. 1874 yılında Thedor Kocher koksigektomili transsakral rezeksiyonunu, daha sonra da Paul Kraske (1885) bu tekniği popülarize etti ve uzun bir dönem Kraske ameliyatı olarak rektum kanseri tedavisinde kullanıldı. 4 (Şekil 1) 19.yüzyıl sonlarına doğru kadavra diseksiyonları ile rektumu çevreleyen fasyaların ve anatomisinin daha iyi anlaşılması cerrahi tedavide yeni gelişmelere olanak sağladı. Romen anatomist ve cerrah Thoma Jonesco nun 1896 yılında rektum ve çevresindeki fasyal yapıları tanımlaması (perirektal fasya) ve bu fasyaların tümör yayılımı açısından bir bariyer görevi gördüğünü bildirmesi bu alandaki önemli gelişmelerden biriydi. Ardından Waldeyer 1899 da yayınladığı kitabında Das Becken perirektal fasya ile ilgili kendi değerlendirmelerinde Jonesco nun gözlemlerini referans olarak göstererek, rektum ile sakrum arasında yoğunlaşan bağ dokusunu Waldeyer fasyası olarak tanımladı (rektosakral ligaman). 5 20. yüzyıl başlarından itibaren rektum kanseri, günümüzdeki radikal cerrahi anlayışa benzer bir şekilde tedavi edilmeye başlandı. Moynihan (1908) 6 kanser cerrahisinin sadece kanseri olan organın değil aynı zamanda bu organın lenfatiklerinin de cerrahi olarak çıkarılması gerektiğini ortaya atarak modern anlamda onkolojik cerrahi prensiplerin temelini atmıştır. Bu yüzyılda rektum kanseri için standart tedavi 1908 de Ernest Miles tarafından geliştirilen geniş lenfatik diseksiyon ile yapılan abdominoperineal rezeksiyondu. 7 Abdominoperineal rezeksiyon önce Vincent Czerny (1884) tarafından yapılmıştır. 4 Czerny sakral yaklaşımla proksimal tümörlere ulaşım zorluğu nedeni ile bu kombine tekniği uygulamış, ancak hasta yaşamamıştır. Bu teknik daha sonra Miles tarafından popülarize edilmiştir. Miles; peritoneal refleksiyonun altındaki tüm rektum kanserlerinde abdominoperineal rezeksiyonun tercih edilmesinin gerekliliğini tümörün yayılımıyla ilgili gözlemleri ile açıklıyordu. Miles, rektal kanserde lenfatik yayılımın inferior mezenterik arter köküne doğru yukarı yönde olduğunu ve tümörün intramural lenfatiklerden hızla ekstramural lenfatiklere doğru ilerlediğini belirtiyordu. Bugün için de Miles ın ortaya attığı teoriler ile uyumlu olarak kabul edilen tümörün lokal bir hastalıktan önce lenfovasküler yapılara yayıldığı sonunda uzak yayılımının olduğu kabul edilir. Miles teorisinde bu ekstramural yayılımı 3 bölgede tariflemiştir:

Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri 401 5 yıllık sağkalım APR oranı Lokal Nüks 1879 Gussenbauer Hartmannprosedürü 1888 Hocheneg pull-through prosedürü 1908 Miles APR 1913 Strauss Electro Koagülasyon 1926 Lockhart Mummery APR 2 aşama 1950 Deddish APR lateral LND 1975 çevresel stapler 1982 Heald TME 1991 Jacops Laparoskopik TME 1739 Faget Rektal Rezeksiyon 1874 Kocher sakrektomi ile posterior Rektal Rezeksiyon 1884 Czerny APR 1896 Quenu APR 1910 Balfour Aanastomoz ile anterior rezeksiyon 1923 Hartmann Stoma ile abdominal rezeksiyon 1948 Dixon Sfinkter koruyucu rezeksiyon 1972 Parks Aşağı anterior rezeksiyon 1980 Moriya Sinir koruyucu rektal rez. LND 1985 Buess Transanal endoskopik Mikrocerrahi 1995 Enker Sinir koruyucu TME Şekil 1. Rektum kanser cerrahisinin tarihçesi 1. 2. 3. Aşağı yayılım bölgesi - bu kanal ile ilgili bilgiler Miles ın gözlemlerine dayanır. Buna göre, perineal rezeksiyon sonrası lokal nüks iskioanal fossada görülür. Lateral yayılım bölgesi - tümör plaklarının levator ani kası üzerinde ve pelvis yan duvarında görülmesi gözlemlerine dayanır. Yukarı yayılım bölgesi - Tümör inferior mezenterik arter trasesi boyunca yukarı doğru yayılabilir. Miles bunu en önemli yayılım yolu olarak kabul etmiştir. Rektum kanseri tedavisinde abdominoperineal rezeksiyonun neredeyse standart teda- vi olarak kabul edildiği yıllarda Dixon (1948) sfinkter koruyucu anterior rezeksiyonu tarif etti. 8 Aslında bu ameliyat daha önce İngiltere de Moynihan (1865-1936) tarafından yapılmıştı, ancak Dixon ilk büyük seriyi yayınladı. Onkolojik prensipler açısından sfinkter koruyucu rezeksiyonların lokal kontrolü tam olarak sağlayıp sağlayamayacağı şüphesi nedeni ile rektum kanserinin distal intramural yayılımı için birçok çalışma yapılmıştır. Rektum kanserinde standart 5 cm kuralını tarifleyen Goligher (1951) başlangıçta sfinkter koruyucu rezeksiyonlara onkolojik yeterliliği açısından karşı çıkıyordu. 9,10 Fakat takip eden yıllarda Hermanek in çalışmaları (1980) ile bu sınır önce 3cm ye indi 11 ve daha sonraki çalışmalar ile tümörün distale doğru yayılımının çok sınırlı olduğu kabul edildi. 12-16

402 Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri Anterior rezeksiyon ile ilgili eleştiriler çevresel staplerlerin geliştirilmesine kadar devam etti. Başlangıçta anastomoz problemleri ve lokal nüks sorunu nedeni ile sorunlar yaşandıysa da zaman içinde sfinkter koruyucu cerrahi, standart halde uygulanmaya başlandı. Bu dönemde sfinkter koruyucu teknik ve pelvis içinde dar alanda çalışmak kolorektal cerrahlar için yeni bir gelişmeydi. Konvansiyonel tekniklerde rektum diseksiyonu daha çok elle ve künt olarak yapıldığından hipogastrik sinir ve mezorektum zedelenmesi sık olarak gözleniyordu. Superior ve inferior hipogastrik sinir zedelenmesinden sonra mesane ve cinsel fonksiyonlarda önemli morbidite gelişmekteydi. Bu nedenle hastaların barsak, cinsel ve mesane fonksiyonları etkilenmekte ve yaşam kaliteleri bozulmaktaydı. Günümüzde hastalığın biyolojik davranışının daha iyi anlaşılması, anatomi-embriyoloji çalışmaları ile pelvik cerrahinin ilerlemesi ve modern cerrahi teknik ile eskiden yaşanan sorunlar en aza indirilmiştir. Artık günümüzde rektum kanser cerrahisinde embriyolojik planlara uyularak yapılan diseksiyon ile otonom sinirlerin korunması mümkündür. Bu sayede morbidite çok düşük seviyelere indirilebilmiştir. REKTUM EMBRİYOLOJİSİ Rektum kanseri tedavisinde başarılı olmak için kolon ve rektumun embriyolojik gelişiminin iyi bilinmesi gerekir. Modern görüntüleme yöntemleri ile yapılan çalışmalar hastalığın yayılımının dokunun embriyolojik kökeni ile ilgili olduğunu göstermiştir. Bu nedenle rektum kanserinde küratif cerrahi, diseksiyon embriyolojik planda yapılırsa sağlanabilmektedir. Gastrointestinal sistem embriyolojik dönemde üç yapraktan gelişmektedir. Safra yollarını da içerecek şekilde ağızdan duodenuma kadar ön barsaktan (foregut), duodenumdan transvers kolon distaline kadar orta barsaktan (midgut), ve buradan anal kanala kadar olan barsak sis- temi son barsaktan (hindgut) köken alır. Anal kanal yani dentat çizginin altı ise ektoderm kökenlidir. Bu yüzden dentat çizginin altı ve üzeri farklı innervasyona ve vaskülarizasyona sahiptir. Embriyonik dönemde ilk barsak tüpü bütün uzunluğu boyunca mezenterik yapıyla arkaya doğru asılı durumdadır. Ön barsaktaki mezenter yapı daha sonra omentum minus u oluştururken, orta barsaktaki mezenter ince barsak ve proksimal kolon mezosuna dönüşüm gösterir. Son barsaktaki mezenter ise mezorektumu oluşturur. Kan ve lenfatik damarlar bu dorsal mezenterden gelişir. Mezorektum ve içindeki yapılar hakkında detaylı anatomik bilgiye sahip olmak pelvis cerrahisi yapacaklar için vazgeçilmez öneme sahiptir. 2,17 Kan damarları Bu üç barsak segmentinin arteriyal ve venöz damarları farklı da olsa bu damarlar arasında anastomozlar vardır. Son barsağın (hindgut) son parçası olan rektum, inferior mezenterik arterden (İMA) kanlanır. Mezorektum Mezorektum çoğu anatomi çalışmalarında farklı bir anatomik yapı olarak kabul görmemiştir. Ancak bazı embriyolojistler mezorektumun varlığından bahsederler. Fritsch çalışmalarında visseral fasyanın 9-12 haftalık fetusda yoğun mezenkimden kaynaklandığını göstermiştir. 13-20. haftada bu mezenkim sirküler ve semi sirküler bağ dokusuna farklılaşmaktadır. 21-38 hafta arasında bu bağdokusu içinde adipoz doku oluşur. Ancak en dış tabaka yine yoğun olarak kalır ve visseral fasyayı oluşturur. Dorsal mezenterden köken alan mezorektum, rektumu saran iç visseral mezenter ve onu dıştan saran ikinci bir tabakadan oluşur. Bu iki tabaka arası çok az kanlanır ve rektum kanser cerrahisindeki diseksiyon planı kutsal planholly plane olarak bilinir. Cerrahideki temel

Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri 403 İnferior mezenterik arter (İMA)lumbar 2-3 seviyesinde, aorta bifurkasyosunun 3-5 cm üstünde, aortun ön yüzünden çıkar ve duodenumun horizontal bölümünün hemen altında abdominal aortanın ön yüzünden ayrılır. Önce aortun önünde, sonra sol yanında aşağı uzanır. Parietal peritonun arkasında ilk olarak sol kolik arteri, sonra sigmoid kolonun mezosu içerisinde sigmoid arterleri verir. Son bölümü superior rektal arter ismini alır ve iliak damarları çaprazlayarak pelvise uzanır. Sol kolik arterin çıkan dalı, bir süre inferior mezenterik vene eşlik ederek yükselir. Bu sırada kolona giden dallarını veren arter daha yukarıda superior mezenterik arter (SMA) dalları ile anastomoz yapar. (Şekil 2) Cerrahi sırasında, İMA bağlanarak inen kohedef, bu damarsız plana girmek ve bu planda kalmaktır. REKTUMUN CERRAHİ ANATOMİSİ Rektum, promontoriumdan anal kanala uzanacak şekilde yaklaşık 12-16 cm uzunluğundadır. Sakral konkaviteyi doldurup koksiks tepesinin 2-3 cm anteroinferiorunda anal kanal ile sonlanır. Sigmoid kolondan farklı olarak rektumun yapısı tenia, epiploik apendiks, haustra yokluğu ile karakterizedir. Rektumun kabaca üst, orta ve alt rektum olmak üzere üç bölüme ayrıldığı kabul edilir. Bunlar her ne kadar anatomik olarak ayrı parçalar olmasa da rektum kanserinin cerrahi tedavisinde, cerrahın bunları ayırt etmesi gerekir. Rijit rektoskop ile bakıldığında anal kıvrımdan itibaren 0-7cm arası aşağı rektum, 7-12 cm arası orta rektum ve 12cm in üzeri üst rektum olarak kabul edilir. Bireyin cinsine, yaşına, boyuna ve beden kitle indeksine göre rektum uzunluğu bireysel farklılıklar gösterebilir ve 15cm in üzerine çıkabilir. Rektum çoğunlukla ekstraperitoneal bir organ olmakla birlikte, üst 1/3 kısmı anterior ve lateral yüzden, orta 1/3 kısmı ise anterior yüzde periton ile örtülmüştür. Alt 1/3 kısmı tamamen ekstraperitonealdir. Rektum üst bölümünü anterior yüzde örten visseral periton aşağı doğru uzanarak pelvis tabanında peritoneal refleksiyonu oluşturur. Burası rektumun lümenindeki üç lateral kıvrımdan ortada bulunan kıvrımdır. Endoskop ile intralüminal izlemde bu kıvrımlar Houston valfleri olarak bilinir. Üst ve alttaki kıvrımlar sağa, ortadaki sola konveks yapıdadır. Ortadaki kıvrım peritoneal refleksiyon ile aynı hizadadır. Rektum kanserinin lümen içindeki yerleşimini belirlemede bu valfler önemlidir. Bu kısımda önce anatomiden, daha sonra mezorektal eksizyon tekniği açısından ve anatomik planlardan söz edilecektir. DAMARLAR Arteriyal Sistem Şekil 2. Superior ve inferior mezenterik arter.

404 Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri Rektum, sigmoid kolon ve inen kolonu drene eden inferior mezenterik ven (İMV), rektum çevresindeki rektal pleksusdan, superior rektal ven olarak başlar. Karın arka duvarında retroperitoneal bağ dokusu içerisinde seyrederken sigmoid venleri ve sol kolik veni alır. İMV, parietal peritonun arkasında, bağ dokusu içerisinde, duodenumun son bölümünün yanında seyreder. Duodenojejunal bileşkenin arkasından geçerek splenik vene dökülür. İMV splenik ven ve superior mezenterik ven ile birleşerek portal veni oluşturur. (Şekil 3) Middle ve inferior rektal venler ise internal iliak vene dökülerek kaval sisteme drene olur. Bu nedenle rektum alt 2/3 bölümde yerleşen kanserlerin karaciğer metastazı yapmadan ililon ile birleştiği yerden sigmoid kolon kesildiğinde inen kolonun beslenmesi SMA ile İMA; özellikle de sol kolik arterin çıkan dalı arasındaki anastomozlar sayesinde olmaktadır. Aterosklerozis ve abdominal aort anevrizması olan hasta grubunda diğer dikkat edilmesi gereken nokta İMA bağlanma seviyesidir. SMA veya İMA tıkayıcı arter hastalığında ilk kez Riolan tarafından tanımlanan meandering mezenterik damar da denilen arter kollateral akım için önemlidir. Bu gibi vakalarda SMA ile İMA arasında kollateral dolanım Riolan arkı ile olur. Bu nedenle İMA nın bağlanma yeri önem kazanır. Aksi takdirde sol kolonda iskemi oluşabilir. Bu vakalarda İMA nın aorta yakın bağlanması kollateral akımın bozulmaması için çok önemlidir. Bu yolla gelen kan akımının kolonun kesildiği yere kadar ulaşması yani, kolon üzerinde beslenmeyen alanın kalmaması için sol kolik arterin çıkan dalı ile inen dalı arasındaki arkusun korunması çok önemlidir. Superior hemoroidal arter S3 e kadar sigmoid mezokolon içinde daha sonra rektumun posterior yüzünde aşağı doğru ilerler. Vakaların %80 ininde sağ ve sol olmak üzere iki terminal dala ayrılır. Bu dallar rektum submukozası içerisinde aşağıya ilerleyerek alt rektum ve anal kanalı beslerler. Rektum ve anal kanalın arteryal beslenmesinde superior hemoroidal arter dışında middle, inferior rektal (hemoroidal) ve median sakral arterler de yer alır. Superior ve middle rektal arter İMA dalıdır ancak middle rektal arterin herkeste olmadığı (otopsi çalışmasında %22 oranında middle rektal arter saptanabilmiştir), özellikle kadınlarda çok az görüldüğü kabul edilir. İnternal pudental arterden çıkan inferior rektal arter anal kanaldan pektinat çizgiye kadar olan bölgenin kanlanmasını sağlar. Median sakral arter ise aortik bifurkasyonun hemen üzerinden çıkar, aşağı lumbar vertebralar, sakrum ve koksiks önünde aşağı doğru uzanır ve rektum posterior duvarına pek çok ince dal verir. Avasküler diseksiyon planı olarak kabul edilse de mezorektal diseksiyon planında bu ince dallar görülebilir. Venöz sistem Şekil 3. Superior ve inferior mezenterik arter

Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri 405 Vena kava inferior Portal ven Şekil 4. Rektum tümörlerinde hematojen yayılım. boyuncadır (Şekil 5). Tüm gastrointestinal sistemdeki lenf bezi yerleşimi nerede ise birbirinin aynıdır. Barsak duvarına yakın veya üzerinde bulunan çok sayıda küçük lenf bezi, mezenter içindeki damarlar boyunca yerleşen göreceli daha iri lenf bezlerine drene olur. Bunlar ana arterler boyunca yerleşmiş daha iri lenf bezlerine drene olur. Dolayısı ile rektumun lenfatik drenajı önce mezorektum içindeki lenf bezlerine oradan superior rektal arter ve daha sonra İMA boyunca olan lenf bezlerine olmaktadır. Bu sıra aslında Miles ın abdominoperineal rezeksiyon ameliyatını tarif ederken belirttiği lenfatik drenaj şekli ile biraz çelişmektedir. Miles ın belirttiği şekli ile lenfatikler şekil 6a da gösterilmektedir. Günümüzde kabul edilen lenfatik yapı ise Şekil 6b de görülmektedir. Total mezorektal eksizyonu popülariak venler aracılığı ile direkt akciğer metastazı yapma potansiyeli mevcuttur. Bu metastaz yolu nedeni ile rektum kanserlerinin akciğer metastaz oranı kolon kanserine göre daha yüksektir (Şekil 4). Lenfatik Drenaj Rektum ve anal kanalın lenfatiklerini biri endoderm ile ektodermin birleşme yeri olan pektinat (dentate) çizginin üzerinde diğeri altında olan iki ekstramural pleksus oluşturur. Pektinat çizginin yukarısındaki lenfatik drenajı arkaya doğru ve superior rektal arter boyunca, arter trasesini izleyerek aorta köküne doğru ilerler. Buna ek olarak lateral pelvik lenf bezlerine drenaj izlenmektedir. Pektinat çizginin altındakilerde ise yayılım inguinal lenf bezleri

406 Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri Şekil 5. Kolon ve Rektum lenfatikleri ze eden RJ Heald mezorektal yapı dışında bulunan lenf bezlerinin çoğunlukla kanser hücresi içermediğini iddia etmektedir. Bunun istisnası ise ileri evre hastalarda aorta ve iliak damar kenarındaki lateral lenf bezi tutulumunda izlenir. Bu durumun retrograd lenfatik akıma bağlı olarak geliştiği bildirilmektedir. Sinirler Rektum cerrahisinin temel amaçlarından biri organ fonksiyonlarının olabildiğince korunmasıdır. Bu yüzden otonom sinirlerin cerrahi diseksiyon planına göre lokalizasyonlarını iyi bilmek gerekir. Sol kolon ve rektum sempatikleri L1-3 ten çıkar ve preganglionik lifler lumbar sempatik sinirler aracılığı ile preaortik pleksusta sinaps yapar. Postganglionik lifler İMA, İMA dalları ve rektumun superior parçasını inerve ederler. Aortik pleksus ve lumbar splanknik sinirlerin füzyonu sonucu oluşan presakral sinirler rektumun alt parçasını inerve ederler. Presakral sinirler, sakral promontoriumun hemen altında hipogastrik pleksusu oluştururlar. Rektumun iki tarafındaki anal hipogastrik sinirler hipogastrik pleksustan pelvik pleksusa sempatik inervasyonu taşırlar. Pelvik pleksus alt 1/3 rektumun seviyesinde lateral bağlara yakın olarak pelvis lateralinde yer alır (Şekil 7).

Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri 407 Şekil 6a. Miles in belirttiği lenfatik yayılım Parasempatikleri S2-4 splanknik sinirlerden gelir. Sakral foramenden çıkan bu lifler nervi errigentis olarak adlandırılır. Bu lifler pelvik pleksustaki sempatik hipogastrik sinirlere katılmak için lateralde ileri ve yukarı doğru ilerlerler. Pelvik pleksustan çıkan postganglionik parsempatik ve sempatik lifler inferior mezenterik pleksus aracılığı ile sol kolon ve üst rektuma ulaşırlar. Alt rektum ve anal kanalın üst kısmına ise direkt ulaşırlar. Pelvik pleksusun alt parçası olan periprostatik pleksus Denonvillier fasyasında yer alır ve prostat, seminal vezikül, korpus kavernozum, vas deferens, üretra, ejekülatör kanallar, bulbo üretral bezleri inerve ederler. Her iki superior hipogastrik pleksusun veya hipogastrik sinirin kesilmesi sempatik denervasyona neden olur. Nervi errigentis sağlam ise mesane sfinkter disfonksiyonu sonucu retrograd ejekulasyon olur ve erektil disfonksiyon görülür. Seminal vezikül ve prostat kenarında yapılan diseksiyon periprostaik pleksusun zarar görmesine ve sonuçta sempatik ve parasempatik hasara neden olabilir. Aort üzerinde devam eden otonom sinir lifleri, aort bifurkasyonunun altında promontoriu- Şekil 6b. Bugün geçerli olan lenfatikler mun hemen üzerinde superior hipogastrik pleksusu meydana getirir. Pelvis giriminde superior hipogastrik pleksusun ikiye (lades kemiği) ayrılmasıyla sağ ve sol hipogastrik sinirler oluşur. Pelvis giriminde mezorektal diseksiyon planına girerken sağ ve soldaki hipogastrik sinirlerde Şekil 7. Pelvik otonom sinirler

408 Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri Şekil 8. Pelvis girişinde otonom sinirler ve komşulukları (kadavra diseksiyon görüntüleri) yaralanmalar oluşabilmektedir. Periton açıldığı sırada sinirler eğer yukarıdan takip edilerek gelinmezse yaralanma olasılığı artmaktadır. Hipogastrik sinirler üreter ve iliak artere paralel olarak rektum lateralinde mezorektal plan içinde kaudal ve lateral yönde seyrederler. Bu seyir sırasında rektuma gelen otonom sinir dalları vardır. Hipogastrik sinirler pelvis yan duvarında kaudal ve lateral yönde ilerlerken sakral 2-3-4. kökten gelen parasempatik sinir lifler (errigen siniri) ve pelvik trunkus sempatikustan gelen lifler ile birleşir ve inferior hipogastrik pleksusu oluştururlar. Sakral köklerden gelen parasempatik liflerden en kalın olanı S3 ten çıkandır. N.Erigentesler, sakral foramenlerden çıkarlar ve endopelvik fasyanın altında seyrederler (Şekil 8). Çok ender olarak mezorektal diseksiyon sırasında Waldeyer fasyasının açılması ile yani retrorektal boşluğa girilmesi ile bazı bireylerde erigen sinirler izlenebilir. 18 Walsh ve Danker pelvik otonom sinir lifleri- ni de içeren damar sinir paketinin seminal vezikül kenarlarında saat 10 ve 2 hizasında seyrettiğini göstermişlerdir. 19 Kadında ise bu damar sinir paketi rektogenital fasyanın önünde kardinal ligamentin içinde seyretmektedir. Yasuno ve arkadaşlarının yaptığı otopsi ve cerrahi piyes araştırmalarında, rektum kas tabakası ile pelvik otonom sinirler arasındaki mesafenin yaklaşık 10 mm kadar olduğunu göstermişlerdir. 20 Buradan yola çıkarak pelvik otonom sinir korunarak yapılan bir kanser cerrahisinde otonom sinirlerin korunmasının lateral rezeksiyon sınırlarının güvenilirliğini azaltabileceğini vurgulamışlardır. Rektum kanser cerrahisi sırasında otonom sinir hasarı 4 önemli noktada olabilmektedir: Bunlardan ilki İMA in aort kökünde bağlandığı sırada gelişir. Aorta çok yakın diseksiyon ve ligasyon sinir hasarına neden olabilir. İkinci olarak sinir mezorektal dissekiyon planına girerken veya posteriordan diseksiyon yapılırken hasar görebilir. Diseksiyon sırasında avasküler

Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri 409 plandan çıkılırsa veya diseksiyon künt olarak elle yapılırsa hipogastrik sinir hasarı gelişebilir (Şekil 9). Bu seviyeye kadar yani sakral köklerden gelen parasempatik liflerin katılım seviyesine kadar olan yaralanmalarda sempatik liflerin hasarına bağlı olarak erkeklerde ejakulasyon bozukluğu meydana gelirken kadınlarda önemli bir cinsel fonksiyon bozukluğu olmamaktadır. Otonom sinirlerin üçüncü sık yaralanma yeri sakral parasempatik liflerin hipogastrik sinirle birleşmesi ile meydana gelen inferior hipogastrik pleksusun yaralanmasıdır. Bu tip yaralanma lateral mezorektal diseksiyon sırasında oluşabilmektedir. Eskiden rektumun lateral bağları olduğu düşünülerek lateral bağlarını kontrol etmek için yapılan bağlama veya klempleme işlemi nedeni ile bu tip hasar sık olarak görülmekteydi. Günümüzde aslında rektumun lateral bağlarının olmadığı, sadece middle rektal arter ve otonom sinirlerden rektuma giren dallardan ibaret olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle lateral diseksiyonun görerek keskin yapılması ve klemp konulmaması gerekir. Buna ek olarak mezorektal diseksiyon sırasında yapılan aşırı rektal traksiyonlar da bu tip sinir hasarına neden olabilmektedir. Sinirin diğer bir yaralanma şekli rektumun anterior diseksiyonu sırasında meydana gelir. Denonvillier fasyası ile veziküla seminalis ve prostat arasındaki diseksiyonda gözle görülemeyen kavernöz sinir hasarı oluşabilmektedir. Kavernöz sinir hasarını önlemek için Denonvillier fasyası prostat tabanına erişmeden proksimalden kesilerek ayrılmalıdır. Yukarıda tanımlanan sinirin üçüncü ve dördüncü olası hasar bölgelerinde yaralanması parasempatik lifleri de içeren pelvik otonom sinirleri etkiler. Bunun sonucu erkeklerde erektil disfonksiyonlar ortaya çıkarken kadınlarda vajinal sekresyon azalması, disparoni, orgazm olamama gibi cinsel disfonksiyonların yanında her iki cinste mesaneye ait disfonksiyonlar olan boşalma güçlüğü ve idrar inkontinansı gelişebilmektedir. 18,20,21 Otonom sinir hasarına etki eden diğer bir önemli faktör, hastanın yaşı, eşlik eden arteriyoskleroz ve diyabet hastalığıdır. Buna ek olarak sadece radyoterapi tedavisi alan prostat kanserli vakalarda radyoterapi hasarına bağlı pelvik otonom sinir disfonksiyonu gelişebilmektedir. Şekil 9. İnferior mezenterik arter çevresi otonom sinirler ve olası yaralanma yerleri

410 Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri Yapılan çalışmalarda tümörün rektum içindeki yerleşim yerinin otonom sinir hasarı açısından önemli bir faktör olduğu gösterilmiştir. Örneğin distal rektum tümörlerinde sinir hasarı üst rektum tümörlerine göre daha fazla olmakta iken, anteriorda yerleşen tümörlerde posteriordaki tümörlere göre daha yüksek oranda sinir hasarı gelişebilmektedir. Diseksiyon orta hatta doğru ilerletildiğinde promontorium üzerinde superior hipogastrik pleksus karşımıza çıkar. Superior hipogastrik pleksus, aort çatalının üzerinden ilk sakral vertebranın önüne doğru uzanır. Pleksusun yan alt köşelerinden ayrılan sağ ve sol hipogastrik sinirler ise pelvisin yan duvarlarına yaslanarak aşağıya ilerler. Diseksiyonda bu pleksustan çıkarak rektuma uzanan otonom sinirler de görülebilmektedir. Hipogastrik sinirden ve pelvik otonom pleksusdan çıkan küçük dallar üreterin alt bölümüne ve duktus deferense doğru uzanır. Pelvik pleksusun büyük bölümü veziküloseminal bezin lateralinden geçerek mesanenin ve prostatın lateraline doğru uzanır. Total mezorektal eksizyon sırasında rektumun mobilizasyonu için kesilmesi gereken pelvik otonom pleksus dan rektuma uzanan küçük dallar, yine bu alanda bulunur. Bu otonom liflerle beraber orta kolik arter ve vene ait küçük dallar da aynı alanda rektuma doğru uzanır. Pelvik pleksus ile rektum kas duvarı arasında 1cm lik mesafe olduğu; yani pelvik pleksusun rektum duvarına oldukça yakın seyrettiği unutulmamalıdır. Veziküloseminal bezlerin lateraline sokulan pelvik otonom sinirler, rektuma göre saat kadranının 10 ve 2 yönlerine yerleşmişlerdir. Bu dallar, rektumun anterior mobilizasyonu sırasında kolayca yaralanabilir. Cerrahi sırasında pelvik pleksusdan rektuma uzanan otonom lifler kesilir, bu dalların kesilmesi sırasında pelvik pleksus a zarar vermemek çok önemlidir. Total mezorektal eksizyon sırasında rektumun mobilizasyonu için kesilmesi gereken pelvik pleksusdan rektuma uzanan küçük dal- lar, yine bu alanda görülür. Bu otonom liflerle beraber orta kolik arter ve vene ait küçük dallar da aynı alanda rektuma doğru uzanır. Fasyalar Anatomistler pelvisin fasya planlarını ayrıntılı olarak tanımlasalar bile rektumu saran mezorektumdan ayrı bir anatomik yapı olarak pek söz etmezler. Çünkü konvansiyonel kadavra fiksasyon tekniklerinde bu plan kaybolmaktadır. Ancak daha önce belirtildiği gibi yeni görüntüleme yöntemleri ile pelvis anatomisinin daha iyi değerlendirilmesi bu alanda gelişmelere neden olmuştur. (Şekil 10). Mezorektum terimi ilk olarak Maunsel tarafından kullanılmış ancak RJ Heald tarafından popülarize edilmiştir. Meso latince mesos dan alınmıştır ve orta, ara anlamına gelir. Jonesco 1896 yılındaki çalışmasında rektumun seröfibröz kılıfla sarılı, enkapsüle halde bulunduğunu ve kılıfına zarar vermeden rektumun bütünüyle çıkarılabileceğini göstermiştir. 5 Böylelikle rektumu diğer komşu pelvik organlardan ve geride kalan pelvik boşluktan ayıran bir kılıf (perirektal fasia) olduğunu tanımlamış- Şekil 10. Pelvis fasyaları

Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri 411 2. Aort bifurkasyonun altı: Üst 1/3 rektumun distalinde bulunan mezorektum hipogastrik sinir bifurkasyonu ve presakral yağ dokusu ile yakın ilişkidedir. Posteriordan mezorektal ditır. Perirektal faysa, parietal veya endopelvik fasyadan köken alır. Bu fasya pelvis yan duvarlarından başlayarak pelvisin subperitoneal gevşek bağ dokusunu oluşturur. Aynı zamanda pelvik taban kaslarını örter ve oradan da rektum üzerine atlayarak onu saran sağlam bir kılıf halini alır. Bu serofibröz kılıf daha sonra rektal ampullanın posterior ve lateralinde ampullanın üst sınırına kadar kraniyel yönde uzanır. İnferiorda ise peritoneal refleksiyonun ilerisine kadar geçip Denonvillier fasiasının prostatoperitoneal parçası ile birleşir. Jonesco aynı zamanda perirektal fasya ve rektum duvarı arasındaki gevşek avasküler planı da o yıllarda çalışmalarında belirtmiştir. Böylelikle bu plan sayesinde rektumun posterior yaklaşımla çevre komşu organlara ve fibröz kılıfına zarar vermeden rezeke edilebileceğini göstermiştir. Gerota da bu gözlemlerin doğruluğunu kabul etmiş ve rektumun lenfatiklerinin bu kılıfın içinde olduğunu belirtmiştir. Daha sonra Waldeyer in (1899) çalışmaları ve Das Becken deki tanımlamaları ile fasia propria recti yeniden isimlendirilmiştir. Günümüzde yapılan araştırmalar eskiden Jonesco ve Gerota nın Budapeşte Üniversitesinde yaptıkları araştırmaların doğruluğunu bir kez daha ispatlamıştır. 5 Jonesco ve Gerota nın çizimlerinden fasyal yapıların tümör için bariyer görevi olduğunu göstermelerinin ardından geçen yüzyıl içinde Newland, Chan ve Quirke nin tanımladığı çevresel sınırın (çevresel sınır - CRM-circumferencial margin) aslında çok daha önce tarif edildiği anlaşılmaktadır (Şekil 11). Rektum üst 1/3 ön bölümü ekstraperitoneal yerleşimlidir. Pelvis anatomisi ile ilgili çalışmaları ile bilinen Denonvillier (1836) prostatoperitoneal membran olarak tanımladığı visseral pelvik fasyanın peritoneal refleksiyondan başlayıp aşağıya ürogenital diaframa kadar rektum önünde ona paralel olarak uzandığını göstermiştir. Bu fasyal yapı ürogenital yapıların arkasında yer alır. Erkeklerde daha belirgin olan bu yapı rektumu, prostat, seminal veziküller veya Şekil 11. Çevresel sınır ( circumferential margin CRM) ve komşu yapılarla ilişkileri. vajenden ayırmaktadır. Küratif amaçla yapılan rektum kanseri cerrahisinde barsak, barsağın lenfatik dokusunu içeren mezenterini ve perimezenterik planları onkolojik prensipler açısından blok olarak çıkarmak gerekir. Bu yüzden bu yapıların anatomisini altı bölgeye ayırıp incelemek cerrah için daha faydalı olacaktır. Bu altı bölge: 1. Pelvis girişinin üzeri: Burada inferior mezenterik arter - ven ve lenfatikleri saran ince bir fasyal kılıf vardır. Bu kılıf santralde preaortik sinir pleksuslarının üzerinde bulunur. Laterale gittikçe üreter ve gonadal damarlarla yakın ilişkisi olur. Majör pelvik cerrahi işlemlerde üreterin mesaneye kadar bütünüyle mobilize edilmesi gerekebilir. Rektum kanserinin lenfatik yayılımının inferior mezenterik arter trasesi boyunca devam etmesi nedeni ile lenfovasküler pedikül hazırlanırken piyes ile beraber embriyolojik planda yer alan bu lenfatiklerin de çıkarılması çok önemlidir.

412 Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri seksiyon planına girerken otonom sinir hasarına ve mezorektal fasyal bütünlüğün korunmasına dikkat etmek gerekir. Anteriorda ise rektum, periton ile kaplı olduğundan ince barsak ansları, mesane ve uterus ile komşuluk göstermektedir. 3. Pelvis yan duvarı: Sigmoid kolon mediale doğru kaldırıldığında peritonun altında lateralden mediale doğru testiküler damarlar, sol iliak damarlar ve bu damarları üstten çaprazlayan sol üreter görülebilir. Orta hatta bulunan superior hipogastrik pleksus, pleksusdan ayrılan sol hipogastrik sinir ve bu sinirin yapısına katıldığı, pelvis yan duvarında pelvik pleksus da gözlenebilir. Pelvisin lateral duvarında üreteri takip ettiğimizde, daha distalde üreteri üstten çaprazlayan duktus deferens ve hemen bunun arkasında veziküloseminal bez karşımıza çıkar. Hipogastrik sinirden ve pelvik pleksusdan çıkan küçük dallar üreterin alt bölümüne ve duktus deferense doğru uzanır. Pelvik pleksus un büyük bölümü veziküloseminal bezin lateralinden geçerek mesanenin ve prostatın lateraline doğru uzanır. Pelvisin sağ yan duvarındaki yapılar soldaki yapılara benzer. Bu alanda sağ hipogastrik sinir ve bu sinirin yapısına katıldığı sağ pelvik pleksus görülür. İliak damarların üstünden pelvise uzanan sağ üreter, daha distalde bunu üstten çaprazlayan sağ duktus deferens ve hemen bunun arkasında sağ veziküloseminal bez bu alandaki önemli yapılardır. İnferior hipogastrik pleksus çoğunlukla küçük damarlara yakın komşuluk gösterir. Bu damarlar yeterince kalınsa middle rektal adını da alabilir. Ancak Sato nun anatomik diseksiyon çalışmaları middle rektal arter bulunma oranlarının %22 olduğunu göstermektedir ve sıklıkla tek taraflıdır. Bu arterin genişliği 2 mm kadardır ve diseksiyon yaparken önemli bir kanamaya neden olmadan makas veya koter ile kesilebilir. Nadiren bağlama gerekir. Bu nedenle eskiden olduğu gibi rektumun lateral bağlarının pens konularak kesilmesi arter kontrolünün yanında otonom sinir hasarına neden olduğu için artık yapılmamaktadır. Dolayısıyla keskin ve görerek avasküler planda ilerlenmesi mezorektum diseksiyonu ve otonom sinir korunması açısından çok önemlidir. 4. Anterior Diseksiyon: Rektum ön duvarı mesane arka duvarı, erkekte prostat ve vezikula seminalis, kadında vajen arka duvarı ile aynı embriyolojik dokudan köken aldıkları için bu diseksiyon planları zordur. Orta rektum ön tarafta Denonvillier fasyası ile sarılıdır ve bu fasya erkeklerde daha belirgindir. Erkekte seminal veziküllerin, kadında vajenin arka tarafında seyreder. Erkeklerde daha aşağı inildikçe bu fasya prostat arka tarafına çok yakın seyreder, Bu yüzden de erkeklerde aşağı rektum diseksiyonlarında burası ciddi bir sorun yaratır. Mesanenin arka yüzünden rektumun ön yüzüne uzanan peritoneal refleksiyon kaldırıldığında bilateral olarak sol ve sağ pelvik pleksusları, sağ ve sol duktus deferensleri ve bunların hemen arkasına yerleşen sağ ve sol veziküloseminal bezleri görülür. Veziküloseminal bezlerin lateraline sokulan pelvik pleksuslar, rektuma göre saat kadranının 10 ve 2 yönlerine yerleşmişlerdir. Bu dallar, rektumun anterior mobilizasyonu sırasında kolayca yaralanabilir. Bu bölgede bağ dokusu biraz daha uzaklaştırılarak duktus deferensler ve veziküloseminal bezler daha net olarak ortaya konabilir. Sağ duktus deferens hemen arkasında sağ veziküloseminal bez ve duktusun altından geçen sağ üreter görülür. Denonvillier fasyası ile veziküloseminal bezler arasında diseksiyon ilerletilerek rektum duvarına kadar ulaşan daha önce belirtilen mesanenin otonom liflerinin ve damarlarının seyrettiği, rektuma göre saat 10 ve 2 kadranlarında bulunan Walsh ın tarif ettiği nörovasküler demet yaralanabilir. Ayrıca diseksiyon inferiora doğru aşırı ilerletilir ve prostatın tabanına kadar uzatılırsa, pelvik pleksus un daha derin lifleri, yani prostatın lateraline uzanan kavernöz sinirler de zarar görebilir.

Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri 413 Her ne kadar bazı yazarlar rektum ön tarafında üç ayrı diseksiyon planı tanımlasalar da anatomi çalışmalarında rektum duvarı ile gerek vezikula seminalis gerekse prostat arasındaki mesafenin 3-4 mm olduğu gösterilmiştir. Kadınlarda rektum ön duvarı ile vajen arka duvarı arasındaki plan daha incedir. Bu anteriorda yapılacak diseksiyonun zorluğunu göstermektedir. Rektumun ön duvar tümörlerinde bu fasyanın önünden diseksiyon yapılmalıdır. Böylece Denonvillier fasyasının piyes üzerinde kalması sağlanır. Bu fasya anteriorda tümör yayılımını engelleyen en önemli bariyerdir. Distale doğru diseksiyona devam edilirken prostat düzeyinde Denonviller fasyası açılır. Kavernöz sinirlerin hasar görmemesi için diseksiyonun bu fasya arkasında yapılması gerekir. 5. Posterior diseksiyon: Daha distalde mezorektum iki yağ lobuna ayrılır ve ortasında anokoksigeal rafe olarak bilinen çukur kalır. Bunu biloplu lipom a benzetirler. Her iki lobda biraz daha aşağı uzanırken daralan pelvis nedeni ile lateral duvarda seyreden pelvik otonom sinirler ile yakın komşuluk oluştururlar. Bu yakınlaşma nedeni ile diseksiyon sırasında otonom sinir yaralanması gelişebilir. 6. Distal diseksiyon: Rektum pelvik taban hizasında intersfinkterik plana doğru ilerlerken rektumun duvar yapısı internal sfinkterin düz kasları ile devam eder. Bu seviyede mezorektum artık çok incelir ve anorektal kas yapısından ayrılır. Böylelikle avasküler diseksiyon planı (kutsal plan) intersfinkterik planda internal ve eksternal kaslar arasında sonlanır. Burada oluşan düz kas tüpü distale yapılacak koloanal anastomozlarda kullanılabilir. Diseksiyon derinleştikçe, pelvik pleksusdan rektuma uzanan dallar, rektumun posterolateralinde görülebilir. Bu alanda median sakral damarlardan mezorektuma uzanan küçük damar- lar da gözlenebilir. Pelvis tabanına yaklaştığımızda 3.-4. sakral omurlar seviyelerinde presakral fasya ile fasya propria rekti arasındaki rektosakral fasya ile karşılaşılır. Rektumu posteriordan mobilize etmek için Waldeyer fasyası olarak da bilinen bu fasyanın kesilmesi gerekir. Bu fasyanın kalınlığı oldukça değişiklik gösterir. Waldeyer fasyası açıldıktan sonra otonom pleksusa zarar vermeden, sağ ve sol pelvik otonom sinirlerden rektuma uzanan dalları da keserek posterior ve lateral diseksiyon tamamlanır. REKTUM KANSERİNİN BİYOLOJİK DAVRANIŞININ REKTUM KANSERİ CERRAHİSİ ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ Miles ın geçen yüzyılın başında peritoneal refleksiyonun altındaki tüm rektum kanserleri için abdominoperineal rezeksiyonu tanımlamasından itibaren geçen sürede tümörün biyolojik davranışının anlaşılması, rektum ile anal sfinkterler arasındaki koordinasyonun ortaya konulması ve modern cerrahi tekniğin gelişmesi gibi birçok değişiklikler olmuştur. Günümüzde rektal kanser cerrahisinde en önemli problemlerden birisi, lokal nüks sorunudur. Mc Call ve arkadaşlarının 10.456 hasta üzerinde 51 çalışmayı değerlendirdikleri analizde lokal nüks oranının % 4-55 arasında değiştiği gösterilmiştir. 24 Daha önemlisi lokal nüksü olan hastaların 5 yıllık sağkalım süreleri %23 iken nüksü olmayan hastaların % 85 dir. Diğer önemli konu lokal nüks oranının cerrahi teknik ile olan ilişkisidir. İngilterede yapılan Kalın Barsak Kanser Projesinde cerrahlara bağlı olarak lokal nüksün %5 ile %20 arasında değişebileceği gösterilmiştir. Dolayısıyla uygulanan cerrahi tekniğe ve uygulayan cerraha göre de lokal nüks oranı değişebilmektedir. 25 Lokal nüks oranı eski çalışmalarda %30-70 arasında bildirilirken 1980 lerden sonraki konvansiyonel cerrahi uygulayanlarda %15-25 arasında oldu-

414 Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri ğu bulunmuştur. Ancak bu oran cerraha göre de farklılıklar göstermektedir. 26-30 Rektal kanserli hastalarda nüks; lokal, bölgesel ve sistemik olarak ortaya çıkmaktadır. Pelvik nüks kısaca bölgesel nüksü göstermektedir. Bu primer tümörden ya da rezeke edilemeyen bölgesel lenf bezlerinden kaynaklanabilir. Gerçekte lokal ve bölgesel nüksün birbirinden ayırt edilmesi sıklıkla imkansızdır. Çoğu vakalarda anastomoz hattındaki nüks, pelvik nüks olarak sunulmaktadır. Bu nedenle lokal ve bölgesel nüksleri birlikte lokorejyonel nüks olarak değerlendirmek gerekir. Rektum kanser cerrahisinden sonra gelişen lokal nüksler kısaca aşağıdaki biyolojik nedenlerle gelişmektedir: 1- Pelvis ya da perineye tümör hücre implantasyonu, 2- Anastomoza tümör hücre implantasyonu, 3- Over metastazı, 4- Lateral (ÇRS - çevresel rezeksiyon sınırı) ve / veya distal pozitif cerrahi sınır, 5- Mezorektal lenf bezi metastazı - mezorektal satellit hücre implantasyonu, 6- Mezorektumdan laterale doğru olan lenf bezi metastazı. Buradan da anlaşılacağı gibi, sistemik yayılım rektal tümörlerin biyolojisi ile yakından ilişkiliyken, lokal nüksler cerrahi teknik dolayısı ile cerrahın rektum kanserini tedavi ederken negatif sınırları sağlamadaki başarısı ve onkolojik prensiplere uyması ile yakın ilişkilidir. Unutulmaması gereken en önemli nokta ise cerrahi teknik başarısızlığı hiçbir adjuvan tedavi yönteminin düzeltemeyeceğidir. Rektum kanseri cerrahi tedavi sonuçları kanserin davranış biçimine bağlı olduğu kadar seçilen cerrahi yönteme ve tekniklerin uygulama şekliyle de yakından ilgilidir. Tümörün biyolojik davranışının kötü olması sistemik olarak hastalığın yayılmasına ve dolayısıyla kötü bir prognoza işaret etmektedir. Cerrah her ne kadar tümörün kötü prognostik özellikler gösteren histopatolojik özelliklerine (invazyon derinliği, lenf bezi metastazı, kötü differensiyasyon, perinöral tutulum, lenfovasküler invazyon, müsinöz karakter, vs) ve evresine etki edemese de onko- lojik prensipler doğrultusundaki cerrahi tekniği ile lokal nüks oranını en aza indirebilir. Dolayısıyla prognostik olarak en önemli faktörlerden biri cerrahın kendisidir. Bu bölümde rektum kanserinin biyolojik davranışının cerrahi teknik üzerindeki etkileri anlatılacaktır Rektum Kanserinin Biyolojik Davranışı Rektumun Her Yerinde Aynı mı? Rektum kanserinin davranış şekli rektumun her yerinde benzer değildir. Anal girimden 6.cm e kadar olan kanserler alt rektum, 7-12. cm e kadar olanlar orta rektum ve 12.cm in üzerindekiler üst rektum kanseri olarak kabul edilir (Şekil 12). Rektum 1/3 üst bölüm kanserlerinin davranış şekli, rektumun orta ve aşağı bölüm kanserlerinden farklılıklar gösterir. Koster-Lopez in 1998 deki çalışmaları üst rektum kanserlerinin lokal nüks oranları, lokal ve uzak metastazları, kansere bağlı mortaliteleri aşağı rektum kanserlerinden çok farklı olduğunu göstermiştir. 30 Üst rektum kanserleri bu kriterler açısından sigmoid kolon kanserleri ile benzerlik gösterirler. Bu yüzden aşağı kısımda yerleşen kanserlerin cerrahi tedavileri rektum 1/3 üst bölüm kanserlerinden farklı onkolojik prensiplere göre değerlendirilmelidir. Bu bilgiler, üst rektum kanserlerinin biyolojik davranışlarının daha çok sigmoid kolon kanserlerine benzediğini göstermiştir (Tablo 1). Bu yüzden orta ve aşağı kısımda yerleşen rektum kanserlerinin multidisipliner tedavi planları rektum 1/3 üst bölüm kanserlerinden farklı onkolojik prensiplere göre değerlendirilmesi gerekmektedir. Orta ve distal rektum kanserlerinin de davranış şekilleri birbirlerinden farklılıklar göstermektedir. Distale doğru inildikçe rektumu çevreleyen ve bariyer görevi gören mezorektum incelmektedir. Bu nedenle distal yerleşimli kanserlerin lateral lenf bezi metastaz oranları da artmaktadır. Her ne kadar dünyadaki en iyi

Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri 415 bildirmiştir. 33 İnvazyon Derinliği ve Lenf Bezi Metastaz Oranı Şekil 12. Üst, orta ve alt rektum kanser seviyeleri sonuçlara sahip olsa da, RJ Heald; anal kıvrımdan itibaren ilk 5 cm de yerleşen distal rektum kanserlerinin lokal nüks oranının, orta bölümde yerleşen kanserlere göre daha yüksek olduğunu bildirmiştir. Benzer şekilde sfinkter koruyucu cerrahide elde edilen kabul edilebilir lokal nüks oranlarına göre abdominoperineal rezeksiyon yapılan hastalarda saptanan lokal nüks oranlarının çok daha yüksek olması da bunu desteklemektedir. 31 Orta ve distal rektum tümörlerinde, tümör yerleşim yerinin rektum anterior veya posteriorunda olmasının lokal nüks ve yaşam süresi açısından önemini araştıran Minnesota Üniversitesi; anteriorda yerleşen rektum kanserlerinin lokal nüks oranlarının erkeklerde diğer lokalizasyonlara göre daha yüksek olduğunu Rektum kanserinde lenf bezi metastazları prognozu belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Submukozaya ulaşan yani T1 evresindeki bir tümörün lenf bezi metastaz oranı %10 civarındayken, musküler tabakaya invaze olan T2 tümörün lenf bezi metastaz oranı ise %30 lar civarındadır. Perirektal dokuya kadar uzanan T3 tümörde ise bu oran %60 lara kadar çıkmaktadır. Sadece submukozal invazyon gösteran pt1 kanserlerde bile invazyon derinliği lenf bezi metastaz oranını etkilemektedir. Submukozal tutulum oranı sadece mukoza altındaki ilk 1/3 lük bölümde ise (sm1) lenf bezi metastaz oranı yaklaşık %1 lerde iken, tüm submukozanın tutulması (sm3) durumunda lenf bezi metastaz oranı %10 a kadar yükselmektedir (Şekil 13). Unutulmaması gereken önemli nokta rektum kanserinde metastatik lenf bezlerinin boyutudur. Yapılan çalışmalar metastatik lenf bezlerinin %40-50 oranında 5 mm den daha küçük çaplı olduğunu göstermiştir. Ameliyat öncesi radyolojik evrelemede sorunlara neden olmaktadır. Vaka seçiminde buna dikkat etmek gerekir. Gelişen teknolojik imkanlara karşın henüz 5 mm den küçük metastatik lenf bezlerinin ve submukozal invazyon derinliğinin preoperatif doğru şekilde tespit edilmesi pek mümkün Tablo 1. Sigmoid kolon, üst ve alt rektum kanserlerinin prognozu Sigmoid Ca Üst Rektum Ca Alt Rektum Ca Hasta sayısı 225 229 437 5 yıllık lokal nüks %2 %2.8 %8.6 Lokal + uzak nüks %3.9 %4.7 %12.9 Kansere bağlı mortalite %13.5 %12.7 %25.6 P<0.001

416 Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri Şekil 13. Submukozal invazyon derecesi: sm1, sm2, sm3 olamadığı için rektum kanseri tedavisinde lokal eksizyon kararı verilirken bu bilgiler akılda tutulmalıdır. Tümörün invazyon derinliğinin yanında tümör dokusu içinde lenfovasküler invazyon varlığı ve tümörün rektum içinde daha distale yerleşmesi de lenf bezi metastaz oranını arttırmaktadır (Şekil 14). Rektumda yerleşen adenokanserlerin ana lenfatik yayılım yolu İMA trasesi boyuncadır. Buna ek olarak rektum tümörleri lateral lenf bezlerine de yayılım gösterebilir. Lateral lenf bezlerindeki yayılım tümörün rektumdaki seviyesi ile ilişkilidir. Alt 1/3 rektum kanserlerinde bu yayılım oranı %40 larda iken proksimalde yerleşen kanserlerde %17 lere kadar düşmektedir. No Touch Tekniği Sonucu Etkiler mi? Kanserli dokuyu içeren barsak bölümünün manüplasyonundan önce lenfatik, vasküler ve lüminal kontrolün sağlanmasına no touch tekniği denir. Turnbull tarafından 1967 de tanımlanan bu teknik ile kolon kanserlerinde 5 yıllık yaşam süresinin uzadığı iddia edilmiştir. 33 Fakat 1971 yılında Stearn ve 1988 yılında da Wigers tarafından yapılan iki farklı çalışmada no touch tekniğinin 5 yıllık yaşam süresi üzerine olan etkilerinin önemli olmadığı Şekil 14. Tümör derinliği (T) ve lenfatik tutulum (N)

Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri 417 gösterilmiştir. 34,35 Yüksek Ligasyonun Önemi Var mı? İnferior mezenterik arterin aorttan çıkış yerinden bağlanmasına yüksek ligasyon denir. Lenfovasküler pedikül hazırlanırken, inferior mezenterik arter sol kolik dalını verdikten sonra bağlanırsa buna alçak ligasyon denir (Şekil 15a, 15b). Rektum kanser cerrahisinde yüksek ligasyonun prognoz üzerine önemi birçok çalışmada tartışılmıştır. Yüksek ligasyon yapılarak lenfovasküler pedikül hazırlandığında teorik olarak inferior mezenterik arter boyunca tüm lenf bezleri çıkarılarak piyesin içine alınabilmektedir. Sol kolik arter altından yapılan ligasyonda ise yukarıda İMA kökü etrafında 5 ila 10 adet lenf bezi geride bırakılmaktadır. Bu nedenle yüksek ligasyonu savunan cerrahlar lenfatik dokunun geride bırakılmadan bütünüyle temizlenmesi gerektiğini vurgularlar. Karşıt grup ise bu seviyedeki lenfatik metastazın sistemik hastalıkla aynı anlama geldiğini ve yüksek ligasyonun bu durumda onkolojik sonuçlara bir katkı sağlayamayacağını savunmaktadırlar. Penzim ve Nicholls ün 1984 yılında yayınladıkları retrospektif çalışmalarında, inferior mezenterik arterin yüksek veya alçak bağlanmasının, her evre için ayrı ayrı değerlendirildiğinde, 5 ve 10 yıllık yaşam süreleri açısından herhangi bir fark yaratmadığı gösterilmiştir. 35 Fransız Cerrahi Derneği nin 1990 yılında yayınladığı prospektif randomize çalışmada da, benzer şekilde yüksek ve alçak ligasyon yapılan hastaların 5 yıllık yaşam süreleri karşılaştırılmış ve iki grup arasında anlamlı bir fark olmadığı gösterilmiştir. 36 (Tablo2) Bu sonuçlar rektum kanser cerrahisinde onkolojik prensiplere uyularak yapılan yüksek ligasyonun prognostik bir öneminin olmadığını göstermektedir. Yüksek ligasyon yapılmasının asıl nedeni, aşağı seviyeli sfinkter koruyucu cerrahide gerginliksiz bir anastomoz sağlamak için inen kolonun rahat mobilizasyonunu sağlamaktır. a b Şekil 15a. Yüksek ligasyon Şekil 15b. Alçak ligasyon

418 Rektum Kanseri: Radikal Cerrahinin İlkeleri Tablo 2. Rektum tümörlerinde yüksek ve alçak ligasyonun farklı evreler için karşılaştırıldığı Fransız cerrahi derneğinin çalışmasının sonuçları. 36 Proksimal ligasyon N=150 Distal ligasyon N=100 Astler-Coller C1 5 yıllık yaşam 10 yıllık yaşam Astler-Colle C2 5 yıllık yaşam 10 yıllık yaşam %77 %67 %53 %33 %80 %72 %51 %39 Distal İntramural Sınır Ne Olmalı? Rektum kanser cerrahisinde tümörün barsak duvarı içinde distale doğru ilerlemesine distal intramural sınır denilir (Şekil 16). Sağlam cerrahi sınırlarla tümörün çıkarılması için bu sınır önemlidir. Çok aşağı seviyelerde sfinkter koruyucu cerrahi yaparken bu sınıra dikkat etmek gerekir. Bu sınırın tümör dokusu içermesi kaçınılmaz olarak lokal nüks ile sonlanır. Miles ın, distal intramural yayılımın yeterli derecede önlenmesinin, peritoneal refleksiyonun altındaki Şekil 16. Rektum tümörünün distal intramural yayılımı (distal cerrahi sınır) tüm tümörlere abdominoperineal rezeksiyon yapılarak sağlanabileceğini söylemesinden bu yana bu alanda birçok değişiklik olmuştur. Önce 1951 yılında Goligher 5 cm lik distal cerrahi sınırın gerektiğini 9, daha sonra 1981 de Hermanek distalde 3 cm intramural sınırın yeterli olduğunu vurgulamıştır. 11 1983 yılında St. Marks hastanesinden Pollet ve Nicholls ün distal intramural sınırın önemini belirlemek amacıyla yaptıkları çalışmada, tümör distalinde 2 cm den az mesafe bırakılanlar ile 2 cm den fazla mesafe bırakılan hastaları karşılaştırılmıştır. 37 Bu çalışma sonucunda; lokal nüks, 5 yıllık yaşam ve kansere bağlı ölüm oranları açısından iki grup arasında fark görülmediği belirtilmiştir. Vernova nın 1992 yılında yaptığı başka bir çalışmada ise tümörün distalinde 1 cm den daha az sağlam mukoza sınırı bırakılmasının, lokal nüks, anastomoz hattındaki nüks ve uzak metastaz açısından olumsuz etkisi olduğu vurgulanmıştır. 38 Bu da rektum kanserinin cerrahi tedavisinde barsak duvarında en az 1 cm lik sağlam distal sınır bırakılmasının gerekli olduğunu göstermektedir. Ameliyat sırasında güvenli sınır aralığında kalmak için kanser distalinde sağlam 2 cm lik barsak duvarının rezeke edilerek piyes ile birlikte çıkarılması önerilmektedir. Ancak intramural yani barsak duvarı içindeki yayılım ile mezo-