FARENKSİN ENFLAMATUAR HASTALIKLARI Üst solunum yolu enfeksiyonları ve özellikle farenks enfeksiyonları en sık doktora başvurma nedenlerinden biridir. Mikroorganizmaların farenkste ilk karşılaştıkları engel Waldeyer'in lenfatik halkasıdır. Bu lenfatik halka, oral kavite ve farenksi çevreleyen 5 ayrı lokalizasyondaki lenfoid dokuların oluşturduğu bir engeldir. Bunlar palatin tonsiller, nazofarenksteki farengeal tonsiller (Luschka) ya da adenoidler, torus tubarius civarındaki lenfatik doku, orofarenks lateral duvarındaki lenfatik bantlar ve dil kökündeki lingual tonsillerdir. Bu bölgelerin birinde etkili olan enfeksiyonun diğer bölgeleri de etkiler. AKUT FARENJİT Akut farenjitte, farengeal duvarlarda ve lateral farengeal bantta enflamasyon vardır. Farenjitler oldukça sık görülmektedir. Akut farenjit viral veya bakteriyel nedenlerle oluşabilir. Viral nedenler içinde rinovirüsler, adenovirüsler, koronavirüsler, influenza viriisü, parainfluenza virüs sayılabilir. Daha nadir olarak da herpes simpleks, koksaki A virüsü, Epstein Barr virüsü (EBV) ve sitomegalovirüs, farenjit etkeni olabilir. Akut farenjitlerin %75'inden bu virüsler, %25'inden ise, hemen hemen tamamında, A grubu beta hemolitik streptokoklar yani Streptococcus pyogenes sorumludur. Akut farenjit etkeni bakterilerin çok az bir kısmı grup C ve G streptokoklar, Neisseria gonorrhoeae ve Coıynebacterium diphtheriae'dir. Rinovirüsler ve diğer üst solunum yolları virüslerinin yol açtığı farenjitler sonbahar ve ilkbahar gibi ılıman mevsimlerde pik yaparlar. Koronavirüsler ve adenovirüsler kışın daha çok görülür. Bazı adenovirüs tipleri yazın erken dönemlerinde görülebilir ve farengokonjunktival epidemiye yol açabilir. İnfluenza virüsüne bağlı farenjitler ise daha çok Aralık-Nisan ayları arasında sıktır. Streptokokal farenjit sıklıkla kışın ve ilkbaharın başlangıç dönemlerinde görülür. Streptokokal farenjit 2 yaşından önce ve 50 yaşından sonra nadirdir. Viral farenjit herhangi bir yaşta gelişebilir; ancak yaş ilerledikçe görülme sıklığı azalmaktadır. Okullar, kreşler, askeri birlikler gibi kalabalık yerler yayılma açısından uygun ortamlardır. Okullarda salgınlara yol açabilir. Hastalar şiddetli boğaz ağrısı ve yanmasından, kırgınlık, zaman zaman baş ağrısı, ateş, üşüme ve titreme ile kas ağrılarından yakınırlar. Enflamasyonun derecesi, neden olan patojenin virülansına ve hastanın direncine bağlı olarak değişir. Bazı semptom ve bulgular etkenin viral mi bakteriyel mi olduğu hakkında bilgi verebilir. Viral nedenlere bağlı akut farenjitlerde tabloya rinit, konjunktivit veya laringotrakeit eşlik edebilir. Bu nedenle burun akıntısı ve özellikle öksürüğün eşlik ettiği farenjitlerin viral olma olasılıkları yüksektir. Bunun dışındaki fizik muayene bulguları viral ve bakteryel farenjiti birbirinden ayırmada yararlı değildir. 197
Viral farenjit düşünülen olgularda tedavi semptomatiktir. Semptomatik tedavi, farengeal rahatsızlık ve buna eşlik eden sistemik ve respiratuar semptomları rahatlatır. Genel olarak önerilen, yatak istirahati, analjezik, ılık serum fizyolojikle gargara ve bol sıvı alımıdır. AGBHS (A grubu beta hemolitik streptokoklar) veya S. pyogenes primer bakteriyel patojen olarak olguların yaklaşık %25-30'undan izole edilmiştir. Maternal bağışıklığa bağlı olarak bebeklerde çok nadirdir. İki yaşından önce hemen hemen hiç görülmez. AGBHS'ler aktif enfeksiyon halinde kişiden kişiye bulaşır. Bakteri için doğal kaynak insandır. Nazofarenks ve orofarenks kolonizasyon için ana merkezlerdir. Üst solunum yolları sekresyonları AGBHS için primer yayılma yoludur. Enfekte nazofarenks ve oral kavite mukozasıyla doğrudan temastan çok, enfekte diş fırçası veya besinlerle temas daha önemlidir. AGBHS'lere bağlı boğaz enfeksiyonunda ateş, tonsillofarengeal eritem ve eksüda, şiş ve duyarlı anterior servikal lenfadenopati gibi semptom ve bulgular vardır. Rinore ve öksürük yoktur. Beyaz küre yükselmiştir. Klinik olarak streptokokal tonsillofarenjit tanısı konamaz. Boğaz kültüru veya direkt antijen testi ile streptokokal tonsillofarenjit tanısı konabilir. Boğaz kültürü değerlendirmesi için 18-24 saat gereklidir. Bu nedenle streptokokların varlığını daha kısa sürede gösteren streptokok antijenlerini gösterme esasına dayalı direkt antijen testi (Hızlı AGBHS Antijeni bulma testi veya Lateks aglütinasyon testi) geliştirilmiştir. Test kitinin özelliğine göre 10 ila 25 dakika arasında sonuç vermektedir. Alınan boğaz sürüntüsü ekstraksiyon sıvısı içinde bekletilir ve antijenin belirlenmesi için işlemler yapılır. Farklı firmalara ait kitlerde lateks aglütinasyon testinin duyarlılığı %65 ile %95 arasında değişmektedir. Bu testin (+) olması halinde tedaviye başlanır, ancak (-) olması AGBHS enfeksiyonu bulunmadığını göstermez. Bu durumda boğaz kültürü sonucuna göre hareket edilmelidir. AGBHS'lerin penisiline dirençli suşu olmadığından antibiyograma gerek yoktur. Tarama amacıyla yapılan kültürlerin klinik bir önemi yoktur. Hastalık tablosu göstermeyen, kanlarında streptokok antikor titresi olmayan, ancak boğaz kültüründe AGBHS üreyenler taşıyıcı olarak kabul edilirler. Bunların kendilerine ve çevrelerine bir zararı yoktur ve ilaçla tedavileri gereksizdir. Antibiyotik verilmesi taşıyıcılığı sona erdirmez. AGBHS'lere bağlı tonsillofarenjitlere yönelik tedavinin amacı semptomları rahatlatmak, süpüratif ve özellikle süpüratif olmayan komplikasyonları önlemektir. Ayrıca tedavi edilmezse okul ve aile içinde %35 oranında bulaşıcılığı söz konusu olabilir. Semptomatik tedaviyle birlikte antibiyotik verilir. İlk şeçenek penisilin grubudur. Başlangıç tedavisi olarak oral fenoksimetil penisilin önerilir. Hastalığın tablosuna göre değişmekle beraber, günde 3-4 defa ve 10 gün süreyle çocuklarda 10-20 mg/kg, erişkinlerde ise 1 gr oral yoldan verilir. Penisilin 24 saat içinde bulaşıcılığı önler. Penisilin alerjisi olanlarda alternatif olarak eritromisin, ikinci kuşak sefalosporinler ve makrolidler verilebilir. 198
Peritonsiller apse, servikal adenit, selülit, fasciitis, bakteriyemi ve menenjit gibi süpüratif komplikasyonların yanı sıra akut romatizmal ateş ve akut glomerülonefrit gibi süpüratif olmavan komplikasyonlar da görülebilir. AKUT TONSİLLİT Çocukluk çağında en sık görülen hastalıklardandır. Bir veya iki tonsilin kendiliğinden iyileşen enfeksiyonudur. Akut tonsillit, klinik olarak genellikle ergenlerde ve genç erişkinlerde diğer yaş gruplarına göre daha sık görülür. Beş-altı yaşında pik yapar, ancak 3 yaşından önce ve 50 yaşından sonra çok nadir görülür. Akut tonsillitler de farenjitler gibi viral veya bakteriyel nedenlerle oluşabilir. Ani başlayan üşüme-titremeyle birlikte ateş vardır. Ateş 39 C'a kadar yükselebilir. Boğaz ağnsı vardır ve enflamasyonun farengeal kaslan tutmasıyla yutma güçlüğü gelişir. Baş ağrısı, kırgınlık, eklem ağrıları gibi sistemik yakınmalar olabilir. Çocuklarda karın ağrısı, kusma, febril konvülsiyonlar görülebilir. Kulağa vuran ağrı veya akut otitis media gelişebilir. Boyunda, ağrılı lenfadenopatiler vardır. Çocuklarda hafif bir boğaz ağnsı, subfebril ateş, iştahta azalma ve laterji görülebilir. Akut tonsilitin tanısı muayene ile konur. Muayenede tonsiller hiperemik ve hipertrofiktir. Tonsillerin üzeri değişen derecelerde eksüda ile kaplı olabilir. Eksüda özellikle tonsil kriptlerinin açıldıkları yerin üzerindedir. Birden çok ve küçük noktalar şeklinde olduğunda folliküler tonsillit olarak adlandırılır. Sıvı alımının azalmasına bağlı olarak mukozalar kuru ve sekresyonlar koyulaşmıştır. Oral kavitede dili kaplayan kalın yapışkan bir mukus olabilir. Tanısal test olarak boğaz kültürüyle etken izole edilebilir. Yine boğaz sürüntüsünden direkt antijen testi ile AGBHS antijenleri araştırılabilir. Laboratuvar incelemelerinde lökositoz olabilir. Gram boyamalar bakteriyel tonsillit için yararlı olabilir. Anti Streptolizin-O Testi (ASO), Streptolizin-O'ya karşı insan vücudunda oluşan antikorlardır. Bağışıklikla ilgisi yoktur. 200 Todd ünitesinin üzerindeki değerler anlamlıdır ve 6-12 ay içinde geçirilmiş enfeksiyonu düşündürür. ASO retrospektif olarak tanıda yardımcıdır. Akut streptokok enfeksiyonlannda tanı değeri sınırlıdır. C-reaktif Protein (CRP), bakteriyel enfeksiyonlarda yükselir ve viral enfeksivonlardan ayırmada yararlıdır. Akut tonsillit tedavisinde amaç enfeksiyonun yok edilmesi ve semptomların tedavisidir. Yeterli sıvı alımı ve uygun ağız bakımı önemlidir. Antiseptik gargaralarla lavaj yapmak ağız bakımı için yeterlidir. Bunun yanında yatak istirahati, yeterli sıvı alımı, analjezik, antipiretik ve bakteriyel enfeksiyon düşünülenlerde antibiyotik verilir. Bakteryel enfeksiyonda antibiyotik verilmeyenlerde genellikle hastalık bir haftada kendini sınırlar. Ancak antibiyotik vermek belirgin bir şekilde baş ağrısı, ateş ve lenfadenopatileri azaltır. Ayrıca olası bir akut romatizmal ateş veya akut 199
glomerülonefrit gibi komplikasyonlar önlenmiş olur. İlk tercih olarak penisilin grubu antibiyotikler 10 gün süreyle oral veya tek doz depo penisilin parenteral yolla verilir. AYIRICI TANI: Difteri: Etken, Corynebacterium difteri dir. Uvula, yumuşak damak, tonsil plikaları ve tonsili kaplayan larenkse kadar uzanabilen; kaldırılınca altındaki doku kanayan, kirli gri renkte psödomembranla karakterizedir. Membranların mukozaya adezyon göstermesi patognomoniktir. Başlangıçta hafif lokal semptomlar varken, süratle ilerleyip dezoryantasyona, üst solunum yolları obstrüksiyonuna ve kardiyak toksisiteye neden olabilir. Ekzotoksinler ile nörotoksik ve kardiyotoksik etki gösterir. Horlama, stridor ve krup öksürüğü ile servikal lenfadenopatilere bağlı boğa boynu görünümü olabilir. Kesin tanı, kültür veya gram boyama yoluyla basilin gösterilmesi ile konur. Tedavisi acildir. Süratle 500-1000 Ünite/kg antitoksik serum ve yüksek doz penisilin verilir. Üst solunum yolları obstrüksiyonu gelişirse trakeotomi açılır. Penisilin, eritromisin ve tetrasiklinle taşıyıcılık ortadan kaldırılır. Vincent Anjini: Farenjitle birlikte ülseratif nekrotizan gingivit ve stomatittir. Genellikle oral hijyeni bozuk olanlarda görülür. Etkeni spiroket ve fusiform bakterilerdir. Gri, nekrotik psödomembranlar tonsil veya farengeal mukozanın üzerini kaplar. Bu psödomembranlar yüzeysel mukozanın nekrozuyla oluşur. Tanı, klinik muayene ve kültürle konur. Tedavide penisilin verilir. Enfeksiyöz Mononükleoz: Klinik olarak, şiddetli akut tonsillit atağına benzer. Ancak beraberinde splenomegali, karaciğer hasarı, döküntü ve tonsil üzerini kaplayan beyaz, düzensiz membran vardır. Periferik yayma tanı için karakteristiktir. Geniş, immatür mononükleer hücreli lenfositoz görülür. Paul-Bunnel testi pozitiftir. Tedavi semptomatiktir. İstirahat, analjezik ve uygun sıvı verilir. Ampisilin kulanan olgularda jeneralize rash döküntüsü ortaya çıkabilir. PERİTONSİLLER APSE: Genellikle tonsillerin süpüratif enfeksiyonlarından sonra gelişir. Tonsildeki enfeksiyonun, sıklıkla üst polden olmak üzere tonsil kapsülünü delerek, tonsiller fossanın posterior duvarı ile tonsil kapsülü arasında pü birikmesidir. Enfeksiyon burada kalabilir veya konstriktör kas boyunca komşu bölgelere ilerleyebilir. Peritonsiller apse genellikle ünilateraldir. Ateş 39-40 dereceye kadar çıkabilir. Ağrı şiddetlidir. Odinofaji, disfaji, trismus ve boyunda lenfadenopati vardır. Hasta ağrıdan kendi tükürüğünü dahi yutamayacak haldedir. Bu nedenle ağzı sulanır ve nefesi kokar. Ağrı ve trismusa bağlı olarak konuşma değişmiştir; ağızda sıcak patates varmış gibi konuşurlar. Muayenede, ön plika ve damağa da uzanan ünilateral ödem ve dolgunluk vardır. Tonsil aşağı ve mediale doğru itilmiş, uvula karşı tarafa doğru yaylanmıştır. Sıklıkla apsenin üst polde olmasına rağmen, pürülan materyal aşağı doğru yayılıp subglottik ödem ve hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Tedavide öncelikle apse drenajı yapılır. Eğer belirgin bir yer yoksa, uvula kökünden çekilen yatay çizgi ile ön plikadan çıkılan dikey çizginin kesiştikleri noktanın iç açı ortayı üzerinden drene edilir. Mümkünse hasta hastanede yatırılarak, parenteral yolla yüksek doz penisilin tedavisine başlanır. Ayrıca hastalara ağız bakımı, analjezik ve antipiretik verilir. Rekürrens görülebilir. Bu nedenle 6-8 hafta sonra tonsillektomi önerilir. 200
AKUT ADENOİDİT Adenoidler (farengeal tonsiller) nazofarenksteki lenfoid doku kitleleridir. 7 yaş sonrasında kendiliğinden regresyona uğrar ve puberteden sonra iyice küçülür. Kendi çaplarından çok, nazofarenksin çapına oranları önemlidir. Burada sorun, sadece adenoidlerin çapı değil, aynı zamanda ve daha büyük oranda, geçirilen enfeksiyonlar nedeniyle gelişen enflamasyonlardır. Hipertrofik adenoidlere veya geçirilen sık enfeksiyonlara bağlı olarak tuba östaki ağzında tıkanıklığa ve dolayısıyla orta kulak enfeksiyonlarına ya da posterior paranazal sinüs ostiumlarının tıkanması sonucu sinüslerin havalanmasına engel olur. Sinüs enfeksiyonları adenoidlere birçok yönden etki eder. Kronik sinüzit, neden olduğu kronik enflamasyon ve post nazal akıntı nedeniyle adenoid dokusunda devamlı iritasyona ve hipertrofiye neden olabilir. Bunlara ek olarak alerjik reaksiyonlar da nazofarenksteki lenfoid dokuların hipertrofisine yol açabilir. Çocuklarda adenoid hipertrofilerinde en sık görülen semptom nazal obstrüksiyon nedeniyle ağız solunumu ve horlamadır. Kronik ağız solunumu nedeniyle adenoid yüz olarak tanımlanan karakteristik bir yüz görünümü gelişebilir. Bu çocuklarda ince burun, hipoplastik maksilla, dar üst alveolus ve yüksek palatal ark vardır. Dudaklar açık ve alt dişler öne doğrudur. Nazolabial oluk kaybolmuştur. Adenoidler sıklıkla tonsil ve lateral farengeal duvardaki lenfatik dokuları etkileyen boğaz enfeksiyonları sırasında tutulur. Hastalığın gelişmesinde rinovirüs, adenovirüs, influenza gibi viral etkenlerle, AGBHS gibi bakteriyel etkenler rol oynar. Hastalarda klinik olarak ateş, kırıklık, baş ağrısı, disfaji, burun akıntısı, kulak ağrısı ve işitme azlığı olabilir. Muayenede, farengeal lenfoid dokularda ödem ve eritem vardır. Sıklıkla viral etkenler rol oynadığından, tedavi öncelikle semptomatiktir. Yatak istirahati, analjezik, antipiretik verilir. Lokal dekonjestanlar yararlıdır. Bakteriyel enfeksiyonlarda penisilin grubu antibiyotikler tercih edilir. KRONİK FARENJİT Farenjitlerin kronikleşmesinde iritasyona yol açan çeşitli faktörlerin önemi büyüktür. Predispozan faktörler içinde sigara, alkol ve asitli yiyecekler, baharatlı yeme alışkanlığı, çevre kirliliği, burun tıkanıklığı sonucu devamlı ağız solunumu yapılması ve atopik bünye sayılabilir. Bu iritasyonlar uzun sürdüğü zaman hastalık kronikleşebilir. Farenkste vasküler granüle yapılar gözlenir. Hastalar boğazlarında yabancı cisim varmış hissi, karıncalanma ve gıcık tarzında öksürükten yakınır. Ağız kokusu olabilir. Tedavi akut dönemlerde semptomatiktir. Ancak tedavide asıl önemli olan predispozan faktörlerin uzaklaştırılmasıdır. KRONİK REKÜRREN TONSİLLİT Kronik tonsillit tekrarlayan akut veya subklinik enfeksiyonlardan sonra tonsillerin kronik enflamasyon göstermesidir. Akut tonsillit sırasında lenfoid folliküller içinde oluşan ufak bir apse odağı, eğer uygun antibiyotik tedavisi yeterli süre ve dozda verilmemişse, fibröz doku kapsülü içinde devam edebilir ve günler ya da haftalar sonra diğer bir tonsillit atağına neden olabilir. Yine kriptler içindeki enflamatuar döküntülerde subklinik enfeksiyona yol açarak akut tonsillit atakları meydana getirir. 201
Kronik tonsillite neden olan patojenik organizmalar akut enfeksiyonlardaki gibi sıklıkla gram (+) bakterilerdir. Bu bakteriler içinde AGBHS, kronik tonsillitlerde en çok görülen patojen organizma olarak tanımlanmıştır. İkinci sırayı ise stafilokoklar almaktadır. Yine penisiline dirençli alfa hemolitik streptokoklar, stafilokoklardan sonra en sık görülen organizmadır. Ayrıca çeşitli anaeroblar ve diğer bakteri ve viral patojenler de tonsillerden izole edilmiştir. Kronik tonsillitler 6-15 yaşlan arasında sık olmakla beraber, her yaşta görülebilir. Hastalar çoğunlukla tekrarlayan boğaz ağrılarından yakınırlar. Ateş atakları, eklem ağnlan ve kırıklık gibi sistemik yakınmalar, disfaji, ağız kokusu, ağızda kötü tat hissi, çene altında şişlik yakınmaları olabilir. Kronik tonsillit tanısı öykü ve muayeneyle konur. Hastaların boğaz muayenelerinde, tonsiller değişik büyüklükte görülür ve tonsil kriptleri kazeöz döküntüler veya pürülan materyalle tıkanmıştır. Tonsil kriptlerindeki destrüksiyonla parenkimal hiperplaziye uğramış, kriptik, basmakla içlerinden pü gelen hipertrofik tonsiller sıklıkla gözlenebildiği gibi, yineleyici enfeksiyon veya skara bağlı fibrotik tonsiller de gözlenebilir. Servikal lenfadenopati genellikle vardır. Ataklar sırasında başvuran hastalarda tonsiller ve farenks ileri derecede kızarmıştır. Belirgin bir ödem genellikle mevcuttur. Ödem ve eritem damağa doğru yayılır. Tonsiller üzerinde sarıbeyaz benekler ve şiddetli olgularda membran veya pürülan eksüda bulunabilir. Neden olan patojeni saptamak için boğaz kültürü yapılır. AGBHS araştırmak için ASO, CRP, sedimantasyon incelemesi istenebilir. Kronik tonsillitlerin kesin tedavisi, eğer endikasyonu varsa tonsillektomidir. Ancak akut ataklar sırasında etkenin bakteriyel olduğu düşünülüyorsa antibiyotik tedavisi verilir. İlk tercih edilecek antibiyotik penisilin grubu olmalıdır. Eğer beta laktamaz aktivitesi olan bir etken izole edilirse, o zaman amoksisilin+klavulanik asit, ikinci kuşak sefalosporinler, klindamisin tercih edilmelidir. 202