TAMAMLAMA PNÖMONEKTOMİLERİ MORTALİTE VE MORBİDİTEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HEYBELİADA SANATORYUMU GÖĞÜS HASTALIKLARI ve GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖĞÜS CERRAHİSİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: Prof. Dr. Mustafa YÜKSEL TAMAMLAMA PNÖMONEKTOMİLERİ MORTALİTE VE MORBİDİTEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER (UZMANLIK TEZİ) DR. ÇAĞATAY S. TEZEL İSTANBUL-2005 İÇİNDEKİLER

KONU BAŞLIĞI SAYFA Önsöz 3 I.Giriş 4 II. Genel Bilgiler 7 a. Pnömonektomiler a. Preoperatif hazırlık b. Anestezi c. Torakotomi d. Genel teknikler e. Komplikasyonlar ve tedavileri 2. Tamamlama pnömonektomileri ile ilgili genel özellikler III. Materyal ve Metod 20 1. Tarif ve kriterler 2. Hastalar ve ilk ameliyat 3. Tamamlayıcı pnömonektomi ve ameliyat tekniği 4. İstatisiksel analiz IV. Bulgular 25 V. Tartışma 32 VI. Sonuçlar 44 VII. Kaynaklar 45 2

ÖNSÖZ Türk tıbbına uzun yıllar hizmet vermiş, saygın ve seçkin bir eğitim kurumu olan Heybeliada Sanatoryumu Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi Eğitim ve Araştırma Hastanesi ndeki uzmanlık eğitimimi tamamlarken; Kısa süreli bir çalışma imkanı bulduğum ancak bu süre içerinde bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım Klinik Şefim; Prof. Dr. Mustafa Yüksel e, Eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Göğüs Hastalıklarının değerli klinik şefleri Sayın Dr. Melahat Kurutepe, Doç. Dr. Attila Saygı ve Dr. Armağan Hazar a Göğüs Cerrahisi Kliniğine başladığımda öncelikle desteğini ve hoşgörüsünü bizlerden esirgemeyen, asistanlığım süresince tecrübelerinden yararlandığım hocam, Doç. Dr. Bülent Arman a Hastanemiz Başhekimi Dr. Melahat Kurutepe ye Kliniğimizde gerçekleştirdiğimiz çalışmalarda ve eğitimim süresince bilgi, tecrübeleri ile daima yanımızda olan şef muavinimiz Op. Dr. Canan Dudu ya Kliniğimiz kıdemli başasistanı Op. Dr. Murat Keleş e, başasistanlarımız, Op. Dr. Hakan Kıral, Op. Dr. Şenol Ürek, Op. Dr. Altuğ Koşar, Op. Dr. Gökhan Hacıibrahimoğlu, Op. Dr. Alpay Örki ve Op. Dr. Erdal Taşçı ya, Rotasyonlarım sırasında klinik bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Şişli Etfal Hastanesi I.Cerrahi Klinik Şefi Op. Dr. Adil Baykan a Prof Dr.Siyami Ersek Kalp Damar Cerrahisi Klinik Şefi Ergin Eren e Anestezi ve Reanimasyon Şefi Prof. Dr. Zuhal Aykaç a Göğüs Kliniklerinin değerli şef muavinleri, başasistan, uzman ve asistanlarına, Cerrahi kliniğimizde birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma Servisimiz tüm hemşire, anestezi teknisyeni ve personeline, Yetişmemde hiçbir fedakarlığı esirgemeyen, hayatım boyunca destek olan sevgili aileme, Ve yaşama sevincim, bebeğimizin güzel annesi, eşim Dr. Yelda Başbuğ Tezel e sonsuz teşekkürlerimi sunarım Dr. Çağatay S. Tezel 3

I. GİRİŞ 20. yüzyılın ortalarından itibaren gelişme gösteren göğüs cerrahisi branşı, özellikle I. ve II. Dünya savaşları sırasında göğüs cerrahisi alanında uzmanlaşmış doktor ihtiyacı doğurmuştur. 1930 lu yıllardan sonra öncelikle batı ardından da tüm dünyada kanserden ölümlerin ilk sıralara yükselmesi ile akciğer kanseri cerrahisi, göğüs cerrahisinin asıl uğraşı ve ilgi alanı olmuştur. Akciğer rezeksiyonu ile ilgili ilk yazılı kaynak Parma lı cerrah Rolandus a aittir (1). Paget e göre 1499 da Rolandus un travma sonucu akciğerinde laserasyon oluşmuş bir hastaya debridman ve akciğer rezeksiyonu uyguladığından bahsedilmektedir. 19.yy. ortalarında Rönesans ile başlayan pozitif düşünce sisteminin bir sonucu olarak, hayvanlarda yapılan deneysel akciğer rezeksiyonları ile göğüs cerrahisi doğmaya başlamıştır (1,2). İlk başarılı hayvan çalışmaları Glück tarafından hiler ligasyon tekniğinin kullanıldığı rezeksiyonlar olmuş, aynı yıl içinde Schmid damar ve bronşları ayrı ayrı ligate ettiği deneysel çalışmaları yayımlamıştır. Block (1881) yaptığı onlarca deneysel hayvan çalışmasında kalan akciğerin plevral boşluğu doldurduğunu göstermiş ve ardından ilk insan çalışmasını yapmak istediğini bildirmiştir. Boston lu cerrah Walton un Block hakkındaki anekdotu şöyledir; Block uygun bir hasta ararken kuzeni bilateral akciğeri tüberkülozu olmuştur. Block cerrahi önerir, kuzeni de kabul eder, ancak hasta ameliyatta ölür. Rezeke edilen parçanın patolojik incelemesinde de normal akciğer dokusunun gösterilmesi sonrası Block adli makamlarla karşı karşıya gelir. Takip eden yıllarda pesimistik bir tablo yaratılır, akciğer rezeksiyonun yapılmamasını öneren pek çok yazar bildirilerde bulunur. 1895 Fransız Cerrahi Kongresi sonuç bildirgesinde tüberkülozda pnömonektomi mutlaka yasaklanmalıdır ibaresi yer alır. Bu andan itibaren rezeksiyonun endikasyonu değişmeye başlamış ve tüberkülozdan bronşektaziye doğru kaymıştır. Ancak ilk başarılı akciğer rezeksiyonu Tuffier (1891) tarafından gerçekleştirilmiştir. 1910 lu yıllardan itibaren hiler liagasyonlu lobektomiler çeşitli cerrahlar tarafından gerçekleştirilmiştir. Anatomik diseksiyon, pulmoner ven ve arterin ayrı ayrı ligasyonu ve bronşiyal güdüğün kapatılması 1912 yılında H.Morriton Davies tarafından University Collage Hospital London da akciğer kanseri ameliyatında uygulanmıştır ancak hasta postoperatif 8. günde ölmüştür. Aynı yıl hiler ligasyon ile ilk başarılı pnömonektomiyi Rudolf Nissen gerçekleştirmiştir. Hiler diseksiyon ile ilk başarılı lobektomi Tudor Edwards tarafından Royal Brompton hastanesinde yapılmıştır (1,4). Endotrakeal anestezi kullanılarak vasküler ligasyon ve bronşiyal kapama ile akciğer kanserinde ilk başarılı lobektomiyi 1931 yılında Edward D. Churchill gerçekleştirmiştir. Nissen 1932 yılında benign bir hastalıkta ilk pnömonektomiyi yapmış, Evarts A. Graham ise 4

1933 yılında akciğer karsinomunda anatomik diseksiyon ile pnömonektomiyi gerçekleştiren ilk cerrah olmuştur (1,3,5). pnömonektomiyi gerçekleştirmiştir. E. Graham, akciğer kanserinde ilk tek aşamalı (hiler ligasyon) gerçekleştirmiştir. R. Nissen, benign bir hastalıkta ilk pnömonektomiyi E.Graham sigara içimi ile akciğer kanseri oluşma riski arasındaki pozitif ilişkiyi istatistiksel olarak kanıtlayan ilk kişi olmasına rağmen yoğun bir sigara içiçisi olup akciğer kanserinden ölmüştür. II. Dünya savaşı sırasında ve sonrasında göğüs cerrahisinin ayrı bir anabilim dalı olduğu kabul görmeye başlamıştır. Özofagus cerrahisi ile ilgili tüm gelişmeler ise 1913 yılında Torek in transtorasik özofagus rezeksiyonu ile başlamış ve diğer ünlü Sweet, Belsey gibi göğüs cerrahları ile devam etmiştir. Böylece göğüs cerrahisi yalnızca akciğerlerle ilgili bir dal değil tüm toraks içi organ patolojilerinin cerrahi tedavisini içeren geniş bir çalışma alanı olmuştur (6,7). 1940 lı yıllara gelindiğinde akciğer kanserinde pnömonektomiden daha küçük cerrahi rezeksiyonlarında tedavide yeri olabileceği konusunda şiddetli tartışmalar başlamıştır. İlerleyen yıllarda pek çok cerrah en iyi ameliyatın primer tümörü içeren daha küçük rezeksiyon ile tutulmuş lenfatiklerinde çıkarılması olduğunu düşünmeye başlamıştır (8). 5

Pnömonektomi endikasyonları arasında akciğer kanserleri, bronşektazi ve çeşitli enfeksiyon hastalıklarına bağlı harab olmuş akciğer, pulmoner metastazlar ve nadir de olsa göğüs duvarı tümörleri sayılabilir. Cerrahi ve medikal tedavideki gelişmeler başlangıçta %30 40 olan rezeksiyon mortalitesini %5-10 a düşürmüştür. Mortalite oranındaki bu düşüş, opere edilecek olguların preoperatif hazırlığının daha iyi yapılması, anestezi alanındaki gelişmeler, teknolojik gelişmelerle monitorizasyonun uygulanması, cerrahi tekniklerdeki gelişme ve postoperatif komplikasyonların erken dönemde tanınması ve tedavisine başlanılmasıyla mümkün olmuştur. Günümüzde akciğer kanserinde uzun dönem survi temelde cerrahi rezeksiyon ile sağlanabilmektedir. Akciğer ameliyatları sonrasında hastaların takipte kalış sürelerinin uzaması ile rezeksiyon sonrası aynı hemitoraksta oluşabilecek ikincil patolojilerin varlığı ve bunların kalan akciğer dokusu ile çıkarılması yeni bir kavramı; tamamlama pnömonektomisi (TP) terimini doğurmuştur. Tamamlama pnömonektomisi, daha önceki bir operasyonla parsiyel olarak rezeke edilmiş bir akciğerin kalan kısmının çıkarılması olarak tanımlanır. Mayo Klinik ten Eilis M. McGovern ün 1988 yılında o zamana kadar TP yapılan olguları retrospektif incelemesi ile ameliyat tekniğini, endikasyonlarını, morbidite ve mortalite oranlarını ve bunları etkileyen faktörleri yayımlanmıştır (8). TP seyrek yapılan bir ameliyat olup, hem benign hem malign etiyolojilere yönelik olarak uygulanmaktadır. Günümüzde akciğer kanserlerinin tedavisinde bronkoplastik tekniklerin ve sınırlı rezeksiyonların yaygın olarak kullanılmaya başlanılmasıyla tamamlama pnömonektomileri sayısı artmaktadır. Son yapılan çalışmaların çoğunda TP nin özellikle benign hastalıklarda komplikasyon ve mortalite riski yüksek olmasına rağmen kabul edilebilir bir morbidite ve mortalite ile uygulanabileceği rapor edilmektedir (8-10). Çalışmamızda, kliniğimizde yapılmış olan TP leri retrospektif olarak değerlendirip, endikasyon, komplikasyon ve postoperatif sonuçlarını literatür bilgileri ile karşılaştırmayı amaçladık. 6

II. GENEL BİLGİLER 1.Pnömonektomi a. Preoperatif hazırlık Majör bir cerrahi girişim sonrası %25 50 oranında postoperatif komplikasyon görülmektedir. Göğüs duvarı mekaniğinde ve solunum kas fonksiyonlarında değişmeler nedeniyle oluşan akciğer volümünde azalma akciğer ventilasyon/perfüzyon dengesini etkilemekte ve hipoksiye neden olmaktadır. Torakotomi sonrası vital kapasite ilk gün %25 oranında azalmakta olup, ancak 2 4 hafta içerisinde normal düzeyine erişmektedir (tablo 1). Göğüs mekaniğindeki bu değişmeler solunum paterninin değişmesine, atelektazilere ve ilerisinde de pnömonilere yol açabilmektedir (11,12). Girişim Vital kapasitedeki azalma (%) Wedge rezeksiyon 10 Segmentektomi 10 15 Lobektomi 20 25 Pnömonektomi 40 50 Tablo 1 : Akciğer rezeksiyonları sonrası ortalama solunum fonksiyon kayıpları Preoperatif kardiyopulmoner değerlendirme; anamnez, fizik muayene, akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri, arter kan gazı analizi, egzersiz testleri ve kardiyopulmoner risk indeksi skorlaması ile yapılır. Preoperatif değerlendirme; o Postoperatif mortalite ve morbiditeyi tahmin etmek o Postoperatif solunum fonksiyonlarını tahmin etmek o Hastanın perioperatif bakımı (preoperatif hazırlık, tedavisi, anestezi tipi ve süresi) ve postoperatif bakımı ve gerekirse tedavisine karar vermek o Uygulanacak cerrahi girişime karar vermek ve risklerini tayin etmek için gereklidir. Bu nedenle göz önünde bulundurulması gereken özellikler; 7

o o o o Yaş: Peroperatif mortalite ve morbidite ilerleyen yaşla birlikte artar. Genellikle kabul edilen yaşlılık sınırı 70 olmasına rağmen akciğer kanserinde Evre I ve II hastalık için cerrahi daha genç hastalar kadar efektif olmaktadır. Sigara içme alışkanlığı: Hasta halen sigara içicisi ise elektif ameliyat en az 10 gün ertelenmelidir. Sigara içiminin yarattığı aşırı sekresyon neticesinde (trakeabronşiyal siliyer hareket bozulması) postoperatif komplikasyonlar (atelektazi, bronkopnömoni) artmaktadır. Komplikasyonların azalması için sigara içiminin en az 6 8 hafta önce bırakılmış olması önerilmektedir. Ağır sigara içicilerinde karboksihemoglobin düzeyleri çok yükselerek arteriyel oksijen basıncını düşürebilir. Karboksihemoglobinin yarılanma süresi 6 saat olduğundan ağır içicilerde cerrahiden bir gün önce bile sigaranın bırakılmasının yararı vardır. Nefes Darlığı: Düz yolda kendi yaşıtlarından daha yavaş hızla, 500 metreden daha az yürüyebilen, az bir eforda dahi nefes darlığı hisseden hastalar için ileri tetkikler yapılmalıdır. Kardiyovasküler anamnez: Cerrahi mortalite ve morbiditeyi etkiyen en önemli faktörlerden biri kardiyovasküler hastalıklardır. Kardiyak risk faktörlerini değerlendirilmesi amacıyla Goldman 1983 yılında kardiyopulmoner risk indeksi kullanarak yaptığı çalışmada postoperatif komplikasyon oranının, kardiyopulmoner risk indeks skoru 4 den büyük olanlarda daha fazla olduğunu bildirmiştir (tablo 2 ) (13). Risk indeks yüksek olan hastalarda ameliyatlar optimal şartlarda yapılmalı, ameliyat sonrası mekanik ventilasyon ve yoğun bakım şartlarına gereksinim duyulabileceği için hazırlıklı olunmalıdır. Tablo 2: Kardiyopulmoner risk indeks skorları Pulmoner risk indeksi Puan Obezite (vücut kitle indeksi>27kg/m 2 ) 1 Sigara (son 8 hafta) 1 Öksürük (son 5 gün) 1 Diffüz wheezing veya ronküs 1 FEV1/FVC<%70 1 PaCO 2<45mmHg 1 Kardiyak risk indeksi Puan Konjestif kalp yetmezliği 11 Son 6 ay içinde miyokard infarktüsü 10 Ventriküler erken vuru>5/dak 7 Sinüs ritmi dışında ritm 7 Yaş>70 5 İleri derece aort stenozu 3 Genel durum bozukluğu 3 Acil ameliyat 4 Puanlar Morbidit Kardiyak e ölüm 0-5 %0.7 %0.2 6-12 %5 %2 13-25 %11 %2 >26 %22 %56 8

o o o Obezite: Özellikle göğüs duvarı ve diafragma hareketlerini azalttığından alt lob atelektazisi riskini, hipoksi, hipoventilasyon ve hiperkapni riskini arttırır. Zayıflık: Kilo kaybı da prognozu belirleyen ve postoperatif komplikasyon riskini artıran bir faktördür. Özellikle akciğer kanseri nedeniyle opere olacaklarda son 6 ay içinde vücut ağırlığının %5-10 undan fazla kilo kaybı uzak metastaz araştırması yapılmasını gerektirir. Kilo kaybının %10 dan fazla olduğu durumlarda serum albumin düzeyi 2.5 mg/dl nin altında ise preoperatif dönemde nutrisyonel replasman yapılmalıdır. Rutin biyokimya ve hemogram: Preoperatif değerlendirmede özellikle yapılması gereken testler içerisinde Laktat dehidrogenaz, alkalen fosfataz, SGOT, SGPT, gama GT, kalsiyum, albumin yer alır. Performans statusu: Karnofsky performans statusu ve ECOG-WHO skalası inoperable akciğer kanserli hastalarda prognozu değerlendirir. Karnofsy indeksi Skor ECOG-WHO skalası Skor Şikayet yok, normal 100 Normal aktivite 0 Günlük aktivitelerini yapabilir 90 Semptomatik durum 1 Hastalığı ait minör bulgu ve 80 Normal günlük hayatın %50 den azının 2 semptomlar yatakta geçirildiği durum Günlük aktiviteleri ve aktif 70 Normal günlük hayatın %50 den fazlasının 3 çalışmasını yapamayacak durum yatakta geçirildiği durum Nadiren de olsa yardımcı gerektiren 60 Yataktan çıkamama durumu 4 durum Sıkça yardımcı ihtiyacı gerektiren 50 durum Özel bakıma muhtaç 40 Hastanede bakım endikasyonu 30 Aktif yaşam desteği gerektirecek 20 durum Eksitus olmaya yakın 10 Eksitus 0 Tablo 3: Karnofsy indeksi ve ECOG-WHO skalası Solunum fonksiyon testleri ve rezeksiyon öncesi izlenmesi gereken algoritmalar; 2000 den fazla hasta üzerinde yapılan üç büyük çalışmada lobektomiler için FEV1 in 1.5 lt; pnömonektomiler için 2.0 lt nin üzerinde olduğu durumlarda mortalitenin %5 in altında olduğu gösterilmiştir (14,15,16). FEV1: bir saniyedeki forse edilmiş ekspiratuvar akım hava yolu obstrüksiyonun temel göstergesidir. Beklenilen FEV1 in 0.8 lt nin altında olması ameliyat için riskli durumdur. 9

FVC: azalması restriktif solunum defektini gösterir. %50 nin veya 2lt nin altında oluşu artmış pulmoner komplikasyonlarla ilişkilidir. FEV1/FVC: obstüktif akciğer hastalığı için en geçerli ve diagnostik parametredir. MVV: Maksimal istemli ventilasyon olup, nonspesifik bir parametre olup iyi bir prognostik belirteçtir. Beklenilenin %50 den büyük olması halinde hastalar operabldırlar. Hava akımını, akciğer mekaniğini, solunum kaslarının gücü ve dayanıklılığını ölçer. Ancak duyarlılığı hastaya bağlıdır. Bazı merkezlerde FEV1 in litre cinsinden değerinin 40 ile çarpımıda MVV değerini vermek için kullanılmaktadır. DLCO (karbon monoksit difüzyon kapasitesi): Akciğerin difüzyon kapasitesinin ölçülmesinde kullanımı en uygun gaz karbonmonoksit (CO) gazıdır. CO nun hemoglobine bağlanma eğilimi, oksijenden 200 kat daha fazladır. Normal ven kanında CO hiç bulunmamaktadır. DLCO, alveol parsiyel basıncının her bir mmhg için, dakikada milimetre cinsinden transfer olan CO hacmidir. İstirahatteki normal değeri 25 ml/dak/mmhg olup, egzersiz sırasında 50 75 ml/dak/mmhg ya çıkabilir. DLCO amfizemde, restriktif akciğer hastalıklarında ve ventilasyon perfüzyon bozukluğunda azalır. Oksijen difüzyon patolojilerinin değerlendirilmesinde en önemli testlerden birisi CO difüzyon ölçümüdür. Ancak diffüz intertisiyel hastalık durumunda iyi düzeyde spirometrik değerler olmasına rağmen çok düşük DLCO olabilir. Bu hastalar daha iyi değerlendirilmelidir. Preoperatif değerlendirmede aşağıda sunulan algoritma kullanılmaktadır; Yaş 1. Perioperatif mortalite ileri yaşla birlikte artar. Bu hastalar birlikte eşzamanlı görülebilecek diğer hastalıklar yönünden iyi araştırılmalıdır. 2. erken evre akciğer kanser iameliyatları genç yaş grubunda olduğu gibi 70 yaşın üzerindede güvenle yapılabilir. Bu hastalarda cerrahi tedavi seçenekleri yaştan bağımsız olarak ele alınmalıdır. 3. İleri yaşta pnömonektomi artmış mortalite riski ile birliktedir. Pnömonektomi planlandığında yaş bir değerlendirme faktörü olabilir (17-18). 10

Pulmoner fonksiyon 4. Lobektomi planlanan hastalar için bronkodilatatör tedavi sonrası FEV1>1.5 lt, MVV>%40; pnömonektomi planlanan hastalarda FEV1>2.0 lt, MVV>%50 ise ve temelde intertisiyel akciğer hastalığının olmadığı durumlarda ileri solunum fonksiyon testlerine gerek yoktur (15). 1. Basamak 5. Bu basamakta istenilen testler DLCO, oda havasında oksijen satürasyonu ve pnömonektomi adayı hastalarda ventilasyon perfüzyon singrafisidir. 6. Böylece tahimini postoperatif kalan (tpop) FEV1 ve DLCO hesaplanabilir. Peroperatif riskler tpop FEV1 ve tpop DLCO ile yakından ilişkilidir (19,20). 2. Basamak 7. tpop FEV1 %40 ( 800 ml), tpop DLCO %40 ve oda havasında O2 Sat>%90 ise kabul edilebilir bir mortalite ile (%0-15) cerrahi uygulanabilir. Ölçüm için postbronkodilatatör FEV1 kullanılır. Hesaplamada; tpopfev1=preopfev1x(1-rezeke edilecek akciğerdeki total perfüzyon) ölçümü kullanılır. 8. tpop FEV1<%40, tpop DLCO<%40 ise cerrahi yüksek risk taşır. 9. Diğer tüm durumlarda egzersiz testleri gerektirir (19,20). 3. Basamak 10. Yukarıdaki tetkiklerin yetersiz kaldığı durumlarda egzersiz testleri yapılmalıdır. 250 metre yürüme, 1-2 kat merdiven çıkma, 6 dakika yürüme gibi basit egzersizleri tamamlayamıyor veya egzersiz ile %4 den fazla desatüre oluyorsa cerrahi mortalite ve morbidite riski yüksektir. 11. Kardiyopulmoner egzersiz testlerinde maksimum oksijen tüketimi>15ml/kg/dak ise cerrahi için ortalama risk vardır. 12. Maksimum oksijen tüketimi<15ml/kg/dak ise cerrahi yüksek risklidir (21-23). 11

Yüksek riskli hastalar 1. bu grup hastalar göğüs hastalıkları uzmanları, göğüs cerrahları ve onkologların oluşturduğu multidisipliner toplantılarda tartışılmalıdır. 2. bu grup hastalarda sınırlı rezeksiyon, radyoterapi veya kemoterapi düşünülmelidir. Kardiyovasküler durum 1. Akciğer rezeksiyonu planlanan tüm hastalara EKG çekilmelidir. 2. Kardiyak üfürümü olan tüm hastalara EKO yapılmalıdır. 3. MI geçiren hastalara normal şartlarda akciğer rezeksiyonu 6 hafta sonra yapılır. 4. 6 ay içinde MI geçiren hastalarda kardiyoloji konsültasyonu istenmelidir. 5. Koroner arter by-pass cerrahi geçiren hastalar akiğer cerrahisinden dışlanmamalıdır. Bu grup hastalar da diğerleri gibi olası kardiyak risk faktörleri ile değerlendirilmelidir. 6. Koroner anjiografide lezyon saptanan hastalarda öncelik koroner arter cerrahisindedir (24-26). b. Anestezi Göğüs cerrahisi anestezisi, hastanın sağ veya sol lateral pozisyonundan kaynaklanan solunumsal fizyolojik değişiklikler, ameliyat sırasında açık pnömotoraks oluşması, pulmoner ya da kardiyak risk faktörlerinin varlığı, kanama riski ve tek akciğer ventilasyonu gerektirmesi gibi sebeplerden dolayı kendisine özgü uygulama farklılıkları gösterir. 1953 de Carlens in ilk kez çift-lümenli endobronşiyal tüpleri kullanması ve 1960 lardan sonra da invaziv respiratuvar ve kardiyovasküler monitörizasyon yöntemlerinin kullanılması ile modern anlamda göğüs cerrahisi, güvenle ve yaygın olarak uygulanmaya başlanmıştır. Anestezi riskini belirlemek amacıyla A.S.A. (American Society of Anesthesiologist) sınıflaması kullanılmaya başlanılmıştır (27,28). ASA I: organik, fizyolojik, biyokimyasal ve psikolojik sorunu olmayan, operasyon gerektiren bir durum nedeniyle anestezi alması planlanan tamamen sağlıklı hastalar. ASA II: operasyon gerektiren bir nedenle veya başka bir hastalığa bağlı (hafif organik kalp hastalığı, diabet, anemi, ileri yaş, obezite) cerrahi girişim planlanan hastalar. 12

ASA III: aktiviteyi sınırlayan ancak tamamen güçsüz bırakmayan, ciddi sistemik hastalığı veya bozukluğu olanlar (angina, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, ciddi diabet, sınırlı solunum fonksiyon testler). ASA IV: hayatı tehdit eden ciddi sistemik hastalığı olan hastalar (ciddi kalp yetmezliği, aktif miyokardit, pulmoner, renal, hepatik yetmezlik durumları). ASA V: operasyonun son çare olduğu aksi halde 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen hastalar. ASA Mortalite % I 0.06-0.08 II 0.27-0.4 III 1.8-4.3 IV 7.8-23 V 9.4-51 Tablo 4: ASA sınıflamasına göre operasyon mortaliteleri Kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında pulmoner kapiller yataktaki vasküler komplians azaldığından, özellikle kalp debisinin arttığı durumlarda pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Ortalama pulmoner arter basıncı 40 mmhg nın üzerinde, PaO 2<60 mmhg ve PaCO 2>45 mmhg ise postoperatif solunum ve sağ ventrikül yetmezliği gelişme riski artmıştır (27). Bununla birlikte PaCO 2>45mmHg olmasının herhangi bir kontraendikasyona neden oluşturmayacağını gösteren çalışmalar yapmıştır (29). Torasik cerrahi geçirecek hastalarda kalp sol ventrikül fonksiyonları belirlenmelidir. Özellikle bu grup hastaların sigara içme öykülerinin fazla olması, koroner arter hastalığı gelişme riskini arttıran faktördür. Solunum rezervi kısıtlı olan ve enfeksiyon cerrahisi planlanan hastalarda bronşiyal sekresyonlar önemli bir morbidite nedenidir. Bu hastalara bronşiyal tuvaletin, solunum fizyoterapisinin öğretilmesi postoperatif dönem komplikasyonlarını azaltacaktır. Premedikasyon ile hastaların anksiyeteleri ve sekresyonlar azaltılmalıdır. Benzodiazepin (diazepam, midazolam.) ve antikolinerjik ajanlar (atropin sülfat, skopolamin) bu amaçla kulanılmalıdır (28). Akciğerdeki kan akımı temel olarak yer çekimine bağlıdır. Vertikal hidrostatik basınç farkına bağlı olarak pulmoner ven ve arterdeki basınç altta kalan akciğerde daha yüksektir. Lateral dekübit pozisyon hastaların akciğer ventilasyon ve perfüzyon (V/Q) dağılımını etkileyebilecek potansiyel fizyolojik değişiklikler vardır. Spontan soluyup soluyamama, anestezi altında veya uyanık olma ve toraksın açık veya kapalı olmasına göre V/Q oranları değişmektedir. Göğüs kapalı ve anestezi altında spontan soluyan hastada tidal volümün büyük kısmı üstte kalan akciğere yönlenir ve V/Q oranında artışa neden olur. Anestezi indüksiyonu 13

ile FRC de azalır. Batın organlarının altta kalan akciğer üzerine olan basıncının daha fazla olması, kas gevşeticileri ile diafragmanın gevşemesi ve yükselmesi nedeniyle alta kalan akciğerin ekspansiyonu kısıtlıdır. Toraks açıldığında ise üstteki akciğerin kompliansı arttığından ventilasyonu daha da artar ve V/Q oranında artış belirgin hale gelir (27-28). Lateral pozisyonda, çift akciğer ventilasyonunda üstteki akciğere kalp debisinin % 40 ı, alttaki akciğere ise %60 ının gittiği kabul edilir. Normalde lateral pozisyonda şant miktarının, kalp debisinin %10 u olduğu ve iki akciğer tarafından %5 olarak paylaştığı böylece kalp debisinin üstteki akciğerde %35 alttakinde %55 olarak yeniden dağıldığı düşünülür. Tek akciğer ventilasyonunda ise %10 luk şant oranına üstteki akciğerin kan akımının da eklenmesi söz konusudur. Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon (HPV-kan akımının akciğerin hipoksik bölümünden uzaklaştırılıp, gaz değişiminin optimum düzeyde sağlanmasını sağlayan mekanizma) neticesinde üstteki akciğere giden kan %50 oranında azalır. %35/2=%17.5 olarak üstteki akciğere giden kan HPV mekanizması ile yarı yarıya düşer. Alttaki akciğerin %5 şantı ile birlikte toplam şant miktarı %22.5 olur (27-30). Akciğer izolasyonu için en sık kullanılan endotrakeal tüpler çift-lümenli olanlardır. Özellikte enfeksiyon cerrahisinde bir akciğerin, diğer akciğerden gelen kan ve iltihapla akut kontaminasyonu ciddi geniş atelektazi, pnömoni ve sepsise neden olabilir. Çift lümenli tüplerin kullanımında en sık karşılaşılan problem malpozisyondur. Tek akciğer ventilasyonunda hastaya lateral pozisyon verildikten sonra çift lümenli tüpün pozisyonu malpozisyondan şüphelenilen her durumda pediatrik fiberoptik bronkoskop ile tekrar kontrol edilmelidir. Tek akciğer ventilasyonunda, inspiratuar oksijen fraksiyonu (FiO 2)=1.0, tidal volüm 10-12 ml/kg ve end-tidal karbondioksit parsiyel basıncı 40 mmhg olacak şekilde ayarlanmalıdır. Tek akciğer ventilasyonu sırasında hipoksemi gelişirse tüp pozisyonu kontrol edilmelidir. Hipoksemi devam ediyorsa üstteki akciğere 5-10 cmh 2O ile devamlı pozitif basınç (CPAP) veya alttaki akciğere 5-10 cmh 2O ile pozitif ekspiryum sonu basınç (PEEP) uygulanabilir. Hipoksemide pulmoner arterin önceden bağlanması şantı ortadan kaldırarak hipokseminin düzelmesine yardımcı olur. Özellikle harab olmuş akciğer vakalarındaki şant o kadar fazladır ki postoperatif dönemde şantın sebebi olan harab olmuş akciğer çıkarıldığında solumsal parametrelerinde artış tesbit edilir (27-32). c. Torakotomi Lobektomi ile tedavi edilemeyecek durumlarda dikkatli hasta seçimi ve evreleme ile pnömonektomi akciğer kanserinde doğru bir tedavi yöntemidir. Sıklıkla posterolateral 14

torakotomi insizyonu kullanılıp 5.interkostal aralıktan toraksa girilir. Bazı cerrahlar ekspojuru genişletmek için kot çıkartır. Göğüs cerrahisinin ilk yıllarında prone pozisyonda uygulanan posterior torakotomi oldukça popülerdi. Bu pozisyonla özellikle tüberküloz gibi septik inflamatuvar hastalıklardaki rezeksiyonlarda sekresyonun kontrolü sağlanmış oluyordu. Ancak anestezideki gelişmeler, çift lümenli endotrakeal tüplerle tek akciğer ventilasyonun sağlanabilmesiyle, prone pozisyona gereksinim ortadan kalkmıştır. Prone pozisyonda hiler yapılara ulaşmak daha zor olmaktaydı. Median sternotomi ile akciğer rezeksiyonu da, postoperatif solunum fonksiyonu klasik posterolateral veya lateral torakotomiden daha az bozması, intarperikarial diseksiyonun daha kolay olması, mamarian ekartörünün kullanılması ile apex ekspojurunun daha iyi olması gibi sebeplerle pek çok cerrah tarafından tercih edilen bir insizyon olmuştur. Sağ pnömonektomi için pek fazla bir sorun oluşturmasa da sol pnömonektomilerde hiler yapılara ulaşmak, bu sırada kalbe olacak bası nedeniyle özellikle zor olmaktadır. Bununla birlikte enfektif bir ortamda çalışıldığında mediastenin de açılmış olması mediastinit açısından bir risk unsurudur (33-35). d. Genel teknikler İntraoperatif pnömonektomi kararı verilirken öncelikle hilus tamamen serbestleştirilmeli, tümör cerrahisi yapılıyorsa sistemik mediastinal lenf nodu diseksiyonu yapılmış olmalıdır. Cerrahın uygun gördüğü lenf nodları, tümör lokalizasyonu da dikkate alınarak frozen incelemeye gönderilmeli ve sonuca göre rezeksiyon şekli hastanın solunumsal parametreleri de göz önünde bulundurularak belirlenmelidir (36). Pulmoner arter duvarı incedir ve kolayca yaralanabilir. Sağ tarafta trunkus anteriorun dönülmesi ile ekstra bir uzunluk kazanılır. Sol tarafta ise pulmoner arter ligamentum arteriosuma kadar izole edilmelidir. Ancak bu sırada arkus aortanın altından kıvrılan n.larengeus recurrence in yaralanmamasına özen gösterilmelidir. Ana pulmoner arter ligasyonu çeşitlidir. Eğer yeterince uzunsa 0/0 veya 2/0 non-absorbale materyalle proksimal ve distali bağlanabilir. Damar kesilmeden önce proksimali bir kez baha bağlanmalıdır. Basit transfiksiyon sütürün yeterli olmadığı k 8 harfi şeklinde atılmış transfiks sütürün yeterli olduğu görüşü hakimdir. Eğer ki damar ikili bağlamaya imkan vermeyecek kadar kısa ise iki vasküler klemp konulup kesildikten sonra da bağlanabilir. Bu durumda proksimal kısmın 4/0 15

veya 5/0 nonabsorbale sütür ile kontinyu bağlanması uygundur. Diğer bir yöntem ise stapler ile ligasyondur (36-38). Pulmoner venlerin duvarları pulmoner arterlerden daha güçlüdür. Bu nedenle yaralanmalarına daha nadir rastlanır. İnferior ve superior pulmoner venler genelde yeterli uzunluktadır ve intraperikardiyal bağlanması nadiren gerekir. Venler dönüldükten sonra alt ve üstten klemp ile tespit edilip kesilir. Proksimale yakınlık dolayısıyla açılabilen perikard sağda kalp herniasyonunun engellenmesi nedeniyle mutlaka kapatılmalıdır. Konu ile ilgili çeşitli görüşler olup tezin ileriki kısımlarında tartışılacaktır. Kanser cerrahisinde pulmoner venlerin arterlerden daha erken bağlanması önerilmektedir. Buradaki amaç dolaşıma tümör yayılımının engellenmesidir (39,40). Ana bronşlar en son bağlanan ve kesilen hiler yapılardır. Ancak farklı teknikler söz konusu olduğunda önceliği değişebilir. Sağ tarafta bronşun karinaya kadar diseksiyonu pek zorluk göstermez. Sol tarafta ise sol ana bronşun karinaya kadar diseksiyonu aortik pencere nedeniyle daha zordur. Genel bir kural gereği güdük bronkoplevral fistülün oluşumunda sorumlu olduğundan olabildiğince kısa tutulmalıdır. Manuel kapama yapılacaksa bronş proksimaline klemp konulmasından da kaçınılmalıdır. Bronkoplevral fistülün önlenmesi için güdüğünün kapatılması ve kapama teknikleri konusunda yapılmış oldukça fazla yayın olup bunlar tezin tartışma kısmında detaylı bir şekilde incelenmiştir (36-37). Sağ pnömonektomide intraplevral diseksiyonla akciğer tamamen plevral yapışıklıklardan ayrıştırılıp çift lümenli endotrakeal tüp sayesinde söndürüldükten sonra öncelikle pulmoner arter, superior pulmoner ven ve azigos venine hakim olabilmek için akciğer posterior ve inferiora retrakte edilir. Pulmoner arter diseksiyonuna perikard yakınından başlanılır. Arterin dönülmesini takiben üst ve alt divizyon arterleri hazırlanır. Farklı bağlama ve kesme işlemini takiben (bir uca klemp koyup kesme; transfix dikiş geçme; iki proksimal sütür bir distal sütür vb ) distal arter 2/0 ipek ile bağlanıp kesilir. Çoğu kez güdük 4/0 prolene ile iki kat sütür ile iki kat üzerinden devamlı dikilir. Arter bağlandıktan sonra superior pulmoner ven diseke edilir. Bunun için akciğer posteriora çekilir ve mediastinal plevra yukarıdan aşağıya doğru açılır. Pulmoner ven dalları dönülür 0/0 ipekle bağlanıp kesilir. Arterde olduğu gibi kimi zaman ven güdüğü de 3/0 prolene ile iki kat devamlı dikişle sütüre edilir (36). Sol pnömonektomide akciğer arkaya ve aşağıya doğru çekilir. Sol pulmoner arterin perikarddan çıktığı yer görülür. Çoğu otör bu sırada aortikopulmoner pencerede vagusu ve önemli dalı olan recurren larengial siniri korumak için önceden bu siniri görmektedir. Yer 16

kazanmak amacıyla apikoposterior segment arteri bu esnada dönülüp bağlanabilir. Dönülen pulmoner arter bağlanıp, kesilir. Superior ve inferior pulmoner venler sağda olduğu gibi bağlanıp kesilir. Bronş; ilk olarak arka yüzde bulunan bronşiyal arter diseke edilerek ayrıştırılır. Karinaya kadar diseke edilir. Kesi yüzeyi karinadan 1 cm den daha uzak olmamalıdır. Bronş stapler ile veya manuel olarak çeşitli teknikler kullanılarak dikilebilir. Bazı yazarlar bronşun kontinyu horizontal matrix ve üzerine ikinci kat olarak kontinyu sütürün daha güvenli olduğunu bildirmektedir. Güdüğün kapatılmasını takiben toraksa ılık serum fizyolojik konulup, anestezistten 35-40 cmh 2O basınçla ventile edilmesi istenir. Güdük fistül kompliklasyonuna karşın çeşitli durumlarda çevre dokularla desteklenebilir (36-38). Pnömonektomiden sonra toraksa genelde 1 adet bazal dren konulur. Dren hasta ekstübe edildikten sonra klemplenir ve saat başı 5 dakika açılır, drenaj sağlanır ve bu mediastenin repozisyonu için gereklidir. Bazı kliniklerde ise pnömonektomilerden sonra dren konmamaktadır bu durumda toraks kapatıldıktan sonra yaklaşık 10-20 cc/kg hava aspire edilerek mediastenin repozisyonu sağlanmaktadır (36,37). e. Komplikasyonlar ve tedavileri Yapılan cerrahinin büyüklüğü ile doğru orantılı olarak komplikasyonlarda artar. Postoperatif riski artıran faktörler arasında; ileri yaş, kalp kapak hastalığı, koroner arter hastalığı, KOAH, genişletilmiş rezeksiyon, acil torakotomi veya rezeksiyon, immün yetmezlik, morbid obezite, uzamış operayon süresi ve sigara sayılabilir. Önemli olan komplikasyonların oluşmadan önlenmesidir. Bu amaçla sigara içimi sonlandırılmalı, pulmoner rehabilitasyona preoperatif dönemde başlanılmalı, gerekli durumlarda hastanın nutrisyonel açığı tamamlanmalı, derin ven trombozu için profikasi uygulanmalı, peroperatif ve postoperatif minimal sıvı protokolü benimsenmeli ve ağrı kontrol protokolü uygulanmalıdır. Gelişen komplikasyonların %10-70 i nonfataldir. Oluşabilecek komplikasyonlar tablo 5 de özetlenmiştir. Kardiyovasküler komplikasyonlar içerisinde; herniasyon %50 mortaldir. Vena cava superiorun aks etrafında dönmesi ile venöz dönüş bozulur, hipotansiyon, ve taşikardi gelişir. EKG de infarkt bulguları mevcuttur. Yayınlarda açılan perikardın sağda mutlak kapatılması önerilmekteyse de, her iki taraf içinde geçerlidir. En sık görülen komplikasyon ise özellikle pnömonektomilerden sonra %34 oranında izlenen supraventriküler takiaritmidir. Profilaktik amaçla kullanılan dijitalizasyonun bir yarar 17

sağlamadığı çeşitli serilerde gösterilmiştir (41,42). Tedavisinde en efektif ajanın diltiazem olduğu ve yapılan bir prospektif çalışmada (43) diltiazem grubunda SVT nin %14 oranında görülmesine karşın digoxin alan grupta bu oranın %31 olduğu saptanmıştır. Kanama; en sık olarak bronşiyal arterlerden olur. İnterkostal arter ve ana vasküler yapılardan olan kanamalar bunu takip eder. Saatte 200 ml den fazla kanama ve dren hematokritinin>%20 olması torakotomi edikasyonlarındandır. Ancak hematom oluştuğunda drenaj takibi yanıltıcı sonuçlar verebilir, akciğer grafinde opasitenin izlenmesi durumunda yakından seri grafilerle takip edilmesi uygun olur. Rezeksiyon sonrası kanamaların %30 u pnömonektomilerden sonra, %66 sı lobektomilerden sonra %4 ü ise segmentektomilerden sonra görülmüştür. Pulmoner Torsiyon Kanama Fistül Pnömoni Rezidüel boşluk Ampiyem Mediastinit Atelektazi Pulmoer ödem Emboli Subkutan amfizem Solunum yetmezliği-ards Kardiyovasküler Herniasyon Tamponad Sağ kalp yetmezliği Hipotansiyon Hipertansiyon Aritmi Miyokard infarktüsü Tablo 5. Postoperatif major komplikasyonlar Akciğer ödemi; pnömonektomilerden sonra %2-3 oranında gelişir. Erken tanı konulduğunda bile yüksek mortaliteye sahiptir. Erişkin solunum zorluğu sendromu (ARDS) nin bir formu olsa da pnömonektomili hastada gelişmesi durumu daha da acil kılar. Genelikle preopertif pulmoner fonksiyon testleri iyi olan sağ pnömonektomili hastalarda 12-24 saat sonra aniden gelişir (44). Peropertif sıvı yükü ödemden sorumlu tutulsa da bazı çalışmalarda bu gösterilememiştir (45,46). Bu durum multifaktöryel olup, ameliyat süresi ve operasyonunu genişliği başlıca olayı tetikleyen etmenlerdir. 2. Tamamlama pnömonektomileri ile ilgili genel özellikler 18

TP için seleksiyon kriteri standart pnömonektomide olduğu gibidir. Teknik olarak zor bir ameliyat olduğu için, öncelikle ilk ameliyat raporları dikkatli bir şekilde okunmalıdır. İlk ameliyatın ekstraplevral yapılıp yapılmadığı, olası zorluk derecesi hakkında ipucu verebilir. Preoperatif olarak, pulmoner fonksiyon testleri, kalp ve böbrek fonksiyon testleri tamamlanır. Toraks tomografisi ve bronkoskopi rutin olarak yapılır. Pulmoner rezervin kısıtlı olduğu durumlarda ventilasyon perfüzyon sintigrafileri ile operabilite şansı aranır. İnsizyon tarif edildiği gibi sıklıkla posterolateral torakotomi insizyonudur. Farklı kliniklerde farklı uygulamalar olup, kliniğimizde eski insizon skarından cilt ve cilt altı geçilip toraksa 5. interkostal aralıktan girilmektedir. Gerekirse 5. kot rezeke edilir. İlk ameliyat ile TP arasındaki geçen süre ile orantılı olarak ekstraplevral yaklaşım tercih edilen yöntemdir. Vasküler yaralanmayı en aza indirmek için damarların intraperikariyal bağlanması tercih edilir. Bronş güdüğü mümkün olduğunca kısa bırakılır ve çeşitli yöntemlerle güdük desteklenir. Standart pnömonektomilerden sonra bazı kliniklerce konulmayan toraks dreni TP ameliyatlarından sonra rutin olarak kullanılmalıdır. 19

III. MATERYAL VE METOD Ocak 1987-Aralık 2003 tarihleri arasında Göğüs Cerrahisi Merkezi mizde 27 hastaya TP uygulandı. Bu sayı aynı tarihler arasında yapılan 290 pnömonektomi ameliyatının % 9,3 ünü oluşturmaktaydı. 1. Tarif ve kriterler İlk ameliyat, aynı tarafa öncesinde cerrahi rezeksiyon uygulanmış ameliyatı tarif eder. Tüm intraoperatif, hastanede yatış sırasında ve taburcu edildikten 30 gün içinde gerçekleşen ölümler hastane mortalitesi olarak kaydedildi. Tümör histolojisi Dünya Sağlık Örgütü (WHO) nün 2000 yılında revize ettiği akciğer kanserinde histolojik tipler şemasına göre klasifiye edildi. Malignite sebebiyle opere edilen hastaların; mediastinoskopi ve sistemik nodal diseksiyon (SND) ile alınan lenf nodları American Thoracic Society lenf nodu şeması kullanılarak değerlendirildi. Tümör evrelemesinde Mountain in 1997 yılında yenilenen TNM sistemi kullanıldı (47,48). Tamamlayıcı pnömonektomi, öncesinde parsiyel olarak rezeke edilmiş bir akciğerin kalan kısmını çıkarılmasını tarif eder. Böylece, tamamlama pnömonektomisi öncesinde uygulanmış ilk ameliyata göre lobektomi, bilobektomi, segmentektomi veya wedge rezeksiyon ile gerçekleştirilebilir. Lokal nüks; ilk ameliyattan sonra iki yıl içerinde ortaya çıkan, aynı anatomik bölge ve aynı histolojik özelliklerde olan ikinci tümör olarak tanımlandı. İkinci primer tümör ise; aşağıdaki kriterlere göre yapıldı (49). A. Farklı histolojik yapı B. Aynı histolojik yapı veya aşağıdakilerden en az iki maddenin bulunması: i. Anatomik olarak ayrı, ii. Premalign lezyon ile bağlantılı, iii. Sistemik metastaz yok, iv. Mediastinal lenf nodu tutulumu negatif, v. Farklı DNA ploidi. A grubunda bulunması veya B den en az iki maddenin bulunması durumunda ikinci primer tümör olarak adlandırıldı. 20

Tüm hastalarda preoperatif değerlendirme ve ameliyata hazırlık standart pnömonektomi adayı olgularda yapıldığı gibi planlandı. Bu amaçla British Thoracic Society 2001 yılı akciğer kanseri cerrahisi için hasta seçimi adlı guideline kullanıldı (16). Rutin laboratuar testler (hemogram, biyokimyasal parametreler, pıhtılaşma profili ), EKG, solunum fonksiyon testleri sonuçlarına göre hastalar değerlendirildi. Gerekli görüldüğü durumlarda çeşitli bilim dalı konsultasyonları sonrası risk faktörleri değerlendirildi. Radyolojik tetkiklerde akciğer grafisiyle birlikte bilgisayarlı toraks tomografisi, adenokarsinom tanılı malign hastalıklarda ise ek olarak beyin, karaciğer ve adrenal bezleri içeren tomografi incelemelere dahil edildi. Şüpheli vakalarda kemik sintigrafisi ile metastaz taraması yapıldı. Solunum sistemine yönelik olarak; bronkodilatatör tedavi ile FEV 1>2 lt olan hastalarda ek bir ileri test yapılmadı. FEV 1 <2 lt ise DLCO, istirahat O 2 satürasyonu ve kantitatif perfüzyon sintigrafisi planlandı. Böylece tahmini postoperatif FEV 1 (tpop FEV1) hesaplandı. % tpop FEV1>%40 ve O 2 satürasyonu >%90 durumu orta risk olarak kabul edilip, ileri testlere gerek duyulmadı. Aksi durumlarda kardiyopulmonar egzersiz testleri ile hastanın ameliyata uygunluğu araştırıldı. Anestezi riskini belirlemek amacıyla A.S.A. sınıflaması kullanıldı (28). Benign ve malign hastalıklar nedeniyle uygulanan TP dışındaki, ilk ameliyatın komplikasyonu olarak TP gerektiren grup, hastanın taburcu edilmeden önce veya iki ameliyat arası geçen sürenin 30 günden kısa olduğu hasta grubu idi. 2. Hastalar ve ilk ameliyat 27 tamamlama pnömonektomisi uygulanan hastaların 14 ü erkek (%51,9), 13 ü kadın (%48,1) yaş ortalaması ise 26.2 (10 62) idi. 10 olguda sağ (%37), 17 olguda ise sol (%63) tamamlayıcı pnömonektomi gerçekleştirildi. İlk ameliyat: İlk cerrahi müdahale 23 olguda benign endikasyonlarla yapılmıştı (Grafik 1). Bu grupta 14 hastaya bronşektazi, 9 hastaya da tüberküloz nedeniyle çeşitli rezeksiyonlar uygulandı (tablo 6). Malign grupta ise 3 olguda primer akciğer kanseri, bir olguda ise karsinoid tümör rezeksiyon endikasyonlarıydı (tablo 7). Buna göre; bir hasta T1N0M0, iki hasta T2N0M0 ve bir hasta da T2N1M0 olarak evrelendi. Malignite sebebiyle ameliyat olan tüm hastalarda mediastinoskopi rutin olarak uygulandı. Bu grup içinde yer alan tüm hastalarda komplet rezeksiyon başarı ile gerçekleştirildi. İlk ameliyat olarak; 13 hastada lobektomi, 5 hastada bilobektomi, 8 hastada lobektomi+lingüler segmentektomi ve bir hastada da polisegmentektomi yapıldı (grafik 2). 21

14 14 12 10 8 9 6 4 2 0 2 1 1 1.ameliyat endikasyonları epidermoid ca adeno ca karsinoid bronşektazi tü berkü oz Grafik 1. ilk ameliyat endikasyonları Benign sebepler n Rezeksiyon Bronşektazi 2 LLL 3 Bilobektomi 7 LLL+Linguler seg. 1 RLL 1 Polisegmentektomi Tüberküloz 5 RUL 2 LUL 2 Bilobektomi Tablo 6 ilk ameliyat (benign hastalık grubu) Malign sebepler n Evre Rezeksiyon Epidermoid kanser 1 T2N0 RUL Epidermoid kanser 1 T2N0 RUL Adeno kanser 1 T2N1 LUL Karsinoid 1 T1N0 LLL+linguler seg. Tablo 7: ilk ameliyat (malign hastalık grubu) 9 8 7 6 5 4 3 2 5 2 7 3 bronşektazi tüberküloz tümör 1 0 2 1 2 1 1 2 1 RUL RLL LUL LLL LLL+ling. Seg bilobektomi poliseg. Grafik 2: ilk ameliyat rezeksiyon çeşitleri 22

3. Tamamlama pnömonektomisi ameliyat tekniği Tamamlama pnömonektomisi kararı verilmeden önce hastanın ameliyata uygunluğu önceden anlatıldığı gibi değerlendirildi. Birinci ameliyata ait raporlar incelendi. Ameliyatın ekstraplevral olarak yapılıp yapılmadığı, teknik problemlerin varlığı, peroperatif ve postoperatif yoğun bakım özellikleri araştırıldı. Tümör hastaları yeniden evrelendirildi. Bronkoskopi tekrarlandı. Hastaların tümünde karşı akciğere kontaminasyonu önlemek amacıyla çift lümenli tüp kullanıldı. Ameliyatlar çoğu hastada standart posterolateral yaklaşımla, ilk ameliyattaki insizyon kullanılarak yapıldı. Göğüs duvarından oluşabilecek kanamanın kontrolü için mümkün olduğunda intraplevral serbestleştirme denendi. Vasküler diseksiyon ve ligasyonda intraperikardiyal yol tercih edildi. Vasküler diseksiyonun güç olduğu durumlarda önce bronş dönülüp retrograd rezeksiyon yapıldı. Bronş güdüğü kısa bırakılıp, aşırı peribronşiyal diseksiyondan kaçınıldı. Bronş çoğu olguda absorbable polyglactin (Vicryl ) sütürlerle iki adet horizontal matriks ve separe interrupted olarak kapatıldı. Güdük; plevra veya interkostal kas flebi ile olguların tamamında desteklendi. Tamamlayıcı pnömonektomi endikasyonları; 23 hastada benign (bronşektazi:14, tüberküloz:5, bronkoplevral fistül:2, akciğer nekrozu:2) ve 4 hastada ise malign hastalıkalar (ikinci primer:2, lokal nüks:2) idi. Benign grup içerisinde yer alan son dört olgu ayrı bir başlık altında komplikasyonlara bağlı TP olarak incelendi. Benign hastalıklar grubundaki 4 hastada tamamlayıcı pnömonektomi ilk ameliyata bağlı komplikasyonlar nedeniyle yapıldı. İki olguda bronkoplevral fistül (tüberküloz:1, bronşektazi:1), bir olguda pulmoner ven ve diğer bir olguda ise pulmoner arter ligasyonu tamamlayıcı pnömonektomi gerektiren operatif komplikasyonlardı (Tablo 8). Son iki hasta da ise erken postoperatif dönemde gelişen akciğer nekrozu nedeniyle (postoperatif 6 ve 12. günlerde) retorakotomi ve rezeksiyon gerekti. Diğer hastalıklar ise bronşektazi ve tüberküloz vakalarıydı. Tüm olguların ilk ameliyatları kliniğimizde yapıldı. Takipleri sırasında gelişen semptomlar uyarınca ileri tetkiklerle tamamlayıcı pnömonektomi planlandı. Tüm olgularda preoperatif fiberoptik bronkoskopi göğüs hastalıkları servisince uygulandı. Peroperatif rezeksiyon öncesi bronş yapısının operatör tarafından tekrar değerlendirilmesi amacıyla rijit bronkoskopi rutin prosedürdü. Tüm hastalar ameliyathanede ekstübe edildi. 23

Malign hastalara evreleri göz önünde tutularak adjuvan tedavi öngörülmedi. Malign hasta grubunda tamamlama pnömonektomi sonrası hastaların takibi; ilk 3 ay, aylık akciğer grafileri ile sonraki 6. ve 12. ve 24. aylarda toraks tomografileri ile yapıldı. Fizik muayene veya semptomlar yönünden uzak organ metastazı olabileceği düşünüldüğü durumlarda kemik sintigrafisi ve beyin tomografisi tetkiklere eklendi. İlk ameliyat n Tamamlayıcı n Açıklama pnömonektomi Malignite 4 İkinci primer 2 Epidermoid ca 2 Tüberküloz 9 Tüberküloz 5 Lokal nüks 2 Karsinoid 1 Bronşektazi 3 BPF 1 Bronşektazi 14 Bronşektazi 11 Adeno ca 1 Akciğer nekrozu 2 Pulmoner ven ligasyonu Pulmoner arter ligasyonu BPF 1 Toplam 27 27 1 1 Tablo 8 :Tamamlama pnömonektomisi endikasyonları Operatif mortalite hastanın ameliyat olduğu tarih ile hastaneden taburcu olduğu gün veya ilk 30 günlük zaman dilimi içinde eksitus olan hastalar olarak değerlendirildi. Takip ise hastanın taburcu olmasını takiben eksitus olduğu gün veya en son görüşülen zaman olarak kaydedildi. Hastaların bir kısmı ile direkt görüşme fırsatı bulunamayıp telefon ile sorulan sorular sonucu değerlendirilmeye alındı. 4. İstatistiksel Analiz Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi ve Kruskal Wallis test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher Eksitusact Ki-Kare testi kullanıldı. Hastalıksız sağ kalım sürelerine survival analiz uygulanırken Kaplan-Meier analizi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 24

IV. BULGULAR Çalışmada Ocak 1987-Aralık 2003 tarihleri arasında Göğüs Cerrahisi Merkezi mizde yaşları 10 ile 62 arasında değişmekte olan 13 ü kadın (% 48,1) ve 14 ü erkek (% 51,9) olmak üzere toplam 27 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşı 26,26 11,41 dir. İlk ameliyat ile tamamlayıcı pnömonektomi arasında geçen süre ortalama 4,6 yıl (6 gün 11 yıl) idi. İlk 20 gün içindeki re-torakotomilerin ve tamamlama pnömonektomilerinin sebebi pulmoner arter ve ven ligasyonlarıydı. İlk ameliyatla tamamlama pnömonektomisi arasında geçen süre malign, benign ve ilk ameliyatın komplikasyonu olarak gruplara ayrıldığında, gruplar arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0,01). Komplikasyonlu olgularda (2 bronkoplevral füstül-bpf, 2 nekroz) ilk ameliyat ile 2. ameliyat arasında geçen süre, malign olgular ile benign olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü. Malign olgular ile benign olgular arasında süre açısından anlamlı bir farklılık bulunmazken, en uzun süre benign grubunda görülmektedir (tablo 9) Gruplar İlk-TP arası süre (ay) p N Ort. S.D. Malign 4 32,50 12,12 0,006* Benign 19 42,16 19,06 Komplikasyonlu 4 0,50 (15gün) 1,00 Tablo 9: İlk ameliyattan 2. ameliyata kadar geçen süreye göre grupların karşılaştırılması *p<0,01 ileri düzeyde anlamlı Hastalar komplikasyonlar açısından incelendiğinde; dokuz hastada (%33,3) postoperatif komplikasyon geliştiği tespit edildi. Altı olguda (%22,2) bronkoplevral fistül ile birlikte ampiyem, 2 (%7,4 ) olguda kardiyak ritm bozukluğu, 1 (%3,7) yara yeri enfeksiyonu ortaya çıktı. Tamamlayıcı pnömonektomi yapılan olgularda ameliyat endikasyonlarına göre mortalite ve komplikasyon oranları tablo 10 da gösterilmiştir. Komplikasyonların tamamı benign endikasyonlar nedeniyle tamamlayıcı pnömonektomi yapılan olgularda ortaya çıktı (%39,1). BPF ve ampiyem 4 olguda sağ, 2 olguda sol tarafta gözlenirken, sağ lokalizasyonlu bronkoplevral fistül ve ampiyemli bir olgu bu komplikasyona bağlı solunum yetmezliği sonucu eksitus oldu. BPF oluşma insidansı açısından sağ ve sol pnömonektomi arasında istatistiksel fark saptanmamıştır. 25

Tamamlama pnömonektomi endikasyonu n Operatif Mortalite;n (%) Komplikasyon;n (%) BPF+ampiyem; n(%) Genel 27 2 (7.4) 9 (33.3) 6 (22.2) Malignite 4 0 0 0 Benign 23 2 (8.7) 9(39.1) 6(26.1) Tüberküloz 5 1 (20) 3 (60) 3 (60) Bronşektazi 14 1 (7.1) 4(28.5) 2 (14.3) İlk ameliyat komplikasyonu 4 0 2(50) 1(25) Tablo 10: Mortalite ve komplikasyon oranları Hastalardan 21 inde ciddi plevral ve perihiler yapışıklıklarla karşılaşıldı. Hiçbir vakada majör vasküler yaralanma olmamasına karşın, akciğerin serbestleştirilmesi hem altta yatan akciğer hastalığı hem de geçirilmiş rezeksiyon sebebiyle zor ve vakit alıcıydı. Özellikle tüberküloz vakalarında apikal yapışıklığın endotorasik fasyaya kadar ulaştığı gözlendi. Hiler yapışıklık nedeniyle vakaların 8 inde (1 malign, 7 benign etiyoloji) intraperikardiyal ligasyona gerek duyuldu. Benign endikasyon grubunda morbidite ve mortalite ağırlıklı olarak tüberküloz hastalarında görüldü. Tüberküloz nedeniyle opere edilen 5 olgudan 3 ünde bronkoplevral fistül ve ampiyem gelişti. Ekstraplevral diseksiyonun operatif kan kaybına ve kan transfüzyonuna etkisi konusunda yapılan çalışmada ekstraplevral diseksiyon yapılmış olan olgularda 3 üniteden fazla kan transferi yapılma oranı (% 88,2) intraplevral diseksiyon yapılanlara göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksekti (p<0,01). Drenaj miktarı, ekstraplevral diseksiyon yapılanların %64.7 sinde 1000 ml den fazla idi. Ekstraplevral diseksiyon yapılmayan olguların ise yalnızca %20 sinin drenaj miktarlarının 1000 ml yi aştığı tespit edildi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05) (Tablo11, Grafik 3). 26

Ekstraplevral Diseksiyon (n=17) İntraplevral diseksiyon (n=10) n % N % Kan Transferi <3 ünite 2 11,8 8 80,0 >3 ünite 15 88,2 2 20,0 Drenaj < 500 - - 1 10,0 500-1000 6 35,3 7 70,0 > 1000 11 64,7 2 20,0 p 0,001** 0,050* Tablo 11: Ekstaplevral diseksiyon ile kan transfüzyonu ve drenaj ilişkisi *p<0,05 düzeyinde anlamlı, **p<0,01 ileri düzeyde anlamlı Grafik 3,4: Ekstaplevral diseksiyon ile drenaj miktarı ve kan transfüzyonu ilişkisi BPF Var n=6 Yok n=21 n % n % Grup Malign - - 4 19,0 Benign 5 83,3 14 66,7 Komplikasyonlu 1 16,7 3 14,3 ASA 2 - - 7 33,3 3 2 33,3 11 52,4 4 4 66,7 3 14,3 Sağ-sol Sağ 4 66,7 6 28,6 Sol 2 33,3 15 71,4 Tüberküloz Tüberkülozlu 4 66,7 2 9,5 Değil 2 33,3 19 90,5 Güdük kapama Kas flebi 1 16,7 13 61.9 Plevra 5 83,3 8 38,1 Tablo 12 : BPF ile grup, tüberküloz, sağ/sol, güdük kapama ve ASA ilişkisi *p<0,05 düzeyinde anlamlı, **p<0,01 ileri düzeyde anlamlı p 0,510 0,026* 0,153 0,001** 0,077 27

Grafik 5: BPF varlığı ile ASA ilişkisi Olgularımız içinde sağ TP yapılanlarda BPF gelişme oranı % 66,7; olup solda bu oran %71,4 dür. Sağ veya sol TP nin BPF oluşumuna etkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Bununla birlikte altta yatan hastalığı tüberküloz olan olgularda (% 66.7) BPF gelişimi olmayanlara göre (%9.5) istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0,01) (Grafik 6). Grafik 6: BPF varlığı ile tüberküloz ilişkisi BPF varlığına göre güdük kapama metodları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamakla birlikte (p=0,077) BPF olan olguların % 83,3 ünde güdük sadece plevra ile örtülmüştür. Hastane mortalitesi dikkate alındığında malign grupta mortalite gözlenmezken otuz günlük operatif mortalite %7,4 (2/27) olarak gerçekleşti. Bronşektazi nedeniyle tamamlayıcı pnömonektomi yapılan bir olgu intraoperatif gelişen kardiyak arrest nedeniyle eksitus oldu. Diğer olgu ise ilk ameliyatında tüberküloza bağlı rezeksiyon uygulanan ancak BPF nedeniyle re-opere edilen hastamızdı. Bu hastamızda erken postoperatif dönemde bronkoplevral fistül ve ampiyeme bağlı solunum yetmezliği sebebiyle eksitus oldu. Gruplardaki mortalite oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Anlamlı bir farklılık bulunmamakla birlikte benign grubundaki mortalite oranının yüksekliği dikkat çekicidir (Tablo 13). 28