ERĐŞKĐN AŞILAMASINDA ĐŞYERĐ HEKĐMLERĐNĐN ROLÜ Şevket AKSOY Đşyeri Hekimleri Derneği Sevket.aksoy@gmail.com ÖZET Đşyerlerinde bulaşıcı hastalıklardan korunmak için aşılamanın işyeri hekimlerinin temel görevlerinden biri olduğu, mevcut riskleri değerlendirerek, sağlığın korunması ve geliştirilmesi için rutin aşılara ek olarak, risklerin gerektirdiği diğer aşıların da yapılmasının yararlı olacağı vurgulanmıştır. Bildiride işyeri aşılamasında karşılaşılan sorunlar değerlendirilmiş ve erişkinler için gerekli olabilecek aşılar hakkında bilgi verilmesi amaçlanmıştır. Anahtar kelimeler Bulaşıcı hastalıklar Erişkin aşılaması Risk değerlendirmesi GĐRĐŞ Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen kampanya tarzı aşı çalışmalarının tamamında bebekler ve çocuklar hedeflenmiştir. Yenidoğan sağlığı için hamilelere yapılan aşılamaları da bu çerçevede değerlendirmek yanlış olmayacaktır. 1 Erişkinlere yönelik sözü edilmesi gereken en önemli ve kapsamlı aşılama TSK Bulaşıcı Hastalıklarla Mücadele Yönergesi doğrultusunda, TSK bünyesine yeni katılanlara yapılan aşılamadır. Buna göre ilk hafta içerisinde Meningokok A+C ve Kızamık aşısı, bu aşılardan 3 hafta sonra ise Td aşısı uygulanmaktadır. 2 Đşyeri Sağlık Birimleri ve Đşyeri Hekimlerinin Görevleri ile Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelikte işyeri hekiminin görevleri sayılırken Bulaşıcı hastalıkların kontrolünü sağlayarak yayılmasını önleme ve aşılama çalışmaları yapar 3 denilmektedir. Çalışma ortamı ile birlikte değerlendirildiğinde, işyerlerinde sağlığın korunması ve geliştirilmesi ile görevli olan işyeri hekimleri, ülkemizdeki erişkin aşılamasına önemli katkılar sunabilecek konumdadırlar. Bugünkü koşullarda erişkinlere yönelik aşılamayı programlı bir şekilde yürütmeyi hedefleyen bir başka mesleki organizasyon olmadığından, işyerlerinde yapılacak aşılamaların geliştirilmesi, yaygınlaştırılması önem taşımaktadır. ĐŞYERĐNDE ERĐŞKĐN AŞILAMASININ KAPSAMI Đşyerinin faaliyet alanı, çalışma ortamı, çalışanların yaş ve sağlık durumu, bulunduğu çevre ve karşılaşmakta oldukları diğer riskler değerlendirilerek, kişilere özel bir aşı takvimi çıkarmak gerekmektedir. Yani rutin erişkin aşılarına
ek olarak, kişilerin özel durumlarından kaynaklanan risklerin gerektirdiği diğer aşıları da göz önünde bulunduran bir program yapılmalıdır. Pek çok işyerinde çalışanların bir bölümü kısa veya uzun süreli olarak çalışmak üzere veya turistik amaçlı olarak yurtdışına seyahat etmektedir. Seyahat edilen ülkelerdeki bulaşıcı hastalıklara yakalanma riski nedeniyle de aşı yapmak gereği ortaya çıkabilir. 4 Dünya Sağlık Örgütü (WHO), seyahat edilen ülkenin ve konaklanacak yerin koşullarını, kalınacak süreyi, seyahat edenin davranışlarını ve sağlık durumunu göz önüne alarak, bir risk değerlendirmesi yapılmasını ve gerekli aşıların buna göre tespit edilmesini önermektedir. 5 Seyahat edilen ülkenin tıbbi olanakları ve sağlık/seyahat sigortasının olup olmadığı da bu değerlendirmede göz önüne alınmalıdır. ĐŞYERĐ ERĐŞKĐN AŞILAMASINDA KARŞILAŞILAN SORUNLAR Ülkemizde erişkinlerin geçmiş aşı bilgilerine ulaşmak neredeyse olanaksızdır. Aşı kartı uygulaması çocukluk dönemine özgü kabul edilmekte ve genç erişkinlerin bile aşı kartlarına ulaşılamamaktadır. Ancak olanak olduğu ölçüde aşı kayıtlarının istenilerek görülmesi ve işe girişte oluşturulan veri tabanına işlenmesi yararlı olacaktır. Sağlık Bakanlığı 1980 sonrasında doğanların büyük ölçüde aşılanmış olduğunu ifade etmektedir. 1 Bu nedenle 1980 sonrası doğan genç çalışanların rutin çocukluk aşılarının yapılmış olduğu, ifadeleri doğrultusunda kabul edilebilir. Aşılama geçmişine ilişkin bir diğer sorun da askerlik döneminde yapılan aşılara ilişkindir. Yapılan aşılar sonrasında kişilere belge verilmediği, kendilerine sadece 1 veya 2 aşı yapıldığını yada hiç aşı yapılmadığını ifade edenler olabildiğinden, tüm erkeklerin askerde aşılandığını kabul etmek sakıncalıdır. Bu nedenlerle risk durumu ve verilen bilgilerin güvenilirliği göz önüne alınarak, şüphe durumunda ise aşının yapılmamış olduğu kabul edilerek, işyeri erişkin aşılaması yapılması daha doğru olacaktır. Đşyeri aşılamalarında bilgi eksikliğinden kaynaklanan sorunlar da yaşanmaktadır. Yaygın kanı aşılamanın çocukluk dönemine özgü bir olay olduğu, işyerlerinde sadece Tetanoz aşısı yapılmasının yeterli olduğudur. Bu nedenle çalışanları aşıya ikna süreci ve aşılama uzun bir zamana yayılmaktadır. Đşyeri hekimlerince yapılan aşılamalarda ise çoğu kez işyerinin tüm çalışanları hedeflenmemiş ve aşı bulunamadığından Difteri Tetanoz aşısı (Td) yerine, Tetanoz aşısı yapıla gelmiştir. Đşyerlerinde çalışanların aşılamasında karşılaşılan önemli engellerden biri de aşı temininde yaşanan güçlüklerdir. Đşyeri hekimlerinin aşılarını temin ettiği serbest eczanelerde Td aşısı (ve Tetanoz aşısı) uzunca bir süredir bulunamamaktadır. Seyahat edenler için kullanılan tifo ve menenjit (Neisseria) aşıları da bulunamamaktadır. (Oysa bu hastalıklar ülkemizde de gözükmektedir. Sağlık Bakanlığı 2004 yılı verilerine göre sözü edilen hastalık teşhisleri ile hastanelere yatırılanlara ilişkin veriler şöyledir. Tifo: taburcu olan 4009, ölen: 6, Meningokoksik menenjit: taburcu olan 1697, ölen 81 6 ).
Đşyeri erişkin aşılamasında diğer sorun ise maliyettir. Genellikle işveren tarafından karşılanan Tetanos veya Td aşılamasının haricinde kalan diğer aşıların giderinin, büyük çoğunlukla çalışanlar tarafından ödenmesi gerekmekte, bu da caydırıcı olabilmektedir. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Ocaklarına müracaat durumunda risk grupları ile sınırlı olarak erişkinlere ücretsiz Hepatit B aşılaması yapmakta ve Td aşısı uygulamaktadır. Aile hekimlerine olduğu gibi işyeri hekimlerine de bu aşıların verilmesi ülkemiz erişkin bağışıklamasına önemli katkılar sağlayacaktır. ÇALIŞANLAR ĐÇĐN GEREKLĐ OLABĐLECEK AŞILAR Ülkemizde yerleşmiş ve herkes tarafından kabul gören bir rutin erişkin aşılama şeması olmadığından, hekimler genellikle Amerikan Hastalık Kontrol merkezinin (Centers for Disease Control and Prevention - CDC ) önerilerini referans almaktadırlar. Bu nedenle Sağlık Bakanlığı nın erişkinlere yönelik ulusal bir aşılama programını belirleyerek, hayata geçirmesi acil bir ihtiyaçtır. Đşyerlerinde çalışanların büyük çoğunluğunun rutin çocukluk aşılarının da eksik olabileceğini dikkate alarak, risk değerlendirmesi sonucuna göre ülkemiz erişkinler için gerekli olabilecek aşılar şöyle sıralanabilir. (Aşılar bilgi vermek amacıyla sıralanmış olup, bir erişkin aşılama program önerisi olarak değerlendirilmemelidir.) Difteri Tetanoz Aşısı Đş ortamında kirli maddelerle temas ve yaralanma riski fazladır. Yapılan uluslararası çalışmalarda erişkinlerin yaşla artan oranda Tetanoz ve Difteriye karşı bağışık olmadıkları, bu oranın %40 lara vardığı tespit edilmiştir* 7. Ülkemizde erişkin aşılama oranlarının daha düşük olması nedeni ile bağışık olmama durumunun çok daha yüksek olduğu ileri sürülebilir. Bu nedenle işyerinde Td aşılaması, tüm çalışanları kapsayacak şekilde ( sadece saat ücretli personeli değil ) yapılmalıdır. Đşyerindeki bütün erişkinlere her 10 yılda bir, rutin olarak tek doz Td aşısı yapılmalıdır. Ancak çocukluğunda hiç aşılanmamış olanlara veya aşılandığı konusunda şüphe duyulanlara 3 doz aşı ile primer aşılama yapılmalıdır.( Birer ay ara ile 2 doz, bundan 6-12 ay sonra ise 3. doz Td aşısı) Yaralanma durumunda ise kişinin aşı ve yara durumu değerlendirilerek ek aşı ve /veya serum yapılması kararı verilir. Hepatit B Aşısı Sağlık Bakanlığı Hepatit B aşısını ulusal bağışıklama programına eklemiş bulunmaktadır. Ancak erişkinler Hepatit B için aşılanmamış olduğundan işyerlerinde ekonomik koşullar engel değilse rutin Hepatit B aşısı yapılması önerilir. (Hepatit B hastalığından ve karaciğer kanserinden korunmak amacı ile aşılama yapılması için koşullar zorlanabilir, işverenler ikna edilebilir.) Hepatit B aşılaması için ön kan testleri zorunlu olmamakla birlikte, taşıyıcıların tespit edilmesini de sağladığından tarama testleri sonrasında aşılama yapılması önerilir. Hepatit B aşılaması birer ay ara ile 2 doz ve ikinci dozdan 6-12 ay sonra
ise 3. doz şeklinde uygulanmaktadır. 3 doz aşılama ile ömür boyu bağışıklık sağlanmaktadır. Özel durumlar hariç aşıdan sonra bağışıklık kontrolü için kan analizi önerilmemektedir. Hepatit A Aşısı Hepatit A ülkemizde de yaygın olarak görülen viral bir hastalıktır. Sağlık Bakanlığının ulusal bağışıklama programı içerisinde yer almamakla birlikte, çocuk hekimleri tarafından yaygın olarak yapılmaktadır. Sarılık belirtileri olmadan, soğuk algınlığı gibi basit bir viral enfeksiyon şeklinde de bu hastalık geçirilebildiğinden, erişkinlerin önemli bir bölümü Hepatit A ya karşı doğal bağışıklık kazanmış durumdadır. Đşyerlerinde risk grupları (özellikle sık seyahat edenler, gıda işlerinde çalışanlar vb) değerlendirilerek Hepatit A aşılaması yapılabilir. Đlk aşıdan 6-12 ay sonra ikinci aşı yapılır. Aşılama ile ömür boyu bağışıklık sağlanmaktadır. Kızamık- Kızamıkçık- Kabakulak Aşısı Đşyerlerinde zaman zaman kızamık ve kabakulak hastalıklarına rastlanılmakta ve bağışık olmayanlar arasında yayılma görülebilmektedir. Çalışanların büyük bir bölümü çocukluk döneminde aşılanmış veya bu hastalıkları geçirmiş olduklarından bağışık durumdadır. Ancak erişkinlerin bu hastalıkları ağır geçiriyor olmaları dikkate alınarak, bu üç hastalıktan herhangi birine karşı risk oluşması durumunda, Kızamık- Kızamıkçık- Kabakulak aşısı (MMR ) yapılması, CDC tarafından önerilmektedir. Ülkemizde geçmişte tek doz kızamık aşılaması yapılmış olduğunu da dikkate alarak, hastalarla temas ve salgın olan ülkelere seyahat vb risk durumunda (50 yaş altı hiç aşılanmamışlara 4 hafta ara ile 2 doz, daha önce aşılanmışlara ise tek doz) MMR aşısı yapılabilir. Su Çiçeği Aşısı Suçiçeği de erişkinlerde ağır seyreden viral hastalıklardandır. Hastalıkla temas durumunda ilk birkaç gün içerisinde aşılamanın yapılması koruma sağlayabilmekte veya hastalığın hafif seyretmesine neden olmaktadır. Suçiçeği bulaşma riski olan ve hastalığı geçirmediği bilinen erişkinler suçiçeği aşısı ile aşılanabilir. Suçiçeği aşısı 2 doz halinde 1-2 ay ara ile tıbbi kontrendikasyonu olmayan erişkinlere yapılmaktadır. Polio Aşısı Geçmişte üç ya da daha fazla dozda ağızdan çocuk felci aşısı (OPV ) alanların, hastalığın yaygın olduğu bölgelere gitmesi durumunda tek bir hatırlatma dozu ile aşılanması önerilmektedir. (CDC erişkinler için IPV enjeksiyon şeklinde olan inaktive polio aşısını önermektedir. 8 Sağlık Bakanlığı Pakistan, Hindistan, Nijerya, Cad, Sudan, Afganistan, Nijer, Orta Afrika Cumhuriyeti, Mısır, Benin, Burkino Faso, Fildişi Sahili, Bostwana, Kamerun, Gana, Gine, Mali, Yemen ve Endonezya gibi ülkelere seyahat edenlere 1 doz OPV aşısı önermektedir.) Aşı yolculuktan 4 hafta önce yapılmalıdır. Polio aşısı ile sağlanan bağışıklık hayat boyu sürer.
Human Papilloma Virüs (HPV) Aşısı Rahim ağzı kanserinin önlenmesi için genç kızlık döneminde yapılması önerilen yeni bir aşıdır. Rahim ağzı kanserine neden olan HPV bazı tiplerine karşı geliştirilmiştir. Cinsel yaşamın başlaması ile birlikte HPV virüs enfeksiyonu hızla gerçekleşeceğinden, aşılamanın erken yaşta ve/veya cinsel yaşam başlamadan önce yapılması tavsiye edilmektedir. Cinsel yaşam başlamış ancak HPV enfeksiyonu gelişmemiş olanlarda da aşının yarar sağlayacağı bildirilmektedir. 6 Đşyerlerinde, 26 yaşından küçük kadın çalışanlara 3 doz halinde, birinci aşıdan 2 ve 6 ay sonra olmak üzere 3 aşı yapılması önerilmektedir. Pnömokok Aşısı Tıbbi gerekliliği olan çalışanlara ( kronik akciğer hastalığı, böbrek yetmezliği olanlara, dalağı alınmış veya organ nakli yapılmış olanlara ve 65 yaş üzerinde olanlara) bir veya 2 doz halinde yapılması önerilmektedir. Koruyuculuk süresi 5 yıl olarak verilmektedir. Influenza (Grip ) Aşısı Ülkemizde en yaygın olarak tanınan ve yapılan erişkin aşısıdır. Grip aşısı tıbbi gerekliliği olanlara (Kronik kalp ve akciğer hastalığı olanlara, şeker hastalarına vb) önerilmektedir. Bunun dışında toplu olarak bir arada yaşamakta olanlara ve aşılanmak isteyenlere de önerilmektedir. Grip aşısı virüsünun yapısını değiştirmesi nedeni ile her yıl tekrarlanmakta ve Ekim - Kasım ayları içerisinde yapılması önerilmektedir. Tifo Aşısı CDC tarafından hijyen koşulları yetersiz ülkelere seyahat durumunda, kalınacak süreye ve konaklama koşullarına göre önerilmektedir. Tablet (ABD) ve enjeksiyon (AB) şeklinde olmak üzere 2 ayrı tür tifo aşısı bulunmaktadır. Ty21a tablet tifo aşısı canlı aşıdır. 48 saat ara ile 4 tabletin arka arkaya alınması ile aşılanılır. Hatırlatma dozu 5 yılda bir yapılır. Diğeri ise Vi polisakkarit tifo aşısıdır. Enjeksiyon şeklinde ve kas içine yapılır. Hatırlatma dozu 2 yılda birdir. Ülkemizde tifo aşısı bulunmamaktadır. Menenjit Aşısı CDC tarafından menenjit kuşağında yer alan bazı Afrika ülkelerine seyahat durumunda önerilmektedir. Erişkinlerde menenjit salgınlarına yol açan Neisseria meningitidisin A, C, Y ve W-135 tiplerine karşı geliştirilmiştir. Yaygın olarak kullanılan bu 4 alt gruba da karşı koruyucu olan kapsüler menenjit aşısıdır. Deri altına yapılmakta ve koruyuculuk süresi 2 yıl veya daha uzun olarak verilmektedir. Aşı yolculuktan 1 hafta önce yapılmalıdır. Ülkemizde hacca gidenlere ve TSK ne katılanlara A ve C türlerine karşı etkili olan aşı yapılmaktadır. Sarı Humma Aşısı Sarı humma hastalığı riski bulunan ülkelere 9 seyahat edenlerden veya bu ülkelerden transit geçiş yapanlardan sarı humma aşısı olduklarını belgelendirmeleri istenmektedir. Sarı humma aşısı, canlı viral aşı olup, 10 yılda
bir yapılmaktadır. Koruyuculuğu çok yüksektir. Diğer aşılarla aynı anda, farklı yerlere uygulanabilir. Aşı sertifikası, aşıdan 10 gün sonra ve 10 yıl süre ile geçerlidir. Hudut ve Sahiller Genel Müdürlüğünün aşı merkezlerinde yapılmakta ve aşı sertifikası ile belgelendirilmektedir. SONUÇ Ülkemizde erişkin aşılaması için gerekli adımlar henüz atılmamıştır. Ulusal erişkin aşılama programının belirlenmesi ve bu doğrultuda adımlar atılması gerekmektedir. Erişkin aşılarının ulaşılabilir olmasını sağlamak kamunun temel görevlerinden biridir. Đşyeri hekimleri, eğitimlerinin güncellenmesi ve aşıların temin edilmesi koşulu ile erişkin aşılamasında önemli görevler alabilirler. Kaynaklar 1. Genişletilmiş Bağışıklama Programı Genelgesi 25.02.2008 2. TSK Bulaşıcı Hastalıklarla Mücadele Yönergesi 3. Đşyeri Sağlık Birimleri ve Đşyeri Hekimlerinin Görevleri ile Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik 4. http://wwwn.cdc.gov/travel/default.aspx 5. International travel and health 2008 World Health Organization 6. Sağlık Bakanlığı Hastalık Đstatistikleri 7. Aşılar ve Đmmünglobulinler. Prof. Dr. Volkan ÖZGÜVEN, Doç. Dr. Levent GÖRENEK. Gülhane Askeri Tıp Akademisi. http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/infeksiyon/guncel/asilar.doc 8. http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm5641-immunization.pdf 9. http://www.hssgm.gov.tr/?sf=saglik_denetleme_merkezi 10. www.gata.edu.tr/dahilibilimler/infeksiyon/yders_notlari/can%20murat%