PRİMER HİPERPARATİROİDİ DE AYIRICI TANI Dr. Cevher Akarsu 13.02.2015
Primer Hiperpara*roidi (PHPT) Görülme sıklığı:%0,1-0,3 65 yaş üzerindeki postmenapozal kadınlarda daha yaygın PHPT ayaktan hastalarda en sık hiperkalsemi nedeni Hastanede yatanlarda ise kanserlerden sonra ikinci hiperkalsemi nedeni 2
Etyoloji PHPT nin nedeni bilinmemektedir Düşük doz radyasyon Böbrek yetmezliği Lityum tedavisi 3
Klinik prezantasyon %75-80 i tek bez hastalığı (paratiroid adenomu) %15-20 si multiglandüler hastalık (hiperplazi veya birden fazla adenom) %1 olguda ise paratiroid karsinomu 4
Klinik prezantasyon PHPT genelikle sporadiktir MEN1, MEN2A, izole ailesel hiperparatiroidi gibi otozomal sendromlarda genetik geçiş olabilir. 5
PHPT Semptomlar Hastaların çoğu asemptomatik ya da minimal semptomatiktir Semptom % Kas Zayıflığı 70 Miyalji 54 Artalji 54 Kabızlık 32 Nefroli*azis 30 Poliüri 28 Psikiyatrik Bozukluklar 15 Pep*k Ülser 12 Kemik tutulumu 10 Pankrea*t 1 6
PHPT Semptomlar En sık klinik prezentasyon -Halsizlik ve yorgunluk -Kemik ağrıları -Böbrek taşları -Psişik bulgular 7
Renal Komplikasyonlar PHPT nin en ciddi ve sık görülen komplikasyonlarıdır. Hastaların %80 inde çeşitli derecelerde böbrek hasarı vardır. En sık poliüri, noktüri ve polidipsi görülür. Böbrek taşları hastaların %20-30 unda görülür.başvuran hastaların çoğunda belirtiler böbrek taşına bağlıdır. Hastaların %5-10 unda nefrokalsinozis görülür. 8
Hipertansiyon PHPT li hastaların yarısında hipertansiyon görülür. PHPT ile Hipertansiyon arasındaki ilişki böbrek yetmezliğinin derecesi ile ilgilidir. Paratiroidektomi sonrası hastaların bir bölümünde hipertansiyon düzelir. 9
Kemik hastalığı %5-15 Osetoporoz ve osteopeni sık Kemik ağrısı ve patolojik kırıklar Osteitis fibroza kistika Osteoklastik (Brown) tümörler ve kemik kistleri ise nadir görülür. Alkalen fosfataz düzeyleri kemik hasarının derecesini gösterir Cerrahi tedaviden 1 yıl sonra kırık riski giderek azalır. 10
Nörolojik, psikyatrik ve nöromusküler belirtiler Hiçbir nedene bağlı olmaksızın PHPT li hastalarda; - Depresyon - Psikoz - Anksiyete - Koma gibi psikyatrik bozukluklar gelişebilir Çogu hastada bu bozukluklar gizlidir. Psikyatrik hastalarda paratiroidektomiden sonra EEG bulguları düzelir. 11
Nörolojik, psikyatrik ve nöromusküler belirtiler PHPT li hastalarda kas zayıflığı, halsizlik ve yorgunluk en sık başvuru nedenidir Kas zayıflığı en fazla proksimal kaslarda olur 12
Gastrointestinal komplikasyonlar Peptik ülser Pankreatit (Ca > 12,5 ise) Safra taşı Kabızlık insidansı PHPT de artar. 13
Kanser PHPT ayırıcı tanı & Hiperkalsemi nedenleri - Kemik metastazı olan ve olmayan solid tümörler - Multipl myelom Endokrin - Hiperparatiroidi - Hipertiroidi - Addison hastalığı - Feokromositoma, VIPoma 14
PHPT ayırıcı tanı & Hiperkalsemi nedenleri Granülomatöz hastalıklar - Sarkoidoz - Tüberküloz - Beriliyozis - Histoplazmozis Artmış alım - Kalsiyum - Vit. D ve A intoksikasyonu - Süt alkali sendromu 15
PHPT ayırıcı tanı & Hiperkalsemi nedenleri İlaçlar - Tiyazidler - Lityum Değişik nedenler - Benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi - İmmobilizasyon - Paget hastalığı - Jansen hastalığı 16
PHPT ayırıcı tanısı PHPT öykü, fizik muayene ve uygun labaratuar yöntemleriyle diğer hiperkalsemi nedenlerinden ayırt edilebilir. Tanı fizik muayene bulgularından ziyade laboratuar testleriyle konulur. Boyunda kitle varlığı paratiroid kanserini düşündürür. Kanser dışındaki paratiroid adenomları genellikle palpe edilemez 17
Tümörlere bağlı gelişen Kemik metastazları hiperkalsemi Akciğer, meme, böbrek, baş-boyun ve over gibi solid tümörler kemik metastazı yapmadan da hiperkalsemiye sebep olabilirler. Solid tümörlerden salgılanan PTH benzeri peptid (PTHrP) hiperkalsemiye sebep olur. 18
Tümörlere bağlı gelişen hiperkalsemi Paratiroid dışı tümörlerin neden olduğu, hiperkalsemi ve hipofosfatemi ile giden bu klinik sendroma psodohiperparatiroidi veya ektopik hiperparatiroidizm denir. Bu hastalarda serum kalsiyum düzeyi genelde 14 mg/dl nin üzerindedir. 19
Benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi Ailesel benign hiperkalsemi olarak da adlandırılır. Hastalıklı aile bireylerinde genellikle 10 yaşından önce tanı konur. Otozomal dominant geçişlidir. Bu hastalığın kalsiyum transportundaki bir defekten kaynaklandığı düşünülmektedir. 20
Benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi Kalsiyum hafif yüksek, PTH normal veya hafif yüksek, idrarla kalsiyum atımı düşüktür (<100mg/gün). Peptik ülser ve böbrek taşı insidansını artırmazlar ancak halsizlik, yorgunluk, artralji ve poliüri gözlenir. Paratiroidektomiden yarar görmezler. 21
Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi Neonatal PHPT Kalsiyum duyarlı reseptörleri düzenleyen genetik bir defekten kaynaklanırlar. Homozigot bebeklerde hipotoni, beslenme yetersizliği, kabızlık ve respiratuar distres görülür. Tedavi edilmemiş semptomatik hastalarda 1 yıllık sağ kalım süresi %50 den azdır. Ototransplantasyonlu total paratiroidektomi seçkin tedavidir. 22
PHPT dışı endokrin hastalıklar Tirotoksikozda kemik yıkımındaki artışa bağlı hiperkalsemi görülür.özellikle immobil hastalarda daha sık görülür.tedavide kullanılan Beta blokerler hiperkalsemiyi düzeltebilirler. Adrenal yetmezlik ve feokromositomada gelişen hemokonsantrasyon ve artmış albumindüzeyleri hiperkalsemi neden olur. Feokromositoma MEN2A nın bir bileşeni olup hiperparatiroidi eşlik edebilir. Feokromositoma ve VIPoma PTHrP salgılayabilir. 23
Süt-alkali sendromu Absorbe edilebilen bir alkali ile birlikte fazla kalsiyum alımı sonucunda SAS gelişebilir. Tipik örneği peptik ülser hastalığının tedavisinde antiasitlerle birlikte sütün kullanılmasına bağlı hiperkalsemi gelişimidir. Hiperkalsemi-metabolik alkaloz-böbrek yetmezliğine neden olur. 24
Diüretikler Tiazid gurubu diüretikler kalsiyumun renal klirensini azaltarak hiperkalsemiye neden olurlar. İlaç kesildikten sonra haftalar içinde hiperkalseminin düzelmesi ayırıcı tanıda önemlidir. Bazı subklinik ve hiperkalsemisi sınırda olan PHPT li hastaların aşikar hale gelmesine sebep olabilirler. 25
Diğer nedenler Sarkoidozlu hastaların %10 unda hiperkalsemi görülür. 25OH D vitamini düzeylerinin artışına bağlıdır. Vitamin A ve D nin aşırı alınması, immobilizasyon hiperkalsemiye neden olur. 26
Gebelikte PHPT Nadir görülür. Neonatal tetani, ölü doğum ve spontan düşük olabilir. Tedavi gecikirse fetal komplikasyon riski artar. Tanı konulan gebeler mümkünse ikinci trimesterde ameliyat edilmelidir. 27
Hiperparatiroid Krizi - Akut Nadiren görülür. Hiperparatiroidizm Hızlı gelişen kuvvet kaybı, bulantı ve kusma, kilo kaybı, yorgunluk, uykuya meyil ve konfüzyon görülür. Serum kalsiyumu 16-20 mg/dl. Multipl miyelom, lenfoma, lösemi, meme tm, akciğer tm, pankreas tm gibi hastalıklarda da hiperkalsemik kriz gelişebilir. 28
Laboratuar Tanısı Serum intakt PTH ve kalsiyum düzeylerinin birlikte yükselmesiyle biyokimyasal olarak tanı konur. ipth ölçüm tekniği diğer tümörlerden salınan PTHrP ile çapraz reaksiyon oluşturmadığı için PHPT ayırıcı tanısında güvenle kullanılabilir. İyonize kalsiyum subklinik hastalığın tanısında faydalı olabilir. 29
Laboratuar Tanısı Hastaların yaklaşık yarısında hipofosfatemi vardır. Ancak önemli derecede böbrek yetmezliği olanlarda fosfat düzeyleri yükselebilir. PHPT li hastaların %60 ında 24 saatlik idrarda kalsiyum atımı artmıştır (Genelde >200 mg/gün). 30
Laboratuar Tanısı Hastalarda plazma klor düzeyleride artar ve hafif hiperkloremik metabolik asidoz görülebilir. Klor/fosfat oranının 33 ten büyük olması primer hiperparatiroidi için tanısaldır. Hiperkalsemiye rağmen PTH<25 ise paratiroid dışı hiperkalsemiler düşünülmelidir. 31
Laboratuar Tanısı Serum kalsiyumunun kreatin klirensine oranı genelikle 0.02 nin üzerindedir. Hastaların %10-40 ında serum alkalen fosfataz düzeyleri yükselir.bu hastaların büyük kısmında değişik ölçülerde kemik tutulumu vardır. 32
Laboratuar Tanısı PHPT li bazı hastalarda kalsiyum düzeyi normal olabilir. (normokalsemik primer hiperparatiroidi). - Vitamin D eksikliği - Hipoalbuminemi - Aşırı hidrasyon - Diyetle yüksek fosfat alımı 33
Radyolojik Tanı PHPT li hastaların çoğunda rutin radyolojik incelemelerde herhangi bir kemik lezyonu saptanmaz. Sadece ALP yüksekliği olanlara radyolojik incelemeler önerilir. 34
Radyolojik Tanı Derin hiperkalsemisi olan ilerlemiş olgularda osteitis fibroza kistika nın karakteristik bulguları vardır: - Kafa grafilerinde "dövülmüş bakır manzarası", "güve yeniği", "tuz-biber görüntüsü" saptanabilir. - El grafilerinde orta ve distal falankslarda subperiostal kemik rezorbsiyonu Kemik dansitometri PHPT de osteoporoz tanısını koymada altın standart. 35
Radyolojik Tanı Brown tümör 36
Radyolojik Tanı Tuz-biber manzarası 37
Radyolojik Tanı Subperiostal kemik kaybı 38
TEŞEKKÜRLER 39